Tải bản đầy đủ

đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh

T VN
Lác mắt là sự lệch trục nhìn của mắt, thờng kèm theo rối loạn thị giác
hai mắt (TG2M) [1]. Đây là một bệnh khá phổ biến chiếm khoảng 2% - 3%
trong dân số, trong đó hay gặp nhất là lác cơ năng (5% - 7% ở trẻ em) [8],
[9], [10].
Lác trong cơ năng bẩm sinh là một thể loại lác xuất hiện rất sớm ngay
sau khi sinh hoặc trong vòng 6 tháng đầu của cuộc đời, chiếm tỷ lệ 1% đến
2% [1], [57], [66], [73].
Lác trong cơ năng bẩm sinh phức tạp về bệnh học còn kèm theo các rối
loạn vận động nhãn cầu, nó xảy ra trong thời kỳ hình thành, phát triển thị lực
và thị giác hai mắt của trẻ, vì vậy lác trong cơ năng bẩm sinh gây nên tình
trạng nhợc thị và ảnh hởng trầm trọng tới chức năng TG2M [57], [73].
Điều trị lác nhằm hai mục đích là làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi
TG2M, đó là một phức hệ gồm ba khâu: điều trị nhợc thị trớc mổ, điều trị
bằng phẫu thuật và điều trị phục hồi TG2M sau mổ, mỗi khâu có một vai trò
và mục đích nhất định, tác động qua lại, ảnh hởng lẫn nhau. Điều trị nhợc thị
và phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu là bớc tạo tiền đề cho kết quả điều trị
phục hồi TG2M. Ngợc lại chỉ có đạt đợc TG2M thì cân bằng vận nhãn sẽ ổn
định và giảm tỷ lệ nhợc thị tái phát [2], [7], [19], [30].
Về thời điểm phẫu thuật của lác trong cơ năng bẩm sinh còn có nhiều
tranh luận. Trớc năm 1960 các tác giả Doggart (1950), Holton (1952), Burke

(1958), Kennedy và McCarthy (1959), Leahey (1960), [57] ủng hộ quan điểm
của Worth cho rằng không có TG2M ở bệnh nhân lác trong bẩm sinh vì vậy
thờng phẫu thuật muộn chỉ nhằm mục đích thẩm mỹ [50], [57], [73].
11
Trái lại vào những năm 1960 các tác giả Costenbader (1961), Taylor
(1963), Ing (1966. 1981) theo quan điểm của Shavase nghiên cứu thấy rằng
phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm sinh sớm trớc 2 tuổi có thể mang lại TG2M
với các mức độ khác nhau [57], và cũng từ đó nhiều tác giả khác ủng hộ phẫu
thuật sớm: Wright (1994) [71], Helveston (1999) [36], Birch (2000, 2006)
[17], [18]. Kết quả nghiên cứu Ing (1981) [41] cho thấy mắt lác đợc phẫu
thuật cân bằng trong vòng 2 tuổi thì có 80% bệnh nhân đạt đợc hợp thị chu
biên, còn những mắt đợc phẫu thuật sau 2 tuổi thì chỉ có 20% bệnh nhân đạt
đợc mức độ TG2M này. Vì vậy nên mổ càng sớm càng tốt khi bệnh nhân cha
có nhợc thị, cha có tổn thơng TG2M, tổn hại thứ phát ở tổ chức cơ cha xảy ra
hoặc còn ít thì phẫu thuật có thể mang lại kết quả tốt hơn [50], [66]. Về phơng
diện chức năng nhiều trờng hợp mổ lác sớm về sau phục hồi thị giác hai mắt một
cách tự nhiên, và thị lực mắt lác cũng tăng một cách tự nhiên sau khi hai mắt đợc
cân bằng. Cuối cùng về mặt tâm lý, việc mổ lác cho trẻ em sớm đem lại một sự
thăng bằng tâm lý cho bệnh nhân cũng nh gia đình ngời bệnh [10], [57].
Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá kết
quả phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của lác trong cơ năng bẩm sinh.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.
22
Chơng 1
TNG QUAN
1.1. VI NẫT V GII PHU V SINH Lí VN NHN
1.1.1. Giải phẫu các cơ vận nhã
- Vận động nhãn cầu dựa vào 6 cơ ngoại nhãn: 4 cơ thẳng (cơ trực trên, cơ
trực dới, cơ trực trong, cơ trực ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và cơ chéo
bé).
- Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt, rồi đi thẳng
ra trớc và bám tận ở củng mạc phần trớc nhãn cầu, cách rìa giác mạc: 7.5mm
(cơ trực trên), 7.0 mm (cơ trực ngoài), 6.5mm (cơ trực dới) 5.5mm (cơ trực
trong), mỗi cơ dài trung bình 40 mm.
Hình 1.1. Vị trí bám của các cơ Hình 1.2. Hình ảnh các cơ vận nhãn
trực vào củng mạc.
- Cơ chéo lớn: xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt chạy thẳng ra
trớc đến ròng rọc cơ chéo lớn ở góc trên trong hốc mắt, chui qua lỗ ròng rọc
33


rồi bẻ quặt ra sau hơi xiên xuống dới và ra ngoài rồi luồn dới gân cơ trực trên
bám tận vào1/4 trên ngoài sau nhãn cầu.
- Cơ chéo bé: xuất phát thành trong hốc mắt ở gần ống lệ mũi, ngay phía
sau và ngoài túi lệ, chạy thẳng về phía ngoài ra sau và lên trên, vòng ôm lấy
phần dới nhãn cầu và cơ trực dới rồi bám tận vào 1/4 dới ngoài sau nhãn cầu.
Chỗ bám của gân cơ chéo bé nằm gần hoàng điểm và tĩnh mạch trích trùng
thái dơng dới, cơ này dài khoảng 37mm, gân cơ dài khoảng 1mm [1], [5],
[12], [66].
1.1.2. Sự chi phối thần kinh của các cơ vận nhãn
- Cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV chi phối.
- Cơ trực ngoài do dây thần kinh số VI chi phối.
- Các cơ còn lại do dây thần kinh số III chi phối [1].
1.1.3. Sinh lý vận nhãn
Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tởng
tợng đi qua tâm xoay nhãn cầu).
Hình 1.3. Mặt phẳng Listing
44
Quay sang phải hoặc sang trái quanh trục Z (trục dọc)
Quay lên trên hoặc quay xuống dới quanh trục X (trục ngang)
Xoáy ra ngoài hoặc xoáy vào trong quanh trục Y (trục trớc sau) [1].
1.1.4.Chức năng của các cơ vận nhãn
- Cơ trực trong: chỉ có tác dụng đa nhãn cầu vào trong.
- Cơ trực ngoài: chỉ có tác dụng đa nhãn cầu ra ngoài.
- Cơ trực trên: tác dụng chính của cơ là đa nhãn cầu lên trên, tác dụng phụ
là đa nhãn cầu vào trong và xoáy trong.
- Cơ trực dới: tác dụng chính của cơ là đa nhãn cầu xuống dới, tác dụng
phụ là đa nhãn cầu vào trong và xoáy ngoài.
- Cơ chéo lớn: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng
phụ là đa nhãn cầu xuống dới và ra ngoài
- Cơ chéo bé: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra ngoài, tác dụng
phụ là đa nhãn cầu lên trên và ra ngoài.
Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có 2 cơ vận nhãn nội tại là
cơ thể mi và cơ co thắt đồng tử cũng liên quan đến động tác vận nhãn trong
động tác quy tụ và điều tiết [1], [12].
1.1.5. Các định luật vận nhãn
Vận động của nhãn cầu tuân theo hai định luật cơ bản:
1. Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngợc): Trong vận nhãn một
mắt, khi một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn. Ví dụ, khi mắt phải đa ra ngoài
thì cơ trực ngoài co, trong khi đó cơ trực trong giãn.
2. Định luật Herring: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt, xung thần
kinh đợc phân đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vận ở hai mắt [1], [12].
55
1.2. CC PHNG PHP THM KHM V CHN ON LC
1.2.1. Chẩn đoán lác
1.2.1.1. Chẩn đoán hình thái lác [1], [10], [66]
- Sử dụng nghiệm pháp che mắt (cover test) để phát hiện lác: che chậm
từng mắt và quan sát chuyển động của mắt bên kia.
+ Nếu thấy mắt quan sát không chuyển động: không có lác.
+ Nếu thấy mắt quan sát có động tác trả về vị trí nhìn thẳng (định thị): có
lác. Hớng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt nhanh
hay chậm nói nên tình trạng thị lực của mắt lác. ở mắt nhợc thị nặng động tác
trả của mắt thờng chậm.
- Bỏ che mắt (Uncover test): dùng để phát hiện lác ẩn. Ví dụ, che mắt phải
vài giây, sau đó bỏ nhanh cái che mắt và quan sát chuyển động của mắt phải,
nếu mắt phải có động tác trả về động tác nhìn thẳng là có lác ẩn.
- Che mắt luân phiên (Alternative cover test): cắt đứt cơ chế hợp thị để
phát hiện lác ẩn và lác thực sự. Ví dụ, che mắt phải vài giây, ngay sau đó
chuyển sang che mắt trái vài giây rồi trở lại che mắt phải. Bệnh nhân lác ẩn thì
hai mắt vẫn còn cân bằng trớc và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân có lác
thực sự thì sẽ xuất hiện lác sau khi che mắt luân phiên.
1.2.1.2. Chẩn đoán độ lác [1], [10], [66]
- Phơng pháp Hischberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc).
Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng đặt ngang tầm và cách mắt bệnh nhân
khoảng 40cm. Nếu hai chấm phản quang trên giác mạc cân đối ở trung tâm
đồng tử thì không lác. Nếu lác, ánh phản quang của mắt sẽ lệch khỏi trung
tâm, mỗi một mm độ lệch của ánh phản quang tơng ứng với 7 lác (hoặc 15),
ánh phản quang nằm ở bờ đồng tử tơng ứng 15, ở rìa giác mạc tơng ứng 45,
66
ở khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tơng ứng 30. Nếu là lác ngoài ta
ghi dấu (-), nếu là lác trong ta ghi dấu (+).[1], [10], [66]
- Phơng pháp Krimsky: bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng. Lần lợt đặt
các lăng kính công suất tăng dần trớc mắt lác (đáy ngợc hớng lác) đến khi hai
chấm phản quang nằm đúng tâm đồng tử. Công suất của lăng kính chính là
góc lác [1], [10], [66]
- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prim-Corver test): đặt lăng kính
trớc một mắt, trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thì thay đổi các
lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính độ lác theo
công suất lăng kính [1], [10], [66].
- Ngoài ra dùng máy Synoptophore: đo độ lác khách quan và độ lác chủ quan.
1.2.1.3.Tính chất lác
- Lác luân phiên, lác cố định một mắt: lác luân phiên là có lúc lác mắt phải,
có lúc lác mắt trái.
- Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác đợc coi là ổn định khi chênh
lệch giữa độ lác khi nhìn xa và độ lác khi nhìn gần không quá 5-10 PD, hoặc
độ lác giữa các lần thăm khám không lệch quá 5 PD [1], [10], [66].
1.2.1.4. Xác định mắt chủ đạo [1], [10], [66]
Trên bệnh nhân lác mắt chủ đạo là mắt bệnh nhân dùng để định thị vào vật
tiêu. Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác, bệnh nhân lác luân
phiên thị lực hai mắt tơng đơng nhau xác định mắt chủ đạo bằng cách bảo
bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40 cm, nhắm mắt và mở mắt
ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn là
mắt chủ đạo.
77
1.2.1.5. Xác định kiểu định thị của mắt lác [1], [10], [66]
Dùng máy visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt
bệnh nhân, soi vào mắt nào thì bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi.
Nếu hoàng điểm ở giữa vòng sáng là định thị chính tâm, ở bên cạnh là định thị
cạnh tâm, nếu định thị ngoại tâm hoàng điểm ở vùng chu biên hoặc ra khỏi
vòng sáng.
1.2.2. Đo thị lực và phát hiện nhợc thị
- Đo thị lực
+ Đo thị lực từng mắt nhìn xa và thị lực nhìn gần; không kính và có
kính, điều chỉnh tật khúc xạ nếu có.
+ Đo khúc xạ: đối với bệnh nhân lác đo khúc xạ sau liệt điều tiết là
chính xác nhất.
- Khám phát hiện nhợc thị: nhợc thị trong lác cơ năng là nhợc thị không
do tổn thơng thực thể gây ra. Chẩn đoán nhợc thị hay không khi thị lực hai
mắt 7/10 sau khi chỉnh kính tốt nhất và khám toàn bộ nhãn cầu không tìm
thấy tổn thơng thực thể có khả năng gây ảnh hởng đến thị lực.
Nhợc thị đợc chia làm ba mức độ nh sau [1], [7], [11]
+ Nhợc thị nhẹ: thị lực 5/10 - 7/10
+ Nhợc thị trung bình: thị lực 2/10 - 4/10
+ Nhợc thị nặng: thị lực dới 1/10
- Khám phát hiện song thị
1.2.3. Đánh giá thị giác hai mắt
- Khám phù thị bằng bảng Titmus
- Các mức độ TG2M bằng máy Synoptophore[1].
+ Đồng thị: là khả năng nhìn thấy đợc đồng thời hai hình khác nhau ở
hai mắt.
88
+ Hợp thị: là khả năng hai mắt có thể tạo ra một ảnh hợp nhất từ hai ảnh
gần giống nhau nhng mỗi ảnh thiếu một chi tiết nhỏ.
+ Phù thị: là khả năng có đợc cảm giác về chiều sâu khi chập hai ảnh
của cùng một vật đợc nhìn dới hai góc độ khác nhau.
1.2.4. Khám vận động nhãn cầu
Khám vận động nhãn cầu một mắt và vận động hai mắt theo hoạt trờng
của các cơ vận nhãn để đánh giá chức năng của từng cơ [1].
CL
CL
TD
TD
T trên
CB
TT
T trên
CB
TN
TN
Hình 1.4. Sơ đồ hoạt trờng các cơ vận nhãn.
1.2.5. Đo điểm cận qui tụ
Cận điểm quy tụ là điểm gần nhất mà hai mắt còn duy trì đợc định thị.
Dùng một cái thớc kẻ tựa trên má bệnh nhân, di chuyển một vật tiêu từ xa vào
gần đến khi thấy hai mắt không quy tụ đợc nữa hoặc khi bệnh nhân thấy song
thị. Khoảng cách bình thờng là dới 10cm [1].
99
1.3. S PHT TRIN TH LC V TH GIC HAI MT
Khi mới ra đời, thị lực của trẻ rất kém, có khả năng là chỉ ở mức đếm đ-
ợc ngón tay (theo cách thử của ngời lớn) bởi vì các trung tâm thị giác ở não
còn non nớt. Tuy nhiên, trong vòng từ 3 đến 4 tháng đầu tiên của cuộc sống,
thì thị lực nhanh chóng đợc cải thiện vì các trung tâm thị giác đã phát triển rất
nhanh về chức năng và cấu trúc nh nhân xám ở thể gối ngoài và vỏ não thùy
chẩm [51], [64].
Bình thờng thị lực của trẻ sơ sinh phát triển là nhờ đợc kích thích bởi
các tín hiệu phát sinh ra từ các hình ảnh rõ nét tập trung trên võng mạc. Nếu hình
ảnh trên võng mạc bị mờ hoặc biến dạng thì sẽ kích thích sự phát triển thần kinh
không bình thờng của các trung tâm thị lực ở trong não, từ đó dẫn tới thị lực kém
còn gọi là nhợc thị. Sự phát triển thị giác ở giai đoạn 3 đến 4 tháng đầu tiên của
cuộc đời là thời kỳ quyết định của phát triển thị giác [51], [64].
ở hầu hết trẻ em có thị giác bình thờng thì thời điểm quan trọng của phát
triển thị giác là định thị trung tâm và sự nhìn theo liên tục, chính xác ở tháng
thứ 2 đến tháng thứ 3. Thị lực bình thờng ở trẻ em có thể trởng thành muộn,
tuy nhiên nếu quá 6 tháng mà khả năng định thị trung tâm vẫn kém thì thờng
là bệnh lý và cần phải thăm khám đầy đủ [58], [72].
11
Hình 1.5. Biểu đồ phát triển thị lực bình thờng ở trẻ em [72].
Cùng với sự phát triển thị giác một mắt là sự phát triển TG2M .Về mặt
giải phẫu, TG2M có từ khi mới sinh nhng nó đợc hoàn thiện dần. TG2M bình
thờng là hiện tợng đạt đợc của vỏ não bởi quá trình hợp nhất các hình ảnh từ
võng mạc của hai mắt. Phát triển TG2M bình thờng đòi hỏi sự kích thích
ngang bằng ở võng mạc hai mắt tạo nên hình ảnh rõ nét và mắt thẳng trục.
Nếu trẻ bị lác hoặc hình ảnh tạo nên ở võng mạc một bên bị mờ thì sự phát
triển thị giác bị đứt đoạn. TG2M bắt đầu hình thành và phát triển ngay từ giai
đoạn sớm của thời kỳ trẻ còn bú vào khoảng tháng thứ 2 đến tháng thứ 3 sau
khi sinh. Sự phát triển của hợp thị và phù thị muộn hơn vào khoảng tháng thứ
3 đến tháng thứ 6, rồi nó phát triển nhanh chóng trong khoảng tháng thứ 8 đến
tháng 18 và tiếp tục hoàn thiện cho tới ít nhất là 3 tuổi [16], [21], [22], [32],
[63], [71]. Về tuổi hoàn thiện TG2M còn có những quan điểm khác nhau có
ngời cho rằng phải đến 5-6 tuổi TG2M mới hoàn chỉnh (vì nó phát triển song
song với thị lực). Nhng nhiều công trình nghiên cứu gần đây có một số tác giả
Độ tuổi (tháng)
Thị
lực
Snell
en
11
cho rằng TG2M đợc hoàn chỉnh sớm hơn. Giai đoạn phục hồi hệ thống thị
giác diễn ra muộn hơn (đến 9 tuổi) [2], [7], [57].
Vào lúc mới sinh trẻ có thể có lác. Gần 70% trẻ có độ lác ngoài nhỏ,
không ổn định, 30% trẻ nhìn thẳng hai mắt, dới 0.5% trẻ bị lác trong và không
ổn định. Vào tháng thứ 2 sau khi sinh đa số trẻ em thành lập đợc sự nhìn thẳng
nhng đôi lúc trẻ còn lác ngoài và tình trạng này tồn tại kéo dài tới 6 tháng sau
khi sinh. Tuy nhiên nếu là lác trong tồn tại tới 2 tháng sau khi sinh thì phần
lớn là bệnh lý [57], [58], [73].
1.4. LC TRONG C NNG BM SINH (LTCNBS)
1.4.1. Định nghĩa
LTCNBS là lác trong xuất hiện từ khi sinh hoặc trong vòng 6 tháng đầu của
cuộc đời, là dạng lác phổ biến nhất với tỷ lệ 1%-2% [1], [28], [57], [66], [73].
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân của LTCNBS còn có nhiều tranh luận và cha biết rõ, có
hai thuyết đợc nhiều tác giả quan tâm liên quan đến kết quả điều trị là thuyết
của Worth và Chavasse.
Theo Worth (1903) [57], [73]: LTCNBS là do không có khả năng hợp
thị của vỏ não nguyên phát vì vậy sẽ không có khả năng phục hồi TG2M sau
phẫu thuật.
Chavasse (1939) [57], [73] cho rằng LTCNBS là do lệch trục nhãn cầu
nguyên phát vì thế nó phá vỡ sự phát triển TG2M dẫn đến mất TG2M. Do đó
có thể phục hồi đợc TG2M nếu phẫu thuật sớm.
11
Một số yếu tố khác có thể gây nên LTCNBS là bất thờng giải phẫu của cơ,
viễn thị, di truyền, yếu cơ trực ngoài, ít cân khi sinh, đẻ non [57], [73], [34].
Qua nghiên cứu các tác giả thấy rằng có thể một hoặc nhiều yếu tố cùng
kết hợp gây nên LTCNBS [57], [73].
LTCNBS xảy ra trong thời kỳ phát triển TG2M, nếu không đợc chẩn
đoán và điều trị kịp thời nó gây mất TG2M vĩnh viễn [73].
1.4.3. Đặc điểm lâm sàng
+ Thị lực: LTCNBS thờng kết hợp với nhợc thị, chúng ta khó đánh giá
chính xác đợc tỷ lệ nhợc thị đặc biệt là ở trẻ cha biết nói, tỷ lệ nhợc thị tăng
dần theo thời gian nếu lác không đợc điều trị. Nhiều trẻ tự động thay đổi mắt
luân phiên để nhìn cố định vào vật, một số trẻ có khả năng cố định mắt chéo
khi nhìn sang bên (đứa trẻ dùng mắt phải để nhìn sang trái và mắt trái để nhìn
sang phải) chứng tỏ thị lực hai mắt ngang bằng. Nhng trẻ nhìn cố định chéo
có thể nhợc thị trung bình [29]. Một số trẻ khác có sở thích nhìn cố định một
mắt do vậy thờng gây nên nhợc thị cho mắt kia sau vài tháng [57], [73]. Theo
nghiên cứu của nhóm tác giả về LTCNBS thấy tỷ lệ nhợc thị 19% ở lần khám
thứ nhất khi trẻ 2 tháng tuổi và tăng lên 38% đến 42% khi trẻ đợc 6 tháng tuổi
[59], và sau vài năm tỷ lệ nhợc thị là 41%-72% [73].
+ Độ lác: LTCNBS thờng có độ lác lớn (trên 15), độ lác nhìn xa và gần
nh nhau. Đo độ lác bằng nghiệm pháp che mắt và lăng kính ở trẻ nhỏ thờng
khó, nên thờng đo bằng phơng pháp Krimsky và Hirchberg [57], [73].
Khúc xạ tính theo cầu tơng đơng (D)
Tuổi (tháng)
+ Khúc xạ: Thờng trẻ bị LTCNBS có khúc xạ nh trẻ cùng lứa tuổi, cũng
có khi gặp trờng hợp viễn thị nhng ít khi cận thị [57], [73]. Theo nghiên cứu
của nhóm tác giả về LTCNBS thì hầu hết trẻ có viễn thị nhẹ và trung bình
11
trong đó khoảng 20% lớn hơn +3D, 12% lớn hơn +4D còn cận thị chỉ dới 10%
[59].
Hình 1.6. Biểu đồ khúc xạ của trẻ khỏe mạnh từ 1 tới 48 tháng tuổi [52].
+ Xoay nhãn cầu: trẻ thờng bộc lộ thiểu năng đa mắt ra ngoài, sự giả
hạn chế vận nhãn ra ngoài là thứ phát của tật nhìn cố định chéo. Nếu trẻ có thị
lực hai mắt cân bằng thì trẻ sẽ không cần phải đa mắt kia ra ngoài. Trẻ sử
dụng mắt đa vào để nhìn về phía đối diện. Trong trờng hợp ấy sẽ xuất hiện hạn
chế vận nhãn ngoài hai bên. Nếu có nhợc thị thì chỉ có mắt tốt cố định vào vật
nhìn nên mắt bị nhợc thị sẽ xuất hiện yếu cơ đa ra ngoài [57], [73].
1.4.4. Các rối loạn vận nhãn kết hợp với LTCNBS
* Lác đứng phân ly ( Dissociated Vertical Deviation - DVD)
DVD bao gồm sự lác mắt lên trên từ từ của một mắt hoặc luân phiên.
Khi xoáy mắt ra ngoài cũng có thể thấy mắt đa lên trên hoặc khi xoáy mắt vào
trong thì mắt đa xuống dới. DVD có thể ẩn, chỉ xuất hiện khi mắt bị che, có
11
thể xuất hiện luân hồi hoặc cố định. Phân biệt với một lác đứng ở chỗ DVD
không có lác xuống dới ở mắt bên kia khi che mắt [55].
DVD đợc chia làm 4 độ: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4 tơng ứng với 1mm, 2mm,
3mm, 4mm cao hơn lên trên, sự khác nhau này giữa hai mắt tính từ vùng rìa ở
6 giờ. DVD có thể xuất hiện sớm khi trẻ 2 tháng tuổi, nhiều nhất ở tuổi thứ 2,
sau 3 tuổi tỷ lệ xuất hiện DVD giảm 10% mỗi năm [37]. Tỷ lệ DVD ở bệnh
nhân LTCNBS cao khoảng 72% sau 10 năm theo dõi [37], [59]. Mayer K [50]
gặp 13.5%, Kenn JM [46] gặp 15%. Phẫu thuật thẳng trục nhãn cầu sớm của
LTCNBS không làm giảm tỷ lệ DVD [55], [37], [73].
Nguyên nhân của DVD vẫn cha đợc biết rõ. Guyton cho rằng do sự phát
triển thị giác hai mắt bất thờng gây nên sự tiếp nhận bất cân bằng của hệ
thống tiền đình. Một số tác giả khác cho rằng DVD là do yếu tố thần kinh và
DVD liên quan đến sự phá vỡ phát triển thị giác giai đoạn sớm [73].
* Quá hoạt chéo bé (Inferior Oblique Overaction - IOOA)
IOOA xuất hiện khi mắt đa lên trên và liếc vào trong, thờng xảy ra cả hai
mắt nhng không cân xứng, mắt ít quá hoạt thờng khó phát hiện hơn. Quá hoạt
chéo bé cũng có thể chỉ xuất hiện ở một mắt. Quá hoạt chéo bé thờng xuất
hiện trong năm thứ 2 sau đó giảm dần. Tỷ lệ quá hoạt chéo bé ở trẻ lác trong
bẩm sinh tơng đối cao tới 78% sau 10 năm theo dõi [37], Kenn JM [46] gặp
30%
IOOA đợc chia làm 4 độ: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4 tơng ứng với 1mm, 2mm,
3mm, 4mm cao hơn lên trên khi đa mắt lên trên và vào trong. Sự khác nhau
này giữa hai mắt tính từ vùng rìa ở 6 giờ. Cũng nh DVD không có sự liên quan
giữa thời gian phẫu thuật lác và sự phát triển IOOA [37], [73].
IOOA và DVD là hai trạng thái gây nên sự đa mắt lên trên quá mức khi
mắt liếc vào trong ở bệnh nhân LTCNBS. Trong IOOA khi mắt đa vào trong cố
11
định thì có lác xuống dới ở mắt bên kia liếc ra ngoài, còn DVD lác xuống dới
ở mắt bên kia không xảy ra. DVD và IOOA có thể xảy ra đồng thời ở bệnh
nhân LTCNBS [37].
* Rung giật nhãn cầu ẩn
Rung giật nhãn cầu ẩn cũng thờng kết hợp với LTCNBS nhng ít hơn so
với DVD và IOOA.
Rung giật nhãn cầu ẩn là rung giật nhãn cầu cả hai mắt nó xuất hiện khi
một mắt bị che, thờng là RGNC kiểu lò so với pha nhanh về phía mắt không bị
che. Rung giật nhãn cầu giảm dần theo thời gian, và nó liên quan đến sự phá
vỡ phát triển thị giác giai đoạn sớm [73]. Tỷ lệ RGNC ẩn có thể gặp từ 12.5%
đến 25% [46], [50].
* Lác trong bẩm sinh có hội chứng chữ A, chữ V
- Lác trong có hội chứng chữ A là góc lác tăng khi nhìn lên trên, giảm
khi nhìn xuống, chênh lệch góc lác giữa t thế nhìn lên và nhìn xuống 10.
Nguyên nhân là do sự thiểu năng của hai cơ trực ngoài, thiểu năng cơ chéo bé
hoặc gia tăng cơ trực trên [1], [3], [4], [10], [26], [57], [73].
- Lác trong có hội chứng chữ V là góc lác tăng khi nhìn xuống, giảm
khi nhìn lên, chênh lệch góc lác giữa t thế nhìn lên và nhìn xuống 15.
Nguyên nhân là do sự gia tăng của hai cơ trực trong, thiểu năng cơ chéo lớn
hoặc gia tăng cơ trực dới [1], [3], [4], [10], [26], [57], [73].
1.4.5. Chẩn đoán phân biệt
Trong những năm đầu tiên của cuộc đời có nhiều trạng thái giống nh
LTCNBS gây khó khăn cho chẩn đoán. Vì xử lý những bệnh này khác hẳn với
LTCNBS, nên nhận biết lâm sàng về nó rất quan trọng. Nói chung một độ lác
trong nhỏ cũng có thể nghĩ đến một LTCNBS. Những bệnh cần chẩn đoán
phân biệt là:
11
* Giả lác trong
+ Nếp quạt (epicanthus): Là nếp da che lấp một phần góc trong làm cho
mắt trông nh bị lác [1].
+ Khoảng cách hai đồng tử hẹp: hai mắt gần nhau làm cho mắt có vẻ
lác trong [1].
+ Góc kappa âm: hoàng điểm nằm ở phía mũi so với trục đồng tử thì ánh
phản quang sẽ lệch về phía thái dơng, do đó mắt có vẻ lác trong [1].
Giả lác trong phân biệt với lác trong thực sự bằng phơng pháp
Hischberg, cover- uncover test [1].
Hình 1.7: Giả lác trong.
* Hội chứng Duane typ I
Là một hội chứng bẩm sinh thờng gặp ở một mắt, chỉ có khoảng 20% ở
hai mắt, mắt trái nhiều hơn mắt phải, nữ nhiều hơn nam. Trong hình thái điển
hình thờng có hạn chế hoặc mất vận nhãn ra ngoài, vận nhãn vào trong bình
thờng hoặc hạn chế nhẹ. Dấu hiệu mắt kèm theo là khe mi rộng ra khi mắt đa
ra ngoài, khe mi hẹp lại kèm theo nhãn cầu thụt vào trong hốc mắt khi đa mắt
vào trong. Nguyên nhân của hội chứng Duane là do không có nhân và dây
thần kinh VI, nhánh dây thần kinh III chi phối cơ trực trong chia nhánh đến
chi phối cho cơ trực ngoài [1], [57], [73].
* Hội chứng Mobius
11
Tổn thơng ở mắt bao gồm liệt dây thần kinh VI cả hai bên gây lác trong
và liệt động tác nhìn ngang. Ngoài ra còn có tổn thơng khác: liệt dây thần kinh
VII tạo ra bộ mắt vô cảm và nhắm mắt không kín, liệt dây thần kinh XII gây
teo lỡi [1].
* Hội chứng rung giật nhãn cầu có hãm
Hội chứng RGNC có hãm đặc trng bởi RGNC xuất hiện sớm và kết hợp
với lác trong. RGNC mất đi hoặc giảm khi mắt cố định nhìn vào trong. Khi
mắt liếc ra vị trí ban đầu và ra ngoài thì RGNC tăng lên và độ lác trong giảm
đi. Khi che một mắt thì xuất hiện lệch đầu về phía mắt kia để duy trì đa nhãn
cầu vào trong [57], [73].
* Liệt dây thần kinh VI bẩm sinh
Lác trong do liệt cơ trực ngoài, Song thị ngang, song thị này tăng thêm
khi nhìn về phía cơ liệt. Bệnh nhân có chế vận nhãn ngoài, mặt ngoảnh sang
bên cơ liệt để tránh song thị
Để phân biệt LTCNBS với liệt dây thần kinh 6 bẩm sinh: xoay đầu đứa
trẻ sang một bên thì nhãn cầu đa ra ngoài theo hớng ngợc với đầu hoặc bịt mắt
trong một vài giờ có thể đa đợc nhãn cầu ra ngoài [1], [57], [73].
11
* Lác trong điều tiết
Lác trong điều tiết có thể khó phân biệt với LTCNBS, dấu hiệu nhận
biết là trẻ có thời kỳ nhìn thẳng trong vài tháng sau đó xuất hiện lác trong với
góc lác nhỏ không ổn định và viễn thị trên 3D. Khi điều chỉnh đủ số kính thì
độ lác giảm hoặc hết [1], [28], [57], [73].
* Lác trong cảm thụ
Là lác trong xảy ra thứ phát sau một mắt bị mù trớc 2 tuổi. Vì vậy
phải hỏi kỹ tiền sử bệnh tật và khám mắt toàn diện tìm nguyên nhân gây mù
mắt [73].
1.5. IU TR LC TRONG C NNG BM SINH
Mục đính điều trị LTCNBS là làm cho mắt cân bằng hoặc gần tới nó
( 8PD) tiến tới phục hồi thị giác 2 mắt để duy trì mắt nhìn thẳng [47], [57].
Điều trị LTCNBS bao gồm
1.5.1. Điều chỉnh tật khúc xạ
Phần lớn trẻ LTCNBS có viễn thị, điều chỉnh kính cho trẻ nếu độ viễn thị
+2D [73].
1.5.2. Điều trị nhợc thị
Điều trị nhợc thị sớm là một khâu rất quan trọng trong điều trị LTCNBS.
Phơng pháp bịt mắt ở trẻ lớn thờng khó, mất nhiều thời gian, ít có kết quả
hồi phục lại thị lực hơn trẻ nhỏ. Thời gian bịt, mắt đợc bịt phụ thuộc vào tình
trạng mắt nhợc thị.
Phơng pháp gia phạt bao gồm: dùng Atropin đơn thuần, gia phạt xa, gia
phạt gần, gia phạt toàn bộ. Bệnh nhân đợc theo dõi định kỳ để đánh giá tiến
triển của nhợc thị [1], [57], [73].
11
1.5.3. Tiêm độc tố Botulinum
Tiêm một liều nhỏ Botulinum vào cơ trực trong làm liệt cơ này trong
một thời gian dài, do đó tạo thuận lợi cho sự tái lập cân bằng hai mắt. Biến
chứng của tiêm thuốc này bao gồm: sụp mi thứ phát, lác ngoài liên tục ngay từ
đầu kéo dài tới 2 đến 3 tháng và ảnh hởng tạm thời của việc tiêm Botulinum.
Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng nên tiêm nhiều lần để duy trì kết quả,
ngay cả khi tiêm nhiều lần kết quả về sự thẳng trục và yếu tố cảm thụ vẫn
không bằng phẫu thuật [1], [57], [73, [42].
1.5.4. Phẫu thuật
Sự lựa chọn điều trị cho đa số bệnh nhân LTCNBS là phẫu thuật. Phẫu
thuật đợc đặt ra sau khi điều trị nhợc thị đầy đủ, nếu nhợc thị không đợc điều
trị thì nó gây cản trở cho sự phát triển TG2M [57], [73].
Nghiên cứu của Lam và cộng sự công bố năm 1993 [49] chỉ ra rằng kết
quả không có sự khác nhau về yếu tố vận động và cảm thụ nếu điều trị nhợc
thị đợc trì hoãn tới sau khi phẫu thuật sớm. Một vài bệnh nhân trong nghiên
cứu này nhợc thị tự hết sau phẫu thuật mà không sử dụng biện pháp điều trị
nhợc thị nào. Tuy nhiên điều trị nhợc thị sau phẫu thuật khó hơn trớc phẫu
thuật vì khi phẫu thuật mắt cân bằng bệnh nhân và gia đình ngời bệnh thờng
không tuân thủ theo phơng pháp điều trị do đó không mang lại kết quả phẫu
thuật tốt.
1.6. IU TR PHU THUT LC TRONG C NNG BM SINH
1.6.1. Chọn thời điểm phẫu thuật
Thời điểm phẫu thuật của lác trong bẩm sinh còn có nhiều tranh luận.
Các tác giả theo quan điểm của Worth thờng phẫu thuật muộn để phục hồi
thẩm mỹ nh: Doggart (1950), Burke (1958), Kennedy và McCarthy (1959),
Leahey (1960), Holton (1980) [57].
22
Các tác giả theo quan điểm của Chavasse thấy rằng có thể đạt đợc TG2M
nếu phẫu thuật sớm trong khoảng thời gian 6 tháng đến 2 tuổi [57]. Nếu phẫu
thuật mắt nhìn thẳng trớc 2 tuổi thì 80% bệnh nhân đạt đợc hợp thị chu biên,
ngợc lại chỉ có 20% bệnh nhân đạt đợc hợp thị chu biên khi phẫu thuật sau 2
tuổi [41].
Ngày nay đa số các tác giả lựa chọn phẫu thuật sớm LTCNBS để ngăn
chặn đợc sự mất thị giác hai mắt và phục hồi lại thị giác hai mắt [64].
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật rất sớm lác trong bẩm sinh
trớc 6 tháng tuổi (ngay cả khi 12đến 13 tuần tuổi) nếu độ lác ổn định có thể
mang lại TG2M hoàn hảo [18], [62], [71].
Vì vậy nên mổ càng sớm càng tốt khi bệnh nhân cha có nhợc thị, cha có
tổn thơng thị giác hai mắt, tổn hại thứ phát ở tổ chức cơ cha xảy ra hoặc còn ít
thì phẫu thuật có thể mang lại kết quả hơn [50], [62], [66]. Về phơng diện
chức năng, khá nhiều trờng hợp mổ lác sớm về sau phục hồi TG2M một cách
tự nhiên, và thị lực mắt lác cũng tăng một cách tự nhiên sau khi hai mắt đợc
cân bằng [10], [15], [57].
1.6.2. Phơng pháp phẫu thuật
Lựa chọn phơng pháp phẫu thuật dựa trên từng trờng hợp cụ thể và
dựa vào khả năng cũng nh sở thích của phẫu thuật viên.
1.6.2.1. Phẫu thuật làm yếu cơ, khỏe cơ
* Phẫu thuật làm yếu cơ
- Phơng pháp lùi cơ: đa chỗ bám của cơ lùi về phía sau. Phẫu thuật này
có thể áp dụng với tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [1].
- Phẫu thuật điều chỉnh chỉ: Trong phẫu thuật này đầu cơ không đợc
khâu liền vào củng mạc mà dùng một sợi chỉ dài và thắt nút bằng một sợi chỉ
22
khác. Có thể kéo nút thắt để điều chỉnh mức độ lùi cơ trong những ngày đầu
hậu phẫu [6].
- Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden):
khâu cố định thân cơ vào củng mạc phía sau xích đạo thờng phối hợp với lùi
cơ, đợc chỉ định cho góc lác không ổn định, lác ngang có định thị ngoại tâm
hay nhợc thị nặng [1].
- Phẫu thuật cắt Ziczac thân cơ: Sau khi móc cơ thì dùng kẹp cặp cách
chỗ bám 1cm, dùng kéo thẳng cắt trên chỗ kẹp một đờng vào 2/3 gân cơ và d-
ới chỗ cặp 5mm một đờng vào 2/3 bề ngang của cơ phía bên kia [6].
- Phẫu thuật cắt buông cơ: cắt đứt cơ mà không cần khâu lại thờng
dùng cho cơ chéo bé [1].
- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: cơ lùi đợc treo vào củng mạc
bằng một vòng quai bằng chỉ ở ngay vị trí cơ bám cũ chứ không khâu lùi
ra phía sau [6].
* Phẫu thuật làm khỏe cơ
- Rút ngắn cơ: cắt bỏ một đoạn đầu cơ và khâu lại chỗ bám cũ. Rút
ngắn cơ có thể thực hiện ở tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [1].
- Khâu cơ ra phía trớc: khâu cơ ra trớc chỗ bám cũ. Thờng dùng để
tăng cờng tác dụng của một cơ trớc đó đã lùi [1].
- Phơng pháp gấp cơ: gấp đôi đoạn cơ cần làm ngắn rồi khâu một đ-
ờng ngang qua phần chân của cơ cần gấp hoặc hai bờ cơ vè phía chỗ bám
của cơ đợc gấp vào củng mạc [1].
1.6.2.2. Lựa chọn cơ để can thiệp
Lựa chọn cơ để can thiệp dựa trên các yếu tố nh: hình thái và tính chất
lác, độ lác, tình trạng vận nhãn, tình trạng thị giác hai mắt.
- LTCNBS đơn thuần: lùi trực trong, rút trực ngoài,
22
- LTCNBS kết hợp DVD: lùi trực trên, lùi trực trên kết hợp với cố định
phía sau, rút trực dới. DVD có xu hớng cải thiện theo thời gian, DVD đợc chỉ
định phẫu thuật khi nó biểu hiện [57], [73].
- LTCNBS kết hợp IOOA: Lùi cơ chéo bé, cắt cơ chéo bé, di thực cơ
chéo bé có hiệu quả tốt trong trờng hợp kết hợp với DVD. IOOA có chỉ định
PT từ độ 2 đến độ 4 [25], [26], [35], [44], [57], [73].
- LTCNBS có hội chứng chữ A, V
+ Chuyển chỗ bám của cơ trực ngang lên trên hoặc xuống dới. Cơ trực
trong di chuyển cơ về phía đỉnh chữ A, V, cơ trực ngoài di chuyển về phía đáy
của chữ A, V.
+ Lùi chéo đờng bám của cơ trực ngang
+ Làm yếu hoặc làm khỏe cơ chéo bé hoặc cơ chéo lớn
+ Di chuyển cơ trực đứng vào trong hay ra ngoài [10], [26], [57], [73].
1.6.2.3. Định lợng trong mổ lác
Có nhiều quan điểm khác nhau về định lợng khi mổ lác, các nhà nhãn
khoa Hoa kỳ đã đa ra bảng định lợng mổ lác sau [66]:
Bảng 1.1. Bảng định lợng với lác quy tụ (mổ hai mắt)
Độ lác (PD) 15 20 25 30 35 40 45
Lùi TT 2 bên (mm) 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0
Rút TN 2 bên (mm) 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 9.0
Bảng 1.2. Bảng định lợng với lác quy tụ (mổ một mắt)
Độ lác (PD) 15 20 25 30 35 40 45
Lùi TT (mm) 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0
Rút TN (mm) 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 9.0
Hiện nay nhiều phẫu thuật viên thực hiện lùi cơ trực trong với biên độ lớn
6 - 6.5 mm với trẻ dới 5 tháng tuổi [73], 7- 8 mm với trẻ lớn hơn [56], [57].
22
Tại Việt nam phơng pháp định lợng của Hà Huy Tiến vẫn đang đợc áp
dụng [13]: Lùi cơ trực trong 1mm khử đợc 1.5 lác. Rút cơ trực trong 1mm
khử đợc 2 lác. Lùi cơ trực ngoài 1mm khử đợc 1lác. Rút cơ trực ngoài 1mm
khử đợc 1.5 lác. Phối hợp lùi và rút cơ trong cùng một lần hiệu quả tăng 20%.
Ngoài ra các phẫu thuật còn áp dụng linh hoạt bảng định lợng của các tác giả
nớc ngoài đã mang lại kết quả tốt.
1.6.2.4. Biến chứng trong mổ lác
* Biến chứng trong phẫu thuật
+ Chảy máu
+ Tụt cơ
+ Rách kết mạc
+ Thủng củng mạc
+ Các biến chứng khác: tím tái do gây mê, phản xạ mắt tim do can thiệp
cơ thô bạo
* Biến chứng sau phẫu thuật
+ Hở vết mổ
+ Nhiễm trùng
+ Độ lác tồn d sau phẫu thuật
+ Song thị
+ Viêm nội nhãn
+ Tổn thơng võng mạc
1.6.3. Tình hình phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm sinh
1.6.3.1. Trên thế giới
22
Trên thế giới có nhiều tác giả nghiên cứu về điều trị phẫu thuật LTCNBS .
Nghiên cứu của Scott WE và cộng sự [61] phẫu thuật cho 107 BN
LTVNBS (từ 1973 đến 1983) có độ lác lớn trên 50 PD từ 7 tháng đến 11 tuổi,
nhóm 1: lùi 2 trực trong có thể tới 6.5 mm, nhóm 2: lùi 2 cơ trực trong cách
vùng rìa 11mm kết hợp rút 1 hoặc 2 cơ trực ngoài, tỷ lệ thành công nhóm 1 là
37,3%, nhóm 2 là 64.5%, tỷ lệ phẫu thuật lại nhóm 1 cao hơn nhóm 2.
Ing (1981) [41]: phẫu thật 106 BN LTCNBS, 90 BN phẫu thuật trớc 2
tuổi thì 80% có hợp thị ở chu biên, 16 BN phẫu thuật sau 2 tuổi thì 20% có
hợp thị ở chu biên.
Shirabe (2000) [62] phẫu thuật 9 BN LTCNBS trớc 6 tháng tuổi theo dõi
sau 4 đến 8 năm có 3/9 BN nhìn thẳng, 4/9 BN còn lác trong từ 6PD đến
12PD, 3/9 BN có DVD, 5/9 có phù thị với test Titmus và theo tác giả LTCNBS
phẫu thuật càng sớm càng tốt để mắt nhìn thẳng tiến tới phục hồi TG2M.
Tran HM và cộng sự (2002) [67] nghiên cứu đa ra bảng định lợng lùi 2
cơ trực trong cho BN LTCNBS trớc 2 tuổi, với độ lác lớn 90PD có thể lùi tới
7.7mm, theo dõi sau 6 tháng 87% BN nhìn thẳng, những BN có độ lác lớn
phẫu thuật lại nhiều hơn.
Nghiên cứu Trikalinos TA và cộng sự (2005) [69] đánh giá phù thị ở
bệnh nhân 8 tuổi đã đợc phẫu thuật LTCNBS theo 3 nhóm tuổi tại các thời
điểm 6 tháng, 24 tháng, 48 tháng với kết quả phù thị ở nhóm 1 là:37.1%,
nhóm 2:17.2, nhóm 3:5.1%.
Ngoài ra còn có rất nhiều tác giả khác nghiên cứu về phẫu thuật LTCNBS
nh: Nelson (1987) [56], Hiles (1980) [37], Wright(1994) [71], Meyer (1998)
[50], Ing (1995) [40], Vronman (2000) [70], Simonz (2006) [64].
Qua nghiên cứu các tác giả thấy rằng khi đã chẩn đoán xác định là
LTBSCN thì phẫu thuật càng sớm càng tốt khi điều kiện cho phép. Phơng pháp
22

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×