Tải bản đầy đủ

nghiên cứu áp dụng đường mổ cổ trước bên trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ


BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI






NGUYỄN ðÌNH HƯNG





NGHIÊN CỨU
ÁP DỤNG ðƯỜNG MỔ CỔ TRƯỚC BÊN ðIỀU TRỊ
THOÁT VỊ ðĨA ðỆM CỘT SỐNG CỔ







LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC










Hà Nội - 2008

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI





NGUYỄN ðÌNH HƯNG





NGHIÊN CỨU
ÁP DỤNG ðƯỜNG MỔ CỔ TRƯỚC BÊN ðIỀU TRỊ
THOÁT VỊ ðĨA ðỆM CỘT SỐNG CỔ



LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC



CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 60.72.07





HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN CÔNG TÔ


Hà N
ội - 2008


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Tiến sỹ Nguyễn Công Tô, người thầy ñã
trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Giáo sư Dương Chạm Uyên, người thầy
ñã dìu dắt và giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng ðào tạo sau ñại học,
Bộ môn Ngoại trường ñại học Y Hà Nội ñã giúp tôi thực hiện và hoàn thành
luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám ñốc, tập thể khoa Phẫu thuật thần
kinh, phòng Mổ và các khoa, phòng khác của bệnh viện ða khoa Xanh Pôn
ñã giúp tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
ðộc lập – Tự do – Hạnh phúc



LỜI CAM ðOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu mà bản thân tôi ñã thực
hiện trung thực và nghiêm túc trong nhiều năm. Số liệu và kết quả ñược trình
bày trong luận văn hoàn toàn trung thực và chưa công bố trong bất kỳ công trình
nào khác.

Người cam ñoan



Nguyễn ðình Hưng






1
MC LC

Trang
T VN ấ 1
MC TIấU NGHIấN CU 2

Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. lịch sử nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam 3
1.2. Gii phu vựng c trc ỏp dng trong phu thut 5
1.3. Biu hin lõm sng 12
1.4. Chn ủoỏn hỡnh nh thoỏt v ủa ủm ct sng c 18
1.5. Phu thut ủa ủm ct sng c 21
1.6. Bin chng phu thut TV ct sng c
theo ủng m c trc bờn. 24

Chơng 2:
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 28
2.1. Đối tợng nghiên cứu 28
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 29

CHNG 3: KT QU NGHIấN CU 39
3.1. Mt s ủc ủim dch t hc nhúm nghiờn cu 39
3.2. Du hiu lõm sng, cn lõm sng trc m 41
3.3. Kt qu phu thut 48
3.4. Bin chng trong v sau m 55




2
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57
4.1. Một số ñặc ñiểm dịch tễ học nhóm nghiên cứu 57
4.2. Phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ
theo ñường mổ cổ trước bên 62
4.3. Kết quả phẫu thuật 66
4.4. Biến chứng trong và sau mổ 70

KẾT LUẬN 77
Tµi liÖu tham kh¶o 79


CHỮ VIẾT TẮT

CHT Cộng hưởng từ
CLVT Cắt lớp vi tính
HCCE Hội chứng chèn ép
JOA Score Thang ñiểm hiệp hội chấn thương chỉnh hình Nhật
Bản, (Japanese Orthopedic Association Score )
RLCG Rối loạn cảm giác
RLCT Rối loạn cơ tròn
RLVð Rối loạn vận ñộng
RR Tỷ lệ hồi phục, (Recovery Rate)
TVðð Thoát vị ñĩa ñệm
VAS Thang ñiểm ñánh giá mức ñộ ñau (Visual Analog
Scale)


1
ðẶT VẤN ðỀ
Thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ là nguyên nhân thường gặp gây ñau cột
sống cổ với biểu hiện lâm sàng bởi hội chứng chèn ép rễ: ñau vùng cổ, vai,
hai tay theo vùng chi phối của rễ thần kinh bị chèn ép; hội chứng chèn ép tủy:
liệt cứng, rối loạn cơ tròn [10], [14], [21], [60]. Nếu không ñược xử trí ñúng,
kịp thời tổn thương chuyển sang giai ñoạn không hồi phục như liệt cứng tứ
chi, rối loạn cơ tròn, bệnh nhân sẽ ñể lại di chứng sau ñiều trị [21], [26], [61].
Theo số liệu nghiên cứu của Radhakrishnan K. (1994) thực hiện tại
Roschester, Mỹ hàng năm số bệnh nhân có biểu hiện hội chứng chèn ép rễ,
tủy cổ trên 100.000 dân trung bình của hai giới nam và nữ là 83,2 trong ñó ở
nam cao hơn ở nữ với tỷ lệ tương ứng là 107,3 ; 63,5 và ñộ tuổi hay gặp nhất
từ 50 ñến 54 tuổi có tỷ lệ là 202,9 [59].
ðiều trị thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ có nhiều phương pháp khác nhau
như cố ñịnh cột sống cổ bằng nẹp cổ mềm, vật lý trị liệu kết hợp thuốc kháng
viêm giảm ñau, ñiều trị ñông y châm cứu, bấm huyệt, kéo giãn cột sống [1],
[7], [26], [52]. ðiều trị phẫu thuật ñược ñặt ra khi ñiều trị bảo tồn thất bại hay
trong khi ñiều trị bảo tồn mà triệu chứng chèn ép thần kinh tiến triển nhanh
[26], [56]. Theo nghiên cứu của Angevine P.D. (2003) trong 10 năm từ 1990-
1999 trên toàn nước Mỹ cho thấy tỷ lệ ñiều trị thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ
giữa phẫu thuật và bảo tồn tăng ñều hàng năm một cách có ý nghĩa [15].
Phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ ñã ñược thực hiện từ lâu với hai
ñường mổ chính là ñường mổ phía trước và ñường mổ phía sau. ðường mổ cổ
trước bên ñược Smith và Robinson thực hiện từ những năm 50 của thế kỷ XX,
ñã thể hiện ñược những ưu ñiểm nổi bật và hiện nay ñược nhiều tác giả trên
thế giới cũng như ở Việt Nam sử dụng cho phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm cột
sống cổ và các bệnh lý cột sống cổ khác như chấn thương, thoái hóa [5], [6],
[12], [13]. ðể thực hiện ñược ñường mổ này ñòi hỏi phẫu thuật viên phải có

2
kinh nghiệm và nắm vững giải phẫu vùng cổ nhất là giải phẫu phẫu thuật và
mối liên quan giữa các thành phần ở vùng cổ trước bên. Nếu khi mổ mà gây
thương tổn các thành phần giải phẫu như mạch máu, thần kinh, thực quản sẽ
gây biến chứng rất trầm trọng, bệnh nhân có thể tử vong hoặc ñể lại ñi chứng
nặng nề [16], [19], [27], [28], [33], [49], [65].
Phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ ñã ñược tiến hành tại Việt Nam
trong một số năm gần ñây nhưng cho tới hiện tại vẫn còn ít nghiên cứu ñược
thực hiện. Vấn ñề chỉ ñịnh mổ chưa có sự thống nhất giữa các chuyên khoa
nên nhiều bệnh nhân ñến khám và chỉ ñịnh mổ ở giai ñoạn muộn, ñã có biểu
hiện liệt không hồi phục [5], [6].
Những năm gần ñây, khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Xanh Pôn ñã
ñược trang bị ñầy ñủ phương tiện ñể phẫu thuật cột sống cổ bằng ñường mổ
cổ trước bên như màn huỳnh quang tăng sáng, kính vi phẫu thuật, dao ñiện
lưỡng cực, khoan mài chuyên dụng và ñã phẫu thuật cho một số trường hợp
thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ. ðể ñánh giá hiệu quả phẫu thuật này cũng như
những ưu, nhược ñiểm của nó chúng tôi thực hiện ñề tài “Nghiên cứu áp
dụng ñường mổ cổ trước bên trong ñiều trị thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ”
với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả kỹ thuật mổ thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ bằng ñường mổ cổ
trước bên.

2. ðánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ theo
ñường mổ cổ trước bên tại bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội từ 01/2006-
09/2008.



3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam.
1.1.1. Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trên thế giới.
Trước thể kỷ XX bệnh lý cột sống cổ ít ñược nghiên cứu, nhất là bệnh
lý ñĩa ñệm. Năm 1927, Gutzeit là một tác giả người ðức lần ñầu tiên mô tả
bệnh lý thoát vị ñĩa ñệm (TVðð) cột sống cổ nhân một trường hợp. Năm
1928 Stookey ñã trình bày 7 trường hợp hội chứng chèn ép (HCCE) tủy do
TVðð cột sống cổ. Semmes và Murphy (1940), Spurling và Scoville,
Michelsen và Mixter (1944), Lièvre (1949) ñều nghiên cứu tổn thương rễ do
chèn ép từ ñĩa ñệm cột sống cổ. Caron (1952), Mair và Druckman (1953),
Clarke và Robinson (1956) nghiên cứu HCCE tủy cổ và nêu lên các biến ñổi
mạch máu, thoái hóa ñĩa ñệm gặp trong TVðð [14], [21], [26], [48], [60].
Gần ñây bệnh lý TVðð ñược nghiên cứu ngày một cách toàn diện hơn.
Radhakrishnan (1994) nghiên cứu dịch tễ học của HCCE rễ tủy cổ [59].
Carette (2005), Rao (2002, 2006) nghiên cứu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh,
biểu hiện lâm sàng HCCE rễ tủy cổ và ñiều trị TVðð cột sống cổ [21], [60],
[61]. Abbed (2007) nghiên cứu sinh lý bệnh thoái hóa ñĩa ñệm và TVðð cột
sống cổ [14].
Về chẩn ñoán, máy chụp X quang ra ñời năm 1895 cho phép chụp cột
sống cổ, ñã góp phần giải thích liên quan dấu hiệu lâm sàng và biểu hiện thoái
hóa cột sống. Chụp ống tủy bơm hơi ñược thực hiện năm 1957 bởi Lindgren
và chụp ống tủy cản quang thực hiện năm 1968 bởi Hitsenberg ñã góp phần
tích cực trong chẩn ñoán TVðð cột sống cổ [3], [50]. Máy chụp cắt lớp vi
tính (CLVT) ñược phát minh vào thập niên 70 của thế kỷ trước giúp cho chẩn
ñoán bệnh lý TVðð cột sống cổ chính xác hơn. Khi kết hợp giữa chụp ống
tủy cản quang với CLVT ñã chẩn ñoán ñược các trường hợp TVðð khó [4].

4
ðặc biệt sự ra ñời của chụp cộng hưởng từ (CHT) vào thập kỷ 80 ñược ñánh
giá là một bước tiến vượt bậc trong chẩn ñoán bệnh lý TVðð cột sống cổ.
Hình ảnh của CHT cột sống cổ cho phép chẩn ñoán chính xác vị trí thoát vị,
loại thoát vị, mức ñộ chèn ép của thoát vị và có tổn thương tủy kèm theo hay
không [2], [8], [9], [11].
Về ñiều trị: Mixter và Barr (1934) là người thông báo ñầu tiên bốn
trường hợp mổ TVðð cột sống cổ [61]. Một số tác giả lựa chọn ñường mổ
phía sau cho TVðð cột sống cổ như Spurling và Scoville (1994), Frykholm
(1951), Epstein (1951), Stoops và King (1962). Một số tác giả khác mổ theo
ñường mổ phía trước như Smith và Robinson (1955), Cloward (1958), Bailey
và Badgley (1960) [17], [23], [63], [73], [75]. Việc lựa chọn ñường mổ phía
trước hay sau tùy theo từng tác giả nhưng ñường mổ phía trước ngày càng thể
hiện nhiều ưu ñiểm và ñược hầu hết các tác giả sử dụng, ñường mổ phía sau
ñược cân nhắc khi có hẹp ống sống do các nguyên nhân ở phía sau như phì
ñại mấu khớp, dày dây chằng vàng [22], [37], [51], [61], [64], [73], [75].
Các phương pháp ñiều trị TVðð không mổ như dùng thuốc kháng
viêm, giảm ñau, giãn cơ, cố ñịnh cột sống cổ bằng nẹp cổ mềm vẫn ñược áp
dụng từ trước ñến nay. Các phương pháp khác như ñiều trị laser, sóng cao tần
cũng ñược áp dụng nhưng nó chỉ thực sự hiệu quả trong trường hợp phồng ñĩa
ñệm. Phẫu thuật ñược chỉ ñịnh khi ñiều trị bảo tồn thất bại hay xuất hiện dấu
hiệu lâm sàng nặng lên [7], [21], [22], [26], [52].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu ở Việt Nam.
Thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ chỉ thực sự ñược chú ý chẩn ñoán và ñiều
trị vào những năm 90 của thế kỷ trước. Chẩn ñoán ñược nhờ chụp ống tủy cản
quang và sau ñó là chụp CLVT (1992) và CHT (1996). Năm 1999 Trần Trung
và Hoàng ðức Kiệt ñã công bố 90 trường hợp TVðð cột sống cổ bằng CHT
[11]. Năm 2002 Nguyễn Thị Tâm nghiên cứu hình ảnh CHT của 115 trường

5
hợp TVðð cột sống cổ [9]. Năm 2005 Nguyễn Quốc Dũng, ðặng Trần ðức
nghiên cứu ñặc ñiểm hình ảnh CHT trên bệnh nhân TVðð cột sống cổ [2].
Các tác giả ñều có nhận xét rằng chụp CHT là tiêu chuẩn vàng ñể chẩn ñoán
TVðð cột sống cổ.
ðiều trị phẫu thuật TVðð cột sống cổ ñã ñược thực hiện từ năm 1996
tại bệnh viện Việt ðức, bệnh viện Chợ Rẫy (thành phố Hồ Chí Minh) và
Quân y viện 103. Tháng 3/1999 tại hội nghị Phẫu thuật thần kinh Việt-Úc ñã
có 64 trường hợp ñược công bố [12], [13]. Năm 2000, Nguyễn ðức Hiệp
nghiên cứu 38 trường hợp TVðð cột sống cổ ñược phẫu thuật tại bệnh viện
Việt ðức [5]. Năm 2007, Nguyễn ðức Liên nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật TVðð tại bệnh viện Việt ðức [6].
Khi phẫu thuật theo ñường cổ trước bên, ngoài việc giải phóng chèn ép
cần phải phục hồi ñộ vững cột sống. Hàn liên thân ñốt là biện pháp thường
ñược sử dụng, trong ñó xương mào chậu tự thân là vật liệu ñược các tác giả
sử dụng nhiều nhất [5], [13], [15], [22], [29], [72]. Gần ñây Võ Văn Thành
(bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh) và các tác giả
bệnh viện Việt ðức, bệnh viện Chợ Rẫy ñã sử dụng vật liệu Titanium và một
số vật liệu tổng hợp khác nhưng vẫn chưa có tổng kết báo cáo chính thức.
Phương pháp ñiều trị khác như laser ñược sử dụng từ tháng 6/1999 tại
trung tâm Vật lý Y sinh học (thành phố Hồ Chí Minh), sóng cao tần ñược sử
dụng tháng 5/2007 tại bệnh viện Việt ðức nhưng chưa có báo cáo cụ thể.
1.2. Giải phẫu vùng cổ trước áp dụng trong phẫu thuật.
1.2.1. Giải phẫu vùng cổ trước.
- Vùng cổ trước hay tam giác cổ trước giới hạn bởi:
+ Cạnh trên là bờ dưới xương hàm dưới và ñường nối từ góc hàm dưới tới
mỏm chũm.
+ Cạnh trước là ñường giữa trước cổ.

6
+ Cạnh sau là bờ trước cơ ức-ñòn-chũm.
- Cấu tạo: Từ nông ñến sâu có:
+ Các lớp nông:
+ Da: Mỏng, mềm mại, di ñộng, gấp nếp làm thành những ñường ngấn cổ.
+ Lớp mô tế bào dưới da: Có tĩnh mạch cảnh trước và các nhánh của thần
kinh ngang cổ.
+ Cơ bám da cổ: ði từ mạc nông vùng ngực trên và vùng delta, chạy chếch
lên trên, vào trong, tới bám một phần vào bờ dưới xương hàm dưới, và tiếp
tục tỏa lên bám vào da ở phần dưới của mặt và góc miệng.

Hình 1.1: các cơ vùng cổ trước: Nhìn từ trước ra sau
(Theo Netter F.H., Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học – 2004)

7
+ Lá nông mạc cổ: Lá nông mạc cổ ở vùng cổ trước bám vào xương móng
ñược chia làm hai phần: phần trên móng và phần dưới móng. Ở hai bên mạc
căng giữa hai cơ ức-ñòn-chũm và tách ra làm hai lá bọc lấy cơ này.
+ Các lớp dưới mạc: Gồm hai nhóm cơ trên móng và cơ dưới móng.
+ Các cơ trên móng: Có cơ hai bụng, cơ trâm móng, cơ hàm móng, cơ
cằm móng.
+ Các cơ dưới móng: Lớp nông có hai cơ xếp thành hai lớp, cơ ức
móng ở trong, cơ vai móng ở ngoài. Lớp sâu có hai cơ, cơ ức giáp và cơ giáp
móng.

Hình 1.2: các cơ vùng cổ trước trên lớp cắt ngang
(Theo Netter F.H., Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học – 2004)
- Xương móng, cơ vai móng và cơ hai bụng tạo nên những mốc phân chia tam
giác cổ trước thành các vùng nhỏ hơn, cho phép ñịnh khu chính xác hơn các
thành phần giải phẫu.
+ Tam giác cảnh: Giới hạn trên là bụng sau cơ hai bụng, ở dưới là bụng trên
cơ vai móng, ở sau là bờ trước cơ ức-ñòn-chũm. Trong tam giác cảnh có ñoạn

8
cuối của ñộng mạch cảnh chung, ñoạn ñầu của ñộng mạch cảnh trong và ñộng
mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh X, thần kinh XII và một số
ngành bên của các ñộng mạch, tĩnh mạch trên.
+ Tam giác Farabeuf giới hạn bởi tĩnh mạch cảnh trong ở sau ngoài, thần kinh
XII và bụng sau cơ hai bụng ở trước trên, tĩnh mạch mặt ở phần trước dưới.
Trong tam giác Farabeuf có ñoạn cuối của ñộng mạch cảnh chung hơi phình
ra tạo thành xoang cảnh, ñộng mạch cảnh trong ñi ở trước trong tĩnh mạch
cảnh trong, ñộng mạch cảnh ngoài và các nhánh của nó, thần kinh X ở trong
rãnh nhị diện ñộng tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh dưới lưỡi và rễ trên của
quai thần kinh cổ.
+ Tam giác cơ ñược giới hạn bởi bờ trước cơ ức-ñòn-chũm ở dưới ngoài,
bụng trên cơ vai móng ở trên ngoài, ñường giữa trước của cổ ở trong. Trong
tam giác này có các cơ dưới móng và các tạng như thanh khí quản, thực quản,
tuyến giác, cận giáp và các mạch, thần kinh của nó.
+ Tam giác dưới hàm giới hạn ở trên là xương hàm dưới, ở dưới là bụng dưới
cơ hai bụng, cơ trâm móng, bụng sau cơ hai bụng.
1.2.2. Giải phẫu áp dụng phẫu thuật trong ñường mổ cổ trước bên.
Giải phẫu liên quan phẫu thuật ñường cổ trước bên là liên quan giữa
các thành phần trong tam giác cổ trước, ñĩa ñệm và bờ sau nhân xơ ñĩa ñệm,
sụn tiếp hợp, bờ sau của thân ñốt sống, dây chằng dọc sau, màng tủy cứng,
ñám rối tĩnh mạch bên ngoài màng cứng, rễ thần kinh, ñộng mạch ñốt sống.
Cấu trúc vòng sợi ñĩa ñệm liên tục với dây chằng dọc sau và mâm sụn của
thân ñốt sống. Dây chằng dọc sau nằm giữa mặt sau thân ñốt sống và ống
sống, bắt ñầu từ C2 xuống tận xương cùng. Cấu tạo của nó có 2 lớp: lớp phía
trước rất dày, bám chắc vào bờ sau vòng xơ sợi của ñĩa ñệm, lớp sau mỏng
bám một cách lỏng lẻo với lớp trước và ñặc biệt nó không bám vào màng tủy
cứng. Lớp sau ñược cấu tạo bởi sợi dọc, mỏng, trong suốt và nó rất dai nên

9
khi muốn cắt nó phải dùng dao mổ. Khi dây chằng dọc sau ñi qua khoang ñĩa
ñệm nó lan rộng sang hai bên, dính vào phần bên của vòng sợi ở bờ của lỗ
tiếp hợp. Có hai vị trí giàu mạch máu cần ñược chú ý khi phẫu thuật theo
ñường mổ cổ trước bên: thứ nhất là ñiểm giữa sau thân ñốt sống có một ñộng
mạch ở giữa, một tĩnh mạch ở bên phải và hai tĩnh mạch ở bên trái ñi vào và
ra xương xốp của thân ñốt sống, thứ hai là ñám rối tĩnh mạch nằm ở phía bên
ống sống, ngay sát lỗ tiếp hợp, bao bọc rễ thần kinh [64].
Khi tiến hành lấy nhân thoát vị hay lấy bỏ chồi xương giải phóng chèn
ép rễ, tủy cổ hai biến chứng nguy hiểm có thể gặp phải là tổn thương rễ thần
kinh và ñộng mạch ñốt sống. Flynn (1982) nghiên cứu 82.114 trường hợp
ñược phẫu thuật theo ñường cổ trước bên có 0,19% tổn thương rễ thần kinh
[31].
ðể tránh tổn thương ñộng mạch ñốt sống và rễ thần kinh trong mổ ñòi
hỏi phẫu thuật viên phải nắm và hiểu kỹ liên quan các thành phần nằm xung
quanh nó mà không thể nhìn thấy trực tiếp trong mổ. Hai nguyên nhân chính
dễ dẫn ñến biến chứng khi mổ ñường cổ trước bên là: thứ nhất, cấu trúc giải
phẫu ở phần bên ống sống nằm sau ñĩa ñệm bị che khuất khỏi tầm nhìn của
phẫu thuật viên bởi tổ chức phần mềm và tổ chức xương xung quanh nó, thứ
hai là mối liên quan giữa xương và tổ chức mạch máu, thần kinh thay ñổi sau
khi cắt bỏ ñĩa ñệm và khi kéo giãn khoang ñĩa ñệm. ðể làm sáng tỏ vấn ñề
này tác giả Pait T.G. (1996) ñã nghiên cứu trên 6 xác người có ñộ tuổi từ 61-
86, ño các kích thước mặt trước thân ñốt sống, cấu trúc xương phần bên của
thân ñốt sống bao quanh mạch máu, thần kinh bị ñĩa ñệm che lấp và các thay
ñổi giải phẫu liên quan khi cắt bỏ ñĩa ñệm và kéo giãn khe ñĩa ñệm [54].
Cơ dài cổ có hai cơ chạy dọc mặt trước thân ñốt sống từ C1 xuống T3
và bám vào mặt trước lồi củ của mấu ngang thân ñốt sống. Khoảng cách giữa
bờ trong của hai cơ này tăng dần từ trên xuống dưới. Ở C2-C3 là 4,5mm, C3-

10
C4 là 6,7mm, C5-C6 là 13,7mm, C6-C7 là 23,5mm. ðây là mốc quan trọng ở
mặt trước cột sống giúp cho ñịnh vị chính xác ñiểm giữa trước và giới hạn bờ
bên của thân ñốt sống. ðể an toàn trong mổ, có thể tách từ bờ trong của hai
cơ này dưới màng xương ra ñến ñiểm bắt ñầu của mỏm sườn là ñủ trong hầu
hết các trường hợp. Trong mổ bệnh lý khối u, nếu cần bộc lộ rộng hơn nữa, cơ
dài cổ có thể cắt bỏ.
Mỏm sườn (costal process) ñi từ mặt bên thân ñốt sống ra lồi củ trước,
là ranh giới trước của lỗ ghép, nằm trước ñộng mạch ñốt sống. Mỏm sườn hẹp
nhất ở C2-C3 (11,3mm) và rộng nhất ở C6-C7 (24,8mm). Chiều cao của nó
thấp nhất ở C6-C7 (7,3mm) và cao nhất ở C4-C5 & C5-C6 (10,8mm). Sau khi
bộc lộ cơ dài cổ, phần xương còn lại bảo vệ ñộng mạch ñốt sống rất mỏng,
ñộng mạch ñốt sống ở ngay dưới nó. ðể bộc lộ ñộng mạch ñốt sống, có thể
cắt bỏ từng phần mỏm sườn bằng khoan mài hay kìm gặm xương nhỏ. ðây là
mốc quan trọng ñể bộc lộ ñộng mạch ñốt sống.

Hình 1.3: Cách ño chiều cao, chiều rộng mỏm sườn và mỏm móc [54]
Mỏm móc (ucinate process) nằm ở mặt trên thân ñốt sống cổ, trừ C1,
C2 và T1. Thuật ngữ này ñược Trolard sử dụng năm 1893. Theo nghiên cứu
giải phẫu bệnh học của Payne & Spillane (1957) mỏm móc có tác dụng hạn

11
chế nghiêng cổ sang bên. Cùng với sự lão hóa, mỏm móc sẽ thon dần và trở
nên dẹt. Chiều rộng mỏm móc hẹp nhất ở C4-C5 (5,3mm) và rộng nhất ở C6-
C7 (6,7mm). Chiều cao mỏm móc thấp nhất ở C4-C5 (5,8mm) và cao nhất ở
C5-C6 (8,1mm). Luschka (1858) tìm thấy khoang hẹp giữa mỏm móc và bờ
dưới của thân ñốt sống trên, gọi ñó là khớp Luschka. Trước khi cắt ñĩa ñệm
khoảng cách này trung bình là 1mm ở C2-C3 và C6-C7, và ở C4-C5 là
1,5mm. Sau khi cắt ñĩa ñệm và kéo giãn liên thân ñốt, khoảng cách này lớn
nhất ở C4-C5 (4,5mm). Rễ thần kinh có thể ở trên hoặc dưới mỏm móc, riêng
ở khoang C2-C3 rễ thần kinh luôn ở trên mỏm móc khoảng 1,7mm. Rễ thần
kinh và ñộng mạch ñốt sống dễ bị tổn thương nếu mở khớp Luschka [54].

Hình 1.4: Cách ño khoảng cách giữa ñỉnh mỏm móc
tới ñộng mạch ñốt sống và bờ dưới thân ñốt sống trên [54].
Khoảng cách giữa ñỉnh mỏm móc và ñộng mạch ñốt sống trung bình là
0.8mm ở C2-C3 và 1,6mm ở C4-C5 khi chưa kéo giãn. Vì vậy khi xác ñịnh
ñỉnh mỏm móc, ñiều quan trọng là ñộng mạch ñốt sống ở ngay sát bờ bên của
nó nên khi cắt bỏ mỏm móc hay lấy bỏ chồi xương bên cần hết sức lưu ý.
Trong 10 trường hợp tổn thương ñộng mạch ñốt sống, Smith (1993) nhận thấy
sử dụng khoan mài cao tốc là nguyên nhân hay gặp nhất [70].
Chiều rộng ñĩa ñệm từ 23mm ở C2-C3 ñến 28,7mm ở C6-C7. Chiều
cao ñĩa ñệm thấp nhất ở C4-C5 (3,3mm) và cao nhất ở C5-C6 (4,3mm). Chiều

12
trước sau ñĩa ñệm từ 17,8mm ở C2-C3 tới 20,8mm ở C6-C7. Dựa vào kích
thước ñĩa ñệm, khoảng cách kéo giãn khoang ñĩa ñệm ñể xác ñịnh kích thước
vật liệu hàn liên thân ñốt. Khi kéo giãn liên thân ñốt, chiều cao ñĩa ñệm ngắn
nhất ở C2-C3 và C6-C7 (8,5mm). Trong trường hợp ghép xương, mảnh ghép
có ñộ dày 10mm phù hợp hầu hết các trường hợp bởi có sự mất dần chiều cao
mảnh ghép trong quá trình hàn xương. Khoảng cách giữa bờ sau mảnh ghép
tới màng tủy cứng nên duy trì từ 02 ñến 05 mm [54].
1.3. Biểu hiện lâm sàng.
1.3.1. ðau cột sống cổ.
ðau cột sống cổ là triệu chứng rất thường gặp và không ñặc hiệu, nó có
thể gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau ở nhiều bệnh lý khác nhau. ðau có
thể xuất phát từ nhóm cơ sau bên cột sống cổ, với hướng lan lên vùng chẩm
hay lan xuống vai và quanh xương bả vai. Bệnh nhân thường có biểu hiện co
cứng cơ và kèm theo ñau ñầu [6], [9], [10],[14], [60]. ðau vùng cổ trước dọc
theo cơ ức ñòn chũm và ñau tăng lên khi xoay ñầu sang bên ñối diện thường
do co cơ. ðau vùng sau cột sống cổ và tăng lên khi ngửa cổ, ñặc biệt là khi
quay ñầu sang một bên có thể nguyên nhân do TVðð cột sống cổ. ðau dữ dội
vùng chẩm cổ lan ra sau tai và vùng cổ trên kèm theo hạn chế quay cổ thường
do tổn thương bệnh lý cột sống cổ cao [26].
1.3.2. Hội chứng chèn ép rễ tủy cổ.
Triệu chứng của HCCE rễ tủy cổ có ñặc trưng thể hiện ở vùng da, cơ
chi trên chi phối bởi các rễ tủy cổ. Bệnh nhân mô tả cơn ñau buốt và bó thắt
hay có cảm giác bỏng buốt. Cơn ñau ñiển hình là cơn ñau dữ dội xuất phát từ
cổ lan xuống tay và bệnh nhân phải tìm cho mình một tư thế giảm ñau. Tư thế
giảm ñau là ñể cẳng, bàn tay lên ñầu (dấu hiệu dạng vai) và nghiêng ñầu về
bên ñối diện. ðau thường tăng lên khi bệnh nhân ngửa ñầu và quay ñầu về
bên ñau (nghiệm pháp Spurling). Nghiệm pháp này ñã giúp phân biệt với

13
bệnh lý ñau khác xuất phát từ cơ cột sống cổ hay từ vai ñau lan lên cổ. ðau
vai, cổ thường có nhiều nguyên nhân phối hợp nhau và ñau do chèn ép rễ thần
kinh có thể bị cả hai bên. Henderson C.M. (1983) nghiên cứu 736 bệnh nhân
HCCE rễ tủy cổ thấy có: 99,4% ñau tay, 85,2% giảm cảm giác, 79,7% ñau cổ,
71,2% giảm phản xạ gân xương, 68% giảm vận ñộng, 52,5% ñau bả vai,
17,8% ñau phần trước ngực, 9,7% ñau ñầu, 5,9% ñau phần trước ngực kèm
ñau tay, 1,3% ñau ngực trái kèm ñau tay. Dấu hiệu thần kinh phù hợp với tầng
ñĩa ñệm bị thương tổn ở khoảng 80% [38].

Hình 1.5. Vùng rối loạn cảm giác tương ứng
các rễ thần kinh tủy cổ khi bị tổn thương [60].
Rễ thần kinh cổ thứ ba tương ứng ñĩa ñệm giữa C2 và C3 rất ít khi bị
tổn thương. Khi bị chèn ép sẽ có ñau ở vùng chẩm cổ lan ra sau tai, dấu hiệu
liệt vận ñộng thường không ñược phát hiện trên lâm sàng.
Rễ thần kinh cổ thứ tư khi có tổn thương sẽ có rối loạn cảm giác
(RLCG) vùng trên cổ xuống tới phần trên vai. Vận ñộng cơ hoành có liên
quan rễ thần kinh cổ ba, bốn, năm.
Rễ thần kinh cổ năm tổn thương gây RLCG kiểu cầu vai, bắt ñầu từ
phần trên vai lan xuống theo mặt ngoài tới giữa cánh tay và liệt vận ñộng cơ

14
delta. Phản xạ gân cơ nhị ñầu ñược chi phối bởi rễ thần kinh cổ năm và sáu,
chèn ép rễ thần kinh này có thể giảm phản xạ gân xương cơ nhị ñầu.
Rễ thần kinh cổ sáu tổn thương thể hiện bởi ñau lan từ cổ xuống mặt
ngoài cơ nhị ñầu rồi xuống mặt ngoài cẳng tay, mu bàn tay giữa ngón cái và
ngón trỏ rồi ñi xuống tận ñầu các ngón này. RLCG cũng gặp ở vùng trên. Cơ
duỗi cổ tay quay giảm hoặc mất vận ñộng, cơ gấp khuỷu và cơ ngửa cẳng tay
cũng bị yếu hay liệt. Phản xạ gân xương cơ cánh tay quay và cơ tam ñầu bị
giảm hay mất.
Rễ thần kinh cổ bảy hay bị tổn thương nhất với biểu hiện ñau lan xuống
mặt sau vai, xương bả vai và lan dọc theo cơ tam ñầu tới mặt sau cẳng tay, mu
bàn tay và mu ngón tay giữa. Rối loạn vận ñộng (RLVð) thể hiện rõ nét nhất
ở cơ tam ñầu, cơ gấp cổ tay và cơ duỗi các ngón tay. Các cơ gian cốt mu tay,
cơ duỗi chung các ngón tay, duỗi riêng ngón cái, duỗi cổ tay trụ cũng bị yếu
hay liệt. Phản xạ gân xương cơ tam ñầu thường giảm hay mất.
Rễ thần kinh cổ tám tổn thương thường biểu hiện bằng ñau lan xuống
vùng giữa trước cánh tay, cẳng tay, giữa bàn tay rồi xuống hai ngón bên trụ.
RLCG thường thấy ở mu và lòng hai ngón tay bờ trụ và có thể lan lên cẳng
tay. Bệnh nhân thường phàn nàn khó khăn khi thực hiện các ñộng tác của bàn
tay cho công viêc hàng ngày. Cần phân biệt tổn thương rễ thần kinh cổ tám và
tổn thương dây thần kinh trụ. Chức năng cơ gấp sâu ngón nhẫn, ngón giữa và
cơ gấp ngón cái có thể bị tổn thương trong tổn thương rễ thần kinh cổ tám
nhưng lại không bị ảnh hưởng khi tổn thương thần kinh trụ [60].
Khi gặp bệnh nhân có HCCE rễ tủy cổ cần phải phân biệt với: hội
chứng thần kinh ngoại biên, bệnh lý khớp vai, bệnh lý ñám rối thần kinh cánh
tay, herpes, áp xe ngoài màng cứng, u trong hay ngoài ống tủy, thiếu máu cơ
tim, bệnh lý lồng ngực.


15
1.3.3. Hội chứng chèn ép tủy cổ.
HCCE tủy cổ là nguyên nhân thường gặp nhất gây liệt cứng ở người
lớn. Biểu hiện lâm sàng rất ña dạng tùy thuộc tầng và mức ñộ thương tổn giải
phẫu. Crandall và Batzdorf mô tả 5 nhóm lâm sàng của HCCE tủy cổ [24]:
+ Hội chứng tổn thương tủy cắt ngang: Các bó vỏ tủy, bó tủy ñồi thị và
dải tủy sau bị tổn thương và thường là thương tổn nặng với thời gian kéo dài.
+ Hội chứng tổn thương vận ñộng: Bó vỏ tủy và sừng trước bị tổn
thương với biểu hiện lâm sàng là liệt cứng.
+ Hội chứng tổn thương tủy trung tâm: Tổn thương cả vận ñộng và cảm
giác trong ñó chi trên bị nặng hơn chi dưới.
+ Hội chứng Brown – Séquard với biểu hiện lâm sàng là liệt vận ñộng
cùng bên và rối loạn cảm giác bên ñối diện với thương tổn.
+ ðau dây thần kinh cổ và hội chứng rễ tủy cổ với biểu hiện ñau kiểu rễ
kèm theo có RLCG, RLVð tương ứng rễ thần kinh ñó.
Ferguson và Caplan chia HCCE tủy cổ thành 4 hội chứng: hội chứng
bó giữa ñặc trưng bởi thương tổn bó dẫn truyền dài, hội chứng bó bên ñặc
trưng bởi tổn thương rễ thần kinh cổ, hội chứng bó bên kết hợp bó giữa, hội
chứng mạch có ñặc ñiểm diễn biến nhanh do thiếu máu cung cấp tủy cổ [30].
Thăm khám lâm sàng còn ñánh giá mức ñộ thay ñổi của phản xạ gân
xương như tăng phản xạ, ña ñộng. Bệnh lý tủy cổ từ C3 trở lên có thể gây
tăng phản xạ vai cánh tay. Khi gõ vào xương bả vai hoặc mỏm cùng vai sẽ có
phản xạ ñưa xương bả vai lên cao và dạng cánh tay. Phản xạ nông như phản
xạ da bụng, phản xạ da bìu thường giảm hoặc mất. Dấu hiệu Hoffmann,
Babinski mang tính ñặc hiệu cho tổn thương tủy [24], [30].
RLCG trong HCCE tủy rất ña dạng. Có thể có các biểu hiện như ñau,
thay ñổi nhiệt ñộ, rối loạn cảm giác sâu bản thể, cảm giác rung, cảm giác
nông tùy theo tổn thương ảnh hưởng tới rễ thần kinh nào.

16
Rối loạn cơ tròn (RLCT) thường gặp ở bệnh nhân ñến muộn khi có
biểu hiện chèn ép tủy nặng. Bệnh nhân biểu hiện ở nhiều mức ñộ như khó
nhịn tiểu, ñi tiểu nhiều lần và mức ñộ nặng là ñi tiểu không tự chủ hay bí tiểu.
ðại tiện không tự chủ rất ít gặp. Trong nghiên cứu của Crandall và Batzdorf
trong 62 bệnh nhân HCCE tủy cổ có 50% ñau cổ, 38% ñau kiểu rễ, 44%
RLCT [24].
Rối loạn chức bàn tay trước kia người ta cho rằng nguyên nhân ñầu tiên
là do bệnh lý của rễ tủy cổ nhưng một số nghiên cứu mới ñây của Ono và
Good chỉ ra rằng ñó là biểu hiện ñặc trưng của HCCE tủy cổ. Cảm giác tê bì
lan tỏa ở bàn tay thường gặp và hay bị bỏ quên do nghĩ rằng ñó là bệnh lý
thần kinh ngoại vi.
ðối với HCCE tủy cần chẩn ñoán phân biệt với: bệnh lý ña rễ thần kinh
ngoại vi, bệnh lý thần kinh vận ñộng, xơ cứng rải rác, bệnh lý mạch máu não,
rỗng tủy.
Biểu hiện HCCE tủy cổ rất ña dạng và nhiều mức ñộ khác nhau từ bệnh
nhân này sang bệnh nhân khác. ðể ñánh giá mức ñộ tổn thương ảnh hưởng tới
các chức năng thần kinh, Nurick ñã ñưa ra bảng phân loại gồm 6 mức ñộ [26].
Bảng 1.1. Phân loại Nurick.
ðộ HCCE rễ HCCE tủy ði lại Việc làm
0 Có Không Không bị ảnh hưởng

Có thể làm ñược
1 Có Có Không bị ảnh hưởng

Có thể làm ñược
2 Có Có Ảnh hưởng ít Có thể làm ñược
3 Có Có Ảnh hưởng nhiều Không thể làm ñược
4 Có Có Chỉ ñi với trợ giúp Không thể làm ñược
5 Có Có Liệt giường Không thể làm ñược


17
ủỏnh giỏ chi tit hn cỏc mc ủ thng tn ty, Hip hi chnh
hỡnh Nht Bn ủa ra thang ủim JOA (Japanese orthopedic association
score) cú mc ủim t 0-17 ủim, khi ủim cng thp th hin bnh cng
nng. u ủim ca bng l ủỏnh giỏ chi tit cỏc thng tn, ủỏnh giỏ c trc
v sau m v ủỏnh giỏ ủc mc ủ RLCG, RLV, RLCT. Da vo ủim
trc v sau m ta cú th tớnh ủc t l hi phc RR (Recovery Rate) giỳp
ủỏnh giỏ hiu qu ủiu tr [26].
Bng 1.2. Thang ủim JOA
Điểm

Lõm sng
0 1 2 3 4
Vận động tay
Lit hoàn
toàn
Không: ăn,
đọc , viết
Khó khăn ăn,
đọc , viết
Yếu nhẹ cánh,
cẳng tay
Bình
thờng
Vận động
chân
Không thể
đi, đứng
Bớc vài
bớc với
tay vịn
Lên đợc cầu
thang với tay
vịn
Yu nh chân
Bình
thờng
Cảm giác tay Giảm CG,
đau dữ dội
Giảm nhẹ
CG, đau
nhẹ
CG bình
thờng, không
đau

Cảm giác
chân
Giảm CG,
đau dữ dội
Giảm nhẹ
CG, đau
nhẹ
CG bình
thờng, không
đau

Cảm giác thân
mình
Giảm CG,
đau dữ dội
Giảm nhẹ
CG, đau
nhẹ
CG bình
thờng, không
đau

Chức năng
bàng quang
Bí tiểu Đi tiểu
không hết
Thờng xuyên
buồn đi tiểu
Bình thờng



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×