Tải bản đầy đủ

Đánh giá tác dụng của bài thuốc thái sơn bàn thạch thang trong điều trị dọa sẩy thai từ 8 12 tuần

Trờng đại học y h nội
[[




Hồ sỹ thắng





đánh giá tác dụng của bi thuốc
thái sơn bn thạch thang
trong điều trị dọa sẩy thai từ 8 - 12 tuần





Luận văn thạc sỹ y học











H nội 2009

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
[[



Hồ sỹ thắng


đánh giá tác dụng của bi thuốc
thái sơn bn thạch thang
trong điều trị dọa sẩy thai từ 8 - 12 tuần



Luận văn thạc sỹ y học


Chuyên ngành : Y học cổ truyền
Mã số : 60.72.60

Ngời hớng dẫn khoa học:
pgs.ts. lê thị hiền



H nội - 2009
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Lời cảm ơn
Đ
ể hon thnh luận văn ny, tôi xin chân thnh by tỏ lòng biết ơn sâu
sắc tới:
PGS.TS. Lê Thị Hiền

nguyên Phó trởng Khoa Y học cổ truyền -
Trờng Đại học Y H Nội, Phó Khoa Phụ - Bệnh viện YHCT TW. Ngời Cô đã
hớng dẫn, động viên, tận tình chỉ bảo trong suốt quá trình học tập v nghiên
cứu.
Tôi xin by tỏ lòng biết ơn tới:

PGS.TS. Nguyễn Nhợc Kim - Trởng Khoa Y học cổ truyền.

TS. Đặng Kim Thanh - Phó trởng Khoa Y học cổ truyền.

TS. Đặng Minh Hằng - Giáo vụ sau đại học - Khoa Y học cổ truyền.

Cùng các Thầy giáo, Cô giáo Khoa Y học cổ truyền - Trờng Đại học Y
H Nội.

PGS.TS. Vơng Tiến Ho - Bộ môn Sản - Trờng Đại học Y H Nội.

PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hơng- Trởng phòng Đo tạo đại
học, Phó CN Bộ môn Dợc - Trờng Đại học Y H Nội

Thạc sĩ Đỗ Thanh H - Trởng Khoa Phụ - Bệnh viện YHCT TW.

Thạc sĩ Nguyễn Thu Hơng - Trởng Khoa Tế bo di truyền học -
Bệnh viện Phụ sản TW.

Ban Giám hiệu v Phòng Đo tạo sau đại học - Trờng Đại học Y H
Nội.

Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp v tập thể Khoa Phụ - Bệnh
viện Y học cổ truyền Trung ơng.
Đã tạo mọi điều kiện cho tôi hon thnh đề ti ny.

Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, cán bộ công nhân viên Bệnh viện Y
học cổ truyền Nghệ An, đã động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Cuối cùng xin ghi tâm những tình cảm, công lao, sự cổ vũ của bạn bè đồng
nghiệp, ngời thân trong gia đình luôn sát cánh cùng tôi trong quá trình
học tập.

H Nội, ngy 01 tháng 10 năm 2009
Ngời thực hiện

Hồ Sỹ Thắng

Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Y học hiện đại quan niệm về dọa sẩy thai. 3
1.1.1. Sự thụ tinh làm tổ và phát triển của trứng 3
1.1.2. Giải phẫu, sinh lý của tử cung và sự biến đổi khi có thai 4
1.1.3. Vai trò của hormon sinh dục đối với thai nghén. 5
1.1.4. Một số nguyên nhân gây dọa sẩy thai 7
1.1.5. Chẩn đoán dọa sẩy thai 11
1.1.6. Các phơng pháp thăm dò và xét nghiệm. 11


1.1.7. Phơng pháp điều trị dọa sẩy thai. 15
1.2. Y học cổ truyền quan niệm về dọa sẩy thai 15
1.2.1. Sinh lý thụ thai 15
1.2.2. Các mạch Xung, Nhâm, Đốc, Đới 16
1.2.3. Dọa sẩy thai theo y học cổ truyền. 16
1.3. Tổng quan về bài thuốc Thái sơn bài thạch thang 22
1.3.1. Xuất xứ, nguồn gốc của bài thuốc 22
1.3.2. Thành phần bài thuốc 22
1.3.3. Tác dụng của bài thuốc 22
1.3.4. Phân tích các vị thuốc 22
1.4. Tình hình nghiên cứu dọa sẩy thai trên thế giới và trong nớc. 26
1.4.1. Trên thế giới. 26
1.4.2. ở Việt Nam 28
Chơng 2: Chất liệu, đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 30
2.1. Chất liệu nghiên cứu. 30
2.1.1. Thuốc nghiên cứu. 30
2.1.2. Các máy dùng trong nghiên cứu.31
2.2. Đối tợng nghiên cứu. 31
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHHĐ. 32
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHCT. 32
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ 32
2.3. Phơng pháp nghiên cứu 33
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.3.2. Chọn cỡ mẫu nghiên cứu 33
2.3.3. Thiết kế nghiên cứu lâm sàng 34
2.3.4. Các chỉ số theo dõi. 35
2.3.5. Phơng pháp đánh giá kết quả 37
2.4. Phơng pháp khống chế sai số 37
2.5. Xử lý phân tích số liệu 38
2.6. Địa điểm nghiên cứu 38

2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 38
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 40
3.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu. 40
3.1.1. Phân bố theo tuổi 40
3.1.2. Nghề nghiệp của thai phụ 40
3.1.3. Trình độ học vấn của các thai phụ 41
3.1.4. Tiền sử sẩy thai của các thai phụ 41
3.1.5. Tiền sử phụ khoa của các thai phụ. 42
3.1.6. Tình hình điều trị trớc khi vào viện của các thai phụ. 42
3.1.7. Phân bố thai phụ theo một số triệu chứng lâm sàng 43
3.2. Đánh giá tác dụng của bài thuốc trên lâm sàng 44
3.3. Các chỉ số theo dõi cận lâm sàng 49
3.4. Tác dụng không mong muốn của thuốc 51
3.5. Kết quả điều trị. 52
Chơng 4: Bàn luận 55
4.1 Bàn luận về đặc điểm xã hội và nhân khẩu học 55
4.1.1 Độ tuổi 55
4.1.2. Nghề nghiệp 56
4.1.3. Trình độ học vấn của thai phụ. 56
4.1.4. Tiền sử sẩy thai của thai phụ. 56
4.1.5. Dấu hiệu dọa sẩy thai. 57
4.2. Bàn luận về hiệu quả điều trị dọa sẩy thai của bài thuốc 59
4.2.1. Sự thay đổi các triệu chứng dọa sẩy thai. 59
4.2.2. Sự thay đổi một số chỉ số cận lâm sàng 60
4.3. Kết quả điều trị. 61
4.3.1 Kết quả chung 61
4.3.2. Kết quả điều trị theo tuổi thai phụ 62
4.3.3. Kết quả điều trị theo tiền sử sẩy thai 62
4.3.4. Kết quả điều trị theo dấu hiệu đau bụng và ra máu ÂĐ 63
4.3.5. Kết quả điều trị theo bắt mạch lúc vào của YHCT 63
4.4. Bàn luận về một số tác dụng không mong muốn của bài thuốc thái sơn
bàn thạch thang . 64

Kết luận 65
Kiến nghị 66
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


Chữ viết tắt



ALT : Alanine amino transferase
AST : Aspartate amino transferase.
ÂĐ : Âm đạo
CTC : Cổ tử cung
HATT : Huyết áp tâm thu.
HATTR : Huyết áp tâm trơng.
IA : Index acidophilique. (Chỉ số ái toan)
IP : Index picnotique. (Chỉ số nhân đông)
N
0
: Trớc điều trị.
N
7
: Ngày thứ 7 của đợt điều trị.
N
15
: Ngày thứ 15 của đợt điều trị.
N
30
: Ngày thứ 30 của đợt điều trị.
NST : Nhiễm sắc thể.
RLTH : Rối loạn tiêu hoá.
TC : Tử cung
TW : Trung ơng.
YHCT : Y học cổ truyền.
YHHĐ : Y học hiện đại







danh mục bảng

Bảng 3.1. Phân bố theo nghề nghiệp . 40
Bảng 3.2. Phân bố theo học vấn của các thai phụ 41
Bảng 3.3. Tiền sử sẩy thai của các thai phụ 41
Bảng 3.4. Tiền sử phụ khoa của các thai phụ 42
Bảng 3.5. Phơng pháp điều trị thai phụ đã áp dụng 42
Bảng 3.6. Phân bố theo một số triệu chứng lâm sàng khi vào viện . .43
Bảng 3.7. Sự thay đổi các triệu chứng đau bụng, ra máu ÂĐ. 44
Bảng 3.8. Sự thay đổi một số triệu chứng lâm sàng khác 46
Bảng 3. 9. Sự thay đổi của tần số mạch và huyết áp 48
Bảng 3.10. Sự thay đổi chỉ số IA và IP qua phiến đồ âm đạo 49
Bảng 3.11. Sự xuất hiện của tế bào hình thoi thai nghén qua phiến đồ
âm đạo nội tiết. 49

Bảng 3.12. Sự tiến triển của thai qua siêu âm 50
Bảng 3.13. Sự thay đổi một số chỉ số huyết học 50
Bảng 3.14. Sự thay đổi một số chỉ số hoá sinh máu 51
Bảng 3.15. Sự xuất hiện một số triệu chứng khác trên lâm sàng 51
Bảng 3.16. Kết quả điều trị theo tuổi của thai phụ 52
Bảng 3.17. Kết quả điều trị theo tiền sử sẩy thai của thai phụ 53
Bảng 3.18. Kết quả điều trị theo dấu hiệu đau bụng và ra máu ÂĐ . 53
Bảng 3.19. Kết quả điều trị theo bắt mạch lúc vào của YHCT .54

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi của thai phụ 40
Biểu đồ 3.2. Dấu hiệu đau bụng, ra máu ÂĐ khi vào viện 43
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi triệu chứng đau bụng, ra máu ÂĐ qua đợt điều trị 45
Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi triệu chứng đau mỏi thắt lng qua các đợt điều trị 47
Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi của mạch theo YHCT qua các đợt điều trị 47
Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị chung 52



























in mầu :
31,40,43,45,47,52



in den :
1-30,32-39,41-42,44,46,48-51,53-78

1
đặt vấn đề
Sẩy thai là hiện tợng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung (TC) trớc khi
thai có thể sống đợc. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) -1997, giới hạn tuổi
thai bị sẩy l dới 20 tuần hay cân nặng dới 500gr [
6]. ở Việt Nam, theo
tiêu chuẩn Quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản, tuổi thai bị sẩy đợc tính
là dới 22 tuần theo ngày kinh cuối cùng.
Sẩy thai bình thờng diễn biến qua 2 giai đoạn là: dọa sẩy thai và sẩy thai
thực sự.
Dọa sẩy thai là giai đoạn đầu của sẩy thai. Trong giai đoạn này trứng còn
sống cha bong khỏi niêm mạc tử cung. Nếu điều trị sớm thì có khả năng giữ
đợc thai [
6], [ 36]. Sẩy thai là một cấp cứu thờng gặp trong ba tháng đầu
của thời kỳ thai nghén. Theo Hertz JB (1982), tỷ lệ này ớc chừng từ 20 - 30%
[
62]. Theo Charles R. B. Beckmann (2006), tỷ lệ dọa sẩy thai là 25% [ 57].
ở Việt Nam cha có số liệu thống kê chính xác về tỷ lệ dọa sẩy thai.
Nguyên nhân của dọa sẩy thai rất đa dạng và khó xác định, cho đến nay
vẫn còn nhiều tranh luận về vấn đề này. Chẩn đoán nguyên nhân dọa sẩy thai
là một vấn đề hết sức khó khăn. Để chẩn đoán nguyên nhân dọa sẩy thai,
ngoài thăm khám lâm sàng kỹ lỡng còn phải làm xét nghiệm và các thăm dò
khác. ở Việt Nam còn nhiều hạn chế về kinh tế và phơng tiện kỹ thuật để
chẩn đoán nguyên nhân dọa sẩy thai.
Dọa sẩy thai có rất nhiều biến chứng nh: thiếu máu, nhiễm trùng, sẩy
thai tự nhiên, thai chết , làm ảnh hởng tới sức khoẻ và gây sang chấn tinh
thần cho ngời mẹ. Để tránh những biến chứng này, cầm phải phát hiện sớm
những dấu hiệu của dọa sẩy và điều trị sớm ở giai đoạn này mới có khả năng
giữ đợc thai.

2
Nguyên tắc điều trị chủ yếu đối với dọa sẩy thai là để thai phụ nằm nghỉ
ngơi tuyệt đối, dùng thuốc giảm co cơ tử cung và nếu tìm đợc nguyên nhân
thì điều trị nguyên nhân [
6], [ 36].
Với Y học cổ truyền (YHCT), dọa sẩy thai đợc ghi trong các sách cổ
với các tên gọi tử thống, tử lậu, thai lậu, thai động bất an, động
thai. Theo YHCT có nhiều nguyên nhân gây nên động thai, do đó cũng có rất
nhiều bài thuốc đợc áp dụng để điều trị. Các bậc danh y của YHCT từ trớc
cho đến nay đã sử dụng nhiều bài thuốc hay để an thai, dỡng thai. Khoa Phụ
- Bệnh viện YHCT Trung ơng trong hơn 50 năm qua cũng đã kế thừa kinh
nghiệm đó trên lâm sàng, song cha có một công trình nghiên cứu cụ thể nào
về tác dụng của các bài thuốc điều trị dọa sẩy thai. Năm 2008, Phan Thị Lu
đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết quả và xác định một số vị thuốc
thờng dùng để điều trị dọa sẩy thai tại Khoa Phụ - Bệnh viện Y học cổ truyền
Trung ơng. Kết quả cho thấy các vị thuốc thờng đợc dùng điều trị tập
trung vào bài thuốc Thái sơn bàn thạch thang. Với lý do trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá tác dụng điều trị dọa sẩy thai từ 8 đến 12 tuần của bài
thuốc Thái sơn bàn thạch thang.
2. Xác định tác dụng không mong muốn của bài thuốc .







3
Chơng 1
Tổng quan
1.1. y học hiện đại quan niệm về dọa sẩy thai.
Quá trình mang thai từ khi thụ tinh cho đến lúc đứa trẻ ra đời chịu ảnh
hởng của rất nhiều yếu tố. Những yếu tố này đảm bảo cho thai tồn tại và phát
triển, đồng thời làm cho cơ thể mẹ biến đổi thích nghi với tình trạng mang
thai. Mọi sự bất thờng (đặc biệt trong 3 tháng đầu) thai kỳ đều có thể dẫn đến
dọa sẩy thai.
1.1.1. Sự thụ tinh làm tổ và phát triển của trứng.
Thụ tinh là sự kết hợp giữa một giao tử đực là tinh trùng với một giao tử
cái là noãn để hình thành một hợp tử gọi là trứng. Trứng phải đợc làm tổ
trong buồng TC để phát triển thành thai và phần phụ của thai [
1], [ 15],
[
17].
Sau khi phóng tinh, nhờ sự di động của tinh trùng cùng với sự co bóp
của cơ TC và vòi TC dới tác dụng của progesteron, tinh trùng di chuyển qua
TC đến vòi TC. Sự thụ tinh thờng xẩy ra ở bóng vòi tử cung. Tinh trùng
muốn xâm nhập vào trong noãn, trớc hết phải xuyên qua lớp tế bào hạt, sau
đó phải xuyên qua đợc màng trong suốt [
1], [ 15], [ 17].
Sau khi thụ tinh, trứng tiếp tục di chuyển trong vòi tử cung đến làm tổ
trong buồng tử cung. Thời gian trứng di chuyển trong vòi tử cung đến buồng
tử cung khoảng 3 - 4 ngày (ngày thứ 20 - 22 của vòng kinh) [
1], [ 12],
[
15]. Hiện tợng làm tổ chịu tác động của nhiều yếu tố sinh học, hoá học,
miễn dịch học, nội tiết đặc biệt là sự có mặt của progesteron [
17]. Trứng làm
tổ vào khoảng ngày thứ 6 sau khi thụ tinh. Lúc này trứng đang ở giai đoạn
phôi nang. Do lá nuôi hợp bào phát triển mạnh, phá huỷ mô TC xung quanh
để toàn bộ phôi lọt dần vào làm tổ ở nội mạc tử cung. Tại đây phôi sẽ phát
triển thành thai và các bộ phận phụ của thai.

4
Từ khi thụ thai đến hết tháng thứ 2 (8 tuần từ ngày kinh cuối cùng) là
thời kỳ hình thành và sắp xếp tổ chức. Thời kỳ này nếu có tác nhân gây rối
loạn sự phát triển của phôi thì thai có thể bị dị dạng hoặc phôi chết gây sẩy
thai. Từ tháng thứ 3 đến lúc thai đủ tháng là thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức, nếu
có tác nhân gây ảnh hởng thời kỳ này có thể gây biến dạng về sau và vẫn có
thể gây sẩy thai [
1], [ 15].
1.1.2. Giải phẫu, sinh lý của tử cung và sự biến đổi khi có thai.
1.1.2.1. Thân tử cung
* Cơ tử cung
Khi cha có thai cơ TC dày 1 cm, khi tuổi thai đợc 4 - 5 tháng thì cơ
TC dày nhất (khoảng 1,5 cm), vào cuối thai kỳ chiều dày cơ TC khoảng 0,5 - 1
cm [
3].
Trong những tháng đầu của thai kỳ TC to lên chủ yếu do tác động của
estrogen và có lẽ cả progesteron, nhng sau tuần thứ 12 TC to lên chủ yếu là
do sự phát triển của thai và phần phụ của thai. Progesteron còn làm cơ TC
giảm trơng lực và mềm mại [
19].
* Nội mạc tử cung
Khi có thai dới tác dụng của estrogen và progesteron nội mạc TC phát
triển mạnh, chuẩn bị cho trứng làm tổ. Khi trứng làm tổ, nôi mạc TC biến đổi
dần thành ngoại sản mạc gồm 3 phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc TC,
ngoại sản mạc TC - rau [
49].
1.1.2.2. Eo tử cung
Trớc khi có thai, eo TC chỉ là một vòng nhỏ 5-10mm, nằm giữa thân
và cổ TC. Khi có thai eo TC giãn rộng, dài mỏng tạo thành đoạn dới TC, đến
khi chuyển dạ đoạn dới TC dài 100mm [
19].
1.1.2.3. Cổ tử cung

5
Cổ tử cung (CTC) khi cha có thai dài khoảng 25mm, rộng 25mm, có
hình trụ. Lúc cha đẻ lỗ ngoài TC tròn nhỏ, đều mật độ chắc. Sau sinh, CTC
mềm hơn, dẹt theo chiều trớc sau, lỗ ngoài CTC rộng và không còn nh trớc
nữa [
49]. Trớc đây các nhà giải phẫu nghĩ rằng CTC ngắn dần sau mỗi lần
sinh đẻ. Những nghiên cứu gần đây không kết luận nh vậy, sau mỗi lần sinh,
CTC chủ yếu thay đổi theo chiều rộng, chiều dài ít thay đổi [
60]. Khi không
có thai chiều di CTC ổn định vào khoảng 25 mm [
7], [ 9].
Khi có thai CTC mềm ra, các ống tuyến trong CTC chế tiết rất ít hay
ngừng chế tiết. Chất nhầy CTC quánh đục tạo thành một nút bịt kín ống CTC
gọi là nút nhầy CTC [
19].
Nút nhầy CTC ngăn cách buồng trứng với âm đạo không cho tinh trùng
xâm nhập lên, không lm nhiễm khuẩn đờng sinh dục trên. Bình thờng CTC
đóng kín, khi bắt đầu chuyển dạ CTC xoá mở, nút nhầy CTC bị bật ra ngoài [
19].
1.1.3. Vai trò của hormon sinh dục đối với thai nghén.
Tất cả những thay đổi của bộ phận sinh dục đều chịu ảnh hởng của nội
tiết tố trục dới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Hoạt động của trục này theo
cơ chế điều hoà ngợc (feedback) [
12], [ 26].
Cả estrogen và progesteron đều là hormon steroid sinh dục. Khi có thai,
hai hormon này do hoàng thể thai nghén bài tiết, sau đó do rau thai bài tiết.
Nồng độ estrogen và progesteron trong máu tăng dần và đạt mức cao nhất vào
cuối thai kỳ, sau đó giảm dần [
19].
* Estrogen
ở phụ nữ bình thờng không có thai, estrogen do buồng trứng bài tiết
ra, ngoài ra vỏ thợng thận bài tiết một lợng nhỏ. Khi có thai, rau thai bài tiết
một lợng lớn estrogen. Do đó sự tăng nồng độ estrogen trong máu mẹ và sự
bài tiết estrogen trong nớc tiểu tăng dần theo thai kỳ cho đến lúc sinh, nồng
độ estrogen gấp 100 lần so với lúc bắt đầu có thai [
27].

6
Tác dụng của estrogen:
- Trên cơ TC: làm phát triển các sợi cơ TC cả về độ lớn, độ dài và số
lợng sợi cơ do đó làm TC to ra. Estrogen còn làm tăng tính nhạy cảm của cơ
TC với oxytoxin [
12].
- Trên nội mạc TC: kích thích phân bào, tăng sinh nội mạc TC. Trong đó
estradiol có tác dụng mạnh gấp 8-10 lần so với estron, estriol ít tác dụng lên
nội mạc TC [
12], [ 26].
- Trên CTC: kích thích tiết nhầy CTC, làm chất nhầy nhiều, trong và loãng.
- Trên âm đạo: làm phát triển biểu mô âm đạo do đó làm dày thành âm đạo.
Estrogen lm tế bào âm đạo chứa nhiều glycogen, dới tác dụng của trực
khuẩn Doderlein biến glycogen thành acid lactic, làm pH âm đạo toan
(khoảng từ 4,5 - 5,5), ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn.
- Ngoài ra estrogen còn có tác dụng tăng sinh tổ chức vú, tác dụng lên
chuyển hoá muối khoáng và các tác dụng feedback với vùng dới đồi và tuyến
yên [
12], [ 26].
* Progesteron
Progesteron đợc hoàng thể chế tiết ra ở nửa sau của vòng kinh, ở giai
đoạn noãn nang, nồng độ progesteron trong máu thấp (2g/24 giờ hay
0,05g/dl). Đến giai đoạn hoàng thể nông độ progesteron trong huyết tơng từ
10- 50g/24 giờ (0,5 - 2g/dl). Đỉnh cao của progesteron vào thời điểm hoạt
động mạnh nhất của hoàng thể, khoảng sau phóng noãn 1 tuần (40g/24 giờ).
Sau khi thụ tinh, nồng độ progesteron tiếp tục tăng, ở tuần 20 khoảng 75g/
24 giờ và đến tuần thứ 40 là 250 - 350 g/24 giờ, sau đó giảm dần [
27].
Tác dụng của progesteron:
- Trên cơ TC: progesteron là chất kháng estrogen, ngăn chặn sự sản xuất
prostaglandin tại chỗ do đó làm mềm cơ TC, giảm tính nhạy cảm của cơ TC
đối với oxytoxin, do đó có tác dụng giữ thai (hormon trợ thai) [
12], [ 27].

7
Cùng với estrogen lm cơ TC phát triển cả về số lợng, độ dài và độ lớn
của các sợi cơ.
- Trên nội mạc TC: cùng với estrogen làm nội mạc TC chế tiết. Sự chế
tiết này liên quan chặt chẽ với khả năng làm tổ của trứng tại nội mạc TC.
- Trên CTC: đối kháng với estrogen, ức chế tiết nhầy của các ống tuyến
trong ống CTC, đóng CTC, ngăn cản sự xâm nhâp của tinh trùng lên đờng
sinh dục trên [
26], [ 27].
- Trên âm đạo: làm bong sớm các tế bào biểu mô, giảm khả năng tự vệ
chống viêm của âm đạo.
Progesteron cũng tác dụng lên quá trình ức chế miễn dịch trong thai nghén,
bảo vệ thai phát triển, không bị cơ thể mẹ đào thải, progesteron còn có chức năng
tác dụng lên tuyến vú, làm tăng thân nhiệt, lợi niệu, giảm phù [
26], [ 27].
* HCG (Human Chorionic Gonodotropin)
Ngay trớc khi làm tổ, phôi bào ngời có khả năng tổng hơp hCG nhng
chỉ với lợng rất ít, sau khi hoàn thành sự làm tổ hCG đợc sản xuất từ các
hợp bào nuôi đợc đa vào tuần hoàn máu mẹ với một lợng lớn đáng kể
(95%). Trong máu mẹ có thể xác định đợc hCG trong khoảng 6-8 ngày sau
khi thụ tinh. Nồng độ hCG trong huyết tơng mẹ vào tuần thứ 10 đạt trị số tối
đa vào khoảng 100.000 UI/l, sau đó giảm xuống đến 10.000 - 20.000 UI/l và
kéo dài thành dạng cao nguyên trong khoảng từ tuần tuổi 16 đến lúc sinh
[
27].
Nhiệm vụ chính của hCG là thông qua sự kích thích lên hoàng thể đảm
bảo sự tồn tại và phát triển của phôi thai, kích thích hoàng thể sinh tổng hợp
17- estradiol và progesteron. Qua sự tăng hai hormon này mà nội mạc TC
tăng chế tiết và TC phát triển lớn lên khoảng tuần thứ 8 đến tuần thứ 10 thì
chức năng của hoàng thể giảm dần và bánh rau sẽ đảm nhận chức năng bài tiết
progesteron [
26].
1.1.4. Một số nguyên nhân gây dọa sẩy thai

8
1.1.4.1. Do di truyền tế bào (nhiễm sắc thể, gen)
Nguyên nhân này đã đợc đề cập nhiều từ trớc đến nay. Trớc đây
ngời ta cho rằng những bất thờng về nhiễm sắc thể (NST) là nguyên nhân
chính gây sẩy thai. Trong những năm gần đây với những nghiên cứu mới về di
truyền- tế bào, ngời ta thấy rằng nguyên nhân này ngày càng thu hẹp. Theo
M.H. Hou wert- de-Jong (1998): có 9,5 đến 15,4% cặp vợ chồng bị sẩy thai
liên tiếp có bất thờng NST [
63]. Theo Goddijn M, Leschot NJ (2000): bất
thờng NST thai chiếm khoảng 50% các nguyên nhân sẩy thai trong 3 tháng
đầu thời kỳ thai nghén. Phần lớn là bất thờng về số lợng NST (86%) còn bất
thờng về cấu trúc chiếm tỷ lệ thấp (6%), tỷ lệ bất thờng NST tăng theo tuổi
mẹ. ở những ngời phụ nữ dới 30 tuổi, tỷ lệ này khoảng 12% và chiếm 50%
ở phụ nữ trên 45 tuổi [
61].
Việc thực hiện xét nghiệm NST hiện tại tơng đối khó khăn, giá thành
đắt, quy trình phức tạp nhất là do tình trạng tạp nhiễm bệnh phẩm. Trong
tơng lai, áp dụng tiến bộ kỹ thuật về phân tích DNA có thể sẽ mang lại khả
năng giải quyết những tồn tại, hạn chế của kỹ thuật kinh điển [
55], [ 64].
1.1.4.2. Do cấu tạo giải phẫu
Những bất thờng về giải phẫu ở tử cung gây dọa sẩy thai là nguyên nhân
đã rõ.
Ngoài ra yếu tố này còn liên quan đến những trờng hợp sinh non tháng,
thai chậm phát triển, ngôi thai bất thờng.
Các dạng bất thờng về giải phẫu tử cung gồm: tử cung hai sừng, tử cung
đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp và ngả sau, hở
eo tử cung [
58].
Những tổn thơng mắc phải gây biến đổi giải phẫu tử cung nh: u xơ tử
cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung là nguyên nhân
hay gặp gây dọa sẩy thai.
1.1.4.3. Do nội tiết

9
Những yếu tố nội tiết đợc đề cập ở đây chủ yếu là nội tiết sinh dục. Mặc
dù các bệnh lý nội tiết (đái tháo đờng, bệnh lý tuyến giáp trạng) cũng có
khả năng ảnh hởng tới dọa sẩy thai, nhng nay ít đợc đề cập đến do tỷ lệ
gặp phải ít [
56].
Yếu tố nội tiết sinh dục đợc xem liên quan nhiều đến dọa sẩy thai là
tình trạng thiếu hoàng thể.
Sự phát triển không đầy đủ của nang trứng có lẽ là do sự kích thích yếu
của các nội tiết tố hớng sinh dục - tuyến yên, làm cho hoàng thể không cung
cấp đủ progesteron, khiến nội mạc tử cung không phát triển đầy đủ để giữ thai.
* Các nguyên nhân gây ra thiểu năng giai đoạn hoàng thể có thể là:
- Bất thờng trục dới đồi - tuyến yên - buồng trứng, do thiếu nội tiết tố
hớng sinh dục FSH, tăng tiết prolactin, LH [
18], [ 56], [ 65].
- Sự tăng cao nội tiết tố nam nh testosteron, đặc biệt là Dehydroepiandrosteron
(DHEA). Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác động làm thoái triển hoàng thể
vừa tác động ức chế sự phát triển nội mạc tử cung [
18].
* Chẩn đoán tình trạng thiểu năng hoàng thể có thể dựa vào các yếu tố sau:
- Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng ít ở pha hoàng thể, dạng biểu
đồ có dạng đỉnh thấp hay thời gian tăng nhiệt độ ngắn hơn 10 ngày, gợi ý
thiểu năng hoàng tuyến [
56].
- Nồng độ progesteron huyết thanh thấp (thờng < 10 g).
- Sinh thiết nội mạc tử cung thấy hình ảnh tăng sinh tuyến và ít chế tiết.
- Siêu âm thấy nội mạc tử cung mỏng (< 5 mm).
1.1.4.4. Do nhiễm khuẩn
Các yếu tố nhiễm khuẩn gây tổn thơng tại tử cung ảnh hởng tới kết quả
thai nghén ở giai đoạn sớm đã đợc chứng minh ở một vài loài động vật. Tuy
nhiên mối liên hệ này ở ngời vẫn cha đợc chứng minh rõ ràng. Nhiều tác

10
giả vẫn lu ý rằng những tác động do nhiễm khuẩn gây sẩy thai vẫn xẩy ra
nhng chúng ta không chẩn đoán ra hay cha tìm đợc mối liên hệ rõ rệt.
Các bệnh nhiễm trùng đờng sinh dục nh giang mai, lậu , do virus nh
cúm, sởi, sốt phát ban, viêm não Nhật Bản B, Rubella , do nhiễm ký simh
trùng nh sốt rét là nguyên nhân thờng gặp gây dọa sẩy thai [
36].
1.1.4.5. Các yếu tố khác:
- Yêu tố miễn dịch
Nghiên cứu miễn dịch học về quá trình mang thai đã chỉ ra rằng: hoạt
động của hệ thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là một quá trình vận động
phức tạp, thay đổi theo từng giai đoạn của thai kỳ. Ngời ta cũng nhận thấy
rằng trong quá trình thai nghén có sự biến động song hành của hai hệ thống:
+ Một là thay đổi đáp ứng miễn dịch theo chiều hớng hỗ trợ, kích thích
cho sự phát triển của tổ chức tử cung - rau thai, tạo điều kiện cho trứng đã thụ
tinh có điều kiện làm tổ và phát triển sau này. Trong chiều hớng này, có vai
trò quan trọng của các bạch cầu đơn nhân và và các tế bào lympho thông qua
các cytokin mà chúng sản xuất ra.
+ Hai là biến đổi của hệ thống miễn dịch ngời mẹ theo chiều hớng ức
chế các phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử cung nh một
mô ghép [
68].
Hiện nay yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và cũng đợc đề cập nhiều
nhất trong sẩy thai nói chung và sẩy thai liên tiếp nói riêng, là kháng thể
kháng phospholipid (Anti phospholipid Antibodies - APA). Trong nghiên cứu
thực nghiệm, Branch D.W và cộng sự [
55], sử dụng kháng thể IgG kháng
phosphotidylserin tiêm cho chuột mang thai thì thấy tỷ lệ sẩy thai hay thai
chậm phát triển, trọng lợng bánh rau thấp
Bệnh lý tự miễn: bất đồng yếu tố Rh, OAB giữa mẹ và con (càng những
lần đẻ sau nguy cơ càng tăng lên rất cao) [
36].
Bệnh lý tự miễn của mẹ nh: lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ, xơ
cứng bì.

11
- Bệnh lý toàn thân của mẹ: bệnh tim mạch, bệnh máu, bệnh thận đều có
thể gây dọa sẩy thai.
- Tuổi mẹ: trên 35 tuổi đặc biệt là trên 37 tuổi.
- Một số yếu tố đợc ghi nhận là liên quan đến sẩy thai nh: thuốc lá,
rợu hay một số chất mà ngời ta hay tiếp xúc nh toluene, xylene, formalin,
sơn dầu, hoá mỹ phẩm đặc biệt là thuốc tân dợc[
72].
- Sang chấn: ngã, tai nạn giao thông, phụ nữ làm việc ở nơi có nhiều rung
động, phụ nữ phải mổ đờng bụng, tiểu khung
- Bệnh buồng trứng: u nang buồng trứng, thiểu năng buồng trứng, thiểu
năng hoàng thể
1.1.5. Chẩn đoán dọa sẩy thai.
Dọa sẩy thai là giai đoạn đầu của sẩy thai. Trong giai đoạn này trứng
còn sống, cha bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung. Nu điều trị sớm thì tiên
lợng tốt, có khả năng giữ đợc thai [
6], [ 36].
* Chẩn đoán dọa sẩy thai dựa vào:
Thai phụ đợc xác định chậm kinh và có triệu chứng sau:
- Ra máu âm đạo là triệu chứng chủ yếu, màu đỏ hoặc đen thờng lẫn với
dịch nhầy.
- Không đau bụng hoặc đau âm ỉ có cảm giác tức nặng bụng dới.
- Nếu đau bụng nhiều liên tục là có cơn co tử cung, dễ gây sẩy thai.
- Thăm âm đạo cổ tử cung còn dài, đóng kín.
- Test hCG hay phản ứng vi sinh vật còn dơng tính.
- Siêu âm chẩn đoán: từ tuần thứ 6 âm vang thai cho thấy bờ túi ối rõ, có
âm vang của phôi, tuần thứ 8 có hoạt động của tim thai. Trên siêu âm có thể
có hình ảnh của khối máu tụ dới màng nuôi [
10], [ 36].
1.1.6. Các phơng pháp thăm dò và xét nghiệm.
1.1.6.1. Siêu âm

12
Là phơng pháp rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi dọa sẩy thai, sử
dụng tiện lợi, đơn giản, giá thành rẻ nên đợc áp dụng rộng rãi. Có thể dùng
siêu âm đờng bụng hoặc siêu âm bằng đầu dò âm đạo.
Siêu âm cho thấy hình ảnh thai phát triển bình thờng là:
- Từ tuần thứ 6 có thể thấy túi ối bờ căng và rõ, có âm vang của phôi thai
và túi noãn hoàng.
- Từ 7 tuần đến 8 tuần đã thấy tim thai.
- Từ 9 đến 12 tuần có hình ảnh túi thai, trong có hình ảnh của một thai
nhi rõ rệt: đầu, thân, chi đã thấy rõ trên màn ảnh siêu âm, thai cử động trong
buồng ối [
10]. Ngời ta nhận thấy thai vẫn sống đến tuần thứ 8, thì có 97%
cơ hội tiếp tục phát triển [
64]. Siêu âm có thể phát hiện sự ngừng phát triển
của thai trớc khi có dấu hiệu lâm sàng. Nu túi ối không tròn, túi ối rỗng, có
dịch dới màng nuôi, mất hoạt động tim thai là những trờng hợp không bình
thờng [
7].
Hơn nữa, siêu âm dùng để chẩn đoán tử cung dị dạng, các khối u tử cung
và hở eo tử cung.
Hạn chế của siêu âm: trong chẩn đoán dọa sẩy, giai đoạn sớm khi cha
phát hiện đợc âm vang, túi ối (trớc tuần thứ 6) thì siêu âm không có giá trị
chẩn đoán.
Việc chẩn đoán thai còn sống hay đã chết trớc khi có triệu chứng lâm
sàng có ý nghĩa quan trọng quyết định thái độ điều trị [
6], [ 8], [ 11],
[
36].
1.1.6.2. Định lợng

hCG (Beta human Chorionic Gonodotropin).
Beta human Chorionic Gonodotropin đợc chế tiết từ các tế bào lá nuôi
nên hm lợng của nó phản ánh chức năng hoạt động của lá nuôi trong giai
đoạn sớm của thai kỳ.

13
Định lợng hCG có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi sự phát triển của
thai, nó có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [
18], có thể xuất hiện trong máu và
nớc tiểu chỉ 8 - 9 ngày sau khi thụ tinh khi các dấu hiệu lâm sàng cha xuất
hiện [
12]. Theo John. H.M (1994): kết hợp siêu âm và định lợng hCG là
phơng pháp tốt nhất theo dõi sự phát triển bình thờng của thai. Nếu siêu âm
có hình ảnh thai tiếp tục phát triển, hCG tăng từ từ là tốt. Nếu hCG giảm và
qua siêu âm thai không phát triển thì tiên lợng xấu [
66].
1.1.6.3. Phiến đồ âm đạo:
Phiến đồ âm đạo là xét nghiệm đợc tiến hành rộng rãi trong việc theo
dõi sự phát triển của thai và đánh giá kết quả điều trị đơn giản, hiệu quả và
rẻ tiền.
Phiến đồ âm đạo chủ yếu dựa vào chỉ số tế bào ái toan (I.A) và tế bào
nhân đông (I.P).
Chỉ số I. A: đợc tính bằng tỷ lệ (%) của những tế bào a acid trong 300
tế bào các loại biểu mô âm đạo.
Chỉ số I. P: đợc tính bằng tỷ lệ (%) của những tế bào có nhân đông
trong 300 tế bào các loại biểu mô âm đạo.
Độ sạch âm đạo: giúp ta tìm nguyên nhân của viêm âm đạo. Độ sạch âm
đạo đợc chia thành 4 độ: độ 3 và độ 4 cho biết viêm âm đạo và thiểu năng
estrogen [
8].
Trong thời kỳ có thai bình thờng theo Raun Pame: phiến đồ âm đạo có
hình thể riêng biệt sau 10 ngày chậm kinh. Tỷ lệ tế bào a acid giảm xuống
dới 10% và nhân đông không quá 40%. Tế bào trung gian rụng tăng, xuất
hiện ngày càng nhiều các tế bào hình thoi của thời kỳ thai nghén [
33].
Trong 2 tháng đầu thờng có những đợt tăng tế bào a acid tới 20%, tế
bào nhân đông tăng 30 50%, các đợt tăng này thờng tơng ứng với thời
điểm sẩy thai tự nhiên. Sang tháng thứ 3, phiến đồ âm đạo của ngời mang

14
thai bình thờng mang tính chất đặc biệt và thăng bằng. Nó bao gồm hầu hết
các tế bào trung gian, đa số là tế bào hình thoi thai nghén. Có hiện tợng tế bào
rụng nhiều thành đám dày, bờ tế bào gấp rõ. Chỉ số ái toan dới 6% và chỉ số nhân
đông không quá 15%, trừ khi tình trạng tế bào a acid tăng không bình thờng do
viêm nhiêm âm đạo [
8], [ 33], [ 35].
Trên thực tế khi đánh giá phiến đồ âm đạo nội tiết, việc tính chỉ số IA và
IP là rất cần thiết và đợc coi nh là yếu tố quan trong để theo dõi thai.
Trong trờng hợp có thai, khi chỉ số a acid trên 20%, chỉ số nhân đông
trên 50% thì có thể xác nhận là có sự rối loạn thăng bằng nội tiết và coi đó là
một dấu hiệu dọa sẩy thai. Những thay đổi bệnh lý của phiến đồ âm đạo có
trớc sự thay đổi lâm sàng từ 10 ngày tới 3 tháng [
71].
Theo Pundel và Raun Pame [
71], sự tăng cao của các chỉ số IA, IP
(IA>20% và IP> 50%) cũng nh theo Weid- Bibbo [
75] xuất hiện tế bào đáy
kiểu hậu sản là dấu hiệu đáng lo ngại của thai nghén.
Khi thai phụ có biểu hiện dọa sẩy thai, thì việc điều trị bằng nội tiết là vô
cùng cần thiết. Để đánh giá tác dụng của liệu pháp điều trị này cần làm ít nhất
hai phiến đồ âm đạo nội tiết trớc và sau điều trị.
Theo Raun Pame [
33]:
- Tiên lợng tốt: khi trên phiến đồ âm đạo sau điều trị biểu hiện hình thái có
thai bình thờng, kèm theo sự xuất hiện của các tế bào hình thoi thai nghén.
- Tiên lợng xấu: phiến đồ thể hiện tác động của estrogen chiếm u thế,
không có sự xuất hiện của các tế bào hình thoi, đặc biệt là thấy tế bào đáy
kiểu hậu sản.
Hiện nay, Bệnh viện Phụ sản TW đang áp dụng cách đánh giá của Issac
Wurch và Raun Pame, phân độ sạch âm đạo theo Nguyễn Khắc Liêu:
Chỉ số I. A đợc tính bằng tỷ lệ (%) của những tế bào a acid trong 300
tế bào các loại biểu mô âm đạo.

15
Chỉ số I. P đợc tính bằng tỷ lệ (%) của những tế bào có nhân đông trong
300 tế bào các loại biểu mô âm đạo.
1.1.6.4. Định lợng progesteron và estrogen trong huyết thanh.
Mục đích là để xác định lợng hormon sinh dục nữ trong cơ thể. Nu nồng
độ progesteron thấp, có thể nghĩ tới khả năng thiểu năng hoàng thể thai nghén.
Định lợng hormon trong huyết thanh cung cấp giá trị chính xác về
lợng hormon lu hành. Tuy nhiên kết quả lại phụ thuộc cách lấy máu và kỹ
thuật thực hiện [
27].
Bình thờng nồng độ estradiol trong huyết thanh ở giai đoạn hoàng thể là
28g/100ml, vào tuần thứ 36 - 38 của kỳ thai có thể đạt 92g/l [
27]. Đõy là
phơng pháp tốt nhng giá thành cao nên ít đợc áp dụng ở nớc ta.
1.1.7. Phơng pháp điều trị dọa sẩy thai.
Chỉ đặt vấn đề điều trị khi thai còn sống [
6], [ 36]: test hCG hay phản
ứng sinh vật dơng tính, siêu âm còn thấy đợc túi thai rõ, bờ đều và âm vang
của thai.
- Hớng dẫn bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối, ăn lỏng, kiêng các chất kích thích
- Sử dụng thuốc giảm co: papaverin, spasfon
- Điều trị hormon: progesteron (có thể kết hơp estrogen, pregnyl).
- Kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
- Thuốc an thần khi cần thiết [
6].
- Dừng thuốc khi hết dấu hiệu dọa sẩy 1 tuần.
- Khi thai đợc 12 -14 tuần, thai sống ổn định, các xét nghiệm bình
thờng sẽ khâu vòng cổ tử cung (nếu hở eo CTC) [
36].
1.2. y học cổ truyền quan niệm về dọa sẩy thai.
1.2.1. Sinh lý thụ thai.

16
Trai gái khi đến tuổi dậy thì mà hai bên giao hợp với nhau thì có thể có
thai. Thiên quyết khí sách Linh khu nói: Lỡng thần tơng tác, hợp nhị thành
hình. Nghĩa là hai thần chung đúc nhau hợp lại mà thành con ngời mới, vật
chất để chung đúc ấy là tinh của cha và huyết của mẹ [
43], [ 53], [ 54].
1.2.2. Các mạch Xung, Nhâm, Đốc, Đới.
Những mạch Xung, Nhâm, Đốc, Đới trong bát mạch kỳ kinh đều có quan
hệ mật thiết với Phụ khoa. Trong đó quan trọng nhất là hai mạch Xung, Nhâm.
Vơng Băng nói Xung vi huyết hải, Nhâm chủ bào cung có nghĩa là mạch
Xung là bể chứa huyết, mạch Nhâm chủ về bào thai [theo
54]. Do đó, nếu
Xung, Nhâm mà đầy đủ thịnh vợng thì thân thể khỏe mạnh, kinh nguyệt điều
hòa, thụ thai và sinh đẻ đợc bình thờng. Nếu Xung, Nhâm bị hao tổn thì có
thể gây ra các loại bệnh tật về phụ khoa, thai không đợc nuôi dỡng, giữ
vững và gây ra động thai [
41], [ 43], [82], [83].
1.2.3. Dọa sẩy thai theo y học cổ truyền.
1.2.3.1. Khái niệm chung
Dọa sẩy thai thuộc về bệnh lý đợc ghi trong các sách cổ ở các mục tử
thống , tử lậu, thai lậu, thai động bất an, động thai, mà YHHĐ gọi là
doạ sẩy thai [
22], [ 41], [ 42], [ 43], [82], [83].
Động thai là khi thai phụ có cảm giác bào thai sa xuống, tức bụng, đau
bụng, đau lng hoặc ra máu. Nếu đau bụng, đau lng, ra máu nhiều sẽ dẫn tới
thai bị đẩy ra ngoài dạ con, gọi là sẩy thai [
24], [ 32], [ 41], [ 42], [ 43].
Hải Thợng Lãn Ông cho rằng: ngời có thai, thai động không yên, là
do mạch Xung, mạch Nhâm bị h, thụ thai không đầy đủ. Có ngời uống rợu
rồi giao hợp quá độ, mà tổn hại đến thai. Có ngời bị sang chấn mà thai không
an. Có ngời vì tức giận mà làm cho can khí uất kết nên thai động không yên.
Có ngời mẹ vì ốm mà thai động [
45], [ 46].

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×