Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật và bước đầu đánh giá kết quả của phẫu thuật bảo tồn trong điều trị ung thư vú nữ tại bệnh viện k

Đặt vấn đề
Ung thư vú là một vấn đề sức khoẻ lớn tại các quốc gia phát triển và
đang trở thành vấn đề quan trọng trong các nước đang phát triển. Ở phương
Tây, đây là loại ung thư thường gặp nhất của phụ nữ và nguyên nhân thường
gặp nhất trong tất cả nguyên nhân gây tử vong ở phụ nữ dưới 50 tuổi. Cứ
khoảng 10 phụ nữ Bắc Mỹ thì có một người sẽ mắc bệnh này nếu họ sống đến
75 tuổi [25].
Ở Mỹ, theo thống kê năm 2004 có khoảng 215.990 trường hợp ung thư
vú nữ mới mắc và khoảng 40.110 chết do ung thư vú.
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một
số tỉnh trong nhiều năm, người ta ước tính tỷ lệ mắc ung thu vú chuẩn theo
tuổi năm 2000 là 17,4/100.000 dân, đứng đầu trong các ung thư ở nữ [13].
Điều trị ung thư vú là sự phối hợp điển hình giữa phương pháp tại chỗ
(phẫu thuật, xạ trị) và toàn thân (hoá trị, nội tiết, miễn dịch) [14].
Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực sinh học phần tử trong 25 năm gần
đây, đã làm thay đổi lớn trong điều trị ung thư vú. Theo quan điểm trước đây
ung thư vú là một bệnh tại chỗ, tại vùng nên cần phẫu thuật càng rộng càng
tốt. Đến nay, quan điểm coi ung thư vó nh là một bệnh hệ thống. Đặc biệt khi
hạch nách đã bị xâm lấn. cần áp dụng điều trị toàn thân để hoản thiện tại chỗ
[14].
Năm 1980 qua kết quản nghiên cứu của Viện Ung thư Italia cho thấy với

các trường hợp như ung thư vũ có đường kính nhỏ hơn 2 cm điều trị bằng
phẫu thuật Patey và phẫu thuật bảo tồn vú cho kết quả sống thêm tương
đương ở bệnh nhân hai nhóm. Viện nghiên cứu Ung thư quốc gia Hoa Kỳ
năm 1984 nghiên cứu trên 1843 bệnh nhân có u kích thước nhỏ hơn 4 cm
được điều trị phẫu thuật cắt rộng u có vét hạch nách cùng bên và phẫu thuật
Patey kết hợp với điều trị tia xạ hậu phẫu cả hai nhóm cũng có kết quả tương
tự [13]. Hiện nay, nhờ tuyên truyền giáo dục cộng đồng, tiến bộ trong sáng
lọc phát sớm ung thu vú mà ung thư vũ ngày càng được phát hiện sớm (giai
đoạn I – II). Điều trị phẫu thuật bảo tồn vú trong điều trị ung thư vú đã được
ứng dụng rộng rãi trong 10 – 15 năm trở lại đây.
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của điều trị toàn thân trong ung thư vú,
xu hướng điều trị phẫu thuật bảo tồn này càng được áp dụng rộng rãi. Đặc
biệt, người ta có thể dùng hoá trị tiền phẫu thu nhỏ kích thước khối u làm tăng
các trường hợp có thể bảo tồn vú [13]. Vì vậy, đề tài này tiến hành nhằm hai
mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư vú
giai đoạn I – II được điều trị phẫu thuật bảo tông tại Bệnh viện K.
2. Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật và bước đầu đánh giá
kết quả của phẫu thuật bảo tồn trong điều trị ung thư vú nữ tại Bệnh
viện K.
Chương 1
Tổng quát
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành
Tuyến vú nữ giới khi phát triển thuộc loại đớn chế tiết, nằm trong tổ
chức mở và tổ chức liên kết trên cơ ngực lớn và trái từ xương sườn III đến
xương sườn VII. Ở phía trước từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kích
thước 10 -12 cm, dày 5 -7 cm.
Mặt sau tuyến vú có líp mỡ làm nó trượt dễ dàng trên bề mặt của cận cơ
ngực lớn. phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng
Cooper. Tuyến vú bao gồm từ 15 – 20 thuỳ không đều, không độc lập với
nhau tạo thành. Giữa các thuỳ được ngăn cách bởi các vạch liên kết. mỗi thuỷ
chia ra nhiều tiểu thuỳ được tạo nên tự nhiều nang tuyến tròn hoặc dài, đúng
thành đám hoạc riêng rẽ. Cấu trúc 2 -3 nang tuyến đổ chung vào các thánh
cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thuỳ. Các ống này đổ vào các thánh gian
tiểu thuỳ và tập hợp lại thành các ống lớn hơn. Cuối cùng các ống của mọi
tiểu thuỳ đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa. Các lỗ tiết sữa có thể thấy rõ ở
núm vú [8], [24].
Một phần mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có khi vào tận
trong nách gọi là phần đuôi nách tuyến vú [5], [8], [12], [13], [20], [24].
1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh
* Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm 3 nguồn chính
- Động mạch vò ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch
nách, đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to, cho
các nhánh:
.Nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú
. Nhánh nuôi dưỡng phần ngoài cơ ngực
. Nhánh tiếp nối với động mạch vú trong
- Động mạch vú trong: Tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần
còn lại của vú. Động mạch vú trong đi từ trên xuống dướu đến liên sườn II
tách ra 2 nhánh:
. Nhánh xuyên chính chi phối trên trong tuyến vú
. Nhánh phụ tuyến vú
* Tính mạch: thường đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh
mạch vú trong và tĩnh mạch dưới đòn. Tĩnh mạch nách ở nông tạo thành
mạng tĩnh mạch Haller. Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu,
rồi đổ vào tĩnh mạch vũ trong, tĩnh mạch cùng – vai [8], [9], [12].
* Thần kinh: nhánh thần kinh bị cánh tay trong của đám rối cổ nông chi
phối phần nửa ngoài của vú. Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV.
V. VI chi phối nửa trong của vú [9], [24].
1.1.3. Hạch vú và các đường bạch mạch
Đường bạch mạch nách đổ vào 3 loại hạch gồm hạch nách, hạch vú
trong, hạch trên đòn.
Phân chiưa của Berg 1955 và xếp hạng TNM của AJCC/UICC (4 –
1993) [8], [12]:
- Hạch nách (cùng bên) gồm hách trong cơ ngực và hạch chạy theo tĩnh
mạch nách, chia làm các tầng hạch như sau
- Tầng I (tầng nách thấp) gồm: các hạch năm bên cạnh bó của cơ ngực
bé.
- Tầng II (tầng nách giữa) gồm: các hạch nằm bên trên bó giữa và bó
bên của cơ ngực bé, hạch trong cơ ngực bé , hạch trong cơ ngực (Rotter).
Tầng III (tầng đỉnh nách) gồm: các hạch nằm bên trên bó cơ ngực bé bao
gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách. Nhận bạch huyết trực tiếp hoặc
gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của nách.
- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): gồm 6 -8 hạch nằm dọc động mạch vú
trong tương ứng với các khoang liên sườn 1, 2, 3. Nhóm này thu nhận bạch
- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): gômg 6 -8 hạch nằm dọc động mạch
vú trong tương ứng với các khoang liên sườn 1,2,3. Nhóm này thu nhận bạch
huyết từ nửa trong và quầng vú, các ung thư ở trung tâm và các vị trí ở trong
thường di căn hạch vú trong hơn các vị trí khác.
Hình 1.1. Tuyến vú
Nguyễn Quang Quyền dịch (1997, Atlas Giải phẫu người,
Frank H. Netter MD, NXB Y học.
Hình 1.2. Các động mạch tuyến vú
Nguyễn Quang Quyền dịch (1997, Atlas Giải phẫu người,
Frank H. Netter MD, NXB Y học.
Hình 1.3. Các mạch và hạch bạch huyết của tuyến vú
Nguyễn Quang Quyền dịch (1997, Atlas Giải phẫu người,
Frank H. Netter MD, NXB Y học.
1.2 Sinh lý tuyến vú
* Sù phát triển của tuyến vú: tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dạy thì dưới
tác dụng của hóc môn Estrogen (ER) và Progesteron (PR), hai hóc môn này
kích thích sự phát triển tuyến vú và líp mỡ để chuẩn bị khả năng sinh con.
Hóc môn Estrogen làm phát triển các tuyến sữa của vú và mô đệm của vú,
khiến vú nở nang. Kết hợp với thụ thể Progesteron, sự phát triển của tuyến vú
càng đầy đủ. Hóc môn Progesteron làm phát triển toàn diện tuyến vú. Ngoài
Estrogen và Progesteron, cá hóc môn khác cũng có tác dụng phát triển tuyến
vó nh Prolactin, yếu tố tăng trưởng giống – insulin, yếu tố tăng trưởng biểu bì,
yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tạo mạch máu [8], [18].
* Điêu hoà hoạt động: tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên – buồng trứng,
phụ thuộc vào tình trạng chức năng của nó. Hoạt động của tuyến vú được điều
hoà bởi hóc môn vùng dưới đối tuyến yên – buồng trứng. Các hóc môn
Estrogen, FSH. LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú [9], [18].
* Thô thể nội tiết; thu thể nội tiết đối với Estrogen, Progesteron và một số yếu
tố tăng trưởng đã được nhận dạng và xác định tính chất bằng hoá mô miễn
dịch. Khoảng 66% các bệnh nhân ung thư vú có thu thế Estrogen dương tính
trong tổ chức u, khoảng 50% trong số các bệnh nhân đó khi điều trị các u di
căn bằng nội tiết tố có đáp ứng rõ qua sù thu nhỏ kích thước u [13]. Chỉ có
một số Ýt bệnh nhân không thụ thể Estrogen đáp ứng với biện pháp nội tiết.
Sự hiện diện của thụ thể hóc môn Progesteron là yếu tố đoán về sự đáp ứng và
sống còn mạnh mẽ hơn Estrogen. Những bệnh nhân có cả thụ thể Estrogen và
Progesteron có khoảng thời gian ổn định hơn, thời gian sống thêm sau khi
chẩn đoán tái phát cũng dài hơn [8], [25].
1.3 Mô học
Tuyến vú nằm trong mo mỡ. mô liên kết trên cơ ngực lớn, trải từ xương sườn
III đến xương sườn VII. Từ ngoài vào trong gồm có da, tuyến sữa, líp mỡ sau
vú. Líp da bao phủ tuyến liên tục với da thành vú. Ở đầu vú có mầu sẫm. Ở
quanh núm vú có những tuyến bì lồi dưới da thành những củ Morgagni. Có
các cơ bám da ngực nâng đơ tạo nên hình dáng vú ở phụ nữ trưởng thành có
hình khối tháp. Líp mỡ dưới da thay đổi tuỳ theo thân người, tuổi tác, líp dẫn
sữa lớn được bao phủ bởi biểu mô lát tầng, líp biểu mô này nối với các tế bào
hình trụ của các ống nhỏ hơn. Phần ngoại vị các ống lót bởi các tế bào hình
trụ thấp, lẫn với các tế bào hình lập phương. Ngay trong màng đáy ống dấn có
các tế bào hình sợi nhỏ chuyển dạng tế bào cơ biểu mô. Mô đệm nâng các tiêu
thuỳ giống mô liên kết trong tiểu thuỳ và nối liền với các mô quanh ống dẫn
sữa. Các mô này có thể xem như là một phần của chủ mô, có dạng nhày, phân
biệt rõ với mô dày đặc giữa hai tiểu thuỳ và biến đổi theo từng thời kỳ hoạt
động của tuyến vó. Ngoài trừ lúc có thai, cho con bú, phần lớn cấu trúc của
tuyến mô sợi và mỡ [5], [8], [12], [13].
1.4 Dịch tễ học và các yếu tỗ nguy cơ gây ung thư vú
* Dịch tễ học: ung thư vú không những là bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ
nữ mà là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nhữ. Tỷ lệ tử vong thay
đổi nhiều, từ 25 – 35/ 100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan và Canada đến
1 – 5/100.000 dân tại NHật Bản, Mexico, Vênzuela [32]. Tỷ lệ mắc ung thư
vú có khoảng dao động lớn giữa các nước. Mét số nước châu Á có xu hướng
tăng nhanh ,đặc biệt ở Nhật Bản và Singapo, nơi đang có lối sống đang được
phương tây hoá và đắc biệt là chế độ ăn đóng vai trò quan trọng trong sự phát
triển ung thư vú [31]. Tỷ lệ mắc ung thư vú tăng theo tuổi, hiếm gặp ở lứa
tuổi dưới 30, sau độ tuổit này tỷ lệ mắc bệnh gia tăng một cách nhanh chóng .
Ở Mý tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.000 dân ở độ tuổi 30 -40 lên
đến 200/100.000 dân ở độ tuổi từ 45 -49 [13]. Ước tính trung bình cứ 8 phụ
nữ Mỹ thì có 1 người mắc ung thư vú. Tại Pháp tỷ lệ này là 1/10. Tỷ lệ chết
do ung thư vó tăng lên theo tỷ lệ mắc [13]. Tuy nhiên, ở một số nước phát
triển mặc dù tỷ lệ mắc gia tăng nhanh chóng nhưng tỷ lệ chết vẫn giữ được ở
mức độ ổn định nhờ nhận thức của người bệnh, nhờ vào các tiến bộ trong
sáng lọc phát hiện sớm và những thành tựu đạt được trong điều trị hệ thống
[31].
* Các yếu tố nguy cơ
Mặc dù bệnh căn của ung thư vú chưa được biết rõ nhưng có một số yếu tố
làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú. Theo Fisher à CS, Robbí và CS cho
rằng các nguyên nhân thuộc di truyền, nội tiết, môi trường và virus, trong đó
các yếu tố nguy cơ có liên quan được kể đến nhiều nhất gồm:
+ Yếu tố gia đình: được xếp vào nhóm nguy cơ cao gồm những người có tiền
sử gia đình bị ung thư vú như: mẹ, chị em gái, con gái. Phụ nữ có mẹ bị ung
thư vú trước tuổi 40 nguy cơ phát triển ung thu vú tăng 2 lần so với phụ nữ
không có mẹ bị ung thư vú. Những phụ nữ ung thư vú có liên quan đến tiền
sử gia đình thường có xu hướng trẻ hơn và có tỷ lệ ung thư hai bên cao hơn
[13].
+ Yếu tố nội tiết: Estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động gia tăng sinh
của hệ thống ống, làm tăng nguy cơ ung thư vú do việc kích thích sinh các tế
bài chưa biệt hóa. Nồng độ Estrogen nội sinh ở những phụ nữ bị ung thư vú
cao hơn so với những người không bị ung thư. Nguy cơ cao với người có
kinh sớm. mãn kinh muộn, không có thai hoặc có thai lần đầu 35 tuổi.
+ Tiền sử kinh nguyệt: tuổi có kinh, tuổi mãn kinh và tiền sử mang thai là
yếu tố liên quan chặt ché với ung thư vú. Phụ nứ có kinh lần đầu trước tuổi 13
nguy cơ ung thư vũ cap gấp 2 lần so với những phụ nữ bắt đầu có kinh lần
đầu trước tuổi 13 hoặc lớn hơn. Phụ nữ mãn kinh ở sau tuổi 55 có nguy cơ
cao gấp 2 lần so với phụ nữ mãn kinh trước tuổi 45. Phụ nữ chưa sinh đẻ lần
nào nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn so với phụ nữ đã sinh đẻmột hoặc nhiều
lần. Phô nữ có thai lần đầu tiên trên 30 tuổi nguy cơ ung thu vú tăng từ 4 – 5
lần so với phụ nữ đẻ con trước 20 tuổi [13].
+ Tuổi: nguy cơ mắc ung thu vú tăng lên thưo tuổi. Hiếm gặp bệnh nhân ung
thư vú ở tuổi 20 -30. Tỷ lệ mắc ung thư vú cao ở độ tuổi 45 – 49.
+ Chế độ dinh dưỡng: liênm quan giữa chế độ dinh dưỡng với ung thu vú, đặc
biệt là chất béo trong khẩu phần ăn với ung thu vú hiện còn nhiều tranh cãi.
Rươụ cũng được coi làm tăng nguy cơ ung thư vú. Uống rượu quá nhiều và
keo dài sẽ làm cản trởi việc chuyển hoá Estrogen tại gan gây hậu quả làn tăng
nồng độ Etrogen trong máu. Ngược lại, chế độ ăn nhiều dầu oliu, ngò cốc và
hoa quả có thể chặn nguy cơ này [13].
+ Các yếu tố môi trường: khi tiếp xúc với những bức xạ ion hoá làm tăng
nguy cơ phát triển ung thu vú với mối liên quan giữa liều lượng, hậu quả, tuổi
tiếp xúc đặc biệt là thổi thành niên.
1.5 Sinh bệnh học ung thư vú
* Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển ung thư vú
Những tiến bộ về sinh học phân tử trong những năm gần đay cho phép thấy rõ
những được một số yếu tố ảnh hưởng đến phát triển ung nh vó sau:
+ Thô thể nội tiết Estrogen và Progestron: Estrogen có tác dụng điều hoà quá
trình nhân lên và biến hoá của các tế bào đính bằng các Receptor đặc hiệu.
Việc phát hiện ra thụ thể nội tiết Estrogen đánh dấu một bước ngoặt trong
nghiên cứu sinh bệnh học ung thu vốnc thụ thể nội tiết Estrogen dương tính
và âm tính. Bệnh nhân ung thư vú có thể nội tiết Dsstrogen dương tính đáp
ứng tốt hơn với điều tẹi bằng nội tiết, tỷ lệ tái phát thấp hơn và thời gian sống
thêm lâu hơn với nhóm có Estrogen âm tính. Thụ thể nội tiết Progesteron
cũng là một yếu tố tiên lượng đáp ứng với điều trị nội tiết trong ung thư vú
[13].
+ Yếu tố phát triển biểu mô (èG): là chất đóng vai trò gián tiếp trong quá trình
tăng sinh tế bào, cần thiết cho sự hoạt động bình thường của biểu mô tuyến
vú. Khi hàm lượng GF cao làm tăng nguy cơ mắc ung thư vú.
+ Gen ung thư vú: những loại gen có khả năng liên quan đến ung thu vú là
Breast cancer 1 (BRCA1), Breast cancer 2 (BRCA2), p53 (gen ức chế tạo u
nằm trên nhiễm sắc thể 17), bệnh Cowden (do rối loạn nhiễm sắc thể),
Androgenreceptor gên (AR) và Ataxia telangiectasia gene (TA).
* Bệnh sử tự nhiên của ung thư vú
Biểu hiện lâm sàng của ung thu vú có đặc trưng là kéo dài và rất khác nhau
giữa các bệnh nhân. Một trong những yếu tố tiên lượng là kích thước khối u
và sự lan rộng của di căn hạch vùng. NGười ta ước tính, từ khi tế bào chuyển
biến ác tính đầu tiên đến khi phát hiện được khối u có kích thước 1 cm thì
phải mất khoảng thời gian vài năm. Chỉ một số Ýt bệnh nhân (<3%) ngay sau
khi xuất hiện các triệu chứng, ung thư vú tiến triển nhan và tử vong trong vài
tháng [8], [20], ung thư vú có khả năng chữa khỏi ở nhiều bệnh nhân nếu
bệnh được chẩn đoáng trong giai đoạn tiền lâm sàng (chưa có triệu chứng hay
dấu hiệu lâm sàng). Gree Wood, Bloo và CS theo dõi những trường hợp ung
thư vú không điều trị, thấy thời gian sống thêm trung bình kể tư khi chẩn đoán
là 31 tháng, tỷ lệ sống thêm 3 năm là 40% và 5 là 18 – 20%, chỉ có 4% sống
thêm 10 năm [13].
Giai đoạn tại chố: khối u nguyên phát xuất phát từ đơn vị tiểu thuỳ – ống
tuyến tận cùng, tức phần chế tiết của tuyến vú. Sau đó phát triển lâm sàng mô
lân cận, xô đẩy tổ chức tuyến vú bình thường. Xu hướng vượt khỏi mô tuyến
vú xâm nhiễm mô xung quanh đến các cấu trúc lân cận nh da, làm co rót da,
sần da cam, phù nề da. Khi chúng xâm nhiễm đến cân cơ ngực và thành ngực
tạo thành một không cứng.
Giai đoạn lan tràn: khi tế bào u rời khỏi khối u nguyên phát sẽ theo mạng
bạch huyết nông để đến các tầng hạch nách theo thứ tự (tầng I, tầng II và tầng
III). Tiếp theo là hạch thượng đòn, rồi đi vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch, vào hệ
hạch vú trong lan vào trung thất. Tế bào ung thư lan qua đám rối tĩnh mạch
cạnh sống, đám rối này được nối trực tiếp với vú qua mạch máu liên sườn. Tế
bào di căn xương của ung thư biểu mô tuyến vú là loại tiêu xương hoặc tạo
cương hoặc cả hai. Đôi khi sù lan tràn xẩy ra thêm từ hệ tĩnh mạch ở vú, tiêu
biểu từ hệ hách bạch huyết của da dẫn đến lan rộng, xâm đến thành ngực và
sau đó đến màng phổi và phổi, ung thư vú thường lan tràn vượt ra ngoài vào
vú vào lúc chận đoán bệnh, mặc dù không phát hiện được sự lan toả này, đây
là cơ sở đặt ra điều trị toàn thân [8]
1.6. đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của ung thư vú rất đa dạng.
+ Khối u ở vú: khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh ung thư vú là có
khối u. Ung thư vú mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn. THường chỉ thấy
có khối u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh giới
không rõ ràng. Ở giai đoạn sớm khi u chưa sâm lấn lan rộng thì di động rễ
ràng. Giai đoạn cuối của u đã xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngực thì
di động hạn chế thậm chí không di động [8] [42].
+ Thay đổi da trên vị trí khối u: thay đổi da do ung thư vú có một số biểu
hiện. THường gặp nhất là dính da, co rót da có dạng dính nh “lúm đồng tiền”.
Dính da ở thời kỳ đầu rất khó phát hiện, thường chỉ bác sỹ co kinh nghiệm
mới phát hiện. Dính da là một thể đặc trưng trong lâm sàng quan trọng để
chẩn đoán ung thư vú [42]. Khi khối u phát triển lớn có thể xuất hiện nổi tĩnh
mạch dưới da. Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam, gây lở loét chảy
máu, ung thư vú thể xuất hiệ trên d vú ở vị trí trên khối u đỏ lên và nóng tại
chỗ, có thể có phù da, sần da như vỏ cam (gọi kà sần da cam).
+ Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung quanh.
Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt vú, lệch núm vú. Một số trường hơp
ung thư vú gây loét núm vú. lúc đầu thường chẩn đoán nhầm là chàm. Nếu
không được chẩn đoán và điều trị sớm, tổ chức ung thư phát triển gây lở loét
mảng lớn ở núm vú, bầu vú cũng có thể gây mất núm vú.
+ Chảy dịch đầu vud: ung thư vú đôi khi gây chảy dịcg đầu vú, một số trường
hợp bệnh nhân đến bệnh viên vì lÝ do chảy dịch đầu vú. Dịch chảy có thể là
dịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu. Làm xét nghiệm tế
bào dich đầu vú, chụp ống tuyến vú và có bơm thuốc cản quang, nội soi ống
tuyến sữa, lấy tổ chức gây chảy dịch làm giải phẫu bệnh là phương pháp chủ
yếu để chẩn đoán chính xác.
+ Hạch nách sưng to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ nên thường khó
phát hiện trên lâm sàng . Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi
dính nahu, dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế. Tổ chức ung thư di
căn tới hạch nách phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn ra ngoài da, gây vỡ loét da vùng
nách. Đôi khi hách nách sưng to là triệu chứng đầu tiên phát hiện ung thư vú.
+ Đau vùng vú: thường ung thư vú giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi có
thểc bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên.
+ Biểu hiện ung thư vú giai đoạn cuối: ung thư vú giai đoạn cuối tại chỗ có
thể xâm lấn gây lở loét, hoài tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâm
lấn thành ngực gây đau nhiều. Có thể di căn hạch nách, hạch thường dòn,
xương, não phổi, gan gây gầy sút, mệt mỏi, đau nhiều khó thở, liệt…
1.6.2. Đặc điểm chận lâm sàng
+ Chẩn đoán tế bào học: tế bào học đường làm từ những tổn thương loét ở vú
hay tiết dịch ở nòm vú, khối u hay mảng cứng ở vú.
+ Chụp X – quang tuyến vú (Mammography): vai trò đầu tiên của chụp tuyến
vú là phát hiện các tổn thương còn tiền âm. Là phương tiện cho phép khám
phá tổn thương mà khám lâm sàng không thấy được. Giúp cho khẳng định
chẩn đoán, giảm bớt bỏ sót những tổn thương ác tính. Làm cơ sở cho việc
quyết định phẫu thuật bảo tồn tuyến vú trong điều trị ung thư vú.
+ Chụp X – quang tuyến sữa: (Galactography): Được sử dụng trong trường
hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u.
+ Sinh thiết kim (Cỏe Biopsy):để chẩn đoán mô bệnh học, giúp xác định hình
ảnh mô bệnh học của tôn thương, tránh được việc lấy máu không đảm bảo.
+ Sinh thiết định vị: sử dụng nguyên tắc song song để xác định vị trí tổn
thương của tuyến vú trong không gian 3 chiều thông qua các pim chụp tự
nhiều phía khác nhau.
+ Sinh thiết bằng kim hót chân không (Mammôtne Biosy System): là một
phương pháp mới, gây tổn thương tối thiểu so với phương pháp sinh thiết mở.
+ Sinh thiết tức thì, sinh thiết 48 giê: là phương pháp kinh điển và cho tới nay
vấn là mét phương pháp đơn giản, thuận thiện và lợi Ých nhất. Đảm bảo cho
chất lượng chẩn đoán mô bệnh bệnh học cao nhất, có thể tiến hành ở những
nơi có cơ sở ngoại khoa.
+ Sinh thiết mở: vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định ung thư vú.
+ Sinh thiết mở kết hợp chụp X – Quang định vị bằng kim dây
+ Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nang với
những tổn thương đặc của vú.
+ Các xét ghiệm đánh giá bilan
• Chụp phổi: phát hiện tổn thương, di căn ở phổi,……
• Siêu âm gan: tìm tổn thương ở gan,……….
• Chụp cắt líp vi tính, chụp cổng hưởng từ hạt nhân,……
• Chất chỉ điểm khối u CA 15 – 3: có giá trị thưo dõi và tiên lượng
• Các xét nghiệm khác: để đánh giá toàn trạng bệnh nhân và khả năng
chịu đựng các phương pháp điều trị.
1.7. Chẩn đoán ung thư vú
1.7.1. Chẩn đoán xá định
Chẩn đoán xác định nhất thíêt phải có sự khẳng dịnh của giải phẫu bệnh học.
Giải phẫu bệnh được coi nh “một tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán ung thư
vú. Hiện tại Bệnh viện K được chẩn đoán xác định dùa vào 3 phương pháp
Lâm sàng
Tế bào học
Chụp tuyến vú
Nếu mét trong 3 yếu tố này còn nghi ngờ thì phải sinh thiết tức thì để chẩn
đoán xác định. Ngoài 3 phương pháp thông dùng trên còn một số phương
pháp khác như: sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giê, chụp vú kỹ
thuật số, siêu âm vú. chụp cổng hưởng từ hạt nhân…đuợc áp dụng cho từng
trường hợp.
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
- U xơ tuyến vú: thường gặp ở phụ nữ trẻ u thường trong nhẵn, ranh giới rõ
ràng, di đlộng để chẩn đoán phân biệt cho chụp X – quang tuyến vú, làm xét
nghiệm tế bào.
- Viêm xơ tuyến vú nang hoá: xó thể gặp một nang đơn độc hoặc nhiều nang
to nhỏ rải rác cả hai bên vú. Kích thước có thể to từ vài mm đến 10 cm khi
khám có cảm giác căng phải chẩn đoán phân biệt nhờ vào siêu âm.
- Tuyến giãn tuyến vú: chảy dịch đầu vú dai dẳng lúc đầu là dịch vàng trong
sau đó có thể bội nhiễm thành dịch vàng mủ hoặc chất bã có mùi hôi, mọt số
khác chảy dịch màu.
- áp xe tuyến vú: có triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau.
- Nang sữa: Hình thành sau quá trình viêm tắc ống dẫn sữa, nang sữa có thể
lỏng nhưng có thể đặc dền sệt.
- U nhó nội ống: là những tổn thương trong lòng ông dẫn sữa thường gặp ở
những ống dẫn sữa chính, tính chất u tròn, mềm có thể gây chảy dịch, máu
qua núm vú
- U mỡ hoặc hoại tủ mỡ ở vú: hiếm gặp.
- U phyloide lành tuyến vú
- Bệnh Mondor……
1.7.3. Phâm loại mổ bệnh học
Hình thái vi thể của ung thư vú rất đa dạng, hiện nay có nhiều hệ thống phân
loại trong loại bệnh lý này. có thể kể ra các bảng phân loại được công bố sau
Hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1968
Phân loại của Azzopardi và CS năm 1979
Hệ thống phân loại của WHO có cải tiến năm 1981
Phân loại AJCC năm 1993
Hệ thống phân loại của Rosen và Oberman năm 1993
Hệ thống phân loại của Rosen và của Azzopardi dùng nhiều nhất.
* Phân loại của tổ chức Y tế thế giới năm 1981 [8], 35]: thể giải phẫu bệnh
ung thư vú được chia làm 2 loại chính:
• Loại không xâm nhập bao gồm
+ UT biểu mô nội ống
+ UT tiểu thuỳ tại chỗ
• Loại xâm nhập bao gồm
+ UT Biểu mô ống xâm nhập
+ UT biểu mô ống xâm nhập với thành phần nội ống trội
+ UT biểu mô tiểu thùy xâm nhập
+ UT Biểu mô thể nhày
+ UT biểu mô thể tuỷ
+ UT biểu mô thể nhó
+ UT biểu mô thể ống nhỏ
+ UT Biểu mô tuyến nang
+ UT biểu mô chế tiết
+ UT biểu mô bán huỷ
+ UT Biểu mô di sản
. Di sản tế bào hình thoi
. Di sản dạng sụn và dạng xương
. Loại hỗn hợp
Các loại khác : bệnh Paget
• Xác định giai đoạn bệnh : xếp giai đoạn TNM theo hiệp hội Phòng
chống Ung thư Quốc tế ( UICC) 1997.
T: u nguyên phát
Tx: không xác định được u nguyên phát
To: không có dÊu hiệu về u nguyên phát
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ / không xâm nhập (thuỳ, ống, bệnh Paget)
T1: vi thể u có đường kính lớn nhất ≤ 0,1 cm
T1a: 0,1 cm < U ≤ 0,5 cm
Tib: 0,5 cm < ≤ 1 cm
T1c: 1 cm < U ≤ 2 cm
T2: đường kính lớn nhất > 2 cm , < 5cm
T3: đường kính lớn nhất > 5 cm
T4: khối u bất kỳ kích thước nhưng có xâm lấn thành ngực hoặc da gồm
. T4a: u xâm lấn thành ngực
. T4c: bao gồm T4a và T4b nhưng giơí hạn ở một bên vú
Chú giải: thành ngực bao gồm xương sường, cơ liên sườn và cơ răng trước
không tính cơ ngực lớn.
T4d: ung thư vó thế viêm
N: hạch vùng
Nx: không xác định được hạch vùng
No: không có di căn hạch vùng
N1: di căn hạch nách vùng bên di động
N2: di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc dính vào tổ chức xung
quanh
N3: di căn hạch vú trong cùng bên
M: di căn xa
Mx: không xác định được di căn xa
Mo: không có di căn xa
M1: di căn xa bao gồm cả di căn tới hạch bạch huyết thường đòn cùng
bên.
Trên thưch tế lâm sàng, nhất là trong nghiên cứu khoa học người ta gay áp
dụng T và N sau phẫu thuật khi đã có kết quả chính xác của giải phẫu bệnh
nh : pTNM để đánh giá chính xác tổn thương.
+ Phân loại giai đoạn của hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC)
năm 1997
Giai đoán T N M
O Tis No Mo
I T1 No Mo
II A To N1 Mo
T1 N1 Mo
T2 No Mo
II B T2 Ni Mo
T3 No Mo
II B To N2 Mo
T1 N2 Mo
III A T2 N2 Mo
T4 Mọi N No
Mọi T N3 Mo
III B Mọi T Mọi N M1
* Độ mô học : mét số đặc điểm hình thái vi thể cảu ung thư vú cũng có giá trị
về cung cấp thông tin về tiên lương bệnh và mức độ di căn.
Đa số các nhà bệnh học theo Scaff – Bloom – Richardson áp dung cho cá ung
thư biểu mô thể ống xâm nhập. Phân độ này dùa vào ba yếu tố: sự hình thành
các ống nhỏ, mức đa hình thái nhân và hoạt động nhân chia [9]
1.8 Một số tiến bọ trong nghiên cứu bệnh học ung thư vú
Bệnh ung thư vú đã được biết khá lâu, những hiểu biết về mặt lý luận, quan
niệm đi lên với thành quả điều trị còng nh đóng góp nhiều nghành khoa học.
Có thể chia lịch sử nghiên cứu trên thế giới ra các thời kỳ [8], [14], [42].
Người Ai Cập cổ đại ghi nhận 45 trường hợp, đến hypocrate (460 – 370 TCN)
lần đầu tiên mô tat về dấu hiệu của bệnh này. Ông cho rằng không nên điều trị
khối u nằm sâu vì dù có điều trị thì cũng chỉ đẩy nhanh tới cái chết.
Thế kỉ I sau công nguyên, Leonides người Hy Lạp dần đầu tiên mổ tả cắt bỏ
vú. Trải qua một thời gian dài thế kỷ XI, Albucassis (Tây Ban Nha) viết
quyển chuyên luận “Tập hợp công trình – Collection” và cho rằng chỉ nên cắt
bỏ khối u khi còn nhỏ, nằm trong vú nhưng không thể chữa khỏi được.
Ambróe (1510 – 1590) chỉ nhận rằng ung thư vú gây “sưng vùng nách “
Michael Servetis (1509 – 1533), người Pháp cho rằng nên cắt cả phần dưới vú
vì nhiều khả năng ảnh hưởng đến bệnh.
Năm 18869, Richard Sweeting (Anh) đề cập tới cắt một phần cơ ngực lớn và
cắt rộng da trong phẫu thuât ung thư vú.
William Stewart Halsted (1852 – 1922), một nhà ngoại khoa người Mỹ, đưa
ra phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư vú bao gồm cắt tuyến vú với vạt
da rộng cùng với cơ ngực lớn và vét hạch nách.
Năm 1913, Salmon so sánh X – quang với Giải phẫu bện≤≤h.
Năm 1937, Gerhon Cohen thông báo chụp vó chẩn đoán sớm ung hư vú. Từ
hiểu biết lịch sử tự nhiên của bênh và phương pháp sàng lọc, các nhà ung thư
học thấy rằng đây là bệnh có thể sàng lọc phát hiện sớm, có thể nói đây là
bước tiến lớn trong quản ló ung thư vú.
+ Trong lính vực chẩn đoán: 1962 Martin và Elllis (Mỹ) công bố vai trog
chẩn đoá tế bào học với u vú. Mô hình chẩn đoán ung thư vú, dần dần hoàn
thiện nhờ ứng dụng các biện pháp mới như siêu âm., chụp cắt lớp… Năm
1968, Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) thống nhất phân loại mô bệnh học áp
dụng trong thực hành rộng rãi trên thế giới.
+ Trong điều trị, Fisher (1928), Keynes (1938 cắt bỏ tuyến vú đơn thuần phối
hợp xạ trị cũng mang kết quả cao. G,H Patey ( 1889 – 1977) và Dyson nhận
thấy trong trường hợp u chưa xâm lấn tơi cơ ngực lớn, việc cắt bỏ cơ này là
không cần thiết và gây nên sự tàn phá nặng cho bệnh nhân. Ông đã đề xuất
phương pháp cắt tuyến vú triết căn kết hợp với nạo vét hạch nách nhưng bảo
tồn cơ ngực lớn.
Từ năm 1963 – 1968 Viện Gustave Roussy áp dụng phưng pháp phẫu thuật
Patey (modified radical mastactomy) bao gồm cắt bỏ tuyến vú và vét hạch
nách cùng bên thành một khối bảo tồn cơ ngực lớn.
Zaftrani (1989), Boyae (1994) tiến hành phẫu thuật bảo tồn tuyến vó : cắt bỏ
rộng khối u hoặc cắt ẳ tuyến vú với u nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm phối hợp xa trị,
nội tiết mang lại kết quả cao. Trong những năm gần đây, việc tái tạo lại tuyến
vú sau điều trị được chú trọng [25].
+ Xạ trị: F. kenney và Fisher đề xuất xạ trị trong ung thư vú. ngày nay, xak trị
là một phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng đối với ung thư vú. Xạ trị được
sử dụng cho tất cả các bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bảo tồn và cũng
khuyên dùng sau khi phẫu thuật cắt tuyến vú cải biến cho những trường hợp
khối u lớn, bao gồm cả hạch nách hoặc vị trí khối u gần rìa sau phẫu thuật. Xạ
trị đặc biệt quan trọng để chống nguy cơ tái phát tại chô. Một sè tác giả
khuyên xạ trị hậu phẫu trong một số các trường hợp: còn tế bào ung thư ở bờ
cắt sau mổ, có nhiều hạch nách bị di căn, u nguyên phát lớn hoặc 3 cm, hoặc
có dấu hiệu khác chứng tỏ ung thư đã tiến triển tại chỗ như: xâm lấn da, xâm
lấn cơ ngực lớn.
+ Hoá trị: là dùng thuốc chống ung thư được đưa vào cơ thể, áp dụng lần đầu
tiên ở thập kỷ 50 đem lại kết quả cao. B saradour và M. Thomas (1971) áp
dụng điều trị bổ trợ. Mặc dù khối u được lấy bá bằng phẫu thuật, nhưng luôn
luôn có nguy cơ tái phát vì có thể có nhiều ô tế bào ung thư nhỏ vì thể, có thể
lan tảo tới các vị khác trong cơ thể. Để làm giảm nguy cơ tái phát , di căn hoá
trị vì tế bào ung thư đã lan trang tới nhiều cơ quan. Tuy nhiên. Tuy nhiên, mọt
số trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm cũng cần hoá trị. Một số trường hợp
hoá trị phẫu thuật gọi là hoá trị tân bổ trợ khi tế bào ung thư đã lan r ngoài vú.
Mục đích của hoá trị tân bổ trợ là giúp cho phẫu thuật làm triệt để hơn.
Ngày nay, có nhiều phác đồ điều trị hoá chất được sử dụng. Tuy nhiên, phác
đồ phổ biến hiện nay vẫn là phác đồ CMF, Cà hay phối hợp 4 đợt hoá chất
AC (Doxorubicin, Cyclophosphamid) và 4 đợt Taxanes (Taxol Taxotere,
Paclitaxel,…). Tại bệnh viện K Hà Nội cá phác đồ hoá chất thường dùng
trong ung thư vú là CMF, Cà, AC, FAC và bước đầu dùng nhóm Taxanes ở
bệnh nhân ung thư vú giai đoạn muộn hoặc tái phát.
+ Nội tiết: từ năm 1920 cắt buồng trứng diều trị ung thư vú ở phụ nữ còn trẻ,
P. Ulrich (1939) cho thấy việc điều trị Testosterone có lợi Ých. Mc Gủie
(1973) tìm ra thu thế nội tiết Progesteron. Ngày nay, điều trị nội tiết được lùa
chọn liệu pháp điều trị toàn thân ban đầu cho bệnh nhân nữ mãn kinh có thụ
thể nội tiết Estrogen, Progesteron dương tính ở tổ chức u, đối với bệnh nhân
tiền mãn kinh, cắt buồng trứng haqi bên cũng là một sự lùa chọn, trong trường
hợp bệnh nhân từ chối có thể chọn phương pháp điều trị nội tiết bằng thuốc.
Các dẫn chất leuprolide có tác dụng tương đương với cắt buồng trứng, có thể
phối hợp phương pháp điều trị này với Tamoxifen. Nếu điều trị bằng
Tamoxifen thất bại có thể chuyển sang điều trị nội tiết bậc hai gồm có tác
nhân chặn Aromatase (Anastrozole hoặc letrozol).
Hiện nay tại Bệnh viên K Hà Nội, các bệnh nhân ung thư vú đều được làm xét
nghiệm thụ thể nội tiết, làm cơ sở cho việc điều trị nội tiết.
+ Trong lĩnh vực sinhh học, gần đây đã xác định một số gen ung thư nh
BRCA1, BRCA2, P53…hy vọng trong tương lai liệu pháp gen trở thành một
biện pháp điều trị rộng rãi.
Trong nước, hiện nay có rất nhiều công trình nghiên cứu về ung thư vú, các
công trình này đề cập ở khía cạnh dịch tễ, chẩn đoán, điều trị, phát hiện sớm
trong cộng đồng, phân loại giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, các công trình di ssâuy
phân tích đặc điểm bệnh lý trên người Việt Nam còn thiếu. Do vậy, cung cấp
thông tin cơ bản của bệnh lý nay vấn còn là điều cần thiết trong thực hành
còng nh trong nghiên cứu.
Quan niệm về ung thư vú thay đổi theo thời gian (Kuhn 1977) [42,45].
1891: Quan niệm ung thư vú là một bệnh tại chỗ – vùng
1891: Phẫu thuật Halsted – cắt tuyến vú triệt căn
1948: Phẫu thuật Patey – cắt tuyến cú cải biên
1960: Cắt phần thuỳ vó + tia xạ + vét hạch nách
1970: Phẫu thuật tại chỗ – vùng + điều trị toàn thân
1975: Coi ung thư vú là một bệnh hệ thống
1.9. Phương pháp phẫu thuật bảo tồn vú
Tù những năm 80 của thế kỷ XX, phẫu thuật bảo tồn bắt đầu được thực hiện.
Từ đó đến nay, hầu hết các thử nghiệm lâm sàng về điều trị ung thư vú giai
đoạn sớm, phẫu thuật bảo tồn đưa lại tỷ lệ sống thêm tương đương so với
phẫu thuật cắt vú triệt căn biến đổi. Phẫu thuật bảo tồn vú (cắt một phần tuyến
vú) là phẫu thuật cắt bỏ khối u rộng rãi cùng với mô lành từ 1 -2 cm quanh
khối u, tuỳ theo từng trường hợp cụ thể mà phẫu thuật cắt bá u rộng rãi và cắt
1/4 tuyến vú đồng thời vét hạch nách cùng bên. Hiện nay, phẫu thuật bảo tồn
vú kết hợp với xạ trị, thậm chí cả hoá trị từng trường hợp đối với ung thư vú
giai đoạn sớm là một lùa chọn điều trị chấp nhận rộng rãi ở nước phát triển.
Chỉ định và chống chỉ định
• Chỉ định
+ Những bệnh nhân nữ được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm kám lâm
sàng, xét nghiệm tế bào học, pim chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh
học,
+ Có kích thước u ≤ 3 cm
+ Mét ổ
+ Hạch nách được dánh giá là No, N1
+ Chưa có di căn xa
+ Canxi hoá khu trú trên phim chụp vú
+ Có tiền sử chiếu xạ vùng vú
+ Có thai
+ Khối u vó trung tâm
+ Đã điều trị bảo tồn tuyến vú thất bại
• Đã điều trị bảo tồn tuyến vú nhỏ
+ U vú lớn trên tuyến vú nhỏ
+ Vó lớn thõng xuống quá nhiều (gây khó khăn cho xạ trị)
+ Có tiền sử bệnh Collagen mạch máu (có biến chứng xơ hoá và hoài tử
mô).
+ Hạch nách lớn
• Kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn
- Phương pháp gây mê: gây mê nội khí quản
- Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, tay bên phẫu thuật dang một góc 90
0
- Ký thuật cắt một phần tuyến vú: đường rạch da để cắt một phần tuyến
vú nên tách biệt với đường rạch để vét hạch nách trừ tổn thương nằm ở
đuôi nách của tuyến vú. Hai đường rạch tách biệt làm hạn chế khả năng
co kéo tuyến vú về phía nách sau xa trị và cho phép các bác sỹ xạ trị có
lùa chọn để nâng liệu chiếu vào điện u nếu cần. Đường rạch da nên là
đường trực tiếp trên mặt u. Cắt u kèm theo một vành mô lành xung
quanh khoảng 2 cm cùng một khối. Không nên lấy quá nhiều tổ chức
tuyến vú vì cũng không làm tăng tỉ lệ sống thêm mà còn ảnh hưởng đến
thẩm mỹ. Đối với những khối u được lấy sinh thiết trước mổ bằng kim
sinh hiết hoắc sinh thiết mỏ, dường rạch da phải bao trùm đường raqchj
sinh thiết từ 1 -2 cm
Phẫu thuật viện nên đinh hướng cho NHà giải phẫu bẹnh xét nghiệm đối vơi
từng bệnh phẩm và yêu cầu kiểm tra bằng sinh thiết tức thì các diện cắt gần để
đảm bảo đã lấy rộng u. Nếu đặt các clip đánh dấu vị trí u giúp cho việc xạ trị
về sau.
Những vị trí đặc biệt như u nằm gần đuôi nách của tuyến vú có thể dùng một
đường rạch cho cắt lấy rộng u và vét hạch nách.Cũng có những trường hợp
dùng những vạt da tại chỗ để lấp đầy khoảng rống khuyết sau khi lấy u kết
hợp với vét hạch nách [13]. Sau khi lấy bỏ toàn bộ khối u và tổ chức tuyến vú
quanh khối u, cầm máu kỹ. Đặt dẫn lưu tại chỗ, khẩu da.
- Kỹ thuật nạo vét hach nách trong phẫu thuật bảo tồn:
+ Từ thế chuẩn bị mổ:
Bệnh nhân nằm giữa cánh tay cùng bên dang 90
0
so với thân. Rạch da
theo hình chũ S hoặc đường rạch nằm ngang trên nếp ngang của nách 3 -4
cm. Điểm đầu của đường rạch hình chữ S là bờ trên cơ ngực lớn. Điểm
cuối của đường đầu của đường rạch hình chữ S là bờ trước cơ lưng to. Đầu
tiên các vat da được lật lên bằng dao điện, kéo căng bằng các móc nhỏ đầu
nhon hoặc các vab Farabeuf bề dày vạt da phẫu tích thường khoảng 5 mm
dưới da để đamt bảo sư cấp máu cho da hợp lý, không bị thiếu dưỡng.
Phần đầu của cơ ngực lớn được bộc lé và sử dông nh là mốc giải phẫu đầu
tiên để xác định vị trí của tĩnh mạch nách. Sau đó, vạt da dưới được lật
xuống Ýt nhất đến khoảng liên sườn V. Phẫu tích bộc lé bờ bên ngoài
của cơ ngực lớn ở phía trong và bê trước và bờ trước của cơ lưng to đến
tĩnh mạch nách. Mở cần đònở phái sau ngoài trước mổ. Vét hạch dọc theo
dải cân cơ lưng to tĩnh mạch nách. Mở cần đòn – ngực – nách , lóc này
nằm ngay giữa bờ trước cơ lưng to, để bộc lé bố mạch nực lưng. Cắt bỏ là
cân nằm ở mặt ngoài khi kéo bệnh phẩm vào phía trong. Một nhánh vuông
góc xuất phát từ bờ trong của các mạch ngực lưng thường là vị trí của thần
kinh ngực dài cho phép kéo thêm bệnh phẩm vào phía trong. Sau đó, bệnh
phẩm được lấy bỏ khỏi mặt bên của cơ ngực lớn, bộc lé cơ ngực nằm dưới.
Rạch bao cân cơ ngực lớn, tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh cơ
ngực bé. Bảo tồn nhánh thần kinh đi quan hố nàu để chống lại sự teo nhỏ
của 1/3 bên của cơ ngực lớn. Lấy cơ ngực bé làm mốc định vị các tầng
hạch nách trong khi tiến hành nạo vét hạch vùng nách. Tổ chức hạch được
phẫu tích ra khỏi hố nách, cặp và buộc các nhánh lớn từ tĩnh mạch nách.
Tại mặt trong của trước mổ, dùng dụng cụ (farabeuf) nâng cơ ngực bé để
chặng 2 hạch nách. Cố gắng bảo tồn các nhánh thần kinh liên sườn da.

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×