Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp ống sống gây chốn ép tuỷ sống và rễ thần kinh có thể do bẩm sinh,
mắc phải hoặc phối hợp.
Các triệu chứng do hẹp ống sống đã được nhận biết từ đầu thế kỷ XX.
Năm 1954, Verbiest là người đầu tiên mô tả khá đầy đủ hội chứng này với các
dấu hiệu kinh điển gồm: xảy ra trên người lớn tuổi hoặc trung niên, đau lưng
và chi dưới, đau xảy ra khi đứng hoặc đi, tăng lên khi duỗi quá [6].
Mặc dù không trực tiếp đe doạ tính mạng của người bệnh, nhưng hẹp
ống sống với những tác động về thần kinh ngoại biên lại có những ảnh hưởng
đến sinh hoạt hàng ngày và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tỷ lệ mắc
bệnh ở Thuỵ Điển là 50/100.000 dân, trong số này có đến 48-52% bị đau
chân và đi khập khiễng, nghĩa là khoảng 25/100.000 dân bị đi khập khiễng do
hẹp ống sống. Biểu hiện lâm sàng điển hình của hẹp ống sống là đau vùng cột
sống thắt lưng, đau và mỏi chân khiến bệnh nhân không thể đứng lâu hoặc đi
bộ thậm chí một quãng đường ngắn. Những khó khăn đó khiến bệnh nhân khó
có thể làm việc bình thường cũng như tham gia vào các hoạt động xã hội
khác. Hậu quả là bệnh nhân lười vận động, có thể dẫn đến béo phì, là yếu tố
khởi phát những nguy cơ bệnh lý tim mạch và các rối loạn khác [29]. Nặng
nề hơn, bệnh có thể dẫn tới hội chứng đuôi ngựa với sự suy giảm chức năng
sinh dục, đại tiểu tiện không tự chủ. Tỷ lệ này là khoảng 1/100.000, cũng là
một con số không nhỏ [7]. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, hẹp

ống sống sẽ ngày càng tiến triển và không đáp ứng với các biện pháp điều trị.
Ngược lại, nếu can thiệp sớm bằng phẫu thuật, bệnh nhân có thể được chữa
khỏi hoàn toàn. Vì vậy, nghiên cứu tìm ra đầy đủ những dấu hiệu lâm sàng và
1
cận lâm sàng của bệnh hẹp ống sống nhằm can thiệp kịp thời là một hướng
nghiên cứu xuất phát từ thực tiễn và có giá trị ứng dụng cao.
Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu đi trước cũng quan tâm đến bệnh lý về
cột sống như biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý viêm màng nhện
tuỷ [9], thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [10, 25, 28 ], u tuỷ sống [23,24]
nhưng chưa có nghiên cứu nào tập trung vào hẹp ống sống, đặc biệt là ở đoạn
cột sống thắt lưng- cùng, nơi có tầm vận động lớn, vùng bản lề của cột sống.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng và hình
ảnh học của hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cựng” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả các triệu chứng lâm sàng của hội chứng hẹp ống sống thắt
lưng- cùng.
2. Mô tả các đặc điểm hình ảnh học của hẹp ống sống thắt lưng- cùng.
Từ đó tìm hiểu nguyên nhân thường găp gây hẹp ống sống thắt lưng-cựng.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nghiên cứu hẹp ống sống trên thế giới và ở Việt Nam.
1.1.1. Trên thế giới:
Các triệu chứng do hẹp ống sống được nhận biết lần đầu tiên vào năm
1900 bởi Sachs và Fraenkel, nhưng phải đến năm 1954, nó mới được mô tả
thành một hội chứng đầy đủ với các dấu hiệu kinh điển gồm: thường xảy ra ở
người lớn tuổi hoặc trung niên, đau lưng và chi dưới, đau xảy ra khi đứng
hoặc đi, tăng lên khi duỗi quá. [6]
Nghiên cứu quốc gia về đau vùng thắt lưng ở Mỹ [38] cho thấy, khi
thăm khám 2.347 bệnh nhân từ năm 1986 đến năm 1991, 48% bệnh nhân là
nam giới, tuổi mắc bệnh trung bình là 45,3. Trong các nguyên nhân gây đau,
có tới 62% là do chèn ép rễ gây ra bởi thoái vị đĩa đệm (59%), hẹp ống sống
(23%) và các nguyên nhân khác. 30% trong số các bệnh nhân đó được phẫu
thuật, tuy nhiên nghiên cứu lại không mô tả mức độ nặng của bệnh, vì vậy
chưa làm rõ được trường hợp nào thỡ nờn chỉ định ngoại khoa can thiệp.
Theo National Spine Network, nghiên cứu tại Mỹ năm 2000 cũng cho
thấy, tuổi trung bình của bệnh nhân hẹp ống sống là 48, nam giới và người da
trắng có tỷ lệ mắc cao hơn.
Các nghiên cứu ở Mỹ đều cho số liệu thống kê tương tự nhau, tỷ lệ hẹp
ống sống chiếm khoảng 13-14% bệnh nhân của chuyên khoa thần kinh và
khoảng 3-4% tại các phòng khám đa khoa. [33]
3
Tỷ lệ phẫu thuật do đau lưng và phẫu thuật bệnh hẹp ống sống tăng
mạnh trong thập kỷ 80. Tỷ lệ phẫu thuật hẹp ống sống đã tăng từ 113/100.000
năm 1979 lên 132/100.000 năm 1992, thậm chí với bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ
này đã tăng gần gấp bốn lần. Ở Mỹ, sự khác nhau giữa những tỷ lệ này giữa
các bang không chỉ chịu ảnh hưởng của một số yếu tố kinh tế xã hội mà còn
ảnh hưởng bởi sự khác biệt về địa lý, cũng có thể nguyên nhân còn nằm ở chỗ
chưa có sự thống nhất về chỉ định phẫu thuật cho hẹp ống sống. [31]
Theo nghiên cứu của Katz [37], triệu chứng lâm sàng nổi bật của hẹp
ống sống là đau chi dưới và cảm giác đau giảm hoặc mất khi ngồi (độ đặc
hiệu lên đến 93%), tuy nhiên hình ảnh MRI mới được coi là tiêu chuẩn vàng
cho chẩn đoán [34], đặc biệt đó còn là cơ sở cho chỉ định phẫu thuật và kế
hoạch phẫu thuật can thiệp [32].
Biểu hiện lâm sàng điển hình của hẹp ống sống là đau vùng thắt lưng,
đau và mỏi chân khiến bệnh nhân không thể đứng lâu hoặc đi bộ thậm chí một
quãng đường ngắn. Những khó khăn đó khiến bệnh nhân khó có thể làm việc
bình thường cũng như tham gia vào các hoạt động xã hội khác. Hậu quả là bệnh
nhân lười vận động, có thể dẫn đến béo phì, là yếu tố khởi phát những nguy cơ
bệnh lý tim mạch và các rối loạn khác [30]. Nặng nề hơn, bệnh có thể dẫn tới
hội chứng đuôi ngựa với sự suy giảm chức năng sinh dục, đại tiểu tiện không tự
chủ [36]. Làm thế nào để giảm thiểu những hậu quả nặng nề đó là một hướng
nghiên cứu thu hút các nhà lâm sàng thần kinh trên thế giới hiện nay.
1.1.2. Việt Nam:
Ở Việt Nam, hẹp ống sống thắt lưng gây đau thần kinh hông chiếm tỷ
lệ 0,50% tổng số các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa nội thần kinh viện Quân
y 103 [17]. Nhiều thầy thuốc chuyên ngành thần kinh và phẫu thuật thần kinh
đã nghiên cứu về bệnh lý tuỷ sống cũng như vùng cột sống thắt lưng. Năm
4
2004, Nguyễn Vũ đã nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng, thắt lưng cùng tại bệnh viện Việt Đức [29], tác giả
Nguyễn Văn Thông đã nhận xét đặc điểm lâm sàng trên 130 bệnh nhân thoát
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào tập trung
vào đặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng của hẹp ống sống đoạn cột
sống thắt lưng cùng.
1.2. Đặc điểm giải phẫu - chức năng cột sống thắt lưng cùng.
1.2.1. Đặc điểm chung vùng thắt lưng cùng. [22]
Vùng thắt lưng cùng là vùng gánh chịu sức nặng của cơ thể. Với chức
năng đú, cỏc cơ và dây chằng được cấu tạo rất khoẻ, đốt sống và đĩa đệm có
kích thước lớn hơn cỏc vựng khỏc, nhất là đốt sống L
4
, L
5
.
Đây còn là đoạn cột sống có tầm hoạt động rất lớn với các động tác
gấp, duỗi, nghiêng, xoay có biên độ rộng. Đó là nhờ đĩa đệm ở đây có cấu tạo
bởi vòng sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chất chịu lực đàn hồi và di chuyển
khiến cho đốt sống có khả năng đảm nhiệm được các hoạt động của cơ thể.
Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tuỷ sống, đuôi ngựa và
các rễ thần kinh. Ở phần sâu của vùng thắt lưng là các chuỗi hạch thần kinh
giao cảm, động mạch và tĩnh mạch chủ bụng. Các tạng trong ổ bụng và tiểu
khung cũng chịu sự chi phối thần kinh từ vùng thắt lưng cùng.
1.2.2. Cấu tạo ống sống thắt lưng cùng.
Ống sống thắt lưng được giới hạn phớa trước bởi thân đốt sống và các
đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các
cuống, vòng cung và lỗ tiếp hợp.
Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chức
quanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ…) vì vậy các rễ thần
5
kinh không bị chèn ép bởi các thành phần xương của ống sống, kể cả khi
vận động cột sống tới biên độ tối đa [22]. Bình thường, lỗ ống sống ở L
1
,
L
2
có hình ba cạnh và khá cao (14-22mm), ở đoạn L
3
-L
5
có hình năm cạnh
(13-20mm).[18]
Chiều trước sau ống sống trên hướng đứng dọc trung bình 16-18mm, nếu
giảm còn 11-15mm gọi là hẹp tương đối và nếu < 10mm là hẹp tuyệt đối [5].
Chiều ngang ống sống đo ngang mức cuống sống ở đoạn L
1
-L
4
> 20-21mm, ở
đoạn L5 > 24mm.
o Theo Verbiest(1976) đường kính trước sau ống sống vùng
thắt lưng nhỏ hơn 10 mm thì được coi như hẹp tuyệt đối, và nếu từ 10-12 mm
là hẹp tương đối. Theo P.Gocdeau(1985) nếu đường kính trước sau nhỏ hơn
15 mm thì được coi là hẹp.[2] Ở tại CSTL-C vị trí hay gặp hẹp ống sống thắt
lưng là hẹp trung tâm, hẹp nghỏch bờn, hẹp lỗ tiếp hợp hoặc phối hợp.[ 6]
o Hẹp ống trung tâm là hẹp liên quan đến vùng giới hạn giữa
hai mỏm khớp, bao gồm màng cứng và các thành phần của nó.
o Hẹp nghỏch bờn cũn gọi là hẹp “vựng đi vào” bắt đầu từ
bờ ngoài của túi màng cứng tới bờ trong của cuống sống. Giới hạn của
nghỏch bờn là cuống sống ở phía ngoài, mỏm khớp trên ở phía sau, đĩa đệm
và dây cằng dọc sau ở phía trước và phần ống trung tâm ở phía trong.
o Hẹp lỗ tiếp hợp.
Để xác định kích thước ống sống trên phim chụp, người ta thường dựa
vào chỉ số Jones-Thomson:
Chỉ số Jones-Thomson= (A x B) / (C x D)
Trong đó A, B là chiều ngang, còn C, D là chiều trước sau của ống
sống và thân đốt sống cùng mức.
6
Bình thường chỉ số Jones-Thomson vào khoảng 0,22 đến 0,5, được xác
định là hẹp khi giảm dưới 0,22, rộng khi tăng trên 0,5 [5].
1.2.3. Các thành phần giải phẫu liên quan đến ống sống thắt lưng cùng:
1.2.3.1. Cấu trúc của đốt sống thắt lưng cùng.
Cột sống thắt lưng cùng gồm ba đoạn [18] : Đoạn thắt lưng: gồm năm
đốt sống, cong ra trước, di dộng nhiều; Đoạn cùng: gồm năm đốt, cong ra sau;
Đoạn cụt: gồm bốn đốt. Mỗi đốt sống gồm có cung trước và cung sau tạo
thành ống sống:
• Cung trước được tạo thành bởi thân đốt sống, thân đốt sống có chiều
ngang rộng hơn chiều trước sau. Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều
cao ở phía trước thấp hơn ở phía sau.
• Cung sau gồm có cuống, mảnh xương và mỏm xương.
+ Cuống có chân to, khuyết trờn nụng và khuyết dưới sâu.
+ Mỏm ngang dài và mảnh, đốt sống L
3
thường có mỏm ngang dài
nhất. Mỏm ngang của xương cùng hợp với xương cánh chậu hai
bên để tạo nên khớp cùng chậu.
+ Mỏm gai rộng, thô.
+ Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới
có tư thế tương phản với mặt khớp trên.
Chớnh các đặc điểm cấu trúc này giúp cho cột sống chịu được áp lực
trọng tải lớn và thường xuyên theo trục dọc cơ thể.
7
Giải phẫu cột sống thắt lưng cùng
8
1.2.3.2. Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Đoạn cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyển đoạn
(thắt lưng-ngực và thắt lưng-cựng). Cỏc đĩa đệm thắt lưng chiếm 33,3% chiều
dài đĩa đệm cột sống, kích thước của các đĩa đệm càng ở dưới càng to. Chiều
cao đĩa đệm thắt lưng cũng chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L
4
-L
5
.[18] Do độ
ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước lớn hơn phía
sau. Ở khoang gian đốt thắt lưng-cựng, sự chênh lệch chiều cao giữa phía trước
và phía sau là lớn nhất nên đĩa đệm này có hình thang ở bình diện đứng dọc.
Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhân nhầy, vòng sợi và
mâm sụn.
9
Cắt đứng dọc cột sống thắt lưng cùng
Da
Tổ chức dưới da
Dây chằng trên gai
Dây chằng gian gai
Dây chằng vàng
Khoang ngoài màng cứng
Khoang trong ống sống
Dịch não tuỷ
Chóp cùng
Đĩa gian đốt sống
Thân đốt sống
Màng cứng và
màng nhện
Đuôi ngựa
• Nhân nhầy đĩa đệm nằm ở khoảng nối 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa
đệm, nhân nhầy chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm. Nhân nhầy
được cấu tạo bởi một vỏ liờn kết bên ngoài và nhân là mucoprotein, nhân
nhầy chứa rất nhiều nước, tuy nhiên, tuổi càng cao thì lượng nước càng giảm.
• Vòng sợi được cấu tạo bằng những sợi rất chắc nhưng lại có tính
đàn hồi. Các sợi đan ngược lấy nhau theo kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp
đồng tâm chạy nghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận, ở lớp
kế tiếp các sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ và hợp thành một góc. Tại
vùng riềm của vòng sợi, một dải sợi tăng cường (sợi Sharpey) móc chặt vòng
sợi vào riềm xương. Phần sau và phần bên của vòng sợi mỏng hơn ở các chỗ
khác, đây là điểm yếu nhất của vòng sợi. Thêm vào đó, dây chằng dọc trước
chắc và rất rộng ở vùng lưng. Vì những lý do trên, thoát vị đĩa đệm xảy ra ở
phía sau nhiều hơn phía trước.
• Mâm sụn: bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới thân
đốt sống, phía trước và hai bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau
trải ra đến mép của thân đốt sống.
10
1.2.3.3. Lỗ tiếp hợp.
Lỗ tiếp hợp được tạo thành bởi khuyết sống trên và khuyết sống dưới,
giới hạn phớa trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở
phía trên và dưới là các cuống cung của hai đốt sống kế cận và phía sau là các
diện khớp của các khớp nhỏ đốt sống. Do đó, nhưng thay đổi tư thế của diện
khớp và các đốt sống có thể làm hẹp lỗ tiếp hợp từ phía sau. Các lỗ tiếp hợp
thường nằm ngang mức với đĩa đệm.
Lỗ tiếp hợp cú cỏc dây thần kinh sống chạy qua, đường kính của các rễ
thần kinh tuỷ sống vùng thắt lưng lớn dần từ trên xuống dưới và lớn nhất ở L
5
.
Bình thường, đường kính của lỗ liên đốt to gấp 5-6 lần đường kính của rễ thần
kinh chui qua lỗ. Các tư thế ưỡn và nghiêng lưng sẽ làm giảm đường kính lỗ
tiếp hợp khi đĩa đệm bị lồi, thoát vị về phía bên sẽ làm hẹp lỗ tiếp hợp, chèn
ép thần kinh tuỷ sống gây đau. Lỗ tiếp hợp thắt lưng-cựng là nhỏ nhất do tư
thế của khe khớp đốt sống ở đây nằm ở mặt phẳng đứng ngang chứ không
phải mặt phẳng đứng dọc như đoạn L
1
-L
4
. Do đó, những biến đổi ở diện khớp
và tư thế của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ tiếp hợp.
Thành bên ống sống Cấu tạo của đốt sống
11
Khuyết
sống dưới
Cuống
Khuyết
sống trên
Lỗ gian
đốt sống
Thân đốt
sống
Vỏ
Xốp
Cuống
Lỗ sống
Gai sau
Mảnh
Mỏm
khớp trên
Mỏm ngang
Mặt sau của ống sống
1.2.3.4. Các dây chằng:
a. Dây chằng dọc trước:
Phủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của vòng sợi đĩa đệm từ đốt
sống C
1
đến xương cùng. Những sợi trong cùng hoà lẫn với vòng sợi trải từ
thân đốt sống này qua đĩa đệm và đến thân đốt sống kế cận. Các sợi này cố
định đĩa đệm vào bờ trước của thân đốt sống, cũn cỏc sợi mỏng trải trờn thõn
đốt và cố định cỏc thõn đốt với nhau.
b. Dây chằng dọc sau:
Nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt cổ C
2
đến xương cùng, dây
chằng này dính chặt với vòng sợi và dính chặt vào bờ thân xương nờn khú
búc tỏch. Dây chằng dọc sau rộng hơn ở phía trên, khi chạy tới thân đốt sống
thắt lưng, dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không hoàn toàn phủ kín giới
hạn sau của đĩa đệm. Như vậy phần sau bên của đĩa đệm được tự do cho nên
thoát vị đĩa đệm thường xảy ra nhiều nhất ở đó (Stahl 1977).
Phần bên của dây chằng dọc sau bám vào màng xương của các cuống
cung thân đốt, khi các sợi này bị căng ra do đĩa đệm bị lồi có thể xuất hiện
triệu chứng đau, chính là cảm giác đau đến từ màng xương.
12
Đĩa đệm
Thân đốt
sống
Mặt khớp
nhỏ
c. Dây chằng vàng:
Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống và bám từ cung đốt này
đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để bảo
vệ tuỷ sống và các rễ thần kinh. Chiều dày của dây chằng vàng tăng dần từ
trên xuống dưới. Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống cử động, nó
góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí.
Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu
rễ vùng thắt lưng cùng.
d. Các dây chằng khác:
Dây chằng bao khớp: bao quanh giữa khớp trên và dưới của hai đốt
sống kế cận.
Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có chức năng liên kết các
mỏm gai với nhau.
xn
Các dây chằng ống sống.
13
Dây chằng gian
mỏm ngang
Dây chằng dọc sau
Dây chằng
dọc trước
Dây chằng vàng
Dây chằng
mặt khớp nhỏ
Dây chằng trên gai
Dây chằng
gian gai
1.2.3.5. Các màng tuỷ.
Màng tuỷ bao xung quanh, có chức năng bảo vệ, nuôi dưỡng và nâng
đỡ tuỷ sống. màng tuỷ có cấu tạo gồm ba lớp là màng cứng, màng nhện và
màng mềm. [15]
• Màng cứng là một tổ chức sợi dai chắc, tạo thành một túi hình
trụ bao quanh trục thần kinh, tận cùng hình thành chóp ở đốt cùng thứ hai.
Mặt ngoài của màng cứng được ngăn cách với cột sống bởi khoang ngoài
màng cứng có chứa những đám rối tĩnh mạch và mỡ.
• Màng nhện là một tổ chức liên kết gồm hai lá cách nhau một
khoang ảo, là ngoài dính vào mặt trong của màng cứng, giữa màng nhện và
màng mềm phía trong là khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ.
• Màng mềm dính sát vào bề mặt của tuỷ và chứa nhiều mạch máu.
14
Khoang gian đốt
L
4
-L
5
Mỏm gai
Khoang ngoài màng cứng
Đuôi ngựa
Màng cứng
Rễ thần kinh
Đĩa đệm
Mỏm ngang
1.2.3.6. Liên quan giữa rế thần kinh với đĩa đệm trong ống sống thắt lưng.
Tuỷ sống dừng ở ngang mức đốt sống thắng lưng L
2
, nhưng các rễ thần
kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ tiếp hợp tương ứng,
như vậy rễ thần kinh phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện. Hướng đi
của các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tuỳ thuộc vào chiều
cao đoạn tương ứng. Rễ L
4
tách ra khỏi bao màng cứng chay chếch xuống
dưới và ra ngoài thành một góc 60
o
, rễ L
5
tạo góc 45
o
và rễ S
1
tạo góc 30
o
. Do
đó, ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng
giữa đĩa đệm và rễ thần kinh, cụ thể là:
Rễ L
3
thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L
2
.
Rễ L
4
thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L
3
.
Rễ L
5
thoát ra ở bờ dưới thân đốt L
4
.
Rễ S
1
thoát ra ở bờ dưới thân đốt L
5
.
Các rễ thần kinh đoạn cột sống thắt lưng lớn dần từ trên xuống, rễ L
5

đường kính lớn nhất, tỷ lệ đường kính của L
1
so với L
5
là 1/5 (Tondury,
1970), nhưng ở lỗ tiếp hợp L
5
-S
1
, khoang rỗng tự do dành cho rễ L
5
hoạt động
lại rất nhỏ (Dubs 1950).[18]
Rễ thần kinh còn có liên quan trực tiếp đến độ rộng của ống sống nên
hẹp ống sống sẽ gây cho rễ thần kinh dễ bị chèn ép.
15
Liên quan giải phẫu giữa tuỷ sống, rễ thần kinh và đốt sống.
1.2.3.7. Chúp cựng tuỷ sống và đuôi ngựa:
a. Hình thể ngoài:
Chúp cùng tuỷ là phần cuối cùng của tuỷ sống, nó tương ứng với đoạn
cùng 4, cùng 5 và đoạn cụt thứ nhất, chúp cựng dài khoảng 2 cm được tiếp
nối với xương cụt bởi dõy cựng. Đuôi ngựa được hình thành bởi các rễ thần
kinh sống, đi vượt qua chúp cựng, bao gồm cỏc đụi rễ thần kinh thắt lưng 2,
3, 4, 5, năm đôi rễ cùng và một đôi dây cụt. Các rễ đi thẳng xuống túi cùng
của màng cứng và tách ra ở từng tầng tỳi đú. Cỏc rễ được ngâm trong dịch
não tuỷ ở khoang dưới nhện nằm trong túi cùng màng cứng mà tận cùng
ngang mức đốt sống cùng thứ 2.
Chúp cùng tuỷ sống được nuôi dưỡng bởi ba động mạch chính: Động
mạch gai trước, và hai độnh mạch bên sau, ba đông mạch này tụ lại ở chóp
cùng và tạo thành quai mạch nối ở chóp cùng. Ngoài ra cũn cú nguồn cung
cấp mỏu nữa là nhánh động mạch rễ bắt nguồn từ động mạch chủ qua trung
16
Thân đốt sống
Lỗ tiếp hợp
Tuỷ sống
gian động mạch thắt lưng, các mạch cùng và mạch chậu thắt lưng.[1] Theo
một số tác giả chúp cựng tuỷ không có động mạch rễ, tuy nhiên theo
Deproz-Gotteron có 4% trường hợp có một động mạch rễ đi theo rễ L
5
(động mạch Deproz-Gotteron) [21]. Khi có tác nhân chèn ép vào tuỷ hoặc
do bất thường bản thân mạch máu sẽ gây thiếu máu cục bộ vùng tuỷ tương
ứng. Các rễ thần kinh còn được nuôi dưỡng bởi sự khuyếch tán từ dịch não
tuỷ bao bọc xung quanh.
Chúp cùng tuỷ là phần cuối cùng của tuỷ sống và xung quanh là các rễ
thần kinh, do vậy khi tổn thương vùng này thường phối hợp các dấu hiệu và
triệu chứng của tế bào vận động trên và tế bào vận động dưới.
Tổn thương đuôi ngựa là tổn thương tế bào vận động dưới vỡ cỏc rễ
thần kinh là thành phần của hệ thần kinh ngoại biên.
Chúp cùng tuỷ và đuôi ngựa.
17
Tuỷ sống
Đuôi ngựa
Dây thần kinh
hông to
Chóp cùng
Dây cùng
b. Hình thể trong:
* Chúp cùng tuỷ: Gồm hai phần: Phần chất xám ở trung tâm và phần
chất trắng ở ngoại vi, tỉ lệ giữa chất xám và chất trắng của tuỷ sống thay đổi
tuỳ từng vùng của tuỷ, ở vựng chúp cựng tỉ lệ này là lớn nhất.
Những thay đổi từng vùng của hình thể trong tuỷ sống
(Henry Gray (1825–1861). Anatomy of the Human Body. 1918. )
18
Cổ 1
Cổ2
Cổ 5
Lưng 12
Cổ 8
Lưng 8
Lưng 2
Thắt lưng 3
Cùng 2
Cụt
• Chất xám:
Chất xám tuỷ sống là sự chồng lên nhau của các đốt tuỷ, mỗi một đốt
tuỷ phụ trách một khu vực đốt da, đốt cơ, mạch máu, nội tạng, xương. Những
đoạn tuỷ tiếp nối với nhau bởi các tiếp nối liên đoạn, chúng phụ thuộc vào
những trung tâm trên đoạn bởi những bó chạy trong các dải.
Chất xám có cấu trúc hình chữ H gồm hai sừng trước là nơi xuất phát
của rễ vận động và hai sừng sau bé hơn chạy ra sát bề mặt tuỷ.
Tế bào vận động sừng trước đoạn S
2
-S
4
chi phối vận động hữu ý cơ thắt
ngoài hậu môn, cơ thắt ngoài bàng quang. Các trung tâm ở sừng bên của nền
sừng trước tuỷ sống đoạn S
2
-S
4
chi phối phó giao cảm các tạng trong chậu
hông [1]. Tế bào cảm giác sừng sau chúp cựng chi phối cảm giác vùng yên
ngựa, quanh hậu môn.
• Chất trắng:
Được tạo thành từ cỏc bú dẫn truyền bao quanh trục xám, gồm cột sau,
cột trước và cột bên:
Cột sau: Là mộ thành phần hết sức quan trọng của đường dẫn truyền
cảm giác, giữ nhiệm vụ dẫn truyền cảm giác bản thể có ý thức: cảm giác về áp
lực, tư thế, vị trí các phần cơ thể, hướng của động tác, cảm giác sờ, cảm giác
phân biệt hai điểm.
Cột trước bên: Gồm cỏc bú dẫn truyền vận động( dẫn truyền xuống) và
cỏc bú dẫn truyền cảm giác( dẫn truyền lên). [15]
* Đuôi ngựa: gồm cỏc đụi rễ thần kinh 2, 3, 4, 5, năm đôi rễ cùng và
một đôi rễ cụt, các rễ đó đi thẳng xuống túi cùng màng cứng và tách ra ở từng
tầng của tỳi đú. Cỏc rễ thần kinh đuôi ngựa mang sợi cảm giác của chi dưới,
da đáy chậu và sợi vận động chi dưới. Các rễ thần kinh cùng mang các sợi
19
cảm giác, vận động, phó giao cảm chi phối hoạt động tiểu tiện, đại tiện và
cường dương.
1.3. Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng-cựng.
1.3.1. Triệu chứng và dấu hiệu:
Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng biểu hiện tổn thương có thể
một hoặc nhiều rễ thần kinh thắt lưng cùng, có thể bị một bên hoặc hai bên
tuỳ vị trí tổn thương mà cú cỏc biểu hiện lâm sàng khác nhau với hai hội
chứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh.
1.3.1.1. Hội chứng cột sống. [22]
- Đau cột sống thắt lưng: có thể kèm đau thần kinh hông to trong nhiều
năm và đã điều trị không khỏi.
- Biến dạng cột sống thắt lưng:
Mất ưỡn cột sống thắt lưng kèm co cứng phản xạ các cơ cạnh cột sống
thắt lưng.
Vẹo cột sống thắt lưng và dấu hiệu “gấp gúc” do cơ chế chống đau
phản xạ của cột sống thắt lưng khi có đoạn vận động bị tổn thương.
Gù.
- Có điểm đau cột sống và cạnh cột sống. [27]
- Hạn chế tầm hoạt động của cột sống thắt lưng: hạn chế động tác gấp,
duỗi, nghiêng, xoay cột sống thắt lưng.
1.3.1.2. Hội chứng rễ thần kinh:
a) Hội chứng rễ: các triệu chứng tương ứng với vùng phân bố của rễ thần
kinh bị tổn thương, có thể biểu hiện một bên hoặc hai bên:
- Đau các rễ thần kinh khi bệnh nhân đi, nhất là đi xuống dốc, xuống cầu
thang, hết đau khi cúi ra trước, khi dừng lại hoặc ngồi xuống. Đặc biệt có:
o Khập khiễng cách hồi kiểu rễ: đau thắt lưng và đau rễ thần kinh
xuất hiện khi bệnh nhân đi được một đoạn hoặc đứng lâu, đặc biệt khi xuống
20
dốc, xuống cầu thang buộc bệnh nhân phải dừng lại. Tính chất đau bỏng rát,
không có chuột rút, ngồi hoặc nằm đỡ đau hơn, đặc biệt khi ngồi hơi cúi đoạn
thắt lưng đỡ đau nhanh hơn. Đau lại xuất hiện khi đi tiếp được một đoạn.
o Khập khiễng cách hồi kiểu đuôi ngựa: Cảm giác đau và chuột rút
ở cả hai chân sau khi đi một đoạn hoặc đứng lâu. Đau tăng khi đi xuống dốc,
cầu thang và hết đau khi cúi nhẹ ra trước. [ 22]
- Rối loạn cảm giác lan dọc theo các dải cảm giác.
- Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
- Rối loạn thần kinh thực vật.
b) Dấu hiệu kích thích rễ: Các dấu hiệu kích thích rễ có giá trị chẩn đoán
cao: dấu hiệu chuông bấm, dấu hiệu Lasộgue, dấu hiệu Lasộgue chộo,
Bonnet, Nerri, điểm đau Valleix.
c) Dấu hiệu tổn thương rễ:
- Giảm hoặc mất cảm giác da ở vị trí rễ bị đau.
- Yếu hoặc liệt cơ.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương, phản xạ da bụng, phản xạ bìu.
- Rối loạn dinh dưỡng (teo cơ).
- Rối loạn thần kinh thực vật: giảm nhiệt độ da, giảm tiết mồ hôi, rối loạn
dinh dưỡng da.
- Rối loạn cơ trũn: bớ đỏi, tiểu không tự chủ trong trường hợp tổn thương
S3, S4, S5, hiếm gặp.
1.3.2. Các yếu tố giúp chẩn đoán vị trí tổn thương.
1.3.2.1. Sơ đồ cảm giác cơ thể
* Khái niệm về các “khoanh da” và sơ đồ cảm giác của cơ thể:
Có thể coi tuỷ sống là sự chồng lên nhau của các đốt tuỷ, mỗi một đốt
tuỷ cho ra mỗi bên một đôi rễ thần kinh. Các rễ này liên quan đến một vùng
21
da mà chúng tiếp nhận kich thích cảm giác, đó là vùng cảm giác ngoài da
(khoanh da).[15]
Các sơ đồ cảm giác da:
+) Chi dưới:
L
3
: Mặt trước đùi.
L
4
: Mặt trước xương chày
L
5
: mặt ngoài cẳng chân, mu bàn chân và ba ngón chân đầu tiên.
S
1
: Gót, gan bàn chân và bờ ngoài bàn chân với hai ngón cuối. [28]
+) Đáy chậu: S
5
, S
4
, S
3
liên quan đến cỏc vựng đồng tâm về cảm giác
quanh hậu môn.[42]
* Đau kiểu rễ:
Mỗi một khu vực da thường được chi phối bởi ba rễ thần kinh kế tiếp,
trong đó có một rễ chính.
Tổn thương rễ sẽ gây rối loạn cảm giác ở khúc da tương ứng, đồng thời
có thể xuất hiện các dấu hiệu kích thích gây nên biểu hiện đau kiểu rễ và lan
truyền theo đường đi của rễ.
Loại đau kiểu rễ thường gặp nhất là đau rễ thắt lưng cùng L
5
-S
1
. Nếu rễ
L
5
bị chộn ộp thỡ cảm giác đau lan từ mông đến mặt sau ngoài đùi, mặt sau
ngoài hay mặt ngoài cẳng chân, vòng ra phía trước mắt cá ngoài rồi ra phía
mu chân và kết thúc ở ngón cái, đôi khi ở cả ngón hai. Trường hợp rễ S
1
bị
chèn ép, cảm giác đau lan dọc mặt sau đùi, mặt sau ngoài cẳng chân tới gót
chân, bờ ngoài bàn chân tới ngón năm. Đau kiểu rễ L
4
, cảm giác đau theo dải
lan xuống mặt trước đùi và mặt trước trong cẳng chân.
Về nguyên tắc, dựa vào vị trí của các rễ bị đau cũng như giới hạn của
các khoanh da có rối loạn cảm giác, chúng ta xác định được khu vực tuỷ bị
tổn thương.
22
1.3.2.2. Các phản xạ:
Các phản xạ có giá trị định khu rất lớn nhờ ưu thế của chúng là không
chịu ảnh hưởng của ý thức, cũng không bị sai lệch do các yếu tố chủ quan của
người bệnh.
Các phản xạ được sử dụng phổ biến là phản xạ gối để thăm khám L
3
,
phản xạ gót để thăm khám S
1
, phản xạ da đựi, bỡu để thăm khám L
1
-L
2
, phản
xạ hậu môn để thăm khám S
4
-S
5
hay phản xạ bệnh lý tổn thương bú thỏp như
babinski.
Phân bố rễ thần kinh cảm giác cơ thể.
23
Mặt
trước
Mặt
sau
1.3.2.3. Cỏc khỳc cơ:
Rễ trước thông qua trung gian là cỏc đỏm rối và dây thần kinh để chỉ
huy một nhóm cơ. Mỗi rễ trước chỉ huy một nhóm cơ ở một khu vực nhất
định. Mỗi cơ cụ thể lại được chi phối bởi hai đến ba rễ, do đó, tổn thương một
rễ thường khụng gõy liệt nặng do các rễ kế cận hỗ trợ.
Vỡ vây, căn cứ vào cơ bị liệt, chúng ta có thể suy ra vị trí tương đối của
các rễ thần kinh và đoạn tuỷ bị tổn thương.
Tổn thương rễ L
5
: giảm sức cơ của khu trước ngoài cẳng chân, yếu
động tác gấp về mặt mu chân. Người bệnh không làm được động tác đi trên
gót chân, ngoài ra còn thấy giảm sức cơ duỗi ngón cái.
Tổn thương rễ S
1
: giảm sức cơ các cơ khu sau cẳng chân, yếu động tác .
gấp bàn chân về phía gan chân, yếu động tác gấp các ngón chân, nhất là ngún
ỳt. Người bệnh không làm được các động tác đi trên mũi bàn chân. Ngoài ra
còn thấy giảm trương lực cơ và teo cơ khu cẳng chân sau.
Để đánh giá kết quả khám sức cơ, dựa vào chỉ số vận động của hội
đồng nghiên cứu quốc tế. [16]
Bảng 1.1. Chỉ số vận động của hội đồng nghiên cứu quốc tế.
Chỉ số Biểu hiện sức cơ
5 Sức cơ bình thường, cử động chống lại trọng lực và sức cản tốt.
4 Có thể cử động chống lại trọng lực và sức cản nhưng yếu hơn bình
thường.
3 Có thể chống lại trọng lực được.
2 Có thể cử động được khi không có trọng lực.
1 Nhìn, sờ thấy co cơ nhưng không cử động được khúc chi.
0 Hoàn toàn không co cơ.
24
1.3.2.4. Bảng tóm tắt phân bố rễ thần kinh đám rối thắt lưng cùng:
Bảng 1.2: Phân bố rễ thần kinh đám rối thắt lưng cùng:
Tổn thương
rễ
Rối loạn cảm giác
Rối loạn vận
động
Rối loạn phản xạ
L
1
,L
2
Vùng bẹn và mặt
trong đùi.
Cơ thắt lưng-
chậu, cơ may
Phản xạ đùi- bìu
L
3
,L
4
Mặt trước đùi, trước
trong cẳng chân
Cơ tứ đầu đùi,
các cơ khép.
Phản xạ gối
L
5
Mặt ngoài đùi,
trước ngài cẳng
chân, mu chân,
ngón cái
Các cơ trước
ngoài cẳng chân,
giảm sức cơ duỗi
ngón cái
S
1
Mặt sau ngoài đùi,
sau ngoài cẳng
chân, bờ ngoài bàn
chân, ngón út.
Các cơ khu sau
cẳng cân
Phản xạ gót
S
2
Mặt sau trong đùi
và cẳng chân, gan
chân
Các cơ nhỏ ở bàn
chân( dạng, khép,
gấp các ngón
Phản xạ da gan
chân
S
3
,S
4
,S
5
Vùng yên ngựa, đáy
chậu
Cơ thắt hậu môn
và bàng quang
Phản xạ hậu môn
1.3.3. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng thường được áp dụng.
1.3.3.1. Chụp X-quang quy ước.
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×