Tải bản đầy đủ

đánh giá hiệu quả điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường bằng yếu tố tăng trưởng biểu bì

ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐTĐ là tình trạng tăng ĐM mạn tính được đặc trưng bởi rối loạn
Glucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng của
insulin và/hoặc bài tiết insulin. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health
Organization - WHO) vào năm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ
vào khoảng 300-330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn
cầu [1] [4].
ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính. Các biến chứng
mạn tính của ĐTĐ rất đa dạng như biến chứng mắt, thận, thần kinh, mạch
máu Trong các biến chứng mạn tính thì các biến chứng bàn chân do ĐTĐ
như biến dạng bàn chân, loét bàn chân, hoại tử ngón chân là nguyên nhân
phổ biến nhất trong nhóm nguyên nhân không phải chấn thương gây cắt cụt
chân ở các nước công nghiệp phát triển. Loét bàn chân ở BN ĐTĐ là hậu quả
của nhiều tác động phối hợp, chủ yếu là tổn thương thần kinh, mạch máu và
nhiễm trùng [1].
Đại đa số các tổn thương bàn chân dẫn đến cắt cụt chi đều xuất phát từ
các ổ loét. Theo thống kê có khoảng 5-7% số BN ĐTĐ có biến chứng loét bàn
chân và nguy cơ bị cắt cụt chân ở các BN ĐTĐ cao gấp 15 - 46 lần so với
người không bị ĐTĐ. Cũn tớnh trờn phạm vi toàn thế giới thì cứ 30 giây lại
có 1 BN ĐTĐ bị cắt cụt chân dẫn tới tàn phế. Tuy nhiên, nếu được phát hiện
sớm, điều trị kịp thời các biến chứng loét bàn chõn thì có thể ngăn ngừa được

49 - 85% các trường hợp bị cắt cụt [1] [13]. Điều trị loét bàn chân ở BN ĐTĐ
cần có nhiều biện pháp phối hợp như kiểm soát các yếu tố nguy cơ (tăng ĐM,
HA…), kiểm soát nhiễm khuẩn, cắt lọc tổ chức hoại tử…
Hiện nay, cùng với sự xuất hiện nhiều phương pháp điều trị loét bàn
chân ở BN đái tháo đường, trong đó yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal
1
Growth Factor: EGF) là một trong những thuốc đã được sử dụng phổ biến
trong chăm sóc vết loét bàn chân do ĐTĐ nhờ có tác dụng kích thích sự phát
triển của mô hạt ở các tổn thương loét. Có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã
chứng minh được hiệu quả của EGF trong điều trị các vết loột sõu ở BN ĐTĐ
[16] [17] [18]. Tuy nhiên, tại Việt Nam EGF chưa được sử dụng rộng rãi do
giá thành cao và cũng chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả trong việc
chăm sóc biến chứng loét bàn chân ở BN bị ĐTĐ. Do đó, chúng tôi tiến hành
đề tài “Đỏnh giá hiệu quả điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo
đường bằng yếu tố tăng trưởng biểu bỡ” với 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng tổn thương loét bàn
chân ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại khoa Nội tiết – Bệnh
viện Bạch Mai.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị phối hợp yếu tố tăng trưởng biểu bì trong
chăm sóc tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về ĐTĐ
1.1.1. Định nghĩa
ĐTĐ là tình trạng tăng ĐM mạn tính được đặc trưng bởi rối loạn
Glucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng của
insulin và/hoặc bài tiết insulin.
1.1.2. Chẩn đoán [1]
Theo ADA 2003, một BN được coi là ĐTĐ nếu có một trong các đặc
điểm sau:
- ĐM đói (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) ≥ 7 mmol/l, được làm ít nhất 2
lần vào 2 ngày khác nhau
- Hoặc ĐM bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l và có triệu chứng tăng ĐM (đái
nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được)
- Hoặc ĐM 2 giê ≥ 11,1 mmol/l trong NPTĐM (theo khuyến cáo
của WHO, BN uống 75 g glucose với 250-300 ml nước)
1.1.3. Phân loại
- ĐTĐ týp 1
- ĐTĐ týp 2
- ĐTĐ do nguyên nhân khác: ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ do bênh tụy nội
ngoại tiết (viêm tụy mạn, cắt tụy…), do dùng thuốc (corticoid), do bệnh nội
tiết khác (hội chứng Cushing, cường giỏp…), hội chứng di truyền kết hợp
(hội chứng Down, hội chứng Turner…)
3
1.1.4. Biến chứng mạn tính ở BN đái tháo đường
1.1.4.1. Biến chứng vi mạch
- Bệnh võng mạc
- Bệnh thận
- Bệnh thần kinh
1.1.4.2. Biến chứng mạch lớn
- Bệnh mạch vành
- Tai biến mạch não
- Bệnh mạch máu ngoại biên
1.1.4.3. Biến chứng nhiễm khuẩn
- Nhiễm khuẩn da
- Phổi: viêm phổi, lao phổi
- Nhiễm khuẩn tiết niệu
1.2. Biến chứng loét bàn chân ở BN đái tháo đường
1.2.1. Sự thường gặp của các tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đường
Theo số liệu Martin và cộng sự (2001) [20], tỉ lệ loét bàn chân ở Tây
Ban Nha và Bồ Đào Nha là 14%, ở người da đen là 9% và ở người da trắng là
7%. Ở Ấn Độ, loét bàn chân chiếm 10% số BN vào viện và chiếm hơn 70%
các nguyên nhân can thiệp ngoại khoa. Ở Anh, loét bàn chân chiếm 50% số
BN điều trị ngoại trú.
4
Theo các tác giả Neil Haw và cộng sự nghiên cứu tại Oxford (1998)
thấy tỉ lệ loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là 5% [21], tác giả Walter (1992)
nghiên cứu tại Poole là 7,4% [24]. Theo một nghiên cứu khác, theo dõi trong
4 năm một nhóm gồm 469 người bệnh ĐTĐ không có tiền sử loột chõn từ
trước tại Manchester, Young và cộng sự (1994) thấy tỉ lệ mới mắc của loét
bàn chân là 10,2% [25]. Theo Reiber và cộng sự (1999) cho thấy khoảng 15%
bệnh nhân ĐTĐ sẽ bị loét bàn chân trong cuộc đời của họ [22].
Nghiên cứu của Levin (1988) ở Mỹ cho thấy 6% tổng số bệnh nhân đái
tháo đường vào viện điều trị do bị các vết loét bàn chân [19]. Hơn 2% tổng số
bệnh nhân đái tháo đường nằm viện điều trị tại bệnh viện có vết loét bàn chân
tiến triển.
Nghiên cứu của Boulton (1988) thấy 1/5 tổng số bệnh nhân nằm viện
do loét bàn chân có tiền sử loột chân từ trước [9].
Tác giả Halimi (1987) ước tính nguy cơ hoại từ bàn chân ở người đái
tháo đường cao gấp 17 lần so với nguy cơ này trong cộng đồng, BN đái tháo
đường có nguy cơ bị cắt cụt chi dưới (trên hoặc dưới khớp gối) cao gấp 15 lần
so với người không bị đái tháo đường [22].
Ở Mỹ hàng năm có tới 50.000 ca phẫu thuật cắt cụt chi dưới ở bệnh
nhân đái tháo đường cú loột bàn chân, trong đó 24% cắt cụt ngón chân, 6%
cắt cụt nửa bàn chân, 39% cắt cụt dưới gối và 21% cắt cụt trên gối [19].
Theo nghiên cứu của tác giả Richard và cộng sự (2002) 70% đến 90%
trường hợp cắt cụt chi là hậu quả của vết loét bàn chân, số bệnh nhân phải cắt
cụt chi trong số các bệnh nhân ĐTĐ tăng lên đáng kể ở tất cả các nước trên
thế giới và tiên lượng rất nặng nề, trong vòng 5 năm sau can thiệp ngoại khoa.
Tỷ lệ chết ở các bệnh nhõn bị cắt cụt chi vượt quá 50%.
5
Ở Việt Nam, N.H.Thủy và cộng sự theo dõi trong 5 năm tại bệnh viện
T.Ư Huế thấy tỷ lệ bệnh lý chung của bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường là
9,8% [5]. B.M.Đức và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 54 bệnh nhân ĐTĐ cú
loột bàn chân nằm điều trị nội trú tại khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai thấy
100% các bệnh nhân có tổn thương thần kinh ngoại vi đi kèm với các biểu
hiện giảm hoặc mất phản xạ gõn gút, rối loạn cảm giác, teo cơ bàn chõn…,
gần 40% số bệnh nhân loột cú kèm theo hoại tử, 25,9% số bệnh nhân có tổn
thương loột sõu độ III và IV [2]. Tại bệnh viện Nội tiết T.Ư, năm 2004, tỷ lệ
bệnh nhân đái tháo đường cú loột bàn chân chiếm 1,9% tổng số bệnh nhân
nhập viện và tăng lên 4,1% vào năm 2007 [3]
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sự hình thành các vết loét bàn
chân do đái tháo đường
Cho tới nay, người ta thấy các tổn thương chân ở người đái tháo
đường là hậu quả của nhiều nguyên nhân như: Tổn thương dây đa thần kinh,
bệnh lý mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng. Các nguyên nhân này có thể
phối hợp cựng lỳc hoặc vào những thời điểm khác nhau. Nhiễm trùng làm
nặng thêm các vết loét và cũng là yếu tố nguy cơ gây cắt cụt chi nhưng ít khi
là một yếu tố đơn độc gây nên loét bàn chân [].
6
Có thể tóm tắt cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đường theo sơ đồ sau:
1.2.2.1. Vai trò của bệnh lý thần kinh
Bệnh lý thần kinh hay gặp nhất trong số các biến chứng của ĐTĐ và là
biến chứng sớm nhất của ĐTĐ. Tỷ lệ của bệnh lý thần kinh rất khác nhau,
nhưng tăng lên theo thời gian bị bệnh và mức độ nặng của bệnh lý thần kinh
7
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chấn thương BL Thần kinh ngoại vi BL Mạch máu ngoại vi
Cảm giác-vận động Tự động Thiếu máu XV mạch
Giảm
cảm giác
Yếu cơ
BC
↑ dòng máu
↑ tiêu xương
↓ mồ hôi
nứt da
RLDD Tắc mạch
TT Khớp
Sập vòm BC Biến dạng chân VT lâu lành Hoại tử
CT không đau ĐIỂM TÌ ĐÈ MỚI Nhiễm trùng
LOÉT BÀN CHÂN
tăng lên cùng với tuổi của bệnh nhân và phụ thuộc vào mức độ kiểm soát
đường huyết [22]. Bệnh lý thần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh cảm giác,
thần kinh vận động và thần kinh tự động. Đặc điểm của tổn thương thần kinh
ĐTĐ là sự mất myelin từng đoạn, có tính chất đối xứng và lan tỏa dẫn đến
làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, rối loạn tính nhạy cảm và tính tự động.
* Thần kinh cảm giác – vận động:
o Giảm cảm giác bản thể và yếu các cơ ở sâu trong bàn chân dẫn đến sự
biến đổi cấu trúc của bàn chân (ngón chân hỡnh bỳa, hỡnh vuốt, sập
vòm bàn chân) và làm thay đổi các điểm tỳ đè của bàn chân [10].
o Gây mất cân bằng trong động tác co, duỗi làm cho ngón chân có dạng
như vuốt thú, phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trước, từ đó xuất
hiện các áp lực lớn ở phía dưới các đầu xương bàn chân [9].
o Sự kết hợp của giảm nhạy cảm với cảm giác đau và cảm giác nhận biết
bản thể, cùng với các áp lực lớn khi đi, đứng và trọng lượng cơ thể dồn
lờn phớa đầu xương bàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét [10],
[19]. Mặt khác, giảm nhạy cảm với cảm giác đau làm cho bệnh nhân
không nhận biết được các vết loét nhỏ nên thường được phát hiện
muộn, làm nặng nề thêm tình trạng của loét bàn chân [19].
* Thần kinh tự động:
Tổn thương thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch, tăng
nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xương của xương cổ chân và gây rối loạn vi
tuần hoàn gây phù nề bàn chân – một yếu tố tiên lượng dẫn tới loét cả đối với
tổn thương thiếu máu và bệnh lý thần kinh [9]. Rối loạn thần kinh tự động
làm tăng dòng máu đến da, nhưng lại làm giảm dòng máu mao mạch có tác
dụng dinh dưỡng cho mô bàn chân, gây hiện tượng thiếu máu vùng xa của
8
bàn chân. Mặt khác, rối loạn thần kinh tự động gây giảm tiết mồ hôi tạo thuận
lợi cho sự xuất hiện các vết nứt nhỏ ở da, tạo thành đường vào cho các chủng
vi khuẩn bội nhiễm và là điểm bắt đầu thường gặp của loột sõu gan bàn chân.
Cuối cùng, một trong các tiến triển của bệnh lý thần kinh trong đái tháo
đường ở bàn chân là bệnh lý xương khớp, gây nên biến dạng bàn chân, tạo
nên bàn chân của Charcot – với các điểm tỳ đè bất thường rất dễ bị loét.
1.2.2.2. Vai trò của bệnh lý mạch máu
Tổn thương mạch máu gây tình trạng thiếu máu bàn chân, làm nặng
thêm các rối loạn dinh dưỡng của bàn chân. Tổn thương này liên quan đến các
động mạch của chi dưới. Ở người ĐTĐ, các tổn thương này xuất hiện thường
sớm hơn, nặng hơn và gặp nhiều hơn ở người không bị ĐTĐ. Bệnh lý mạch
máu lớn thường phối hợp với bệnh lý thần kinh giải thích hiện tượng đau cách
hồi có thể không có biểu hiện trên lâm sàng cho dù đó cú tổn thương giải
phẫu bệnh lý tiến triển ở các mạch máu chi dưới. Bệnh lý mạch máu ở người
ĐTĐ thường lan tỏa, ở đoạn xa, hay gặp ở các động mạch của cẳng chân [19],
nhưng cũng có thể phối hợp với các tổn thương mạch máu gần (gốc chi).
Trong các vết loét bàn chân ở người ĐTĐ, các tác giả thường thấy có
sự kết hợp của bệnh lý thần kinh và bệnh lý mạch máu [9] ở người ĐTĐ týp 1
trong đó yếu tố thần kinh đóng vai trò chủ yếu trong việc gây ra các rối loạn
dinh dưỡng bàn chân. Trong khi đó, ở người ĐTĐ týp 2 cao tuổi hơn, tổn
thương thần kinh và mạch máu đóng vai trò quan trọng như nhau [9].
1.2.2.3. Vai trò của chấn thương
Các chấn thương được xem như các yếu tố thuận lợi cho sự hình thành loét
bàn chân.
9
o Các chấn thương động: Là các sang chấn tác động từ ngoài vào bàn
chân, thường gặp như vấp phải các vật cản gây trầy xước ngón chân
hoặc bàn chân, từ đó dẫn đến loét hoặc dẫm phải vật nhọn (gai, mảnh
thủy tinh, vật sắc cạnh rơi trong giày, dép, hoặc do đi giày, dộp quỏ
chật tạo nên lực ép mạnh tại một điểm của ngón chân hoặc bàn chân
dẫn đến thiếu máu và hoại tử tại chỗ và gây nên loét.
o Các chấn thương tĩnh: Là hậu quả của bệnh lý thần kinh vận động, cảm
giác và tự động, tạo nên sự biến đổi cấu trúc bàn chân với những điểm
tỡ đố bất thường. Các điểm tỡ đố bất thường đó đóng vai trũ cỏc sang
thương tĩnh gõy loột bàn chân.
- Tác động của thần kinh vận động – cảm giác làm yếu cơ bàn chân
và mất cân bằng trong các động tác co duỗi ngón chân, dẫn đến sập
vòm bàn chân, tạo nên các điểm tỡ đố mới.
- Tác động của thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch,
gây tăng dòng máu, tăng tiêu xương, tạo nên các tổn thương các
khớp của các bàn chân, gây nên biến dạng bàn chân mà điển hình là
bàn chân Charcot với các điểm tỡ đố mới.
- Các điểm tỡ đố mới – mà hay gặp nhất là ở vị trí đầu ngón chân và
đầu dưới xương bàn chân rất dễ bị loét tạo nên loét bàn chân.
1.2.2.4. Vai trò của nhiễm trùng
Nhiễm trùng làm nặng thêm tổn thương bàn chân cả với các tổn thương
do nguyên nhân thần kinh hay do nguyên nhân mạch máu [21].
Nhiễm trùng là mối đe dọa nguy hiểm đối với bàn chân của người
ĐTĐ. Tổn thương loét bàn chân ở người bệnh ĐTĐ rất nhạy cảm với nhiễm
trùng: một mặt do mất cân bằng đường máu, đường máu cao là môi trường
10
thuận lợi cho nhiễm trùng, mặt khác ở người ĐTĐ tình trạng đường máu cao
kéo dài dẫn tới suy giảm chức năng tự vệ của bạch cầu đa nhân trung tính,
giảm tớnh hóa ứng động và sự tập trung bạch cầu và giảm chức năng miễn
dịch tế bào [19], [20].
Sự rối loạn tuần hoàn và bệnh lý thần kinh là điều kiện thuận lợi cho
các tổn thương nhiễm trùng ở bàn chân người đái tháo đường lan rộng nhanh
chóng. Những vết thương dù nhỏ, nếu không được theo dõi và chăm sóc có
thể tạo nên các nhiễm trùng âm ỉ, sau đó lan rộng vào sâu trong bàn chân.
Nhiễm trùng mô mềm ở sõu gõy hoại tử, phối hợp với viêm tủy xương là
nguyên nhân khiến bệnh nhân phải cắt cụt chi [11], [19].
1.2.3. Đặc điểm sinh học của tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường
Tổn thương loét do đái tháo đường cùng với loét do tỳ đè và loét do
suy tĩnh mạch là những tổn thương loét mạn tính khó liền. Thông thường, đối
với các vết thương cấp tính, dịch tiết từ vết thương có chứa các yếu tố tăng
trưởng sẽ kích thích quá trình tạo mô mới để làm liền vết thương. Các yếu tố
bảo vệ tự miễn được tiết ra đủ để diệt khuẩn và ngăn ngừa nhiễm trùng tái
diễn. Mẫu tế bào được sản sinh với số lượng lớn và được tập trung thành khối
giúp cho quá trình tái tạo biểu mô được diễn ra thuận lợi, do đó làm vết
thương thu nhỏ lại. Qỳa trỡnh liền vết thương được tiến hành theo quy trình
định sẵn [26].
Đối với tổn thương mạn tính như loét do đái tháo đường, phản ứng
viêm cấp cũng xảy ra nhưng sau đó được thay thế bằng phản ứng viêm mạn
tính kéo dài, do đó quá trình liền vết thương không diễn ra theo cơ chế bệnh
sinh thông thường. Sự tăng tiết quá mức và tăng hoạt động của các protease
làm cho quá trình liền vết thương khó diễn ra do các protease này phá hủy các
11
tế bào mẫu mới, làm giảm số lượng collagen, fibronectin và các protein ngoại
bào khác, đồng thời làm giảm số lượng các yếu tố tăng trưởng cần thiết để
kích thích tái tạo vết thương (bao gồm: yếu tố tăng trưởng biểu bì – EGF, yếu
tố tăng trưởng nguyên bào sợi - FGF, yếu tố tăng trưởng giống insulin – IGF,
yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu - PDGF). Dịch vết thương tăng tiết
là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và làm giảm cung cấp oxy cho
mụ. Cỏc tế bào mô hạt kém phát triển và nhanh lão hóa, kém đáp ứng với kích
thích của các yếu tố tăng trưởng [26], [27].
1.2.4. Yếu tố nguy cơ của loét bàn chân
Nguy cơ loét bàn chân cao ở BN ĐTĐ có thời gian mắc bệnh > 10
năm, kiểm soát ĐM kộm, cú biến chứng tim mạch, võng mạc hay thận, nam
giới có nguy cơ cao hơn nữ giới. Ngoài ra, có một số yếu tố làm tăng khả
năng xuất hiện loét bàn chân như:
- Biến chứng thần kinh ngoại biên
- Bệnh mạch máu ngoại biên
- Tiền sử loét hoặc cắt cụt chân
- Chai chân
- Bằng chứng tăng áp lực lòng bàn chân
1.2.5. Triệu chứng loét bàn chân
1.2.5.1. Lâm sàng
- Có thể có hoặc không có chấn thương
- Viờm mô tế bào
- Áp xe nông hoặc sâu
- Viêm cơ xương
- Viêm khớp nhiễm khuẩn
- Hoại thư khô hoặc ướt
12
1.2.5.2. Cận lâm sàng
- Bạch cầu trong máu tăng
- Cấy vi khuẩn trong máu, vết loét
- X quang: viêm xương
1.2.6. Phân loại tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường
1.2.6.1. Phân loại loét bàn chân Wagner
- Độ 0: Khụng loét, có thể có biến dạng chân hoặc viờm mụ tế bào
- Độ 1: loột nông
- Độ 2: loét qua tổ chức dưới da, đụng xương, khớp dây chằng.
- Độ 3: áp xe, viêm xương.
- Độ 4: hoại tử ngón chân hoặc khu trú ở phần trước của bàn chân
- Độ 5: hoại tử lan rộng bàn chân.
1.2.6.2. Phân loại loét bàn chân cải tiến Wagner
- Phân độ:
+ Độ 0: Khụng loét, có thể có biến dạng chân hoặc viờm mụ
tế bào
+ Độ 1: loột nông
+ Độ 2: loét qua tổ chức dưới da, đụng xương, khớp dây
chằng.
+ Độ 3: áp xe, viêm xương.
+ Độ 4: hoại tử ngón chân hoặc khu trú ở phần trước của bàn
chân.
+ Độ 5: hoại tử lan rộng bàn chân.
- Tổn thương kèm theo:
+ A Nhồi máu
+ B Nhiễm trùng
1.2.6.3. Phân loại loét bàn chân của đại học Texas
13
- Giai đoạn:
+ Giai đoạn 0: khụng loột
+ Giai đoạn I: loột nụng, khụng xâm lấn gân, sụn, khớp
+ Giai đoạn II: loét xâm lấn gân, sụn
+ Giai đoạn III: loét xâm lấn xương
- Phân độ
+ Độ A: Không có nhiễm trùng hay thiếu máu cục bộ
+ Độ B: có nhiễm trùng
+ Độ C: thiếu máu cục bộ
+ Độ D: có nhiễm trùng và thiếu máu cục bộ
1.2.7. Nguyên tắc điều trị tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường
- Mở rộng ổ loét, cắt lọc tổ chức hoại tử
- Giảm áp lực: dùng nạng, dép mềm, dùng đai trợ lực
- Chăm sóc vết loét: rửa nước muối, dung dịch sát khuẩn, yếu tố
tăng trưởng (becaplermin)…
- Kiểm soát nhiễm khuẩn: dẫn lưu ổ loét, kháng sinh theo kháng
sinh đồ, cắt lọc hoặc cắt cụt đoạn chi
- Can thiệp mạch
- Kiểm soát ĐM, HA, chức năng thận; dinh dưỡng đầy đủ
1.2.8. Dự phòng
- Xác định BN có nguy cơ
- Khám phát hiện sớm biến chứng bàn chân
- Dự phòng yếu tố nguy cơ cao: viêm đa dây thần kinh, hút thuốc lá.
14
- Giáo dục bệnh nhân: dự phòng các nguy cơ gây biến chứng bàn
chân, phát hiện sớm biến chứng bàn chân
1.3. Điều trị loét bàn chân bằng yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF)
1.3.1. Lịch sử
Những năm 50 của thế kỉ 20, lần đầu tiên Rita Levi-Montalcini phát
hiện ra yếu tố tăng trưởng thần kinh (nerve growth factor: NGF). NGF là một
thành viên của họ polypeptid tham gia sự phát triển của tế bào thần kinh.
Trong quá trình thực nghiệm NGF trên chuột đực trưởng thành, Stanley
Cohen lại khám phá ra một loại polypeptid khác kích thích sự phát triển của tế
bào, đú chớnh là yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factor: EGF).
Nhờ những phát hiện này nờn đên năm 1986, Stanley Cohen và Rita Levi
Montalcini được nhận giải Nobel Y học.
1.3.2. Vai trò của EGF trong liền vết thương
EGF là thành phần của hệ thống các yếu tố tăng trưởng. Cấu tạo của
EGF là một chuỗi kép polypeptid 53 acid amin với 3 cầu nối disulfit với vùng
N (acid amin 1-32) và vùng C (acid amin 33-53)
15
Hình 1.1. Cấu trúc phân tử EGF
EGF cú ỏi tớnh cao với thụ thể của mình là receptor-EGF (EGFR) cú
trờn bề mặt tế bào. EGFR là glycoprotein xuyên màng với 1186 acid amin.
Cấu trúc receptor-EGF tạo thành phức hợp protein được chia thành nhiều
phần gồm: phần ngoài mang tế bào, phần xuyên màng, vùng hoạt tính kinase
và phần đuôi gấp dài. EGF gắn với EGFR tại phần amin tận của phần ngoài
màng (gồm 622 acid amin). Khi hoạt động, 2 phân tử EGF gắn với EGFR trên
bề mặt tế bào kích thích hoạt hóa protein-tyrosin kinase nội sinh. Các tyrosin
kinase hoạt động nhờ sự phosphoryl hóa sẽ truyền tín hiệu làm thay đổi về
mặt sinh hóa trong tế bào: làm tăng nồng độ Calci trong tế bào, tăng tiêu
glycogen, tăng tổng hợp proteinm tăng, tăng bộc lộ một số gen, trong đó có cả
gen EGFR và kết quả là tăng tổng hợp DNA và tăng sinh tế bào.
Hình 1.2. Cấu trúc receptor-EGF
EGF được tìm thấy trong tiểu cầu, đại thực bào, nước tiểu, nước bọt,
sữa, huyết tương. Sau khi được tiết ra, EGF kích thích tế bào đó hoặc các tế
bào lân cận phân chia. EGF được sử dụng nhiều trong các sản phẩm chăm sóc
da và đặc biệt trên lâm sàng để điều trị. EGF đã được ứng dụng trong điều trị
loét đường tiêu hóa như loét dạ dày, hội chứng Zollinger – Ellisson. Ngoài ra,
16
EGF
EGFR
do tác dụng kích thích làm nguyên bào sợi tiết collagen, kích thích tăng sinh
tế bào tiết keratin và nguyên bào sợi, nên EGFđược sử dụng trong chăm sóc
các vết loét [15]
1.3.3. Một số nghiên cứu trên thế giới
Năm 2006, Jorge và CS [16], nghiên cứu trên 29 BN ĐTĐ cú loột bàn
chân độ 3 và 4 theo phân loại Wagner 250 µg EGF tiêm vào vùng loét 3
lần/tuần trong 8 tuần cho thấy 80% BN có tăng sinh mô hạt ở tuần thứ 8
Năm 2009, Josộ và CS [18] nghiên cứu trong một thử nghiệm lâm sàng
đa trung tâm, mự đụi, cú nhúm chứng trờn nhúm BN ĐTĐ loét bàn chân độ 3
và 4 theo phân loại Wagner. Nghiên cứu chia làm 3 nhúm: nhúm sử dụng 75
µg EGF, nhóm sử dụng 25 µg EGF với liều lượng 3 lần mỗi tuần trong 8 tuần
tiêm vào vết loét và 1 nhóm không dùng EGF. Kết quả cho thấy tổ chức hạt ở
vết loét phát triển > 50% ở cả 2 nhúm dựng EGF vào tuần thứ 2. Vào cuối
giai đoạn điều trị, nhóm BN dùng 75 µg EGF và nhóm sử dụng 25 µg EGF 3
lần mỗi tuần có tỷ lệ mô hạt phát triển cao hơn so với nhóm chứng (OR tương
ứng 7,5 và 3,7 với độ tin cậy 95%).
17
Sơ đồ 1.1. Định hướng thực hành lâm sàng loét bàn chân []
18
Thăm dò NK
xương, đường vào
Chụp mạch
Bất thường
Rìa ổ loét,
đường hầm,
sừng hóa,
ban đỏ
Không NKTìm ổ NK
Bệnh sử
Thời gian, tiền sử loét, Đau/Rối
loạn cảm giác, tiền sử điều trị,
bệnh mạch máu
Khám bàn chân:
Mạch, thần kinh,
biến dạng, da
Khám cảm giác Khám loét
Đo độ rộng,
độ sâu
Hoại tử
Cắt cụt
Tổ chức hạt,
hoại tử, tổ
chức xơ
Vị trí chịu áp
lực hay
không, biến
dạng xương
Thăm dò không
xâm nhập:
Doppler mạch,
áp lực bàn chân
Mất mạch Đánh giá
thay đổi cảm
giác
(2)
Sơ đồ 1.2 Định hướng thực hành lâm sàng loét bàn chân (tiếp) []
19
Không liền vết loét
(2)
Viêm cơ xương Chụp X quang Không viêm cơ
xương
MRI xương (nghi
ngờ viêm xương)
Tìm đường vào
Điều trịChăm sóc vết loét
Mở ổ loét, dẫn lưu,
cấy vi khuẩn, làm
sạch ổ loét, EGF
Làm giảm áp lực:
lưới, trụ giảm áp,
giầy phẫu thuật, xe
lăn, nạng…
Liền vết loét Không liền vết loét
Cân nhắc phẫu
thuật có trì hoãn
Điều trị tiếp
Liền vết loét
Theo dõi
Kiểm tra định kỳ
Giáo dục bệnh nhân
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả BN ĐTĐ týp 1 và týp 2 có biến chứng loét bàn chân từ độ 2
theo phân loại của Wagner năm 1970 vào điều trị tại khoa Nội tiết – Bệnh
viện Bạch Mai từ tháng 01/ 2010 đến tháng 10/ 2011
Phân loại loét bàn chân của Wagner:
Độ 0: Khụng loột, có thể có các yếu tố nguy cơ gõy loột như: biến dạng
bàn chân, dày sừng, chai chân hoặc có tiền sử loét cũ
Độ 1: loột nông không ảnh hưởng mô dưới da.
Độ 2: loét qua tổ chức dưới da, tổn thương khớp dây chằng
Độ 3: viờn gân, viêm xương, áp xe, hoặc viờm mụ tế bào sâu
Độ 4: hoại tử ngón chân hoặc phần trước bàn chân.
Độ 5: hoại tử lan rộng bàn chân.
- Đối tượng nghiên cứu được chia ngẫu nhiên thành 2 nhúm: nhúm
bệnh và nhóm chứng.
- Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được điều trị theo qui trình
chăm sóc tổn thương loét bàn chân do ĐTĐ của khoa Nội tiết – Bệnh viện
Bạch Mai. Đối với BN nhóm bệnh, sau khi vết loột đó được làm sạch (cắt lọc
tổ chức hoại tử, loại bỏ xương viờm…), được dùng bổ sung EGF 0.005%
dạng thuốc xịt (Easyef spray 1mg/20ml) 2 lần/ngày. BN nhóm chứng không
được dựng thờm EGF.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu các trường hợp loét bàn chân ở những
đối tượng sau:
20
- ĐTĐ thai kỳ
- ĐTĐ do bênh tụy nội ngoại tiết (viêm tụy mạn, cắt tụy…), do
dùng thuốc (corticoid), do bệnh nội tiết khác (hội chứng
Cushing, cường giỏp…)
- ĐTĐ có hội chứng di truyờn kết hợp (hội chứng Down, hội
chứng Turner…)
- Bệnh lý khối u
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp cú nhúm chứng
2.3. Tiến hành nghiên cứu
Sau khi BN đồng ý tham gia nghiên cứu, chúng tôi thu thập số liệu theo
mẫu hồ sơ thống nhất
2.3.1. Thu thập số liệu thời điểm khám ban đầu
2.3.1.1. Hỏi bệnh và khám bệnh
- Khai thác tiền sử
+ Gia đình về các bệnh nội tiết
+ Bệnh nhân: Hút thuốc lá (số bao-năm), năm phát hiện ĐTĐ, các
bệnh lý khác kèm theo (THA, rối loạn mỡ mỏu…), loại giầy dép thường đi,
tiền sử loét bàn chân chân hoặc cắt đoạn chi từ trước.
- Khai thỏc cỏc yếu tố thuận lợi hiện có gõy loột bàn chân:
+ Hoàn cảnh khởi phát: phỏng rộp bàn chân, bị bỏng; chấn thương
(vấp ngã, giẫm vào vật nhọn…); sau thủ thuật cắt chai chân hoặc cắt móng
chân; đi giày dép chật hoặc không xác định được hoàn cảnh khởi phát.
+ Yếu tố nguy cơ khác: Bệnh nhân có biến dạng bàn chân, có tiền sử
bị loét chân hoặc cắt đoạn chi từ trước, cú cỏc biến chứng mạn tính khác của
21
bệnh đái tháo đường đi kèm (biến chứng thận, bệnh lý võng mạc…), kiểm
soát đường huyết kém, bị THA hoặc TBMMN…
* Khám toàn thân
- Đo cân nặng: dùng cân bàn có độ sai số kiểm nghiệm < 100g. Tính kết
quả bằng kilogram (kg)
- Đo chiều cao: dùng thước đo gắn liền với bàn cân, lấy kết quả bằng mét
(m)
- Đo huyết áp:
+ Dùng huyết áp kế thủy ngân của Nhật Bản.
+ BN được đo HA vào buổi sáng. Trước khi đo, BN được nghỉ ngơi
15 phút tại chỗ nhịn ăn sáng. BN ngồi dựa lưng vào ghế, đặt tay lên bàn
ngang vị trí tim. Đo HA ở cánh tay mỗi bên 3 lần và lấy trung bình ở 2 lần đo
sau. Kết quả được lấy ở bên có trị số HA cao hơn
- Đo kích thước vòng bụng: dùng thước dây chia vạch tới 0,1 cm. Kết
quả tính bằng centi mét (cm).
- Đo nhiệt độ: dùng nhiệt kế thủy ngân, đơn vị tính theo thang Cilvius (
0
C).
- Hội chứng nhiễm trùng
* Khám bộ phận:
- Khám bàn chân
+ Nhìn: vết loét, hoại tử, nhiễm trùng, vết chai, teo cơ, rụng lông,
biến dạng, móng quặp
+ Sờ nắn: thay đổi nhiệt độ da bàn chân, cảm giác đau
+ Bắt mạch: Lấy kết quả định tính: mạch rõ, yếu hay mất
o Bắt mạch mu chân
o Mạch chày sau: 1-2 cm dưới và sau mắt cá trong
o Động mạch khoeo chân: gập gối 30 độ, ấn mạnh 2 ngón cái ở
mặt trước và đặt 4 ngón tay của 2 bàn tay ở vị trí động mạch khoeo dưới gối
22
o Mạch đùi: điểm giữa gai chậu trước trên và xương mu
+ Đánh giá cảm giác bàn chân. Lấy kết quả định tính cú/khụng:
o Xúc giác: dùng bông gòn.
o Cảm giác đau: dùng kim đầu tù
o Nhiệt độ: dùng ống nghiệm chứa nước nóng hoặc lạnh
o Rung: dựng õm thoa trên các vị trí của ụ xương
+ Kiểm tra hệ vận động
o Trương lực cơ: (xoay bàn chân, cẳng chân, gập duỗi gối). Đánh
giá: tăng, giảm, mất
o Cơ lực
o Phản xạ gân xương
+ Mô tả ổ loét bàn chân: lưu ý vị trí ổ loét, số lượng ổ loét, kích
thước ổ loét, mức độ tổn thương của ổ loét (theo phân độ Wagner)
- Thăm khỏm khỏc: hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, thần kinh
- Khám mắt: BN được đo thị lực, thị trường và soi đáy mắt bởi cỏc bỏc
sỹ khoa mắt bệnh viện Bạch Mai.
2.3.1.2. Cận lâm sàng
2.3.1.3. Xét nghiệm
- Định lượng ĐM lỳc đúi: định lượng ĐM bằng phương pháp enzym so
màu trên máy phân tích tự động Hitachi 912.
Kết quả đường máu tĩnh mạch lỳc đúi được đánh giá dựa theo “mục tiêu
kiểm soát đường mỏu” của TCYTTG (1999):
Tốt: 4,4 mmol/l – 6,1 mmol/l : 4,4 mmol/l – 6,1 mmol/l
Trung bình: 6,1 mmol/l – 7 mmol/l : 6,1 mmol/l – 7 mmol/l
Kém: > 7 mmol/l : > 7 mmol/l
- Định lượng HbA1c
23
- Định lượng cholesterol, triglicerid, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol
bằng phương pháp enzym so màu.
- Định lượng creatinin máu
- Định lượng protein niệu 24 giờ
- Công thức máu, CRP
- Vi khuẩn: soi và cấy mủ vết loét, cấy máu (khi sốt)
2.3.1.4. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X quang xương bàn chân: đánh giá có viêm xương hay không
- MRI xương, đo mật độ xương nếu nghi ngờ có tổn thương xương mà
phim X quang không thấy tổn thương
- Điện tâm đồ
- SA Doppler mạch chi dưới nếu mạch mất hoặc yếu
- SA Doppler màu tim
2.3.2. Thu thập số liệu đánh giá kết quả điều trị
2.3.2.1. Tiến hành điều trị
- Tất cả BN trong nghiên cứu đều được điều trị theo cựng phỏc đồ, được
kiểm soát đường máu tích cực bằng insulin nhiều mũi tiêm và được kiểm tra
đường máu mao mạch 3 – 4 lần/ngày, được kiểm soát nhiễm trùng toàn thân
bằng kháng sinh liều cao, phổ rộng (khi chưa có kháng sinh đồ) và dùng
kháng sinh đặc hiệu (khi đó cú kháng sinh đồ từ kết quả cấy dịch vết thương
hoặc cấy máu). Đối với vết loét bàn chân, tất cả các bệnh nhân đều được
chăm sóc theo quy trình chung của khoa Nội tiết – ĐTĐ bệnh viện Bạch Mai.
- Đối với nhúm cú can thiệp vết loét bằng yếu tố tăng trưởng biểu bì
(EGF), BN sẽ được bổ sung thêm Easyef 0.005% dạng thuốc xịt trực tiếp lên
vết thương 2 lần/ngày (sau khi đã điều trị làm sạch ổ loét bằng cắt lọc hoại tử,
loại bỏ xương viêm nếu cú…), cũn nhúm chứng không dùng EGF.
24
2.3.2.2. Xét nghiệm đánh giá
- Tất cả các BN sẽ được thăm khám, kiểm tra ổ loét sau 1 tuần, 2 tuần, 4
tuần, 6 tuần, 8 tuần điều trị và khi liền sẹo. Đo kích thước và đánh giá độ nặng
của ổ loét tại mỗi thời điểm thăm khám
- Xét nghiệm được làm sau mỗi 1 – 2 tuần và khi liền sẹo: ĐM đói,
creatinin máu, Công thức máu, CRP, albumin huyết thanh
- Chụp XQ bàn chân sau mỗi 2 – 4 tuần hoặc khi nghi ngờ có dấu hiệu
tổn thương nặng lên
- Tế bào học mụ loột đánh giá tổ chức hạt sau điều trị 2, 4 tuần.
2.3.3. Phương pháp đánh giá và so sánh
2.3.3.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng
* Nhận xét đặc điểm lâm sàng
- Đánh giá tình trạng nhiệt độ, hội chứng nhiễm trùng
- Tính chỉ khối cơ thể (BMI), phân loại theo tiêu chuẩn dành cho người
châu Á
- Đánh giá hội chứng kháng insulin theo tiêu chuẩn IDF dành cho người
châu Á
- Đánh giá tổn thương mắt
- Đánh giá tổn thương bàn chân: Rối loạn nhiệt độ da, biến dạng bàn
chân, mạch mất, rối loạn cảm giác, vết loột, viờm mụ tế bào
* Nhận xét đặc điểm cận lâm sàng
- Xét nghiệm
+ Đánh giá ĐM đói, HbA1c trung bình
+ Đánh giá rối loạn mỡ máu
+ Đánh giá tổn thương thận: nồng độ creatinin máu trung bình, mức
lọc cầu thận (tính theo công thức Cockroff – Gaul), protein niệu 24h
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×