Tải bản đầy đủ

Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số tác dụng không mong muốn của morphin và gabapentin trong điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối

Đặt vấn đề
Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ước tính trên toàn thế
giới mỗi năm có khoảng 11 triệu trường hợp ung thư mới mắc và gần 7 triệu
ca tử vong do căn bệnh này [20]. Còng theo ước tính khoảng một nửa số bệnh
nhân UT không thể điều trị khỏi được do được chẩn đoán muộn. Đau là triệu
chứng thường gặp ở BN UT và họ cần được giảm đau ở tất cả các giai đoạn
bệnh của họ. Có khoảng 1/3 sè BN được điều trị UT có xuất hiện đau, ở các
trường hợp này phương pháp điều trị giảm đau và điều trị chống UT phải
được kết hợp chặt chẽ. Những BN ở giai đoạn muộn, hơn 2/3 trong số này có
đau và việc kiểm soát đau và các triệu chứng khác trở thành mục đích chính
của điều trị. Đau ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống BN, đau tác động
đến tâm lý, gây rắc rối trong sinh hoạt của người bệnh. Sự đau đớn quá mức
có thể là lý do đầu tiên để người bệnh và gia đình quyết định ngừng mọi điều
trị tích cực. Do đó việc kiểm soát đau không tốt sẽ có tác động tiêu cực đến
BN và gia đình người bệnh và xã hội. Vì vậy mục đích của điều trị giảm đau
là cải thiện chất lượng sống làm vợi bớt nỗi đau cho những BN cận tử, điều trị
đau mang tính nhân văn cao.
Hiện nay có nhiều biện pháp kiểm soát đau như phương pháp tâm lý;
phương pháp ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh như điều trị bằng tia xạ, bằng
hormone, bằng phẫu thuật bằng hoá chất; phương pháp dùng thuốc như thuốc
giảm đau, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc chống lo

lắng, thuốc an thần; phương pháp cắt cơn đau như gây tê tại chỗ [18], phẫu
thuật thần kinh; phương pháp giảm bớt những hoạt động hàng ngày như nghỉ
ngơi, bất động , trong đó điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo trong
điều trị đau do UT[15]. Thuốc có hiệu quả trong phần lớn BN nếu nó được sử
1
dụng chính xác: đúng thuốc, đúng liều, vào đúng giai đoạn. Theo khảo sát ở
Mỹ chỉ có 40% đau đớn do UT được điều trị đúng mức mặc dù các phương
pháp giảm đau có thể kiểm soát 90% đau đớn, trong UT ở nước ta việc chăm
sóc giảm đau đã được triển khai [10],[13]. Đau trong UT có loại đau hỗn hợp
[16] nó là sự kết hợp giữa đau cảm thụ và đau thần kinh hoặc đau thần kinh
đơn thuần. Loại đau này thường gặp ở BN UT do sự tiến triển của bệnh khi
khối u xâm lấn và di căn sau hoặc sau điều trị hoá chất (Taxol, Cisplatin ),
sau điều trị tia xạ và phẫu thuật (cắt cụt chi, phẫu thuật cắt tuyến vú ). Có
nhiều loại thuốc được sử dụng trong điều trị đau trong UT nh nhóm Non-
opioid, nhóm Opioid, nhóm thuốc hỗ trợ [8], trong đó Morphin thuộc nhóm
Opioid là thuốc cơ bản điều trị đau trong UT. Gần đây, trên thế giới các
nghiên cứu về Gabapentin (Neurontin) là thuốc chống động kinh thế hệ mới
thuộc nhóm thuốc hỗ trợ được dùng phối hợp với thuốc Morphin làm tăng
thêm hiệu quả chống đau.
Việc sử dụng phối hợp Morphin và Gabapentin mới được đưa vào
trong điều trị giảm đau ở những BN UT giai đoạn cuối. Vì vậy chúng tôi tiến
hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đau trên
bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối.
2. Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số tác dụng không mong muốn
của Morphin và Gabapentin trong điều trị giảm đau trên bệnh
nhân ung thư giai đoạn cuối.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh đau
1.1.1. Định nghĩa đau [1]
Đau là cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về mặt cảm xúc của người
bệnh, liên quan tới tổn thương mô hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả
như bị tổn thương thật sự. Đau là cảm giác chủ quan của người bệnh.
1.1.2. Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm [9]
Những kích thích đau trên cơ thể sẽ hoạt hoá các thụ thể đau ở các mô.
Các thụ thể này sẽ biến thông tin đau thành tín hiệu điện rồi chuyển về trung
ương não.
Thụ thể đau gồm có 3 loại chính:
- Thụ thể cơ học có ngưỡng cao được hoạt hoá bởi các kích thích cơ
học liên tiếp với cường độ mạnh gây tổn thương mô.
- Thụ thể cơ nhiệt đáp ứng với nhiệt, nhất là nhiệt độ gây đau (45
0
C –
47
0
C).
- Thụ thể đa năng C đáp ứng những kích thích ngoài da về nhiệt cơ hoá học.
Mỗi loại thụ thể trên là những đầu tận cùng tự do của 3 loại sợi thần
kinh khác nhau:
- Sợi dẫn truyền nhanh (A alpha và A bêta) là những sợi lớn có myelin,
D = 5-15 micron, tốc độ dẫn truyền: 40 – 100m/gy, không dẫn truyền thông
tin đau.
- Sợi dẫn truyền trung bình (A delta) là những sợi nhỏ Ýt myelin, D =
1-5 micron, tốc độ dẫn truyền: 5 – 40 m/gy, dẫn truyền thông tin đau, chủ yếu
3
là loại cơ học nhưng cũng có thể cả nhiệt gây cảm giác đau cấp, rất khu trú
như một mũi tiêm nhanh: đây là loại đau nhanh.
- Sợi dẫn truyền chậm (C) là những sợi rất nhỏ vì không có myelin, D =
0,3 – 1 micron, tốc độ dẫn truyền 1 – 2m/gy, dẫn truyền những thông tin đau
thuộc nhiều loại cơ nhiệt hoá học gây cảm giác đau mạnh, lan toả giống như
bị bỏng, đây là loại đau chậm.
Các thụ thể cơ học có ngưỡng cao và thụ thể cơ nhiệt là của các sợi A
delta, còn các thụ thể đa năng C là của các sợi C.
Các thụ thể đa năng C rất nhạy cảm với một số chất hoá học là những
chất gây đau ở ngoại vi, được giải phóng từ những tế bào tổn thương, bao
gồm: kali, histamin, bradykinin, prostaglandin, cytokin, chất P, serotonin,
1.1.3. Dẫn truyền hướng tâm tiên phát [9]
Tại vùng ráp nối dây thần kinh và tuỷ sau, các sợi thần kinh lớn
(A alpha, bêta) và nhá (Adelta , C) sẽ tách nhau ra:
- Các sợi nhỏ (Adelta, C) tập hợp lại ở vùng trước – ngoài chỗ ráp nối
rồi đi vào chất xám tuỷ, tức sừng sau tuỷ để nối với nơrôn cảm giác thứ hai,
hình thành đường ngoài giải chất trắng.
- Các sợi lớn (A alpha, bêta) chiếm phần sau – trong chỗ ráp nối rồi đi
đến chất trắng của tuỷ tạo thành cột sau tuỷ (đường dải chất trắng), sau khi đã
tách ra một số nhánh ngang gọi là liên nơrôn (liên nơrôn đóng một vai trò chủ
yếu trong kiểm soát đau).
1.1.4. Sõng sau tuỷ [9]
Sõng sau tuỷ được chia làm nhiều lớp. Các sợi C tận cùng ở lớp II các
sợi A delta tận cùng ở lớp I và lớp V. Tại lớp V có những nơrôn đau không
đặc hiệu vì tại đây sẽ hội tụ những nơrôn cảm giác hướng tâm xuất
4
phát từ da và cả từ nội tạng và cơ xương. Như vậy sẽ có dấu hiệu đau lạc chỗ
khu trú ở bề mặt cơ thể. Các sợi A alpha và bêta khi vào tuỷ sẽ đến vùng chất
trắng tạo thành cột sau tuỷ đồng thời tách ra một số nhánh ngang gọi là liên
nơrôn đi đến sừng sau tận cùng ở nhiều lớp và nối trực tiếp với những tận
cùng của các sợi C ở lớp II.
Sõng sau tuỷ là nơi diễn ra 2 cơ chế điều chỉnh đau:
A/ Kiểm soát đau bằng cách “ kiểm soát cổng ” ( P.Wall và R.
Melzack, 1965 ) [29], các sợi lớn (A alpha, bêta) giống như người gác cổng ở
sừng sau tuỷ. Chúng giữ cổng đóng chặt làm cho các thông tin đau do những
sợi nhỏ ( A delta, C ) vận chuyển không vượt qua cổng được do đó cảm giác
đau không xuất hiện. Nhưng nếu các thông tin đau lại chiếm ưu thế thì sẽ ức
chế các sợi lớn làm cho các sợi này không giữ được cổng nữa, cổng sẽ mở ra
nhường cho thông tin đau và cảm giác đau sẽ xuất hiện.
Ngoài ra, enkephalin, mét neuropeptid giống morphin được tìm thấy ở
vùng chất keo Rolando và hệ thần kinh TW sẽ ngăn chặn việc giải phóng chất
P ( là một trung gian hoá học đau ) bằng cách gắn lên những thụ thể morphin
có nhiều ở chất keo Rolando và hệ thần kinh TW để làm giảm/ mất đau.
B/ Kiểm soát đau bằng những đường từ não xuống.
1.1.5. Đường dẫn truyền đau đi lên [9]
Các sợi hướng tâm sau khi đã tiếp nối với nơrôn thứ hai của đường cảm
giác ở sừng sau sẽ bắt chéo qua đường giữa để đến cột trước bên tuỷ phía bên
kia rồi từ cột trước bên hợp thành bó gai thị. Bó này được cấu tạo từ hai thành
phần : bó gai thị mới và bó gai thị cổ.
- Bã gai thị mới thuộc hệ thống bên vì sẽ chiếu lên nhân bên trước đồi
thị, chức năng của bó này là giúp phân tích chính xác vị trí nguồn gốc và
cường độ đau.
5
- Bã gai thị cổ. Trên đường đi bó này có nhiều xynáp nối tiếp với tổ
chức lưới ở thân não và tận cùng lan toả ở nhân đồi thị. Bó này thuộc hệ
thống giữa vì các sợi tận cùng chiếu vào nhân giữa đồi thị.
1.1.6. Trung tâm cảm giác ở vỏ não [5]
Trung tâm cảm giác ở vỏ não nằm ở phần trước của hồi đỉnh lên.
Trình tự xuất chiếu cảm giác của cơ thể trên vỏ não theo kiểu hình người lộn
ngược.
Phân bố cảm giác trên cơ thể theo hai hình thức:
- Phân bố theo kiểu rễ : ở tứ chi theo kiểu dải, ở thân theo kiểu khoanh
đoạn.
- Phân bố theo kiểu dây thần kinh.
6
Đường dẫn truyền cảm giác đau
[
9
]
1.1.7. Đường dẫn truyền xuống chống đau [9]
Thông tin đau hình thành ở chất keo Ronaldo do đường dẫn truyền
xuống xuất phát chủ yếu từ thân não, cầu não, não giữa kiểm soát. Các nơ ron
của thân não tiết ra serotonin sẽ chiếu xuống những nơron dẫn truyền đau của
tủy và serotonin-một trung gian hóa học ức chế-sẽ ức chế các nơron này làm
7
giảm hoặc mất đau. Morphin có thể hoạt hóa chính hệ thống dẫn truyền này
để ức chế đau.
1.1.8. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm [9]
Các nơron giao cảm giải phóng adrenalin có thể ảnh hưởng tới những
sợi thần kinh dẫn truyền đau do tác động của noradrenalin đến ngọn thần
kinh, dọc theo sợi trục, hạch rễ sau. Mét trong đáp ứng thần kinh với chấn
thương là sự tăng cường hoạt động của các thụ thể giải phóng adrenalin alpha
tại các nơron dẫn truyền đau, gây nên điều hòa mạch máu không bình thường,
phù nề, chi biến đổi màu sắc, ra mồ hôi, nhiệt độ thay đổi, rối loạn dinh
dưỡng da, giảm vận động.
1.1.9. Những chất gây đau [9]
Khi tế bào bị tổn thương sẽ:
- Giải phóng kali, histamin, serotonin, bradykinin. Các chất này không
những hoạt hóa trực tiếp thụ thể đau mà còn hạ thấp ngưỡng đau.
- Khởi động tổng hợp acid arachidonic để sản xuất prostaglandin và
leucotrien là những chất làm cho các thụ thể tăng cảm với chất gây đau.
Các thụ thể giải phóng chất gây đau và chất P. Chất P có tác động trực
tiếp đến các mạch máu, làm giãn mạch và giải phóng histamin từ những
dưỡng bào, giải phóng serotonin từ các tiểu cầu để tăng tính nhậy cảm của các
tế bào lân cận gây giãn mạch và phù nề làm tăng cản giác đau và kéo dài cảm
giác này dù là sự kích thích ban đầu không còn nữa.
1.1.10. Sinh lý bệnh đau [9]
- Đau do kích thích quá mức (tổn thương mô nhưng không có tổn
thương thần kinh) loại đau này hay gặp trong thực tế khi kích thích đau quá
8
mức những thụ thể đau ở ngoại vi sẽ tiếp nhận và dẫn truyền thông tin đau
vào não do đó cảm giác đau sẽ xuất hiện, mặt khác mô tổn thương cũng xuất
hiện những chất gây đau như histamin, serotonin , những chất này sẽ hoạt
hoá những thụ thể đau làm cho chúng nhậy cảm với kích thích đau.
- Đau do mất đường dẫn truyền cảm giác vào (đau do tổn thương thần
kinh) đây là chứng đau mãn tính xuất hiện sau tổn thương dây thần kinh hoặc
của chính hệ thần kinh trung ương, đặc điểm của loại đau này là khu trú ở một
vùng da mất cảm giác (vô cảm đau) hoặc giảm cảm giác, có những triệu
chứng như đau liên tục rát như bị bỏng hoặc đau như xoắn lại, thỉnh thoảng
lại dội lên những cơn đau kịch phát ngắn như tia chíp.
- Đau do căn nguyên tâm lý, đặc điểm của loại đau này là triệu chứng
học về đau không điển hình khám lâm sàng bệnh nhân không thấy có gì bất
thường các xét nghiệm cận lâm sàng như ghi điện cơ đều âm tính có thể phát
hiện những căn nguyên như hysteria, trầm cảm
9
1.2. Phân loại đau
1.2.1. Theo thời gian [8]
Bảng 1.1 : Phân loại đau theo thời gian.
Đặc điểm Đau cấp Đau mạn
Nguyên nhân
Thường được
nhận dạng
Thường không được biết rõ
Thời gian đau
Ngắn, đặc điểm

Vẫn còn cảm giác đau sau khi vết
thương đã lành hẳn, đau kéo dài >3
tháng
Điều trị
Bệnh đã gây nên
đau
Bệnh đã gây nên đau, triệu chứng đau
1.2.2. Theo sinh lý bệnh [9]
- Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do các đầu mút nhận cảm của
thần kinh bị kích thích, gồm hai loại:
+ Đau thân thể các đầu mút nhận cảm của thần kinh tại da, mô cơ
xương khớp bị kích thích, thường đau khu trú.
+ Đau tạng (tạng đặc và tạng rỗng): kích thích các đầu mút thần kinh tại
các tạng do thâm nhiễm chèn Ðp hoặc to căng các tạng, đau thường không khu
trú, thường kèm theo nôn và rối loạn thần kinh tự động, đau thành cơn có cảm
giác co thắt, thường biểu hiện bằng đau lạc chỗ.
- Đau thần kinh (neuropathic pain): là đau do những thương tổn nguyên phát
hoặc những rối loạn chức năng trong hệ thần kinh gây nên, gồm hai loại:
10
+ Đau thần kinh ngoại vi: đau được khởi đầu hoặc gây nên bởi một tổn
thương nguyên phát hoặc rối loạn chức năng trong hệ thần kinh ngoại vi.
+ Đau thần kinh trung ương: đau được khởi đầu hoặc gây nên bởi một tổn
thương nguyên phát hoặc rối loạn chức năng trong hệ thần kinh trung ương.
- Đau hỗn hợp (mixed pain): vừa đau cảm thụ vừa đau thần kinh.
- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)
1.2.3. Các loại đau [5]
11
§êng dÉn
truyÒn xung c¶m
gi¸c ®au
Lªn n·o
§o¹n ngo¹i vi
Kích thích đau
12

Ví dụ
Ngoại vi
Đau sau herpes
Đau dây V
Bệnh TK ngoại vi do tiểu đ(ờng
Bệnh TK ngoại vi sau phẫu thuật
Bệnh TK ngoại vi sau chấn th(ơng
Trung ơng
Đau sau đột quỵ não
Biểu hiện thờng gặp
Bỏng rát
Kim châm
- Tang cảm với xúc giác và lạnh
Ví dụ
.
Đau do viêm
Đau chi sau gẫy x(ơng
Đau do viêm khớp
Đau nội tạng sau phẫu thuật
Biểu hiện thờng gặp
Đau nhức, cứa, cắt
Khu trú rõ
Thon thót
Ví dụ

Đau thắt l(ng với bệnh
lý rễ thần kinh
Bệnh lý rễ thần kinh cổ
Đau do ung th(
Hc. ống cổ tay
Đau Thần kinh
Là chứng đau do những th
ơng tổn nguyên phát
hoặc những rối loạn chức
trong hệ thần kinh cảm
giác gây nên.
Đau hỗn hợp
Đau với các yếu tố
của đau thần kinh
và đau cảm thụ
Đau cảm thụ
Đau do tổn thơng tổ
chức (cơ, da nội tạng)
Đau tâm lý
13
1.2.4. nh ngha au thn kinh [5]
L chng au do nhng thng tn nguyờn phỏt hoc nhng ri lon
chc nng trong h thn kinh gõy nờn.
1.3. Nhng nguyờn nhõn au do bnh UT
au xy ra 30% BN UT ang c iu tr v 60%-90% BN UT
giai on tin trin ca bnh [19]. Nhng nguyờn nhõn au do bnh UT:
1.3.1. Do bn thõn UT ( 61% ).
* Khi U thõm nhim xng:
- Di cn vũm s v xng nn s.
- Di cn vo xng sng.
14
Đau thụ cảm
Xung thần kinh bắt
đầu từ:
- Da
Cơ, xơng, khớp.
Nội tạng
ĐAu thần kinh
Xung thần kinh bắt đầu từ:
Dây, rễ thần kinh.
- Tủy sống. Não
Não
Cuống não
Cầu não
Hành não
Tuỷ sống
- Gãy mỏm răng.
- Di căn vào C7 – T1.
- Di căn vào L1.
- Hội chứng xương cùng.
* Khối U thâm nhiễm nội tạng:
* U thâm nhiễm hệ thống thần kinh
- Đau dây thần kinh sọ.
- Thuộc lưỡi họng sọ.
- Thuộc thần kinh ngoại biên.
- Bệnh thần kinh liên sườn.
- Bệnh đám rối thần kinh cánh tay.
- Bệnh đám rối thần kinh thắt lưng- cùng.
- Bệnh rễ thần kinh.
- Di căn vào màng mềm của não.
- Chèn Ðp gai cột sống.
- Di căn vào não.
1.3.2. Những nguyên nhân đau do điều trị UT (05%).
* Sau phẫu thuật:
- Đau cấp tính sau phẫu thuật.
- Hội chứng sau phẫu thuật mở lồng ngực.
- Hội chứng sau thủ thuật cắt vú.
- Hội chứng sau phẫu tích cổ.
15
- Hội chứng chi ảo.
* Sau điều trị hoá chất:
- Viêm niêm mạc miệng.
- Co thắt bàng quang.
- Hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi.
- Bệnh giả thấp Steroid.
- Đau dây thần kinh sau nhiễm Herpes.
- Bệnh thần kinh ngoại biên.
* Sau điều trị tia xạ:
- Viêm niêm mạc thực quản.
- Viêm niêm mạc miệng.
- Báng da.
- Tia xạ gây xơ hoá đám rối thần kinh cánh tay và đám rối thần kinh
thắt lưng.
- Tia xạ gây rối loạn ở tuỷ xương.
- Tia xạ gây khối u thứ phát.
1.3.3. Liên quan đến UT hoặc suy kiệt như táo bón hoặc co thắt cơ
(12%). Xảy ra đồng thời nhiều cơ chế ( 22% ).
* Ung thư gây đau do các cơ chế
- Xâm lấn tổ chức mềm thâm nhiễm tới nội tạng.
- Thâm nhiễm xương.
- Chèn Ðp thần kinh.
- Tổn thương thần kinh.
16
- Tăng áp lực nội sọ.
1.3.4. Cơ chế đau thần kinh [8].
Bảng 1.2 :Cơ chế đau thần kinh.
Cơ chế ngoại vi
- Tăng tính kích thích màng.
- Phóng điện lạc vị.
- Mẫn cảm ngoại vi.
Cơ chế trung ương
- Tăng tính kích thích màng.
- Phóng điện lạc vị.
- Mẫn cảm trung ương.
- Wind up.
- Loạn cảm do mất phân bố thần kinh.
- Mất kiểm soát ức chế.
Theo Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999; 1959-1964
* Phóng điện lạc vị (ectopic discharges).
- Sợi thần kinh khi bị tổn thương sẽ biểu hiện tăng hoạt tính kênh Na+.
- Kích thích nguyên phát các sợi thần kinh hướng tâm.
- Khi có tổn thương : tăng kích thích tại nhiều điểm của màng tế bào.
- Bình thường: sự dẫn truyền do các kênh Na
+
và K
+
đảm nhiệm.
- Khi có tổn thương TK: Thay đổi cân bằng giữa hai kênh gây suy giảm
dẫn truyền (t/c âm tính) và tăng kích thích (t/c dương tính).
- Các sợi mọc chồi từ sợi trục mẹ có nhiều kênh Na
+
hơn bình
thường nên có tính kích thích rất cao và dễ xảy ra phóng điện lạc vị, hậu quả
là: tại Aβ gây dị cảm và loạn cảm, Aδ và C gây kim châm, cháy bỏng rát.
17
* Mn cm ngoi vi (Peripheral Sensitization)
- Xung cm giỏc ngc chiu xõm phm cỏc nhỏnh ngoi vi gõy gii
phúng cỏc cht trung gian viờm v quỏ trỡnh viờm do TK, ng thi gõy
cm ng cỏc th cm th au k cn.
16
Ectopic Discharges
Injured nerve fibers develop increased expression of Na
+
channels
Na
+
channel
expression
increased
Primary excitatory afferent nerve fiber
Conduction frequency amplified
Na
+
= sodium ion. England, et al. Neurology 1996;47:272-76. Ochoa, et al. Brain 1980;103:835-853
Taylor. Curr Pain Headache Rep 2001;5:151-161. Sukhotinsky, et al. Eur J Pain 2004;8(2):135-43
Tần số dẫn truyền
Tăng
hoạt tính
kênh Na
+
Kích thích vô hại
Các sợi hớng tâm
Tế bào sừng sau
Giải phóng Neuropeptide
N
G
F
N
G
F
N
G
F
N
G
F
Cảm giác đau
18
- Xung CG ngược chiều gây giải phóng các peptids kích thích (chất P,
Peptide liên quan gen calcitonin) dẫn đến mÉn cảm các tận cùng thần
kinh của các neuron tổn thương cũng như các neuron lành kế cận.
- Mất phân bố thần kinh từng phần, làm tăng số lượng yếu tố sinh trưởng
thần kinh ở các tế bào TK lành kích thích quá trình tạo xináp TK. TB
nào hoàn thiện được quá trình này sẽ không bị chết.
* Wind-up (lên dây cót)
- Sự bắn phá liên tục từ các sợi C gây lên sự phóng điện của các tế bào
sừng sau tủy sống với tần số ngày càng lớn.
Stimulus
Stimulus
C·c sîi híng t©m
TB sõng sau
19
* Mẫn cm trung ng ph thuc kớch thớch
Bỡnh thng: kớch thớch A khụng kớch thớch cỏc TB gõy au sng sau.
Theo Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999; 1959-1964
* Mt kim soỏt c ch
A TCT cơ học
Kích thích vô hại
K.Thích vô hi
T.Thơng TK: Tăng hoạt động TCT đau và dẫn tới mẫn cảm trung ơng
Không hoạt hóa TB
sừng sau -> không đau
Hoạt hóa
TB TK ->đau
A TCT cơ học
Binh thờng
TThơng
K.thích có hoặc
không có hại
Dáp ứng đau
quá mức
Tới n oã
Xuống
Local
TB sừng sau
Xuống
Local
To
brain
Phóng điện tự phát
20
1.3.5. Lâm sàng đau thần kinh [8]
♦ Đặc điểm nhận biết:
- Đau kéo dài hơn một tháng.
- Khu trú tại vùng phân bố của dây thần kinh.
- Đau ở vùng đã giảm, mất cảm giác hoặc mất cấu trúc giải phẫu.
- Tăng về đêm.
- Đáp ứng kém với thuốc giảm đau truyền thống.
♦ Triệu chứng đau:
- Tăng cảm đau (hyperalgesia): kích thích mạnh kéo dài, đau dữ dội.
- Loạn cảm đau (hyperpathia).
- Dị cảm đau (allodynia) có hoặc không cảm giác khi chà sát vào da
bằng vải cotton hoặc sờ nhẹ bằng ngón tay.
- Vô cảm đau (anesthesia nodosa): Đau ở vùng mất cảm giác.
- Bệnh nhân dễ bị đau, đau như xuyên, như đâm, như điện giật, cháy
bỏng, rát.
♦ Các triệu chứng khác:
- Triệu chứng cảm giác khác (tê).
- Những thay đổi thực vật (ra mồ hôi, da lạnh, rối loạn trương lực mạch
máu, phù ).
- Triệu chứng rối loạn vận động.
1.3.6. Thang điểm cường độ đau
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
21
§au khñng
khiÕp nhÊt
Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng
1.3.7. Điều trị đau
1.3.7.1. Nguyên tắc xử trí [1]
- Mọi BN đau đều được điều trị và hỗ trợ giảm đau nhằm giảm sự chịu
đựng và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh trong mọi giai đoạn
của bệnh.
- Xử trí đau là giảm cường độ đau và ngăn chặn đau tái phát. Xử trí đau
thành công là khi BN thấy hết đau, thoải mái và có thể duy trì được các hoạt
động bình thường của cuộc sống.
- Các biện pháp giảm đau và liều lượng thuốc được sử dụng tùy thuộc
vào từng BN.
- Tôn trọng và ghi nhận mô tả của bệnh nhân về cảm giác đau và hiệu quả
giảm đau của các biện pháp can thiệp, kể cả BN đang sử dụng ma tuý.
- Không chỉ sử dụng các biện pháp trị liệu bằng thuốc mà phải kết hợp
các biện pháp không dùng thuốc, luôn chú ý đến các vấn đề tâm lý.
- Sử dông thang giảm đau ba bậc theo khuyến cáo của tổ chức y tế thể giới.
1.3.7.2. Thang giảm đau ba bậc ( Theo WHO)
22
1.3.7.3. Điều trị đau bằng thuốc [16]
* Nguyên tắc chung
a. Đường dùng: Ưu tiên sử dụng đường uống trừ khi BN không thể
uống được hoặc đau quá mức cần được xử trí nhanh chóng và tích cực không
theo đường uống.
b. Mỗi BN có liều thuốc giảm đau khác nhau, liều đúng là liều đủ
khống chế đau của họ.
c. Chó ý đến từng chi tiết: Theo dõi đáp ứng điều trị của BN để đảm
bảo thu được hiệu quả cao nhất mà tác dụng phụ là Ýt nhất.
d. Liều lượng
- Liều đều đặn theo giê.
- Liều đột xuất : Khi sử dụng các thuốc giảm đau Opioid tại các cơ sở
điều trị ngoại trú, liều khống chế cơn đau đột xuất phải xấp xỉ 10% tổng liều
Opioid cho cả ngày.
* Mục tiêu điều trị hiện nay [5]
23
- Làm giảm đau:
+ Điều trị bệnh nguyên nhân.
+ Sử dụng tối ưu thuốc giảm đau.
- Điều trị các triệu chứng kèm theo (mất ngủ, rối loạn cảm xúc).
- Phục hồi chức năng cho phép BN trở lại với các hoạt động trong cuộc sống
hàng ngày.
* Lịch sử điều trị đau thần kinh trong ung thư
- Opioids: (toàn thân và tiêm vào khoang dịch não tuỷ) Hogan 1991.
- Thuốc chống co giật: Kloke 1991
- Amitriptylin: Eija 1996.
- Gabapentin: Caraceni 1999.
* Phác đồ điều trị hiện nay
Điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo trong điều trị đau do UT.
Phương pháp dùng thuốc: Morphin là công cụ chủ yếu để kiểm soát
đau trong UT, nó có tác dụng giảm đau rất tốt với đau cảm thụ [25] nhưng
kém trong đau thần kinh, đau ở BN UT có loại đau thần kinh và đau hồn hợp
(vừa là đau cảm thụ vừa là đau thần kinh) [20], [22], hiệu quả của Morphin
với các loại đau đó chưa đạt tối ưu và các thuốc hổ trợ chính như thuốc chống
động kinh và thuốc chống trầm cảm [16] thường được phối hợp với Morphin
trong giảm đau ở những BN này.
* Các thuốc hỗ trợ điều trị đau [17 ].
- Các thuốc hỗ trợ giảm đau này làm tăng tác dụng giảm đau của nhóm
thuốc giảm đau phi steroid hoặc Opioid.
- Nhìn chung các thuốc này không giảm đau ngay tức khắc nhưng có
tác dụng sau vài ngày hoặc vài tuần.
24
- Các thuốc hỗ trợ đôi lúc có thể sử dụng để giảm liều và do đó làm giảm
nguy cơ về các tác dụng phụ của thuốc giảm đau Opioid hoặc phi steroid.
. Các thuốc hỗ trợ điều trị đau là quan trọng cho 10%-20% BN ung thư,
đặc biệt là đau thần kinh, đau của họ không được khống chế bằng Opiod. Sự
kháng Opioid thường xảy ra sớm trong sự tiến triển của UT. Những thuốc hỗ
trợ điều trị đau có tác dụng giảm đau độc lập hoặc điều trị các triệu chứng các
bệnh cảnh đau trầm trọng do sự tiến triển của UT, đặc biệt nếu là đau thần
kinh. Khi dây thần kinh cảm giác bị tổn thương bởi UT, phẫu thuật, hoá chất,
hoặc tia xạ nó có thể gửi những xung bất thường về thần kinh TW gây nên
cảm giác bỏng rát, dao đâm của đau thần kinh [24].
Trong thế hệ mới của nhóm thuốc hỗ trợ chống động kinh, thuốc được
dùng phổ biến là Gabapentin. Gabapentin có cấu trúc hoá học tương tự chất
ức chế dẫn truyền thần kinh là acid gama amino butyric là một thuốc chống
động kinh, nó có ảnh hưởng giảm đau thần kinh trong thực nghiệm và lâm
sàng ở những BN không mắc ung thư ví dụ như đau thần kinh ngoại biên ở
BN đái đường, herpes.
Số liệu thực nghiệm và lâm sàng cũng chỉ ra rằng Gabapentin có thể
dùng làm tăng thêm hiệu quả giảm đau của Morphin trong đau ở BN UT.
Nã xem ra hoàn toàn có Ých khi đau gây ra bởi tổn thương thần kinh,
nó đặc biệt có hiệu quả trong điều trị triệu chứng đau như điện giật hoặc đau
như đâm và dị cảm. Gabapentin cũng có tác dụng cải thiện chất lượng của
giấc ngủ. Tác dụng không mong muốn của Gabapentin thường gặp là chóng
mặt, ngủ gà, buồn nôn, thất điều , nhưng thường nhẹ và thường mất đi sau 5-
7 ngày. Tuy nhiên khoảng 15% BN tác dụng không mong muốn trở nên nặng
nếu tiếp tục dùng thuốc [24]. Do đó Gabapentin được dùng [21] như là thuốc
bổ trợ phối hợp với thuốc Morphin trong giảm đau thần kinh.
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×