Tải bản đầy đủ

Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị của ung thư tuyến giáp tại bệnh viện k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NhóM CH 19 - UNG THƯ2
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
CỦA
UNG THƯ TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN
K
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NHÓM CH 19 - UNG THƯ
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
CỦA
UNG THƯ TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN
K
Chuyên ngành : Ung thư
Mã sè :
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. CHU VĂN THĂNG
HÀ NỘI - 2011
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC : Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
(American Joint Committee on Cancer)
BN : Bệnh nhân
CS : Cộng sự
CEA : Kháng nguyên ung thư bào thai
(Carcinoembryonic Antigen)
MBH : Mô bệnh học
SEER : Chương trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối
cùng của viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ
(Surveillance, Epidemiology, and End Results)
TM : Tĩnh mạch
TSH : Hormon kích thích tuyến giáp hoạt động
(Thyroid Stimulating Hormne)
UICC : Hiệp hội chống ung thư Quốc gia
(Union Internationale Contre le Cancer)
UTGT : Ung thư giáp trạng
>, < : Lớn hơn, nhỏ hơn
MỤC LỤC
t v n Đặ ấ đề 1
T ng quanổ 3
1.1. c i m phôi thai h c, gi i ph u, mô h c v sinh lý h c c a tuy nĐặ để ọ ả ẫ ọ à ọ ủ ế
giáp 3
1.1.1. Phôi thai h c [14, 15, 54]ọ 3
1.1.2. Gi i ph u h c [15, 37]ả ẫ ọ 4
1.1.3. Mô h c [14, 19]ọ 5
1.1.4. Sinh lý h c [9]ọ 6
1.2. D ch t h c v nguyên nhân b nh sinhị ế ọ à ệ 7
1.2.1. D ch t h c:ị ễ ọ 7
1.2.2. Nguyên nhân b nh sinhệ 8
1.3. S phát tri n c a UTGTự ể ủ 9
1.4. CH n oán ung th tuy n giáp tr ngẩ đ ư ế ạ 10
1.4.1. Lâm s ngà 10
1.4.2. C n lâm s ngậ à 11
1.4.3. Ch n oán giai o n b nhẩ đ đ ạ ệ 12
1.5. Phân lo i mô h cạ ọ 14
1.6. Nghiên c u k t qu i u tr v ánh giá tiên l ngứ ế ảđề ị àđ ượ 15
1.7. i u tr ung th giáp tr ngĐề ị ư ạ 17
1.7.1. i u tr ph u thu tĐề ị ẫ ậ 17
1.7.2. i u tr n i ti tĐề ị ộ ế 20
1.7.3. i u tr tia xĐề ị ạ 20
1.7.4. i u tr hoá ch tĐề ị ấ 22
1.7.5. i u tr ung th giáp có di c n xa ho c tái phát [72, 74].Đề ị ư ă ặ 22
i t ng v ph ng pháp nghiên c uĐố ượ à ươ ứ 23
2.1. i t ng .Đố ượ 23
* Tiêu chu n ch n b nh nhân:ẩ ọ ệ 23
2.2. Ph ng phápươ 24
2.2.1. Nghiên c u lâm s ng, mô b nh h cứ à ệ ọ 24
* Mô b nh h cệ ọ 24
* Ch n oán giai o n sau ph u thu tẩ đ đ ạ ẫ ậ 25
* Các ph ng pháp i u tr .ươ đề ị 27
2.2.2. KÕt qu i u trảđề ị 29
2.3. X lý s li u:ử ố ệ 30
D ki n k t qu nghiên c uự ế ế ả ứ 31
3.1. c i m lâm s ng, mô b nh h cĐặ đ ể à ệ ọ 31
3.1.1. Tu i, gi i.ổ ớ 31
3.1.2. Th i gian phát hi n b nhờ ệ ệ 31
3.1.3. V trí v tính ch t u.ị à ấ 31
3.1.4. V trí v tính ch t h chị à ấ ạ 31
3.1.5. Giai o n b nhđ ạ ệ 31
3.1.6. Ph ng pháp ph u thu tươ ẫ ậ 31
3.1.7. Ph ng pháp i u tr b trươ đề ị ổ ợ 31
3.1.8. Phân lo i mô b nh h cạ ệ ọ 31
3.2. K t qu i u trế ảđề ị 31
3.2.1. K t qu g n:ế ả ầ 31
3.2.2. K t qu xa:ế ả 31
3.3. K t qu s ng thêm 10 n mế ả ố ă 32
3.3.1. S ng thêm theo mô b nh h cố ệ ọ 32
3.3.2. S ng thêm theo tu iố ổ 32
3.3.3. S ng thêm theo kÝch th c uố ướ 32
3.3.4. S ng thêm theo é lan r ng c a uố đ ộ ủ 32
3.3.5. S ng thêm theo giai o n b nhố đ ạ ệ 32
3.3.6. S ng thêm theo di c n h ch ban uố ă ạ đầ 32
3.3.7. S ng thêm theo tu i v mô b nh h cố ổ à ệ ọ 32
3.3.8. S ng thêm theo tu i v giai o n b nhố ổ à đ ạ ệ 32
3.4. K t qu s ng thêm 5 n mế ả ố ă 32
3.4.1. S ng thêm theo mô b nh h cố ệ ọ 32
3.4.2. S ng thêm theo tu iố ổ 32
3.4.3. S ng thêm theo kích th c uố ướ 32
3.4.4. S ng thêm theo lan r ng c a uố độ ộ ủ 32
3.4.5. S ng thêm theo giai o n b nhố đ ạ ệ 32
3.4.6. S ng thêm theo di c n h ch ban uố ă ạ đầ 32
3.4.7. S ng thêm theo tu i v mô b nh h cố ổ à ệ ọ 32
3.4.8. S ng thêm theo tu i v giai o n b nhố ổ à đ ạ ệ 32
D ki n b n lu nự ế à ậ 33
4.1. V c i m lâm s ng, mô b nh h c v các ph ng pháp i u trềĐặ để à ệ ọ à ươ đề ị 33
4.1.1. Tu i, gi i.ổ ớ 33
4.1.2. Th i gian phát hi n b nhờ ệ ệ 33
4.1.3. V trí v tính ch t u.ị à ấ 33
4.1.4. V trí v tính ch t h chị à ấ ạ 33
4.1.5. Giai o n b nhđ ạ ệ 33
4.1.6. Ph ng pháp ph u thu tươ ẫ ậ 33
4.1.7. Ph ng pháp i u tr b trươ đề ị ổ ợ 33
4.1.8. Phân lo i mô b nh h cạ ệ ọ 33
4.2. v K t qu i u trề ế ảđề ị 33
4.2.1. K t qu g n:ế ả ầ 33
4.2.2. K t qu xa:ế ả 33
4.2.2.3. V theo dõi s ng thêm 10 n mề ố ă 33
- S ng thêm theo mô b nh h cố ệ ọ 33
- S ng thêm theo tu iố ổ 33
- S ng thêm theo kích th c uố ướ 34
- S ng thêm theo lan r ng c a uố độ ộ ủ 34
- S ng thêm theo giai o n b nhố đ ạ ệ 34
- S ng thêm theo di c n h ch ban uố ă ạ đầ 34
- S ng thêm theo tu i v mô b nh h cố ổ à ệ ọ 34
- S ng thêm theo Tu i v giai o n b nhố ổ à đ ạ ệ 34
4.2.2.4. V theo dõi s ng thêm 5 n mề ố ă 34
- S ng thêm theo mô b nh h cố ệ ọ 34
- S ng thêm theo tu iố ổ 34
- S ng thêm theo kích th c uố ướ 34
- S ng thêm theo lan r ng c a uố độ ộ ủ 34
- S ng thêm theo giai o n b nhố đ ạ ệ 34
- S ng thêm theo di c n h ch ban uố ă ạ đầ 34
- S ng thêm theo tu i v mô b nh h cố ổ à ệ ọ 34
- S ng thêm theo Tu i v giai o n b nhố ổ à đ ạ ệ 34
D ki n k t lu nự ế ế ậ 35
1. c i m lâm s ng, mô b nh h cĐặ đ ể à ệ ọ 35
d ki n ki n nghự ế ế ị 35
t v n Đặ ấ đề 1
T ng quanổ 3
1.1. c i m phôi thai h c, gi i ph u, mô h c v sinh lý h c c a tuy nĐặ để ọ ả ẫ ọ à ọ ủ ế
giáp 3
1.1.1. Phôi thai h c [14, 15, 54]ọ 3
1.1.2. Gi i ph u h c [15, 37]ả ẫ ọ 4
1.1.3. Mô h c [14, 19]ọ 5
1.1.4. Sinh lý h c [9]ọ 6
1.2. D ch t h c v nguyên nhân b nh sinhị ế ọ à ệ 7
1.2.1. D ch t h c:ị ễ ọ 7
1.2.2. Nguyên nhân b nh sinhệ 8
1.3. S phát tri n c a UTGTự ể ủ 9
1.4. CH n oán ung th tuy n giáp tr ngẩ đ ư ế ạ 10
1.4.1. Lâm s ngà 10
1.4.2. C n lâm s ngậ à 11
1.4.3. Ch n oán giai o n b nhẩ đ đ ạ ệ 12
1.5. Phân lo i mô h cạ ọ 14
1.6. Nghiên c u k t qu i u tr v ánh giá tiên l ngứ ế ảđề ị àđ ượ 15
1.7. i u tr ung th giáp tr ngĐề ị ư ạ 17
1.7.1. i u tr ph u thu tĐề ị ẫ ậ 17
1.7.2. i u tr n i ti tĐề ị ộ ế 20
1.7.3. i u tr tia xĐề ị ạ 20
1.7.4. i u tr hoá ch tĐề ị ấ 22
1.7.5. i u tr ung th giáp có di c n xa ho c tái phát [72, 74].Đề ị ư ă ặ 22
i t ng v ph ng pháp nghiên c uĐố ượ à ươ ứ 23
2.1. i t ng .Đố ượ 23
* Tiêu chu n ch n b nh nhân:ẩ ọ ệ 23
2.2. Ph ng phápươ 24
2.2.1. Nghiên c u lâm s ng, mô b nh h cứ à ệ ọ 24
* Mô b nh h cệ ọ 24
* Ch n oán giai o n sau ph u thu tẩ đ đ ạ ẫ ậ 25
* Các ph ng pháp i u tr .ươ đề ị 27
2.2.2. KÕt qu i u trảđề ị 29
2.3. X lý s li u:ử ố ệ 30
D ki n k t qu nghiên c uự ế ế ả ứ 31
3.1. c i m lâm s ng, mô b nh h cĐặ đ ể à ệ ọ 31
3.1.1. Tu i, gi i.ổ ớ 31
3.1.2. Th i gian phát hi n b nhờ ệ ệ 31
3.1.3. V trí v tính ch t u.ị à ấ 31
3.1.4. V trí v tính ch t h chị à ấ ạ 31
3.1.5. Giai o n b nhđ ạ ệ 31
3.1.6. Ph ng pháp ph u thu tươ ẫ ậ 31
3.1.7. Ph ng pháp i u tr b trươ đề ị ổ ợ 31
3.1.8. Phân lo i mô b nh h cạ ệ ọ 31
3.2. K t qu i u trế ảđề ị 31
3.2.1. K t qu g n:ế ả ầ 31
3.2.2. K t qu xa:ế ả 31
3.3. K t qu s ng thêm 10 n mế ả ố ă 32
3.3.1. S ng thêm theo mô b nh h cố ệ ọ 32
3.3.2. S ng thêm theo tu iố ổ 32
3.3.3. S ng thêm theo kÝch th c uố ướ 32
3.3.4. S ng thêm theo é lan r ng c a uố đ ộ ủ 32
3.3.5. S ng thêm theo giai o n b nhố đ ạ ệ 32
3.3.6. S ng thêm theo di c n h ch ban uố ă ạ đầ 32
3.3.7. S ng thêm theo tu i v mô b nh h cố ổ à ệ ọ 32
3.3.8. S ng thêm theo tu i v giai o n b nhố ổ à đ ạ ệ 32
3.4. K t qu s ng thêm 5 n mế ả ố ă 32
3.4.1. S ng thêm theo mô b nh h cố ệ ọ 32
3.4.2. S ng thêm theo tu iố ổ 32
3.4.3. S ng thêm theo kích th c uố ướ 32
3.4.4. S ng thêm theo lan r ng c a uố độ ộ ủ 32
3.4.5. S ng thêm theo giai o n b nhố đ ạ ệ 32
3.4.6. S ng thêm theo di c n h ch ban uố ă ạ đầ 32
3.4.7. S ng thêm theo tu i v mô b nh h cố ổ à ệ ọ 32
3.4.8. S ng thêm theo tu i v giai o n b nhố ổ à đ ạ ệ 32
D ki n b n lu nự ế à ậ 33
4.1. V c i m lâm s ng, mô b nh h c v các ph ng pháp i u trềĐặ để à ệ ọ à ươ đề ị 33
4.1.1. Tu i, gi i.ổ ớ 33
4.1.2. Th i gian phát hi n b nhờ ệ ệ 33
4.1.3. V trí v tính ch t u.ị à ấ 33
4.1.4. V trí v tính ch t h chị à ấ ạ 33
4.1.5. Giai o n b nhđ ạ ệ 33
4.1.6. Ph ng pháp ph u thu tươ ẫ ậ 33
4.1.7. Ph ng pháp i u tr b trươ đề ị ổ ợ 33
4.1.8. Phân lo i mô b nh h cạ ệ ọ 33
4.2. v K t qu i u trề ế ảđề ị 33
4.2.1. K t qu g n:ế ả ầ 33
4.2.2. K t qu xa:ế ả 33
4.2.2.3. V theo dõi s ng thêm 10 n mề ố ă 33
- S ng thêm theo mô b nh h cố ệ ọ 33
- S ng thêm theo tu iố ổ 33
- S ng thêm theo kích th c uố ướ 34
- S ng thêm theo lan r ng c a uố độ ộ ủ 34
- S ng thêm theo giai o n b nhố đ ạ ệ 34
- S ng thêm theo di c n h ch ban uố ă ạ đầ 34
- S ng thêm theo tu i v mô b nh h cố ổ à ệ ọ 34
- S ng thêm theo Tu i v giai o n b nhố ổ à đ ạ ệ 34
4.2.2.4. V theo dõi s ng thêm 5 n mề ố ă 34
- S ng thêm theo mô b nh h cố ệ ọ 34
- S ng thêm theo tu iố ổ 34
- S ng thêm theo kích th c uố ướ 34
- S ng thêm theo lan r ng c a uố độ ộ ủ 34
- S ng thêm theo giai o n b nhố đ ạ ệ 34
- S ng thêm theo di c n h ch ban uố ă ạ đầ 34
- S ng thêm theo tu i v mô b nh h cố ổ à ệ ọ 34
- S ng thêm theo Tu i v giai o n b nhố ổ à đ ạ ệ 34
D ki n k t lu nự ế ế ậ 35
1. c i m lâm s ng, mô b nh h cĐặ đ ể à ệ ọ 35
d ki n ki n nghự ế ế ị 35
Đặt vấn đề
Ung thư giáp trạng (UTGT) là ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết,
chiếm tới 90% và tỉ lệ chết chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyến
nội tiết [33]. So với toàn bộ các loại ung thư, UTGT chiếm khoảng 1% [7]. Ở
nước ta theo ghi nhận ung thư Hà Nội (1991 - 1995) UTGT nam giới 0,9% và
nữ giới 3% trong tổng số ung thư [26].
Đối với UTGT người ta chia thành hai loại rất khác nhau về tiến triển
lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng đó là loại biệt hoá và không biệt hoá.
Nói chung, đa số bệnh UTGT tiến triển âm thầm, nhiều bệnh nhân UTGT
vẫn có thể sống 15 - 20 năm mặc dù đã có di căn [7]. Điều đó nói lên tiên
lượng của phần lớn UTGT là tốt nếu được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời,
đúng đắn. Theo các tác giả nước ngoài, tỉ lệ sống thêm 10 năm của UTGT
thể biệt hoá là > 90% và thể không biệt hoá sống thêm trung bình là một
năm [40].
Về lâm sàng, giai đoạn sớm UTGT thường biểu hiện bằng khối ở tuyến
giáp hoặc chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, giai đoạn muộn ung thư biểu hiện rõ
trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính. Do vị trí tuyến giáp ở ngay trước
cổ, vì vậy khối u thường được phát hiện sớm, còn khu trú trong bao tuyến để
có thể tiến hành điều trị có kết quả tốt. Điều trị UTGT chủ yếu bằng phẫu
thuật, tuy nhiên mức độ rộng của phẫu thuật còn nhiều tranh luận. Mức độ
rộng của phẫu thuật liên quan tới các tai biến và theo dõi sau điều trị.
Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về UTGT nhưng các
công trình nghiên cứu còn Ýt, đặc biệt đánh giá kết quả điều trị và tìm hiểu
các yếu tố tiên lượng vẫn chưa có một công trình nào nghiên cứu một cách
đầy đủ. Phân tích kết quả sống thêm của bệnh nhân được theo dõi bằng khám
1
định kỳ hoặc mới theo dõi một số Ýt bệnh nhân trong thời gian ngắn, vì vậy
sẽ khó có được một cách nhìn nhận đúng đắn về thực trạng bệnh nhân sau
điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả một sè đặc điểm lâm sàng mô bệnh học của ung thư giáp
trạng nguyên phát tại Bệnh viện K từ tháng 01/1995 - 12/2004.
2. Mô tả kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng trong ung thư
biểu mô tuyến giáp.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến giáp.
1.1.1. Phôi thai học [14, 15, 54]
Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thuỷ (ống nguyên nội bì) và
được tạo nên bởi ba mầm.
- Mầm giữa: Ở ngang mức cung mang thứ 2, trông nh một thõng cong
(đường giáp lưỡi). Phần trên tạo nên lỗ tịt (ở người trưởng thành, di tích của
nó là nhú lưỡi ở mũi nhọn của V lưỡi), phần giữa biến mất, phần dưới tồn tại
để tạo nên thuỳ giáp và tháp giáp. Thường đường giáp lưỡi biến mất khi phôi
thai hai tháng tuổi. Phần tạo nên tháp tồn tại, dính vào bờ trên của eo giáp. Có
trường hợp còn phần trên ở trong nền lưỡi, ở trên hoặc dưới xương móng, có
khi ở trong lồng ngực. Trong các trường hợp này sẽ tạo ra tuyến giáp trạng
phụ mà ta thường gọi là tuyến giáp lạc chỗ. Sự lạc chỗ có thể là một tổ chức
tuyến giáp hoàn chỉnh hoặc không điển hình. Sự hiện diện của một khúc
tuyến giáp có thể di động với sự có mặt của một tuyến giáp bình thường, có
thể là đại diện của một cấu trúc tuyến giáp đơn độc. Tháp giáp hay tuyến giáp
lạc chỗ vẫn có thể là điểm xuất phát của một tổn thương ác tính.
- Hai mầm bên: Được sinh ra từ túi mang thứ 4, các túi mang này sẽ sinh
ra các tuyến cận giáp trên, còn tuyến cận giáp dưới xuất phát từ túi mang nội
bì thứ 3.
3
1.1.2. Giải phẫu học [15, 37]
* Hình thể ngoài
Tuyến giáp ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trước
dưới của cổ. Gồm hai thuỳ bên nối với nhau bởi eo giáp, đôi khi có tháp giáp
tách từ bờ trên của eo giáp.
- Thuỳ bên: Hình tháp tam giác, có ba mặt. Mặt trước ngoài liên quan
với cân cơ vùng dưới móng. Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyến
cận giáp. Mặt trong liên quan với khí quản, thực quản (ở phía sau), với dây
thần kinh quặt ngược mà chủ yếu là dây quặt ngược trái. Do những liên quan
này khi bị chèn Ðp do khối u sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng.
- Eo giáp: Dính vào vòng sụn khí quản 2 - 3 nên nó chuyển theo thành
khí quản khi ta nuốt. Đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của tuyến
giáp với các khối u khác ở cổ.
* Mạch máu:
- Động mạch: Tuyến giáp đựoc cấp máu bởi động mạch giáp trên và
động mạch giáp dưới.
+ Động mạch giáp trên: Tách từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên của
mỗi thuỳ giáp chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau. động
mạch giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp.
+ Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch dưới đòn tới thuỳ giáp chia
ra các nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp.
- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt
trước ngoài mỗi thuỳ (giữa vỏ và bao giáp). Từ đây xuất phát các tĩnh mạch
giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
4
* Hệ thống bạch huyết [6, 15, 37, 54]
Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến, từ
đây tân dịch dược đổ vào hệ thống bạch huyết dưới vỏ và tạo nên các ống
góp, từ các ống góp bạch huyết được đổ về hai vùng hạch:
- Các hạch trước và bên tĩnh mạch cảnh trong.
- Chuỗi quặt ngược, chặng đầu của hạch trung thất trên và trước.
Vì vậy trong UTGT hay gặp di căn hạch cảnh, cần quan tâm tới hạch
trung thất trước khá phổ biến. Cần chú ý:
- Sự nối liền chặt chẽ với nhau của các chuỗi hạch cổ: Hạch cổ ngang,
nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ của Rouviere. Do sự nối
này, UTGT có thể di căn cả hạch nhóm gai.
- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và bạch huyết của
tuyến giáp hình như có sự thông thương trực tiếp với nhau. Điều này giải
thích những trường hợp UTGT có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tương
đương với eo giáp).
1.1.3. Mô học [14, 19]
* CÊu tạo đại cương:
Tuyến giáp được bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp với cân cổ, từ vỏ xơ có các
vách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các thuỳ, trong
vách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh.
Nhu mô tuyến giáp được tạo thành bởi những nang tuyến, trong lòng
nang chứa chất keo đặc biệt và một lưới mao mạch vây quanh các nang tuyến.
5
* Cấu tạo vi thể:
- Các nang tuyến:
Thành các nang là lớp biểu mô lót ngoài bởi màng đáy, tế bào nang có
thể hình khối vuông, trụ, dẹt tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của tế bào và
lớp tế bào này tạo ra mét khoang rỗng ở giữa chất keo có bản chất là
glycoprotein (thyroglobulin).
Thực chất khi ta nói đến ung thư tuyến giáp là ta nói tới ung thư của lớp
tế bào biểu mô của thành các nang tuyến.
Các tế bào cận nang (tế bào C): Nằm rải rác hay họp thành đám, xen vào
giữa tế bào nang và màng đáy. Các tế bào C tiết ra Calcitonin, chúng là nguồn
gốc gây ra ung thư tuyến giáp thể tuỷ.
- Mao mạch:
Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xem giữa các túi tuyến và
có quan hệ mật thiết với các túi tuyến.
1.1.4. Sinh lý học [9]
Tế bào nang tuyến bài tiết hai hormon: Thyroxin (Tetraiodothyronin -
T4) và triiodothyronin (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan trọng
đối với đời sống con người. Nó làm cơ thể phát triển thông qua việc làm sụn liên
hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự trưởng thành, phát triển não trong thời kỳ
bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh. Làm cơ quan sinh dục phát triển
(khi cơ thể còn non), cơ quan sinh dục hoạt động (khi cơ thể trưởng thành).
Thyroxin tham gia vào quá trình chuyển hoá vật chất của cơ thể, điều
hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt và có ảnh hưởng
tới nhịp độ của tim.
6
Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp bởi nồng độ TSH của tuyến yên.
TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T
3
, T
4
, do vậy nếu TSH tăng thì T
3
, T
4
sẽ
bài tiết nhiều.
Ngoài ra, các tế bào cận nang tiết ra Calcitonin là hormon thamg gia
trong chuyển hoá canxi.
1.2. Dịch tế học và nguyên nhân bệnh sinh
1.2.1. Dịch tễ học:
- Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung thư, tỷ lệ này cao
hơn ở các nước có bệnh phình giáp địa phương. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao hơn từ 2 - 3 lần, tỷ lệ này Ýt có sự khác
biệt giữa các vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên ở một vài cộng đồng dân
cư thì tỷ lệ này coa hơn (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ở
Philippin di cư đến Hawaii và Hoa Kỳ) [7].
- UTGT gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 - 20 tuổi và 40 - 65 tuổi,
với tỉ lệ nam/nữ là 1/2 [7].
- Ở Mỹ, ước tính có khoảng 18.400 trường hợp mới mắc và 1.200 trường
hợp tử vong trong năm 2000 (Greenlee và CS, 2000) [52].
- Ở Việt Nam có số ước tính năm 2000, tỷ lệ mắc UTGT là 0,9% ở nam
và 2,5% ở nữ [2].
TT Tên nước, vùng Năm Nam Nữ
7
1 Việt Nam, Hà Nội 1991 - 1995 1,2 2,8
2 Nhật Bản, Hiroshima 1986 - 1990 2,9 9,4
3 Nhật Bản, Nagasaki 1988 - 1992 1,4 6,7
4 Thái Lan, Chiang Mai 1988 - 1992 1,1 2,5
5 Trung Quốc, Quảng Đông 1988 - 1992 0,1 0,5
6 Thuỵ Sĩ, Geneva 1988 - 1992 1,0 4,4
7 Pháp, Polynesia 1988 - 1992 2,9 15,9
8 Canada 1988 - 1992 1,8 4,9
9 Mỹ, California 1988 - 1992 1,4 5,9
1.2.2. Nguyên nhân bệnh sinh
Ở hầu hết các trường hợp UTGT không tìm được nguyên nhân bệnh
sinh, tuy nhiên người ta thấy có một số nguy cơ liên quan tới bệnh.
- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là ở những bệnh nhân có tiền sử chiếu
tia phóng xạ để điều trị các bệnh vùng đầu, cổ, đặc biệt lúc còn nhỏ sẽ có
nguy cơ phát triển nhân giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong số
này là ung thư giáp [7, 33].
- Bệnh nhân sống ở gần biển, nơi có đủ iot trong thực phẩm, khi có u
đơn nhân giáp trạng dễ bị ung thư hơn so với những nơi thiếu iot [7, 51].
- Gặp nhiều ở bệnh nhân có u đơn nhân hoặc u đa nhân giáp trạng.
- Khoảng 20 - 25% bệnh nhân bị UTGT thể tuỷ có thể là do yếu tố di
truyền và do một loại gen bất thường gây ra [74].
- Sau vụ thả bom nguyên tử ở Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) và sự cố nhà
máy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có sự tăng UTGT [7, 51, 52].
- Các yếu tố khác như kích thÝch TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow
khi phát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung thư, nhưng ảnh hưởng của yếu tố
này còn chưa được sáng tỏ [33].
8
- Gen: Sự đột biến gen hay gặp nhất ở các loại ung thư là gen p53, còn
trong UTGT người ta đã thấy sự xuất hiện của gen tiền ung thư RET nằm trên
NST sè 10 trong ung thư thể nhú và thể tuỷ, gen RAS trong ung thư thể nang.
Nhưng hiện nay chức năng của các gen này còn Ýt được biết, đang tiếp
tục nghiên cứu. Việc nghiên cứu các bất thường phân tử gây ra UTGT có một
tầm quan trọng trong lâm sàng vì sự nhận định những yếu tố tăng trưởng có
liên quan đến sự tăng sinh của khối u, có thể sử dụng làm nền tảng cho các
biện pháp điều trị mới [7, 33, 39, 74].
1.3. Sự phát triển của UTGT
- UTGT có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,
tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỷ lệ sống toàn bộ không có
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTGT [71, 74].
- UTGT phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc
xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [7, 37, 41].
- Di căn: UTGT có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có
vị trí di căn khác nhau.
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả
khi u còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di
căn xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1 - 2% di căn xa ở thời
điểm chẩn đoán [33, 39, 41, 52].
+ Ung thư thể nang Ýt cho di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường
máu tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5 - 20% và di căn xa 2 - 5%
ở thời điểm chẩn đoán [7, 41].
+ Ung thư thể tuỷ cho di căn theo cả hai đường mạch máu và bạch huyết.
9
+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ
nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn.
- Tái phát tại chỗ: Nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở
lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn.
1.4. CHẩn đoán ung thư tuyến giáp trạng
(Chẩn đoán xác định dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng. Chẩn
đoán giai đoạn giúp lập kế hoạch điều trị).
1.4.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng:
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, Ýt có giá
trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Điều quan trọng cần
ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u.
+ U lớn nhanh gợi ý ung thư (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhưng lưu ý
những u tuyến và nang cũng có thể to nhanh.
+ Trường hợp xuất huyết trong u thường gây đau cấp tính và to nhanh.
+ Ở thể giả viêm của UTGT, tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt.
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng. Ung thư thể không biệt hoá tiến triển nhanh, u to
dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.
* Triệu chứng thực thể:
- U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
10
- U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ.
- Khi u lớn thường có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét
hoặc chảy máu.
- Hạch cổ: Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
Hạch dãy cảnh, thường đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Với đặc
điểm hạch rắn, di động, không đau.
- Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở người
trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTGT ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp,
nhưng thực ra UTGT đã có thể có nhiều năm.
- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện
được u giáp, thậm chí không phát hiện được u trên lâm sàng mà chỉ phát hiện
được trên mô bệnh học.
1.4.2. Cận lâm sàng
* Tế bào học
Tế bào học là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán, độ chính xác
khoảng 90 - 95% cho kết quả lành, nghi ngờ hay ác tính, Ýt hơn 5% cho kết
quả âm tính giả. Đặc biệt nếu tìm thấy tế bào giáp trạng ở hạch thì chắc chắn
UTGT [7].
* Siêu âm tuyến giáp:
Siêu âm tuyến giáp là xét nghiệm cần thiết giúp chúng ta phân biệt u đặc
với u nang. Siêu âm tuyến giáp giúp đánh giá chính xác kích thước u, giới hạn
11
nhân, đơn nhân hay đa nhân, phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không
phát hiện được. Siêu âm hướng dẫn việc chọc hút tế bào chính xác hơn, đặc
biệt là u nhá [33, 34].
* Chụp X - quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ.
- Chụp X - quang tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u có
chèn Ðp vào khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không.
- Chụp X - quang phổi, xương tìm tổn thương thứ phát.
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: có thể đánh giá chính xác hơn
vị trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khả
năng phân biệt u lành và u ác.
* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân.
- Xạ hình tuyến giáp thường dùng I
131
. Phần lớn UTGT không bắt phóng xạ
I
131
vào biểu hiện bằng nhân lạnh. Tuy nhiên phần lớn nhân lạnh là u lành, nang
tuyến vì thế xét nghiệm này Ýt có giá trị chẩn đoán và hay bỏ sót những u nhá.
- Xạ hình toàn thân với I
131
rất có Ých trong việc phát hiện di căn xa.
* Chẩn đoán sinh học:
Định lượng Calcitonin, CEA trong máu đối với bệnh nhân ung thư thể
tuỷ để biết bệnh còn sót lại, tái phát hay di căn khi chưa có biểu hiện lâm
sàng và dùng xét nghiệm này để tầm soát những thành viên trong gia đình.
Định lượng Thyroglobulin trong máu thường không phân biệt được u lành
hay ác tính.
* Các xét nghiệm chức năng khác thường không có giá trị chẩn đoán.
1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
12
* Xếp loại TNM (UICC - 2002) [42]
- T: Khối u nguyên phát:
+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
+ To: Không có u nguyên phát
+ T
1
: U có đường kính lớn nhất ≤ 1cm, còn giới hạn ở tuyến giáp.
+ T
2
: U có đường kính lớn nhất trong khoảng 1 - 4cm, còn giới hạn ở
tuyến giáp.
+ T
3
: U có đường kính lớn nhất > 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
+ T
4
: U có kích thước bất kì những xâm lấn vỏ bao tuyến giáp
Ghi chó:
Từ T
1
đến T
4
có thể phân chia nhỏ hơn:
a: U đơn độc
b: U đa ổ (lấy u có đường kính lớn nhất để đánh giá T)
- N: Hạch vùng:
+ Nx: Không đánh giá được hạch vùng
+ No: Không di căn hạch vùng
+ N
1
: Di căn hạch vùng
N
1a
: Di căn hạch cổ vùng bên
N
1b
: Di căn hạch cổ hai bên hoặc hạch cổ đường giữa hoặc hạch cổ
đối bên hoặc hạch trung nhất.
- M: Di căn xa
+ Mx: Không xác định được di căn xa
13
+ Mo: Không có di căn xa
+ M
1
: Di căn xa
* Giai đoạn bệnh
- Ung thư thể nhú và nang:
< 45 tuổi ≥ 45 tuổi
Giai đoạn I: Bất kỳ T, bất kỳ N, Mo T
1
, No, Mo
Giai đoạn II Bất kỳ T, bất kỳ N, M
1
T
2
, No, Mo
T
3
, No, Mo
Giai đoạn III: T
4
No, Mo
Bất kỳ T, N
1
, Mo
Giai đoạn IV: Bất kỳ T, N, M
1
- Ung thư thể tuỷ:
Giai đoạn I: T
1
, No, Mo
Giai đoạn II: T
2
, No, Mo
T
3
, No, Mo
T
4
, No, Mo
Giai đoạn III: Bất kỳ T, N
1
, Mo
Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M
1
- Ung thư thể không biệt hoá
Tất cả các trường hợp đều ở giai đoạn IV
Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, bất kỳ M
1.5. Phân loại mô học
14
- Ung thư thể nhú: Chiếm tỷ lệ 80%, thường là đa ổ (khoảng 60 - 85% ở
hai thuỳ).
- Ung thư thể nang: Chiếm khoảng 14%
- Ung thư thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1 - 5%)
- Ung thư thể không biẹt hoá: Khoảng 2%
- Ung thư thể nhú - nang được xếp vào loại ung thư thể nhú và ung thư tế
bào Hurthele xếp vào ung thư thể nang vì chúng có diễn biến bệnh, tiên lượng
giống nhau.
- Các loại ung thư khác nh ung thư tổ chức liên kết (Sarcom), lympho,
ung thư do di căn từ cơ quan khác tới chiếm tỷ lệ thấp.
1.6. Nghiên cứu kết quả điều trị và đánh giá tiên lượng
Phần lớn UTGT được coi là bệnh mạn tính [7], nhiều người bị UTGT
vẫn có thể sống 15 - 20 năm, vì vậy có người nói một cách hài hước rằng:
"Nếu chẳng may tôi phải bị một loại ung thư nào đó thì tôi sẽ chọn bị UTGT"
[10]. Điều đó nói lên tiên lượng của UTGT là tốt nếu được chẩn đoán sớm. Sự
mạn tính và xuất độ thấp khiến khó đánh giá các phương pháp điều trị cũng
như yếu tố tiên lượng [7, 74].
- Trên thế giới có rất nhiều tác giả ở các trung tâm nghiên cứu ung thư đã
đưa ra các yếu tố tiên lượng khác nhau. Các yếu tố tiên lượng được nhận định
bằng sự phân tích đơn biến. Các yếu tố này có mối liên hệ chặt chẽ với nhau.
Những phân tích đa biến có thể thiết lập nên giá trị tiên lượng độc lập của
từng yếu tố [29, 32, 40, 67, 74].
- Phân tích đa biến.
+ Tuổi là yếu tố quan trọng nhất, tiên lượng xấu tăng lên theo tuổi, rõ
nhất khi > 45 tuổi. Đối với nhóm tuổi ≥ 45 và < 45 tỷ lệ tử vong tương ứng là
15
30% và 2% [73]. Ở người già, khả năng tái phát cao hơn, khoảng thời gian
giữa điều trị ban đầu và tái phát là ngắn hơn. Cũng vậy, thời gian từ khi tái
phát đến khi tử vong ngắn hơn, di căn xa và tái phát vùng cổ hay gặp hơn ở
người lớn tuổi. Tiên lượng tốt hơn ở trẻ em [72, 74].
+ Mô bệnh học là một trong những yếu tố tiên lượng chính. Ung thư thể
nhú, thể nang có tiên lượng rất tốt. Theo Hundahl (1998) tỉ lệ sống thêm 10
năm là 93% với ung thư thể nhú, 85% với ung thư thể nang, 80% với ung thư
thể tuỷ và ung thư thể không biệt hoá sống thêm 5 năm là 5%, thời gian sống
thêm trung bình 3 - 7 tháng [52, 60].
+ Sù lan tràn: Xâm lấn hạch nói chung không ảnh hưởng tới yếu tố tiên
lượng, sự lan tràn ngoài vỏ trong ung thư thể nhú và xâm lấn mạch máu trong
ung thư thể nang có ý nghĩa tiên lượng xấu, một ung thư thể nhú có kích
thước nhỏ vẫn có thể vượt qua vỏ tuyến giáp và xâm lấn tổ chức lân cận. Sự
xâm lấn vỏ bao, mạch máu, thần kinh quặt ngược, có tỷ lệ tái phát, di căn
xạ và chết cao hơn có ý nghĩa [72, 74].
+ Kích thước u: Tỷ lệ chết do ung thư tăng theo kích thước của khối u. U
kích thước nhỏ dưới 1 - 2cm, tiên lượng rất tốt. Theo Moosa và Mazzaferri
(1997), tỷ lệ chết là 0% với u < 1cm [52, 74]. Theo Yamashita .H, kích thước
u đặc biệt quan trọng với ung thư thể nhú, tỷ lệ sống thêm 10 năm giảm dần
theo kích thước u [69].
+ Giai đoạn bệnh: Hiệp hội Quốc tế chống ung thư chia ung thư tuyến
giáp thể nhú và nang thành 2 nhóm: Nhóm có nguy cơ thấp hay nhóm tiên
lượng thuận lợi (gồm giai đoạn I và II) và nhóm có nguy cơ cao hay nhóm
tiên lượng không thuận lợi (gồm giai đoạn III, IV) [29, 39].
16

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×