Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp bẩm sinh 13 dưới niệu quản

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị tật bẩm sinh cơ quan tiết niệu sinh dục chiếm khoảng 1/3 dị tật bẩm
sinh ở người [19]. Dị tật bẩm sinh đường tiết niệu nói chung và dị tật bẩm
sinh của niệu quản nói riêng là một phần quan trọng trong ngành tiết niệu-
thận học [40]. Trong đó các dị tật của niệu quản khá phổ biến và có khả năng
gây nhiều biến chứng hoặc tử vong. Dị tật niệu quản là những bất thường về
cấu trúc, chức năng, hình thái của niệu quản. Theo các tác giả trên thế giới
cũng như các nghiên cứu của Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh, Trần Đình
Long, Nguyễn Thanh Liêm, Lê Sĩ Toàn, Vũ Văn Kiên thì: dị tật ở niệu quản
chiếm tỷ lệ cao nhất trong các dị tật của đường tiết niệu; nơi niệu quản hay bị
dị tật là ở đoạn đầu và đoạn cuối; hẹp bẩm sinh 1/3 dưới niệu quản là một
trong những dị tật bẩm sinh của niệu quản bao gồm hẹp bẩm sinh niệu quản
đoạn sát bàng quang, đoạn thành bàng quang và lỗ niệu quản [6], [7], [8], [9],
[10], [22], [25], [26], [31], [39].
Cơ chế bệnh sinh của hẹp 1/3 dưới niệu quản chưa được hiểu biết rõ
ràng; việc chỉ định điều trị phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào
tình trạng thương tổn cụ thể như: cắt đoạn niệu quản hẹp nối tận-tận, mở hay
cắt túi sa niệu quản, cắt đoạn niệu quản hẹp và trồng lại niệu quản vào bàng
quang, cắt thận khi thận mất chức năng [13], [14], [15], [18], [30], [31].
Trên thế giới những năm gần đây nhờ áp dụng các tiến bộ trong chẩn
đoán hình ảnh, đặc biệt là kỹ thuật chẩn đoán trước sinh; phần lớn dị tật thận-

tiết niệu nói chung và dị tật niệu quản nói riêng đã được phát hiện và kiểm
soát tốt. Nhưng ở Việt Nam các hậu quả đáng tiếc về thương tổn nặng nề chức
năng thận do chẩn đoán và điều trị chưa kịp thời hẹp bẩm sinh 1/3 dưới niệu
quản vẫn còn nhiều.
1
Trong những năm qua đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về
hẹp niệu quản sau chấn thương, sau phẫu thuật; dị tật niệu quản ở đoạn đầu
như: hẹp phần nối bể thận- niệu quản; dị tật đoạn cuối niệu quản như: Túi sa
niệu quản…Nhưng chưa có công trình khoa học nào nghiên cứu về chẩn đoán
và điều trị hẹp bẩm sinh 1/3 dưới niệu quản. Để góp phần nâng cao kết quả
chẩn đoán và điều trị bệnh lý hẹp bẩm sinh 1/3 dưới niệu quản, chúng tôi
nghiên cứu đề tài:” Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị phẫu
thuật hẹp bẩm sinh 1/3 dưới niệu quản” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của hẹp bẩm sinh
1/3 dưới niệu quản.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp bẩm sinh 1/3 dưới niệu quản.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu của thận, niệu quản và bàng quang
1.1.1. Giải phẫu thận [11], [13], [48]
Thận của trẻ nhỏ nhìn ngoài thấy nhiều múi do còn giữ cấu tạo thuỳ của
thời kỳ bào thai, ở trẻ lớn cũng như ở người lớn thận có hình hạt đậu. Bình
thường mỗi cơ thể có 2 thận, một thận bên phải và một thận bên trái.
Ở trẻ em kích thước thận theo công thức Biset và Khan 1990:
- Trẻ em dưới 1 tuổi:
Chiều dài của thận (cm): 4,98 + {0, 115 x tuổi (tháng)} cm
- Trẻ em trên 1 tuổi:
- Chiều dài của thận (cm): 6,79 + {0, 22 x tuổi (năm)} cm
Mỗi thận được cấu tạo bởi nhu mô thận, đài thận nhỏ, đài thận lớn và bể
thận. Nhu mô thận gồm tuỷ và vỏ thận bao quanh xoang thận.
Tuỷ thận là tập hợp của nhiều khối hình nón gọi là các tháp thận mà đỉnh
của chúng hướng về xoang thận còn đáy của tháp thì quay về bề mặt của thận.
Ở phần giữa của thận thì 2-3 đỉnh của tháp thận tạo thành một nhú thận, còn ở
các cực 6-7 tháp hợp chung thành một nhú. Các tháp thận thường xếp thành 2
hàng dọc theo 2 mặt của thận.
Vỏ thận là phần nhu mô còn lại, có màu nâu đỏ nhưng không đồng nhất.
Phần vỏ nằm chen giữa các tháp thận gọi là cột thận (của Bertini). Phần vỏ
nằm ở đáy các tháp thận gọi là các tiểu thuỳ vỏ, nếu quan sát bằng kính lúp,
người ta thấy nó gồm 2 phần: phần tia là những tháp nhỏ nhạt màu mà đáy áp
3
vào đáy tháp thận còn đỉnh thì hướng về ngoại vi, được tạo thành bởi các tia
tuỷ và phần lượn là phần nhu mô đậm màu và không đồng nhất xen giữa phần
tia và bề mặt thận.
1.1.1.1. Liên quan của thận.
Thận ở vị trí có liên quan với xương sườn XI, XII, màng phổi, phía trước
liên quan với phúc mạc và các tạng trong phúc mạc.
- Bên phải: liên quan với thuỳ gan phải, cuống gan, đoạn II tá tràng và
góc đại tràng phải.
- Bên trái: liên quan với dạ dày, góc Treitz, lách và cuống lách, đuôi tụy,
góc đại tràng trái.
1.1.1.2. Mạch máu thận.
- Động mạch thận: xuất phát từ động mạch chủ bụng ngay dưới động
mạch treo tràng trên. Thường chỉ có một động mạch cho mỗi thận, nhưng
cũng có trường hợp có 2-3 động mạch cho một thận. Khi tới gần rốn thận,
mỗi động mạch chia làm 2 thân: động mạch trước và sau bể thạn. Thông
thường nhánh trước bể thận chia làm 3-4 nhánh vào nhu mô thận, nhánh sau
bể thận đi vào phía rốn thận để cung cấp máu cho mặt sau thận. Trong 1/4 số
trường hợp có các động mạch cực thận xuất phát từ động mạch thận hay động
mạch chủ bụng.
- Tĩnh mạch thận: bắt nguồn từ tuỷ thận và vỏ thận để hình thành các
tĩnh mạch gian thuỳ và tĩnh mạch cung trước khi đổ vào tĩnh mạch thận. Tĩnh
mạch thận nằm trước động mạch thận.
4
Hình 1.1. Giải phẫu hệ tiết niệu
1.1.2. Giải phẫu niệu quản [11], [48].
Niệu quản (NQ) là cấu trúc đôi gồm niệu quản phải và niệu quản trái, là
ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang. Niệu quản nằm sau phúc mạc,
dọc 2 bên cột sống thắt lưng và áp sát thành bụng sau. Niệu quản có 3 chỗ hẹp:
Phần nối bể thận – niệu quản, chỗ bắt chéo động mạch chậu và đoạn niệu quản
chạy trong thành bàng quang. Chính vì vậy, sỏi tiết niệu rơi từ thận xuống thường
kẹt lại ở một trong ba chỗ hẹp này. Niệu quản dài khoảng 25-28 cm và chia làm 2
đoạn: niệu quản đoạn bụng và niệu quản đoạn chậu hông. Bình thường mỗi thận
chỉ có một niệu quản. Kích thước niệu quản thay đổi, khi căng vào khoảng 5mm.
NQ được cấu tạo bởi 3 lớp từ sâu ra nông là lớp niêm mạc, lớp cơ (gồm 3 lớp:
trong cùng là cơ dọc, tiếp đến là cơ vòng, ngoài cùng là một số bó cơ dọc rời rạc);
lớp bao ngoài là tổ chức liên kết.
1.1.2.1. Liên quan của niệu quản.
Niệu quản được chia làm 2 đoạn: NQ đoạn bụng và NQ đoạn chậu hông.
5
- NQ đoạn bụng đi từ chỗ nối bể thận-NQ đến đường cung xương chậu.
Đoạn này của NQ liên quan phía sau cơ thắt lưng lớn và mỏm ngang 3 đốt
sống thắt lưng cuối cùng. Ở trên, NQ bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi,
còn ở dưới: NQ phải bắt chéo động mạch chậu ngoài, NQ trái bắt chéo động
mạch chậu chung. Đây là mốc rất quan trọng để tìm NQ, nó ở cách góc nhô
khoảng 4,5 cm. Ở phía trước, NQ được phúc mạc thành sau che phủ, phần
trên NQ phải và bể thận liên quan với đoạn xuống của tá tràng, chỗ bám của
mạc treo kết tràng ngang, nó còn bắt chéo sau các mạch máu tinh hoàn (buồng
trứng), các động mạch kết tràng phải và động mạch hồi kết tràng (thuộc động
mạch mạc treo tràng trên); NQ trái liên quan phía trước với rễ mạc treo kết
tràng ngang, động mạc kết tràng trái và các động mạch xích-ma (thuộc động
mạch mạc treo tràng dưới).
- NQ đoạn chậu hông bắt đầu từ đường cung xương chậu tới bàng quang.
NQ đoạn này đi cùng với động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra
sau theo chiều cong của thành bên chậu hông. Đến gần gai ngồi, nó chạy ra
trước và vào trong để cắm vào đáy bàng quang. Ở phía sau, NQ liên quan với
khớp cùng chậu, mạc và cơ bịt trong, bắt chéo động mạch và thần kinh bịt.
Liên quan ở phía trước NQ đoạn chậu hông có khác nhau giữa nam và nữ. Ở
nam, NQ rời thành bên chậu hông đến mặt sau bàng quang thì bắt chéo sau
ống dẫn tinh rồi lách giữa bàng quang và túi tinh. Ở nữ, NQ chạy ở đáy của
dây chằng rộng rồi bắt chéo sau các mạch máu tử cung (động mạch tử cung
và tĩnh mạch) ở chỗ cách cổ tử cung và thành bên âm đạo khoảng 8-15 mm.
Đây là một mốc giải phẫu cần nhớ nhất đối với các phẫu thuật viên sản khoa
và niệu khoa. Khoảng cách giữa chỗ cắm vào đáy bàng quang của hai NQ là 5
cm, bắt đầu từ đây, đoạn cuối của niệu quản đục chếch ra trước và vào trong
trong bề dày thành bàng quang nên khoảng cách giữa hai lỗ NQ ở mặt trong
đáy bàng quang chỉ còn khoảng 2,5 cm. Đoạn niệu quản trong thành bàng
6
quang dài 1-1,5 cm có tác dụng làm sinh lý chống luồng trào ngược bàng
quang – niệu quản (LTNBQNQ).
1.1.2.2. Mạch máu và thần kinh niệu quản
- Động mạch niệu quản có nhiều nguồn: nhánh từ động mạch thận cấp
máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận. Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ,
động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch thừng tinh
hay buồng trứng cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản. Các nhánh từ động mạch
bàng quang, động mạch chậu trong cung cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản.
Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản thành một lưới mạch xung quanh
niệu quản rất phong phú.
- Tĩnh mạch phong phú như động mạch: các tĩnh mạch từ NQ đổ vào
tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hay tĩnh mạch thận ở trên.
- Bạch huyết: bạch huyết 1/3 trên đổ vào hạch thắt lưng, 1/3 giữa đổ
vào hạch chậu gốc và hạ vị còn 1/3 dưới thì đổ vào các hạch vùng hạ vị và
bàng quang.
- Thần kinh: niệu quản được chi phối bởi những nhánh của dây thần kinh
thận, dây bàng quang dưới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dưới và
đám rối âm đạo. NQ hoạt động tự động được là nhờ một số tế bào đặc biệt
nằm trong vùng tiép nối gai thận và đài thận có khả năng tạo nhịp.
1.1.2.3. Giải phẫu đoạn nối bàng quang – niệu quản.
Đoạn nối bàng quang – niệu quản là van sinh lý giữa bàng quang và niệu
quản, chống hiện tượng trào ngược nước tiểu từ bàng quang vào niệu quản.
- Niệu quản và tam giác niệu nông:
Tam giác niệu nông là do những sợi cơ trơn của phần mái niệu quản
vòng xuống dưới hoà vào những sợi cơ của phần nền niệu quản, lan toả rộng
7
ra để giáp nối với những sợi cơ trơn của phần nền niệu quản phía bên đối diện
rồi cùng nhau toả xuống dưới thấp hơn, hình thành tam giác niệu nông.
- Bao Waldeyer và tam giác niệu sâu:
Bao Waldeyer là một lớp cơ trơn gồm sợi cơ dọc bao quanh bên ngoài
niệu quản, phân cách bờ bàng quang độ 2-3 cm. Khi bao cơ này vào đến mặt
trong thành bàng quang, những sợi trên mái tách ra và đi dọc xuống những sợi
dưới nền rồi cùng trải ra hoà với những sợi cơ bên đối diện tạo nên phần tam
giác niệu sâu.
Niệu quản ở vùng tam giác niệu nông và bao Waldeyer ở vùng tam giác
niệu sâu là 2 cấu trúc riêng biệt dễ dàng bóc tách vào giữa 2 bình diện này.
Bệnh lý hay gặp ở đậy là túi sa niệu quản, khi đó túi sa niệu quản làm giãn
rộng đoạn niệu quản dưới niêm mạc, lớp cơ túi sa niệu quản bị kéo căng và dần
dần tách ra khỏi những cấu trúc xung quanh, gây ra biến dạng tam giác bàng
quang tuỳ theo mức độ giãn của túi sa niệu quản [110].
1.1.3. Giải phẫu bàng quang [11], [48]
Bàng quang (BQ) là một tạng rỗng dưới phúc mạc đóng vai trò túi chứa
nước tiểu tạm thời nên nó có vị trí, kích thước, hình dáng và liên quan, hình
thể tương đối thay đổi. Bàng quang khi rỗng nằm sau khớp mu và xương mu,
trước trực tràng và các tạng sinh dục, trên hoành chậu và dưới các tạng trong
trong ổ bụng; nhưng khi căng đầy nước tiểu thì bàng quang lấn lên phía ổ
bụng và có hình cầu. Bàng quang được giữ tại chỗ bởi các phương tiện cố
định bàng quang. Ở trẻ em bàng quang có hình quả lê.
Bàng quang có hình tứ diện tam giác gồm: 1 mặt trên, 2 mặt dưới bên,
một mặt sau còn gọi là đáy, một đỉnh và 1 cổ bàng quang.
8
Mặt trên được che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang căng,
phẳng hoặc lõm khi rỗng, liên quan với ruột non, kết tràng xích-ma (ở nữ còn
liên quan với thân tử cung).
Mặt dưới bên nằm tựa trên hoành chậu, được phúc mạc che phủ một
phần nhỏ phía trên, hai mặt dưới bên liên tiếp với nhau ở phía trước bởi một
bờ tròn mà một số tác giả còn gọi là mặt trước; hai mặt này liên quan với
xương mu, khớp mu, mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch bàng quang trong
khoang sau xương mu (trước bàng quang).
Mặt sau còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ mặt trên của mặt
này. Ở nam, phúc mạc của mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trực
tràng tạo thành túi cùng bàng quang-trực tràng hay ngách sau bàng quang;
phần dưới của mặt sau liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, NQ và trực
tràng. Ở nữ, phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử
cung thành túi cùng bàng quang-tử cung, mặt sau liên quan với thành trước
âm đạo và cổ tử cung.
Đỉnh bàng quang là nơi gặp nhau giữa mặt trên và hai mặt dưới bên, có
dây chằng rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.
Cổ bàng quang là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dưới bên ,
tại đây có lỗ niệu đạo trong.
Bàng quang được cấu tạo gồm 4 lớp từ sâu ra nông là lớp niêm mạc, tấm
dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc (phúc mạc). Phúc mạc chỉ che phủ
mặt trên, một phần của mặt dưới bên và đáy.
Mặt trong của bàng quang được che phủ bằng một lớp niêm mạc màu
hồng nhạt liên kết lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạc
xếp nếp, còn khi căng thì các nếp niêm mạc mất đi. Đặc biệt trên thành sau có
một vùng hình tam giác có niêm mạc dính chặt vào lớp cơ nên trơn láng và
9
không xếp nếp, gọi là tam giác bàng quang; ở 2 góc của tam giác này có hai lỗ
NQ trái và phải, góc dưới là lỗ trong niệu đạo nằm ở cổ bàng quang. Đáy của
tam giác bàng quang nổi gờ lên gọi là nếp gian NQ. Ở chính giữa tam giác
bàng quang có một gờ niêm mạc chạy dọc xuống thành sau cổ bàng quang gọi
là lưỡi bàng quang.
1.1.3.1. Liên quan.
Liên quan chủ yếu là đáy bàng quang.
- Ở nam: đáy bàng quang áp vào trực tràng, gồm cổ bàng quang có bóng
ống dẫn tinh và túi tinh.
- Ở nữ: đáy bàng quang áp vào thành trước âm đạo.
Do đó phẫu thuật vùng đáy bàng quang có thể bị tổn thương gây dò bàng
quang - âm đạo hay dò bàng quang – trực tràng.
1.1.3.2. Mạch máu.
- Động mạch: các nhánh động mạch bàng quang trên (từ động mạch rốn)
động mạch bàng quang giữa (từ động mạch thẹn trong) và động mạch bàng
quang dưới (từ động mạch sinh dục) xuất phát từ động mạch chậu trong.
Ngoài ra còn những nhánh động mạch nhỏ hơn từ động mạch bịt, động mạch
cơ mông bé cũng chia nhánh co bàng quang. ở nữ động mạch tử cung và âm
đạo cũng chia nhánh cho bàng quang.
- Tĩnh mạch: đám rối tĩnh mạch trước bàng quang rất phong phú đổ về
tĩnh mạch hạ vị.
1.2. Phôi thai học của thận – niệu quản [13], [23], [44]
Ở người, thận hình thành và phát triển theo 3 giai đoạn: tiền thận, trung
thận và hậu thận.
10
Mầm niệu quản xuất hiện đầu tiên lúc phôi 3 – 5 mm trên ống trung thận,
ở chỗ ống trung thận gập cong về phía bụng ngay trước khi đổ vào ổ nhớp. Vị
trí rất gập góc này gọi là gối ống trung thận. Đoạn ống trung thận đi từ vị trí
xuất phát của mầm niệu quản đến ổ nhớp nguyên thuỷ gọi là ống bài tiết
chung. Lúc phôi 9-15mm ống bài tiết chung tiêu biến vào đáy bàng quang nên
niệu quản và ống trung thận còn lại (ống dẫn tinh tương lai của nam giới) mở
2 lỗ riêng vào xoang niệu – dục. Khi thai 4 – 10 mm mầm niệu quản phát
triển về phía mầm sinh hậu thận, xâm nhập vào bên trong và toả ra như nan
hoa từ trung tâm ra ngoài vi của mầm sinh hậu thận. Mầm niệu quản sẽ sinh
ra niệu quản, bể thận, đài thận lớn, đài thận nhỏ và ống góp, còn từ tiểu cầu
thận đến ống lượn xa phát sinh từ mầm hậu thận. Khi thai 6 – 16 mm ống
trung thận còn lại (ống Wolf di chuyển vào giữa và xuống dưới để hình thành
ống dẫn tinh, túi tinh và ống phóng tinh ở con trai và ở con gái ống nay teo đi.
1.3. Sinh lý niệu quản [35]
Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để
thực hiện chức năng đẩy nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống
NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H
2
O. Ngày nay nhiều
nghiên cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp. Ngay sau
khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối NQ-bể thận đóng
lại, sóng nhu động đẩy dòng nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng
NQ khép lại ở phía trước để ngăn không cho nước tiểu trào ngược lại và cứ
liên tục như thế một sóng nhu động khác đẩy tiếp dòng nước tiểu xuống dưới.
Như vậy co bóp của NQ vừa là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận
xuống bàng quang, đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng
11
quang lên thận. Áp lực bên trong NQ lúc co bóp chênh nhau từ 20-30 cm H
2
O
ở NQ đoạn chậu hông.
Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ là
nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ. Hoạt
động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang. Tần số
co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần di chuyển dòng nước tiểu từ đài bể
thận đến NQ, nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Riêng thể tích
giọt nước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng khối lượng giọt nước tiểu
tăng và như vậy mỗi nhu động co bóp của NQ sẽ có thêm một lượng nước
tiểu trong khi tốc độ di không thay đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng
hơn nhưng vẫn cách nhau, giữ cho không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt
động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng,
cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
1.4.Sinh lý bệnh của hẹp 1/3 dưới niệu quản [15], [35]
Hẹp 1/3 dưới NQ gây nên ứ trệ nước tiểu ở đoạn niệu quản phía trên và
ứ nước đài bể thận; ứ nước đài bể thận dẫn đến tăng áp lực và theo thời gian
làm cho đài bể thận giãn, nhu mô thận bị ép dẹt lại. Khi nhiễm khuẩn nước
tiểu kèm theo làm cho nhu mô thận bị phá huỷ và xơ hoá nhanh hơn.
Kết quả nghiên cứu xác định thời gian tắc hẹp NQ và sự ảnh hưởng tới
chức năng thận trên chó của Hinman (1934) cho thấy:
Trên chó thực nghiệm sau khi thắt NQ một bên 2 tuần thì tiến hành
phục hồi lưu thông NQ thắt và cắt thận bên đối diện, thì chức năng thận bên
thắt NQ phục hồi gần như bình thường.
Sau thắt NQ 3 tuần cũng tiến hành làm như trên thì thận bên NQ bị thắt
chỉ phục hồi được 50% chức năng. Khi thắt NQ 4 tuần và tiến hành thực
12
nghiệm tương tự như trên thì chó chết. Nếu không cắt thận bên đối diện (bình
thường về chức năng) với thận bị thắt NQ thì chó vẫn sống.
Hậu quả cuối cùng của ứ nước thận là suy thận không hồi phục,
thận xơ teo.
1.5.Cơ chế bệnh sinh của hẹp bẩm sinh 1/3 dưới niệu quản
Cơ chế bệnh sinh của nhóm bệnh lý hẹp bẩm sinh 1/3 đoạn dưới NQ
chưa thật rõ ràng; trong đó hẹp hay tắc đoạn nối NQ-BQ (Phình to niệu quản
tiên phát: PTNQTP) và túi sa niệu quản (TSNQ) được nghiên cứu nhiều nhất
bởi các tác giả trong nước và trên thế giới. Đây cũng là những bệnh có biểu
hiện lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị phẫu thuật điển hình cho
bệnh lý hẹp bẩm sinh 1/3 dưới NQ.
Bắt đầu là chít hẹp lỗ NQ, đoạn NQ sát thành BQ và đoạn NQ thành
BQ; có loạn sản tổ chức thần kinh và tổ chức đoạn dưới NQ (Johson H.H.,
1977).
1.5.1.Cơ chế bệnh sinh của chít hẹp NQ đoạn thành BQ và đoạn sát thành
BQ (PTNQTP do tắc) [28].
Năm 1952, Swenson và cộng sự đã cho rằng có sự giống nhau giữa
PTNQTP và phình đại tràng bẩm sinh do không có hạch thần kinh. Theo tác
giả giãn NQ do tắc chức năng của đoạn NQ tận cùng do số hạch phó giao cảm
bị giảm xuống ở BQ và đoạn NQ tận cùng. Tuy nhiên Leibowitz đã phủ nhận
giả thuyết này và cho rằng nguyên nhân của giãn NQ là do các khuyết tật tiên
thiên của lớp cơ thành NQ.
Bình thường đoạn NQ ngay sát BQ có hai lớp cơ: lớp cơ dọc ở trong và
lớp cơ hình xoắn ở ngoài. Đoạn NQ chạy trong BQ bao gồm các sợi cơ dọc và
có rất ít hoặc không có các sợi cơ vòng. Khoang mô liên kết giữa các tế bào
cơ hẹp và chỉ chứa một số ít chất keo.
13
Mackinnon khi nghiên cứu đoạn NQ tận cùng bị cắt bỏ khi mổ đã thấy
có thiếu hụt cơ của NQ bị hẹp cũng như có phì đại bó cơ dọc của đoạn NQ
phía trên vùng hẹp. Các tác giả này cho rằng vùng thiếu hụt cơ bẩm sinh
này là vùng không có nhu động và “là cơ chế cơ bản trong bệnh lý không
giản nở NQ”.
Tanago khi nghiên cứu hàng loạt các tiêu bản cắt ngang của đoạn NQ
tận cùng đã thấy cơ thành NQ chủ yếu bao gồm các sợi vòng với rất ít hoặc
không có các sợi xoắn theo chiều dọc trong khi đó đoạn NQ phía trên lại có cả
hai loại cơ.
Gregoir đã mô tả ba nhóm tổ chức học của phình to NQTP do tắc dựa
trên nghiên cứu 30 trường hợp PTNQ: Thâm nhiễm chất keo dày đặc ở NQ
tận cùng (đa số các trường hợp), phì đại cơ vòng, loạn sản cơ NQ.
Hana khi nghiên cứu tổ chức học của đoạn NQ tận cùng và đoạn giãn
của 13 NQ bị phình to, dưới kính hiển vi thường các tác giả thấy hình ảnh tổ
chức học của các đoạn NQ rất khác nhau từ cấu trúc bình thường cho đến cấu
trúc bất bình thường rõ rệt. Mặc dù vậy, dưới kính hiển vi điện tử, cấu trúc tổ
chức học của đoạn NQ tận cùng luôn luôn bất thường bao gồm: có nhiều sợi
keo trong và quanh các tế bào cơ, một nhóm các tế bào cơ bị hư biến ở phía
trên đoạn keo. NQ càng xa đoạn cuối thì hình ảnh tổ chức học càng lành
mạnh. Tác giả này cho rằng các bất thường về tổ chức học này là nguyên
nhân gây gián đoạn chức năng của NQ và dẫn đến phình to NQ.
Pagano khi đo thành phần ở sợi chun của NQ bình thưòng và NQ bị
giãn đã thấy thành phần sợi chun dưới 1% toàn bộ khối tổ chức ở các NQ
bình thường, trong khi đó chiếm từ 3-5% ở các NQ bị giãn.
Tokunaka và cộng sự đã thấy trong đa số các trường hợp phình to NQ
không do trào ngược đều có sự xáo trộn của cơ và tăng mô liên kết kẽ ở đoạn
14
NQ tận cùng và có cấu trúc cơ bình thường của đoạn NQ phía trên. Các tác
giả này cũng báo cáo một nhóm nhỏ phình to NQ không do trào ngược với
các tế bào có bất thường và tăng mô đệm khắp đoạn NQ bị giãn và hiện tượng
này được gọi là loạn sản cơ NQ.
Đáng chú ý là nhiều nghiên cứu đã cho thấy cấu trúc học bình thường
hoặc gần như bình thường dưới kinh hiển vi thường nhưng dưới kinh hiển vi
điện tử lại thấy có quá nhiều chất keo giữa các tế bào cơ. Chính những rối
loạn về tổ chức học đã làm cho đoạn NQ tận cùng không có khả năng co bóp
bình thường để đẩy nước tiểu xuống BQ gây ứ đọng nước tiểu và giãn NQ ở
phía trên. Bệnh có thể biểu hiện muộn nếu bất thường tổ chức học của đoạn
NQ tận cùng nhẹ và cơ của đoạn NQ phía trên tương đối bình thường, nhưng
khi thành NQ có bất thường tổ chức học nghiêm trọng bệnh có thể biểu hiện
rất sớm.
1.5.2. Cơ chế bệnh sinh của hẹp lỗ NQ (Túi sa niệu quản) [30]
Hiện nay có bốn giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của TSNQ:
- Tắc lỗ NQ bẩm sinh: Chwalle (1929) đã nhận thấy trong thời kỳ bào
thai có một màng niêm mạc phân tách hoàn toàn mầm NQ và xoang tiết niệu
sinh dục. Từ nhận xét này tác giả cho rằng TSNQ là do màng niêm mạc này
không tiêu biến đi hoặc tiêu biến đi không hoàn toàn. Giả thuyết này đã được
chấp nhận rỗng rãi trong nhiều năm bởi vì các TSNQ thường có hẹp lỗ NQ,
tuy nhiên cho đến nay người ta đã thấy nhiều trường hợp TSNQ không kèm
theo hẹp lỗ NQ. Mặc dù vậy một số tác giả vẫn cho rằng hẹp lỗ NQ là một
yếu tố quan trọng trong TSNQ bởi vì khi mở TSNQ nội soi đã làm cho túi sa
xẹp xuống và kích thước NQ nhỏ lại.
- Khiếm khuyết cơ của thành NQ ở phần tận cùng: Một số tác giả đã
cho rằng thiếu hụt hoặc biệt hoá bất thường của cơ ở đoạn cuối NQ đã làm
15
cho thành NQ bị yếu và giãn rộng. Tokunaka đã thấy sự vắng mặt của cơ hoặc
cơ bị loạn sản ở các bệnh phẩm TSNQ được lấy bỏ. Caldamon so sánh cơ ở
đoạn cuối NQ củanhững bệnh nhân có NQ lạc chỗ có TSNQ và những bệnh
nhân có lạc chỗ NQ nhưng không có TSNQ đã thấy cơ ở các NQ lạc chỗ có
kèm theo TSNQ sẽ kém phát triển hơn.
- Mầm NQ bị đẩy lệch lên trên: Stephens cho rằng mầm NQ bị đẩy lệch
lên trên làm cho nó tiến đến xoang tiết niệu sinh dục muộn hơn bình thường.
Phần cuối của NQ đến BQ muộn khi xoang tiết niệu sinh dục đang giãn rộng
ra. Phần cuói của NQ bị cuốn vào phần BQ đang giãn ra thành nang, vì vậy
nó cũng bị giãn theo thành túi. Tuy nhiên Tanagho cho rằng mầm NQ bị đẩy
lên cao phải kết hợp với quá trình thông nòng trở lại bất thường của NQ mới
có thể gây TSNQ.
- Sự phát triển bất thường về bào thai: Macki cho rằng do mầm NQ
xuất phát cao từ ống trung thận nên tiến vào mầm thận ngoại vi thay vì vào
trung tâm, vì vậy sẽ gây nên sự phát triển loạn sản của mô thận.
1.6. Chẩn đoán hẹp bẩm sinh 1/3 dưới NQ
1.6.1. Hoàn cảnh phát hiện bệnh:
Bệnh có thể được phát hiện trước mổ hoặc trong mổ, cá biệt sau mổ sỏi
tiết niệu (sỏi NQ) thứ phát trên bệnh nhân có dị tật hẹp đoạn cuối NQ nhưng
không được kiểm tra trong mổ.
Bệnh có thể được chẩn đoán trước sinh nhưng chưa có chỉ định phẫu
thuật, hiện tại có biểu hiện lâm sàng.
1.6.2. Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng rất phong phú, trong đó nhiễm khuẩn đường tiết
niệu là biểu hiện hay gặp. Nhiều bệnh nhân biểu hiện lâm sàng bằng các rối
16
loạn tiểu tiện như: đái khó, đái đau, đái máu, bí đái. Nhiều khi tiểu tiện dễ hay
khó còn phụ thuộc vào tư thế, sau khi đi tiểu thường còn tồn đọng nước tiểu
trong BQ, ở trẻ gái nguyên nhân bí đái hàng đầu là do TSNQ. Ở trẻ sơ sinh
đôi khi biểu hiện nổi bật là cầu BQ do niệu đạo hoặc cổ BQ bị tắc. Có thể gặp
tiểu tiện không tự chủ (rỉ nước tiểu) do viêm BQ phối hợp hoặc do khối u làm
cho cổ BQ bị giãn.
Có khi biểu hiện như một khối u ổ bụng do NQ, thận ứ nước; có bệnh
nhân đến với biểu hiện của bệnh cảnh sỏi NQ, viêm thận kẽ hay suy thận.
Hiếm gặp hơn là khối u sa ra ngoài BQ (gặp trong TSNQ). Ở trẻ trai
khối sa không bao giờ vượt quá vách tiết niệu sinh dục, vì vậy chỉ gây tắc
niệu đạo hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Còn ở trẻ gái khối u có thể sa ra
ngoài miệng sáo dưới dạng một khối thể nang to hoặc nhỏ, mặt nhẵn, đều,
hồng nhạt, có thể có những chỗ chảy máu.
1.6.3. Triệu chứng cận lâm sàng
Ngoài các xét nghiệm máu, nước tiểu để đánh giá tiên lượng bệnh thì
chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán dị tật và chỉ
định điều trị hẹp bẩm sinh 1/3 dưới NQ.
1.6.3.1. Siêu âm:
Siêu âm nên được sử dụng đầu tiên cho các bệnh nhân có nhiễm khuẩn
tiết niệu hoặc rối loạn tiểu tiện. Trong nhiều trường hợp siêu âm thận, NQ,
BQ đủ xác nhận chẩn đoán. Cho thấy hình ảnh, mức độ giãn của đài bể thận,
NQ, dày mỏng của nhu mô thận; hình ảnh thận-NQ đôi, nang có ranh giới rõ
trong lòng bàng quang tiếp nối với một NQ giãn (TSNQ); cho phép xác định
được NQ phình to và phân biệt nó với hội chứng phần nối bể thận-NQ. Siêu
âm trước sinh còn cho phép chẩn đoán các dị tật này trước khi sinh.
17
1.6.3.2. Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị:
Có thể thấy bóng thận to hoặc sỏi tiết niệu kết hợp.
1.6.3.3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM):
Chụp NĐTM cung cấp cho chúng ta các thông tin về hình thái của NQ,
chiều dài đoạn hẹp và cũng cho thông tin về chức năng thận, có thể thấy hình
ảnh NQ phía trên giãn to trong khi đó NQ đoạn sát bàng quang nhỏ và tận
cùng như một rễ cây. Phát hiện dị tật phối hợp như thận NQ đôi.
1.6.3.4. Soi bàng quang
Đặc biệt giá trị trong chẩn đoán TSNQ, hình ảnh điển hình của TSNQ
là hình ảnh nang nằm ở vùng tam giác đáy BQ, thành mỏng, màu sáng đục,
giãn nhịp nhành theo sóng nhu động của nước tiểu, co lại khi nước tiểu chảy
vào BQ qua một lỗ nhỏ. Niêm mạc phủ trên nang có thể bị viêm nhiễm. Khi
lỗ TSNQ quá nhỏ, nang này căng thường xuyên [31], [72].
1.6.3.5. Chụp NQ-bể thận ngược dòng
Cho biết vị trí đoạn NQ hẹp, chiều dài đoạn hẹp, mức độ hẹp, tình trạng
NQ dưới chỗ hẹp. Rất khó thực hiện nếu hẹp rõ.
1.6.3.6. Chụp cắt lớp vi tính:
Có giá trị trong các trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng
nhưng không chụp được NQ-bể thận ngược dòng. Nó cho biết tình trạng
giãn đài bể thận, chức năng bài tiết của thận, vị trí đoạn NQ hẹp và giãn;
ngoài ra chụp cắt lớp vi tinh còn giúp phát hiện những sỏi NQ khó quan
sát trên phim X-quang.
1.6.3.7. Chụp xạ hình thận:
Đây được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chức năng thận giúp cho
việc quyết định bảo tồn hay cắt bỏ thận mất chức năng. Nó được chỉ định khi
18
bệnh nhân chụp NĐTM và cắt lớp vi tính không đánh giá được chức năng của
thận hoặc ở thận bị ứ nước do bít tắc lâu ngày.
Nguyên tắc của phương pháp là dùng chất đồng vị phóng xạ (hippuran)
tiêm vào tĩnh mạch sau đó dùng các đầu ghi (détecteur) ghi lại sự phân bố và tập
trung của chất này ở nhu mô thận dưới dạng biểu đồ đường cong hoặc nhấp nháy
đồ, qua đó được thận còn bao nhiêu phần trăm chức năng, đối với thận còn dưới
10% chức năng thì không đưa ra vấn đề điều trị bảo tồn thận nữa.
1.6.3.8. Xét nghiệm máu và nước tiểu:
-Xét nghiệm máu ngoại vi:
+ Số lượng hồng cầu: đánh giá tình trạng thiếu máu do đái máu, do viêm
thận mạn gây nên.
+ Số lượng bạch cầu: bạch cầu tăng, đặc biệt là tăng bạch cầu trung tính
thể hiện tình trạng viêm nhiễm.
- Xét nghiệm sinh hoá máu:
+ Urê máu, creatinin máu, kali máu để đánh giá tình trạng chức năng thận.
+ Điện giải đánh giá tình trạng rối loạn nước và điện giải.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Xét nghiệm tế bào: có hồng cầu biểu hiện tình trạng đái máu, có bạch
cầu biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Nuôi cấy vi khuẩn: xác định vi khuẩn gây nên tình trạng nhiễm
khuẩn tiết niệu, làm kháng sinh đồ phục vụ cho điều trị.
1.7. Chỉ định điều trị phẫu thuật
Việc chỉ định điều trị phẫu thuật khi nào, sử dụng phương pháp phẫu
thuật nào phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: loại dị tật, mức độ chít hẹp của
19
NQ, vị trí đoạn niệu quản hẹp, độ giãn của niệu quản, tình trạng chức năng
thận và tình trạng toàn thân của người bệnh,.
1.7.1. Nguyên tắc:
Mặc dù có nhiều kỹ thuật điều trị nhưng đều phải tôn trọng các nguyên
tắc chung:
- Phẫu thuật tiến hành khi hết nhiễm khuẩn.
- Trong quá trình phẫu tích phải tôn trọng lớp áo NQ để tránh làm
thương tổn các mạch máu nuôi dưỡng NQ.
- Khi NQ giãn to phải tạo hình nhỏ bớt, tỷ lệ giữa đường kính của NQ và
chiều dài đoạn NQ chạy dưới niêm mạc bàng quang phải đảm bảo từ 1/4-1/5.
- Sau mổ phải tiếp tục điều trị kháng sinh dự phòng từ 6-8 tuần. Chụp
kiểm tra sau mổ 3 tháng và 6 tháng.
1.7.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật [18], [28], [29], [30]
Tuỳ thuộc vào tình trạng cụ thể người bệnh mà có chỉ định phẫu thuật
hợp lý như: Cắt chỏm TSNQ, cắt phần NQ hẹp trồng lại NQ vào BQ hay phải
cắt thận.
1.7.2.1. Cắt chỏm túi sa niệu quản[30]
Phẫu thuật cắt chỏm TSNQ qua đường mở BQ hiện nay ít được sử
dụng vì có thể gây trào ngược nước tiểu lên NQ.
Hiện nay sử dụng rộng rãi kỹ thuật mở túi sa qua nội soi. Túi sa được
rạch khoảng 2-3 mm ở phần thấp hoặc chọc thủng bằng điện cực từ 1-2 lỗ.
Monfort đã cắt TSNQ bằng nội soi cho các trường hợp sơ sinh và không thấy
có trào ngược sau mổ. Rích (1990) đã cắt nội soi từ phía bên thay cho cắt ở
20
trung tâm, vì vậy đã tạo được van chống trào ngược. Gonzales cho rằng trong
đa số trường hợp, rạch túi sa bằng nội soi sẽ giải quyết được vấn đề tắc nước
tiểu, làm cho chức năng thận được phục hồi nhanh chóng, tình trạng nhiễm
khuẩn sẽ giảm hoặc hết. Đây là biện pháp đơn giản và an toàn nhất đối với trẻ
sơ sinh hoặc các bệnh nhân có tình trạng toàn thân nặng. Husmann thấy 90%
bệnh nhân được điều trị thành công bằng nội soi. Nếu luồng trào ngược BQ-
NQ xuất hiện sau cắt nội soi thì phải phẫu thuật trồng lại NQ, tuy nhiên phẫu
thuật thuận lợi hơn vì tình trạng bệnh nhân được cải thiện, NQ co hồi lại nhỏ
hơn. Nếu sau khi cắt bằng nội soi, chức năng thận vẫn quá kém hoặc không
có thì phải tiến hành cắt thận và NQ.
1.7.2.2. Các phương pháp tạo hình niệu quản.
- Phẫu thuật cắm niệu quản vào bàng quang:
+ Chỉ định: cho hẹp niệu quản đoạn sát bàng quang và đoạn trong thành
bàng quang.
+ Kỹ thuật: Rạch da có thể theo đường trắng giữa dưới rốn, đường
Jalaguiter hoặc đường Pfannenstile vào mặt trước bàng quang. Sau khi tìm
thấy đoạn niệu quản hẹp thì cắt niệu quản sát đoạn hẹp, đầu dưới được thắt
lại, lấy đầu trên niệu quản để cắm lại vào bàng quang. Nếu miệng nối niệu
quản-bàng quang căng thì cố định thành bên bàng quang vào cơ đái chậu.
Cắm niệu quản vào bàng quang với kỹ thuật chống trào ngược theo phương
pháp không mở bàng quang (phẫu thuật Lich-Gregoire) hoặc phương pháp
mở bàng quang (phẫu thuật Politano-Leadbetter, phẫu thuật Cohen).
21
Phẫu thuật Lich-Gregoire[29]
Rạch thanh cơ bàng quang mặt sau theo cơ hướng từ đáy tới cổ bàng
quang dài 3-4 cm. Đầu dưới của đường rạch càng gần lỗ niệu quản cũ càng tốt.
Mở niêm mạc bàng quang dài 4-6 mm cuối đường mở thanh cơ phiá cổ
bàng quang, đây là vị trí khâu niệu quản với niêm mạc.
Khâu nối đầu vát của niệu quản với niêm mạc bàng quang bằng chỉ
Vicryl 5/0. Khâu vắt nửa chu vi phía trước, đặt ống thông niệu quản 2 đầu chữ
J một đầu trên bể thận còn một đầu trong bàng quang.
Khâu nửa còn lại với niêm mạc bàng quang trên nền ống thông niệu
quản. Đóng thanh cơ bàng quang để vùi niệu quản nằm dưới lớp thanh cơ.
Cần chú ý để niệu quản không bị gập góc và đường hầm không quá rộng hoặc
quá hẹp.
Hình 1.2. Kỹ thuật Lich – Gregoie.
22
A: Rạch cơ thành bàng quang bắt đầu từ nơi niệu quản chạy vào thành
bàng quang.
B Tách cơ thành bàng quang rộng sang hai bên.
C: Vùi niệu quản vào sát niêm mạc bàng quang.
D: Khâu phủ cơ thành bàng quang lên niệu quản.
Phẫu thuật Politano-Leadbette[29]
Mở bàng quang mặt trước, đánh giá tình trạng niêm mạc bàng quang,
xác định lỗ niệu quản cũ và vị trí cắm lại lỗ niệu quản cũ 3-4 cm.
Dùng dao mở chếch 45
0
thành sau bên bàng quang một lỗ 1-1,5 cm vị
trí đã xác định.
Dùng kéo tạo đường hầm dưới niêm mạc từ lỗ mở bàng quang về phía
lỗ niệu quản cũ dài 2 cm. Kéo niệu quản qua lỗ mở bàng quang và nằm trong
đường hầm dưới niêm mạc.
Cắt vát đầu niệu quản, khâu đính 2 mũi vào lớp niêm mạc cơ bàng
quang và khâu tăng cường mũi dời quanh lỗ niệu quản mới bằng Vicryl 5/0.
Đặt ống thông niệu quản và đưa ra da qua thành bàng quang.
Rút ống thông sau hai tuần.
23
Hình 1.3. Kỹ thuật Leadbetter-Politano.
A: Tách niệu quản khỏi tổ chức xung quanh.
B: Tạo đường hầm dưới niêm mạc từ lỗ niệu quản lên phía trên và tạo
lỗ niệu quản mới.
C: Luồn pince từ trong bàng quang ra ngoài bàng quang để kéo niêu
quản vào trong.
D: Kéo niệu quản qua đường hầm dưới niêm mạc xuống lỗ niệu quản
cũ để khâu vào niêm mạc xung quanh.
Phẫu thuật Cohen[29]
Mở bàng quang theo chiều dọc, dùng van mở rộng bàng quang, tìm hai
lỗ niệu quản. Đặt một ống thông nhỏ vào mỗi bên niệu quản. Rạch niêm mạc
vòng quanh lỗ niệu quản bên niệu quản định trồng lại. Tách rời lỗ niệu quản
24
và phần cuối niệu quản khỏi lớp cơ bàng quang. Tiếp tục tách niệu quản khỏi
các tổ chức xung quanh ở phía ngoài bàng quang cho đến khi chiều dài niệu
quản dài khoảng gấp 5 lần đường kính niệu quản. Vì các vòng nối mạch máu
trong thành niệu quản phong phú nên phần dưới niệu quản ít có nguy cơ bị
hoại tử.
Từ vị trí lỗ niệu quản cũ, tạo một đường hầm dưới niêm mạc sang phía
đối diện phía trên lỗ niệu quản đối bên dài gấp 5 lần đường kính niệu quản.
Đường hầm phải đủ rộng để luồn niệu quản được dễ dàng.
Kéo niệu quản qua đường hầm này sang phía đối diện. Khâu một mũi
cố định giữa thành niệu quản với cơ bàng quang, sau đó khâu niêm mạc lỗ
niệu quản với niêm mạc bàng quang bằng PDS hoặc Vicryl 6/0 mũi rời. Khâu
hẹp bớt khe niệu quản. Khâu lại phần khuyết niêm mạc của lỗ niệu quản cũ.
Cần tạo hình nhỏ bớt niệu quản nếu đường kính niệu quản trên 1 cm.
Kỹ thuật được tiến hành tương tự cho niệu quản bên kia nếu phải trồng
lại cả hai niệu quản
Đặt dẫn lưu bàng quang qua niệu đạo và đóng lại bàng quang. Chỉ dẫn
lưu niệu quản khi phải trồng lại cả hai niệu quản.
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×