Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả điều trị tiêm corticosteroid nội khớp cổ tay dưới hướng dẫn của siêu âm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính
chưa rõ nguyên nhân, hay gặp nhất trong các bệnh về khớp [1]. Mặc dù bệnh
không gây chết người nhưng lại dẫn đến mất chức năng vận động khớp gõy
ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống người bệnh nếu không được chẩn
đoán sớm điều trị đúng và kịp thời. Tổn thương cơ bản và sớm nhất của bệnh
là viêm màng hoạt dịch của nhiều khớp, thường biểu hiện ở các khớp nhỏ và
nhỡ, đặc biệt là khớp cổ tay. Tổn thương khớp cổ tay là triệu chứng xuất hiện
sớm và điển hình nhất trong bệnh VKDT. Ở giai đoạn toàn phát viêm khớp cổ
tay thường gặp nhất chiếm 80-100% các trường hợp.Nghiên cứu của Lê thị
Liễu về tổn thương khớpcổ tay trên lõm sàng, X quang và siêu õm ở 76 bệnh
nhõn VKDT điều trị tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai thấy về lõm sàng có
51,3 % bệnh nhõn khởi phát bệnh bằng viêm khớp cổ bàn tay. Siêu õm phát
hiện 100% bệnh nhõn có tổn thương viêm màng hoạt dịch
Trong điều trị bệnh VKDT, ngoài các thuốc diều trị cơ bản,tiêm
corticoid tại chỗ có một vai trò quan trọng. Việc xác định các vị trớ tiờm
chính xác nhằm đạt hiệu quả cao, tránh tổn thương thờm gõn, dây chằng, thần
kinh không phải luôn dễ dàng do khớp cổ tay có cấu trúc giải phẫu phức tạp.
Với sự phát triển của kỹ thuật siêu âm, việc ứng dụng siêu âm vào thăm dò
phát hiện bệnh lý khớp cổ tay đã mang lại hiệu quả nhất định. Siêu âm có thể
phát hiện một cách dễ dàng các tổn thương về gân, dây chằng đơn độc hoặc

có can xi hóa kết hợp, viêm bao thanh dịch, tràn dịch ổ khớp. Siêu õm hướng
dẫn đưa kim vào đúng vị trí tránh tổn thương mạch mỏu dõy chằng, thần kinh.
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đã khẳng định hiệu quả của kỹ
thuật tiêm corticoid nội khớp dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm
1
khớp ( khớp vai, khớp háng ). Riêng khớp cổ tay dường như chưa có nghiên
cứu nào có thể do tác dụng tốt của các thuốc điều trị cơ bản (DMARs), các
thuốc sinh học khác : Rituximab
Ở Việt Nam kỹ thuật tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong
điều trị viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay chưa thực sự phổ biến ngoài đề tài
ứng dụng siêu âm trong nghiên cứu về tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân
VKDT, dường như chưa có đề tài nào đánh giá hiệu quả của kỹ thuật tiêm
corticoid tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm Vì vậy chúng tôi tiến hành đề
tài "Đỏnh giá kết quả điều trị tiêm corticosteroid nội khớp cổ tay dưới
hướng dẫn của siêu âm ở bệnh nhân VKDT” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticoid nội khớp (dưới
hướng dẫn của siêu âm) trong điều trị viờm khớp cổ tay ở bệnh
nhân VKDT.
2. Nhận xét tính an toàn của phương phỏp tiờm corticoid nội khớp cổ
tay dưới hướng dẫn của siêu âm.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương bệnh VKDT
1.1.1. Lịch sử bệnh VKDT
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh toàn thân có biểu hiện viêm mạn
tính màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ. Những đặc
điểm chính của bệnh là tổn thương các khớp nhỏ và nhỡ ở ngoại biên ít khi
tổn thương các khớp lớn, có tính chất đối xứng, có cứng khớp buổi sáng. Sự
huỷ hoại màng hoạt dịch khớp mạn tính cuối cùng sẽ dẫn đến tàn phế [1].
Bệnh VKDT đã được biết từ lâu nhưng gần đây mới có sự thống nhất về
tên gọi, tiêu chuẩn chẩn đoán và cơ chế bệnh sinh. Các nhà khoa học khi
nghiên cứu đặc điểm một số bộ xương của người cổ xưa đã cho rằng VKDT
có thể tồn tại ở Bắc Mỹ ít nhất cách đây 3000 năm. Năm 1819, Brondie mô tả
VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp và cả cỏc gõn,
dây chằng [68]. Năm 1853, Charcot đã phân biệt giữa gút, sốt thấp, loãng
xương và VKDT. Năm 1858, Garrod đề ra thuật ngữ viêm khớp dạng thấp,
theo ụng dựng thuật ngữ VKDT vừa diễn tả được các đặc điểm viêm khớp lại
vừa nêu được các đặc điểm của bệnh thấp. Năm 1896, Bannatyne lần đầu tiên
mô tả đặc điểm hình ảnh X quang các khớp trong VKDT, sau này
Steinbrocker mô tả chi tiết hơn. Năm 1909, Nichols và Richardson đã phân
biệt viêm khớp tăng sinh (mà khởi đầu là viêm màng hoạt dịch sau đó ảnh
hưởng tới sụn khớp) với viêm khớp do thoái khớp (mà tổn thương cơ bản ban
đầu là sụn khớp). Tuy nhiên các ông đã không đưa ra mối liên hệ giữa phát
hiện này với bệnh VKDT và bệnh loãng xương. Sự phát hiện yếu tố dạng thấp
bắt đầu từ giả thiết của Billings năm 1912 coi bệnh VKDT là do đáp ứng của
3
cơ thể với những tình trạng nhiễm trùng tại chỗ mạn tính. Năm 1940, Waaler
và sau đó là năm 1947 Rose đã chứng minh giả thiết này khi phát hiện ra yếu
tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [68]. Năm 1958, Hội
Thấp Khớp Mỹ đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958:
American Collegue of Rheumatology) gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng,
hình ảnh X quang, mô bệnh học của màng hoạt dịch, yếu tố miễn dịch trong
huyết thanh. Đến năm 1987, hội này đã hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán trên,
cải tiến lại và đưa ra 7 tiêu chuẩn (ACR 1987) mà ngày nay được ứng dụng
rộng rãi [18], [68]). Điều hạn chế nhất của tiêu chuẩn này là không thể áp
dụng đối với thể một khớp.
1.1.2. Dịch tễ bệnh VKDT
VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số [1],[28],
[40], [68]. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khoẻ quốc gia Mỹ
(USNHES- United State National Health Examination Survey) (1960-1962) tỷ
lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn trên
65 tuổi. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh nhân
mắc bệnh khớp điều trị ở bệnh viện [1], [8]. Trong một nghiên cứu về tình hình
bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991- 2000, bệnh
VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới
(92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36- 65 (72,6%) . Cú
thể nói VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên vì 70-80% là nữ và 60-70%
có tuổi lớn hơn 30 [1]. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [1],
[2], [70].
1.1.3. Nguyên nhân bệnh VKDT
Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ. Gần đây người ta coi VKDT là
một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố. Có giả thuyết cho
4
rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa
thuận lợi hoặc yếu tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng) làm
khởi phát bệnh [1], [43], [68], [70].
- Các tác nhân nhiễm trùng
+ Virus: Epstein-Barr virus, Parvo virus. Lenti virus, Rubella virus.
+ Vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột.
- Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh VKDT có tính chất
gia đình. Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu nêu lên mối
liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4. Có
khoảng 60-70% bệnh nhân VKDT có yếu tố này trong khi ở người bình
thường chỉ có 15% có HLA- DR4.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT
Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi
phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng
vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ
tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng (lúc đầu là các khớp nhỏ, khớp nhỡ
sau đó ở khớp lớn) và giải phóng ra các cytokin. Vai trò của các cytokin này
là tác động lờn cỏc tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B,
đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của
các cytokin trờn, cỏc tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản
chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng
trong khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào
sản xuất ra các cytokin khỏc gõy kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào
sụn, nguyên bào xơ tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng mỏu. Cỏc tế
bào trên, đến lượt mình giải phóng ra một loạt các enzym như collagenase,
5
stromelysin, elastase gây huỷ hoại sụn khớp, xương. Các cytokin do tế bào
lympho T tiết ra còn hoạt hoỏ cỏc tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch
sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang
khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng ra các cytokin khác.
Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp,
đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoỏ, dớnh và biến dạng khớp.
Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT
(MHD: màng hoạt dịch. PHMD: phức hợp miễn dịch)
6
Tế bào MHD
Nguyên bào xơ
Tế bào sụn
Yếu tố
dạng thấp
Kháng nguyên
MHC lớp II
T CD4
tế bào nội mô
Cytokin
Tế bào
LymphoB
hoạt hoá
Cytokin
Lắng đọng PHMD
Tổn thương khớp
Giải phóng
enzym
Hình thành màng máu
Huỷ xương, sụn
Xơ hoá, dính khớp
Phân tử
kết dính
Tăng sinh
Tập trung
tế bào viêm
Đại thực
bào hoạt
hoá
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
- Các biểu hiện tại khớp
+ Vị trí viêm khớp: thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ trong đó có khớp
cổ tay, bàn ngón tay và ngón gần, có tính chất đối xứng.
+ Tính chất viêm: sưng đau và hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ.
Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm (gần sáng).
+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%), khi thời gian cứng khớp
buổi sáng trên 1h đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. Tùy theo mức độ viêm thời
gian cứng khớp có thể kéo dài một đến vài giờ.
+ Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thờm cỏc
khớp khác. Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị dính và biến dạng.
Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp
+ Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh.
+ Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu.
+ Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp.
Nội tạng: hiếm, thường gặp trong các đợt tiến triển (tràn dịch màng
phổi, màng tim.
1.1.6. Triệu chứng xét nghiệm
- Xét nghiệm chung biểu hiện phản ứng viêm: tốc độ máu lắng tăng,
protein C phản ứng (CRP-C reaction protein) tăng, điện di protein: γ globuline
tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược.
- Các xét nghiệm miễn dịch
+ Phát hiện yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid factor) bằng phản ứng
Waaler- Rose hoặc latex. Gần đây có thể định lượng được nồng độ RF.
7
+ Anti CCP được xác định bằng kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết
Enzym với que thử của hãng Axis - Shield Corp Scotland.
- Các xét nghiệm khỏc ớt sử dụng: điện di miễn dịch, định lượng bổ thể
giảm, tế bào Hagraves, kháng thể khỏng nhõn
- Các xét nghiệm dịch khớp
+ Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ
nhớt, lượng Muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầu
trong dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000- 30.000/mm
3
), chủ yếu là bạch
cầu đa nhân trung tính.
+ Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% [1]. Yếu tố
dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh.
- Sinh thiết màng hoạt dịch
Dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy tổn thương màng hoạt dịch bao gồm:
+ Tăng sinh hỡnh lụng màng hoạt dịch.
+ Giãn mạch và phù nề màng hoạt dịch.
+ Hiện tượng tăng sinh lớp liên bào phủ của hỡnh lụng từ 1-2 lớp trở
thành nhiều lớp.
+ Lắng đọng chất tơ huyết và chất giống tơ huyết ở mặt trên của
hỡnh lụng hoặc dưới lớp liên bào phủ.
+ Thâm nhập nhiều lympho bào và tương bào, đôi khi kết đặc thành
nang thật sự, được gọi là nang thấp.
+ Tăng sinh mạch máu tân tạo
8
Phần màng hoạt dịch bám ở chỗ ranh giới sụn và đầu xương được gọi
là màng máu (Pannus). Pannus được cấu tạo bởi màng hoạt dịch tăng sinh,
chứa một u hạt rất giầu tế bào, đầu tiên khu trú ở ranh giới giữa sụn- màng
xương- màng hoạt dịch, màng máu này huỷ hoại xương gây nên các bào mòn
khởi đầu ở vựng rỡa khớp, tổ chức hoạt dịch tăng sinh đã ăn sâu vào đầu
xương gây nên huỷ bề mặt khớp và gây nên các bào mòn áp lực ở vùng xương
xốp tạo thành các giả nang do sự tích lũy dịch rỉ viêm. Hanerman (1969) đã
kết luận: các enzym tiêu thể được giải phóng từ màng hoạt dịch tăng sinh tiếp
xúc trực tiếp với sụn sẽ gây hủy sụn và khuôn sụn được thay thế bằng pannus,
pannus lại tiếp tục phát triển lan ra rìa khớp gây nên các bào mũn vựng rỡa
khớp và cứ như vậy bệnh tiến triển liên tục và nặng lên [1].
1.1.7. Hình ảnh X quang
- Mất chất khoáng đầu xương, hình ảnh tăng đậm độ cản quang phần
mềm quanh khớp chứng tỏ cú viờm phần mềm.
- Hình bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết xuất
hiện tại bờ rìa khớp, đầu xương dưới sụn, hoặc tổn thương dạng giả nang
(hình hốc trong xương).
- Khe khớp hẹp là tình trạng khoảng cách giữa các khe khớp bị hẹp lại. Đây
là triệu chứng phổ biến, gây nên bởi sự phá hủy sụn khớp. Hẹp khe khớp trong
VKDT có dấu hiệu đặc trưng là khe khớp hẹp đồng đều, mép vỏ xương dưới sụn
còn nguyên vẹn, điều này giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn.
- Dính và biến dạng khớp
Tổn thương X quang được chia thành 4 giai đoạn theo Steinbrocker [2],
[44], [75]:
- Giai đoạn I: X quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh loãng xương.
9
- Giai đoạn II: hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp.
- Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
- Giai đoạn IV: dính, biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp.
Trong VKDT, thường tổn thương sớm nhất ở khối xương cổ tay.
1.1.8. Chẩn đoán xác định bệnh VKDT
- Tiêu chuẩn ACR 1987 gồm 7 yếu tố sau [1], [18], [40], [78]):
+ Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
+ Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong 14 khớp: ngón gần, bàn ngón tay,
cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên.
+ Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón
tay, cổ tay.
+ Sưng đau có tính chất đối xứng.
+ Có hạt dưới da.
+ Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính.
+ X quang điển hình ở khối xương cổ tay
+ Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn (với điều
kiện thời gian diễn biến của bệnh từ 6 tuần trở lên).
1.1.9. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Steibrocker dựa vào chức năng vận động, tổn thương X quang chia
thành 4 giai đoạn [1], [2], [75]:
- Giai đoạn I: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phần
mềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần như bình thường.
10
- Giai đoạn II: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn
khớp. Trên X quang có hình bào mòn, khe khớp hẹp. Khả năng vận động bị
hạn chế ít, tay còn nắm được, đi lại được.
- Giai đoạn III: tổn thương nhiều ở sụn khớp, đầu xương, dính khớp
một phần. Khả năng vận động cũn ớt, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình
trong sinh hoạt, không đi lại được.
- Giai đoạn IV: dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết chức năng
vận động, tàn phế hoàn toàn.
1.1.10. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh
Có nhiều yếu tố để đánh giá mức độ tiến triển của bệnh bao gồm :
- Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian càng dài thì mức độ hoạt
động của bệnh càng nặng. Một số tác giả cho rằng thời gian cứng khớp buổi
sáng trong đợt tiến triển của bệnh ít nhất là 45 phút .
- Số khớp sưng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ
hoạt động của bệnh càng nặng. Trong đợt tiến triển của bệnh cú trờn 3 khớp
sưng [33], [60], [84].
- Chỉ số Richie: được đánh giá bằng cách ấn đầu ngón tay cái lên trên
diện khớp với áp lực vừa phải, tổng cộng có 26 vị trí khớp bao gồm:
+ Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón
gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sờn-gút, khớp bàn cổ chân
(khớp sên- hộp) , khớp bàn ngún chõn,lấy cả hai bên có 22 vị trí khớp.
+ Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm cùng vai (cả hai bên
đều tính là một vị trí), cột sống cổ.
+ Mỗi vị trí khớp đước tính điểm như sau:
+ 0 điểm - Không đau.
+ 1 điểm - Đau ít, bệnh nhân nói là thao tác gây đau.
11
+ 2 điểm - Đau vừa bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt.
+ 3 điểm - Đau nhiều đến nỗi bệnh nhân rút chi lại.
Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, đợt tiến
triển của bệnh trên 9 điểm [33].
- Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS28-Disease
activity score) [60], [79].
Trước năm 1995 người ta thường áp dụng công thức DAS cổ điển gồm
3 hoặc 4 biến (số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu, điểm
VAS, chỉ sú Richie) [58]. Trong đó đếm số khớp sưng, đau trên tổng số 44
khớp chi trên và chi dưới. Nhờ nghiên cứu của Prevoo và cộng sự, từ năm
1995 người ta đã sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay
cho 44 khớp trước kia [60]. Việc sử dụng 28 khớp để đánh giá mức hoạt động
bệnh là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy. Công thức tính
như sau:
DAS 28 = [ 0,56√ (số khớp đau) + 0,28√ (số khớp sưng)
+ 0,7ln (máu lắng 1h)] 1,08 + 0,16
DAS 28 < 2,9 điểm : bệnh không hoạt động
2,9 ≤ DAS 28 ≤ 3,2 điểm : bệnh hoạt động ở mức độ nhẹ
3,2< DAS 28 ≤ 5,1 điểm : bệnh hoạt động mức độ trung bình
DAS 28 > 5,1 điểm : bệnh hoạt động mạnh
- Yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid Factor).
- Tình trạng viờm trờn xét nghiệm: máu lắng, protein C phản ứng tăng
cao trong đợt tiến triển.
12
+ Thang điểm đau: Để đánh giá mức độ đau của bệnh nhõn liên quan đến
tình trạng viêm khớp trong tuần vừa qua. Mức độ đau được đánh giá bằng
thang điểm VAS (Visual Analog Scale) có chiều dài chuẩn là 15cm, điểm
mốc đầu tiên ở bên trái là số 0- bệnh nhõn không đau, điểm mốc cuối cùng ở
bên phải là số 100- bệnh nhõn rất đau. Bệnh nhõn tự đánh dấu lên thang điểm
dể chỉ ra mức độ nặng của đau khớp. Để tớnh được số điểm đau của bệnh
nhõn, đo khoảng cách từ mốc số không ở bên trái đến điểm đánh dấu của
bệnh nhõn tớnh bằng cm và nhõn với 0,2. Số cm được chuyển đổi thành số
diểm tương ứng và số điẻm đau của các bệnh nhõn sẽ giao động từ 0 đến 3.
1.1.11. Điều trị
1.1.11.1. Mục đích điều trị
+ Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp.
+ Phòng ngừa huỷ khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu
chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường.
+ Trỏnh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị.
+ Giáo dục, tư vấn bệnh nhân, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng cho
bệnh nhân.
1.1.11.2. Nguyên tắc điều trị thuốc
- Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống
viêm, thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's
ngay từ giai đoạn đầu của bệnh). Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều
năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều
thuốc tối thiểu có hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những
đợt tiến triển.
- Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo
thứ tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau.
13
- Phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền
nhất ở nước ta là methotrexat phối hợp với Chloroquin trong những năm đầu
và sau đó là Methotrexat đơn độc.
14
1.1.11.3. Điều trị toàn thân
* Chống viêm
a. Glucocorticoid
- Chỉ định dùng corticoid
+ Chờ thuốc thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's có
hiệu quả.
+ Đợt tiến triển.
+ Đã phụ thuộc corticoid.
- Nguyờn tắc: dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và
tránh phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thể bằng
thuốc chống viêm không steroid.
- Liều
+ Đợt tiến triển nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng tim,
màng phổi, sốt, viêm nhiều khớp…)
Thường dùng mini bolus: Truyền tĩnh mạch 80- 125mg methyl-
prednisolon pha trong 250 ml dung dịch sinh lý trong 3-5 ngày liên tiếp. Sau
liều này, duy trì tiếp tục bằng đường uống với liều 1,5-2 mg/kg/24 h tính theo
prenisolon.
+ Đợt tiến triển thông thường
Thường bắt đầu bằng liều 1-1,5 mg/kg/ngày. Giảm dần 10% liều đang
dùng mỗi tuần tuỳ theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Khi ở liều cao,
thường chia uống 2/3 liều vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào buổi chiều. Khi ở
liều từ 40 mg/ngày trở xuống, uống một lần duy nhất vào lúc 08h, sau ăn.
Thường sau 1-2 tháng, có thể thay thế corticoid bằng thuốc chống không steroid.
+ Trường hợp phụ thuộc corticoid: duy trì 5-7,5mg/24h, uống 1 lần duy
nhất vào lúc 08h, sau ăn.
15
b. Thuốc chống viêm không steroid
- Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid: Giai đoạn khớp viêm
mức độ vừa phải. Chỉ định ngay từ đầu hoặc sau khi dùng corticoid. Có thể
dùng kéo dài nhiều năm khi còn triệu chứng viêm. Lưu ý các chống chỉ định
của thuốc.
- Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac (Voltaren): 100
mg/ngày; Piroxicam (Felden, Brexin): 20 mg/ngày; Meloxicam (Mobic):
7,5 mg/ngày; Celecoxib (Cebebrex ): 200-400 mg/ngày. Liều dựa trên
nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.
* Các thuốc giảm đau
Sử dụng kết hợp các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức y
tế thế giới (WHO). Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường dùng thuốc giảm
đau bậc 1 hoặc 2. Đây là nhóm thuốc rất thường được chỉ định kết hợp, vì thuốc
có hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ. Có thể chỉ định 1 trong các thuốc sau:
- Paracetamol : 2-3 gam/ngày
- Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein) : 4-6 viờn/ngày.
- Paracetamol kết hợp với dextropropoxyphene (Di- antalvic): 4-6 viên/ ngày
- Floctafenine (Idarac) 2-6 viờn/ngày (viờn nộn 200 mg/viờn): chỉ định
trong trường hợp tổn thương tế bào gan, suy gan.
* Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's
a. Thuốc chống sốt rét tổng hợp
- Biệt dược: Hydroxychloroquine (Plaquenil viờn nén 200 mg) hoặc
Quinacrine Hydrochlorid (Atabrine viờn nén 100 mg).
- Liều dùng: 200-600 mg/ngày, Việt Nam thường dùng 200 mg/ngày.
- Chống chỉ định: bệnh nhân có thai- do thuốc gây những thiếu hụt bẩm
sinh như hở hàm ếch, tổn thương thần kinh thính giác và thiếu hụt cột sau.
16
Ngoài ra, chống chỉ định với người có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate
dehydrogenase) hoặc có tổn thương gan.
b. Methotrexat (Rheumatrex

)
+ Cơ chế: Do methotrexat có cấu trúc tương tự acid folic, cơ chế chính
của thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng
hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA. Ngoài ra, methotrexat còn có
tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch.
+ Chỉ định: Hiện nay đây là thuốc thuốc chống thấp khớp tác dụng
chậm -DMARD's hàng đầu được chỉ định đối với viêm khớp dạng thấp và
thấp khớp vẩy nến.
+ Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính.
+ Tác dụng phụ: thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. Có thể gặp
độc tế bào gan và tuỷ
+ Liều: trung bình 10 - 20 mg mỗi tuần (5-20 mg/tuần) tiêm bắp hoặc uống.
+ Chế phẩm: 2,5 mg/viờn, ống tiêm bắp 10 mg hoặc 15 mg.
+ Cách dùng: Thường khởi đầu bằng liều 10 mg/tuần. Thường uống
một lần cả liều vào một ngày cố định trong tuần. Trường hợp kém hiệu quả
hoặc kém dung nạp, có thể dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, mỗi tuần
tiêm một mũi duy nhất vào một ngày cố định trong tuần. Liều methotrexat
có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả đạt được. Dùng kéo dài nếu có hiệu quả và
dụng nạp tốt. Hiệu quả thường đạt được sau 1-2 tháng, do đó thường duy trì
liều đã chọn trong mỗi 1- 2 tháng mới chỉnh liều. Khi các triệu chứng đã
thuyên giảm, có thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm liều corticoid,
thay bằng chống viêm không steroid, thuốc giảm đau giảm cuối cùng. Thuốc
thường duy trì nhiều năm, thậm chí suốt đời. Tuy nhiên, sau một giai đoạn ổn
định kéo dài, thường xuất hiện tình trạng “khỏng” methotrexat. Nếu không có
hiệu quả nên kết hợp hoặc đổi các thuốc khác trong nhóm.
17
+ Thuốc kết hợp: thường kết hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp.
c. Sulfasalazine (Salazopyrine

)
+ Thành phần : kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin
+ Chỉ định: do methotrexat là thuốc được lựa chọn hàng đầu, nên chỉ
dùng thuốc này khi có chống chỉ định đối với methotrexat hoặc được dùng kết
hợp với methotrexat.
+ Chế phẩm: viờn nộn, 0,5 gam.
+ Liều và cách dùng: liều 2-3 gam/ngày. Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên,
ba ngày tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần. Nếu không thấy tác dụng phụ, duy
trì ngày 4 viện, chia 2 lần.
+ Tác dụng phụ: rối loạn tiờu hoỏ, chán ăn, đau thượng vị ban ngoài da,
bọng nước, loét miệng, proteinniệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm
tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus.
d. Cyclosporin A (Neoral

Sandimmume

)
- Cơ chế: ức chế vận chuyển DNA và phòng ngừa sự tích tụ mRNA có vai
trò tạo ra một số cytokin. Thuốc cũng ức chế các pha ban đầu của sự hoạt hoá tế
bào T đối với các đại thực bào, làm giảm tổng hợp các interleukin- 2. Thuốc có tác
dụng ức chế miễn dịch song không có độc tính đối với tuỷ xương.
- Chỉ định: Viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với
methotrexat
- Cỏch dựng: Dùng đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat.
- Liều: Bắt đầu bằng liều 2,5 mg/kg/ngày, chia 2 lần, cách nhau 12 giờ.
Sau 4-8 tuần, nếu không có hiệu quả, tăng 0,5-1 mg/kg/ngày trong 1-2 tháng;
cho đến khi đạt 5 mg/kg/ngày. Cần thận trọng với liều trên 4 mg/kg/ngày.
Liều an toàn là 2-3 mg/kg/ngày. Giảm liều khi chức nặng thận suy giảm.
Chống chỉ định khi bệnh nhân có tiền sử bệnh thận trước đó (độ thanh thải
creatin dưới 80 ml/phỳt).
18
- Biệt dược: Neoral viên 25 và 100 mg; Sandimmume ống 100 mg.
e) Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokines)
Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các
cytokines hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp. Đã
được sử dụng tại Mỹ, Pháp và một số nước khác, chưa có ở nước ta. Trong số
này, điển hình nhất là các thuốc kháng TNF.
- Entanercept-Enbreil): ống 25 mg. Liều 25 mg 2 lần mỗi tuần hoặc
50 mg mỗi tuần. Tiêm dưới da.
- Infliximab- Remicade: ống 100 mg. Liều 3 mg/kg/ lần. Truyền tĩnh
mạch chậm (ít nhất 2 giờ) vào tuần 0, 2 và 6; sau đó nhắc lại mỗi 8 tuần.
- Chỉ định trong các trường hợp viêm khớp dạng thấp nặng, kháng với
các điều trị thông thường khác; thường vẫn kết hợp với Methotrexat.
- Tỏc dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao
và các nhiễm khuẩn cơ hội.
1.1.11.4. Điều trị tại chỗ
Do hiện nay cú cỏc thuốc điều trị toàn thân tốt, các điều trị tại chỗ này
ngày càng ít được sử dụng.
- Tiêm cortison tại khớp với các khớp cũn viờm mặc dù đã được điều
trị toàn thân.
- Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng cách dựng hoỏ chất (tiêm acid osmic nội
khớp) hoặc bằng phương pháp ngoại khoa (cắt dưới nội soi hoặc mổ mở):
Hiện ít được sử dụng, đặc biệt từ khi cú cỏc thuốc chống thấp khớp tác dụng
chậm -DMARD's.
19
1.1.11.5. Các phương pháp khác
* Phục hồi chức năng
Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp. Ngoài ra
cần tránh vận động quá mức ở các khớp tổn thương, trỏnh cỏc động tác có thể
gây ra hoặc làm đau khớp tăng lên.
Người bệnh cần sử dụng các loại quần áo mềm dễ mặc, quần áo cài
bằng khoá ; sử dụng các loại nước uống đóng trong hộp dễ mở, cốc nhẹ, dụng
cụ mở hộp dễ sử dụng; dựng thỡa cú cỏn dài và to ; giày dép đi quai
dỏn nhằm tạo điều kiện và khuyến khích người bệnh vận động và tự phục
vụ. Cần cho người bệnh có đủ thời gian để có thể thực hiện các thao tác một
cách bình tĩnh.
Chăm sóc các khớp ở cánh tay, bàn tay: hướng dẫn bệnh nhân khi nâng
vật cần nâng bằng cả 2 tay. Nếu bệnh nhân đau nhiều, có thể băng nẹp cổ bàn
tay. Với khớp háng và/hoặc gối, nờn khuyờn bệnh nhân nằm tư thế xấp trên
giường cứng; nằm thẳng, đứng hoặc đi dạo, tránh đứng hoặc ngồi quỏ lõu;
nờn dựng can chống hỗ trợ đối với bên khớp đau.
* Y học cổ truyền và nước suối khoáng
Trong các đợt tiến triển, các thuống chống viêm mạnh là cần thiết.
Song ở giai đoạn bệnh thuyên giảm, có thể nước suối khoỏng núng có thể gia
tăng tác dụng của phục hồi chức năng khớp. Châm cứu hoặc một số bài thuốc
nam (trinh nữ hoàng cung, độc hoạt Lai châu hoặc các thuốc đã được điều chế
thành viên nén như Hyđan, Vifotin ) có tác dụng chống viêm khớp có thể
làm thuyên giảm triệu chứng viêm, giảm liều các thuốc chống viêm, do đó
làm giảm tác dụng phụ của các thuốc nhóm này.
* Điều trị ngoại khoa
Chỉnh hình, thay khớp nhân tạo.
20
1.1.11.6. Các thuốc trong tương lai
Các nghiên cứu về các thuốc ức chế tế bào B hoặc T như Mycophenolate
mofetil (CellCept) hoặc thuốc ức chế tế bào B (B-cell depletion) như
Rituximab (Rituxan ) hoặc phương pháp ghép tế bào nguồn đang được
nghiên cứu ở các nước tiên tiến, có nhiều hứa hẹn trong điều trị bệnh lupus và
cả với bệnh viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, các thuốc này đang ở trong giai
đoạn nghiên cứu .
Tóm tắt phác đồ điều trị bệnh Viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam
Kết hợp đồng thời 3 nhóm thuốc dưới đây.
1.Thuốc chống viêm
- Corticoid liều cao và ngắn ngày (thường khoảng 1-2 tháng)
- Hoặc thuốc chống viêm không steroid
2.Thuốc giảm đau
Paracetamol và các chế phẩm kết hợp khác
3.Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's
- Hydroxychloroquin hoặc Chloroquin (đối với thể nhẹ)
- Methotrexat + Hydroxychloroquin (được lựa chọn hàng đầu)
- Salazopyrin (chỉ định khi không dung nạp Methotrexat)
- Methotrexat + Hydroxychloroquin + Salazopyrin
- Methotrexat + Cyclosporin A
Ghi chú: dùng hydroxychloroquin hoặc chloroquin
Tuỳ theo mức độ tiến triển của bệnh mà tăng hoặc giảm liều các thuốc
trong 3 nhúm trờn. Cỏc thuốc chống viêm và giảm đau có thể giảm liều hoặc
ngừng hẳn, trong khi các thuốc thuốc DMADRs thường phải duy trì suốt đời
với số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả.
21
1.2. Giải phẫu định khu khớp cổ tay
Hình 1.1: Giải phẫu khớp cổ tay (Thiết đồ đứng ngang) [3].
- Khớp cổ tay được tạo nên bởi các xương trong khối xương cổ tay, đầu
dưới xương quay, xương trụ và đầu gần các đốt xương bàn tay.
- Khối xương cổ tay bao gồm 8 xương xếp thành 2 hàng: hàng gần đi từ
xương quay đến xương trụ là các xương thuyền, nguyệt, tháp, đậu. Hàng xa là
các xương thang, thê, cả, móc [4].
- Đầu dưới xương quay hình một khối to và dẹt, mặt trong lõm hình
tam giác, có mặt khớp với xương trụ, mặt dưới cú cỏc mặt khớp với xương cổ
tay (mặt khớp ngoài hình tam giác tiếp khớp với xương thuyền, mặt khớp ở
trong hình vuông tiếp khớp với xương nguyệt, riêng xương đậu do vị trí nằm
trước xương thỏp nờn không có mặt khớp với xương này).
+ Đầu dưới xương trụ: tròn và lồi, bao gồm vành khớp của xương trụ tiếp
xúc với khuyết trụ của xương quay. Mỏm trâm trụ ở phía sau trong của chỏm.
22
+ 5 xương đốt bàn tay I đến V. Đầu trên (đầu gần) là nền xương đốt
bàn tay và là nơi tiếp giáp với hàng xa khối xương cổ tay.
- Thành phần của mỗi khớp bao gồm: diện khớp, sụn khớp, màng hoạt
dịch và các dây chằng
Diện khớp: là nơi các xương tiếp xúc với nhau, trên mặt diện khớp có 1
lớp sụn mỏng để tăng cường tính đàn hồi của khớp.
• Diện khớp quay-trụ xa nối đầu xương quay và xương trụ.
• Diện khớp quay-cổ tay: nối đầu dưới xương quay với các xương cổ tay.
• Diện khớp giữa cổ tay: liên kết giữa hai hàng xương cổ tay, diện
khớp phức tạp hình thể không đều.
• Diện khớp cổ tay - đốt bàn tay: liên kết giữa các xương hàng dưới
cổ tay với nền các xương đốt bàn tay (từ đốt bàn I đến đốt bàn V).
• Diện khớp đốt bàn tay và các đốt ngón tay.
+ Sụn khớp: bao bọc các đầu xương và viền quanh cỏc hừm khớp, có
tác dụng bảo vệ đầu xương, làm tăng bề mặt tiếp xúc các diện khớp, là vựng
vụ mạch.
+ Màng hoạt dịch tạo thành một tỳi kớn bao quanh ổ khớp, trừ chỗ có
sụn khớp che phủ. Đó là một màng vô mạch mỏng, mặt hướng vào khoang
khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này làm nhiệm vụ
tiết ra dịch khớp. Màng hoạt dịch lót mặt trong lớp xơ của bao khớp cho tới
chỗ bám của lớp này vào mỗi đầu xương thì lật lên phủ tiếp một phần cốt mạc
bọc quanh đầu xương để bám vào tận sỏt mộp quanh sụn khớp. Vùng cận
khớp không được sụn bảo vệ này gọi là vùng lộ trần, đõy chớnh là nơi đặc
biệt ưa thích cho bào mòn tấn công .
23
+ Bao khớp là một bao xơ bám vào dìa ngoài chu vi các diện khớp.
Thực chất bao khớp là ngoại cốt của xương. Các khớp ở cổ-bàn-ngún tay, chủ
yếu là các khớp gấp duỗi nên bao khớp thường dầy ở phía trước, mỏng ở phía
sau và chắc khoẻ ở hai bên.
1.3. Các kỹ thuật tiờm khớp cổ tay
1.3.1 Tiờm theo phương pháp kinh điển:
Vị trí tiêm ở mặt mu cổ tay, giữa đầu dưới xương trụ và xương quay,
trên mặt phía xương trụ của gân ngửa dài ngón cái. Khớp cổ tay: là một khớp
có cấu trúc giải phẫu phức tạp liên quan với cỏc bú mạch thần kinh nên
phương pháp tiờm mự dễ xảy ra biến chứng và tỷ lệ thành công thấp.Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phương pháp
1.3.2. Tiêm dưới hướng dẫn của CT scaner, màn huỳnh quang tăng sáng.
Hạn chế của tiêm khớp cổ tay dưới hướng dẫn của CT, màng huỳnh
quang (MHQ) là khả năng nhiễm tia X cao , giá thành chi phí cao, thường ít
được áp dụng.
1.3.3. Tiêm khớp cổ tay dưới hướng dẫn của siêu âm.
Là một phương pháp tương đối an toàn có ưu điểm như rẻ tiền, linh hoạt,
phổ biến, cho phép quan sát được phần mềm quanh khớp như mạch máu, thần
kinh để trỏnh khụng phạm phải. Hơn nữa, sử dụng siêu âm tránh được bị
nhiễm tia X .
1.4. Tình hình nghiên cứu về tiêm corticoid nội khớp dưới hướng dẫn của
siêu âm trên thế giới
. Nghiên cứu của Naredo E và cs (2004) ở trên 41 bệnh nhân được chia
ngẫu nhiên thành hai nhúm tiờm corticoid tại chỗ dưới siêu âm và nhúm tiờm
mự dưới mỏm cùng vai cho thấy nhúm tiờm dưới hướng dẫn của siêu âm có
sự cải thiện rỗ rệt chỉ số VAS và cải thiện vận động khớp vai hiệu quả hơn
nhúm tiờm mự với p < 0,001 .
Nghiên cứu của Chen MJ, Lew HL và cộng sự (2006) ở trên 40 bệnh
nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhúm tiờm corticoid tại chỗ dưới siêu
âm và nhúm tiờm mự bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai, cho kết quả: nhúm
24
tiờm corticoid tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm cải thiện động tác dạng tay
tốt hơn so với nhúm tiờm mự với p < 0,05 .
Ucuncu Faik và cs (2009) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân điều trị VQKV
được chia ngẫu nhiên thành hai nhúm tiờm corticoid tại chỗ dưới siêu âm và
nhúm tiờm mự, cho thấy nhúm tiờm dưới hướng dẫn của siêu âm có sự cải
thiện rất tốt chỉ số VAS (p < 0,05) so với nhúm tiờm mự.
1.5. Tại Việt Nam:
Đặng Ngọc Tân (2009) nghiên cứu trên 66 bệnh nhân bệnh viêm quanh
khớp vai thể đau vai đơn thuần (viờm gõn nhị đầu) điều trị tiêm corticoid tại
chỗ, trong đó có 33 bệnh nhân được tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm, 33
bệnh nhân còn lại được tiêm theo kỹ thuật kinh điển (tiờm mự), cho thấy
Hiệu quả điều trị ở nhóm bệnh nhân được tiêm corticoid tại chỗ dưới
hướng dẫn của siêu âm cao hơn nhóm được tiêm theo kỹ thuật kinh điển
(tiờm mự), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tạ Thị Hưong Trang (2010) nghiên cứu trên 37 bệnh nhân VCSDK có
tổn thương khớp háng, được chia làm hai nhúm, nhúm được điều trị bằng
tiêm corticosteroid nội khớp và nhúm khụng tiờm corticosteroid nội khớp
thấy
100% bệnh nhân tiêm corticosteroid nội khớp hỏng cú cải thiện các triệu
chứng lâm sàng thể hiện qua sự cải thiện của các chỉ số số VAS, BASDAI,
BASFI, HOOS và biên độ vận động của khớp háng tai các thời điểm 10 ngày
và 30 ngày sau điều trị. Sự cải thiện này là có ý nghĩa với p<0,01.
Không có các tác dụng không mong muốn khác được phát hiện trong quá
trình đánh giá điều trị bệnh với khoảng thời gian theo dõi một tháng sau khi
làm thủ thuật ở nhóm bệnh nhân tiêm corticosteroid nội khớp háng.
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×