Tải bản đầy đủ

đánh giá kết quả phẩu thuật dẫn lưu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại bệnh viện lao và bệnh phổi trung ương

Đặt vấn đề
Lao là bệnh thường gặp trên thế giới. Theo ước tính của WHO, 1/3 dân
số trên thế giới nhiễm vi khuẩn lao[50]. Ngày nay, bệnh lao có xu hướng gặp
ở cả các nước đang phát triển và các nước phát triển đặc biệt do sù gia tăng số
bệnh nhân cã suy giảm hệ thống miễn dịch[50]. Bệnh lao ngày càng khó điều
trị do nó được kết hợp với nhiễm HIV với gần 13 triệu người nhiễm đồng thời
lao-HIV trên thế giới[43][50], mặt khác là sự xuất hiện của những ca kháng
thuốc, đa kháng thuốc và siêu đa kháng thuốc làm cho bệnh lao trở lên nguy
hiểm và gây ra cái chết cho gần 2 triệu người hàng năm[7][21][43].
Lao cột sống, hay viêm đốt sống do lao ( bệnh Pott) là một tổn thương
lao thứ phát, thường qua đường máu hoặc bạch huyết, nó chiếm khoảng 1-2%
các bệnh nhân lao và chiếm tỉ lệ cao nhất trong các lao xương khớp[1], [2],
[4], [5][30][31][34]. Vùng ngực là vị trí thường gặp hàng đầu chiếm 50-60%
các tổn thương cột sống do lao[11][17][42][44]. Các tổn thương này bao gồm
tổn thương thân đốt sống và đĩa đệm gây xẹp thân đốt sống, hẹp khe khớp,
dính các đốt sống, tạo hang Từ đó gây các biến chứng nặng nề như gù vẹo
cột sống, áp xe cạnh sống, chèn Ðp tủy sống gây liệt hai chi dưới.
Điều trị phẫu thuật lao cột sống là một vấn đề khó. Mặc dù ngày nay có
những phương pháp chuyên biệt và hiệu quả trong điều trị bệnh lao và các
tổn thương cột sống nói riêng song đối với lao cột sống vẫn có nhiều quan
điểm và thái độ điều trị khác nhau trên lâm sàng[1][3]. Nhìn chung, điều trị

phẫu thuật được chỉ định khi có dấu hiệu chèn Ðp thần kinh; có biến dạng cột
sống hoặc có áp xe lớn cạnh sống[17][23][36].
1
Trong nước có nhiều trung tâm đã và đang ngiên cứu điều trị phẫu
thuật lao cột sống, song các công trình, báo cáo tổng kết về kết quả điều trị
lao cột sống còn rất Ýt, kinh nghiệm phẫu thuật chưa được chia sẻ nhiều.
Tại BV Lao và Bệnh phổi Trung ương, hàng năm chúng tôi tiến hành
phẫu thuật khoảng 60-80 trường hợp lao cột sống đoạn ngực, do đặc điểm giải
phẫu cột sống đoạn ngực tương đối vững, mặt khác, điều kiện về kinh tế và
phương tiện chưa cho phép nên chúng tôi hạn chế phẫu thuật chỉnh hình cột sống
đoạn ngực trong bệnh lao. Trong đa số các trường hợp chúng tôi áp dụng phẫu
thuật mở ngực dẫn lưu áp xe. Các bệnh nhân sau mổ đều được theo dõi đầy đủ
về lâm sàng và xét nghiệm. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả phÉu thuật dẫn lưu áp xe trong điều trị lao cột sống
ngực tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương” nhằm hai mục đích:
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe do lao cột
sống ngực.
2. Nhận xét về chỉ định và phương pháp phẫu thuật.
2
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống.
nguyên nhân, đường lây truyền lao cột sống.
1.1.1. Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống.
Các nhà khoa học trên thế giới đã tìm thấy bằng chứng chứng minh
bệnh lao xuất hiện trên cơ thể con người từ rất sớm, Khoảng 5400 năm trước
công nguyên[22][38]. Trải qua thời gian phát triển, vi khuẩn lao đã có nhiều
biến đổi để tạo nên hệ thống gen và khả năng thích nghi phong phó.
Lao cột sống được ghi nhận xuất hiện trên các xác ướp Ai Cập khoảng
3000 năm tcn[4][38].
Hippocrates đã viết về bệnh lao cột sống[34][38] từ thế kỉ III tcn: lao
cột sống là bệnh có cột sống bị gù ở phía sau, gần như chẳng có phương pháp
gì để điều trị.
Năm 1779, Percival Pott[34][38] là người đầu tiên diễn tả chi tiết bệnh
có triệu chứng gù cột sống là chính và có liệt hai chi dưới, từ đó tên của ông
được đặt cho bệnh viêm đốt sống do vi khuẩn lao- bệnh Pott.
Năm 1882, Robert Koch thông báo tại Berlin, Đức, bệnh lao do mét vi
khuẩn gây nên gọi là Bacillus Tuberculosis. Từ đó người ta có thể phân biệt
lao xương khớp với các bệnh khác về cơ chế bệnh sinh.
3
Vào thời kì phát hiện ra trực khuẩn lao, bệnh lao vẫn còn là bệnh nan
y. Tuy nhiên, cùng với sự phát hiện ra kháng sinh, các thuốc kháng lao lần
lượt ra đời. Waksman (1945) tìm ra Streptomycin đã mở ra giai đoạn mới
điều trị bệnh lao, sau đó Isoniazid ( INH) (1952), Ethambuton, Rifampicin
(1965), Pyrazinamid (1978). Đến cuối thập niên 1950, phác đồ điều trị lao
hiệu quả đã được hoàn chỉnh với công thức phối hợp[7][27][43]. Các mạng
lưới chống lao quốc gia được phát triển mạnh, chiến lược DOTS giúp quản lý
bệnh lao tuân thủ điều trị và dập tắt nguồn lây lao trong cộng đồng. Đến thập
niên 1970, bệnh lao đã được đẩy lùi ở hầu hết các nước phát triển và được
kiểm soát ở hầu hết các nước đang phát triển. Đã có lúc các nhà quản lý cho
rằng có thể tiêu diệt hoàn toàn bệnh lao trên thế giới nhưng đến cuối thập niên
1980, bệnh lao đã quay trở lại và trở lên tồi tệ hơn trước[38][50], đến thập
niên 1990, số trường hợp nhiễm lao đã tăng 20% trên toàn thế giới. Nguyên
nhân sự quay trở lại của bệnh lao là sự bùng nổ của đại dịch HIV- AIDS, phác
dồ điều trị lao kéo dài dẫn đến tuân thủ điều trị kém và sự xuất hiện của
những chủng vi khuẩn lao kháng thuốc và đa kháng thuốc[38][43]. Một số tác
giả còn cho rằng, sự gia tăng tỉ lệ mắc lao còn do sự già hóa dân số và sự tăng
tỉ lệ nhân viên y tế tiếp xúc với bệnh lao[38].
Lao cột sống là lao xương khớp thường gặp nhất. Nó chiếm khoảng 50-
70% các bệnh nhân lao xương khớp [5][34][35]. Trong đó, tỉ lệ lao cột sống
ngực khoảng 50-60%, lao cột sống thắt lưng khoảng 30-40% các bệnh nhân
lao cột sống [17][35].
Trước khi có thuốc chống lao đặc hiệu, điều trị bệnh chủ yếu theo
trường phái Berck bao gồm: bất động chặt chẽ cột sống bằng giường, bột
hoặc áo bột kết hợp với tắm nắng mặt trời và nghỉ ngơi lâu dài vùng bờ biển.
Từ khi phác đồ chống lao hiệu quả được hoàn chỉnh, việc điều trị lao
cột sống đã có những thay đổi rõ rệt. Cùng với điều trị thuốc chống lao, phẫu
4
thuật đã góp phần không nhỏ cứu sống bệnh nhân và đưa họ trở lại cuộc sống
bình thường. Hodgson A.R., Stock F.E (1956) [36] dùng đường trước vào cột
sống giải thoát chèn Ðp tuỷ và ghép xương tự thân để kết hợp các đốt sống bị
tổn thương. Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1973) [trích từ 17] đã đề ra phác
đồ điều trị lao cột sống tuỳ theo tình trạng bệnh nhân. Quá trình điều trị cho
thấy điều trị phẫu thuật cho kết quả tốt nhất với tỉ lệ khỏi bệnh cao, sớm,
nhanh, áp xe lạnh được giải quyết tốt, Ýt khi bị biến dạng cột sống. Tuli S.M
(1975) [48] đưa giải pháp dùng hoá trị liệu làm nền, điều trị trong 4-6 tuần, nếu
không có sự chuyển biến sẽ tiến hành phẫu thuật cơ bản. Giải pháp này được Ali
R, Mark Lee (1996) [trích từ 17] cổ vũ và cho rằng đây là chiến lược điều trị phù
hợp với điều kiện hạn chế ở các nước đang phát triển. ở các nước phát triển với
nền y học và điều kiện cho phép, mọi bệnh nhân đều có thể phẫu thuật và được
chỉ định phẫu thuật sớm đã cho những kết quả điều trị rất khả quan.
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh.
Lao cột sống do vi khuẩn lao người Mycobacterium tuberculosis
hominis[17][38]gây ra.
Mycobacterium ngoài lao là họ gồm nhiều trực khuẩn thường vô hại,
Ýt khả năng gây bệnh đối với người bình thường nhưng có thể gây bệnh đối
với người suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV-AIDS. Mặc dù chưa thấy nêu
trong bệnh nguyên lao cột sống nhưng có thể gây ra lao cột sống ở những
người nhiễm HIV-AIDS[17][38].
1.1.3. Đường lây truyền.
Đường mạch máu, bạch huyết: đây là đường chủ yếu. Trực khuẩn lao từ
ngoài môi trường vào cơ thể qua đường hô hấp, hình thành ổ lao tiên phát ở đây.
Từ ổ lao tiên phát trực khuẩn lao theo đường máu, bạch huyết đến cột sống.
Đường tiếp cận: đường lây truyền này chưa được nói nhiều trong y
văn và chưa có bằng chứng thuyết phục. Trực khuẩn lao từ các ổ lao hoặc mủ
5
lao ở các tạng lân cận với cột sống như màng não, thận, cơ có thể tới cột sống
gây lao cột sống.
Thời gian để trực khuẩn lao từ phức hợp sơ nhiễm hoặc từ các tổn
thương lao, ổ lao trong cơ thể qua đường máu tới cột sống trung bình 3-5
năm[17].
Lao Ýt xảy ra ở một đốt sống, khoảng 70% bệnh nhân lao cột sống có 2
đốt sống bị tổn thương, khoảng 20% có tổn thương từ 3 đốt sống trở lên[17].
Lao cột sống bao giờ cũng là lao thứ phát. Bệnh thường bắt đầu từ góc
trước trên hoặc dưới của đốt sống rồi lan đến các đốt lân cận
1.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống. các thương tổn giải phẫu bệnh trong lao cột
sống vùng ngực.
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực.
1.2.1.1. Cấu tạo các đốt sống ngực[47].
Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thước ngang và trước-
sau hầu như bằng nhau. Ở mỗi bên có hai mặt khớp nhỏ với xương sườn. Lỗ
đốt sống thì nhỏ và tròn vì vậy các cuống không chạy chẽ ra xa nhau như ở
các đốt sống cổ. Tuỷ sống ở đoạn ngực cũng nhỏ và tròn hơn so với đoạn tuỷ
cổ. Các mảnh thì ngắn, dày và rộng, chúng gối lên nhau từ trên xuống dưới.
Mỏm gai chúc xuống dưới. Mỏm ngang lớn và nhô lên từ chỗ nối giữa cuống
và mảnh. Mỗi mỏm chạy về phía sau bên và mang một mặt khớp hình oval ở
gần đỉnh mỏm, mặt khớp này hướng ra trước để tiếp khớp với củ xương sườn
tương ứng.
Thân của đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới kiểu
thân đốt sống ngực. Các đốt sống ngực dưới thay đổi dần từ kiểu thân đốt
sống ngực tới kiểu thân đốt sống thắt lưng. Cấu trúc này góp phần làm tầm
gấp-duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lưng của cột sống ngực.
1.2.1.2. Các khớp của cột sống ngực[47].
6
 Các thân đốt sống được liên kết với nhau bởi các dây chằng dọc và các
đĩa sụn gian đốt sống bao gồm :
• Dây chằng dọc trước.
• Dây chằng dọc sau.
• Các đĩa gian dốt sống.
 Khớp giữa các mỏm khớp là khớp động. Đoạn trên cột sống là các
khớp phẳng, đoạn dưới là các khớp trụ. Bao khớp càng xuống dưới
càng dầy, chắc và được tăng cường bởi dây chằng vàng, dây chằng dọc
sau. Hướng liên quan của mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay
của mỗi đoạn sống.
Hình 1.1: Đốt sống ngực nhìn trên.
7
 Các đốt sống được liên kết với nhau bởi hệ thống dây chằng rất khỏe
và được trợ giúp bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu.
1.2.1.3. Đặc điểm đoạn cột sống ngực[40][47].
Cột sống ngực bình thường gù khoảng 18-51
0
, thân đốt có hình chêm,
cao về phía sau hơn phía trước.
Hình 1.2 : Đoạn sống ngực nhìn nghiêng
8
Khả năng gấp của các đốt sống ngực liên quan đến các đốt sống cổ và các
đốt sống thắt lưng. Khớp C7-T1 gấp khoảng 9
0
, T1-T6 gấp khoảng 4
o
, T6-T7
đến T12-L1 tăng dần từ 5-12
0
. Bẻ sang hai bên khoảng 6
0
từ T1 đến T10 và 8
o
ở khớp ngực-thắt lưng. Trục xoay của đốt sống khoảng 8
0
từ T1-T8. Trục
xoay của đốt sống ngực thấp và khớp ngực-thắt lưng giảm đến 2
o
.
Phần tận cùng của tủy sống hay nón tủy thường bắt đầu từ mức T11 và
kết thúc ngang mức L1-L2.
Đường kính ống tủy đoạn ngực nhỏ hơn đoạn cổ và thắt lưng. Đường
kính ống tủy ngang T6 khoảng 16mm, trong khi ở đoạn cổ và thắt lưng lần
lượt là 23mm và 26mm.
1.2.2. Các thương tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực[trích
từ 17].
1.2.2.1. Đại thể.
* Các tổn thương theo giai đoạn tiến triển của lao cột sống.
Giai đoạn xâm nhiễm.
Vi khuẩn lao sau khi xâm nhập vào xương sống, khu trú và phát triển
chủ yếu tại thân đốt sống là nơi có nhiều máu nuôi, ổ bệnh phát triển tại phần
xốp của thân đốt, hiếm khi ổ bệnh khu trú tại cung thần kinh (bảng sống),
chân cung, các mấu khớp trên và dưới, mấu gai và mấu ngang.
Tổn thương thân đốt sống: có hai dạng tổn thương.
Dạng lan tỏa nông: Tổn thương lao chỉ ở nông, trên bề mặt. Y văn gọi
là trực khuẩn lao “liếm” trên bề mặt đốt sống, rất khó phát hiện. Nếu có tổn
thương nung mủ, chụp XQ cột sống có thể thấy rõ.
Dạng tạo hang khu trú: thân đốt sống bị hủy hoại hoặc thành một
điểm. Chung quanh là vùng thâm nhiễm gây ra viêm đốt sống.
Tổn thương đĩa đệm:
9
Sau 7 tuổi, đĩa đệm hoàn toàn không còn mạch máu nuôi. Vì vậy,
không có lao đĩa đệm đơn thuần ở người lớn. Tấm sụn cũng không bị nhiễm
lao vì trực khuẩn lao không có yếu tố tiêu huỷ colagen. Vi khuẩn lao phát
triển hai bên đĩa đệm, phá huỷ các cấu trúc xương và hệ thống mạch máu làm
cho đĩa đệm không còn hấp thu được dinh dưỡng từ xương hai bên.
Nh vậy, trong giai đoạn xâm nhiễm, đĩa đệm chưa bị tổn thương trên đại thể.
10
Giai đoạn phá hủy.
Tổn thương thân đốt sống.
Phá hủy cấu trúc của thân đốt sống. Nếu tổn thương thân đốt sống
ngực, do các đốt này có bề dày mỏng hơn các đốt phía dưới nên mức độ phá
hủy sẽ làm sụp nhanh các đốt sống gây “gù” rõ. Tổn thương thường ở phần
yếu của đốt sống, nơi có Ýt bè xương. Nếu tổn thương ở các đốt sống thắt
lưng, tổn thương sẽ kín đáo hơn vì thân đốt sống ở vùng này dày hơn, vững
chắc hơn nhất là ở các đốt sống thắt lưng phía dưới.
Hình 1.3: Tổn thương thân đốt sống ngực do lao
Vi khuẩn lao có thể phát triển dưới dây chằng dọc trước, gây tổn
thương phần bề mặt trước trên hay dưới đốt sống hoặc tổn thương mặt bên
thân đốt sống. Khi đốt sống tổn thương mặt bên, cột sống có thể bị vẹo sang
bên.
Tổn thương đĩa đệm.
11
Giai đoạn này đĩa đệm thường bị tổn thương. Do dinh dưỡng kém, đĩa
đệm bị thoái hoá dần dần, xẹp xuống hoặc dày mỏng không đều do bị kẹp
giữa hai thân đốt sống. Đôi khi, đĩa đệm bị tách ra khỏi thân đốt hai bên, nằm
lơ lửng giữa hai thân đốt. Trường hợp này, đĩa đệm có thể bị đẩy ra sau, lọt
vào ống sống gây chèn Ðp tuỷ hay rễ thần kinh.
Giai đoạn sửa chữa.
Đây là giai đoạn hàn gắn. Tùy theo mức độ tổn thương trong giai đoạn
phá hủy mà các tổn thương trong giai đoạn này có các biểu hiện như sau.
Nếu tổn thương Ýt, nhá.
Người bệnh không có biểu hiện khác thường, cột sống vẫn giữ được
hình dạng ban đầu, Ýt thay đổi. Chỉ có hình ảnh khe khớp bị hẹp lại khiến ta
nghĩ tới trước đó người bệnh đã bị lao cột sống.
Nếu tổn thương nhiều, nặng.
Đĩa đệm bị phá hủy hoàn toàn, các thân đốt sống bị hủy hoại, vùng cột sống
bị lao hình thành một khối xương không còn hình dáng ban đầu, có rò xương.
Nếu tổn thương ở mức độ trung gian.
Có thể do điều trị làm tổn thương bị giới hạn lại, ổn định. Tuy nhiên,
các phần xương đã bị phá hủy rất khó tái tạo hoặc chỉ tái tạo một phần, cột
sống vẫn bị biến dạng.
Áp xe cạnh sống.
Là khối áp xe lạnh, không có các triệu chứng sưng, nóng đỏ đau của áp xe
thông thường. Tiến triển mãn tính, xuất hiện cạnh cột sống, thường do mủ từ tổn
thương lao tại thân đốt sống và đĩa đệm gây viêm dây chằng và tổ chức phần
mềm hình thành nên. Mủ từ áp xe lạnh có thể di chuyển đến các nơi khác.
Áp xe di chuyển ra phía trước và lan ra hai bên: Không có bao cơ,
áp xe thường bị hạn chế trong bình diện của xương do bị dây chằng cột sống
trước và quanh cột sống rất khó bị bóc tách giới hạn lại.
12
Hình ảnh cổ điển của áp xe: là hình thoi, dài bên cạnh cột sống. Hình
thoi to hay nhỏ, dài hay ngắn tùy theo lượng mủ lao nhiều hay Ýt. Hình thoi
này thường đi dọc theo nhiều đốt sống.
Hình bán thoi: có thể thấy lúc khởi đầu của áp xe lạnh trông giống
hình tổ yến.
Mủ lao có thể đi dọc theo chiều dài của một khoảng gian sườn, có
thể chảy dưới cơ vuông thắt lưng, có thể phá dây chằng, xuyên qua màng
phổi vào phổi.
Hình 1.4 : Hình ảnh áp xe cạnh sống ngực
Áp xe di chuyển ra phía sau.
Có thể tạo thành áp xe trước dây chằng do bị giới hạn bởi dây chằng
cột sống chung sau hoặc có thể tạo áp xe dưới dây chằng do dây chằng cột
13
sống sau bị thủng, rách, tạo điều kiện cho mủ lao chảy vào khoang ngoài
màng cứng, bao bọc các rễ thần kinh, đi theo các rễ thần kinh xâm nhập lỗ
tiếp hợp tạo nên các tổn thương rất đa dạng từ mủ lao đơn độc đến viêm ngoài
màng cứng, u hạt.
* Xương đặc hay xương xơ.
Có thể phát hiện trên XQ thường quy, khi thấy hình ảnh này có nghĩa là
bệnh đã lâu ngày.
Cheveland và Bosworth gọi tổn thương này là hoại tử thiếu máu do khi
mổ thấy xương cứng, đặc, khó cắt hay đục, không chảy máu.
* Sự mất vững trong lao cột sống[23].
Sự mất vững có thể dễ dàng nhận thấy khi mổ dùng lối vào trước. Theo
Võ Văn Thành (1990), khoảng 41,02% trường hợp bệnh nhân có cột sống cấp
kênh không vững. Hiện tượng này thường thấy khi tổn thương lao hai bên đĩa
đệm. Đĩa đệm bị thoái hoá do thiếu dinh dưỡng, bị bóc tách, nằm tự do giữa
hai thân đốt. Sự mất vững cột sống là nguyên nhân gây đau trong lao cột sống
khiến bệnh nhân khó ngồi lên, đi lại, thậm chí nằm cũng đau nhiều.
* Mô xơ trước màng cứng[23].
Trong tiến trình viêm lao, mô xơ có thể bao quanh màng cứng thành
lớp dày và xiết quanh màng cứng trong những ca diễn biến lâu ngày. Hodgson
ghi nhận có hai ca viêm dày màng cứng trên 418 ca được phẫu thuật. Võ Văn
Thành tại trung tâm chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận
chưa gặp trường hợp nào có viêm dày màng cứng từ 1971 đến nay.
* Gù, vẹo trong lao cột sống[14][23].
Gù rõ khi xẹp một, hai hay ba thân đốt sống hình chêm hay hình tam
giác. Khi nhiều thân đốt bị tổn thương tạo ra còng thấy rõ ở người bị lao cột
sống từ nhỏ.
14
Hình 1.5 : Gù cột sống ngực do lao
Vẹo cột sống xảy ra khi đốt sống bị tổn thương ở mặt bên. Gù, vẹo cột
sống gây biến dạng lồng ngực gây ra vấn đề về hô hấp và tim mạch cho bệnh
nhân. Một số khác có thể có biến chứng liệt muộn sau hàng chục năm tưởng
chừng lao đã ổn định. Nguyên nhân liệt do lao cột sống tái phát hoặc do gù
nội gây chèn Ðp tuỷ sống muộn.
1.2.3. Tổn thương vi thể[4][17].
Mét nang lao điển hình gồm có: hoại tử bă đậu, tế bào khổng lồ, tế bào
bán liên, lympho bào, tế bào xơ.
15
Hình 1.6 : Nang lao điển hình.
Hoại tử bã đậu: Là loại hoại tử đặc biệt trong tổn thương do vi khuẩn
lao. Các tế bào chết như đông lại, dính vào nhau, làm thành một đám vụn vỡ,
lổn nhổn như bã đậu, lúc đầu xám nhạt, sau trở thành vàng nhạt và nếu mủ
hóa thì vàng xẫm. Chất bã đậu bắt mầu eosin. Sự hoại tử bã đậu liên quan đến
sự nhân lên của vi khuẩn lao và chịu ảnh hưởng của hiện tượng dị ứng.
Tế bào khổng lồ : Các tế bào khổng lồ sinh ra từ các tế bào dạng biểu
mô. Có thể chúng sát nhập nguyên sinh chất và nhân vào nhau để họp thành
một tế bào lớn. Cũng có thể chúng là những tế bào bệnh lí phân chia nhân
theo kiểu gián phân, nguyên sinh chất rất toan tính, biểu hiện các tế bào đang
trên đà thoái hóa, hoại tử.
Tế bào bán liên

: là các tế bào sáng, nhân hình bầu dục, vặn vẹo như
vỏ đỗ hay đế dép, nguyên sinh chất không rõ, nối đuôi với nhau thành một
mạng lưới.
Lymp ho bào tròn, nhỏ, nhân đặc, Ýt bào tương.
Tế bào xơ.
16
1.3. Triệu chứng, chẩn đoán lao cột sống ngực.
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng lao cột sống ngực.
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng.
* Giai đoạn khởi phát.
Dấu hiệu sớm nhất của lao cột sống là đau và hạn chế vận động ở khu
vực tổn thương.
Đau cột sống: thường đau ê Èm liên tục khu vực tổn thương. Đau tăng
khi vận động, đau có đáp ứng với thuốc giảm đau. Đau thường kèm theo sốt
về chiều hoặc đêm. Tuy nhiên có 21,5% bệnh nhân không có dấu hiệu
sốt[trích từ 4].
* Giai đoạn toàn phát [1][8].
Đau cột sống:
Lúc đầu đau tăng khi vận động, đi lại, mang vác, giảm khi nghỉ ngơi,
sau đó đau tăng dần, đau liên tục, thuốc giảm đau Ýt có kết quả. Đau có thể
do cột sống mất vững hoặc do chèn Ðp rễ. Cột sống mất vững thường đau tại
chỗ tổn thương. Chèn Ðp rễ gây đau lan theo dây thần kinh liên sườn.
Lồi cột sống ra phía sau (gù cột sống):
Đốt sống bị phá hủy trong quá trình tiến triển của bệnh dẫn đến xẹp
thân đốt sống gây biến dạng nặng, điển hình là gù.
Lồi cột sống ra phía sau là biến dạng thường gặp nhất khi bị lao cột
sống ở vùng chuyển tiếp nh vùng chuyển tiếp cổ-ngực; ngực-thắt lưng.
Lồi cột sống ra phía sau ở phần các đốt sống ngực thì lồng ngực biến
dạng dẹt theo hướng trước-sau, xương sườn nghiêng chếch xuống thấp, đầu
dưới xương ức gồ cao lên.
Ở người lớn, lồi cột sống ra phía sau thường xuất hiện muộn.
Lồi cột sống ra phía sau ở đoạn ngực xuất hiện sớm hơn ở đoạn thắt lưng.
17
Áp xe cạnh sống:
Tùy theo vị trí, áp xe có thể di chuyển ra phía trước hoặc sau nh mô tả
ở phần giải phẫu bệnh. Trong một số trường hợp, áp xe có thể bị vỡ gây
đường dò ra ngoài. Tỉ lệ dò áp xe từ 18-26%[26].
Hội chứng chèn Ðp tủy sống:
Hội chứng chèn Ðp tủy sống gây nên bởi nhiều cơ chế dẫn đến hậu quả
cuối cùng là liệt do tổn thương thần kinh. Các cơ chế gây chèn Ðp tủy bao
gồm[35]:
• Chèn Ðp tủy do áp xe ngoài màng cứng, u hạt, mảnh xương hoặc đĩa
đệm lồi vào trong lòng ống tủy.
• Chèn Ðp tủy do đốt sống và đĩa đệm bị phá hủy nhiều gây di lệch, lún
và có xu hướng trượt ra sau.
• Chèn Ðp tủy do viêm lao qua màng cứng gây viêm màng não và (hoặc)
viêm màng não tủy gây phù nề, ứ trệ tuần hoàn bởi độc tố viêm.
Hội chứng chèn Ðp tủy dễ xuất hiện ở cột sống ngực, đặc biệt là đoạn
trên và giữa vì đây là đoạn ống sống hẹp.
Dấu hiệu khởi phát của hội chứng chèn Ðp tuỷ:
Đau: thường đau kiểu rễ vùng ngực, bụng với đặc điểm:
- Cơn đau thường kịch phát
- Đau tăng khi ho, hắt hơi.
- Thường đau khi nằm.
Rối loạn vận động và phản xạ: Ýt xảy ra trong giai đoạn khởi phát.
- Rối loạn vận động kiểu rễ: liệt nhẹ một nhóm cơ khi bị chèn Ðp rễ.
- Rối loạn vận động và phản xạ kiểu tủy.
+ Giảm nhẹ vận động: có dấu hiệu Barré hay Mingazzini dương tính.
+ Chứng tập tễnh từng lúc: thường khởi đầu ở một bên, sau lan sang bên kia.
+ Rối loạn cơ vòng bàng quang, trực tràng.
18
+ Các rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác đau, nhiệt trong tổn thương
bó gai-đồi thị, nếu chèn Ðp một bên sẽ cho hội chứng Brown-Sequard.
Dấu hiệu tại cột sống.
- Cứng cột sống: thường khó xác định trong chèn Ðp tuỷ sống vùng
ngực.
- Đau khi Ên vào mỏm gai hoặc các cơ cạnh sống. Dấu hiệu này thường
thấy nếu sự chèn Ðp khởi phát tại xương.
Giai đoạn tiến triển của hội chứng chèn Ðp tuỷ.
Liệt hai chi dưới:
Liệt xuất hiện do sự chèn Ðp trực tiếp vào sừng trước tuỷ sống hoặc
vào các rễ vận động. Tùy theo vị trí tổn thương, bệnh nhân có thể có triệu
chứng khác nhau. Tổn thương ở vùng ngực và thắt lưng cao thường gây liệt
hai chi dưới. Tổn thương ở đoạn thắt lưng thấp thường gây hội chứng đuôi
ngựa. Liệt trong giai đoạn đầu, chưa có tổn thương thực thể tại tủy sống có
thể hồi phục nếu được can thiệp đúng, kịp thời. Theo Seddon (1956)[33], hy
vọng phuc hồi của biến chứng liệt hoàn toàn sau 6 tháng rất mong manh. Liệt
sau 2 năm hoàn toàn không thể hồi phục dù có can thiệp phẫu thuật. Theo
Kasab (1982), liệt kéo dài trên 12 tháng khó có hy vọng hồi phục[trích từ13].
Khả năng phục hồi của liệt còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nh:
Tuổi của bệnh nhân: tuổi càng trẻ, khả năng phục hồi càng tốt.
Mức trầm trọng của liệt: theo Kassab (1982), liệt mềm khó hồi phục
hơn liệt cứng, liệt một phần có khả năng phục hồi cao hơn liệt hoàn toàn.
Cách xuất hiện liệt: Liệt sớm, phát triển nhanh, liệt hoàn toàn có khả năng
phục hồi tốt. Liệt muộn, liệt dần dần, liệt một phần khả năng phục hồi kém.
Phân loại liệt: Nhiều tác giả đã đưa ra bảng phân loại liệt trong lao cột sống
[trích từ 23].
Ménard (1900), phân loại dựa trên cấu trúc cơ thể học.
19
Sorrel, Dejerine (1932), phân loại dựa trên thời gian khởi bệnh.
Seddon (1935), thêm vào thời gian khởi bệnh tiêu chuẩn phát triển liệt.
Kassab (1981-1982), đề nghị bảng phân loại dựa vào nguyên nhân gây liệt.
Hodson (1967) và Webber (1978), đề nghị bảng phân loại liệt chi tiết hơn.
Tại viện lao và bệnh phổi trung ương, để tiện cho việc áp dụng và theo
dõi điều trị trong lao cột sống đoạn ngực, chúng tôi dùng bảng phân loại liệt
theo ASIA impairment scale, được cải tiến từ bảng phân loại liệt Frankel.
* Các dấu hiệu toàn thân.
Các dấu hiệu chung của bệnh lao nh sốt nhẹ về chiều, ăn kém, gầy sút,
suy mòn. Có thể có loét do nằm lâu. Có thể thấy tổn thương lao ở các cơ quan
khác nh phổi, hạch, các màng.
1.3.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng.
* Các xét nghiệm tìm vi khuẩn lao.
- Phản ứng Mantoux.
- Tìm vi khuẩn lao trong dịch áp xe hoặc chọc sinh thiết bằng soi trực
tiếp và nuôi cấy.
- Xét nghiệm mô bệnh học: hình ảnh nang nao, các đám hoại tử bã đậu,
tế bào khổng lồ, tế bào bán liên.
- Tìm kháng nguyên hoặc kháng thể kháng lao trong huyết thanh, dịch
áp xe: phản ứng PCR, Elisa[11][16].
* Tốc độ máu lắng.
Tốc độ máu lắng thường tăng cao. Theo Gonzalez (1999) [trích từ 12],
tốc độ máu lắng giờ đầu trung bình là 55,7 ± 29 mm.
* Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
X quang.
20
Khảo sát XQ nhằm đánh giá được toàn bộ các tổn thương như sau [4]
[23]
- Số đốt sống tổn thương.
- Góc gù, còng.
- Sự toàn vẹn của cung sau.
- Sự hiện diện của ổ lao phụ, đánh giá giai đoạn tiến triển bệnh.
- Sự có mặt của áp xe.
Đánh giá tổn thương không phải lúc nào cũng đạt được. Cần lưu ý rằng
việc chẩn đoán lao cột sống bằng XQ dễ thực hiện ở vùng đốt sống ngực giữa
và thấp T5-T12, khó ở vùng ngực cao vì có khối vai che phủ.
Dấu hiệu XQ thường xuất hiện muộn hơn dấu hiệu lâm sàng. Các tổn
thương XQ trong lao cột sống được chia làm3 giai đoạn[18]:
Giai đoạn 1:
Khe khớp giữa các đốt sống hẹp lại.
Đường viền của đốt sống mờ, đốt sống bị tổn thương kém đậm so với
các đốt sống khác.
Giai đoạn 2:
Khe khớp hẹp nhiều, đốt sống bắt đầu xẹp hình chêm (xẹp phần trước
đốt sống).
Hai bề mặt khớp bị phá hủy nham nhở, có thể thấy ổ khuyết do tiêu
xương bã đậu.
Có thể thấy áp xe lạnh, biểu hiện bằng bóng mờ hình thoi cạnh cột sống
vùng bị tổn thương.
Giai đoạn 3:
Cột sống biến dạng, đốt sống bị dẹt hẳn xuống (chủ yếu phần trước), bờ
xương bị phá hủy nhiều.
21
Cột sống bị gập thành góc mở ra trước tương ứng điểm gù trên lâm sàng.
Đốt sống có thể trượt sang bên hoặc ra trước chèn Ðp vào tủy sống gây liệt.
Một số hình ảnh ổ áp xe trong lao cột sống ngực:
- Hình thoi.
- Hình tròn.
- Hình tam giác.
- Hình tháp: nếu áp xe đoạn ngực thấp và đoạn nối ngực-thắt lưng.
* Chụp CLVT[4].
Rất có giá trị trong chẩn đoán sớm lao cột sống. CLVT cho phép nhận
biết các tổn thương ở giai đoạn sớm như viêm xương nhỏ và hủy xương, mảnh
xương chết, áp xe cạnh sống, lắng đọng canxi vùng áp xe lạnh. Chụp CLVT
còn cho biết tình trạng phần mềm cạnh sống, có hay không sự chèn Ðp tủy
sống. Ngoài ra, nó còn giúp hướng dẫn sinh thiết lấy bệnh phẩm và chọc hút
mủ.
Một số chỉ định ưu thế của chụp cắt lớp vi tính:
- Khi nghi ngờ lao cột sống mà trên phim XQ thông thường không thấy
tổn thương, đặc biệt là khi có áp xe cạnh sống.
- Tìm hang lao, xương chết trên bệnh nhân tưởng xương đã lành.
- Xác định rõ số đốt sống tổn thương, nhất là vùng cột sống ngực cao
vốn khó thấy trên XQ thường.
- Đánh giá mức độ huỷ xương trong các ca gù nhiều.
* Chụp CHT[12].
Rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý viêm đốt sống. CHT cho
phép xác định rõ tổn thương phần mềm. Chụp CLVT và CHT có thể gúp chẩn
đoán phân biệt bệnh lý lao cột sống với các tổn thương viêm đốt sống khác.
1.3.2. Chẩn đoán lao cột sống.
22
1.3.2.1. Chẩn đoán xác định[17].
- Dựa vào có một trong hai tiêu chuẩn vàng sau:
• AFB dương tính trong mủ áp xe cột sống hoặc mảnh tổ chức sinh thiết.
• Giải phẫu bênh: viêm lao.
- Nếu không có tiêu chuẩn vàng thì dựa trên phối hợp các tiêu chuẩn sau:
• Lâm sàng:
Triệu chứng tại cột sống
Hội chứng nhiểm trùng mãn tính.
• Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh.
• Có tổn thương lao ở cơ quan khác: phổi, hạch, các màng
• Tiền sử mắc bệnh lao (bản thân, gia đình).
• Điều trị bằng thuốc chống lao có hiệu quả.
1.3.2.2. Chẩn đoán phân biệt[10][17].
Cần phân biệt lao cột sống với các tổn thương khác tại cột sống bao gồm:
• Viêm đốt sống do vi khuẩn.
Thường xảy ra sau khi sinh đẻ, sau phẫu thuật vùng xương chậu, sau
cắt tiền liệt tuyến. Lâm sàng biểu hiện một hội chứng nhiễm trùng cấp với sốt
cao, đau vùng tổn thương, bạch cầu tăng cao. Nguyên nhân thường do tụ cầu,
liên cầu, salmonella, brucella, pseudomonas
• Viêm cột sống dính khớp.
Có thể nhầm lẫn với lao cột sống khi có một hay hai thân đốt bị xẹp
nhiều. Thật ra, bệnh cảnh lâm sàng viêm cột sống dính khớp ngoài đau vùng
cột sống còn đau háng, gối, khớp cùng chậu, khớp vai.
Trên XQ thường cho thấy các triệu chứng đặc thù của viêm dính đốt
sống: vôi hoá dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, biến dạng thân đốt
sống, hàn khớp cột sống, hàn khớp cùng chậu, hàn khớp háng.
23
• Các tổn thương u: ung thư cột sống, ung thư nơi khác di căn vào cột
sống, u máu, u tế bào khổng lồ tủy xương, u hạt ưa eosin.
Trong ung thư di căn cột sống thường là ung thư vú, ung thư phổi, ung
thư tuyến giáp trạng, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư thận.
Lâm sàng nổi bật là triệu chứng đau nhiều. Nếu ung thư XQ thường thấy
tổn thương huỷ xương vùng chân cung. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết.
• Các dị dạng bẩm sinh của cột sống.
Một số dị tật bẩm sinh có tổn thương dễ lầm với lao cũ như còng cột
sống bẩm sinh, tật nửa đốt sống Nghiên cứu kĩ XQ và bệnh sử giúp chẩn
đoán phân biệt.
• Các di chứng ở cột sống do chấn thương.
Chẩn đoán phân biệt gãy cũ cột sống và lao thường dễ dựa vào bệnh sử
và XQ.
• Các bệnh khác ở đốt sống: bệnh hẹp đốt sống thoái hóa, bệnh hư cột
sống, bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên, bệnh viêm đầu xương cột
sống ở trẻ em.
1.4. Điều trị lao cột sống. Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột
sống.
1.4.1. Điều trị lao cột sống.
Điều trị lao cột sống bao gồm điều trị thuốc kháng lao, điều trị phẫu
thuật và điều trị phục hồi chức năng.
1.4.1.1. Điều trị thuốc kháng lao[15][17][24].
* Nguyên tắc điều trị thuốc kháng lao.
- Phối hợp thuốc kháng lao.
- Đủ thời gian.
- Đúng liều lượng.
24
- Có kiểm soát.
* Các thuốc kháng lao.
Các thuốc được áp dụng chủ yếu điều trị hiện nay là: Rifampicin (R),
Isoniazid (H), Pyrazinamide (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E).
* Các công thức sử dụng trong điều trị lao cột sống.
Hiện tại, chúng tôi vẫn dùng phác đồ chống lao chung của bộ Y tế nh sau:
- Lao mới mắc: 2SRHZ/6HE
- Lao tái trị: 2SRHZE/1RHZE/5R
3
H
3
E
3
- Lao trẻ em: 2RHZ/4RH
- Lao kháng thuốc: dùng theo kháng sinh đồ.
1.4.1.2. Điều trị phẫu thuật.
Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi[14][17][23]:
• Có dấu hiệu chèn Ðp thần kinh.
• Có biến dạng cột sống.
• Mất vững cột sống gây đau.
• Có áp xe lớn cạnh sống.
1.4.1.3. Điều trị phục hồi chức năng[23].
Phục hồi chức năng là một tiến bộ mới trong điều trị y học. Phục hồi
chức năng ngày nay không thể thiếu trong điều trị lao cột sống. Điều trị phục
hồi chức năng ngay khi bắt đầu điều trị thuốc kháng lao hay ngay sau phẫu
thuật rất quan trọng. Nó giúp bệnh nhân sớm phục hồi về vận động, đồng thời
tránh được các biến chứng do nằm lâu như viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu,
loét vùng tì đè
1.4.2. Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống.
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×