Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực – thắt lưng có liệt


1
đặt vấn đề

Chấn thương cột sống bản lề ngực - thắt lưng (CSNTL) là thương tổn ở
đoạn cột sống từ đốt sống ngực 11 đến đốt sống thắt lưng 2. Chấn thương
CSNTL là loại chấn thương thường gặp trong tai nạn lao động, giao thông và
sinh hoạt. Chấn thương CSNTL chiếm 70% trong tổng số chấn thương cột sống
(CTCS), mặc dù không nguy hiểm nh- CTCS cổ, nhưng chấn thương CSNTL để
lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt của người bệnh.
Theo thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trường hợp
CTCS trên 100.000 dân/năm, chi phí tốn kém hàng tỷ đô la cho việc điều trị cho
bệnh nhân [26].
Ở Việt Nam một số tác giả như Hoàng Tiến Bảo, Vũ Trọng Kính, Đặng
Kim Châu, Trần Mạnh Trí, Dương Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê Dân,
Võ Văn Thành, Vò Tam Tỉnh là những người tiên phong trong lĩnh vực này.
Vào đầu thập kỷ 1990 phương pháp Roy Camille đã bắt đầu được ứng dụng tại
Việt Nam, với các bài nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh
viện Việt Đức [1], [2], [3], [9], [10], [16].
Năm 1991, Dương Đức Bính đã sử dụng phương pháp của Dove là mổ cố
định cột sống ngực - thắt lưng bằng khung Hartschill và chỉ thép buộc vào cung

sau [2].
Năm 1996, Vò Tam Tỉnh đã thử chế tạo một hệ thống cố định cột sống
ngực - thắt lưng để điều trị cho những trường hợp gãy cột sống ngực - thắt lưng
có liệt tuỷ [16].
Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đã cải tiến thêm phương pháp của Dove -
đó là hệ thống cố định cột sống bằng khung Hartschill, kết hợp 2 cầu ngang và 4
vít cuống cung với chỉ thép [8], [30].

2
Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột
sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng
dông cụ Moss - Miami [21].
Bắt đầu từ năm 2007, Bệnh Viện Việt Đức đã triển khai sử dụng hệ thống
dụng cô CD - M8, trong cố định chấn thương cột sống Ngực - Thắt lưng. Cũng
nh- các thế hệ dụng cụ dựa trên nguyên lý của Contrel Dubousset, Moss Miami,
CD - M8, và đều có điểm chung là gồm nhiều thành phần lắp ráp, gắn kết với
nhau rất chắc chắn, nhưng hệ thống CD - M8 có một số ưu điểm là sử dụng dễ
dàng, nắn chỉnh cột sống thuận lợi hơn, lÊy lại đường cong sinh lý và giảm chiều
dài đoạn cột sống cần cố định [26].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột
sống đoạn bản lề Ngực – Thắt lưng có liệt” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh các bệnh nhân gãy cột
sống đoạn bản lề ngực - thắt lưng có liệt.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống bản lề ngực –
thắt lưng với hệ thống CD -M8.











3
Chương 1
Tổng quan

1.1. Sơ lược lịch sử phát triển và các phương pháp phẫu thuật chấn thương
CSNTL
1.1.1. Trên Thế giới.
Chấn thương cột sống người đầu tiên có những phương pháp điều trị gãy
cột sống chính là Hypocrates (460 - 377 trước công nguyên). Người ta đặt bệnh
nhân nằm sấp trên giường, hai tay và hai chân được buộc vào dây và kéo về bốn
phía, trong khi một người ngồi lên trên lưng người bệnh để nắn chỉnh cột sống
gãy [52].
Boehler (1885-1973) là người đã cải tiến, phát triển các phương pháp trên và
có nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống [52].
Malgaigne (1806-1865) thực hiên thủ thuật lấy bỏ các mảnh xương vỡ ở
phía sau cột sống, dần dần trở thành thủ thuật cắt cung sau, được hoàn thiện bởi
Mac Ewen [52].
Harrington là người tiên phong, trong phẫu thuật cố định cột sống, từ phía
sau. Phương pháp được phát minh năm 1958 và mang tên của chính tác giả.
Nguyên tắc của dụng cụ này là dùng hai móc ngược chiều nhau để gắn vào hai
bên rãnh sống và nối với nhau bằng thanh giằng với những thanh giằng có ren sẽ
tạo được sức Ðp khi cần thiết. Ngoài ra loại dông cụ này còn để phẫu thuật cho
những trường hợp vẹo cột sống sang bên và được ứng dụng trong một thời gian
dài và về sau dùng cả trong chấn thương cột sống [37].

4

Hình 1.1. Mãc và thanh giằng của Harrington [37].
Từ năm 1963 - 1975, Roy- Camille [54] đã hoàn thiện phương pháp dùng
nẹp và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống. Roy-
Camille dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước”. Phương pháp này cố định
vững chắc, nếu thương tổn ở đoạn bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận động.
Khoảng cách giữa các vít là cố định, nhiều khi không tương ứng với giải phẫu cụ
thể của mỗi bệnh nhân.
Năm 1973, Edwardo Luque ở Mêhicô [40] đưa ra phương pháp cố định cột
sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc theo hai
bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột
sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống.










Hình 1.2. Nẹp của Roy-Camille [54]


5
Năm 1982, Magel thuộc nhóm AO [39] đề xuất phương pháp cố định ngoài
cột sống phương pháp này cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằm ngửa được,
nên phương pháp này không được phổ biến.
Năm 1986, Dove đã cải tiến dụng cụ của Luque bằng một khung, mét vòng
khép kín hình chữ nhật [30].
Năm 1987, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên trong hệ thống dụng cụ
bao gồm vít cuống cung kiểu Schanz, đường kính mũi là 5mm, đầu thon dần; ren
trên một đoạn dài 3,5 mm; đường kính 7mm, dài từ 70 - 300mm và các bộ phận
nối thanh giằng với vít cuống [29].







Hình 1.3. Vít Schanz và hệ thống cố định trong của Dick [29].
Phương pháp của CD đã tạo ra một hướng mới trong việc cố định cột sống
phía sau, đó là hệ thống thành phần được gắn với nhau rất chắc chắn, giúp cho cố
định chắc, lấy lại đường cong sinh lý của cột sống và thuận lợi cho việc nắn
chỉnh.
Được đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên người Pháp,
Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đã đưa ngành phẫu thuật cột sống sang kỷ
nguyên mới [26].
Có mét chi tiết đáng lưu ý, là trong khi nghiên cứu thiết kế hệ thống này,
Cotrel đã không may bị rối loạn về tim mạch dẫn đến phải đặt máy tạo nhịp. Ông

HÖ thèng USS víi vÝt SCHANZ (titanium)


6
tiếp tục công việc và truyền đạt lại cho người học trò của mình là Jean Dubosset
(Paris) và kỷ nguyên của hệ thống Cotrel-Dubosset chính thức ra đời. Năm 1984,
hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) được giới thiệu tại Bắc Mỹ và đến đầu những
năm 1990 được công nhận và áp dụng cho phẫu thuật nắn chỉnh các biến dạng
cột sống tại Mỹ. Từ đó, rất nhiều các sản phẩm ra đời dựa trên nguyên lý của
Cotrel-Dubosset, trong đó Yves Cotrel đưa ra nguyên lý đặt dụng cụ cho từng
phân đoạn của cột sống (segmental spinal instrumentation) và Jean Dubosset đặt
nền móng cho nguyên lý nắn chỉnh cột sống trong không gian 3 chiều.





Hình 1.4. Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên [26]
Ban đầu, CD gồm các thanh rod đường kính 7mm có khía, các móc (hook)
và vít (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông. Tuy nhiên, do liên
kết quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi được nên phẫu thuật lần sau sẽ vô
cùng khó khăn. Để khắc phục nhược điểm này, các thanh rod được giảm đường
kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu-lông có thể lấy bỏ
sau khi bẻ khóa. Ưu điểm nổi trội của hệ thống này bao gồm: Đặt dông cụ, siết
ốc và bẻ khóa đều từ trên xuống. Có thể lấy bỏ dễ dàng và rất nhỏ gọn. Thanh
rod tương đối mềm giúp dÔ uốn nẹp tại chỗ trong mổ cũngnhư giảm thiểu khả
năng nhổ vít, móc ra khỏi cột sống
Các ưu điểm này giúp cho thao tác phẫu thuật được thuận lợi, nhanh và an
toàn.
Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai được ra đời sau vài năm với đường
kính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ 3 là 8 mm, đây chính là hệ thống CD

7
M8 và thế hệ mới nhất là CD Legacy. Hệ thống CD M8 được phổ biến và sử
dụng rộng rãi nhất cho đến nay [26].
1.1.2. Phẫu thuật cột sống ở Việt Nam.
Trong chẩn đoán và điều trị các chấn thương cột sống cũng như bệnh lý về
cột sống, tủy sống còn khá mới.
Tại Bệnh viện Saint Paul, năm 1990, Dương Đức Bính và cộng sự [2], [3],
đã nghiên cứu áp dụng phương pháp cố định phía sau, cho gãy cột sống ngực -
thắt lưng có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép.
Năm 1995, Dương Đức Bính báo cáo kết quả sau mổ 73 trường hợp gẫy
CSNTL có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép [2]. Việc sử dụng khung
Hartshill là phù hợp với điều kiện kinh tế của chúng ta lúc đó và tỷ lệ bệnh nhân cải
thiện sau phẫu thuật rất đáng kể nhưng cũng nảy sinh vấn đề là có một số mối chỉ
thép bị đứt hoặc trượt trên khung làm cột sống mất vững, gây gù tái phát [2], [3].
Đoàn Lê Dân - Bệnh viện Việt Đức (1996 - 1999) mổ 10 trường hợp gẫy
CSNTL, cố định bằng nẹp vít cuống cung: 6 trường hợp liệt không hoàn toàn có
hồi phục, 4 trường hợp liệt hoàn toàn được phục hồi chức năng sớm, không bị
loét do tỳ đè [10].
Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh pôn (1998 - 2003) mổ 64 bệnh nhân
gẫy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định bằng khung Hartshill cải tiến (2 cầu
ngang và 4 vít chân cung), cho thấy độ vững của cột sống tăng lên so với phương
pháp của Dove [8].
Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004) nghiên cứu 92 BN gẫy CSNTL liệt tuỷ hoàn
toàn và không hoàn toàn bằng hệ thống vít qua cuống của Moss Miami cho kết
quả bước đầu tốt [17].
Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long đó nghiên cứu kết qủa chấn thương gẫy
cột sống ngực- thắt lưng bằng hợp hai đường mổ sau - trước, giải Ðp và ghép

8
xương kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami[7].
Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột
sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng
dông cụ Moss Miami[21].
Ở miền nam có Hoàng Tiến Bảo (1975), mổ cố định gẫy CSNTL có liệt
tủy bằng nẹp và vít AO qua đường mổ phía trước [1].
Năm 1996, Võ Văn Thành báo cáo kết quả mổ phối hợp hai đường mổ trước
và sau (nắn chỉnh phía sau và cố định phía trước bằng nẹp vít) cho 30 trường hợp
gẫy trật CSNTL có liệt tủy. Ngoài ra ông còn áp dụng phẫu thuật Ýt xâm hại
trong mổ cột sống [16].
Vò Tam Tỉnh (1996) đã thử chế tạo một hệ thống cố định CSNTL, đã đem
lại một số kết quả khả quan [18].
Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu của các tác giả về chấn thương CSNTL,
tuy nhiên đa số các tác giả đều thực hiện với đường phẫu thuật lối sau: bắt vít qua
cuống, khung Hartshill, Luque , cũng có nhưng rất Ýt nghiên cứu liên quan tới
đường mổ phía trước [1], [2], [3], [4], [5], [7], [8], [10], [13], [14], [15], [16],
[18], [19], [20], [21], [35], [38].
1.2. Giải phẫu cột sống ngực - thắt lưng và các liên quan đến ngoại khoa
1.2.1. Giải phẫu cuống sống ngực - thắt lưng:
Trong kỹ thuật bắt vits cuống cung thì việc nắm vững giải phẫu cuống sống
là hết sức quan trọng. Giải phẫu hình thái học của cuống sống ngực - thắt lưng đã
được Zindrick nghiên cứu trên phim chụp CLVT đo trên 2905 cuống[52]:
- Đường kính của cuống thay đổi từ 4.5mm tại T5 tới 18mm tại L5.
-Đường kính ngang của cuống lớn nhất ở L5 và nhỏ nhất ở T5. Đường kính
dọc rộng nhất ở T11 nhưng lại hẹp nhất ở T1.

9

Hình 1.5. Đường kính ngang của cuống đo qua phần eo [37], [52]
Góc hợp bởi giữa cuống và thân trên mặt phẳng ngang khoảng độ 10
o
ở cột sống
ngực (Mở ra trước - ngoài ở T12), tăng dần lên đến khoảng 30
0
tại L5.

Hình 1.6. Góc hợp bởi giữa cuống và thân trên mặt phẳng ngang [37], [52]
Trên bình diện đứng dọc, góc giữa cuống và thân thay đổi. ở cột sống ngực,
góc này mở lên trên 15 - 17
0
và sau đó trở về vị trí trung gian 90
o
ở các đốt sống
thắt lương, trừ L5 (chếch xuống dưới 18 độ)
VÞ trÝ ®èt sèng

10

Hình 1.7. Góc giữa cuống và mặt phẳng đứng dọc [37], [52]
- Khoảng cách từ thành sau của cuống đến thành trước thân đốt sống từ 40-
45mm ở cột sống ngực và 50mm ở cột sông thắt lưng. Những nghiên cứu về cơ
học trên thực nghiệm về khả năng chịu lực nhổ vít và gẫy vít đã giúp cho việc
quyết định sử dung chiều dài vít. Phần vít nằm trong cuống sống là phần chịu lực
lớn nhất, chiếm khoảng 60%, trong khi đó phần vít nằm trong thân đốt sống chỉ
chịu lực 15-20%. Nhưng, nếu vít xuyên qua thành trước của thân đốt sống thì khả
năng chịu lực sẽ tăng 20-25%. Tuy nhiên, trên thực tế không cần thiết phải bắt vít
qua thành trước thân đốt sống vì gây nguy hiểm cho các mạch máu lớn.
- Năm 1992 trong một nghiên cứu khác, Zindrick [52]đã mô tả một vùng
vào cuống có hình dạng như một cái phễu. Miệng của phễu là vùng 0,50,5 cm ở
vị trí vào của cuống. Các thành của phễu, chính là các thành của cuống. Phần eo
của phễu, chÝnh là phần hẹp nhất của cuống (eo cuống). Eo cuống chính là cái
đích, để cho các phẫu thuật viên tìm đến khi thao tác kỹ thuật hình phễu.


11

Hình 1.8. Vùng vào cuống có đặc điểm hình phễu [37]
A. ở vị trí thắt lưng thấp [L5]; B. ở vị trí thắt lưng cao hơn [L1]
ở cột sống thắt lưng do đường kính của cuống rộng hơn nên miệng phễu
cũng rộng hơn, eo của phễu cũng rộng hơn so với đốt sống ngực.






Hình 1.9 : Sơ đồ các bè xương tập trung tại cuống cung đốt sống[53]
Một điều đáng nói nữa là trong cấu trúc của đốt sống thì cuống cung là phần
vững nhất và là nơi chuyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt
[54]. Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của
cột sống. Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống, tức
là tác dụng lên cả 3 cột trụ, theo phân loại của Dennis. Vì vậy, hầu hết các
phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống[7].

12
1.2.2. Sơ lược giải phẫu các đốt sống Ngực – Thắt lưng
* Hình thể các đốt sống Ngực – Thắt lưng
Về cấu trúc đốt sống chúng ta cần chó ý nh- cuống cung đốt sống, khuyết đốt
sống và mảnh cung đốt sống. Cuống cung đốt sống, đã nói ở phần trên

Hình 1.10: Giải phẫu đốt sống thắt lưng [11]
Mảnh cung đốt sống, là hai mảnh xương nối từ hai cuống đến mỏm gai tạo
nên thành sau của lỗ đốt sống. Mảnh hình dẹt, bốn cạnh, có hai mặt trước và sau,
hai bờ trên và dưới. Ở mặt trước của mảnh, có một chỗ gồ ghề là nơi bám của
dây chằng vàng. Mặt sau, liên quan với khối cơ chung.
Mỗi đốt sống gồm ba phần chính và một lỗ: Thân đốt có hình trụ dẹt, có
hai mặt gian đốt sống và một vành chung quanh. Hai mặt nằm ngang, một phía
trên và một phía dưới. Cả hai mặt đều lõm ở giữa, có viền xung quanh bằng tổ
chức xương đặc. Các mặt này, tiếp khớp với các đốt sống trên và dưới qua các
đĩa gian đốt sống. Vành là diện vây quanh thân đốt sống, vành hơi lõm lòng
mãng, ở phía trước và hai bên. Phía sau vành lõm sâu hơn, tạo nên thành trước
của ống sống. Thân đốt sống, có kích thước tăng dần từ đốt trên tới đốt dưới và
phía sau thân đốt sống có nhiều lỗ cho mạch máu chui vào nuôi xương.

13
* Liên kết giữa các đốt sống
Các đốt sống có sự liên kết với nhau một cách chặt chẽ. Sự liên kết này
nhờ khớp sụn sợi giữa các thân đốt sống (đĩa đệm), khớp giữa các mỏm khớp và
các dây chằng(dây chằng dọc trước và dọc sau).
* Chức năng của CSNTL
Cột sống có rất nhiều chức năng như: làm trụ cột của cơ thể, chức năng
vận động, chức năng bảo vệ tủy sống. Harms Jurgen [36] đã mô tả cột sống hoạt
động như một Cẩu trục gồm có 2 cột trụ:
Cột trụ trước: Gồm có thân đốt sống và đĩa đệm, tương ứng với phần tháp
của cẩu trục và cột trụ trước chịu lực là 80%. Đặc điểm cấu trúc của thân đốt
gồm các bè xương kết hợp với hình thể của đĩa đệm tạo nên chức năng chính của
cột sống là chịu lực Ðp theo trục dọc.
Cột trụ sau: Gồm các cấu trúc như cung sau, khớp, giây chằng liên gai.
Dưới tác động của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20%
Cấu trúc cột trụ sau giống như một chuỗi các khớp hoạt động chịu lực căng giãn
là chủ yếu, được đối kháng là các thành phần bao khớp và dây chằng, cơ. Mặt
khác, các thành phần cấu trúc này sẽ chuyển tải 20% lực Ðp theo trục dọc thành
lực căng dãn và giằng xé theo bình diện đứng ngang rồi được hấp thụ bởi các cấu
trúc khớp và khuyết eo đốt sống.


Hình 1.11: Phân bố lực trên cột sống khi lực tác động theo trục dọc và hoạt
động của cột sống như một cầu trục

14
* Nguyên lý vận động của cột sống
Cũng giống như hoạt động cẩu trục, để giữ cho cơ thể ở trạng thái cân
bằng thì lực F1 ở phía trước còn bằng lực F2 do các khối cơ lưng phía sau kéo.
Khi các cơ kéo mạnh, lực F2 lớn hơn F1, với điều kiện cột trụ trước còn nguyên
vẹn đóng vai trò như điểm tựa của đòn bẩy, các gai sau và mỏ khớp xích lại gần
nhau, cánh tay đòn sẽ nâng lên tạo động tác ưỡn cột sống:
- Khi F1 lớn hơn F2, lóc này các mỏm khớp và gai sau sẽ rời xa nhau, cánh
tay đòn sẽ hạ xuống và tạo ra động tác cúi.
- Hệ thống cơ hoạt động theo cơ chế căng Ðp giống như hoạt động của cẩu
trục. Chính các cơ lưng, giây chằng và bao khớp được coi là hệ thống tạo ra sự
nén Ðp này.
Khi cột trụ trước bị tổn thương, cột sống sẽ mất điểm tựa vững chắc và gây
gù cột sống. Khi đã phẫu thuật cần phải tái tạo lại cột trụ trước. Khi các thành
phần phía sau bị tổn thương, cột sống sẽ mất chức năng căng Ðp. Phẫu thuật
dựng các dụng cụ phía sau để nén Ðp cột sống [36].
1.2.3. Mạch máu nuôi dưỡng CSNTL và tủy sống
1.2.3.1. Mạch máu nuôi dưỡng CSNTL và tủy sống
Các đốt sống ngực - thắt lưng nhận máu nuôi dưỡng từ các mạch gian sườn
và thắt lưng. Tủy sống được tưới máu bởi hai hệ thống, động mạch tủy trước và
sau, tách biệt nhau. Mặt trước tủy có động mạch tủy trước, cung cấp máu cho 2/3
trước của tủy, nên khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn làm
giảm tới 80% tưới máu của tủy. Đặc biệt, đoạn tủy ngực thấp và thắt lưng được
động mạch Adamkiewicz tưới máu chỉ với một nguồn chính từ động mạch rễ
trước. Do sự sắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống mạch trước và sau không có
sự hỗ trợ tưới máu, nhất là ở đoạn ngực, nên tủy dễ bị thương tổn khi có gẫy
xương gây chèn Ðp ở phía trước.

15

Hình 1.12: Mạch máu nuôi dưỡng tủy sống [11]
1.2.3.2. Tủy sống
Ở người trưởng thành, tủy sống dài khoảng 42-45cm, nặng trung bình 30
gam, nối tiếp ở phía trên với hành tủy, kết thúc ở nón tủy. Nón tủy hình thành từ
chỗ xuất phát của rễ cùng S4 và kết thúc ở dưới chỗ xuất phát của rễ cụt.
Tủy sống nằm trong ống sống nhưng không chiếm hết lòng ống sống và
ngắn hơn ống sống do cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống. ở ngang mức bờ
trên thân đốt sống L2, tủy sống kết thúc ở nón tủy, dưới đó chỉ có các rễ thần
kinh và dây tận cùng tạo thành đuôi ngựa đi xuống ống sống cùng. Các thần kinh
ngực - thắt lưng chui ra qua lỗ gian đốt sống tương ứng nhưng đoạn tủy nằm cao
hơn so với đốt sống tương ứng.

16
Đốt T11 và khoảng liên gai ngay dưới, liên quan đến ba đoạn tủy của ba đôi
dây thần kinh L1, L2, L3. Đốt T12 và khoảng liên gai ngay dưới liên quan với
nguyên ủy các dây thần kinh cùng.
Các rễ trước và sau của thần kinh sống tách rời nhau và đi xuống trong
khoang dưới nhện. Tới ngang lỗ gian đốt, rễ sau có một chỗ phình, đó chính là
hạch gai, được tạo nên bởi các tế bào thần kinh cảm giác. Sau hạch gai, các rễ
trước và sau chập lại tạo thành dây thần kinh sống hỗn hợp.
Mỗi đốt tủy chi phối cảm giác và vận động của một vùng (khoanh) nhất
định của cơ thể.
Tủy sống còn có hệ thống thần kinh thực vật là phần thần kinh chỉ huy các
cơ trơn, các tuyến hoạt động ngoài ý muốn, chi phối các cơ quan nội tạng nh-:
tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, bài tiết và quá trình chuyển hóa chất trong cơ thể. Hệ
này gồm hai phần: hệ giao cảm và hệ phó giao cảm.
1.2.4. Sinh lý tủy sống
1.2.4.1. Sinh lý tủy sống
Tủy sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảm giác
và vận động. Chất trắng của tủy sống gồm những sợi trục thần kinh hợp lại thành
các bó dẫn truyền: gồm các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảm giác) và các bó dẫn
truyền đi xuống (bó vận động). Ngoài ra giữa các nhân vận động của sừng trước
và nhân cảm giác của sừng sau cũng có các sợi dẫn truyền liên hợp. Chất xám
của tủy sống, là trung tâm của một số phản xạ. Các phản xạ của tủy sống, là các
phản xạ tự động nhưng chịu sự điều phối của não bộ để tạo nên một hệ điều hành
thống nhất toàn bộ hoạt động của cơ thể.

17
1.2.4.2. Sinh lý bệnh sau chấn thương tủy sống [3], [4], [5], [6], [7], [9], [15],
[19], [20], [21], [40], [49].
Diễn biến bệnh lý sau chấn thương tủy sống có thể phân theo 2 cơ chế :
thương tổn tiên phát và thứ phát. Thương tổn nguyên phát do lực chấn thương tác
động trực tiếp lên tổ chức tủy làm đứt các sợi trục, dập nát các tế bào thần kinh,
đứt các mạch máu. Thương tổn thứ phát xảy ra do tủy sống bị thiếu tưới máu do
ống sống bị vỡ gây chèn Ðp, do chảy máu, do phù nề hoặc do tình trạng tụt huyết
áp dẫn đến hoại tử tế bào thần kinh.
Ngay sau khi bị chấn thương, tủy có thể bị sốc, biểu hiện bằng tình trạng
mất hoàn toàn các phản xạ, vận động và cảm giác phía dưới đoạn tủy bị chấn
thương. Các triệu chứng của sốc tủy, thường kéo dài từ 48 giê - 72 giê. Trong
giai đoạn này rất khó tiên lượng về khả năng hồi phục. Thương tổn tiên phát và
thứ phát của tủy sống, hiệu quả của cấp cứu và điều trị là những yếu tố có tính
quyết định về tương lai của bệnh nhân.

Hình 1.13: Cơ chế tổn thương tủy vùng nón tủy [7]
1.3. Phân loại lâm sàng chấn thương tủy cột sống ngực - thắt lưng
Trên thế giới có nhiều cách phân loại, thương tổn TK trong chấn thương tủy sống.

18
1.3.1. Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel (1969) [33]
Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thương tổn
thần kinh người ta thường sử dụng Bảng phân loại của Frankel [27]. Bảng phân
loại này cũng đã được sửa đổi nhiều lần cho thích hợp [47].
Bảng 1.1 : Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel [32]
Loại
Chức năng
Frankel A
Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới thương tổn
Frankel B
Mất hoàn toàn vận động, còn cảm giác dưới thương tổn
Frankel C
Còn vận động và cảm giác, nhưng vận động kém
Frankel D
Cảm giác bình thường, vận động khá hơn nhưng chưa bình thường
Frankel E
Vận động và cảm giác bình thường, có thể mất một vài phản xạ

*Ưu điểm:
Cách phân loại theo Frankel, là dễ sử dụng, chỉ dựa trên chức năng vận
động và cảm giác trên lâm sàng, không đòi hỏi khám bệnh nhân nhiều, vì vậy có
thể tiến hành ngay tại giường bệnh.
*Nhược điểm:
- Phân loại của Frankel về sự khác biệt giữa Frankel C và Frankel D không
rõ ràng, do đó đánh giá sự phục hồi chức năng giữa hai nhóm này gặp khó khăn.
- Phân loại giữa Frankel A và Frankel B, nếu đánh giá không kỹ càng từ
Frankel B sẽ trở thành Frankel A, bởi vì khi thăm khám bệnh nhân mất vận và
cảm giác hai chi dưới mà vẫn còn cảm giác cơ thắt hậu môn, vậy bệnh nhân là
liệt không hoàn toàn Frankel B.
- Còng trong phân loại của Frankel, chưa vạch rõ vùng cảm giác và vận
động, rễ TK chi phối trong bệnh nhân liệt không hoàn toàn. Vẫn đề này rất quan
trọng cho phẫu thuật viên trong phẫu thuật biết được rễ TK bị thương tổn, chèn

19
Ðp để mà ngoài giải Ðp thông thường còn tập trung giải Ðp rễ TK bị thương tổn
cho bệnh nhân.
- Trong phân loại của Frankel, chủ yếu là để đánh giá sự hồi phục của thần
kinh, chứ không đánh giá thương tổn thần kinh.
1.3.2. Phân loại theo Hiệp hội chấn thương cột sống Mỹ - ASIA (American
Spinal Injury Association) năm 2006 [23].
Hiện nay các nước đều sử dụng bảng điểm vận động và cảm giác của Hội
chấn thương cột sống Mỹ (ASIA), dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để
kiểm tra và đánh giá thương tổn thần kinh của tủy sống.
-Nguyên lý: Dựa trên sự khám thần kinh bao gồm cả vận động và cảm giác
rất kỹ.
+Khám vận động: Khám từng rễ thần kinh chi phối vận động, cả cột sống
cổ (10 rễ TK: 5 rễ TK bên phải, 5 rễ TK bên trái) và thắt lưng (10 rễ TK: 5 rễ TK
bên phải, 5 rễ TK bên trái), đánh giá dùa theo bảng cơ lực của từng rễ (Thang
điểm từ 0 đến 5 điểm), khám hai bên phải (P) và trái (T), sau đó cộng lại, tối đa
điểm vận động bình thường cho cả chi trên (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm)và
chi dưới (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm). Nh- vậy, tổng điểm của vận động
bình thường là 100 điểm.
Khám vận động cụ thể 2 chi trên:
- C5: Gấp cẳng tay.
- C6: Duối cổ tay.
- C7: Duối các ngón tay.
- C8: Gấp các ngón tay.
- T1: Dạng các ngón tay.


20
Khám vận động cụ thể 2 chi dưới:
- L2: Gấp háng.
- L3: Duối gối.
- L4: Duối cổ chân về phía mu chân.
- L5: Duối các ngón chân về phía mu.
- S1: Gấp cổ chân về phía gan chân.

Hình 1. 15. Khám vận động theo ASIA
Bảng 1. 2. Phân loại điểm vận động theo ASIA
Điểm
Vận động
0
Cơ hoặc nhóm cơ liệt hoàn toàn.
1
Sù co cơ chỉ có thể thấy nhìn hoặc sờ.
2
Sù co cơ phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, nhưng không
thắng được trọng lực của chi.
3
Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực
của chi.
4
Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực
và một phần lực cản của thầy thuốc.
5
Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực
và hoàn toàn lực cản của thầy thuốc.
NT
Không đánh giá được.
*Khám cảm giác: Đánh giá dựa theo bảng đánh giá thần kinh trong tổn
thương tủy sống(ASIA), khám từ C2 đến S4-5, các điểm chạm nhẹ, điểm kim
châm (kim đầu tù) của hai bên phải và trái (Thang điểm từ 0 đến 2 điểm) và phản
xạ quanh hậu môn (có hay không). Khi còn cảm giác vùng cùng cụt và phản xạ
cơ thắt hậu môn khi thăm trực tràng là liệt tủy không hoàn toàn.

21
*Điểm cảm giác:
- 0 = Mất cảm giác hoàn toàn.
- 1 = Giảm cảm giác.
- 2 = Bình thường.
Khám cảm giác bình thường
(Từ C2 đến S4-5):
- Điểm chạm nhẹ là: Bên phải
=56 điểm, bên trái =56 điểm,
tổng là 122 điểm.
- Điểm kim châm là: Bên phải
=56 điểm, bên trái =56 điểm,
tổng là 122 điểm.

Hình 1.16. Các điểm đánh giá về cảm giác và các phản xạ.
Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thương tổn
thần kinh trong chấn thương cột sống theo ASIA được chia thành 5 mức độ
Bảng 1.3 : Phân loại thương tổn thần kinh theo ASIA (2006)
A = Liệt hoàn toàn
Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới mức thương
tổn thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4-S5
B = Liệt không
hoàn toàn
Còn cảm giác, mất vận động hoàn toàn dưới mức thương
tổn thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4-S5
C = Liệt không
hoàn toàn
Còn vận động dưới mức thương tổn thần kinh với hơn
một nửa số cơ dưới mức thương tổn thần kinh có cơ lực
dưới 3 điểm
D = Liệt không
hoàn toàn
Còn vận động dưới mức thương tổn thần kinh trong đó
Ýt nhất một nửa số cơ dưới mức thương tổn thần kinh có
cơ lực từ 3 điểm trở lên
E = Bình thường
Chức năng vận động và cảm giác bình thường

*Ưu điểm:

22
- Đánh giá mức độ liệt theo ASIA (AIS: ASIA Impairment Scale), với 5 độ
AIS = A, B, C, D và E, đánh giá trong thương tổn TK và quá trình theo dõi có sự
phục hồi thần kinh là rất chính xác và đáng tin cậy.
- Chỉ rõ được vùng cảm giác và vận động, rễ TK chi phối bị thương tổn
của bệnh nhân liệt hoàn toàn và liệt không hoàn toàn. Vẫn đề này rất quan trọng
cho phẫu thuật viên trong phẫu thuật biết được rễ TK bị thương tổn, chèn Ðp để
mà giải phóng chèn Ðp rễ TK bị thương tổn cho bệnh nhân.
*Nhược điểm:
- Nếu không được tập huấn, đào tạo và giảng dạy về cách phân loại này cho đội
ngũ trong ngành y tế, rất khó đánh giá và phân loại thương tổn TK đúng cách.
- Cách phân loại này, chỉ áp dụng được ở các chuyên ngành chuyên khoa sâu.
1.4. Phân loại gãy cột sống ngực - thắt lưng
Có nhiều cách phân loại gãy CSNTL, nhưng phân loại theo Dennis (1983)
được nhiều tác giả công nhận và áp dụng.
1.4.1. Phân loại của Dennis (1983) [27]
Cột sống được chia thành 3 cột trụ: cột trụ trước, cột trụ giữa và cột trụ sau.
Cột trụ trước: dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống, vòng xơ và đĩa đệm.
Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây chằng dọc sau.
Cột trô sau: gồm toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp, các dây
chằng liên gai.
Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thương tổn sẽ mất vững và gây
chèn Ðp TK. Dennis chia thành hai nhóm thương tổn chính là:
- Nhóm các thương tổn nhỏ: chủ yếu là các gãy đơn độc nh- gãy mám
ngang, mám khớp, mỏm gai, khối khớp. Các thương tổn này, không làm mất
vững cột sống.

23
- Nhóm thương tổn lớn: với bốn hình thái chính là gãy lún, vỡ thân đốt
sống, gãy kiểu đai bảo hiểm và gãy trật cột sống, dựa trên sự phân tích thương
tổn ba cột trụ.

Hình 1.14: Ba cột trụ của Dennis [27].
Loại I: Gãy lún, lực Ðp, cột trụ trước bị tổn thương (cột trụ giữa và sau bình
thường) được phân thành 4 loại dựa vào lực Ðp phía trước hay phía bên.
- IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang
- IB: Lún mặt trước trên thân đốt
- IC: Lún mặt trước dưới của thân đốt
- ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt
Khi lún trên 50 % thành trước, sẽ ảnh hưởng đến các dây chằng phía sau cột sống.
Loại II: Vỡ thân đốt sống nhiều mảnh (Burst fracture), tổn thương cột trục
trước và cột trụ giữa, thường có mảnh xương thành sau thân đốt sống chÌn vào
ống tủy, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra và được chia làm 5 loại:

24
- IIA: vỡ cả hai mặt trên, dưới của thân đốt
- IIB: vỡ mặt trên và sẻ dọc thân đốt
- IIC: vỡ mặt dưới thân đốt
- IID: vỡ vụn thân đốt và xoay
- IIE: vỡ vụng phía bên thân đốt.
Loại III: Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture), gãy cột sau và cột giữa.
Cơ chế: khi BN ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (seat-belt), xe dừng
đột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính của xe, nửa phía
dưới được dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra phía trước nên tổn
thương cột trụ sau và cột trụ giữa, được chia thành các loại sau
Đường gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc
+ Qua thân xương: gãy kiểu Chance
+ Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng
Đường gãy nằm trong hai mức
+ Cột giữa vỡ qua phần xương
+ Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt.
Loại IV: Gãy trật (Fracture dislocation), tổn thương cả ba cột trụ
- IV A: gãy do lực gấp và xoay
- IV B: do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước
- IV C: do dãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trước
Tóm lại, theo Dennis, độ vững của cột sống sau chấn thương được phân loại
như sau:
- Khi chấn thương cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%, cột
trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.

25
- Mất vững độ I (mất vững cơ học): cột sống bị gấp góc hay uốn cong do
gãy lún nặng (>40%) hoặc gãy Seat-belt; chưa ảnh hưởng tới tủy sống. Điều trị
bảo tồn, nắn và bột yếm hoặc yếm nhựa.
- Mất vững độ II (mất vững TK học): gãy vụn loại II có nguy cơ cao gây
thương tổn TK do có mảnh xương thành sau chèn vào ống tủy.
- Phẫu thuật khi mảnh xương chèn hẹp > 1/3 ống tủy; hoặc theo dõi thấy
dấu hiệu liệt tủy tăng dần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt lệ (tear-drop): gãy
qua sụn sợi và có mảnh xương nhỏ ở góc trước dưới đốt sống, tổn thương nặng
hệ thống dây chằng trên phim xquang và CTscanner không đánh giá được.
- Mất vững độ III (mất vững cơ - TK học): những trường hợp gãy trật, gẫy
vụn có thương tổn TK nặng ngay từ đầu, cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu.
- Khi có tổn cột trụ giữa, thì một trong hai cột trụ còn lại chắc chắn bị tổn
thương.
Trên thế giới, các tác giả đã đưa ra một phân loại mới của tổn thương
CSNTL (TLICS) [22]. Trong 3 yếu tố được phân tích đó là hình thái học tổn
thương, sự toàn vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau và tổn thương thần kinh.
Các tác giả cho rằng có 2 yếu tố quan trọng nhất : sự toàn vẹn của hệ thống dây
chằng dọc sau và tổn thương thần kinh [7], [22].
Ngoài ra còn có các phân loại theo kết quả chụp cộng hưởng từ cột sống
theo Magerl (1982)[41], McCormack (1994)[43], Flander.AE (1999)[32] nhưng
ở Việt Nam, phân loại theo Dennis là thích hợp nhất do điều kiện chưa có khả
năng chụp cộng hưởng từ cho phần lớn BN bị CTCS.
1.4.2. Phân loại theo AO (Hội nghiên cứu kết xương)
Năm 1982, Magerl [41] và cộng sự dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lý chấn
thương chia CTCS ra làm ba nhóm chính là nhóm A: gãy nén, nhóm B: gãy giãn,
nhóm C: gãy xoay, mỗi nhóm lại chia làm các dưới nhóm.

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×