Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương động mạch chi trên tại bệnh viện việt đức


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Động mạch nuôi dưỡng chi trên bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Tổn
thương động mạch chi trên là một cấp cứu ngoại khoa khá thường gặp ở Việt
Nam, chiếm khoảng 1,8% cấp cứu ngoại chấn thương và 57,7% cấp cứu chấn
thương – vết thương mạch ngoại vi [11]. Nguyên nhân gây tổn thương khá đa
dạng, thường gặp nhất là các vết thương động mạch do tai nạn sinh hoạt (đâm
- chém nhau), mảnh bom, đạn bắn (hay gặp trong chiến tranh); ít gặp hơn là
các chấn thương động mạch do va đập trực tiếp hoặc gãy xương trong tai nạn
giao thông, tai nạn lao động gây nên. Theo nghiên cứu của một số tác giả
trong nước thấy vết thương động mạch gặp nhiều ở chi trên hơn, còn chấn
thương động mạch hay gặp ở chi dưới [11], [13], [20]. Mặt khác, do cấu trúc
giải phẫu và liên quan giữa động mạch với các dây thần kinh, nên rất hay gặp
thương tổn thần kinh đi kèm thương tổn động mạch chi trên.
Do thương tổn động mạch gây ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn cấp máu
của chi và thời điểm điều trị tốt nhất là trong 6 giờ đầu sau khi bị thương, nên
đây luôn là loại cấp cứu được ưu tiên số 1 trong ngoại khoa [20]. Nếu điều trị
muộn có nguy cơ gây ra các biến chứng, di chứng nặng nề của thiếu máu chi
như: hoại tử chi phải cắt cụt, giảm - mất chức năng của chi, thậm chí gây tử

vong nếu mất máu nhiều hoặc nhiễm độc do hoại tử chi.
Ngày nay, chẩn đoán thương tổn động mạch chi trên thường không
khó, chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (chảy máu qua vết thương, hội
chứng thiếu máu cấp tính chi …). Với một số trường hợp khó, nhất là trong
chấn thương, thì có thể cần kết hợp thêm với siêu âm Doppler mạch hoặc
chụp động mạch chi trên [20], [23]. Về mặt điều trị chấn thương – vết thương
động mạch chi trên, chủ yếu là khâu nối phục hồi lưu thông mạch máu, kết
hợp với xử trí thương tổn thần kinh nếu có. Khi thiếu máu chi ở giai đoạn

2
muộn thì thường kết hợp với thủ thuật mở cân cẳng – bàn tay. Cắt cụt tay là
biện pháp điều trị khi thiếu máu ở giai đoạn rất muộn. Biện pháp thắt động
mạch chỉ còn chỉ định rất hạn chế trong một số trường hợp cá biệt [3], [11],
[13], [20]. Kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào việc có tổn thương thần
kinh phối hợp hay không, vật lý trị liệu phục hồi chức năng, công tác săn sóc
tại cộng đồng và gia đình, đặc biệt khi có kèm thương tổn xương – phầm
mềm rộng hoặc thủ thuật mở cân, nhằm giúp người bệnh phục hồi khả năng
lao động và sinh hoạt ở mức cao nhất có thể được [18].
Bệnh viện Việt Đức là một trung tâm ngoại khoa lớn, tiếp nhận và điều
trị rất nhiều cấp cứu chấn thương – vết thương mạch máu ngoại vi. Theo một
thống kê gần đây, trong vòng 30 tháng, bệnh viện đã phẫu thuật cho 310
trường hợp [20]. Cho đến nay, tuy đã có một số đề tài nghiên cứu về vấn đề
này, song chủ yếu tập trung vào các thương tổn động mạch chi dưới. Nghiên
cứu tập trung vào chấn thương – vết thương động mạch chi trên sẽ giúp ích
nhiều cho công tác chẩn đoán - xử trí sớm thương tổn, cũng như đánh giá kết
quả điều trị phẫu thuật. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn như vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật tổn
thương động mạch chi trên tại bệnh viện Việt Đức” trong giai đoạn từ 2003
tới 2008. Tuy nhiên, do động mạch dưới đòn có cấu trúc giải phẫu nhiều tuần
hoàn phụ, tổn thương động mạch này khá hiếm gặp, và cơ chế tổn thương
thường khá đặc biệt (hay gặp trong bệnh cảnh chấn thương đám rối thần kinh
cánh tay), nên trong giới hạn của đề tài này, chúng tôi chỉ tính động mạch chi
trên từ động mạch nách đến động mạch quay – trụ. Đề tài có 2 mục tiêu
nghiên cứu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương động mạch chi trên.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.


3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược lịch sử điều trị tổn thương mạch máu chi
1.1.1. Trên thế giới:
 Giai đoạn thắt mạch cầm máu:
Tuy tổn thương mạch máu ngoại vi do chấn thương – vết thương đã
được biết đến từ rất lâu, song biện pháp điều trị duy nhất được thực hiện từ
xưa tới tận đầu thế kỷ 20 là thắt mạch cầm máu. Phương pháp này có nguy cơ
dẫn tới hoại tử chi phía dưới tổn thương với tỷ lệ cắt cụt chi rất cao. Tài liệu
cổ xưa nhất được biết đến về phẫu thuật mạch máu là ở ấn độ, khoảng 700
năm trước công nguyên, Sushusa đã sử dụng sợi gai dầu để thắt mạch cầm
máu [33]. Đến thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Celcius có một đóng góp
quan trọng là đề xuất sau khi thắt hai đầu mạch cầm máu, cần cắt đôi mạch để
hai đầu tụt vào trong cơ, giảm được nguy cơ chảy máu thứ phát do nhiễm
trùng [33]. Mãi đến thế kỷ thứ 16, Ambrose Paré mới thành công trong việc
phổ biến phẫu thuât thắt mạch máu tại chiến trường Danvillie 33. Tới năm
1896, Jaboulay và Briau lần đầu tiên thực hiện thành công kỹ thuật nối mạch
tận – tận cho thương tổn động mạch cảnh; và một năm sau đó John Murphy
cũng đã thực hiện thành công ca nối mạch đùi tận – tận do đạn bắn - đánh dấu
một bước ngoặt quan trọng bắt đầu chuyển từ giai đoạn thắt mạch sang giai
đoạn phục hồi lưu thông dòng máu 33.
 Giai đọan phục hồi lưu thông dòng máu:
Thế kỷ 20 đã chứng kiến những thay đổi lớn trong chẩn đoán và xử trí
tổn thương mạch máu ngoại vi, trong đó quan trọng nhất là:

4
- Alexis Carrel và Charles C. Guthrie, hai nhà sinh lý học trường đại
học Chicago đã đưa ra khái niệm ghép tĩnh mạch tự thân vào tuần hoàn động
mạch, công trình này đã được giải thưởng Nobel y học năm 1912. Tới năm
1918, Jay Mclean phát hiện ra Heparin dùng để giảm huyết khối sau phẫu
thuật, nhưng mãi đến tận năm 1930, thuốc này mới có mặt trên thị trường
[33]. Tuy nhiên, trong chiến tranh thế giới thứ II (1939 – 1945), phương pháp
điều trị chủ yếu vẫn là thắt mạch cầm máu [51].
- Vào năm 1948, Jean Kunlin thực hiện thành công ca bắc cầu động
mạch đùi – khoeo bằng tĩnh mạch hiển tự thân đảo chiều, đây là một kỹ thuật
cơ bản của phẫu thuật mạch máu và đã được ứng dụng cho tới ngày nay [33].
Tới năm 1958, trong chiến tranh Triều Tiên, Hughes CW đã báo cáo kết quả
về phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu [33]. Do áp dụng phổ biến kỹ
thuật này, nên tới năm 1969, Rich NM - với kỹ thuật phục hồi lưu thông
mạch, đã đưa tỷ lệ cắt cụt chi do tổn thương mạch xuống còn 13% trong chiến
tranh Việt Nam [51].
Trong những năm cuối của thế kỷ 20 đầu thế kỷ 21, cùng với sự phát
triển về phương tiện phẫu thuật và hàng loạt kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
(như chụp động mạch, siêu âm Doppler, chụp mạch số hóa, chụp cắt lớp tái
tạo hình ảnh …), đã làm tăng khả năng chẩn đoán sớm cũng như chất lượng
của phẫu thuật mạch máu, nên tỷ lệ cắt cụt chi đã làm giảm xuống dưới 10
- 15% [43, 51].
1.1.2. Ở Việt Nam:
Cùng với sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật mạch máu trên thế
giới, phẫu thuật tim mạch cũng đã phát triển ở Việt Nam từ đầu những năm
60 của thế kỷ trước, trong đó có phẫu thuật chấn thương – vết thương mạch
máu ngoại vi. Sau chiến tranh, cùng với sự phát triển chung của y học, phẫu

5
thuật mạch máu đã dần trở thành một chuyên khoa sâu và phát triển rộng khắp
trên cả nước. Đã có hàng loạt các công trình khoa học nghiên cứu về chẩn
đoán và điều trị thương tổn mạch máu ngoại vi, ví dụ như : nghiên cứu của
Lương Từ Hải Thanh (1986) về vết thương mạch máu ngoại vi thời bình tại
bệnh viện Việt Đức [14], của Hoàng Kỷ (1993) về chẩn đoán thương tổn
mạch ngoại vi bằng siêu âm Doppler [10], của Nguyễn Sinh Hiền (1999) về
chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi do chấn thương [7], của
Đoàn Quốc Hưng và cs (2000) về sử dụng tĩnh mạch tự thân trong phẫu thuật
mạch máu [9], của Phạm Quang Phúc và Nguyễn Hữu Ước (2002) về hội
chứng thiếu máu chi trong tổn thương mạch máu [13], và hàng loạt nghiên
cứu khác trong vài năm trở lại đây [3], [4], [5], [6], [9], [11], [20], [25], [27].
Qua đó thấy rõ là sự hiểu biết về tổn thương mạch máu ngoại vi ngày càng
nâng cao, khả năng chẩn đoán ngày càng tốt và hiện đại hơn, kỹ thuật điều trị
chủ yếu là phục hồi lưu thông tuần hoàn và chất lượng điều trị ngày càng
nâng cao, với tỷ lệ cắt cụt chi sau khâu nối động mạch chỉ chiếm 1,9%. Tuy
nhiên tỷ lệ cắt cụt chi thì đầu do thiếu máu giai đoạn muộn vẫn còn cao ở
nhóm chấn thương mạch (22,2%), nhưng hầu hết ở chi dưới với nguyên nhân
chính là bỏ sót tổn thương mạch máu trong chẩn đoán ban đầu [20]. Mặt khác
cũng thấy là hầu hết các báo cáo đều nghiên cứu chung về thương tổn mạch
ngoại vi, hoặc nghiên cứu sâu về thương tổn mạch chi dưới, chưa có nghiên
cứu sâu nào về chấn thương – vết thương mạch chi trên.
1.2. Giải phẫu động mạch chi trên trong thương tổn mạch máu ngoại vi
1.2.1. Động mạch nách: [8], [27]
Nguyên ủy và đường đi: động mạch (ĐM) nách là đoạn tiếp nối với
ĐM dưới đòn, bắt đầu từ bờ sau điểm giữa của xương đòn, sau đó đi xuống
dưới và ra ngoài qua nách theo đường định hướng là đường kẻ nối từ điểm

6
giữa của xương đòn với điểm giữa của nếp gấp khuỷu khi cánh tay dang 90
độ với thân. Khi tới bờ dưới cơ ngực lớn thì đổi tên thành ĐM cánh tay.
Liên quan: ĐM nách nằm giữa các cơ ở thành hố nách, đặc biệt là nằm
dọc bờ trong cơ quạ cánh tay. Nó có mối liên quan chặt chẽ với đám rối thần
kinh cánh tay, ở đoạn trên cơ ngực bé - đám rối nằm sau ngoài so với động
mạch; còn ở đoạn dưới cơ ngực bé thì có 3 dây thần kinh quay, giữa và trụ
vây quanh động mạch.
Phân nhánh: từ trung tâm ra ngoại vi, ĐM nách cho ra các nhánh bên
như ĐM ngực trên, ĐM cùng vai, ĐM ngực ngoài, ĐM dưới vai, ĐM mũ
cánh tay trước và sau.
Vòng nối: các nhánh bên của ĐM nách có nhiều tiếp nối với các nhánh
bên của ĐM dưới đòn qua các vòng nối quanh vai, nhất là đoạn trên ĐM dưới
vai. Các nhánh ĐM mũ cánh tay có các tiếp nối quan trọng với ĐM cánh tay ở
phía dưới.
Áp dụng ngoại khoa: thương tổn ĐM nách đoạn nằm giữa động mạch
dưới vai và động mạch mũ cánh tay có nguy cơ gây thiếu máu chi nặng. Vết
thương ĐM nách có nguy cơ tổn thương phối hợp vào thần kinh cao.
1.2.2. Động mạch cánh tay: [8], [27]
Nguyên ủy và đường đi: ĐM cánh tay là đoạn iếp theo động mạch
nách, bắt đầu từ bờ dưới cơ ngực lớn. Nó đi xuống qua vùng cánh tay trước
và vùng khuỷu trước, dọc theo đường định hướng giống như ĐM nách. Dưới
nếp gấp khuỷu 3 cm, ĐM cánh tay chia thành hai nhánh tận là động mạch
quay và động mạch trụ.
Liên quan: ở vùng cánh tay trước, ĐM cánh tay nằm trong ống cánh
tay, dọc phía sau bờ trong cơ nhị đầu cánh tay, thần kinh giữa và thần kinh trụ

7
đi cùng động mạch cánh tay trong ống cánh tay. Tới vùng khuỷu trước, ĐM
chạy trong rãnh nhị đầu trong cùng với thần kinh giữa.
Phân nhánh và vòng nối:
+ ĐM cánh tay sâu: là nhánh bên đầu tiên và lớn nhất của ĐM cánh tay,
nó tiếp nối với ĐM nách ở trên qua các ĐM mũ cánh tay, và tiếp nối với ĐM
quay qua vòng nối quanh khuỷu (ĐM quặt ngược quay).
+ ĐM bên trụ trên và dưới: là các nhánh bên nhỏ của ĐM cánh tay, tiếp
nối với các ĐM ở cánh tay và cẳng tay qua các vòng nối quanh khuỷu.
Áp dụng ngoại khoa: thương tổn vào ĐM cánh tay đoạn trên nhánh
cánh tay sâu có thể gây thiếu máu chi nặng. Ngoài ra thương tổn ĐM cánh
tay kèm theo chấn thương nặng vào vùng khuỷu (gãy xương, trật khớp)
cũng có nguy cơ gây thiếu máu cẳng – bàn tay do ảnh hưởng đến vòng nối
quanh khuỷu.


8



1.2.3. Động mạch quay: [8], [27]
Nguyên ủy và đường đi: ĐM quay là một trong hai nhánh tận của ĐM
cánh tay, tách ra dưới nếp gấp khuỷu 3 cm. Nó đi xuống dưới và ra ngoài qua
vùng cẳng tay trước theo đường định hướng là đường nối điểm giữa nếp gấp
khuỷu với rãnh mạch quay. Khi đến dưới mỏm châm quay thì vòng ra sau đi
qua mu cổ tay. Cuối cùng đi qua khoang gian đốt bàn tay I vào gan tay và tận
hết bằng cách nối với nhánh gan tay sâu của động mạch trụ tạo nên cung động
mạch gan tay sâu.
Hình 1.1: ĐM nách, ĐM cánh tay và các vòng nối [ 21]

9
Liên quan: ở 1/3 trên cẳng tay, ĐM đi dọc bờ trên ngoài cơ sấp tròn,
tới 1/3 giữa ĐM cùng với nhánh nông của thần kinh quay nằm dưới cơ cánh
tay quay, và ở đoạn 1/3 dưới ĐM đi trong rãnh mạch quay giữa gân cơ cánh
tay quay và cơ gấp cổ tay quay. ở vùng cổ tay ĐM đi qua hõm lào giải phẫu.
Phân nhánh và vòng nối: từ trên xuống dưới, ĐM quay tách ra các
nhánh bên là ĐM quặt ngược quay, ĐM gan cổ tay, ĐM mu cổ tay, ĐM gan
tay nông, ĐM chính ngón cái. Các nhánh bên của ĐM quay tiếp nối với ĐM
cánh tay qua vòng nối quanh khuỷu, và có rất nhiều tiếp nối với các nhánh
bên của ĐM trụ.
1.2.4. Động mạch trụ: [8], [27]
Nguyên ủy và đường đi: ĐM trụ là một trong hai nhánh tận của ĐM
cánh tay, tách ra ở dưới nếp gấp khuỷ 3 cm. Nó đi xuống dưới dọc theo cơ
gấp cổ tay trụ, sau đó đi qua vùng gan cổ tay và vào bàn tay. Tận cùng ở gan
tay bằng cung động mạch gan tay nông.
Liên quan: ở 1/3 trên cẳng tay, ĐM đi sau cơ sấp tròn và bắt chéo sau
thần kinh giữa, tới 2/3 dưới ĐM chạy giữa cơ gấp cổ tay trụ ở phía trong và
cơ gấp các ngón sâu ở phía ngoài. Thần kinh trụ đi phía trong của động mạch.
Phân nhánh và vòng nối: từ trên xuống dưới, ĐM trụ tách ra các
nhánh bên là ĐM quặt ngược trụ, ĐM gian cốt chung, ĐM gan cổ tay, ĐM
mu cổ tay, và ĐM gan tay sâu. Các nhánh bên của ĐM trụ tiếp nối với ĐM
cánh tay qua vòng nối quanh khuỷu, và có rất nhiều tiếp nối với các nhánh
bên của ĐM quay.
Áp dụng ngoại khoa: do có nhiều vòng nối, nên khi thương tổn 1 trong
hai ĐM của cẳng tay (quay hoặc trụ) thì rất hiếm khi gây thiếu máu cấp tính
chi, đây cũng là vùng cho phép thắt ĐM cầm máu trong điều trị phẫu thuật.
Vết thương vào ĐM trụ có nguy cơ gây tổn thương thần kinh trụ phối hợp.

10
1.2.5. Hệ thống tĩnh mạch chi trên: [8], [27]
Khác với chi dưới – chia thành 2 hệ thống tĩnh mạch (TM) nông và sâu
với các TM sâu rất phát triển (TM tùy hành ĐM), hệ thống tĩnh mạch của chi
trên thì đa dạng - phong phú hơn, các tĩnh mạch tùy hành ĐM của tay thường
nhỏ, hệ TM nông có phần nổi trội hơn.
TM nách: nằm phía trong ĐM nách, nhận các nhánh bên là các TM tuỳ
hành các nhánh bên của ĐM và hai tĩnh mạch nông là tĩnh mạch nền và tĩnh
mạch đầu. Do vậy có kích thước khá lớn.
TM ở cánh tay:
+ Hệ thống sâu: thường là các TM tuỳ hành cùng ĐM cánh tay, thường
có 2 TM với kích thước rất nhỏ.
+ Hệ thống nông: phía ngoài là tĩnh mạch đầu, phía trong là tĩnh mạch
nền, với kích thước khá lớn. Hệ TM này có phần ưu thế hơn hệ sâu.
TM ở vùng khuỷu: nông ngay phía dưới lớp da có TM giữa khuỷu, TM
giữa cẳng tay, TM giữa đầu và TM nền. Chúng nối với nhau tạo thành hình
chữ M nên còn được gọi là M tĩnh mạch.
TM ở vùng cẳng tay: rất phong phú, trong lớp mỡ dưới da có một mạng
TM đổ vào ba TM chính: phía ngoài là TM đầu, phía trong là TM nền, ở giữa
là TM giữa cẳng tay. Các TM này đi lên vùng khuỷu và góp phần tạo nên chữ
M tĩnh mạch.
Áp dụng ngoại khoa: nhìn chung, ít khi phải khâu nối TM trong chấn
thương – vết thương mạch chi trên. Nếu vết thương rộng hoặc tổn thương
phần mềm nặng, cần khâu nối TM, nhưng chủ yếu là các TM nông. Riêng đối
với TM nách, khi bị tổn thương cần phục hồi lưu thông mạch giống như các
TM sâu của chi dưới.

11
1.3. Giải phẫu - sinh lý bệnh
1.3.1. Hình thái tổn thương giải phẫu thành động mạch:
1.3.1.1. Vết thương động mạch:
Nguyên nhân thường do dao, mảnh kính, các vật nhọn đâm vào, đôi khi
do các dị vật bắn vào (phoi bào) hoặc đạn bắn. Trong hầu hết các trường hợp,
lỗ vào của vết thương nằm trên đường đi của mạch máu lớn, ví dụ ở mặt
trong cánh tay [3].
Loại hình của thương tổn ĐM có thể là vết thương đứt rời hoặc vết
thương bên (xem Hình 1.2 và 1.3). Mép vết thương ĐM thường khá sắc gọn,
ít đụng dập thành mạch xung quanh chỗ bị thương (trừ do đạn bắn). Đối với
vết thương đứt rời, hai đầu mạch thường co tụt vào trong tổ chức phần mềm
và hình thành cục huyết khối ở đầu mạch, nên dễ cầm máu bằng băng ép,
nhưng khó xác định vị trí khi phẫu thuật.
Đối với vết thương bên, có thể gặp các dạng:
+ Vết thương lớn (khoảng hơn nửa chu vi mạch): dạng này hay gặp,
huyết khối sớm hình thành gây tắc mạch tại chỗ hoặc mạch phía dưới, nên
được coi như vết thương đứt rời về mặt cấp máu. Nhưng có đặc điểm là
thường gây chảy máu rất nhiều và khó cầm máu bằng băng ép - nhất là các
ĐM ở nông, ít cơ che phủ (ĐM cánh tay, ĐM quay). Do vậy trong sơ cứu hay
phải dùng biện pháp ga rô để cầm máu tạm thời, tuy nhiên lại dễ tìm thấy và
kiểm soát khi phẫu thuật [9].
+ Vết thương nhỏ: dạng này thực tế ít gặp hơn và vẫn có lưu thông ĐM
qua vết thương (bắt mạch thấy đập yếu), nhưng nếu không được điều trị ngay
thì có thể tiến triển theo hai hướng, hoặc tắc mạch thì 2 do hình thành huyết
khối tại vết thương ĐM, hoặc hình thành khối giả phồng ĐM do máu chảy
qua vết thương vào phần mềm xung quanh [9].

12
Thương tổn phần mềm xung quanh nặng hay nhẹ phụ thuộc vào nguyên
nhân gây vết thương, thường nhẹ nếu do các vật nhọn chọc vào, và nặng nếu
do bị chém hoặc do đạn bắn. Trong trường hợp thương tổn nhẹ, hệ tuần hoàn
phụ trong các cơ sẽ được bảo tồn nhiều, nên thiếu máu cấp tính chi tiến triển
thường chậm hơn.







1
2
3
4
Hình 1.2: Các loại hình vết thương động mạch
(1) Vết thương đứt rời - (2) Vết thương bên lớn
(3) Vết thương bên nhỏ - (4) Vết thương giữa động mạch và tĩnh mạch
Hình 1.3: Vết thương ĐM cánh tay và liên quan thần kinh
(BN số 1, 25; MS: 10890/S45; 3382/S45)


13
1.3.1.2. Chấn thương động mạch:
Nguyên nhân: hay gặp trong các tai nạn giao thông hoặc lao động,
thường do cơ chế chấn thương gián tiếp (gãy xương, trật khớp gây di lệch đầu
xương làm dập nát đoạn ĐM chạy sát xương - khớp), ít gặp cơ chế chấn
thương trực tiếp (vật tù - cứng chọc thẳng vào vùng ĐM gây đụng dập rộng
phần mềm và cả ĐM, có thể kèm theo gẫy xương tại chỗ [6]. Đối với chi trên,
gãy trên lồi cầu xương cánh tay là thương tổn dễ gây chấn thương ĐM theo
cơ chế gián tiếp nhất [7].
Loại hình thương tổn động mạch: (xem Hình 1.4 và 1.5).
+ Dập nát - đứt rời một đoạn mạch.
+ Dập nát hay đụng dập một đoạn dài ĐM + huyết khối ở bên trong.
+ Đụng dập một đoạn ĐM ngắn (có thể chỉ 1 - 2 mm): dễ bỏ sót chẩn
đoán nếu huyết khối hình thành muộn sau bị thương gây tắc mạch tại chỗ.
Trong khi mổ khó đánh giá vị trí thương tổn, nhiều khi chỉ thấy 1 vòng tím
nhẹ vòng quanh ĐM.
+ ĐM bị căng dãn gây co thắt mạch: hầu hết do đầu xương gãy tì đè
vào thành mạch, hay gặp trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay. ĐM thường
còn lưu thông tuy lưu lượng rất giảm, nên dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến
triển chậm, nhưng nếu bỏ sót cũng rất nguy hiểm.
Ngoài ra có thể gặp một số thể tổn thương hiếm gặp khác, như tắc
ĐM muộn do huyết khối - hình thành từ một tổn thương nhẹ vào 1 điểm
của thành mạch.

14



Thương tổn phần mềm xung quanh thường là nặng giống như trong gãy
xương, phá hủy nhiều hệ thống tuần hoàn phụ, nên tiến triển của thiếu máu
cấp tính chi thường nhanh hơn [6], [7].
1.3.1.3. Các thương tổn phối hợp: [13], [18]
Thương tổn phần mềm: Bao gồm da, cơ và các tổ chức sợi (gân, dây
chằng, bao khớp). Có nhiều hệ thống được phát triển để đánh giá mức độ tổn
thương phần mềm chi, song phân loại của Gustilo-Alderson cho gãy xương
1
2
3
4
5
Hình 1.5: Các loại hình chấn thương động mạch
(1) Dập nát - đứt rời - (2) Dập nát 1 đoạn - (3) Đụng dập đoạn ngắn
(4) Đụng dập nhỏ - huyết khối - (5) Co thắt mạch
Hình 1.4
Hình ảnh đoạn ĐM bị chấn
thương sau cắt bỏ
(BN số 18; MS: 13781/S45)


15
hở và phân loại của Tscherne H- Gotzen cho gãy xương kín đang được áp
dụng rộng rãi.
Vết thương TM có loại hình giống như trong thương tổn ĐM, nhưng có
một số đặc điểm như: thường gặp trong vết thương, chảy máu không nhiều -
dễ cầm máu bằng băng ép.
Thương tổn các dây thần kinh chi: thường gặp trong vết thương ĐM
của chi trên, do các dây thần kinh lớn luôn tùy hành động mạch. Nếu có
thương tổn thần kinh thì tiên lượng sau mổ rất hạn chế, vì chức năng chi rất
khó phục hồi.
Thương tổn các cơ quan khác: như chấn thương - vết thương ngực,
chấn thương sọ não, bụng … Nếu gây sốc và tụt huyết áp, sẽ làm co mạch
ngoại vi và thiếu máu chi tiến triển nhanh hơn.
1.3.2. Sinh lí bệnh: [18]
Trong đại đa số các trường hợp, ĐM bị đứt hay dập nát + tắc mạch, gây
ngừng cấp máu chi một cách đột ngột theo đường ĐM chính, nên ngoài các
rối loạn tại chỗ bị thương, sẽ nhanh chóng xuất hiện các rối loạn do thiếu máu
cấp tính của chi phía dưới thương tổn, gọi là “hội chứng thiếu máu cấp tính
phía ngoại vi”. Hội chứng này có liên quan rất chặt chẽ đến công tác chẩn
đoán và điều trị cấp cứu cho bệnh nhân.
Trong khoảng thời gian đầu sau khi bị thương, chi còn được nuôi
dưỡng tạm thời nhờ hệ thống tuần hoàn phụ - thường gọi là giai đoạn thiếu
máu có hồi phục (nếu mổ khâu nối lại mạch máu ở giai đoạn này, chi phía
dưới sẽ phục hồi hoàn toàn về phương diện cấp máu). Theo thời gian -
thường lấy mốc là 6 giờ sau khi bị thương, thiếu máu nặng lên rồi chuyển
dần sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần rồi hoàn toàn. Tuy
nhiên, thời gian tiến triển của thiếu máu sẽ dài hay ngắn còn tùy thuộc vào
một số yếu tố sau :

16
Vị trí thương tổn ĐM: nếu bị dưới chỗ chia các nhánh bên lớn, ví dụ
như ở ĐM cánh tay dưới chỗ chia nhánh cánh tay sâu, thì tiến triển của thiếu
máu chi sẽ chậm hơn.
Mức độ thương tổn phần mềm phối hợp: do liên quan chặt chẽ đến hệ
thống tuần hoàn phụ, nên nếu tổn thương phần mềm nặng (vết thương rộng)
sẽ gây mất nhiều tuần hoàn phụ, nên làm mức độ thiếu máu trầm trọng hơn.
Tình trạng huyết động: nếu huyết áp ĐM tụt (do mất máu hoặc sốc đa
chấn thương) sẽ ảnh hưởng đến tưới máu phía ngoại vi, làm thiếu máu chi đến
sớm hơn.
Công tác sơ cứu ban đầu: việc cầm máu tạm thời bằng phương pháp ga
rô và không dùng thuốc chống đông (nếu có chỉ định) sẽ gây ảnh hưởng đến
hệ thống tuần hoàn phụ, làm thiếu máu chi nặng hơn.
1.4. Chẩn đoán thương tổn động mạch chi trên
Trong chấn thương - vết thương mạch máu ngoại vi, chẩn đoán thương
tổn ĐM chi nói chung và ĐM chi trên nói riêng chủ yếu dựa vào các dấu hiệu
lâm sàng. Trên nguyên tắc, các thăm dò cận lâm sàng (siêu âm Doppler mạch,
chụp ĐM) chỉ cần thiết trong 1 số ít trường hợp khó. Trong số các dấu hiệu
lâm sàng, triệu chứng của hội chứng thiếu máu cấp tính chi đóng vai trò hết
sức quan trọng.
1.4.1. Dấu hiệu lâm sàng vết thương ĐM chi trên: [19]
Dấu hiệu cơ năng:
+ Căn nguyên: thường bị đâm, chọc bằng vật nhọn.
+ Chảy máu rất nhiều qua vết thương, có khi chảy thành tia.
+ Tê bì, giảm hay mất cảm giác ngọn chi.
+ Giảm hoặc mất vận động chủ động ngọn chi.
Dấu hiệu toàn thân: thường ít thay đổi trong ngày đầu. Trong trường
hợp có mất máu nhiều qua vết thương sẽ thấy dấu hiệu thiếu máu (da xanh,

17
niêm mạc nhợt, mạch nhanh …). Nếu bệnh nhân đến quá muộn (thường trên
24 - 48 giờ), khi đã có hoại tử chi, thì có thể thấy thấy dấu hiệu nhiễm độc (lơ
mơ, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, đái ít).
Dấu hiệu tại chỗ vết thương:
+ Vị trí vết thương thường nằm trên đường đi của động mạch, ví dụ mặt
trước - trong cánh tay.
+ Khám vết thương có thể thấy 2 tình huống:
o Đang chảy máu nhiều hoặc phun thành tia: lâm sàng ít gặp, vì
thường được cầm máu khi sơ cứu.
o Vết thương đã cầm máu, nhưng thấy một khối máu tụ dưới da quanh
vết thương, điển hình thấy khối máu tụ này đập theo nhịp tim.
Dấu hiệu chi phía dưới thương tổn: Biểu hiện của hội chứng thiếu máu
cấp tính chi, với một loạt các triệu chứng lâm sàng có đặc điểm nặng dần và
diễn biến theo thời gian, bao gồm:
Da nhợt mầu. Sờ thấy lạnh.
Mất mạch ngoại vi (ĐM quay). Vận mạch đầu ngón giảm.
Rối loạn cảm giác: cảm giác nông giảm dần rồi mất hẳn, đi từ ngọn đến
gốc chi.
Rối loạn vận động: vận động chủ động giảm dần rồi mất hoàn toàn, đi
dần từ ngọn đến gốc chi.
Phù nề và đau bắp cơ ở cẳng - bàn tay. Triệu chứng này thường xuất
hiện khi bắt đầu giai đoạn thiếu máu không hồi phục, do thiếu máu nặng gây
phù nề cơ và tổ chức.
Các triệu chứng của thiếu máu không hồi phục hoàn toàn:(Xem hình
1.6) xuất hiện những mảng tím đen trên da, rồi cả một đoạn phía ngọn chi tím
đen hoại tử. Nổi các nốt phỏng nước như bỏng. Khớp bị cứng như khớp tử thi.

18
Có khi hoại tử nhiễm trùng, chảy nước và hôi thối, thường kèm nhiễm độc
toàn thân rất nặng.




1.4.2. Dấu hiệu lâm sàng chấn thương ĐM chi trên: [19]
Dấu hiệu cơ năng:
+ Căn nguyên: thường tai nạn giao thông, lao động, sinh hoạt gây sang
chấn mạnh làm gãy xương (trên lồi cầu xương cánh tay), trật khớp, hoặc va
đập trực tiếp vào vùng có đường đi của mạch máu.
+ Các dấu hiệu cơ năng của gãy xương hay đụng dập nặng phần mềm:
rất đau, xưng nề, giảm vận động chi.
+ Khai thác kĩ có thể thấy dấu hiệu tê bì hoặc mất cảm giác ngọn chi.
Dấu hiệu toàn thân:
- Các dấu hiệu của gãy xương và sang chấn các cơ quan khác (nếu có),
có thể có sốc chấn thương.
- Giai đoạn muộn cũng có thể gặp các dấu hiệu nhiễm độc do hoại
tử chi.
Hình 1.6: Thiếu máu chi ở giai đoạn muộn
(BN số 45; MS: 25112/S45)


19
Dấu hiệu tại chỗ tổn thương ĐM:
- Với cơ chế chấn thương gián tiếp do gãy xương: thấy các biểu hiện
của gãy xương như xưng nề, biến dạng, lệch trục.
- Với cơ chế chấn thương trực tiếp: thấy vùng xây xát da, xưng nề - tụ
máu nằm trên đường đi của ĐM. Có thể có rách da hoặc gãy xương kèm theo.
Dấu hiệu chi phía dưới thương tổn: cũng là hội chứng thiếu máu cấp
tính chi. Đôi khi, biểu hiện của hội chứng này không rõ ràng như trong vết
thương ĐM, do gãy xương cũng gây ra một số triệu chứng gần giống hội
chứng thiếu máu (xưng nề và đau bắp cơ, giảm vận động chi), nên dễ bỏ sót
tổn thương mạch máu nếu không thăm khám một cách thận trọng để tìm ra
các triệu chứng khác của hội chứng thiếu máu.
1.4.3. Thăm dò cận lâm sàng: [10]
Chẩn đoán hình ảnh: nên hạn chế chỉ định làm các thăm dò chẩn đoán
hình ảnh cho một số trường hợp khó, vì có nguy cơ làm kéo dài thời gian
thiếu máu chi. Các thăm dò cho phép xác định chính xác vị trí thương tổn
mạch và tình trạng cấp máu chi phía ngoại vi [13], bao gồm các thăm dò
chính sau:
+ Siêu âm Doppler mạch: đây là thăm dò không chảy máu, với độ nhậy
và độ tin cậy cao trên 95%, dễ áp dụng trong cấp cứu, nhưng đòi hỏi phải có
máy và người làm siêu âm.
+ Chụp ĐM thường qui: biện pháp này được dùng nhiều trước giai
đoạn có máy siêu âm, hiện nay rất ít dùng do là một can thiệp chảy máu và
kết quả hình ảnh đưa lại không đẹp.
+ Chụp ĐM số hóa: là biện pháp an toàn và cho hình ảnh đẹp hơn rất
nhiều so với chụp ĐM thường qui, tuy nhiên đòi hỏi phải có máy móc hiện
đại. Chỉ định thường hạn chế trong một số trường hợp chấn thương ĐM khó.

20
Các thăm dò khác: xét nghiệm máu thường thấy bạch cầu tăng do phản
ứng viêm; hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit giảm nếu mất máu nhiều.
Chụp X quang xác định gãy xương …
1.5. Điều trị
Nguyên tắc chung trong điều trị chấn thương – vết thương mạch máu
ngoại vi là tính mạng bệnh nhân phải được đặt lên trên hết, rồi mới xét tới bảo
tồn chức năng của chi và phục hồi lưu thông dòng máu trong thời gian ngắn
nhất. Cùng với những tiến bộ trong chẩn đoán, quan điểm trong điều trị
thương tổn mạch máu cũng có những thay đổi theo thời gian. Nhìn chung
hiện nay có ba phương pháp điều trị chủ yếu là điều trị bảo tồn, điều trị phẫu
thuật và can thiệp nội mạch. Trong đó phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch là
phương pháp điều trị cơ bản nhất [11].
1.5.1. Sơ cứu ban đầu
Công tác sơ cứu ban đầu có vai trò quan trọng tới kết quả điều trị tổn
thương động mạch chi, kỹ thuật sơ cứu có điểm khác biệt giữa vết thương và
chấn thương mạch.
Sơ cứu vết thương động mạch:
Cầm máu vết thương: vết thương đứt rời thường dễ cầm máu hơn vết
thương bên ĐM.
Băng ép cầm máu: hiệu quả trong đa số các trường hợp. Khi thất bại
mới dùng các biện pháp khác.
Mổ thắt ĐM cầm máu: tuy hiệu quả nhưng có nhiều hạn chế (tìm các
đầu ĐM rất khó đối với người mổ không chuyên khoa), làm kéo dài thời gian
thiếu máu cấp. Chú ý thắt mạch sát vị trí thương tổn.
Chèn chặt gạc vào vết thương và khâu kín da bên ngoài để cầm máu:
khá hiệu quả, dễ làm hơn và giảm bớt các hạn chế của thắt ĐM.
Garô: chỉ định rất hạn chế. Yêu cầu :

21
+ Cần thực hiện đúng kĩ thuật và tuân thủ đầy đủ qui trình của Garô.
+ Chỉ nên garô khi tiên lượng được thời gian từ khi Garô - điều trị thực
thụ là < 6 giờ.
Cho thuốc chống đông: cần cầm máu chắc chắn trước khi dùng thuốc.
Heparin tiêm TM (thường dùng): liều 100 - 200 đơn vị /kg /24 giờ.
Calciparin (thay thế khi không có heparin): tiêm dưới da bụng, với tổng
liều tương tự heparin.
Cho kháng sinh, thuốc phòng uốn ván.
Hồi sức chống choáng, truyền dịch - máu nếu cần.
Chuyển ngay lên tuyến có khả năng điều trị thực thụ.
Sơ cứu chấn thương động mạch:
Cố định xương gãy (nếu có) bằng nẹp.
Hồi sức chống choáng, truyền dịch - máu nếu cần.
Cho thuốc chống đông, không dùng khi có các nguy cơ chảy máu (vết
thương phần mềm rộng, có chấn thương chảy máu ở các cơ quan khác).
Thuốc, liều lượng và cách dùng như trên.
Kháng sinh, thuốc phòng uốn ván nếu có vết thương.
Chuyển ngay lên tuyến có khả năng điều trị thực thụ.
1.5.2. Điều trị phẫu thuật:
1.5.2.1. Phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch: [9], [11], [25]
Chỉ định: tất cả các trường hợp tổn thương ĐM chi trên, chưa có dấu
hiệu thiếu máu chi không hồi phục hoàn toàn, toàn trạng bệnh nhân cho phép
phẫu thuật.
Đặc điểm kỹ thuật: tùy theo loại hình thương tổn của ĐM, có thể phục
hồi lưu thông ĐM bằng các kỹ thuật như khâu vết thương bên, nối trực tiếp 2
đầu mạch, ghép mạch. Tuy có nhiều chi tiết kỹ thuật khác nhau, song nguyên
tắc cơ bản như sau:

22
- Kiểm soát ĐM ở hai phía trước khi phẫu tích vào vùng tổn thương.
- ĐM phía trên và dưới tổn thương phải thông tốt trước khi khâu nối.
Nếu nghi ngờ có huyết khối trong lòng mạch thì phải lấy sạch bằng ống thông
Fogarty.
- Miệng nối không được quá căng để hạn chế nguy cơ xé rách thành
mạch, bục hay hẹp miệng nối. Thông thường, khi tổn thương gây mất đoạn
ĐM dài hơn 2 cm thì không nên khâu nối trực tiếp mà phải dùng kỹ thuật
ghép mạch.
- Bờ mép của chỗ tổn thương ĐM phải được cắt xén tới tổ chức lành
(nội mạc trắng, không xơ rách hoặc tụ máu) trước khi khâu nối.
- Hạn chế làm hẹp miệng nối khi khâu nối. Nếu kích thước ĐM nhỏ cần
cắt vát 2 đầu theo chiều ngược nhau để mở rộng miệng nối. Khâu ngang đối
với vết thương bên.
- Cần vô cảm tốt (gây mê hoặc tê vùng) để bất động chi hoàn toàn trong
khi khâu nối, tránh co kéo làm rách miệng nối.
- Dùng Heparin toàn thân để tránh hình thành huyết khối tại vùng nối
mạch. Liều lượng thường là 50 – 100 đ.v / kg.
- Nếu cần ghép mạch, cần dùng TM hiển lớn tự thân đảo chiều, rất hạn
chế dùng mạch nhân tạo.
- Xử trí các thương tổn phối hợp:
+ Đứt dây thần kinh: khâu nối bao hoặc nối bó sau khi nối ĐM.
+ Gãy xương: nên cố định trước khi khâu nối ĐM
+ Vết thương TM: nếu vết thương phần mềm rộng, cần khâu nối TM.
Thường dùng các TM nông đối với chi trên.

23
Khi kết thúc ca mổ, cần che phủ miệng nối bằng phần mềm xung quanh
để phòng nhiễm trùng gây bục miệng nối.
1.5.2.2. Phẫu thuật thắt động mạch: [9], [11], [20]
Chỉ định: rất hạn chế, thường chỉ trong một số tình huống sau
- Không có điều kiện khâu nối ĐM, tổn thương ĐM ở vị trí cho phép
thắt ĐM với độ an toàn cao (ví dụ ĐM quay, hoặc ĐM trụ).
- Thương tổn ĐM đến muộn, vùng bị thương nhiễm trùng nặng, gây
nguy cơ bục - tắc miệng nối cao nếu khâu nối ĐM.
- Nhiễm trùng lan tỏa vùng tổn thương gây bục - tắc miệng nối ĐM sau
mổ khâu nối.
Kỹ thuật: vị trí thắt mạch ở xa vùng tổn thương của ĐM, ở vùng có tổ
chức phần mềm quanh ĐM còn tốt, tránh nhiễm trùng gây chảy máu thứ phát.
Bảng tỷ lệ hoại tử chi sau thắt các mạch máu của Simeone và De Bakey

Vị trí ĐM thắt
Tỷ lệ cắt cụt
ĐM nách
43%
ĐM cánh tay đoạn cao
55%
ĐM cánh tay đoạn thấp
25%
ĐM quay
5%
ĐM trụ
1%
Cả 2 ĐM quay và trụ
39%


24
1.5.2.3. Thủ thuật mở cân: [15]
Thủ thuật này nhằm phòng và giải chèn ép khoang dưới chỗ thương tổn
ở chi. Tuy rất hay dùng đối với thương tổn ĐM chi dưới sau khâu nối ĐM
(30% - 60%), song ít khi áp dụng đối với chi trên trong - vài tình huống sau:
- Thiếu máu chi giai đoạn muộn, cẳng và bàn tay nề căng, đo áp lực
khoang cao > 30 mmHg.
- Có thương tổn phần mềm rộng, đụng dập nặng.
Đối với cẳng tay, thường mở cả cân cẳng tay trước và sau. Đối với bàn
tay, cần mở cân cổ tay.(Xem hình 1.8)




1.5.2.4. Cắt cụt chi:
Thực tế cho thấy chỉ định này rất ít khi đặt ra đối với thương tổn ĐM
chi trên (không tính chi đứt rời), chỉ trong vài tình huống sau:
Chi dập nát không có chỉ định bảo tồn.
Thiếu máu chi không hồi phục hoàn toàn (cứng khớp, hoại tử).
Hình 1.7: Mở cân cẳng tay
(BN số 50; MS: 16349/S45)


25
Biến chứng nặng sau khâu nối mạch hay thắt mạch (nhiễm trùng, hoại
tử, nhiễm độc), dẫn đến cắt cụt chi thì 2.
1.5.3. Các biện pháp điều trị khác:
Điều trị bảo tồn không mổ: đối với tổn thương mạch chi trên, biện pháp
điều trị này chủ yếu dành cho gãy trên lồi cầu xương cánh tay (hình thái
thương tổn ĐM thường là co thắt).
Can thiệp nội mạch: với một số thủ thuật chính là nút mạch, đặt stents
nội mạch …, can thiệp nội mạch rất phát triển trong điều trị bệnh lý mạch
máu. Còn trong chấn thương - vết thương mạch, chỉ có một số tác giả bước
đầu áp dụng can thiệp này để nút 1 số vết thương mạch, hoặc giả phồng ĐM,
thông ĐM-TM.
1.6. Biến chứng và di chứng sau mổ nối mạch
1.6.1. Biến chứng: [19]
Biến chứng toàn thân:
Suy gan, suy thận, hội chứng ADRS thường là hậu quả của sự phục hồi
lưu thông mạch ở những trường hợp thiếu máu chi kéo dài và đã có dấu hiệu
thiếu máu không hồi phục. Đây là những biến chứng rất nặng dẫn đến nguy
cơ cắt cụt thì hai và tử vong cao, nhưng lại hiếm gặp đối với thương tổn ĐM
chi trên.
Biến chứng tại chỗ:
- Chảy máu sớm (24 giờ đầu sau mổ): đây thường do lỗi kỹ thuật gây
bục miệng nối, kết hợp xương không vững, dùng Heparin. Cần phải mổ lại
sớm để giải quyết nguyên nhân. Chảy máu thứ phát (sau 24 giờ sau mổ),
thường do nhiễm trùng bục miệng nối. Cần mổ lại thắt mạch hoặc làm cầu nối
ngoài giải phẫu.

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×