Tải bản đầy đủ

Đánh giá hiệu quả điều trị tiêm corticosteroid nội khớp háng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh viêm khớp mạn tính.
Cơ chế bệnh sinh của bệnh hiện nay chưa rõ. Tuy nhiên, bệnh có mối liên
quan chặt chẽ với yếu tố HLA - B27 [4], [77].
Bệnh thường gặp ở nam giới (80-90%), trẻ tuổi, với tỷ lệ người bệnh dưới
30 tuổi chiếm tới 80% và tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng vào khoảng 1/500.
Bệnh thường tiến triển kéo dài, nếu người bệnh không được chẩn đoán và điều
trị sớm sẽ dẫn đến những di chứng nặng nề về chức năng vận động của khớp và
cột sống, ảnh hưởng đến khả năng lao động và sinh hoạt của người bệnh.
VCSDK là một trong những bệnh lý cơ xương khớp gây tàn phế nặng nề nhất
cho người bệnh và là một gánh nặng cho gia đình và xã hội [20], [87].
Ở Việt Nam, bệnh VCSDK có tổn thương khớp ngoại vi, khớp háng
chiếm tỷ lệ cao. Theo Trần Ngọc Ân, trong giai đoạn khởi phát của VCSDK,
tổn thương khớp háng gặp ở 26% người bệnh còn ở giai đoạn cuối tỷ lệ này là
96%. Tổn thương khớp háng ở giai đoạn muộn thường để lại di chứng nặng nề
là dính và mất chức năng vận động của khớp [1]. Việc điều trị tốt các tổn
thương khớp háng sẽ cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Theo Gran
tổn thương khớp ngoại biên trong viêm cột sống dính khớp gặp ở 33% bệnh
nhân [47]. Các trường hợp VCSDK khi có tổn thương khớp ngoại biên thường
có tiên lượng xấu [16] [87].
Trong điều trị VCSDK ngoài các thuốc điều trị toàn thân còn có

phương pháp điều trị tại chỗ bằng corticosteroid. Từ những thập niên 90 của
thế kỷ trước, vai trò của corticosteroid tiêm nội khớp đã được đánh giá là một
trong các phương pháp có hiệu quả trong điều trị viêm khớp cùng chậu ở bệnh
nhân VCSDK [28], [61].
1
Từ thập niên 50 của thế kỷ trước, tiêm corticosteroid nội khớp háng đã
được thực hiện ở những bệnh nhân thoái hóa khớp háng và được đánh giá là
có hiệu quả [60]. Từ đó tới nay đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả
điều trị tiêm corticosteroid nội khớp trong điều trị thoái hóa khớp háng.
Những năm gần đây, đã có một số đánh giá về hiệu quả điều trị tiêm
corticosteroid trong điều trị viêm khớp háng ở bệnh nhân VCSDK. Năm 1997
Plant nhận xét tiêm corticosteroid tại khớp háng có cải thiện triệu chứng
tương tự nhau ở các bệnh nhân VCSDK, thoái hóa khớp háng và viêm khớp
dạng thấp [69]. Năm 2003 Santos-Ocampo công bố về hiệu quả điều trị
corticosteroid tại chỗ ở một bệnh nhân viêm khớp háng hai bên nặng [75].
Mặt khác, khớp háng là một khớp nằm sâu, có nhiều cơ che phủ, gần
các bó mạch thần kinh đùi, nên khi tiêm nội khớp háng bằng phương pháp
tiêm mù tỷ lệ thành công thấp và tỷ lệ tai biến cao. Vì vậy, cần có một công
cụ hướng dẫn tiêm nội khớp háng an toàn và hiệu quả. Các nghiên cứu về
tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm cho thấy hiệu quả hơn
phương pháp tiêm mù [13].
Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng
của tiêm corticosteroid tại chỗ trong điều trị viêm khớp háng ở bệnh nhân
VCSDK. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả điều
trị tiêm corticosteroid nội khớp háng ở bệnh nhân viêm cột sống dính
khớp” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticosteroid nội khớp
(dưới hướng dẫn của siêu âm) trong điều trị viêm khớp háng ở bệnh
nhân viêm cột sống dính khớp.
2. Nhận xét tính an toàn của phương pháp tiêm Corticosteriod nội khớp
háng.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương bệnh VCSDK
1.1.1. Lịch sử bệnh
Viêm cột sống dính khớp lần đầu được Galen ghi nhận là bệnh khớp
viêm phân biệt với viêm khớp dạng thấp. Sự khám phá đầu tiên của nhà khảo
cổ học khi khai quật ngôi mộ xác ướp Ai Cập 5000 tuổi ở thế kỷ thứ hai sau
công nguyên về bệnh này là hình ảnh rõ nét của “cột sống cây tre”. Năm
1559, nhà giải phẫu và phẫu thuật Realdo Colombo mô tả về bệnh và năm
1691 Bernard Connor xuất bản cuốn sách về bệnh. Năm 1818, Benjamin
Brodie nhà sinh lý học đầu tiên ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt ở bệnh
nhân viêm cột sống dính khớp. Năm 1858, David Tucker xuất bản bản sách
nhỏ mô tả về một bệnh nhân VCSDK có tên là Leonard Trask, bị biến dạng
cột sống. Tucker phát hiện dấu hiệu đặc trưng của bệnh VCSDK là viêm khớp
và biến dạng cột sống, vì lý do đó mà Leonard Trask trở thành bệnh nhân
VCSDK đầu tiên ở Mỹ [24].
Cuối thế kỷ 19 (1893-1898) bệnh được mô tả đầy đủ bởi Vladimir
Bechterew (1893) bác sỹ thần kinh người Nga và sau đó Adolph Strumpell ở
Đức (1897) và Pierre Marie ở Pháp (1898), vì vậy bệnh còn được gọi là bệnh
Bechterew và Pierre – Strumpell.
Vào năm 1973 Schlosstein [77] và Brerwerton [29] tìm thấy sự liên
quan chặt chẽ giữa bệnh VCSDK và kháng nguyên HLA-B27 đến 90%.
Gratacos J và cộng sự, phân tích nồng độ cytokine huyết thanh ở bệnh
nhân VCSDK cho thấy có sự tăng TNFα và IL-6. Với sự hiểu biết về vai trò
gây viêm của các cytokine tiền viêm TNF-α, IL-6 cơ chế bệnh sinh của bệnh
VCSDK đã được làm sáng tỏ.
3
Năm 2000, Taggard DA và cộng sự áp dụng phương pháp cố định phía
sau cột sống cổ cho bệnh nhân VCSDK gãy cột sống cổ đoạn thấp. Năm
2005, Samartzis đã thông báo ca lâm sàng gãy nhiều đoạn cột sống sau các
chấn thương. Do vậy Francis H và cộng sự – 2006, đã đề cập vấn đề quản lý
gãy cột sống cổ đoạn thấp ở bệnh nhân VCSDK.
Dựa trên các kết quả nghiên cứu, điều trị bệnh nhân VCSDK ngày nay
đã có nhiều thay đổi, đó là điều hòa miễn dịch và điều hòa chu chuyển xương
bằng kháng thể TNF-α và biphosphonate.
1.1.2. Dịch tễ học
Viêm cột sống dính khớp gặp ở các nơi trên thế giới nhưng có nơi
nhiều, nơi ít điều này gần đây được giải thích bằng mối liên quan của bệnh
với yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-B27. Bệnh VCSDK có mối
quan hệ với yếu tố HLA- B27 [4], [29], [77]. Các nghiên cứu cộng đồng cho
thấy có khoảng 0,1-2% dân số có yếu tố HLA-B27 dương tính mắc bệnh
VCSDK.
Tỷ lệ bệnh VCSDK thay đổi tùy theo quần thể nghiên cứu vì tỷ lệ
kháng nguyên HLA-B27 rất khác nhau trong mỗi quần thể. Nghiên cứu tại
Đức căn cứ vào tần xuất HLA-B27 dương tính 9,3% trong dân số Berlin (3,47
triệu người) thì tỷ lệ bệnh lý cột sống là 1,9% trong đó VCSDK là 0,86%
[24]. Cuộc điều tra tỷ lệ viêm khớp dạng thấp và bệnh lý cột sống tại Pháp
năm 2001 thấy tỷ lệ viêm khớp dạng thấp 0,31% và bệnh lý cột sống là
0,31%. Trong một nghiên cứu ở Na Uy vào năm 1985, tỷ lệ bệnh VCSDK từ
1,1% đến 1,4% dân số, một nghiên cứu khác ở Phần Lan tỷ lệ bệnh 0,15% dân
số. Tỷ lệ mắc mới hàng năm là từ 0,5 đến 14/100 000 người/năm [24].
Những kết quả khác nhau nói lên sự khó khăn trong việc xác định tỷ lệ
bệnh, sự thay đổi lớn của tỷ lệ bệnh dựa theo các quần thể được nghiên cứu.
4
Ở Mỹ tỷ lệ bệnh VCSDK là 0,25% dân số. Trên thế giới tỷ lệ bệnh này
từ 0,1-1% dân số.
Tỷ lệ bệnh VCSDK ở nam giới khoảng 90-95%. Tuổi mắc bệnh thường
trẻ dưới 30 tuổi chiếm 80%.
Ở Việt Nam, bệnh rất thường gặp chiếm 20% tổng số bệnh nhân khớp
điều trị ở bệnh viện, khoảng 1,5% dân số ở người lớn.Tuổi mắc bệnh rất trẻ
nhưng thường bị bỏ qua hay chẩn đoán nhầm. Do vậy bệnh tiến triển nhanh dẫn
đến dính và biến dạng khớp háng và cột sống gây nên tàn phế [3], [7], [10].
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân của bệnh hiện nay chưa biết rõ hoàn toàn, nhưng bệnh có
hai đặc điểm chính đó là viêm và tạo xương mới, đặc biệt tại CSTL [24]. Cơ
chế bệnh sinh bệnh VCSDK, được sơ đồ hóa thành 4 giai đoạn:
Sơ đồ 1.1. Cơ chế sinh bệnh của bệnh [24]:
Cơ địa di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn
Phản ứng miễn dịch có sự tham gia của TNFα
Phản ứng viêm do men Cyclo- oxygenase (COX)
Tổn thương khớp
(Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám gân  xơ hóa, vôi hóa)
Phá hủy sụn khớp
Hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp)
1.1.4. Giải phẫu bệnh
5
Tổn thương cơ bản của bệnh là quá trình viêm mạn tính với sự xâm
nhiễm của các tế bào lympho, tương bào, đại thực bào vào các tổ chức xương
dưới sụn, các điểm bám tận của gân, dây chằng, bao khớp dẫn đến xơ hóa và
canci hóa mà biểu hiện sớm nhất và điển hình nhất là tổn thương ở khớp cùng
chậu. Quá trình viêm tiến triển mạn tính dẫn đến bao khớp, màng hoạt dịch,
sụn khớp xơ teo, vôi hóa, cốt hóa và dính khớp.
Tổn thương vùng cột sống chủ yếu là phần tổ chức đệm nằm giữa dây
chằng dài trước cột sống và thân đốt sống bị viêm kéo dài dẫn đến vôi hóa,
cốt hóa và tạo nên hình ảnh cầu xương. Quá trình xơ hóa và vôi hóa dây chằng
bên ngoài lan rộng toàn bộ cột sống tạo nên hình ảnh “cột sống cây tre”.
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
1.1.5.1. Khởi bệnh
Ở nước ngoài gần 70% mắc bệnh trước 30 tuổi, ở nước ta gần 90% mắc
bệnh trước 30 tuổi và gần 60% mắc bệnh trước 20 tuổi.
Bệnh thường xuất hiện từ từ (80%) với các triệu chứng đau mỏi vùng
cột sống lưng, thắt lưng, có thể có dấu hiệu cứng và hạn chế vận động cột
sống buổi sáng, tình trạng này được cải thiện sau khi bệnh nhân vận động, tập
thể dục. Thường bệnh nhân khó xác định thời gian cụ thể xuất hiện dấu hiệu
đầu tiên. Theo một số thống kê ở nước ngoài thì 2/3 số bệnh nhân bắt đầu bằng
đau vùng mông, thắt lưng hay đau thần kinh hông to. Ở nước ta dấu hiệu sớm
thường là viêm các khớp ở chi dưới và đau cột sống thắt lưng, 26% viêm một
khớp háng, 20% viêm khớp gối và 20% đau hạn chế vận động cột sống [1].
Bệnh có thể xuất hiện đột ngột (20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông,
viêm khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối, khớp bàn cổ chân…), hoặc viêm các
điểm bám gân như viêm gân Achille, viêm gai chậu, viêm mấu chuyển lớn…
6
Thời gian khởi phát bệnh kéo dài vài tháng đến vài năm đa số bệnh
nhân vẫn sinh hoạt và làm việc bình thường nên thường bị bỏ qua và không
được chẩn đoán.
1.1.5.2. Toàn phát
Biểu hiện lâm sàng chính của VCSDK là tổn thương cột sống và tổn
thương khớp ngoại biên có thể xuất hiện riêng rẽ (thể cột sống), (thể ngoại
biên) hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp). Đặc điểm chung là sưng đau và
hạn chế vận động nhiều, teo cơ nhanh, thường đối xứng, thường đau nhiều về
đêm và gần sáng. Khác với các nước Tây Âu, ở Việt Nam bệnh VCSDK chủ
yếu là thể phối hợp với tổn thương cột sống và khớp ngoại biên trầm trọng,
bệnh nhân chẩn đoán muộn điều trị không đúng nên tỷ lệ tàn phế khá cao.
- Viêm khớp ngoại biên:
+ Khớp tổn thương: Viêm một hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới (khớp
gối, khớp bàn cổ chân, khớp háng…), với biểu hiện lâm sàng như đau khớp,
viêm khớp, hạn chế vận động, có thể có tràn dịch khớp (khớp gối). Nguy cơ
với khớp háng và khớp vai là hủy sụn. Tổn thương khớp háng có hủy sụn tiến
triển làm mất khả năng lao động. Tùy theo các tác giả mà tổn thương khớp
ngoại biên là 10-50% số bệnh nhân ở thời kỳ đầu của bệnh.
Khớp háng: chiếm 96% ở giai đoạn cuối của bệnh [1], thường bắt đầu bằng
một bên, sau đó sang hai bên. Đau nhiều ở vùng bẹn, sau mông, hạn chế vận
động, ngồi xổm khó, đi đứng đau nhiều. Các cơ mông và đùi teo nhanh chóng.
Khớp gối: sưng nhiều có thể có dịch, bao giờ cũng bị viêm cả hai bên,
cơ cẳng chân teo nhanh, vận động hạn chế, có khi không đi được.
Khớp cổ chân: sưng đau rõ rệt, thường cả hai bên, hạn chế vận động,
nói chung có thể khỏi không để lại di chứng.
7
Khớp vai: đau, hạn chế vận động và teo các cơ cánh tay, thường khỏi
không để lại di chứng.
Các khớp khác: hiếm gặp hơn như khớp khuỷu, ức đòn, cổ tay, hầu như
không bao giờ thấy tổn thương các khớp nhỏ bàn tay.
- Viêm các điểm bám gân: hay gặp nhất là viêm gân Achille, viêm cân
gan bàn chân với biểu hiện lâm sàng là đau vùng gót chân, viêm mào chậu,
viêm mấu chuyển lớn, viêm lồi củ trước xương chầy…
- Tổn thương cột sống
Ba vị trí giải phẫu của cột sống có thể bị viêm: đĩa liên đốt sống, dây
chằng quanh đốt sống, các khớp liên mỏn gai sau.
+ Dấu hiệu cơ năng: Đau cột sống dai dẳng ở những người trước tuổi 40,
thường khởi phát âm ỉ, tiến triển, đau kéo dài trên 3 tháng. Đau thường xuyên
xuất hiện nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống về sáng. Đau
được cải thiện sau khi luyện tập, đau sẽ thuyên giảm nhanh khi được điều trị
với thuốc chống viêm không Steroid.
+ Dấu hiệu thực thể: Các dấu hiệu dính khớp và biến dạng cột sống.
Hạn chế vận động cột sống.
Cột sống cổ: Hạn chế vận động cột sống mọi tư thế (cúi, ngửa,
nghiêng, quay). Lúc đầu cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khi thăm khám sẽ
thấy tăng khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩm tường. Giai đoạn
muộn cột sống cổ gập xuống, người ta ví bệnh nhân “không bao giờ nhìn thấy
mặt trời” và mất khả năng nhìn ngang.
Cột sống lưng: gù lưng, độ giãn lồng ngực giảm.
Cột sống thắt lưng: hạn chế vận động biểu hiện bằng chỉ số Schober
giảm, tăng khoảng cách tay đất.
8
- Tổn thương khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm và đặc hiệu của bệnh
VCSDK nhưng chủ yếu là những thay đổi trên X.quang. Về lâm sàng, dấu hiệu khá
sơ sài và kín đáo nên khó phát hiện. Bệnh nhân có thể tăng cảm giác đau khi ấn vào
vùng khớp cùng chậu hay có dấu hiệu đau thần kinh tọa, teo cơ mông hai bên.
- Tổn thương lồng ngực.
Tổn thương khớp sườn - đốt sống, thường không có triệu chứng và có
thể dẫn đến suy hô hấp.
- Các triệu chứng ngoài khớp.
+ Toàn thân: có thể có mệt mỏi, sốt nhẹ trong đợt tiến triển, ăn uống
kém, giảm cân do teo cơ nhanh chóng.
+ Tổn thương mắt: viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch nho, viêm
màng bồ đào có thể để lại di chứng dính và mất điều tiết…Ở Việt Nam, tổn
thương này ít gặp (2 - 4%). Trong khi, ở các nước Tây Âu tỷ lệ này là 20 -
35% (cho nên được coi là triệu chứng đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh).
+ Tổn thương tim 5%: Rối loạn dẫn truyền, hở động mạch chủ (không
có tổn thương van).
+ Các biểu hiện khác: Rất ít gặp nhưng tiên lượng thường nặng.
Xơ teo da: Thoát vị bẹn hoặc rốn
Xơ phổi: dễ nhầm với lao phổi
Nhiễm bột thận
Chèn ép rễ thần kinh, tủy.
- Hậu quả của bệnh: dính khớp, biến dạng khớp, gù vẹo cột sống và đôi
khi gãy xương.
9
+ Dính khớp: khởi đầu là viêm dây chằng quanh đốt sống, tình trạng viêm
này sẽ được “hàn gắn” lại dưới dạng cốt hóa. Sự cốt hóa dây chằng làm mất khả
năng hoạt động của cột sống, đánh giá bằng chỉ số Schober. Ở cột sống lưng,
dính khớp liên quan đến dây chằng quanh đốt sống nhiều hơn ở khớp ức sườn.
Dính khớp ở vùng này làm giảm độ giãn lồng ngực, dẫn đến suy hô hấp.
+ Tư thế xấu của cột sống có thể giải thích do tư thế chống đau của
người bệnh khi có tình trạng viêm. Các tư thế xấu của cột sống giai đoạn đầu
là mất ưỡn thắt lưng, sau đó gù lưng với tăng ưỡn cột sống cổ, gù lưng với
đầu cúi xuống dưới và cuối cùng mất khả năng nhìn ngang.
+ Gãy xương đốt sống: gãy lún đốt sống, gãy lõm hai mặt thân đốt
sống, gãy cung sau đốt sống.
1.1.6. Triệu chứng xét nghiệm
- Xét nghiệm máu:
+ Các chỉ số về bằng chứng viêm như: máu lắng tăng, protein C phản
ứng (CRP) tăng ở đa số bệnh nhân VCSDK.
+ Các xét nghiệm miễn dịch phần lớn đều âm tính: Waaler - Rose,
Latex, kháng thể kháng nhân, định lượng bổ thể, tế bào Hargrave.
+ Kháng nguyên hòa hợp mô HLA - B27: dương tính trong khoảng
90% trường hợp.
- Dịch khớp: thường lấy dịch ở khớp gối: biểu hiện dịch khớp viêm
không đặc hiệu.
- Xét nghiệm X.quang: là xét nghiệm quan trọng nhất trong việc chẩn
đoán bệnh và giai đoạn bệnh.
Chụp X.quang qui ước: có giá trị chẩn đoán cao, giá thành thấp, và có
thể áp dụng ở mọi cơ sở y tế.
10
+ X.quang khớp cùng chậu: Viêm khớp cùng chậu là dấu hiệu quan
trọng nhất, một tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán sớm, vì dấu hiệu này luôn
luôn có trong bệnh VCSDK và xuất hiện ngay từ đầu [8], thường tổn thương
cả 2 bên, có 4 giai đoạn tổn thương theo phân loại của Forestier:
Giai đoạn I: khe khớp rộng ra do mất canxi dưới sụn.
Giai đoạn II: khe khớp mờ, có hình răng cưa ở rìa khe khớp (tem thư).
Giai đoạn III: xơ hóa khớp, có thể dính khớp một phần .
Giai đoạn IV: dính khớp cùng chậu hoàn toàn (mất khe khớp).
Tổn thương hai bên từ giai đoạn II, tổn thương một bên từ giai đoạn III,
IV mới có giá trị chẩn đoán xác định bệnh.
Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu X.quang thường quy có thể chưa
rõ ràng, trong trường hợp này có thể chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào
mòn khớp cùng chậu hoặc chụp cột hưởng từ khung chậu thấy phù nề xương
dưới sụn.
+ Hình ảnh X.quang cột sống: Có những dấu hiệu rất đặc hiệu giúp cho
chẩn đoán xác định bệnh nhưng thường xuất hiện muộn, khi các triệu chứng lâm
sàng đã khá rõ. Bao gồm các mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng:
Mất đường cong sinh lý.
Xơ hóa và canci hóa dây chằng cạnh cột sống (dấu hiệu đường ray) nếu
canci hóa ở dây chằng trước cột sống (Romanus).
Hình ảnh cầu xương và “đốt sống cây tre” ở giai đoạn muộn: Trên phim
chụp X.quang cột sống thẳng (trước sau) ta thấy hình ảnh các cầu xương, đó
là những hình ảnh cản quang mỏng như một nét bút chỉ nối liền bờ ngoài của
thân đốt sống trên và dưới, lúc đầu cầu xương xuất hiện ở vùng thắt lưng, sau
tiến lên ở vùng lưng và sau cùng là đốt sống cổ. Khi toàn bộ cột sống có cầu
11
xương cả hai bên tạo nên hình ảnh thân cây tre. Cần phân biệt hình ảnh cầu
xương với hình ảnh mỏ xương trong bệnh thoái hóa cột sống (mỏ xương to và
thô, không nối liền hai đốt sống).
+ X.quang khớp ngoại vi:
Viêm khớp háng: xuất hiện sớm và thường thấy nhưng không có tính
chất đặc hiệu, không khác với các nguyên nhân khác, nên ít có giá trị để chẩn
đoán xác định.
Lúc đầu, chỉ thấy mất vôi ở chỏm xương đùi. Sau đó, khe khớp hẹp,
diện mờ, ranh giới không rõ, có thể hình ảnh khuyết xương nhỏ ở đầu xương
và hõm khớp. Sau cùng khớp háng dính và có nhiều xơ đậm đặc chạy qua nối
liền đầu xương và hõm khớp.
Viêm khớp háng được đánh giá bằng chỉ số BASRI-h (Bath Ankylosing
Spongdylitis Radiolory Index-hip) [63].
Viêm khớp háng khi chỉ số BASRI-h ≥ 1
Thang điểm đánh giá viêm khớp háng thông qua chỉ số BASRI-h
0: Bình thường
1: Hẹp khe khớp từng phần
2: Hẹp khe khớp, khe khớp còn lại > 2 mm
3: Hẹp khe khớp, khe khớp < 2 mm hoặc có gai xương
4: Biến dạng xương hoặc gai xương ≥ 1 cm
+ Dấu hiệu X quang khác:
Những dấu hiệu này ít gặp và xuất hiện muộn
Viêm ụ ngồi, xương gót và khớp vệ
12
Viêm và dính khớp gối, khớp cổ chân.
- Chức năng hô hấp: giúp cho tiên lượng bệnh
1.1.7. Chẩn đoán xác định bệnh VCSDK
Tiêu chuẩn chuẩn đoán được đề xuất đầu tiên vào năm 1962, dựa vào
các triệu chứng lâm sàng, không có tiêu chuẩn X.quang. Cuối năm 1970, hội
Thấp khớp học Mỹ họp ở New York đã đề ra tiêu chuẩn, tiêu chuẩn X.quang
được bổ sung gọi là tiêu chuẩn New York và đã được sửa đổi cuối cùng năm
1984. Ngoài ra có một số tiêu chuẩn khác như tiêu chuẩn của nhóm nghiên
cứu bệnh lý cột sống ở châu Âu. Tiêu chuẩn Amor chẩn đoán bệnh lý cột
sống, ngày nay vẫn được áp dụng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao và có
các triệu chứng biểu hiện ngoài khớp.
Hiện nay áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi 1984 [85].
- Tiêu chuẩn lâm sàng:
+ Đau và cứng cột sống thắt lưng kéo dài trên 3 tháng, tăng khi vận
động, không giảm khi nghỉ ngơi.
+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở ba tư thế cúi, ngửa, nghiêng.
+ Hạn chế độ giãn của lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5cm).
- Tiêu chuẩn X.quang: viêm khớp cùng chậu hai bên giai đoạn 2-4 hoặc
một bên ở giai đoạn 3-4.
* Chẩn đoán xác định VCSDK khi có tiêu chuẩn X quang và ít nhất một
tiêu chuẩn lâm sàng.
Các bệnh nhân Việt Nam thường có bệnh cảnh tổn thương gốc chi là
chính. Cần nghĩ đến VCSDK khi:
Bệnh nhân nam giới trẻ tuổi.
13
Viêm khớp háng, khớp gối 2 bên.
Đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng.
X.quang: viêm khớp cùng chậu hai bên, giai đoạn 3-4 mới có giá trị
chẩn đoán.
1.1.8. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh VCSDK
Đánh giá đợt tiến triển của bệnh VCSDK dựa vào chỉ số BASDAI
(Bath ankylosing spongdylitis disease activity index). Xem phần phụ lục [2].
1.1.9. Điều trị
1.1.9.1. Mục tiêu điều trị
- Nhằm kiểm soát đau và viêm.
- Duy trì khả năng vận động khớp cột sống.
- Phòng biến dạng khớp và cột sống.
1.1.9.2. Nguyên tắc điều trị
- Thầy thuốc phải nắm vững thông tin về bệnh nhân, cách thức sống
của họ, cũng như các phương pháp điều trị, thậm chí điều trị chỉnh hình.
1.1.9.3. Các phương pháp điều trị
- Điều trị triêu chứng
+ Thuốc chống viêm không steroid: Thuốc CVKS được sử dụng ngắt
quãng hoặc liên tục phụ thuộc vào tình trạng nặng của bệnh. Đáp ứng rất hiệu
quả đối với thuốc CVKS là một trong các yếu tố trong tiêu chuẩn chẩn đoán
bệnh lý cột sống của Amlor.
+ Thuốc giảm đau: Theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới (WHO)
Bậc 1: giảm đau đơn thuần: Paracetamol 2-3g/ngày
Bậc 2: giảm đau kết hợp với chế phẩm của morphin
14
Effelralgan Codein (Paracetamol + Codein): 2-6 viên/ngày
Bậc 3: Morphin
Trong bệnh lý cơ xương khớp thường dùng đến giảm đau bậc 2.
+ Thuốc giãm cơ: Trong bệnh VCSDK thường có co các cơ kèm theo,
nên các thuốc giãn cơ vân có tác dụng tốt. Có thể dùng một trong các thuốc sau:
Myonal: 50mg/viên, 3 viên/ngày, chia 3 lần, uống sau bữa ăn.
Mydocalm 50mg và 150mg/viên, liều 150-450mg/ngày, chia 2-3 lần.
- Thuốc điều trị cơ bản bệnh: Điều trị theo cơ chế bệnh sinh. Nhóm
thuốc này còn có những tên đồng nghĩa, theo trường phái Anh – Mỹ:
Thuốc thấp khớp có thể thay đổi cơ địa bệnh: DMARD’s-Disease
Modifying Anti Rheumatis Druds.
Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm: SAARD’s – Slow Acting Anti
Rheumatis Druds.
Đây là nhóm thuốc có vai trò hết sức quan trọng, được chỉ định ngay từ
đầu, dù bệnh ở giai đoạn nào. Thường kết hợp với thuốc chống viên giảm đau.
Khi các thuốc này tác dụng đạt hiệu quả (sau 1-2 tháng), có thể giảm liều
hoặc bỏ hẳn các thuốc điều trị triệu chứng.
+ Salazopyrine: Thành phần gồm 5-aminosalysilic và sulfapyridin
Một số công trình nghiên cứu cũng đã kết luận rằng: salazopyrine có
hiệu quả rõ rệt hơn ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp thể ngoại biên hoặc tổn
thương khớp ngoại vi chiếm ưu thế [37], [38]. Ngoài ra thuốc có thể phòng được
các đợt viêm cấp của viêm màng bồ đào trước kết hợp với các bệnh trong nhóm
bệnh lý cột sống.
+ Methotrexat (MTX) liều nhỏ:
15
Chỉ định: Viêm CSDK thể ngoại vi không đáp ứng với Salazopyrin.
MTX hiệu quả không rõ ràng trong tiến triển của bệnh mặc dù có hiệu quả
trong viêm khớp mạn tính khác (viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến ).
+ Các tác nhân sinh học: Là các thuốc kháng TNF-α: Entanercept, Infliximab.
Thuốc có hiệu quả tốt nhưng giá thành cao nên chưa áp dụng ở Việt Nam.
Chỉ định:
Thể cột sống chỉ định ngay từ đầu.
Thể ngoại biên: dùng Anti TNF nếu thất bại với cả sử dụng NSAID và
thuốc điều trị cơ bản.
Thất bại với liệu pháp NSAID: Không đáp ứng với >= 2 NSAID trong
thời gian 3 tháng (Basdai >= 4 hoặc có tác dụng phụ). Với mỗi một thuốc
NSAIDS nên được sử dụng với liều cao nhất [38].
Thất bại với liệu pháp điều trị cơ bản: bệnh nhân biểu hiện thể ngoại
vi, thất bại với điều trị (Basdai>= 4 với >= 1 thuốc điều trị). Thuốc điều trị
cơ bản được ưa dùng hơn là Salazopyzine [38].
- Bisphosphonate: ngoài tác dụng chống viêm, thuốc còn có tác dụng
chống hủy xương giảm tỷ lệ gãy xương ở trẻ em trong bệnh sinh xương không
hoàn hảo và tăng khối lượng xương ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp,
VCSDK [23], [32].
- Điều trị tiêm corticoid tại chỗ: được chỉ định với viêm khớp cùng
chậu, khớp liên mỏm sau, khớp sườn cột sống, khớp ức đòn, khớp sườn ức,
khớp ngoại vi, gót [7], [28], [61], [69].
- Điều trị ngoại khoa:
+ Thay khớp háng, khớp gối hoặc chỉnh sửa cột sống và điều trị biến
chứng của gẫy cột sống.
- Chế độ sinh hoạt và hoạt động thể lực:
+ Tập luyện hàng ngày, tập luyện chống dính khớp, tăng khả năng vận
động của khớp, chống suy hô hấp.
16
- Chế độ thể dục, thể thao:
+ Một số môn được phép: bơi, bắn cung, các trò chơi có dùng vợt (cầu
lông, tennis), nhảy; các môn nên tránh là bóng chày, golf, chạy. Bơi lội kích
thích vận động của lồng ngực, cột sống, vai, háng. Các cú đạp có nước đỡ đặt
biệt tốt với vận động của khớp háng. Chính vì vậy mà bơi lội rất tốt cho bệnh
nhân mắc bệnh viêm cột sống dính khớp.
- Điều trị tổn thương khớp háng trong bệnh VCSDK:
+ Điều trị nội khoa: bằng những thuốc điều trị toàn thân như trên.
Trong thể tổn thương khớp ngoại biên thường đáp ứng tốt với salazopyzine
[37], [38]. Nếu không đáp ứng với salazopyzine thì chuyển sang dùng thuốc
kháng TNF-α. Tuy nhiên, thuốc có giá thành cao nên chưa được dùng ở bệnh
nhân viêm cột sống dính khớp tại Viêt Nam.
+ Điều trị tiêm corticosteroid tại chỗ:
+ Thay khớp háng toàn bộ: khi bệnh nhân đau khớp háng nhiều không
đáp ứng với các phương pháp điều trị trên và hoặc hạn chế vận động khớp
háng nhiều do dính khớp.
1.2. Giải phẫu định khu khớp háng
- Khớp háng là khớp chỏm lớn nhất cơ thể tiếp nối giữa xương đùi và
chậu hông. Khớp háng ở giữa bẹn và mông, nằm sâu, có nhiều cơ che phủ
(Hình 1. 1) [11].
17

Hình 1.1. Giải phẫu định khu khớp háng
- Mặt khớp:
+ Chỏm xương đùi chiếm hai phần ba hình cầu, gần đỉnh chỏm có hố
chỏm đùi để dây chằng chỏm đùi bám. Chỏm dính vào đầu trên xương đùi bởi
cổ xương đùi, còn gọi là cổ khớp.
+ Ổ cối: do ba phần của xương chậu tạo thành: phần chậu, phần mu và
phần ngồi. Lúc phôi thai ba phần sụn có hình chữ Y. Phần tiếp khớp với chỏm
đùi gọi là mặt nguyệt, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ. Quanh ổ cối
xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền có khuyết ổ cối.
- Phương tiện nối khớp: bao khớp và dây chằng.
- Liên quan với các bó mạch thần kinh: ở mặt trước khớp háng có bó
mạch thần kinh đùi đi qua. Bó mạch thần kinh đùi nằm trong tam giác đùi,
được giới hạn: ở trên bởi nếp lằn bẹn, ở ngoài bởi vết hằn cơ may và ở trong
bởi vết hằn của cơ khép dài. Đỉnh tam giác ở chỗ gặp nhau giữa hai cơ, cách
điểm giữa dây chằng bẹn khoảng 10 cm. Ở trong tam giác đùi động mạch nằm
giữa, thần kinh đùi ở ngoài, tĩnh mạch đùi ở trong.
18
1.3. Kỹ thuật tiêm khớp háng bằng: có hai phương pháp:
- Tiêm mù: có hai đường
+ Đường trước (Hình 1.2): kim chọc vào vị trí cách động mạch đùi ở
phía ngoài một khoảng bằng bề rộng hai ngón tay và ngay dưới dây chằng
bẹn. Đây là phương pháp mà Dobson (1950) đã làm và thành công trong 67%
bệnh nhân thoái hoái khớp háng [60]. Tiêm theo đường trước dễ chọc vào bó
mạch thần kinh đùi hơn đường bên.
Hình 1.2. Vị trí đường trước khớp háng trong phương pháp tiêm mù
+ Đường bên (Hình 1. 3): vị trí chọc ở ngay phía trên đỉnh của mấu chuyển
lớn khoảng 5 cm, hướng của kim đi ở 1/3 giữa đường nối gai chậu trước trên và
xương mu. Kim đi qua mặt trước của cổ xương đùi và dừng lại ở đầu xương đùi
[60]. Cách tiêm này bệnh nhân phải nằm nghiên.
Hình 1. 3. Vị trí đường bên khớp háng trong phương pháp tiêm mù
19
- Tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm, CT scaner, màn huỳnh quang tăng sáng.
+ Khớp háng: là một khớp nằm sâu có nhiều cơ che phủ, đằng trước
khớp háng lại có bó mạch thần kinh đùi nằm trong tam giác đùi. Vì khớp háng
nằm sâu và liên quan với các bó mạch thần kinh đùi nên phương pháp tiêm
mù dễ xảy ra biến chứng và tỷ lệ thành công thấp. Nhiều tác giả đã ứng dụng
các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh làm công cụ hướng dẫn kỹ thuật tiêm khớp
háng như CT Scan hay màn huỳnh quang. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều
có những ưu nhược điểm riêng.
+ Hạn chế của tiêm khớp háng dưới hướng dẫn của CT, màng huỳnh
quang (MHQ) là khả năng nhiễm tia X cao trong khi đó phương pháp tiêm mù
cho tỷ lệ thành không cao và thường có nhiều tai biến.
- Tiêm khớp háng dưới hướng dẫn của siêu âm:
Là một phương pháp tương đối an toàn, có tỷ lệ thành công cao và chi
phí thấp. Một trong những kỹ thuật tiêm khớp háng dưới hướng dẫn của siêu
âm được nhiều tác giả ứng dụng là kỹ thuật tiêm khớp háng dưới hướng dẫn
của siêu âm của Carson [33]. Chúng tôi cũng sử dụng kỹ thuật tiêm khớp
háng của Carson trong nghiên cứu này.
+ Ưu điểm vượt trội của kỹ thuật tiêm khớp háng dưới hướng dẫn của
siêu âm được nhiều tác giả công nhận là tỷ lệ thành công cao và ít tai biến.
1.4. Tình hình tiêm khớp háng bằng corticoid trên thế giới
Năm 1956, Leveaux và Quin là một trong những người đầu tiên thực hiện
tiêm nội khớp háng bằng Hydrocortisone và Procain trên lâm sàng. Trong một
nghiên cứu được tiến hành ở 45 bệnh nhân thoái hóa khớp háng. Tác giả thấy
rằng tiêm hydrocortisone với procain là cần thiết ở những bệnh nhân không
phẫu thuật được hoặc ở những bệnh nhân ở thời kỳ trước phẫu thuật [60].
20
Plant (1997) nghiên cứu trên 45 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, thoái
hóa khớp háng, viêm cột sống dính khớp được tiêm corticoid nội khớp háng
đều thấy có hiệu quả tốt và không có sự khác biệt giữa các bệnh và kết quả
này là không khác nhau trên các giai đoạn Xquang [69].
Santos-Ocampo (2003), nhận xét về hiệu quả điều trị tiêm corticosteroid
nội khớp háng ở một bệnh nhân VCSDK có viêm khớp háng hai bên nặng dưới
hướng dẫn của CT scaner.
Kullenberg và cộng sự (2004) thực hiện tiêm corticoid nội khớp dưới sự
hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng trên 80 bệnh nhân thoái hóa khớp
háng thời gian theo dõi kéo dài 12 tuần. Tác giả nhận thấy rằng tác dụng giảm
đau và tăng biên độ vận động của khớp kéo dài tới 12 tuần sau tiêm [57].
Qvistgaard và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 100 bn thoái hóa khớp
háng đựơc tiêm corticoid tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm được theo dõi
kéo dài 90 ngày. Kết quả cho thấy tác dụng giảm đau ở ngày thứ 14 và 28
nhưng không thấy tác dụng rõ rệt ở ngày thứ 90 sau tiêm [70].
Lambert RG và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 52 bệnh nhân thoái
hóa khớp háng được tiêm corticoid dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang
tăng sáng theo dõi kéo dài 6 tháng. Tác giả nhận thấy tiêm corticoid nội khớp
có tác dụng giảm đau, giảm cứng khớp, tăng chức năng vận động của khớp
kết quả duy trì 3 tháng [58].
David .W. Kruse (2008): trong tổng quan “ tiêm corticoid cho thoái hóa
khớp háng: tác dụng ? tính an toàn?” Tác giả kết luận rằng điều trị tiêm
corticoid nội khớp có tác dụng giảm đau, dùng để điều trị cho các bệnh nhân
không đáp ứng với thuốc giảm đau và NSAID [38].
Tóm lại, đa số các nghiên cứu tiêm nội khớp háng được thực hiện ở bệnh
nhân thoái hóa khớp. Một số thực hiện ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp,
21
VCSDK. Các kết quả đều cho thấy liệu pháp này có tác dụng giảm triệu chứng
bệnh kéo dài từ 28 đến 90 ngày tùy theo từng tác giả. Tuy nhiên liệu pháp này
chỉ có tác dụng điều trị tạm thời không thay thế được điều trị cơ bản bệnh.
1.5. Tình hình nghiên cứu bệnh viêm cột sống dính khớp ở Việt Nam
Ở Việt Nam, bệnh VCSDK được nghiên cứu từ những năm 1960. Năm
1975, một số tác giả bước đầu nêu lên một số nhận xét về bệnh VCSDK. Vào
năm 1980 công trình đầu tiên ở Việt Nam Trần Ngọc Ân đã rút ra được những
đặc điểm của bệnh VCSDK: tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 95%, tuổi bắt đầu bị
bệnh của các bệnh nhân rất trẻ 19,7 ± 7,0 (tuổi), viêm khớp chi dưới chiếm
một tỷ lệ cao 57% khi bệnh mới khởi phát, trong đó khớp háng là 96% và giai
đoạn cuối để lại di chứng nặng nề chủ yếu là dính và mất khả năng vận động
hai khớp háng . Ngoài ra, tác giả còn đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK
cho bệnh nhân Việt Nam [1].
Nguyễn Thị Vân Anh (1984) tìm hiểu HLA - B27 trong bệnh viêm cột
sống dính khớp ở Việt Nam, nghiên cứu 100 bệnh nhân VCSDK thấy tỷ lệ
kháng nguyên HLA-B27 dương tính là 87% [4].
Trần Thị Minh Hoa (2000) đã đi sâu nghiên cứu những đặc điểm lâm
sàng, xét nghiệm và vai trò của Chlamydia Trachomatis trong nhóm bệnh lý
huyết thanh âm tính [6].
Nguyễn Thị Thanh Huyền, Nguyễn Thị Ngọc Lan (2002) mô tả hình
ảnh X.quang khớp cùng chậu của 40 người bình thường và 24 bệnh nhân
viêm cột sống dính khớp, thấy chủ yếu viêm khớp cùng chậu giai đoạn 2, hai
bên trên 24 bệnh nhân VCSDK. Viêm khớp cùng chậu rất quan trọng trong
chẩn đoán bệnh VCSDK. Việc phát hiện viêm khớp cùng chậu là rất quan
trọng. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng hầu hết bệnh nhân có biểu hiện viêm
khớp cùng chậu trên X.quang nhưng không có biểu hiện trên lâm sàng [8].
22
Gần đây, một số tác giả nghiên cứu mật độ xương và các yếu tố liên quan ở
bệnh nhân VCSDK. Nguyễn Thị Minh Tâm (2008) nghiên cứu về mật độ xương
và các yếu tố liên quan trong bệnh viêm cột sống dính khớp, tác giả kết luận rằng
mật độ xương ở bệnh nhân VCSDK giảm hơn so với người khỏe mạnh bình
thường [12]. Nguyễn Văn Điện (2009) khảo sát nồng độ C- telopeptide huyết
thanh và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp, thấy rằng
nồng độ C- telopeptide huyết thanh tăng lên so với nhóm chứng khỏe mạnh [5].
Điều này chứng tỏ rằng có tình trạng tăng hủy xương ở bệnh nhân VCSDK.
Nhìn chung các nghiên cứu đã đề cập đến vấn đề lâm sàng và cận lâm
sàng của bệnh nhân VCSDK nhưng chưa có một nghiên cứu nào về vấn đề
điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp.
23
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 37 bệnh nhân viêm cột sống dính khớp thỏa mãn các tiêu chuẩn
chọn bệnh nhân dưới đây. Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm:
- Nhóm 1: gồm 22 bệnh nhân được tiêm corticosteroid nội khớp háng
dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp với điều trị cơ bản.
- Nhóm 2: gồm 15 bệnh nhân chỉ điều trị thuốc điều trị cơ bản.
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
1. Bệnh nhân được chẩn đoán VCSDK theo tiêu chuẩn New York 1984.
2. Có đau khớp háng theo thang điểm VAS ≥4 điểm và BASDAI ≥4.
3. Tuổi ≥ 17.
4. Đồng ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân VCSDK có đủ tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
nhưng có chống chỉ định của corticoid và tiêm tại chỗ. Cụ thể là:
- Bệnh lý nội khoa nặng: suy tim, xơ gan, lao, đái tháo đường, tăng
huyết áp, nhiễm khuẩn toàn thân.
- Nhiễm khuẩn khớp, phần mền quanh khớp háng.
2.2. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Cơ Xương khớp Bệnh viện Bạch
Mai, từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 8 năm 2010.
24
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi áp dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả, can thiệp
có đối chứng.
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Các bệnh nhân nghiên cứu sau khi vào viện được đánh giá là đáp ứng
đủ các tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu được xếp ngẫu nhiên vào hai
nhóm: nhóm tiêm corticosteroid (Nhóm 1) và nhóm không tiêm corticosteroid
(Nhóm 2). Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được xử lý theo một
quy trình thống nhất và phù hợp cho mỗi nhóm đối tượng như sau:
2.4.1. Thu thập thông tin
Bệnh nhân được hỏi, khám bệnh và thu thập thông tin vào mẫu bệnh
án nghiên cứu chung đã được thiết kế.
Đánh giá các thông số theo các tiêu chí sau tại các thời điểm nghiên
cứu đã ấn định.
2.4.1.1. Thu thập thông tin chung về người bệnh
Tuổi, giới, tiền sử gia đình, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể.
2.4.1.2. Diễn biến bệnh, khám lâm sàng
a. Thời gian bị bệnh: Tính từ lúc có triệu chứng lâm sàng cho đến thời
điểm nghiên cứu.
b. Tuổi khởi phát bệnh: Tính từ lúc có triệu chứng lâm sàng đầu tiên
c. Vị trí bị bệnh đầu tiên
d. Vị trí khớp bị bệnh tại thời điểm nghiên cứu
e. Vị trí điểm bám gân bị tổn thương
f. Triệu chứng tại chỗ
- Khớp háng:
+ Đau khớp: đánh giá theo thang điểm VAS, được thực hiện như sau:
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×