Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm 23 trên cẳng chân bằng vạt cơ BCT tại bệnh viện việt đức

Đặt VẤN đề
Chấn thương gây khuyết hổng phần mềm, lộ xương hoặc ổ gãy xương
chày, là tổn thương nặng hay gặp do nguyên nhân tai nạn giao thông (TNGT),
tai nạn lao động (TNLĐ), hoặc một số tai nạn khác.
Đây là một loại tổn thương rất phức tạp vừa có tổn thương KHPM vừa
có tổn thương gãy xương và có thể kết hợp với viêm nhiễm hoại tử phần
mềm, nên việc điều trị thường khó khăn, phức tạp có thể dẫn đến viêm
xương, hoại tử xương, giảm chức năng chi thể, đôi khi phải cắt cụt chi thể.
Trong thực tế, các vạt cơ tại chỗ hoặc kế cận đã được đa số các tác giả
lựa chọn để che phủ các tổn thương KHPM lộ xương, lộ ổ gẫy xương. Tuy
nhiên điều này không phải lúc nào cũng thực hiện được do tổn thương thường
nặng gây phù nề, đụng dập nát cơ, mất cơ hoặc đang viêm nhiễm nhất là vùng
cẳng chân. Đặc điểm giải phẫu của cẳng chân: Sự phân bố phần mềm không
đều, các cơ phân bố ở mặt trước ngoài và phía sau, còn mặt trước trong cẳng
chân chỉ có da và cân che phủ xương nên khi bị chấn thương dễ bị KHPM;
Cẳng chân chia thành 2 vùng: vùng 1/3 dưới cẳng chân do các cơ chuyển
thành gân nên việc điều trị ở vùng này thường phải dùng đến các vạt cơ chéo
chân, vạt 1/2 trong cơ dép cuống ngoại vi. Vùng 1/3 trên và 1/3 giữa xương
chày là vùng có thể dùng các vạt cơ tại chỗ có cuống mạch nuôi hằng định để
che phủ xương lộ. Ví dụ nh vạt cơ bụng chân trong (BCT), vạt cơ dép cuống
trung tâm, vạt phối hợp cơ dép và BCT….

Từ những năm 80 của thế kỷ XX, trên thế giới đã sử dụng phổ biến
những vạt có cuống mạch liền: Vạt BCT, vạt hiển, vạt cơ dép có cuống trung
tâm, cuống ngoại vi… cho kết quả tốt.
1
Tại Việt Nam. việc nghiên cứu ứng dụng các vạt cơ BCT, cơ dép cuống
trung tâm đang được áp dụng trong điều trị.
Vì vậy, chúng tôi lựa chọn và tiến hành đề tài: "Nghiên cứu kết quả
điều trị khuyết hổng phần mềm 2/3 trên cẳng chân bằng vạt cơ BCT tại
Bệnh viện Việt Đức" nhằm 2 mục đích:
1. Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm 2/3 trên cẳng
chân bằng vạt cơ BCT.
2. Rót ra nhận xét về chỉ định và kỹ thuật tạo vạt.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẲNG CHÂN LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ.
1.1.1. Đặc điểm về xương và phần mềm
Xương cẳng chân gồm 2 xương, xương chày là xương chính, xương mác
chịu lực từ 1/6 đến 1/10 trọng lượng cơ thể. Sự phân bố cơ ở cẳng chân không
đều, mào chày và mặt trước trong xương chày chỉ có da và tổ chức dưới da
che phủ. Vùng1/3 dưới Ýt được cơ che chở và đây được coi là vùng dinh
dưỡng kém vì thế những chấn thương như gãy xương hở dễ dẫn đến lộ xương
khớp, mạch máu hoặc gân. Khu cẳng chân sau và trước ngoài có nhiều cơ có
tiềm năng làm vạt và trong hầu hết các trường hợp cẳng chân bị chấn thương
ở phía trước và phía trước trong thì các cơ này vẫn còn nguyên vẹn nên có thể
sử dụng làm vạt. Hơn nữa các cơ ở khoang sau sâu và khoang sau nông cũng
đều tham gia vào động tác gấp gan chân, vì thế nếu phải lấy đi một trong số
các cơ này thì thiệt hại về các chức năng cũng không đáng kể [17] [58].
Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa cẳng chân (trích dẫn từ 22)
3
1.1.2. Giải phẫu cơ bụng chân
Cơ bụng chân (còn được gọi là cơ sinh đôi) là cơ lớp nông của cơ tam
đầu cẳng chân. Nó tạo nên phần lồi của bắp chân và gồm 2 cơ: cơ BCT và cơ
BCN. Hai đầu cơ bám vào các lồi cầu trong và ngoài của xương đùi bằng các dải
cân đi từ mỏm trên lồi cầu trong và ngoài tới hè gian lồi cầu, hai thân cơ chạy
xuống chập với bản gân cơ dép tạo nên gân gót bám vào xương gót.
* Nguyên uỷ:
Cơ BCT bám vào phía trong lồi cầu trong xương đùi, phía sau dưới củ
cơ khép lớn bằng 2 phần: một gân tròn chắc ở phía trong và các thớ thịt bám
trực tiếp vào xương ở phía bên ngoài.
Cơ BCN bám vào diện trên lồi cầu ngoài và phía trong các sợi cơ cũng bám
trực tiếp vào xương chỗ bám của cơ BCN ở ngoài chỗ bám của cơ gan chân.
- Đường đi:
Mỗi cơ hẹp ở phần nguyên ủy và tận hết, phình rộng ở phía giữa cơ [15]
[16]. Từ gân của phần nguyên ủy của cơ BCT và BCN có cân rộng màu trắng
ngà bao phủ mặt trước và mặt sau cơ. Mặt trước cân dày bao phủ hết mặt
trước cơ và liên tiếp với nhau. Mặt sau cân chỉ che phủ phía trên ngoài cơ
BCT và phía trên trong cơ BCN. Hai cơ BCN và BCT từ trên xuống dưới
chập lại với nhau trên đường giữa - sau bụng chân, đường chập lại giữa hai
đầu cơ tương ứng với đường đi của tĩnh mạch hiển bé tạo thành tam giác dưới
của trám khoeo, khi qua hố trám khoeo sợi của hai đầu cơ này cùng bám vào
một vách xơ ngăn cách hai đầu cơ trên suốt chiều dài của chúng. Nhờ vách xơ
này có thể tách rời dễ dàng hai đầu cơ. Cơ BCT to hơn và xuống thấp hơn cơ
BCN từ 2 - 4cm.
- Bám tận:
4
Từ giữa bắp chân các bụng cơ tận cùng bằng một bản gân rộng hẹp. Gân
này chạy xuống trên một đoạn dài 5,2 - 8cm và hợp với bản gân tận của cơ
dép tạo nên gân gót bám vào xương gót (bám vào 4/5 mặt giữa sau xương
gót). Khi chưa kết hợp với gân cơ dép nó nằm phía sau các thớ cơ của cơ dép.
Phần cơ và phần gân tiếp nối với nhau ở khoảng phần ba giữa cẳng chân.
- Hình thể và liên quan:
Mỗi cơ bụng chân có hai đầu, hai mặt và hai bờ. Đầu trên là đầu nguyên
uỷ, đầu dưới là đầu bám tận của cơ.
Bờ ngoài của cơ BCT và bờ trong của cơ BCN lúc đầu cách xa nhau sau
khi đi từ trên xuống dưới chụm lại thành tam giác dưới của trám khoeo. Đỉnh
tam giác này quay xuống dưới, ngay dưới khe khớp gối, từ đó hai bờ đi sát
nhau dọc theo đường giữa cẳng chân sau, bờ này dày và cũng là phần dày
nhất của cơ.
Bê trong của cơ BCT máng cong đều, phần lồi hướng vào trong. Chỗ
gần nhất của bờ này cách bờ trong của xương chày từ 2 - 2,5cm. Tĩnh mạch
hiển lớn chạy giữa bờ này và bờ trong xương chày.
Bờ ngoài của cơ BCN máng cong lồi ra ngoài cách bờ ngoài xương mác
2cm.
Mạc nông của cẳng chân ngăn cách mặt sau cơ khỏi tĩnh mạch hiển bé,
thần kinh bì bắp chân trong và bì bắp chân ngoài. Thần kinh mác chung bắt
chéo phía sau trên cơ BCN khi nó đi dưới gân cơ nhị đầu đùi. Mặt trước cơ từ
trên xuống dưới liên quan đến dây chằng khoeo chéo, cơ khoeo, các mạch
khoeo, thần kinh chày, cơ gan chân và cơ dép. Phía trước đầu gân BCN là một
túi thanh mạc đôi khi thông với khớp gối.
- Kích thước cơ bụng chân [16]
Dài: BCT 18,3 ± 0,48cm
5
BCN 17,2 ± 0,51 cm
Rộng: BCT 4,2 ± 0,27 cm
BCN 3,5 ± 0,31 cm
Độ dày (giữa cơ): BCT 1,7 ± 0,12 cm
BCN 1,5 ± 0,13 cm
- Động mạch (ĐM):
Gồm một ĐM cho cơ BCT và một ĐM cho cơ BCN. Hai ĐM này tách ra
từ ĐM khoeo ngay mức đường khe khớp gối hoặc trên dưới đường này chút
Ýt. Điểm nguyên ủy cách xương mác từ 3 - 4cm. Đường kính trung bình của
động mạch khoảng 2,2mm. Tính từ nguyên uỷ ĐM cho đầu ngoài của cơ chạy
xuống dưới và ra ngoài, ĐM cho đầu trong của cơ chạy xuống dưới và vào
trong. Hướng của ĐM đi chếch vào rốn cơ theo một trục thẳng tạo một góc 10
- 15
o
so với đường thẳng góc giữa nếp lằn khoeo. Nhưng theo nghiên cứu "vi
giải phẫu vạt da cơ bụng chân" của Ngô Xuân Khoa [15] thì 91,2% có một
ĐM cơ BCT , 94,1% có 1 ĐM cơ BCN, 8,8% có 2 ĐM cơ BCT cùng tách ra
từ ĐM khoeo, 5% có 2 ĐM cơ BCN chạy song song vào cơ. Nguyên uỷ của
ĐM cơ bụng chân tách ra từ mặt sau của ĐM khoeo 91%, 9% có thể tách ra từ
ĐM gối giữa hoặc nguyên uỷ ĐM BCN tách từ ĐM BCT [16]. Hai ĐM này
gặp các đầu cơ ở cách nguyên ủy 2 - 8cm, chúng đi tiếp một đoạn ngắn
khoảng 2cm ở dưới mặt sau của cơ rồi xuyên vào trong cơ [64]. ĐM cơ bụng
chân sau khi vào cơ phân ra những nhánh của chúng ở nửa trên hai đầu cơ
theo kiểu tách đôi [15]. Sau đó tiếp tục phân ra những nhánh nhỏ hơn đi theo
trục cơ về phía dưới các nhánh lớn có đường đi dài và tiến gần đầu dưới của
cơ theo hướng gần song song với trục dọc giữa cơ. Những nhánh nhỏ hơn
(nhánh bên) là các nhánh ngắn tách ra từ thân chính trước khi chia đôi cũng
chạy theo hướng từ trên xuống dưới nhưng chếch xa trục dọc giữa cơ hơn các
6
nhánh chính để tiến về phía bờ cơ và thường tận cùng ở nửa trên của cơ. Đa
số những nhánh lớn trong cơ và giữa cơ BCT và cơ BCN Ýt có sự tiếp nối với
nhau [15]. Một số nhánh chạy xuyên qua mạc sâu (nhánh xiên cơ da) và tỏa
vào đám rối dưới da để cấp máu cho vùng da phủ trên mỗi đầu cơ.
Theo McCraw [50] [51] vùng da được nuôi dưỡng bởi mỗi đầu cơ bụng
chân (qua các nhánh xiên da) vượt quá các giới hạn của đầu cơ đó: vượt qua
bờ trên đầu cơ tới 2 - 3cm, đầu xa của vạt da cơ BCT xuống tới một điểm
cách đỉnh mắt cá trong 5cm, đầu xa vạt da cơ BCN xuống tới một điểm cách
đỉnh mắt cá ngoài 10cm. Như vậy kiểu cấp máu của cơ BCT thuộc loại 1
trong phân loại của Mathes và Nahai [47].
- Tĩnh mạch (TM):
TM cơ bụng chân được tạo ra từ trong cơ (có từ 1 đến 5 nhánh TM) đi
nông hơn ĐM rồi đổ vào TM khoeo (93,7%) hoặc TM chày sau (6,3%), đa số
các trường hợp đi kèm với ĐM. 88% có một TM cơ bụng chân, 12% có hai
TM cơ bụng chân[15].
- Thần kinh vận động
Hai nhánh thần kinh chi phối 2 cơ bụng chân có nguyên uỷ ổn định tách
từ hai phía bên của thần kinh chày thường cao hơn so với nguyên uỷ ĐM
cùng bên [19]. Thần kinh đi song hành với ĐM tương ứng chúng nằm nông
nhất so với ĐM và TM, các nhánh thần kinh phân nhánh vào rốn cơ cùng với
ĐM.
- Chức năng của cơ bụng chân
Duỗi mạnh bàn chân, kéo gót chân lên và làm kiễng chân lên được, xoay
và đưa bàn chân vào trong.
7
Hình1.2. Giải phẫu cơ bụng chân (trích dẫn từ 22)
8
Hình 1.3. Mạch máu nuôi cơ bụng chân (trích dẫn từ 25)
1.2. PHÂN LOẠI MẠCH MÁU NUÔI CƠ
Phân bố mạch máu cho cơ đã được nghiên cứu ngay từ đầu thế kỷ XX.
Mỗi tác giả có cách phân loại riêng của mình.
Phân loại của Mathes S.J. và Nahai F. (1981) [47] dựa chủ yếu vào số
lượng cuống mạch đi vào cơ và tính trội tương đối của chúng bên trong cơ.
Cuống mạch trong cơ trở nên quan trọng trong việc xác định khả năng sử
dụng vạt và tâm của cung xoay vạt. Cách phân loại này phù hợp với những
ứng dụng lâm sàng và giúp các nhà phẫu thuật thiết kế thành công nhiều vạt
cơ và vạt da - cơ.
9
1. §éng m¹ch nu«i c¬ bông ch©n
2. C¬ BCT
3. C¬ BCN
4. §éng m¹ch khoeo
Mathes S.J và Nahai F. đã chia các cơ thành 5 kiểu (Hình 1.4 ) [47]
Kiểu 1: bao gồm những cơ chỉ có một cuống mạch duy nhất phân các
nhánh nhỏ đi vào trong cơ. Cuống mạch này đi vào cấp máu chủ yếu cho
bụng cơ. Cơ bụng chân thuộc dạng này. Từ các cơ này có các nhánh mạch đi
vào nuôi dưỡng cho da nằm trên nó.
Như vậy, với một cuống mạch có thể nâng tất cả da nằm trên cơ để tạo
nên vạt da - cơ.
Kiểu 2: bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch
phụ phân nhánh vào cơ. Các cơ thường nhận được sự cấp máu nhiều hơn ở
đầu gần (nguyên ủy) so với phần cơ gần nơi bám tận. Chính vì vậy, cuống
mạch trội thường đi vào giữa bụng cơ hoặc gần nguyên ủy hơn, trong khi các
cuống mạch phụ thường nằm ở các đầu, nhất là ở đầu xa. Cơ dép, cơ nhị đầu
đùi, cơ thon, cơ rộng ngoài, cơ bán gân, cơ dạng ngón chân út, cơ dạng ngón
chân cái, cơ bán gân, cơ thẳng đùi, cơ ức đòn chũm… thuộc loại này.
Tuỳ theo mức độ phát triển các nối tiếp trong cơ, chỉ một mình cuống
mạch trội cũng có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ. Khả năng nuôi đảo da nằm trên
cơ lớn nhất khi nó nằm trên phần cơ do cuống mạch trội nuôi dưỡng.
Kiểu 3: bao gồm các cơ nhận được hai cuống mạch trội riêng biệt từ hai
cuống mạch ở khu vực khác nhau. Như cơ mông to nhận máu từ các nhánh
mạch từ ĐM mông trên và ĐM mông dưới. Nếu sự nối tiếp trong cơ nhiều thì
một cuống mạch có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ. Vạt da - cơ theo kiểu này rất
cơ động. Ta có thể sử dụng theo từng phần cơ, hay lấy thêm một đảo da có
cuống cơ (như cơ thẳng bụng).
Kiểu này có các cơ: cơ bán mạc, cơ mông to, cơ thẳng bụng, cơ răng
trước, cơ vòng miệng…
10
Kiểu 4: bao gồm các cơ có nhiều cuống mạch có kích thước tương tự
nhau đi vào cơ tại những điểm dọc theo bụng cơ giữa nguyên ủy và bám tận.
Các cuống mạch của cơ loại này to gần bằng nhau nên chúng cấp máu cho
những đoạn cơ như nhau. Phạm vi và khả năng cấp máu của mỗi cuống mạch
sẽ thay đổi tùy theo mức độ và kích thước của các nối tiếp trong cơ. Nói
chung, sự tiếp nối trong cơ là kém hoặc vừa phải nên những cơ thuộc kiểu này
Ýt được sử dụng làm vạt hơn, vì các cuống mạch của chúng thường ngắn, nhỏ
không đủ khả năng nuôi dưỡng toàn bộ cơ.
Thuộc kiểu này có cơ dạng ngón chân cái dài, cơ duỗi chung các ngón
chân dài, cơ gấp chung các ngón chân dài, cơ gấp ngón chân cái dài, cơ
may… các cơ này thuộc loại thon dài nhiều hơn loại rộng dẹt; hơn nữa phần
da trên cơ chủ yếu được nuôi bởi các nhánh xuyên cơ da hơn là nhánh cơ da,
do vậy, những cơ này không dùng để thiết kế các vạt cơ - da, mà chỉ lấy vạt
cơ thuần túy.
Kiểu 5: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch
phụ theo tiết đoạn. Kiểu cấp máu này chủ yếu thấy ở các cơ rộng dẹt như cơ
lưng rộng, cơ ngực to. Mỗi cơ có một cuống mạch lớn đi vào gần chỗ bám tận
của cơ và có thêm những nhánh nhỏ đi vào cơ theo tiết đoạn ở sát nguyên ủy
của nó. Hai hệ thống này nối tiếp rộng rãi trong cơ. Các nhánh tiết đoạn chính
là những nhánh đi qua cơ trên đường cấp máu cho da. Do vậy, cuống mạch
trội có thể cấp máu cho toàn bộ cơ và da trên cơ. Các cơ thuộc kiểu này rất
hữu dụng cho việc thiết kế vạt da - cơ và được sử dụng trong phẫu thuật bằng
bất cứ cuống mạch nào. Tuy nhiên, chỉ có phần da dựa trên cuống mạch trội
mới thích hợp cho việc lấy vạt.
11
Hình 1.4 Phân loại các kiểu cấp máu cho cơ theo Mathes S. J.,
Nahai F [47]
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP KINH ĐIỂN ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG
KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM Ở CẲNG CHÂN
1.3.1. Ghép da tù do
Ghép da tù do là phương pháp sử dụng mảnh da rời để che phủ tổn
thương KHPM. Phương pháp này được Reverdin và Ollier thực hiện đầu tiên
vào cuối thế kỷ XIX, sau này phương pháp được nghiên cứu và bổ sung bởi
Wolfe, Krause, Quene F [trích từ 4].
Phương pháp này có kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện. Tuy nhiên phương
pháp này có một số nhược điểm là mảnh da ghép sống dựa vào thẩm thấu từ
nền tiếp nhận vì vậy đòi hỏi nền tiếp nhận phải tốt. Đối với các chấn thương
KHPM lộ xương, lộ ổ gãy xương thì ghép da tù do không thể thực hiện được.
1.3.2. Vạt da có cuống nuôi tại chỗ
Vạt da có cuống nuôi tại chỗ (cuống nuôi ngẫu nhiên) là các vạt da mỡ
hoặc da cân. Vạt được thiết kế một cách ngẫu nhiên và không dựa vào nguồn
mạch nuôi cụ thể nào. Bởi vậy vạt có độ an toàn không cao, lại bị hạn chế về
12
KiÓu 1
KiÓu 2 KiÓu 3 KiÓu 4
KiÓu 5
kích thước và khả năng di động do phải tuân thủ tỷ lệ chiều dài / rộng không
vượt quá 2/1.
Hiện nay phương pháp này Ýt được sử dụng để điều trị tổn thương
KHPM lộ xương, lộ ổ gãy xương.
1.3.3. Vạt chéo chân.
Năm 1854 Hamilton là người đầu tiên giới thiệu vạt chéo chân [ 49] đó
là vạt dùng để che phủ những KHPM lớn ở những vị trí có cấu tạo giải phẫu
phức tạp của cẳng chân mà những vạt tại chỗ không đáp ứng được. Vạt này
được nuôi dưỡng bằng những nhánh mạch ngẫu nhiên đi vào từ phần cuống
kích thước của vạt này tuân theo nguyên tắc tỷ lệ dài / rộng ≤ 2/1 [61]. Những
vạt chéo chân có ưu điểm là có sức sống cao, khả năng chống nhiễm khuẩn
khá tốt. Khối lượng và kích thước của vạt có thể sử dụng lớn mà vẫn đảm bảo
an toàn, kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện có thể lấy vạt ở nhiều vị trí nhưng có
nhược điểm là:
+ Phẫu thuật nhiều thì nên tốn nhiều thời gian
+ Tư thế gò bó
+ Chân vạt thường để lại khoang hở gây tiết dịch viêm nhiễm kéo dài +
Sẹo kém thẩm mỹ
+ Thường áp dụng cho những tổn khuyết nông.
13
Hình 1.5. Vạt chéo chân ( trích dẫn từ 20)
1.3.4. Phương pháp trám một phần cơ vào ổ khuyết (trích dẫn từ 20)
Phương pháp này được tiến hành sau khi cắt lọc làm sạch vết thương,
hoặc tổ chức viêm hoại tử. Sau đó dùng khối cơ lân cận cuống ngẫu nhiên
trám vào ổ KHPM lộ xương với mục đích che xương lộ, phòng nhiễm trùng
viêm xương. Có thể nói thành công của phương pháp này là cơ sở cho các nhà
ngoại khoa đi sâu vào nghiên cứu khám phá ra các vạt có cuống mạch liền
hằng định hay kỹ thuật chuyển vạt tự do vi phẫu sau này. Tuy nhiên, phương
pháp này cũng giống như vạt da cuống ngẫu nhiên, các vạt cơ kiểu này có
nhược điểm là sử dụng vạt cơ có cuống ngẫu nhiên theo kiểu cầu may nên với
các KHPM lớn không thể lấy đủ khối lượng cơ cần thiết để che phủ và sức
14
sống của vạt cơ cũng hạn chế. Do không có cuống mạch hằng định và phải
tuân theo nguyên tắc các vạt kinh điển là tỷ lệ dài/ rộng ≤ 2/1 nên vạt này có
cung xoay hạn chế. Hơn nữa các tổn thương ở mặt trước trong xương chày
KHPM nhiều thường có tổn thương khối cơ lân cận, do vậy khó có thể thực
hiện được phương pháp này.
1.3.5 Phương pháp O.R
Đó là phương pháp được tiến hành: cắt lọc rạch rộng, làm sạch vết
thương, đầu xương gãy. Xương lộ trần thì sẽ che phủ bằng gạc mỡ kháng sinh
(xương sống được hai tuần) để dẫn lưu dịch ứ đọng, cản trở mép vết thưong
co hẹp lại, loại bỏ khoảng trống, chống nhiễm khuẩn, tạo điều kiện cho tổ
chức hạt mọc từ đáy vết thương lên phủ đầy tổn khuyết.
Phương pháp này có nhiều nhược điểm: thời gian điều trị kéo dài,
không mang được nguồn máu tới tổn khuyết nên khả năng chống nhiễm trùng
rất hạn chế, xương bị phơi bày lâu, sự tự liền sẹo chậm chạp hoặc nếu được
ghép da lên tổ chức hạt thì thường để lại sẹo xấu dính xương dễ chợt loét.
Tóm lại, các phương pháp kinh điển đã có những đóng góp đáng kể
trong điều trị, nhưng đồng thời nó cũng bộc lộ những nhược điểm. Với sự
phát triển về vi giải phẫu, người ta đã phát hiện ra các vạt cơ có cuống mạch
liền ở cẳng chân đáp ứng được những yêu cầu điều trị các KHPM lộ xương
chày ở vùng 2/3 trên cẳng chân.
1.4. PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG VẠT TỰ DO VỚI KỸ THUẬT VI PHẪU
Vạt tù do là vạt có cuống mạch nuôi lấy từ xa nơi tổn khuyết. Cuống
mạch nuôi được cắt rời nên vạt có dạng tự do. Sau khi chuyển đến tổn khuyết
cuống mạch nuôi sẽ được phục hồi bằng nối mạch vi phẫu với các mạch cạnh
nơi nhận. Kể từ khi Komatsu và Tamai.S. (1965) lần đầu tiên nối thành công
15
ngón tay cái bị đứt và cho đến nay, kỹ thuật vi phẫu ngày càng phát triển
mạnh mẽ và được ứng dụng rộng rãi đáp ứng được yêu cầu điều trị cả việc
khôi phục lại hình thể và chức năng chi thể.
Năm 1969, Cobbett J.R. chuyển ngón chân phục hồi lại ngón cái bị cắt
cụt. Năm 1974 Taylor G.I. thực hiện ghép xương mác có mạch nuôi. Năm
1976, Baudet J. chuyển vạt cơ lưng to, Harii K. chuyển vạt cơ thẳng bụng.
Năm 1984, Franklin J chuyển vạt delta…
Cho đến nay, đã có nhiều báo cáo trong và ngoài nước thông báo việc sử
dụng thành công các vạt tự do để phục hồi lại các tổn thương phức tạp ở cẳng
chân và bàn chân mà các phẫu thuật kinh điển không thể thực hiện tránh được
chỉ định cắt cụt chi thể.
- Ưu điểm: vi phẫu thuật giải quyết được bằng phẫu thuật một thì lấy
được các vạt tổ chức có kích thước lớn tùy theo ý muốn, cấu tạo đa dạng với
những vạt phức hợp như vạt da cơ, vạt da - cơ- xương, hoặc vạt có cảm giác,
vạt có thần kinh vận động, có thể chủ động lựa chọn nơi lấy vạt để Ýt ảnh
hưởng nhất chức năng và thẩm mỹ.
- Nhược điểm: Phương pháp này có hạn chế là không phải cơ sở điều trị
nào cũng có thể làm được vì đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt và chuyên dụng,
đội ngũ phẫu thuật viên phải đào tạo thời gian dài và thường xuyên được rèn
luyện. Vì vậy, cho đến nay kỹ thuật này mới được triển khai và thực hiện ở
các chuyên khoa sâu.
16
Hình 1.6. Chuyển vạt vi phẫn (trích dẫn từ 20)
1.5. PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG VẠT CÓ CUỐNG MẠCH LIỀN
1.5.1. Các vạt da - cân.
Ở cẳng chân các vạt da cân ngẫu nhiên đã được sử dụng từ lâu nhưng các
vạt da cân có cuống mạch liền mới được áp dụng từ cuối thế kỷ XIX đầu thế
kỷ XX. Cơ sở của các vạt này ra đời từ kết quả nghiên cứu giải phẫu về sự
phân bố mạch máu nuôi da và từ những thử nghiệm từ các vạt da không tuân
theo những quy tắc kinh điển, có khả năng chuyển được mà không cần thời
gian chuẩn bị cho việc tự nuôi dưỡng vạt. Đó là các cuống mạch liền. Vạt có
cuống mạch liền đầu tiên là vạt bẹn dựa trện động mạch mũ chậu nông của
17
John Wood (1896) [trích từ 7,24]. Sau đó nhờ sự hiểu biết về sự cấp máu cho
cơ, cân, da, mà đã có nhiều vạt có cuống mạch nuôi ra đời.
1.5.1.1. Các vạt có cuống trung tâm.
* Vạt da thần kinh hiển cuống trung tâm [7] [10][24][60].
- Cơ sở giải phẫu: da mặt trong cẳng chân được cung cấp máu bởi 3
nhóm động mạch: động mạch hiển là một nhánh của động mạch gối xuống, đi
theo thần kinh hiển, cho nhiều nhánh tới da. Đây là động mạch trục thực sự
nhưng cũng có khi chỉ là một lưới mạch chằng chịt chạy theo thần kinh hiển;
các ĐM xuất phát từ ĐM chày sau đi lên từ khoang giữa vách liên cơ gấp
nông và cơ gấp sâu; các ĐM xuyên cơ da đến từ cơ BCT. Ba nguồn này tạo
nên mạng mạch quanh cân.
- Vị trí vạt: mặt trong bắp chân.
- Giới hạn vạt: phía trước, dọc bờ sau xương chày 1 - 2cm, phía sau, dọc
theo đường giữa bắp chân hoặc lệch ra ngoài; phía trên là phần thấp của trám
khoeo; phía dưới cách mắt cá trong 5cm.
- Chỉ đinh: che phủ 1/3 trên cẳng chân, trám khoeo, gối, làm vạt chéo
chân che phủ tổn khuyết chân bên đối diện.
* Vạt hiển sau ngoài cuống trung tâm [7 ][24][60].
Vạt được thiết kế ở mặt sau ngoài bắp chân dùng để che phủ khuyết
hổng phần mềm mặt ngoài khớp gối và cẳng chân.
Vạt được nuôi dưỡng bởi ĐM bắp chân nông (hay ĐM của thần kinh bì
bắp chân trong) là một nhánh tách ra từ ĐM khoeo trên khe khớp gối 2 - 3cm,
hằng định. ĐM chạy xuống dưới ra ngoài nối với bó mạch sau mắt cá ngoài
cho nhiều nhánh nuôi da trên đường đi. Ngoài ra, vạt còn được nuôi dưỡng
18
bởi ĐM tuỳ hành của thần kinh bì bắp chân ngoài, là ĐM có thể được tách ra
từ ĐM khoeo (65%), từ ĐM cơ bụng chân (25%) hay từ 1 ĐM da khác.
Giới hạn vạt: phía trước, dọc theo bê sau xương mác; phía sau dọc theo
phía trong đường giữa bắp chân 2 - 3cm; phía trên ngang nếp khoeo; phía dưới
trên mắt cá ngoài 10cm. Chiều rộng chân vạt khoảng 10cm, chiều dài vạt 25 -
30cm.
Vạt có thể được lấy cuống cân da hay cuống cân mỡ để tăng cung xoay vạt.
1.5.1.2. Các vạt cuống ngoại vi.
* Vạt mác [16][64].
Vạt mác, cùng vạt chày và vạt chày mác phối hợp được Besse D (1990)
[59] mô tả kỹ về giải phẫu và các mốc bóc vạt.
Vạt mác được nuôi dưỡng bởi 2 nhánh xiên: một xuất phát từ ĐM mác
chạy qua khe giữa hai cơ gấp dài ngón cái, cơ dép và các cơ mác rồi xiên vào
cân ở trên đỉnh mắt cá ngoài 12-13cm, sau xương mác; một nhánh cũng xuất
phát từ ĐM mác xiên vào cân ở trên đỉnh mắt các ngoài 4-10 cm. Cả 2 nhánh
ĐM này đều chạy hướng lên trên.
Giới hạn vạt: ở trên, ngang nền trám khoeo; ở dưới, cách đỉnh mắt cá
ngoài 12 - 13cm, cuống rộng 3 - 4cm; phía ngoài là đường kẻ dọc sau xương
mác 2 - 3cm; phía trong, ở trên vượt qua giới hạn cơ bụng chân; ở dưới chếch
dần ra ngoài. Vạt có hình vợt.
Vạt được chỉ định cho những KHPM ở 2/3 dưới cẳng chân, cổ chân, gót chân.
* Vạt chày [16] [59][64].
Do hai cuống mạch xiên từ ĐM chày sau nuôi dưỡng. Cuống thứ nhất
xiên vào cân cách đỉnh mắt cá trong 9 - 10cm, ngay bê sau xương chày.
Cuống thứ 2 (cuống phụ) ở trên đỉnh mắt cá trong 4 - 8cm.
19
Giới hạn vạt: đối xứng với xương mác, giới hạn dưới xuống thấp hơn,
trên đỉnh mắt cá trong 10cm.
Chỉ định: như vạt mác.
* Vạt chày mác phối hợp [16][59][64].
Là vạt phối hợp của vạt mác và vạt chày, mạch nuôi kết hợp 2 vạt nói
trên. Chân nuôi vạt rộng, là đường chéo nối từ điểm trên mắt cá ngoài 13cm
với điểm trên mắt cá trong 10cm.
Các vạt trên rất cơ động, có thể xoay bên, xoay gấp nếp, xoay xoắn hay
lộn ngược.
* Vạt trên mắt cá ngoài [8].
Năm 1987, Masquelet A.C là người đầu tiên mô tả vạt này [trích từ 4].
Đây là vạt da cân dùng để che phủ khuyết hổng phần mềm ở 1/3 dưới cẳng
chân, vùng cổ chân, củ gót và mu chân. Vạt được phẫu tích ở phía trước ngoài
1/3 dưới cẳng chân dựa trên ngành ĐM cân da tách từ nhánh xiên trước của
ĐM mác. Sau đó nhiều tác giả công bố sử dụng thành công vạt này. ở nước ta,
tác giả Nguyễn Tiến Bình, 1997 [4] đã nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng điều
trị thành công các KHPM ở 2/3 dưới cẳng chân, cổ chân. Các tác giả nghiên
cứu đã khẳng định vạt có độ an toàn cao, không phải hi sinh ĐM chính của
chi thể. Tuy nhiên, đây là một trong những vạt khó bóc tách nhất. Hiện nay,
sự tiếp cận vạt này có sự thay đổi về phương diện giải phẫu, cho phép bóc
tách nhanh hơn, kích thước vạt lớn hơn.
* Vạt hiển cuống ngoại vi [8] [12] [13] [14].
Masquelet A.C là người nghiên cứu giải phẫu và thiết kế thành công vạt
này vào năm 1992. Đây là vạt da cân hình đảo dùng để che phủ KHPM 1/3
giữa, dưới và sau củ xương gót, là một vạt có nhiều ưu điểm như: rất cơ
động, dễ bóc tách, cuống mạch hằng định, sức sống cao, không phải hi sinh
20
ĐM chính của chi thể. Trong nước, Vũ Nhất Định (2003) [12] đã nghiên cứu
giải phẫu của vạt và ứng dụng thành công trong lâm sàng.
Tóm lại, các vạt da - cân đã đóng góp rất lớn trong việc che phủ những
tổn khuyết phần mềm ở cẳng chân. Tuy nhiên, các vạt tổ chức này không đáp
ứng tốt những khuyết nặng sâu có viêm, khuyết xương. Đặc biệt là những tổn
thương trong chấn thương KHPM lộ xương, là những tổn khuyết đòi hỏi một
khối lượng tổ chức lớn để che phủ và một nguồn nuôi dưỡng dồi dào hơn.
1.5.2. Các vạt cơ, vạt da - cơ cuống mạch liền.
Vạt cơ, vạt da cơ có cuống mạch liền đã đáp ứng được yêu cầu điều trị
những tổn khuyết mà các vạt da- cân chưa giải quyết được. Sử dụng chính các
cơ nội tại của cẳng chân để làm vạt, di chuyển che phủ khuyết hổng. Vì giải
phẫu các cơ ở cẳng chân đều có tiềm năng làm vạt.
Tuy nhiên, trên lâm sàng chủ yếu sử dụng vạt cơ BCT, vạt cơ BCN, vạt
cơ dép có cuống trung tâm và vạt cơ dép có cuống ngoại vi.
1.5.2.1. Vạt cơ dép cuống trung tâm [10][16][20].
Cơ dép có kích thước lớn, có nhiều nguồn nuôi dưỡng nên được cung
cấp máu hết sức dồi dào. Vạt cơ dép cuống trung tâm dựa vào cuống mạch
chính của cơ dép ở gần nguyên uỷ. Khả năng xoay của vạt khá lớn. Vạt được
bóc tách che phủ cho những KHPM lộ xương ở 1/3 giữa cẳng chân.
21
Hình 1.7. Chuyển vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm ( trích dẫn từ 20)
1.5.2.2. Vạt cơ dép cuống ngoại vi [8]10][11 ][40 ][62].
Dựa vào cuống mạch phụ ở gần phía đầu ngoại vi của cơ dép. Vạt này
rất thích hợp cho những tổn khuyết ở 1/3 dưới cẳng chân.
Nguyễn Văn Đại [9] cho rằng vạt cơ dép cuống ngoại vi có ưu thế tuyệt
đối điều trị những viêm khuyết xương ở 1/3 dưới cẳng chân. Tuy nhiên, khả
năng nuôi dưỡng của vạt hạn chế hơn vạt cơ dép cuống trung tâm, phụ thuộc
vào những nối thông ở trong cơ với những cuống mạch khác, do vậy Ýt sử
dụng chuyển vạt cơ trong cấp cứu che phủ KHPM trong chấn thương.
1.5.2.3. Các vạt khác ở cẳng chân [7][24]
Các cơ chày trước, chày sau, gÊp dài ngón chân cái ở cẳng chân đều có
thể dùng để thiết kế vạt. Tuy nhiên, đa số chúng là các cơ dài, mảnh, sự cấp
máu cho toàn bộ cơ dựa vào một cuống mạch kém (vì thuộc nhóm IV theo
phân loại của Mathes S.J và Nahai F ) [47], do vậy chúng được Ýt dùng trong
lâm sàng.
1.5.2.4 Các dạng vạt của cơ bụng chân
* Vạt cuống liền
- Vạt cơ đơn thuần: phù hợp cho các KHPM có lộ gân, xương, khớp
hoặc khuyết xương lộ phần mềm 1/3 T cẳng chân và khớp gối. Vạt cơ BCT
thích gợp cho 1/3 T cẳng chân và khớp gối. Vạt cơ BCN thích hợp cho mặt
ngoài khớp gối.
22
- Vạt da- cơ: được áp dụng khi cần một vạt rộng hoặc dài đẻ che phủ
cho khuyết hổng lớn và xa mà vạt cơ không thể vươn tới hoặc không đủ to đê
lấp kín.
Hình 1.8. Vạt da - cơ BCT
(BN. Nguyễn Văn Đ, SBA: 5010/S82)
Vạt cơ và vạt da cơ bụng chân chéo chân: để che phủ 1/3 D cẳng chân
bên đối diện khi không cho phép sử dụng các vạt vi phẫu hoặc cẳng chân bên
đối diện không cho phép sử dụng các vạt xoay tại chỗ.
* Vạt cơ hoặc vạt da cơ tự do được Sarafin mô tả năm 1996 nhưng Ýt
được áp dụng trên lâm sàng vì cuống mạch tuy to và hằng định nhưng ngắn.
1.5.2.5. Độ xoay của vạt cơ, vạt da- cơ có cuống mạch liền.
Khi chọn một cơ sử dụng làm vạt không những cần phải đánh giá kích
thước cơ để phủ đầy khuyết hổng và khả năng cấp máu thích hợp nhằm
23
đảm bảo sức sống của vạt mà còn phải có kiến thức đầy đủ về độ xoay của
vạt để quyết định lựa chọn và thiết kế những vạt cơ ứng dụng trong tạo
hình che phủ KHPM.
Nói chung độ xoay của vạt được xác định dựa vào hai nguyên tắc [48] đó
là:
+ Mức độ nâng lên khỏi vị trí giải phẫu của cơ.
+ Khả năng di chuyển đến vùng kế cận mà không gây suy giảm nguồn
tưới máu của cuống mạch. Trên cơ sở nguyên tắc này mà khả năng xoay của
vạt cơ phụ thuộc vào số lượng cuống mạch và vị trí của cuống mạch liên quan
thế nào đối với nguyên uỷ hoặc chỗ bám tận của cơ.
- Vạt cơ và vạt da - cơ có cuống mạch liền ta có thể sử dụng ở 2 dạng:
dạng bán đảo và dạng đảo.
+ Dạng vạt hình bán đảo là vạt có cuống cơ hay một cuống da cơ.
+ Dạng vạt hình đảo là vạt đã bị cô lập hoàn toàn chỉ còn cuống mạch
nuôi. Cơ BCT là cơ thuộc dạng nhóm I cuống mạch gần với nguyên uỷ của cơ
nên các tác giả thường sử dụng dưới dạng hình bán đảo, khả năng xoay của vạt
cũng rất rộng, thậm chí theo một số nghiên cứu công bố có thể xoay hơn 270
0
.
[16][26][51]
1.5.2.6. Ưu và nhược điểm của vạt cơ và vạt da- cơ.
* Ưu điểm:
- Vạt có nguồn tưới máu dồi dào với cuống mạch rõ ràng, hằng định đảm
bảo khả năng nuôi dưỡng vạt chắc chắn, không phải tuân thủ theo nguyên tắc
của vạt kinh điển.
- Cuống mạch thường ở ngoài vị trí khuyết hổng nên thuận tiện cho việc
che phủ.
24
- Cung cấp khối lượng đủ lớn cho những tổn khuyết sâu, rộng và là tổ
chức đệm bảo vệ rất tốt đối với những cấu trúc quan trọng bị lộ như mạch
máu, gân, thần kinh, xương hoặc vật liệu kết hợp xương.
- Có thể uốn nắn và co kéo được để tạo nên một hình dáng hoặc thể tích
mong muốn.
- Khả năng chống nhiễm khuẩn mạnh nhờ nguồn mạch máu nuôi dưỡng
dồi dào.
- Sử dụng vạt cơ hoặc vạt da- cơ có thể được coi như một bước đệm để
che phủ cho xương khỏi bị viêm và giúp cho liền xương.
* Nhược điểm:
- Khi vạt cơ hay vạt da cơ lấy đi có thể làm giảm hoặc mất vài chức năng
ở nơi cho vạt.
- Đối với BN khuyết hổng vùng cho có thể khó chấp nhận về thẩm mỹ.
1.6. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ bụng chân
1.6.1. Trên thế giới
Vạt đã được Ger R (1977) [41] là người đầu tiên sử dụng cơ bụng
chân làm vạt để che phủ KHPM ở gối và 1/3 trên cẳng chân ngay từ những
năm 60 của thế kỷ XX.
Năm 1977, Mc. Craw J.B sau những nghiên cứu giải phẫu đã sử dụng
vạt cơ bụng chân trong điều trị các viêm xương mạn tính ở dưới đùi và 1/3
trước cẳng chân. Tác giả đã thông báo kết quả 26 trường hợp khuyết hổng
xương và phần mềm do viêm tuỷ xương đường máu ở xương chày và cả đầu
dưới xương đùi. Tác giả cũng có nhận xét sau khi lấy đi một cơ bụng chân thì
chức năng của cơ tam đầu cẳng chân Ýt bị ảnh hưởng. Năm 1978, Morris
A.M đã công bố một vạt cơ bụng chân trên xác tươi và kết quả ứng dụng trên
lâm sàng [52].
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×