Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu giá trị của nội soi màng phổi trong chẩn đoán và điều trị tràn khí màng phổi

Đặt vấn đề
Tràn khí màng phổi (TKMP) được định nghĩa là sự xuất hiện khí
trong khoang màng phổi. Khái niệm này được Itard đề cập đến đầu tiên từ
năm 1803, sau đó các triệu chứng lâm sàng được Laennec mô tả vào năm
1819. Đây là một bệnh lý xảy ra đột ngột, đòi hỏi phải được xử trí nhanh để
loại bỏ khí trong khoang màng phổi (MP) trong trường hợp tràn khí màng
phổi (TKMP) nhiều, nhanh nếu không bệnh nhân có thể bị suy hô hấp và tử
vong.
Điều trị TKMP có 2 vấn đề cơ bản: hút hết khí ra khái khoang MP và
phòng ngừa tái phát. Nội soi màng phổi (NSMP) với sự hỗ trợ của video
(VATS: video - assisted thoracoscopic surgery) ra đời đã dần trở thành
phương pháp điều trị có hiệu quả đối với các trường hợp TKMP tái phát và
TKMP hút dẫn lưu không kết quả. Ở những bệnh nhân này không có chỉ
định phẫu thuật cắt phổi vì nhiều lý do (bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý phổi
mạn tính, TKMP có nhiều bóng kén khí lan toả ở mét hoặc hai bên, hoặc
bệnh nhân trẻ tuổi quá mà việc phẫu thuật cắt phổi có thể ảnh hưởng lớn tới
sức lao động của người bệnh trong thời gian còn lại). Qua NSMP có thể
tiến hành chà sát MP, cắt bóng khí, cắt thuỳ phổi, khâu lỗ thủng, cắt bỏ
MP, bơm hoá chất hay bét talc để gây dính MP.
Trong số các hoá chất được sử dụng để gây dính màng phổi thì bột
talc vẫn được coi là chất hóa học lý tưởng nên lựa chọn đầu tiên do bét talc

có hiệu quả điều trị cao nhất, chi phí thấp, sẵn có, dễ sử dụng và hầu như
không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào xảy ra (Sahn (2000).
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đều cho thấy hiệu
quả của phương pháp NSMP gây dính bằng bột talc trong điều trị TKMP
với tỷ lệ thành công từ 90 - 100%, tỷ lệ tái phát thấp từ 2 - 14%. Tuy
1
nhiên, cũng có một sè nghiên cứu nhận thấy bên cạnh khả năng gây dính
màng phổi, bét talc có thể gây ra nhiều tác dông phụ. Các tai biến sớm có
thể gặp nh đau ngực, sốt, nhiễm trùng khoang MP, ARDS, suy hô hấp, rối
loạn huyết động, thậm chí tử vong. Tác dông phụ lâu dài của phương pháp
gây dính MP bằng bột talc có thể ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, đau
ngực mạn tính, dầy dính MP, hình thành u bét talc (talcome) trong khoang
màng phổi, và nguy cơ ác tính hóa. Một vấn đề đặt ra là liệu việc sử dụng
bét talc để gây dính MP trong điều trị TKMP có thực sự an toàn hay không,
đặc biệt ở những BN TKMP có chỉ định NSMP gây dính bằng bột talc lại
có tuổi còn rất trẻ?
Ở Việt Nam nói chung và ở khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai nói
riêng, NSMP gây dính bằng bột talc đã được thực hiện trong điều trị
TKMP từ nhiều năm nay và đã có một số nghiên cứu bước đầu cho thấy
đây là phương pháp điều trị TKMP có hiệu quả cao. Mặc dù vậy vẫn còn
gặp một số tác dụng phụ sớm hay gặp là đau ngực, sốt. Tuy nhiên, cho đến
nay theo những tài liệu mà chúng tôi tham khảo được, chưa có một nghiên
cứu nào tại Việt Nam theo dõi lâu dài về tỷ lệ tái phát, các tác dụng phụ đối
với những bệnh nhân TKMP được điều trị bằng phương pháp này. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tỷ lệ tái phát TKMP sau 6 tháng điều trị gây dính bằng
bột talc qua NSMP.
2. Nhận xét các tác dông phụ sau 6 tháng điều trị TKMP bằng
phương pháp gây dính bột talc qua NSMP.
2
chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý khoang màng phổi
1.1.1. Giải phẫu màng phổi
* Màng phổi (MP) hay phế mạc là bao thanh mạc bọc quanh phổi,
gồm có lá thành và lá tạng. Giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang MP
hay khoang phế mạc. Bình thường trong khoang MP có một Ýt dịch để hai
lá trượt lên nhau được dễ dàng.
Lá tạng
Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. ở rốn phổi, lá
tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới
(tạo lên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào các khe
liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt
phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành.
Lá thành
Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở rốn
phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá
thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt
cũng như phổi, lá thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc
sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất.
Khoang màng phổi
Khoang MP hay khoang phế mạc là một khoang ảo. Hai lá thành và
lá tạng của MP áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau lúc hít vào hay thở
ra. Bình thường khoang MP có áp lực âm (- 4 đến –7mmHg), nhưng vì một
lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang MP, nhu mô phổi sẽ bị xẹp lại
3
tuỳ theo mức độ. Nếu mức độ nặng, nhu mô phổi sẽ bị co rúm về phía
rốn phổi.
* Phân bố mạch máu:
- Tưới máu lá tạng do các nhánh của động mạch phổi. Các mao tĩnh
mạch đổ về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi mao tĩnh mạch đổ về tĩnh
mạch phế quản.
- Tưới máu lá thành do động mạch vú trong, động mạch liên sườn và
động mạch hoành, các động mạch này đều xuất phát từ động mạch chủ.
Các tĩnh mạch này đổ về hệ tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch vú trong. Tĩnh
mạch azygos đổ về tĩnh mạch chủ trên, còn tĩnh mạch vú trong đổ về tĩnh
mạch không tên.
* Phân bố bạch mạch: Các bạch mạch dưới thanh mạc của cơ hoành
có nhiều nhánh nối lớn đi xuyên cơ hoành. Do có sự nối thông này, khoang
MP và ổ bụng có thể thông thương với nhau. Các quá trình bệnh lý trong ổ
bụng có thể ảnh hưởng đến khoang MP. Hệ thống bạch mạch của MP còn
tham gia vào sự dẫn lưu của các bạch mạch của nhu mô phổi. Do vậy, khi
có bệnh lý ở khoang MP đều có ảnh hưởng đến nhu mô phổi và ngược lại.
* Phân bố thần kinh: Thần kinh của lá thành được phân nhánh từ
thần kinh liên sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành.
Ngược lại, lá tạng được phân bố rất Ýt thần kinh (trừ khu vực các rãnh liên
thuỳ).
Bình thường lá thành và lá tạng không nhìn thấy được trên phim Xquang
chuẩn. Trong TKMP quan sát được lá tạng MP khi nhu mô phổi bị xẹp lại
do có không khí trong khoang MP.
1.1.2. Mô học màng phổi
Cấu trúc của màng phổi là màng liên kết từ trong ra gồm 5 líp: [12]
4
- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc từ trung
bì): lớp này gồm các tế bào tựa lên một đáy dày 500-600 angstrom, phía
khoang MP bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,5-3µm.
- Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên
võng và sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu. Trong trường hợp
bệnh lý, lớp này dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu.
- Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun khoẻ, sợi lưới và các bó
tạo keo.
- Lớp liên kết dưới MP: giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết,
thần kinh, cấu trúc lỏng lẻo dễ tách.
- Lớp xơ chun sâu: lớp này dầy hơn lớp dưới biểu mô, bao phủ phổi
và thành ngực. Phía trong tiếp giáp với mô liên kết kém biệt hoá chứa
nhiều mạch máu và mô bào.
1.1.3. Sinh lý màng phổi
MP giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, đồng thời cũng
là nơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. MP tham gia vào phản ứng miễn
dịch và phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên
ngoài cũng như bên trong. Thể tích dịch MP sinh lý là 1-10ml hoặc 0,1-
0,2ml/kg cân nặng cơ thể. Nồng độ protein dịch MP khoảng 1g/dl .
Dịch MP sinh lý được tạo ra chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá
thành. Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang MP chủ yếu
do MP thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông thẳng với khoang MP.
Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP được cân
bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch MP.
Hệ thống bạch huyết của MP thành có vai trò chính trong hấp thu
vào trong hệ tuần hoàn dịch MP và các hạt có kích thước bằng hồng cầu.
5
Khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết của MP thay đổi từ vài chục ml
cho đến 600ml trong 24 giê [5].
Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và hấp thu dịch MP, sự cản
trở lưu thông của hệ bạch huyết MP sẽ gây ra tràn dịch MP.
1.2. Tràn khí màng phổi
1.2.1. Định nghĩa, phân loại tràn khí màng phổi
* Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện khí ở trong khoang MP [27].
* Tràn khí màng phổi được phân loại [42,63]:
- Tràn khí màng phổi tự phát (TKMPTP): xảy ra không do chấn
thương hoặc nguyên nhân nào khác trước đó. TKMPTP lại được phân chia
thành:
• Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: xảy ra ở người khoẻ
mạnh, không có bệnh lý về phổi.
• Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: là biến chứng của bệnh
phổi, hay gặp nhất là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(BPTNMT), viêm phổi do Pneumocystis carinii [63].
- Tràn khí màng phổi do chấn thương: xảy ra do hậu quả trực tiếp
hoặc gián tiếp của chấn thương vào lồng ngực bao gồm cả TKMP do các
kỹ thuật thăm dò chẩn đoán và điều trị.
1.2.1.1. Tràn khí màng phổi tự phát
a) Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Theo nghiên cứu của Melton LJ và cs từ 1950-1974, tỷ lệ TKMP tự
phát nguyên phát mỗi năm là 7,4-18/100.000 với nam và 1,2-6/100.000 với
nữ [44]. Bệnh thường gặp ở nam giới cao, gầy trong độ tuổi 10 - 30 tuổi, Ýt
gặp ở những người trên 40 tuổi. Tỷ lệ mắc ở nam so với nữ là 6,2/1 [27].
6
Những người hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc TKMPTP nguyên
phát: ở nam giới hút thuốc lá mức độ nhẹ (1-12 điếu/ngày) có nguy cơ mắc
gấp 7 lần, TB 13-22 điếu/ngày nguy cơ gấp 21 lần. Ở người hút thuốc lá
nặng (> 22 điếu/ngày) nguy cơ này gấp 101 lần. Ở nữ có hút thuốc lá, nguy
cơ mắc TKMP tăng tương ứng là 4, 14 và 68 lần [16]. Người ta cho rằng
hút thuốc gây ra tổn thương ở những đường dẫn khí nhỏ và tạo ra các kén
khí dưới MP.
Mặc dù TKMPTP nguyên phát xảy ra ở những người không có bệnh
lý phổi rõ ràng nhưng người ta có thể phát hiện được các kén khí dưới MP
ở 76 - 100% các bệnh nhân trong quá trình NSMP [64,65] ở hầu hết các
BN khi phẫu thuật mở ngực. Chụp cắt lớp ngực có sử dụng vi tính có thể
phát hiện được các bóng khí cùng bên trong 89% BN TKMPTP nguyên
phát [40,47].
Cơ chế của sự hình thành kén khí vẫn còn đang được nghiên cứu. Có
một giả thiết cho rằng đó là do sự xâm nhập của các bạch cầu trung tính và
đại thực bào gây ra sự thoái biến của các sợi đàn hồi xảy ra trong phổi của
những người hút thuốc. Sự thoái biến này gây ra sự mất cân bằng trong hệ
thống protease-antiprotease, chất oxy hoá và kháng oxy hoá [63]
.
TKMPTP
nguyên phát được cho là hậu quả của sự vỡ kén khí dưới MP, thường gặp
tổn thương ở đỉnh phổi [64]. Bệnh sinh của vỡ kén khí chưa rõ ràng. Yếu tố
tạo thuận lợi cho kén khí dễ vỡ là nhiễm khuẩn cấp (nhất là nhiễm virus)
gây viêm phế nang hay do một gắng sức thể lực [7] và không khí từ chỗ vỡ
của bóng khí đi vào khoang MP [51]. Phần lớn các BN TKMP không có
tràn dịch MP trên phim xquang phổi chuẩn. Lý do là TKMP làm tăng áp
lực trong khoang MP, ngăn cản dịch từ mô kẽ di chuyển vào khoang MP.
Bệnh nhân bị TKMPTP nguyên phát thường xảy ra ở người cao, gầy.
Điều này có thể giải thích: áp lực khoang MP giảm khoảng 0,2cm nước với
7
mỗi cm chiều cao, áp lực khoang MP sẽ âm hơn ở đỉnh phổi của người cao
so với người thấp nên các phế nang vùng đỉnh phổi sẽ căng hơn do chịu áp lực
lớn hơn. Trong giai đoạn giãn ra dễ dẫn đến hình thành kén khí dưới MP.
Tỷ lệ tái phát TB của TKMPTP nguyên phát được điều trị bằng các
phương pháp: nằm nghỉ tại giường, chọc hút khí và dẫn lưu MP là 30%,
thay đổi từ 16 - 52% [13]. Sadikot RT và cs (1997) có nhận xét tỷ lệ tái
phát không liên quan đến chiều cao và cân nặng của BN, điều trị ban đầu
cũng như thể tích của TKMP. Tỷ lệ tái phát thường gặp ở nam giới cao
hơn là nữ giới. Ngừng hút thuốc làm giảm nguy cơ tái phát TKMP [61].
Không có sự liên quan giữa số lượng của kén khí hoặc kích thước của
kén khí trên phim CLVT ngực hoặc thấy trên bề mặt của phổi khi mở
ngực với sự tái phát của TKMP.
b) Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát
TKMPTP thứ phát xảy ra thường nặng hơn TKMPTP nguyên phát
do tràn khí trên nền bệnh phổi có từ trước.
Tỷ lệ mắc của TKMPTP thứ phát ở nam là 6,3/100.000 dân mỗi năm
đối với nam và 2/100.000 dân đối với nữ. Tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1 [27]. Bệnh
gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 60 - 65 và ở những người bị bệnh phổi tắc nghẽn
mãn tính.
Những nguyên nhân gây TKMPTP thứ phát: BPTNMT, hen phế
quản, xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh bụi phổi, lao phổi, viêm phổi do
Pneumocystis carinii, viêm phổi hoại tử, ung thư phổi, ung thư di căn
màng phổi
TKMPTP thứ phát xảy ra khi áp lực phế nang vượt quá áp lực mô kẽ
của phổi, khí từ các phế nang bị vỡ đi vào khoang MP [63].
8
Tỷ lệ tái phát của TKMPTP thứ phát thay đổi từ 39 - 47%. Những
yếu tố nguy cơ tái phát của TKMPTP thứ phát là: tuổi, xơ phổi và khí phế
thũng [43,65].
c) Tràn khí màng phổi ở BN đang có kinh nguyệt
TKMP theo chu kỳ kinh đề cập đến TKMP xảy ra trong chu kỳ kinh
nguyệt. Bệnh lý này chiếm 2,8 - 5,6% TKMPTP ở nữ [53]. Tình trạng bệnh
lý này hay gặp ở phụ nữ độ tuổi 30 - 40 tuổi, đặc biệt là có tiền sử lạc nội
mạc tử cung (20 - 40%). Thường gặp tràn khí phổi phải (90 - 95%) và xảy ra
trong vòng 72 giê sau khi có kinh nguyệt. Tỷ lệ tái phát của TKMP ở những
phụ nữ được điều trị bằng liệu pháp hormon là 50% trong 1 năm [27].
Cơ chế gây bệnh gồm nhiều yếu tố: [24]
- Vỡ các bóng khí hoặc phế nang dưới tác động của Prostaglandin F
2
tăng cao trong thời gian có kinh nguyệt.
- Cơ hoành có lỗ thủng bẩm sinh, trong thời gian có kinh nguyệt, nút
nhầy cổ tử cung bong ra, không khí đi vào tử cung rồi qua ống dẫn trứng
vào ổ bụng, sau đó qua lỗ thủng cơ hoành gây TKMPTP.
- Lạc nội mạc tử cung tại phổi, MP và cơ hoành [68].
1.2.1.2. Tràn khí màng phổi do chấn thương
TKMP do chấn thương là hậu quả của chấn thương ngực kín hoặc
hở. Điều trị cần phải đặt dẫn lưu khoang MP, đặc biệt là khi có tràn máu
MP kèm theo.
TKMP do các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị là một týp của TKMP
do chấn thương. Với sự phát triển của những thủ thuật có tính chất xâm lấn
để chẩn đoán và điều trị, loại TKMP này ngày càng phổ biến, tuy nhiên
phần lớn các trường hợp có Ýt các triệu chứng lâm sàng [27]. Những
nguyên nhân hay gặp gây ra loại TKMP này là: chọc dò qua thành ngực,
9
sinh thiết MP, sinh thiết xuyên vách phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực,
đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
1.2.1.3. Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân AIDS
TKMPTP có thể gặp ở 2 - 6% BN nhiễm HIV, trong đó 80% những
BN này có liên quan đến viêm phổi do Pneumocystis carinii. Tỷ lệ chết
trong bệnh viện là trên 25% và thời gian sống TB là 3 tháng. Cơ chế gây ra
TKMP là sự vỡ của các kén khí lớn dưới MP có liên quan đến sự hoại tử tổ
chức dưới MP. Tái phát của TKMP ở BN AIDS cùng bên hoặc đối bên rất
thường gặp [27].
1.2.2. Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi
Khoang MP bình thường không có khí. Có khí trong khoang MP là
hiện tượng bất thường. Tuỳ theo lượng khí trong khoang MP nhiều hay Ýt
có thể gây ra những ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, trước hết là
hô hấp và tuần hoàn
* Ảnh hưởng đến hô hấp: Không khí lọt vào khoang MP làm xẹp
phổi. Khi hít vào khí không thể vào được các phế nang ở phần phổi xẹp,
đồng thời các phế nang ở phần phổi không bị xẹp cũng bị dồn nén, khí
không thể thoát ra ngoài trong động tác thở ra, khí cặn tồn dư trong phổi rất
lớn, có thông khí nhưng không có sự trao đổi khí. Nếu toàn bộ phổi bên bị
tràn khí bị xẹp, khả năng hô hấp của bên đó bị mất hoàn toàn. Nếu phổi chỉ
bị xẹp một phần thì khả năng hô hấp của bên đó bị mất đi một phần, phần
đó không chỉ tương ứng với thể tích phổi bị suy giảm mà còn lớn hơn rất
nhiều vì phần hoạt động thông khí của phần phổi còn lại không bị xẹp cũng
bị ảnh hưởng. Máu chứa nhiều CO
2
từ động mạch phổi đưa đến phổi không
thể thải được CO
2
ra, các phế nang cũng không nhận được O
2
, do vậy, có
tưới máu mà không có thông khí, hậu quả là giảm dung tích sống cũng như
áp lực oxy máu động mạch.
10
Phổi bên đối diện phía không có tràn khí cũng giảm hoạt động do: áp
lực dương bên phía phổi bị tràn khí làm trung thất bị đẩy sang bên phổi lành
và khuynh hướng tự co lại của phổi bên không bị tràn khí kéo trung thất sang.
Các rối loạn nêu trên gây ra rối loạn thông khí hạn chế. TKMPTP
nguyên phát BN có thể chịu đựng được. Nếu chức năng phổi của BN bất
thường trước đó thì có thể dẫn đến suy hô hấp với sự giảm thông khí phế
nang và nhiễm toan hô hấp. Sau khi không khí được lấy ra khái khoang
MP, các rối loạn về hô hấp được cải thiện.
* Ảnh hưởng đến tuần hoàn: Áp lực âm tính trong lồng ngực giúp
cho máu tĩnh mạch trở về tim, tuần hoàn của hệ bạch huyết về tĩnh mạch
azygos dễ dàng. Trong TKMP, áp lực âm bị mất đi, tuần hoàn sẽ bị trở
ngại, đặc biệt là khi áp lực này trở nên dương tính.
Các yếu tố khác như: trung thất bị đẩy, cảm giác đau và tình trạng
sốc cũng ảnh hưởng đến mạch, huyết áp. Nếu có tràn dịch, tràn máu, tràn
mủ kèm theo thì tình trạng rối loạn tuần hoàn ngày càng nặng nề hơn.
* Ảnh hưởng toàn thân: Tuỳ theo mức độ TKMP Ýt hay nhiều, tổn
thương phổi kèm theo như hen phế quản, BPTNMT, giãn phế nang, lao
nặng hay nhẹ mà mức độ ảnh hưởng khác nhau. Ngoài ra, có thể gặp các
biến chứng như tràn dịch MP, nhiễm trùng khoang MP.
1.2.3. Chẩn đoán tràn khí màng phổi
a) Lâm sàng
BN TKMP thường được phát hiện với các triệu chứng đau ngực, khó
thở xuất hiện đột ngột.
Trường hợp TKMP nhiều có thể có suy hô hấp.
Khám thấy tam chứng Galliard bên phổi bị tràn khí. Các biểu hiện
lâm sàng đột ngột và rầm rộ tương ứng với thể tích tràn khí MP nhiều.
b) Cận lâm sàng
11
- Xquang phổi là chỉ định đầu tiên được dùng để đánh giá TKMP vì
những ưu điểm như: đơn giản, không đắt tiền, nhanh chóng và không xâm
lấn. Tuy nhiên, hiệu quả kém hơn CLVT ngực trong chẩn đoán TKMP Ýt
cũng như phát hiện các kén khí.
Xquang phổi chuẩn giúp chẩn đoán xác định TKMP với 5 triệu
chứng:
+ Phổi sáng ở vùng có tràn khí.
+ Mất vân phổi, nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi.
+ Tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
+ Khoang liên sườn giãn.
+ Cơ hoành hạ thấp
Các tổn thương, thâm nhiễm ở bên phổi xẹp khó xác định. TKMP tự
phát bên phải và trái có tỷ lệ gần ngang nhau. TKMP toàn bộ gặp nhiều
hơn TKMP khu trú (80% so với 20%) [1].
- Chụp CLVT ngực cho chẩn đoán xác định TKMP, vị trí, mức độ
của tràn khí trong trường hợp Xquang phổi chưa rõ ràng, nhất là ở BN bị
giãn phế nang. Đặc biệt chụp CLVT ngực lớp mỏng cho thấy các bóng khí,
kén khí, dày dính và các tổn thương phổi như giãn phế nang, thâm nhiễm
nhu mô, tổn thương tổ chức kẽ. Các bóng khí có bờ mỏng, hay gặp nhất ở
vùng đỉnh phổi, sau đó là phân thuỳ đỉnh của thuỳ giữa, các vùng rìa phổi
[7]. CLVT ngực giúp phân biệt các bóng khí lớn với TKMP.
1.2.4. Mức độ tràn khí màng phổi
Mức độ TKMP có ý nghĩa trong việc lựa chọn hướng điều trị
thích hợp.
- Berk JL (1997) đưa ra cách tính thể tích TKMP dựa trên kích thước
TKMP trên phim xquang phổi thẳng [17]
% thể tích TKMP = [1 – a
3
/b
3
] x 100
12
a: đường kính nhu mô phổi, tính từ bờ MP tạng đến rốn phổi (cm)
b: đường kính nửa lồng ngực, TB 12 - 14 cm tuỳ theo thể trạng
Thể tích khí trong khoang MP được hấp thu hết là:
Số ngày khí được hấp thu hết
=
% Thể tích
TKMP
1,25%
- Theo Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) năm 1993 TKMP được phân chia
thành 3 loại:
 TKMP Ýt: có một lớp khí mỏng bao quanh nhu mô phổi trong
khoang MP.
 TKMP TB: hơn một nửa nhu mô phổi bị xẹp do khí trong
khoang MP
 TKMP toàn bộ: nhu mô phổi bị xẹp hoàn toàn và tách rời khỏi
cơ hoành.
- Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) năm 2003 phân chia TKMP thành 2 loại [31]:
 TKMP Ýt: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thành
ngực < 2cm
 TKMP nhiều: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thành
ngực ≥ 2cm
Cách phân loại theo BTS năm 2003 hiện được áp dựng rộng rãi vì
ưu điểm thuận tiện và giúp đưa ra hướng điều trị hợp lý đối với từng
mức độ TKMP.
1.2.5. Điều trị tràn khí màng phổi
Điều trị TKMP nhằm mục đích là lấy hết khí ra khái khoang MP
và giảm khả năng tái phát. Hiện nay, lựa chọn điều trị phụ thuộc vào
TKMP lần đầu tiên hay tái phát, mức độ TKMP, số lượng, vị trí và kích
thước của các bóng khí.
1.2.5.1. Theo dõi
13
Được chỉ định khi BN có mức độ tràn khí nhỏ hơn 15% thể tích nửa
ngực hoặc TKMP Ýt (< 2cm), không khó thở, không có rối loạn huyết
động [31,38,17,63]. BN cần nghỉ ngơi tuyệt đối, thở oxy liều cao (4 - 6
lít/phút, có thể tới 10 lít/phút). Việc hít thở oxy nồng độ cao có thể làm
giảm áp lực toàn phần của khí trong mao mạch của MP bằng cách làm
giảm áp lực riêng phần của nitrogen. Do đó tạo nên chênh lệch về áp suất
giữa mao mạch của MP với khoang MP và dẫn đến làm tăng hấp thu khí từ
khoang MP [31]. Những BN bị TKMP được thở bổ sung oxy nồng độ cao
thì tốc độ hấp thu khí trong khoang MP nhanh gấp 4 lần. Những trường
hợp TKMP chiếm hơn 15% thể tích nửa ngực có chỉ định chọc hút hoặc
dẫn lưu khí [28].
1.2.5.2. Chọc hút khí bằng kim
Phương pháp này chỉ định khi TKMPTP nguyên phát cần can thiệp
và TKMPTP thứ phát lần đầu mức độ Ýt (< 2cm), BN dưới 50 tuổi, không
khó thở, không có rối loạn huyết động. Những BN TKMPTP thứ phát sau
chọc hút hết khí nên theo dõi tại bệnh viện Ýt nhất 24 giờ. Có thể chọc hút
khí lần 2 hoặc đặt catheter ở BN TKMPTP nguyên phát khi việc chọc hút
lần đầu không có kết quả và lượng khí hút ra < 2,5 lít [31,17,63].
1.2.5.3. Đặt dẫn lưu màng phổi
Chỉ định khi: TKMPTP thứ phát khó thở nhiều, có rối loạn huyết
động; TKMP tái phát hoặc TKMPTP nguyên phát thất bại khi chọc hút
bằng kim.
Sau khi hết khí phải kẹp sonde dẫn lưu và kiểm tra lại Xquang phổi,
nếu phổi nở tốt, hết khí thì theo dõi, sau 24 giờ chụp kiểm tra nếu không bị
TKMP lại thì rút sonde. Những kỹ thuật này thành công trong khoảng 70%
các trường hợp. Can thiệp phẫu thuật Ýt khi cần thiết ở những BN TKMP
14
nguyên phát trừ khi TKMP tồn tại kéo dài 5 đến 7 ngày. Sự có mặt của
bóng khí trên phim CLVT ngực không phải là tiêu chuẩn chính để can
thiệp phẫu thuật [28].
1.2.5.4. Gây dính màng phổi
Trường hợp dẫn lưu khí thất bại và TKMP tái phát phải gây dính
MP.
Các phương pháp gây dính MP: Bơm hóa chất vào khoang MP qua
ống dẫn lưu MP; gây dính bằng hoá chất qua NSMP; chà sát MP qua phẫu
thuật; cắt bỏ MP. Các hoá chất được dùng để gây dính MP: Tetracycline
hydrocloride, Minocycline hydrocloride, Doxycycline hydrocloride,
Bleomycin, bét talc tinh khiết.
Gây dính MP bằng bột talc là một phương pháp được nhiều tác giả
trên thế giới sử dụng vì tỷ lệ thành công cao (85 - 92%), giá thành hợp lý,
an toàn và Ýt tác dụng phụ [26,37,41,62].
Liều bét talc 2 - 10g là liều thường được sử dụng, nhưng với liều cao
hơn đến nay chưa có công trình nào chứng minh có hiệu quả hơn [31]. Các
tai biến sớm có thể gặp như đau ngực, sốt, nhiễm trùng khoang MP, ARDS
(nguy cơ có thể liên quan đến kích thước của hạt bét talc), suy hô hấp, rối
loạn huyết động. Tác dụng phụ lâu dài của kỹ thuật gây dính MP bằng bột
talc là ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và nguy cơ ác tính [37,60]. Kỹ
thuật gây dính MP nên thực hiện ở những nơi có điều kiện về phương tiện
và chuyên môn để tránh những hậu quả sau khi tiến hành thủ thuật như
nhiễm khuẩn MP, mủ MP…
1.2.5.5. Can thiệp phẫu thuật
Phẫu thuật kinh điển trong điều trị TKMP bao gồm: cắt bóng khí,
khâu bóng khí, khâu lỗ rò khí, cắt thùy phổi có bóng khí, có thể kết hợp với
các phương pháp gây dính.
15
Can thiệp phẫu thuật được chỉ định khi: TKMP tái phát lần thứ 2;
tiền sử TKMP đối bên; TKMPTP 2 bên; sau 5 - 7 ngày hút dẫn lưu không
kết quả hoặc phổi không nở hoàn toàn; tràn máu MP tự phát kèm theo;
nghề nghiệp có nguy cơ cao bị TKMP (phi công, thợ lặn…), TKMP có
bóng khí dưới MP lá tạng trên phim CLVT ngực lớp mỏng [30,69].
Từ khi có NSMP đặc biệt là NSMP có sự hỗ trợ của video cho phép
thực hiện nhiều kỹ thuật chẩn đoán và điều trị trong quá trình phẫu thuật.
NSMP giúp quan sát trực tiếp MP, có thể dễ dàng phát hiện các bóng khí,
can thiệp đốt bằng phương pháp thông thường hoặc bằng điện đông cao
tần, thắt bóng khí kết hợp gây dính bằng bét talc. Theo Sawada S và cs
(2005) hiệu quả điều trị của NSMP tương đương với phẫu thuật mở ngực.
Tỷ lệ thành công của NSMP gây dính bột talc khoảng 97% [48]. Tỷ lệ tái
phát TKMP của phương pháp này từ 2-14% so với tỷ lệ tái phát của
phương pháp mở ngực là 0-7%. Điều này có thể được giải thích là do khả
năng phát hiện và xử trí các bóng khí ở đỉnh phổi khi NSMP không thuận
lợi như khi phẫu thuật mở ngực. Tuy nhiên, các nghiên cứu nhận xét một
số ưu điểm của NSMP như thời gian nằm viện, thời gian lưu sonde sau can
thiệp ngắn, các biến chứng như đau, chảy máu, nhiễm trùng của NSMP Ýt
hơn phẫu thuật mở ngực [61].
1.3. Vai trò của bột talc trong bệnh lý màng phổi
1.3.1. Đặc điểm cấu tạo của bột talc
Thành phần cấu tạo bột talc là Magnesium silicat hydrate có công
thức hóa học Mg
3
Si
4
O
10
(OH)
2
. Bét talc có dạng phiến mỏng, tự nhiên và
được nghiền thành bột. Bột talc thông thường có trong các mỏ đá lộ thiên,
các mỏ này nằm rải rác khắp nơi trên thế giới. Bột talc Ýt khi tinh khiết và
thường lẫn nhiều tạp chất. Các tạp chất thông thường bao gồm: amiante,
calcite, magnesite, dolomite, chlorite, serpentine, quart và một số thành
16
phần khác. Thành phần bột talc thay đổi tuỳ theo từng mỏ đá. Trong quá
trình sản xuất, thông thường bột talc được làm sạch, loại bỏ các tạp chất và
những hạt bột talc có kích thước lớn, nhằm tạo ra được bột talc có kích
thước mịn, khá đồng đều, không lẫn tạp chất để có thể dùng tronng nhiều
lĩnh vực khác nhau [44].
Bét talc là chất bột mềm, mịn và trơn, nên được xem là chất bôi trơn
khô tốt. Bột talc được sản xuất từ NewYork, Texas và những nơi khác chứa
đến 50% amiante, anthophyllite và một lượng muối tinh thể silic. Đây là
dạng bột talc sử dụng phổ biến cho công nghiệp. Ngành công nghiệp cao su
sử dụng bột talc như một chất bôi trơn dưới dạng bột lót bên trong khuôn
đúc, do vậy sau khi công đoạn kết thúc, có thể dễ dàng tách sản phẩm ra
khỏi khuôn. Bên cạnh đó bột talc còn được cho thêm vào sơn, chất dẻo
(nhựa tổng hợp) và đồ gốm sứ. Do dạng bột talc này chứa nhiều tạp chất,
nên có màu nâu vàng hơi đỏ, bên cạnh đó, những công nhân tiếp xúc
thường xuyên với dạng bột talc này có thể mắc bệnh bụi phổi, ung thư
trung biểu mô màng phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,
Bét talc dưới dạng tinh chất được sản xuất ở vùng Pyrénées của
Pháp, vùng Vermont của Italia và nhiều vùng của nước Mỹ được sử dụng
cho việc chế tạo mỹ phẩm và dược liệu. Đây là dạng bột talc tinh khiết, có
màu trắng và không chứa amiant. Dạng bột talc này không gây ảnh hưởng
tới sức khoẻ của người sử dụng [44].
1.3.2. Cơ chế gây dính màng phổi của bột talc
Theo Sahn SA (2000) thì cơ chế tác dụng của bột talc như sau: bét
talc khi tiếp xúc với tế bào trung biểu mô MP, kéo bạch cầu đa nhân trung
tính vào khoang MP và bài tiết ra Interleukin 8 (IL-8). Đồng thời, bột talc
cũng gây tập trung nhiều đại thực bào vào khoang MP, kích thích đại thực
17
bào giải phóng ra IL-8, thêm vào đó đại thực bào sẽ gây hóa ứng động đối
với protein 1. Hiện tượng bám dính của các phân tử này lên trên tế bào
trung biểu mô MP sẽ khuếch đại phản ứng viêm và cuối cùng sẽ dính chặt
lá thành vào lá tạng làm mất khoang MP [62].
Antony V.B và cộng sự (2004) nghiên cứu trên những BN được gây
dính màng phổi bằng bôt talc nhận thấy, những BN có tổn thương các tế
bào trung biểu mô màng phổi lan toả có nồng độ yếu tố tăng sinh sợi xơ rất
thấp so với những BN có Ýt tổn thương trên các tế bào này. Hiệu quả gây
dính màng phổi cao hơn ở những BN Ýt có tổn thương MP, điều đó cho
thấy tế bào trung biểu mô MP có vai trò quan trọng trong cơ chế gây dính
MP.
1.3.3. Các biện pháp gây dính màng phổi bằng bột talc
Bét talc được sử dụng để gây dính màng phổi thông qua việc bơm
trực tiếp vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi. Có 2 biện
pháp bơm bột talc vào khoang màng phổi:
- Bơm bột talc vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi.
Bột talc được bơm vào dưới dạng nhò dịch. Ưu điểm của phương pháp này
là đơn giản, dễ thực hiện. Tuy nhiên, nhược điểm là bột talc thường tập
trung thành đám ở màng phổi, lượng bột talc bơm vào khoang MP mỗi lần
khá nhiều.
- Bơm bột talc dạng phun mù dưới hướng dẫn của NSMP, bét talc
được rải đều lên bề mặt MP. Ưu điểm của phương pháp này là bột talc rải
đều, tránh được tình trạng bột talc tập trung thành đám ở MP, lượng bột
talc mỗi lần bơm thường thấp.
1.4. Các tác dụng phụ của bột talc
18
Bên cạnh khả năng gây dính màng phổi, bột talc có thể gây nhiều các
tác dụng phụ. Những tai biến sớm có thể gặp như đau ngực, sốt, nhiễm
trùng khoang MP, ARDS (nguy cơ có thể liên quan đến kích thước của
hạt), suy hô hấp, rối loạn huyết động. Tác dụng phụ lâu dài là ảnh hưởng
đến chức năng hô hấp, đau ngực mạn tính, talcome và nguy cơ ác tính hoá
[37,44,60]
1.4.1. Các tai biến sớm
1.4.1.1. Đau ngực
Hầu hết các hoá chất gây dính MP đều có thể gây đau ngực. Đối với
bột talc, đau ngực có thể xuất hiện ngay sau khi bét talc tiếp xúc với
khoang màng phổi. Theo nhiều tác giả thì nguyên nhân gây đau có thể do
phản ứng gây viêm màng phổi của bột talc. Mức độ đau ngực khi gây dính
MP bằng bột talc có thể từ không đau đến rất đau.
Huseyin Yildirim và cộng sự gặp 17,5% (7/43) BN đau ngực mức độ
vừa sau NSMP gây dính bột talc. Tỷ lệ này là 27% (9/29BN) trong nghiên
cứu của Brant A [19]. Walker – Renard và cộng sự lại thấy tỷ lệ đau sau
gây dính MP với bột talc là 7% (9/131 bệnh nhân), trong khi tỷ lệ đau ngực
là 29% (56/199 BN) với hoá chất gây dính MP là Bleomycine và 40%
(24/60 BN) với doxycycline [62].
Ở Việt Nam, Ngô Thanh Bình (2005) nghiên cứu về gây dính bột
talc qua dẫn lưu MP trong điều trị TKMPTP thứ phát thấy biến chứng sớm
đau ngực gặp ở 55,6% BN, xảy ra trong vòng 4 giờ đầu và kéo dài 3 -5
ngày [2]. Theo Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006) nghiên cứu trên 30 BN
TKMP được NSMP gây dính bằng bột talc tại khoa Hô hấp Bệnh viện
Bạch Mai: tỷ lệ BN đau ngực sau gây dính bột talc là 96,7% với thời gian
đau ngực kéo dài TB 3,8 ± 2,5 ngày.[6]
19
Xử trí biến chứng đau ngực này có thể dùng các thuốc giảm đau
thông thường như acetaminophene hoặc các thuốc giảm đau chống viêm
không steroid (NSAID). Đối với một số trường hợp BN đau nhiều có thể
phải dùng Morphine.
1.4.1.2. Sốt
Sốt sau gây dính MP là biến chứng thường gặp với hầu hết các hoá
chất gây dính MP. Sốt có thể xảy ra sau gây dính MP cả với bột talc dạng
nhũ dịch và dạng phun mù.
Sốt thường xảy ra 4-12h sau gây dính bằng bột talc và có thể kéo dài
đến 72h. Sốt sau gây dính MP bằng bột talc không quá cao, nhiệt độ
thường không quá 38◦C [62]. Để giải thích nguyên nhân gây sốt sau gây
dính màng phổi bằng bột talc người ta cho rằng do phản ứng viêm của
màng phổi [32].
Theo Huseyin Yıldırım và cộng sự khi nghiên cứu 43 BN được gây
dính bột talc qua NSMP thấy có 19 BN sốt sau gây dính ( 47,5%) [32].
Trong nghiên cứu của Brant A và cộng sự, tỷ lệ gặp khoảng 24% trường
hợp(8/29BN) [19]
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Thanh Bình tại Thành phố Hồ Chí
Minh (2005) trên những BN TKMP thứ phát được gây dính MP bằng bột
talc qua sonde dẫn lưu gặp tỷ lệ sốt sau gây dính MP là 15.3% [2]. Nguyễn
Thị Thanh Huyền (2006) gặp tỷ lệ sốt sau gây dính MP bằng bột talc qua
NSMP cao hơn: 63,3% BN với nhiệt độ TB là 38,1 ± 0,5
0
C, mức độ sốt chủ
yếu là sốt nhẹ và vừa (84,2%). Thời gian xuất hiện sốt phần lớn các BN là
từ ngày thứ 2 sau NSMP gây dính bột talc và kéo dài trong khoảng thời
gian TB 2,2 ± 1,5 ngày [6].
Xử trí sốt sau gây dính bột talc qua NSMP bằng các thuốc hạ sốt
thông thường như acetaminophene.
20
1.4.1.3. Khó thở, suy hô hấp, ARDS
Hội chứng suy hô hấp cấp tính, viêm phổi cấp và suy hô hấp cũng
đã được báo cáo xảy ra với cả bột talc sử dụng ở dạng phun mù và dạng
nhũ dịch.
Nguyên nhân gây suy hô hấp chưa được rõ. Tuy nhiên người ta cho
rằng vi thể có nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến suy hô hấp cấp khi gây
dính MP bằng bột talc như: hội chứng đáp ứng viêm hệ thống gây ra bởi
bột talc, sự nở trở lại của phổi, sử dụng liều cao bét talc và nhiễm trùng do
bét talc sử dụng không vô trùng hoặc nhiễm khuẩn qua ống nội soi hoặc
ống dẫn lưu khoang màng phổi, hay do bệnh lý phổi trước đó [62].
Trong số những tai biến sớm về hô hấp, đáng lưu ý nhất là hội chứng
suy hô hấp cấp tính (ARDS). Có Ýt nhất 42 trường hợp xuất hiện ARDS
sau khi bơm bột talc vào khoang màng phổi để gây dính đã được báo cáo,
gồm 24 trường hợp dùng bột talc dạng nhũ dịch và 18 trường hợp sử dụng
bột talc dạng phun mù; trong số này có 11 BN đã tử vong vì biến chứng
ARDS [59].
Theo Marchie và cộng sự (2003), giải thích cơ chế gây bệnh cảnh
của hội chứng truỵ hô hấp cấp tính ở các BN sau gây dính màng phổi bằng
bột talc, có một số cơ chế đáng quan tâm như: (1) Nhu mô phổi nở trở lại
sau khi hút một số lượng lớn dịch màng phổi hoặc có sự thay đổi tính thấm
thành mạch sau nội soi khoang màng phổi. (2) Bét talc khi tiếp xúc với bề
mặt màng phổi gây đáp ứng viêm và giải phóng các chất trung gian hoạt
mạch làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch. (3) Sự hấp thụ thường
xuyên dịch màng phổi và các phần tử từ khoang màng phổi. (4) Kích thước
và hình dáng các hạt bột talc cũng góp phần vào cơ chế hấp thu của bột
21
talc. Sự tác động của bốn cơ chế này tạo điều kiện cho bét talc được hấp
thụ và gây hội chứng truỵ hô hấp cấp tính [32,59].
Một công trình khác của Ferrer J và cộng sự (2002) nghiên cứu khả
năng gây viêm màng phổi và những tác động ngoài màng phổi của 2 loại
bột talc trên chuột: bột talc có kích thước bình thường (sử dụng cho gây
dính màng phổi ở người) và bột talc có kích thước lớn, kết quả cho thấy
hiệu quả gây dính màng phổi của cả 2 dạng bột talc là tương đương nhau
mặc dù khả năng gây viêm màng phổi sử dụng cho bét talc có kích thước
bình thường lớn hơn dạng bột talc có kích thước lớn. Tuy nhiên, dạng bột
talc có kích thước bình thường được tìm thấy ở các cơ quan khác ngoài
màng phổi: phổi, trung thất, gan, lách nhiều hơn dạng bột talc có kích
thước lớn. Điều này gợi ý đến các tác động toàn thân của bột talc có liên
quan đến kích thước hạt của bột talc [50,59].
Tỷ lệ xuất hiện ARDS sau gây dính MP bằng bột talc thay đổi rất
khác nhau tuỳ từng nghiên cứu. Theo Reshe và cộng sự thực hiện gây dính
MP bằng bột talc thấy có 9% BN xuất hiện biến chứng ARDS đòi hỏi phải
thông khí nhân tạo [59]. Trong một nghiên cứu khác ở Italia, Cardillo và
cộng sự thấy trong sè 611 BN được gây dính MP với liều bột talc là 5g
không thấy có trường hợp nào xuất hiện biến chứng ARDS. Điều này dẫn
đến giả thuyết sự xuất hiện ARDS có thể có liên quan tới những BN được
điều trị với liều bột talc > 5g. Tuy nhiên giả thuyết này lại có vẻ không
thuyết phục khi Campos và cộng sự báo cáo 7/550 BN (1.3%) xuất hiện
ARDS sau khi liều bột talc 2g dạng nhũ dịch được bơm vào khoang màng
phổi, 4 BN trong số này đã tử vong vì suy hô hấp [41]
Khi nghiên cứu về kích thước các phân tử bột talc trong các chế
phẩm được sử dụng để gây dính MP, các tác giả thấy kích thước trong 8
loại chế phẩm khác nhau thay đổi từ 10,8 đến 33,6 µm. Điều đáng chú ý là
22
kích thước talc trong các sản phẩm từ Mỹ, nơi có tỷ lệ ARDS xuất hiện sau
gây dính bột talc cao nhất, có kích thước trung bình nhỏ nhất [41]
1.4.1.4. Các biến chứng tim mạch
Các biến chứng tim mạch như rối loạn nhịp tim, ngõng tim, đau thắt
ngực, nhồi máu cơ tim và hạ huyết áp cũng có thể gặp. Trong nhiều trường
hợp rất khó phân biệt các biến chứng này là hậu quả liên quan đến phẫu
thuật hay do bét talc [44].
1.4.1.5. Tử vong
Tử vong cũng đã được báo cáo ở một vài trường hợp ngay sau gây
dính MP bằng bột talc. Nguyên nhân tử vong trong những trường hợp này
chưa được xác định rõ ràng [44].
1.4.2. Các tác dụng phụ lâu dài
1.4.2.1. Ảnh hưởng đến chức năng hô hấp (CNHH)
Lange và cộng sự đánh giá chức năng hô hấp ở những bệnh nhân
được điều trị TKMP với gây dính MP bằng bột talc sau 22 - 35 năm nhận
thấy, những bệnh nhân được điều trị gây dính MP bằng bột talc có dung
tích phổi toàn phần thấp hơn so với những bệnh nhân chỉ điều trị dẫn lưu
khí đơn thuần (89% so với 96% giá trị lý thuyết). Trong đó, có một BN bị
rối loạn thông khí hạn chế mức độ nặng với dung tích phổi toàn phần
(TLC) là 58% giá trị lý thuyết, đó là trường hợp có bằng chứng của xơ
phổi. Tác giả không thấy có sự khác biệt giữa dung tích sống (VC) và thể
tích thở ra tối đa giây đầu tiên (FEV1) khi so sánh 2 nhóm bệnh nhân này.
Ngoài ra tác giả còn ghi nhận thấy giá trị TLC (89% giá trị lý thuyết) và
VC (80% giá trị lý thuyết) ở những trường hợp có biểu hiện dầy MP trên
phim chụp Xquang phổi chuẩn thấp hơn một cách có ý nghĩa so với TLC
và VC ở những trường hợp không có dầy MP (TLC 98% và VC 88% giá trị
lý thuyết) (p < 0.01) [54].
23
Trong một nghiên cứu khác theo dõi trong thời gian sau 5 - 6 năm
trên 58 BN TKMPTP nguyên phát được gây dính MP bằng bột talc,
Hallgrimsson cũng thấy trong sè 8 trường hợp có RLTK hạn chế (TLC <
80% giá trị lý thuyết) thì có 4 trường hợp có biểu hiện dầy dính MP [30].
Mét báo cáo khác khi tổng kết các nghiên cứu theo dõi những BN TKMP
được gây dính bằng bột talc cũng thấy có mối liên quan giữa sự dầy dính
MP và rối loạn thông khí hạn chế [54]. RLTK hạn chế có thể có liên quan
đến sự hạn chế đáng kể vận động của cơ hoành (cơ hô hấp đóng vai trò
quan trọng) do dầy dính MP, nhất là ở vùng màng phổi sát với cơ hoành
sau khi gây dính bằng bột talc.
Viskum và cộng sự theo dõi sau 20 năm ở 99 BN, có 50 BN được đo
CNHH, tác giả chỉ gặp 1 trường hợp BN (2%) có rối loạn thông khí hạn
chế mức độ trung bình, đây là trường hợp BN có tiền sử TKMP bên đối
diện đã được điều trị bằng bơm dung dịch glucose ưu trương vào khoang
MP trước khi gây dính MP bằng bột talc [41].
S. Gyorik và cộng sự theo dõi 53 BN điều trị gây dính MP bằng bột
talc với thời gian theo dõi trung bình là 118 tháng ghi nhận FVC trung bình
ở 99% sè BN này là 102%, nhưng khi so sánh ở nhóm BN có hút thuốc với
không hút thuốc thì thấy FVC và FEV1 giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm
hút thuốc [66].
1.4.2.2. Tổn thương màng phổi sau gây dính bột talc
Về hình thái khoang màng phổi sau gây dính bằng bột talc, các
nghiên cứu đều thấy có dày màng phổi ở các mức độ khác nhau, có thể tạo
thành các nốt. Trên CT Scan ngực biểu hiện bằng những vùng tăng tỷ
trọng, do sự lắng đọng của bột talc. Đôi khi tổn thương như vậy dễ nhầm
lẫn với các bệnh lý màng phổi khác.
24
Nghiên cứu của Boon Han Kwek và cộng sự (2004), theo dõi hình
ảnh CT Scan ngực với thời gian theo dõi trung bình là 25 tháng sau gây
dính màng phổi bằng bột talc thấy màng phổi dầy lên, có những chỗ tạo
thành nốt, biểu hiện trên CT là những vùng tăng tỷ trọng (trung bình 230
đơn vị Hounsfield). Độ dầy của những vùng màng phổi này trung bình là
1,3 cm; dài trung bình 7,1cm. Các nốt có đường kính trung bình là 1,5cm;
nốt lớn nhất có đường kính 3,1cm [18, 35]. Mô bệnh học của những nốt
này thấy có sự xâm nhập lan toả các tế bào khổng lồ Langerhans và lympho
bào[35].
Viskum và cộng sự (Thuỵ Điển, 1989) [33] theo dõi sau 21 năm thấy
có 2/50 BN (4%) có biểu hiện dầy màng phổi trên phim chụp XQ phổi
thường quy.
Tschopp JM và cộng sù (1997) [67] cũng gặp tỷ lệ dầy màng phổi
khu trú trên phim chụp XQ phổi là 8.75% (7/80)
Lange và cộng sự (1988) theo dõi trong khoảng 22 - 35 năm [54], tỷ
lệ dầy màng phổi nói chung trên phim XQ phổi thường quy là 51/75 BN
(68%), trong đó ở nhóm TKMP được điều trị gây dính bột talc qua NSMP
là 78%, còn ở nhóm TKMP chỉ mở MP tối thiểu dẫn lưu khí đơn thuần là
55%. Tác giả không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ dầy màng phổi giữa 2
nhóm BN này. Mức độ dầy MP chủ yếu là ở mức độ nhẹ và thường xảy ra
ở vùng đáy phổi bên gây dính bằng bột talc.
1.4.2.3. Biến chứng đau ngực mạn tính
Biến chứng đau ngực mạn tính sau gây dính màng phổi bằng bột
talc cũng đã được báo cáo. Cơ chế gây đau mạn tính được cho là do sự dầy
và calci hoá màng phổi. Mức độ đau có thể từ nhẹ đến rất đau, ảnh hưởng
nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, dùng các thuốc giảm đau
Ýt hiệu quả, đôi khi cần phải phẫu thuật để giải quyết triệu chứng đau [58].
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×