Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH




NGUYỄN TUẤN


NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO




LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC





THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014
2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN TUẤN


NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO


Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: 62.72.07.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. NGUYỄN TẤN CƯỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014

3



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận án


Nguyễn Tuấn









4

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Giải phẫu mạch máu mạc treo 5
1.2. Sinh lý bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính 7
1.3. Giải phẫu bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính 9
1.4. Bệnh sinh của tắc mạch máu mạc treo cấp tính 11
1.4.1. Thuyên tắc động mạch mạc treo 11
1.4.2. Huyết khối động mạch mạc treo 13
1.4.3. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo 14
1.5. Biểu hiện lâm sàng 15
1.6. Cận lâm sàng 16
1.6.1. Xét nghiệm 16
1.6.2. X quang bụng 17
1.6.3. Siêu âm 19
1.6.4. Chụp động mạch 21
1.6.5. Chụp cộng hưởng từ 23
1.6.6. Chụp cắt lớp điện toán 24
1.7. Điều trị tắc mạch mạc treo 29
1.7.1. Hồi sức tích cực 29
5

1.7.2. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong tắc động mạch mạc treo
cấp tính 30
1.7.3. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong huyết khối
tĩnh mạch mạc treo 36
1.7.4. Cắt ruột 38
1.7.5. Điều trị sau mổ 40
1.8. Các nghiên cứu trong nước về tắc mạch mạc treo 41
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. Đối tượng nghiên cứu 44
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu 44
2.2.1. Loại hình và cỡ mẫu nghiên cứu 44
2.2.2. Các khái niệm dùng trong nghiên cứu 46
2.2.3. Các biến số chính trong nghiên cứu 47
2.2.4. Phương pháp chụp cắt lớp điện toán 52
2.2.5. Phương pháp thống kê xử lý số liệu 54
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55
3.1. Số liệu chung 55
3.2. Đặc điểm lâm sàng 55
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân 55
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng 57
3.2.3. Tiền căn phẫu thuật và sử dụng thuốc 59
3.2.4. Kết quả xét nghiệm 60
3.2.5. Chẩn đoán hình ảnh 61
3.3. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán 64
3.4. Kết quả điều trị 68
3.4.1. Thời gian được can thiệp phẫu thuật 68
3.4.2. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật 68
6

3.4.3. Điều trị thuốc kháng đông sau phẫu thuật 70
3.4.4. Biến chứng và tử vong sau mổ 71
3.4.5. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ 73
3.4.6. Khả năng sống còn 75
Chương 4. BÀN LUẬN 77
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân 77
4.1.1. Tuổi 77
4.1.2. Giới tính 77
4.1.3. Nguyên nhân 78
4.1.4. Phân bố tuổi, giới theo nhóm nguyên nhân 79
4.2. Đặc điểm lâm sàng 79
4.2.1. Đau bụng 79
4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng khác 82
4.2.3. Bệnh kèm và các yếu tố nguy cơ 83
4.3. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán nhồi máu ruột do
tắc mạch mạc treo 86
4.3.1. Khả năng phát hiện các dấu hiệu của chụp cắt lớp điện toán 87
4.3.2. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu trong chụp cắt lớp điện toán 92
4.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của chụp cắt lớp điện toán 95
4.4. Kết quả điều trị 97
4.4.1. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật 97
4.4.2. Biến chứng sau mổ 99
4.4.3. Tử vong sau mổ 101
4.4.4. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ 103
4.4.5. Kết quả lâu dài của điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo 105
4.5. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 106
4.6. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu 106
4.6.1. Những điểm mới 106
4.6.2. Những ứng dụng 107
7

KẾT LUẬN 108
KIẾN NGHỊ 110
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA
TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN
Phụ lục 2. MẪU BỆNH ÁN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
Phụ lục 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN















8

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA : American Society of Anesthesiologists: Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ
APTT : Activated Partial Thromboplastin Time
BN : Bệnh nhân
CCLĐT : Chụp cắt lớp điện toán
CK : Creatine kinase
ĐM : Động mạch
KTC : Khoảng tin cậy
LDH : Lactate dehydrogenase
MTTT : Mạc treo tràng trên
OR : Odds ratio
PTA : Percutaneous transluminal angioplasty: Tạo hình mạch máu qua da
rtPA : Recombinant tissue plasminogen activator
SGOT : Serum glutamic oxaloacetic transaminase
SGPT : Serum glutamic pyruvate transaminase
TCK : Temps de céphaline kaolin
TH : Trường hợp
TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
TM : Tĩnh mạch
TMCB : Thiếu máu cục bộ
TMMT : Tắc mạch mạc treo
TQ : Temps de Quick
XQBKSS : X quang bụng không sửa soạn




9

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Huyết khối Thrombus
Cục thuyên tắc Embolus
Chụp tĩnh mạch gan bít Wedged hepatic venography
Cung tĩnh mạch Venous arcades
Dấu ấn ngón tay cái Thumbprint sign
Đo nồng độ ô-xy qua thành động mạch Pulse oximetry
Đo độ biến thiên thể tích bằng ánh sáng Infrared photoplethysmography
hồng ngoại
Động mạch mạc treo ngoằn ngoèo Meandering mesenteric artery
Động mạch viền Drummond Marginal artery of Drummond
Huyết khối Thrombosis
Huyết khối thuyên tắc Thromboembolism
Ổ bụng vắng hơi Gasless abdomen
Phẫu thuật xem lại Second-look procedure
Phương tiện chẩn đoán không tiêu chuẩn Non-standard diagnosis test
Phù mỡ mạc treo Mesenteric fat stranding
Shunt cửa-chủ trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh TIPS
Thiếu máu cục bộ đoạn ruột khu trú Focal segmental ischemia
Thuyên tắc Embolism
Tiếp cận thông thương nhau Through-and-through access
Mạch thẳng Vasa recta
Vữa thuyên tắc Atheroemboli
Vùng chuyển tiếp Transitional zone



10

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 2.1. Chẩn đoán trước mổ của 21 BN nhồi máu ruột do TMMT 46
Bảng 2.2. Tỉ lệ tương đồng về kết quả đọc các dấu hiệu trên phim CCLĐT 53
Bảng 3.1. So sánh tuổi, giới tính và thời gian đến viện theo nhóm
nguyên nhân 57
Bảng 3.2. Vị trí khởi phát đau bụng 57
Bảng 3.3. So sánh mức độ đau bụng giữa hai nhóm 58
Bảng 3.4. So sánh đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nguyên nhân 58
Bảng 3.5. So sánh bệnh kèm giữa hai nhóm 59
Bảng 3.6. So sánh tiền sử bệnh tật giữa hai nhóm 60
Bảng 3.7. So sánh các chỉ số xét nghiệm huyết học giữa hai nhóm 60
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện ở cả hai nhóm 61
Bảng 3.9. Các dấu hiệu trên X quang bụng không sửa soạn ở 37 TH 62
Bảng 3.10. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng ở 35 TH 62
Bảng 3.11. So sánh tuổi trung bình, sự phân bố giới tính và thời gian trung bình
từ CCLĐT đến phẫu thuật giữa nhóm bệnh và nhóm chứng 64
Bảng 3.12. Chẩn đoán sau mổ của 49 TH trong nhóm chứng 65
Bảng 3.13. Phân tích dấu hiệu hình ảnh CCLĐT 67
Bảng 3.14. So sánh thời gian chờ phẫu thuật và thời gian có triệu chứng
trung bình 68
Bảng 3.15. So sánh phần ruột bị nhồi máu giữa hai nhóm 68
Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật được thực hiện ở 48 TH 69
Bảng 3.17. Biến chứng sau mổ của 48 TH 72
Bảng 3.18. So sánh thời gian nằm viện trung bình, tỉ lệ biến chứng và
tử vong sau mổ của hai nhóm 73
Bảng 3.19. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ 74
Bảng 3.20. Nguyên nhân tử vong và thời gian theo dõi của 5 BN 75
11

Bảng 4.1. Các báo cáo gần đây về TMCB mạc treo cấp tính 77
Bảng 4.2. Độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính 88
Bảng 4.3. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu CCLĐT 94
Bảng 4.4. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT 96
Bảng 4.5. Tỉ lệ tử vong sau mổ TMCB ruột do TMMT 102

















12

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố số TH nghiên cứu trong 7 năm (2004 – 2010) 55
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân gây nhồi máu ruột ở 48 BN 56
Biểu đồ 3.3. Phân bố tuổi ở 48 BN 56
Biểu đồ 3.4. Phân bố số TH nhóm chứng trong 7 năm (2004 – 2010) 64
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sống còn ở 2 nhóm BN nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM
bằng cách sử dụng phân tích Kaplan-Meier 76















13

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Minh họa tuần hoàn bàng hệ mạch máu mạc treo 6
Hình 1.2. Nội soi đại tràng 10
Hình 1.3. Mô bệnh học của thành ruột do TMCB 10
Hình 1.4. Sơ đồ trình bày các vị trí thuyên tắc và huyết khối ĐM MTTT 11
Hình 1.5. TMCB ruột cấp tính có hoại tử ruột 12
Hình 1.6. Hình ảnh “dấu ấn ngón tay cái” ở đại tràng ngang 18
Hình 1.7. Phù nề thành ruột trong huyết khối TM MTTT 20
Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng có chất tương phản 21
Hình 1.9. Hình ảnh cộng hưởng từ và chụp ĐM quy ước trong tắc TM MTTT 24
Hình 1.10. Hơi trong thành ruột. Hơi trong TM cửa 27
Hình 1.11. Huyết khối ĐM MTTT, thành ruột giảm bắt cản quang. Hình ảnh
hoại tử ruột trong mổ 28
Hình 1.12. Huyết khối TM MTTT. Thành ruột dày có bắt cản quang và
phù mỡ mạc treo 28
Hình 1.13. Hút lấy huyết khối ĐM MTTT 31
Hình 1.14. Kỹ thuật lấy huyết khối ĐM MTTT 32
Hình 1.15. Bắc cầu ĐM chậu chung – ĐM MTTT 34
Hình 1.16. Phối hợp mở bụng đặt stent ĐM MTTT 35
Hình 1.17. Điều trị huyết khối TM mạc treo qua da xuyên gan 37
Hình 3.1. Hình chụp ĐM số hóa xóa nền và CCLĐT BN tắc ĐM MTTT và ĐM
hồi-đại tràng 63
Hình 3.2. Hình ảnh nhồi máu thận trái, dày thành ruột giảm bắt cản quang và
hình ảnh trong mổ 66
Hình 3.3. Hình ảnh hoại tử ruột lan rộng và kiểm tra ĐM MTTT trong mổ 69
Hình 3.4. Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối ĐM.
Huyết khối ĐM MTTT và ống thông Fogarty 70
Hình 3.5. Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối TM.
14

Huyết khối và tổn thương trong thành TM MTTT được lấy ra 71




















15

MỞ ĐẦU
Thiếu máu cục bộ (TMCB) mạc treo cấp tính bao gồm những hội chứng lâm
sàng khác nhau được đặc trưng bởi sự tưới máu ruột không đủ. TMCB mạc treo
chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân (BN) nhập viện và có xu hướng tăng lên
dần, tỉ lệ tử vong lên đến khoảng 30% đến 90% tùy thuộc vào nguyên nhân và giai
đoạn bệnh [28],[78],[100],[114]. TMCB mạc treo cấp tính có thể được phân nhóm
theo nguyên nhân như TMCB mạc treo cấp tính do tắc mạch máu (hay tắc mạch
mạc treo- TMMT- cấp tính) bao gồm thuyên tắc động mạch (ĐM) mạc treo, huyết
khối ĐM mạc treo và huyết khối tĩnh mạch (TM) mạc treo; và TMCB mạc treo
không tắc nghẽn [28],[97].
Về lâm sàng, chẩn đoán sớm TMCB mạc treo nguyên phát cấp tính gặp
nhiều khó khăn vì triệu chứng của nó thường không đặc hiệu. Diễn tiến lâm sàng có
thể chia làm ba giai đoạn: (a) giai đoạn đầu – TMCB mạc treo cấp tính với biểu hiện
là đau bụng dữ dội kèm nôn ói và/ hoặc tiêu chảy do co thắt ruột phản xạ; triệu
chứng đau bụng chủ quan của BN thường không tương xứng với những phát hiện
lúc thăm khám; (b) giai đoạn trung gian – có sự bù trừ tình trạng thiếu máu, BN
thường có ít triệu chứng và đôi khi gây lầm tưởng là có sự cải thiện về lâm sàng; và
(c) giai đoạn cuối – hoại tử ruột do thiếu máu biểu hiện bởi tình trạng viêm phúc
mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, suy kiệt và tử vong [74],[95],[108].
Vì các triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn trung gian là không rõ ràng, nên hầu
hết BN TMCB mạc treo cấp tính được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu thường ở giai
đoạn ruột đã có nhồi máu, hoại tử. Tuy ở giai đoạn nhồi máu ruột, nhưng các
phương tiện cận lâm sàng được thực hiện trong cấp cứu như xét nghiệm máu, siêu
âm bụng, X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS) thường không giúp khẳng định
chẩn đoán và đưa ra quyết định điều trị. Mặc dù chụp ĐM được xem như là tiêu
chuẩn để chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính, nhưng đó là phương pháp xâm lấn,
chưa được trang bị rộng rãi, mất thời gian, tốn kém và đặc biệt là không chẩn đoán
được tình trạng ruột đã bị nhồi máu hay chưa [28],[60],[108],[120]. Gần đây, chụp
cắt lớp điện toán (CCLĐT) được sử dụng rộng rãi, là phương tiện chẩn đoán nhanh
16

chóng và đáng tin cậy, cung cấp thông tin về toàn bộ tình trạng ổ bụng trong một
thời gian ngắn. Tuy đã có một số nghiên cứu về việc sử dụng CCLĐT trong chẩn
đoán TMCB mạc treo cấp tính bằng cách phân tích cả về các dấu hiệu tắc nghẽn
mạch máu và những hậu quả của tổn thương mô như là hơi trong thành ruột, thành
ruột dày, hơi TM cửa-TM mạc treo, hoặc nhồi máu tạng đặc nhưng giá trị của
phương pháp này đang là một chủ đề gây nhiều tranh cãi giữa các tác giả
[28],[78],[114].
Từ khi Elliott báo cáo trường hợp (TH) cắt ruột điều trị nhồi máu mạc treo
thành công đầu tiên vào năm 1895 [12] đến nay đã hơn một thế kỷ. Mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong việc hiểu biết về bệnh sinh, cải thiện khả năng chẩn đoán bằng
các phương tiện chẩn đoán hiện đại như chụp ĐM, siêu âm Doppler, CCLĐT khảo
sát mạch máu mạc treo… cùng với việc áp dụng nhiều phương pháp điều trị phối
hợp như phẫu thuật mạch máu, cắt ruột hoại tử, điều trị nội mạch, điều trị thuốc tiêu
huyết khối, thuốc kháng đông, thuốc giãn mạch, hồi sức tích cực… nhưng tỉ lệ biến
chứng và tử vong của nhồi máu ruột do TMMT vẫn còn rất cao [40],[95],[98],[108].
Cho đến nay, tại Việt Nam đã có một số báo cáo về chẩn đoán và điều trị
TMCB và nhồi máu ruột do TMMT. Nhìn chung, số lượng BN trong mỗi nghiên
cứu không nhiều, chưa hệ thống hóa các triệu chứng lâm sàng cũng như cận lâm
sàng trong chẩn đoán [2],[6], các nghiên cứu ứng dụng CCLĐT chẩn đoán nhồi máu
ruột do TMMT chỉ tập trung vào việc mô tả các hình ảnh cắt lớp điện toán giúp
chẩn đoán chứ chưa đánh giá được giá trị của CCLĐT trong chẩn đoán bệnh này
[3],[7],[8] và các báo cáo về kết quả điều trị phẫu thuật ngắn hạn của BN TMCB
mạc treo cấp tính [2],[5],[9].
Hầu hết các báo cáo trên thế giới và trong nước có mô tả về đặc điểm lâm
sàng, phương pháp chẩn đoán và kết quả điều trị nhồi máu ruột do TMMT thì chỉ
tập trung vào một nhóm BN tắc ĐM hay tắc TM, hoặc chỉ nói chung là nhồi máu
ruột do TMMT mà đa số TH là được chẩn đoán trong khi phẫu thuật
[2],[6],[39],[40],[95],[98],[108]. Như vậy, liệu đặc điểm lâm sàng của nhồi máu
ruột do tắc ĐM và tắc TM có gì giống và khác nhau? Liệu sử dụng hình ảnh cắt lớp
17

điện toán có giúp chẩn đoán được nhồi máu ruột do TMMT trước mổ không? Và
kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM mạc treo có
khác nhau không? Với mong muốn giải quyết các vấn đề này trên cùng một nhóm
BN nghiên cứu, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:
1. Xác định các đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo
2. Xác định giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán ở bệnh nhân
mà lâm sàng nghi ngờ bị nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo
3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc
treo.




















18

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
TMCB mạc treo được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 15 bởi Antonio
Beniviene ở Florence, nước Ý. Tuy vậy, chỉ vào thế kỷ 19, khi có nhiều tác giả báo
cáo về tình trạng này, thì nó mới được công nhận như là một thực thể lâm sàng
[26],[100].
Năm 1875, qua nghiên cứu thực nghiệm đầu tiên của Litten, tắc ĐM mạc
treo tràng trên (MTTT) cấp tính do thuyên tắc hay huyết khối ĐM được thừa nhận
như là một nguyên nhân gây ra hoại tử ruột và tử vong [12],[26],[100].
Năm 1895, Elliott là người đầu tiên mô tả hiện tượng huyết khối TM mạc
treo dẫn đến TMCB mạc treo cấp tính; BN đã hồi phục sau khi phẫu thuật cắt đoạn
ruột bị hoại tử và đưa hai đầu ruột ra da. Phẫu thuật nối lại hai đầu ruột được thực
hiện sau mổ hai tuần [12],[87],[100]. Hội chứng này được giải thích rõ ràng hơn bởi
Warren và Eberhand vào năm 1935 [26],[87].
Trước thập niên 1950, cắt ruột là cách điều trị hữu ích duy nhất được thực
hiện để điều trị bệnh này [98]. Y văn cho thấy số lượng BN được cứu sống do
TMMT tăng lên dần, từ 24 TH vào năm 1921 (Klein) đến 217 TH vào năm 1953
(Mersheimer) [26].
Năm 1951, Klass là người đầu tiên báo cáo TH lấy huyết khối trong ĐM
MTTT giúp tái tưới máu ruột thành công, và tránh phải cắt ruột. Tác giả mô tả biểu
hiện lâm sàng sớm của TMCB mạc treo cấp tính với đau bụng dữ dội, đi tiêu phân
có máu, và khám lâm sàng gần như bình thường [12],[98],[100]. Cũng vào năm
1951, Stewart và cs. đã cứu sống được BN đầu tiên bằng cách lấy huyết khối ĐM
kèm với cắt 50 cm hồi tràng và BN này sống thêm được hơn 5 năm [12],[26],[98].
Năm 1957, Shaw và Rutledge đã đưa ra được những nguyên tắc xử trí một
TH thuyên tắc ĐM mạc treo. Năm 1958, Shaw công bố TH đầu tiên phẫu thuật cấp
cứu cắt bao trong ĐM MTTT thành công để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp tính
[98].
Năm 1967, Aakhus và Brabrand áp dụng chụp ĐM vào việc chẩn đoán ở
những BN có nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính [26],[100].
19

Năm 1973, Ribet đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu ĐM chủ bụng-ĐM mạc
treo thành công lần đầu tiên trong cấp cứu để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp
tính [26].
Năm 1979, Jamieson lần đầu tiên đã thực hiện truyền thuốc làm tiêu huyết
khối vào ĐM MTTT, với sự phối hợp streptokinase và heparin để điều trị thuyên tắc
ĐM MTTT và BN này được xuất viện mà không cần phải mổ [26].
1.1. GIẢI PHẪU MẠCH MÁU MẠC TREO
Nguồn cung cấp máu cho ruột chủ yếu là từ ba nhánh chính của ĐM chủ
bụng: ĐM thân tạng, ĐM MTTT, và ĐM mạc treo tràng dưới (MTTD). Những
mạch máu thông nối giữa các nhánh của ba ĐM chính này đóng vai trò quan trọng
trong việc duy trì sự tưới máu đầy đủ cho các tạng ở BN có tắc ĐM mạc treo.
Động mạch thân tạng xuất phát ngay phía dưới dây chằng cung giữa gần
mức của cơ hoành và vuông góc với ĐM chủ. ĐM thân tạng là thành phần lớn nhất
trong các ĐM này, cách nguyên ủy khoảng từ 1 đến 2 cm, chia làm ba nhánh là ĐM
lách, ĐM vị trái, và ĐM gan chung. ĐM gan chung là nguồn cung cấp dòng máu
bàng hệ đáng kể cho ruột qua nhánh đầu tiên của nó - ĐM vị tá tràng - cũng như các
cung tá tụy trước và cung tá tụy sau. ĐM thân tạng cung cấp máu cho dạ dày, lách,
một phần gan và tụy, và phần đầu của tá tràng.
Động mạch mạc treo tràng trên thường xuất phát ở vị trí cách gốc ĐM
thân tạng khoảng từ 1 đến 3 cm về phía dưới và tạo với ĐM chủ một góc nhọn.
Phần gần của nó hầu như đi song song với ĐM chủ trước khi uốn cong về phía vùng
bụng dưới phải. ĐM MTTT chia ra các nhánh cung cấp máu cho cung tá tụy, toàn
bộ ruột non, đại tràng phải và hai phần ba bên phải của đại tràng ngang. Các nhánh
ĐM nhỏ xuất phát từ ĐM MTTT và ĐM đại tràng giữa tạo thành một mạng lưới
thông nối với các mạch máu xuất phát từ ĐM MTTD. Vị trí của thông nối này nằm
trong mạc treo ở gần góc lách của đại tràng thông qua ĐM viền Drummond
(marginal artery of Drummond) và cung Rioland (arc of Rioland), đây là nguồn
cung cấp dòng máu bàng hệ quan trọng ở BN có tắc ĐM mạc treo. Đôi khi ở BN có
tắc tại nguyên ủy của ĐM MTTT mạn tính có thấy một ĐM giãn to, chạy ngoằn
20

ngoèo trong mạc treo và có thể là một ĐM riêng biệt với cung Rioland, còn được
gọi là ĐM mạc treo ngoằn ngoèo (meandering mesenteric artery). Đây cũng là một
nguồn cung cấp máu tiềm tàng cho các tạng bị thiếu máu do tắc mạch [111].

Hình 1.1. Minh họa tuần hoàn bàng hệ mạch máu mạc treo. (1) ĐM hoành dưới
phải, (2) ĐM thân tạng, (3) ĐM lách, (4) ĐM vị-tá và tá-tụy, (5) Bàng hệ giữa 2
ĐM mạc treo, (6) Các nhánh ĐM đại tràng chậu hông, (7) ĐM MTTT, (8) ĐM
MTTD, (9) ĐM trực tràng trên, (10) ĐM chậu trong.
“Nguồn: Menon, 2005 [89]”.
Động mạch mạc treo tràng dưới có kích thước nhỏ hơn, xuất phát từ ĐM
chủ dưới thận, dưới vị trí khởi nguồn của ĐM MTTT khoảng từ 5 đến 8 cm. ĐM
này cung cấp máu cho phần xa của đại tràng ngang, đại tràng trái và trực tràng. Có
một mạng tuần hoàn bàng hệ giữa ĐM MTTD và các nhánh của ĐM chậu trong góp
phần cung cấp máu đến trực tràng và có thể đến đại tràng khi ĐM MTTD bị hẹp
nặng hoặc bị tắc nghẽn.
Ngoài ra, đôi khi còn tồn tại một đường thông nối trực tiếp giữa ĐM thân
tạng và ĐM MTTT, đây là một trong những dấu vết còn lại của thời kỳ phôi thai và
được gọi là cung Buhler. Ở ruột cuối, dòng máu có thể xuất phát từ ĐM chủ qua các
ĐM đốt sống thắt lưng cũng như từ các nhánh mũ của ĐM chậu ngoài.
21

Tĩnh mạch cửa là nơi nhận hầu hết máu từ ruột và các tạng thuộc hệ tiêu
hóa như tụy, gan và lách. TM cửa được hợp bởi TM MTTT và TM lách. Riêng TM
lách còn nhận thêm một nhánh lớn là TM MTTD. Ngoài ra, TM cửa còn nhận các
nhánh như TM túi mật, các TM cạnh rốn, TM vị trái, TM vị phải, TM trước môn vị.
TM cửa chạy chếch sang phải nghiêng ra trước vào mạc nối nhỏ cùng ĐM gan riêng
và ống mật chủ tạo nên cuống gan. Đến cửa gan, TM cửa chia hai nhánh phải và trái
để chạy vào nửa gan phải và trái. Nhánh trái còn nhận thêm hai TM là TM rốn đã
tắc tạo thành dây chằng tròn gan, và ống TM đã tắc tạo thành dây chằng TM.
Tĩnh mạch mạc treo tràng trên nhận máu từ các quai ruột non và đại tràng
phải. TM MTTT thường là một thân hợp bởi hai nhánh (nhánh phải và nhánh trái)
nhận các nhánh đổ vào của TM hồi đại tràng, TM ruột non, TM đại tràng giữa, TM
vị mạc nối phải, TM tá tụy dưới. Cuối cùng thì TM này đổ về TM cửa. TM MTTT
nằm ở bên phải của ĐM MTTT ngang qua đoạn ba tá tràng. Trong mạc treo thì TM
MTTT thường nằm phía trước ĐM MTTT.
Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nhận máu từ các TM trực tràng trên, TM
đại tràng chậu hông và TM đại tràng trái. TM MTTD nhập vào TM lách ở góc TM
lách-cửa hoặc đổ thẳng vào TM MTTT.
1.2. SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO CẤP TÍNH
Khi nhịn ăn, với nhu cầu cơ bản, khoảng 20-25% máu của cung lượng tim
được phân bố cho các ĐM tạng bao gồm ĐM thân tạng, ĐM MTTT và ĐM MTTD
[54],[76]. Các nhánh của những ĐM này đi vào thanh mạc ruột ở bờ mạc treo tạo
thành những đám rối mạch máu dưới thanh mạc bao quanh ruột. Sau đó máu đi trực
tiếp vào đám rối mạch máu dưới niêm mạc và cuối cùng là đến lớp niêm mạc.
Khoảng hai phần ba lượng máu đến thành ruột được đưa đến lớp niêm mạc, lớp này
có nhu cầu chuyển hóa lớn nhất và có tỉ lệ thay thế tế bào cao nhất. Sau khi ăn, cơ
chế tự điều hòa của tạng có thể làm tăng lưu lượng máu đến ruột nhiều hơn, chiếm
đến 35% máu của cung lượng tim. Phản ứng này tùy thuộc vào loại thức ăn, thức ăn
chứa nhiều tinh bột làm tăng lưu lượng máu đến ruột sớm nhất, còn thức ăn chứa
nhiều chất béo và đạm làm tăng tưới máu ruột chậm hơn nhưng lại nhiều hơn.
22

Ngược lại, tưới máu ruột có thể giảm đến 10% cung lượng tim trong các tình huống
quan trọng, như khi cơ thể phản ứng với sự căng thẳng (stress) [127].
Khi áp lực tưới máu ruột giảm thì có sự co mạch khu trú

để bảo đảm sự cung
cấp máu trong một khoảng thời gian vài giờ [102]. Nghiên cứu thực nghiệm cho
thấy các mạch máu tạng chứa một lượng máu dự trữ khá lớn. Ngoài ra, còn có hai
cơ chế tự điều chỉnh quan trọng khác là tái phân bố của dòng máu đến niêm mạc
ruột và gia tăng lấy ô-xy từ máu [54]. Lưu lượng máu của ruột được điều hòa bởi
nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm hệ thống thần kinh tự chủ, các yếu tố thần kinh-
nội tiết như là gastrin, glucagon, và secretin, cũng như các peptide vận mạch khác
như là bradykinin, serotonin, histamine, và prostaglandins [120]. Do đó, khi có suy
tuần hoàn thì co mạch mạc treo xảy ra như là một đáp ứng sinh lý và dòng máu vào
mạch máu mạc treo có thể giảm đi một nửa trước khi các dấu hiệu TMCB ruột xuất
hiện [43].
Việc giảm cung cấp máu đột ngột cho ruột là khởi đầu của những thay đổi
liên quan đến TMCB ruột nói chung và đặc biệt làm tổn thương chức năng hàng rào
bảo vệ của lớp niêm mạc. Quan sát những thay đổi về mô bệnh học các cấu trúc của
ruột trong mô hình thực nghiệm ở chó đã cho thấy rằng, những thay đổi về siêu cấu
trúc xảy ra sớm nhất ở trong lớp niêm mạc. Các thay đổi này được thấy khoảng 10
phút ngay sau khi mạch máu bị tổn thương [31]. Những thay đổi mô học theo sau là
sự thấm nhập của tế bào viêm, tiếp theo là phù nề thành ruột do mất đi tính toàn vẹn
của mao mạch. Khi hàng rào bảo vệ tự nhiên này không còn nữa, thì xảy ra sự
chuyển vị của vi khuẩn, thúc đẩy nội độc tố đi vào máu, cũng như thoát dịch vào
trong lòng ruột, mạc treo và ổ bụng [113].
Trong khi sự gián đoạn của dòng máu mạc treo khởi đầu cho tổn thương mô
và tổn thương hệ thống, thì sự tái tưới máu cũng có thể dẫn đến các hậu quả có hại
hơn do tác động của các gốc ô-xy tự do và các độc tố khác [120].
TMCB một phần thành ruột (nghĩa là chỉ tổn thương lớp niêm mạc, lớp dưới
niêm mạc, ± tổn thương khu trú lớp cơ) có thể tự giới hạn; hoặc có thể tiến triển đến
nhồi máu xuyên thành ruột và có khả năng đe dọa tính mạng. Do đó, hậu quả của
23

TMCB ruột cấp tính có thể trải rộng theo nguyên nhân và mức độ. Ngoài những
biến chứng tại chỗ như là chảy máu, thủng ruột, tạo áp xe, và viêm phúc mạc,
TMCB ruột cấp tính cũng có thể có những hậu quả toàn thân trầm trọng, bao gồm
ức chế tủy xương, suy tim và suy thận, cô đặc máu, nhiễm toan, đông máu nội mạch
rải rác, và suy đa tạng [127].
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO CẤP TÍNH
Thương tổn giải phẫu bệnh của TMCB ruột và nhồi máu mạc treo có thể là
lan tỏa, khu trú hoặc dạng mảng và nhiều vị trí. Thanh mạc của ruột bị tổn thương
thường biểu hiện sung huyết hoặc xanh đen. Mạc treo thường xanh xám trong tắc
ĐM và sung huyết kèm với xuất huyết trong huyết khối TM. Trong tắc ĐM mạc
treo việc phân định ranh giới giữa ruột bình thường và ruột bị tổn thương thường rõ
ràng. Ngược lại, trong huyết khối TM mạc treo, ranh giới giữa ruột bình thường và
ruột bị tổn thương thường không rõ, và có một đoạn ruột chuyển tiếp.
Lòng ruột thường chứa đầy máu, bề mặt niêm mạc có màu đỏ thẩm và mủn,
có nhiều ổ loét niêm mạc và đôi khi có kèm theo những mảng niêm mạc tróc ra
không đều và tạo màng giả. Thành ruột bị tổn thương thường mỏng và bở kèm với
xuất huyết xuyên thành. Ở BN có huyết khối TM mạc treo, huyết khối có thể tìm
thấy trong các TM mạc treo khi khám xét đại thể.
Những thay đổi về mô học sớm bao gồm xuất huyết, ứ huyết, và phù của lớp
dưới niêm mạc, đôi khi lớp niêm mạc bên trên vẫn còn toàn vẹn. Sau đó những thay
đổi của lớp dưới niêm có thể dẫn đến nhiều mức độ hoại tử khác nhau có thể kèm
theo loét, xuất huyết trong lòng ruột, và tạo màng giả [51].
Niêm mạc mất dần lớp biểu mô, bắt đầu từ đỉnh của các nhung mao đến đáy
của các tuyến ruột, đi kèm với phù nề và sung huyết ở nhiều mức độ khác nhau.
Trong vòng vài giờ sau khi tổn thương, bạch cầu đa nhân trung tính tràn vào vùng
tổn thương. Tùy vào phạm vi và mức độ của tổn thương, các thay đổi của lớp niêm
mạc có thể hồi phục trở lại bình thường nếu nguyên nhân gây TMCB được giải
quyết kịp thời. Nếu mức độ tổn thương của TMCB sâu hơn vào thành ruột dẫn đến
hoại tử lớp dưới niêm và lớp cơ thì sự lành mô có thể đưa đến xơ hóa và tạo thành
24

chỗ hẹp. Khi TMCB tiếp tục tiến triển đến tổn thương xuyên thành (nhồi máu ruột)
thường không thể hồi phục được, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật cắt bỏ ngay.

Hình 1.2. Nội soi đại tràng. (A) Niêm mạc phù nề, dễ vỡ, có sự đổi màu tối và chảy
máu từ manh tràng; (B) Niêm mạc ở phía xa của đại tràng góc gan là bình thường.
“Nguồn: Kim, 2008 [71]”.
Vì huyết khối có thể hình thành nhanh chóng như là một phản ứng của sự ứ
trệ và sung huyết nên việc đánh giá huyết khối trong mạch máu mạc treo có thể gây
nhầm lẫn. Huyết khối thật sự có ý nghĩa lâm sàng khi thấy có dấu hiệu tổ chức hóa,
gợi ý rằng huyết khối đã hiện diện trong một khoảng thời gian đáng kể [51].

Hình 1.3. Mô bệnh học của thành ruột do TMCB. (A) Hoại tử sớm niêm mạc ruột,
hình ảnh sung huyết lan rộng từ lớp niêm mạc đến lớp dưới niêm và lớp cơ của
thành mạch máu. (B) Hoại tử tiến triển niêm mạc ruột non cho thấy hiện tượng xuất
huyết kèm với viêm cấp tính.
“Nguồn: Gore, 2008 [51]”.

B
25

1.4. BỆNH SINH CỦA TẮC MẠCH MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH
1.4.1. Thuyên tắc động mạch mạc treo
Thuyên tắc ĐM MTTT là nguyên nhân phổ biến nhất và chiếm khoảng một
nửa các TH của TMCB mạc treo cấp tính [121]. Thông thường cục thuyên tắc xuất
nguồn từ tim, tại vùng bất động hoặc vùng phình của thất trái sau nhồi máu cơ tim,
trong nhĩ trái ở BN có rung nhĩ, hoặc ít gặp hơn, từ các khối sùi bám ở đỉnh các lá
van ở BN bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Vữa thuyên tắc (atheroemboli) từ
đoạn gần của ĐM chủ có thể bong ra một cách tự nhiên để đi vào dòng máu hoặc
việc luồn catheter trong thủ thuật nội mạch cũng có thể thúc đẩy làm bong các vữa
thuyên tắc này. Theo cách đó, nhiều BN thuyên tắc ĐM MTTT có thể đã có thuyên
tắc ĐM ngoại biên trước đó, và khoảng 20% có thuyên tắc đồng thời tại vị trí khác
ngay lúc BN được chẩn đoán là có TMCB mạc treo cấp tính [28]. Tuy nhiên, trong
một vài TH, nguồn gốc của sự thuyên tắc là không thể xác định được.

Hình 1.4. Sơ đồ trình bày các vị trí thuyên tắc và huyết khối ĐM MTTT thường
gặp.
“Nguồn: Sternbach, 2002 [120]”.
Cục thuyên tắc thường nằm trong ĐM MTTT ở những vị trí vừa chia ra các
nhánh chính nơi mà mạch máu ở phía xa có xu hướng nhỏ dần đi một ít (hình 1.4)
Vị trí huyết khối
ĐM tá tụy dưới
ĐM đại tràng giữa
ĐM đại tràng phải
ĐM hồi-đại tràng
Các nhánh hồi tràng
Các nhánh hỗng tràng
Cục thuyên tắc lớn
Cục thuyên tắc nhỏ

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×