Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chấn thương thận không mổ tại bệnh viện việt đức


Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H Nội


Nguyễn Đình Hùng

Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng
v kết quả điều trị chấn thơng thận không mổ
tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2005 - 2009

ơ
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số : 60.72.07

luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS. Lê Ngọc Từ





Hà Nội - 2009
LI CM N

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Lê Ngọc Từ
Ngời thầy ó tn tỡnh giỳp tụi hon thnh lun vn ny. Hn tt
c, Thy ó dy cho tụi v phng phỏp nghiờn cu khoa hc, ú l ti sn
quý giỏ m tụi ó cú c v s giỳp ớch rt nhiu cho tụi cng nh cỏc bn
ng nghip ca tụi trong chng ng tip theo.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy:
GS. Nguyễn Bửu Triều,
GS. TS. Hà Văn Quyết,
PGS. TS. Nguyễn Kỳ,
PGS. TS. Nguyễn Ngọc Bích,
PGS. TS. Nguyễn Văn Huy,
PGS. TS. Nguyễn Công Tô,
Các thầy đã truyền đạt, dạy dỗ và định hớng cho tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu cũng nh tận tình giúp đỡ và đã đóng cho tôi nhiều ý kiến
quý báu trong quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
TS. Vũ Nguyễn Khải Ca,
TS. Hoàng Long,
Cùng tập thể các bác sĩ và nhân viên Khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt
Đức đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu và cộng tác để
tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban Giám Hiệu Trờng Đại Học Y Hà Nội.
Đảng uỷ, Ban Giám Đốc Bệnh viện Việt Đức.
Phòng đào tạo sau đại học Trờng Đại Học Y Hà Nội.
Bộ môn Ngoại Trờng Đại Học Y Hà Nội.
Tụi xin chõn thnh cm n Ban Giỏm Hiu Trng Đại Học Y Thái Bình, Bộ
môn Ngoại ó to iu kin thun li cho tụi hc tp v nghiờn cu.
Tụi xin by t lũng bit n ti cỏc bn ng nghip ó ng viờn, hp
tỏc giỳp tụi trong sut quỏ trỡnh hc tp.
Cui cựng tụi xin by t lũng bit n ti B - M - V cựng ton th
gia ỡnh - ngun ng lc ln lao giỳp tụi hon thnh lun vn ny.
Tụi xin chõn thnh cm n!
H Ni, ngy 1 thỏng 12 nm 2009
Nguyễn Đình Hùng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các
số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
cứ một công trình nghiên cứu nào khác.




NguyÔn §×nh Hïng


Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1 Giải phẫu bệnh 3
1.1.1 Giải phẫu thận. 3
1.1.2. Các khoang sau phúc mạc : 6
1.1.3. Liên quan giải phẫu của thận 7
1.2. Nguyên nhân cơ chế và cách phân loại tổn thơng giải phẫu của thận
chấn thơng 8
1.2.1. Nguyên nhân: 8
1.2.2. Cơ chế 8
1.2.3 . Phân loại tổn thơng 9
1.3. Triệu chứng lâm sàng của chấn thơng thận 11
1.3.1. Triệu chứng cơ năng 11
1.3.2. Triệu chứng thực thể 12
1.3.3. Triệu chứng toàn thân 12
1.4. Chẩn đoán hình ảnh 14
1.4.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 14
1.4.2. Siêu âm 15
1.4.3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch 17
1.4.4 . Chụp cắt lớp vi tính 18
1.4.5. Chụp động mạch 21
1.4.6. Chụp đồng vị phóng xạ 21
1.4.7. Các phơng pháp khác 21
1.5. Thái độ điều trị các tổn thơng thận do chấn thơng 21
1.5.1. Chỉ định . 21
1.5.2. Điều trị nội khoa 22
1.5.3. Điều trị phẫu thuật 27
1.5.4. Điều trị can thiệp ít xâm lấn 29
1.6. Tình hình điều trị chấn thơng thận kín trong nớc và trên thế giới 31
1.6.1. Tình hình điều trị chấn thơng thận trên thế giới 31
1.6.2. Tình hình điều trị CTT kín ở Việt Nam 31

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 33
2.1. Đối tợng nghiên cứu 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 34
2.2.1. Phơng pháp 34
2.2 2. Cỡ mẫu nghiên cứu 34
2.2.3.Cách tiến hành nghiên cứu 35
2.2.4. Nội dung nghiên cứu 35
2.3.5. Phơng pháp xử lý số liệu 40
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 41
3.1. Chẩn đoán lâm sàng, Cận lâm sàng ctt điều trị bảo tồn không mổ. 41
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 41
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng 44
3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh: 46
3.1.4. CLS xét nghiệm 53
3.1.5. Chấn thơng thận đơn thuần và phối hợp với các chấn thơng khác. 56
3.2. các phơng pháp Điều trị chấn thơng thận 57
3.2.1. Điều trị nội khoa 57
3.2.2. Kết quả điều trị 64
3.2.3. Thời gian nằm viện 65
Chơng 4: Bàn luận 66
4.1. Chẩn đoán lâm sàng, CLS chấn thơng thận điều trị bảo tồn không mổ .66
4.1.1. Đặc điểm chung 66
4.1.3. Đặc điểm của chẩn đoán hình ảnh 73
4.1.4. CLS xét nghiệm 77
4.2. Theo dõi và điều trị chấn thơng thận không mổ. 78
4.2.1. Thái độ điều trị CTT 78
4.2.2. Điều trị nội khoa 79
4.2.3. Chỉ định điều trị can thiệp ít xâm hại 81
4.3. Kết quả điều trị 82
4.4. Biến chứng trong quá trình điều trị 83
4.5. Thời gian điều trị 84
Kết luận 85
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

các chữ viết tắt
AAST Hội phẫu thuật chấn thơng Mỹ
BN Bệnh nhân
BT- NQ Bể thận Niệu quản
CLVT Chụp cắt lớp vi tính
CTT Chấn thơng thận
ĐM Động mạch
ĐMPT Động mạch phân thuỳ
ĐMT Động mạch thận
ĐTMT Động tĩnh mạch thận
ĐVPX Đồng vị phóng xạ
HTĐBT Hệ thống đài bể thận
HTNKCB Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
NĐTM(UIV) Chụp niệu đồ tĩnh mạch
SA Siêu âm
TMCD Tĩnh mạch chủ dới
TMT Tĩnh mạch thận
TNGT Tai nạn giao thông
TNLĐ Tai nạn lao động
TNSH Tai nạn sinh hoạt

danh mục bảng

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 41
Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thơng thận 42
Bảng 3.3. Cơ chế và vị trí thận chấn thơng 43
Bảng 3.4. Mức độ đái máu 44
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng 44
Bảng 3.6. Tình trạng toàn thân 45
Bảng 3.7. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh 46
Bảng 3.8. Tần suất các dấu hiệu chấn thơng thận trên siêu âm 46
Bảng 3.9. Giá trị chẩn đoán phân độ CTT trên siêu âm 47
Bảng 3.10. Giá trị chẩn đoán phân độ CTT trên CLVT theo AAST 48
Bảng 3.11. Tần suất các dấu hiệu chấn thơng thận trên chụp CLVT 51
Bảng 3.12. Liên quan mức độ chấn thơng thận dựa vào chụp cắt lớp vi tính
với sốc 51
Bảng 3.13. Đối chiếu chẩn đoán mức độ chấn thơng thận giữa lâm sàng -
cận lâm sàng 52
Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm hồng cầu 53
Bảng 3.15. Số lợng bạch cầu của bệnh nhân 53
Bảng 3.16. Chỉ số Hematocrit 54
Bảng 3.17. Urê máu 55
Bảng 3.18. Creatinin máu(mol/l) 55
Bảng 3.19. Chấn thơng thận đơn thuần và phối hợp với các chấn thơng khác 56
Bảng 3.20. Lơng máu và dich tryền vào (ml) 57
Bảng 3.21. Biến chứng trong quá trình điều trị 59
Bảng 3.22. Tiến triển các triệu chứng lâm sàng giảm dần 60
Bảng 3.23. Diễn biến tiến triển các chỉ số tuần hoàn / máu ổn định 61
Bảng 3.24. Kết quả điều trị 64
Bảng 4.1. So sánh nguyên nhân CTT với các tác giả 68



danh mục biểu đồ


Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 42
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng 45
Biểu đồ 3.3. Chấn thơng thận đơn thuần và CTT phối hợp 56
Biểu đồ 3.4. Phác đồ điều trị nội khoa 58
Biểu đồ 3.5. Diễn biến các triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị 60
Biểu đồ 3.6. Diễn biến tiến triển các chỉ số tuần hoàn / máu ổn định 61
Biểu đồ 3.7. Chỉ định nút mạch với các mức độ CTT 62
Biểu đồ 3.8. Mức độ CTT với các phơng pháp điều trị 63

danh mục hình ảnh

Hình 1.1: Thận và cuống thận nhìn phía trớc 5
Hình 1.2. Phân chia ĐMT trớc, sau bể và phân thùy ĐMT 6
Hình 1.3: Các khoang sau phúc mạc 7
Hình 1.4: Phân loại 5 độ chấn thơng thận theo AAST 11
Hình 1.5: Siêu âm đờng vỡ 1/3 giữa tách rời 2 nửa thận (hình trái) Siêu âm
Doppler đánh giá mất máu cấp của ĐMPT cực trên thận trái (hình
phải) 16

Hình 1.6: Đờng vỡ giữa thận (hình trái) và thoát nớc tiểu cản quang ở thì
bài tiết trong CTT phải độ IV (hình phải) 19

Hình 1.7: Đánh giá tụ máu sau phúc mạc: dới bao (1), cạnh thận (2), sau
phúc mạc phần giữa (3) và lan rộng sau TMCD (4) 20

Hình 1.8: Giả phình ĐM nhu mô thận trái, rò ĐTMT phải.20
Hình 1.9: Đứt rời chỗ nối BT - NQ phải, thoát ít nớc tiểu ra ngoài (trái).
Vỡ chỗ nối BT - NQ phải, thuốc còn xuống NQ (phải) 20

Hình 3.1. Chấn thơng thận độ I: Đụng dập nhẹ nhu mô thận bên phải, BN
Trần Xuân K., Mã số hồ sơ 15181/S38 49

Hình 3.2. Đờng vỡ nhu mô độ II vùng vỏ lỡi sau thận trái trên CLVT,
BN Lê thị N., số hồ sơ 582/S38. 49
Hình 3.3. Đờng vỡ nhu mô thận phải độ III trên phin CLVT, BN Lại Tiến
L., số hồ sơ 2415/S38. 50

Hình 3.4. Đờng vỡ sâu độ IV của thận phải trên chụp CLVT, BN Ngô Văn
H ., mã số hồ sơ 24792/S38. 50



1
đặt vấn đề

Chấn thơng thận kín gặp hàng đầu trong chấn thơng các cơ quan tiết
niệu và chiếm tỷ lệ 10-15% trong chấn thơng bụng kín[10],[14],[21],[98].
Theo C.Brunet, chấn thơng thận chiếm tỷ lệ 10% trong tổng số bệnh nhân
chấn thơng bụng.
Những năm gần đây do sự phát triển kinh tế chính trị, giao thông đô thị,
tỷ lệ chấn thơng thận kín trên thế giới cũng nh ở Việt Nam có xu hớng gia
tăng [1],[3],[13],[20],[95] về số lợng cũng nh mức độ nặng và tính chất phức
tạp của bệnh cảnh chấn thơng, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông với
tốc độ cao và tai nạn lao động [13],[21],[79],[96].
Trong giai đoạn 13 năm (1982- 1995) tại bệnh viện Việt Đức đã điều trị
236 trờng hợp chấn thơng thận kín thì chỉ có trong vòng 6 năm tiếp theo
(1995- 2001) số lợng này tăng 324 trờng hợp [3], [22], và 4 năm gần đây
(2003 - 2007), chúng tôi đã tiếp nhận điều trị 268 trờng hợp CTT [13].
Tổn thơng thận do chấn thơng có thể gặp ở nhiều mức độ khác
nhau, thể hiện bệnh cảnh lâm sàng đa dạng. Ngày nay cùng với sự tiến bộ về
các phơng tiện chẩn đoán với các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh nh siêu
âm[8],[9],[10], chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) nhỏ giọt cấp cứu[2],[24],
chụp cắt lớp vi tính (CLVT)[9] đã cung cấp những hình ảnh cho sự phân loại
thơng tổn lâm sàng một cách sát thực, cũng nh đa ra đợc những chỉ định
cụ thể hợp lý[17],[20],[21]. Góp phần điều trị và phục hồi chức năng và cấu
trúc thận tốt nhất.
Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở nớc ngoài. Từ năm 1989, Moore
và sau đó là Mc Aninch (1992) đã sử dụng chụp CLVT để phân loại tổn
thơng giải phẫu thận chấn thơng thành 5 mức độ. Phân loại này đ
ợc áp

2
dụng rộng rãi trên thế giới và đến năm 2001 đã đợc Hiệp hội phẫu thuật chấn
thơng Mỹ (AAST) xác nhận giá trị là phân độ chính thức để phân loại và
đánh giá mức độ CTT [77].
Xu hớng điều trị CTT hiện nay đợc thống nhất trên thế giới là bảo tồn
tối đa chức năng thận. Một vấn đề luôn đợc đặt ra là khi nào và với loại tổn
thơng nào thì điều trị không can thiệp phẫu thuật và phẫu thuật[2], [6],
[22], [25], [77], [96].
Sự tiến bộ về các phơng pháp chẩn đoán và can thiệp điều trị X quang
và nội soi can thiệp nh chụp và nút mạch thận chọn lọc trong chấn thơng
thận nặng[15], dẫn lu thận qua da và nội soi đặt ống thông niệu quản cỡ lớn
giúp cho việc dẫn lu máu tụ và nớc tiểu của thận chấn thơng dễ dàng hơn,
giảm đợc tỷ lệ phẫu thuật không cần thiết[54].
Hiện nay, ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về chấn thơng thận
nói chung, tuy nhiên cha có nghiên cứu điều trị bảo tồn theo dõi những chấn
thơng thận về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và phơng pháp diều trị
chấn thơng thận không mổ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chấn
thơng thận không mổ tại bệnh viện Việt Đức " nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thơng thận
không mổ.
2. Đánh giá kết quả điều trị chấn thơng thận không mổ.

3
Chơng 1
TổNG QUAN
1.1 GIảI PHẫU THậN
1.1.1 Giải phẫu thận [10],[14],[20].
Thận có hình hạt đậu. Thận nằm sau phúc mạc trong góc sờn hoành và
cột sống thắt lng. Cực trên của hai thận tơng ứng với bờ sờn thứ XI. Thận
phải thấp hơn thận trái. Cực dới ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lng
III và cách mào chậu độ 3-4 cm. Trục của thận theo chiều từ trên xuống. Cực
dới hơi chếch ra phía ngoài. Do vậy, cực trên cách đờng giữa độ 3 cm, còn
cực dới cách độ 5 cm
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, đợc cố định bởi cuống thận
tơng đối di động. Do đó thận có thể di động theo nhịp thở.
Trong t thế nằm, rốn thận trái ngang mức mỏm ngang đốt sống LI còn
rốn thận phải thấp hơn.
Kích thớc thận ở ngời trởng thành: cao 12cm, rộng 6cm, dày 3cm
Hình thể trong của thận gồm có xoang thận và nhu mô thận.
* Xoang thận: Xoang thận là một khoang nhỏ (3-5 cm
3
) thông ra ngoài
bởi rốn thận. Xoang thận chứa đài bể thận và cuống mạch vào thận, ở xung
quanh là nhu mô hình bán nguyệt quây quanh xoang, thành xoang có nhiều
chỗ lồi lõm, chỗ lồi hình nón gọi là gai thận.
Gai thận là nơi các ống sinh niệu tập trung nớc tiểu đổ vào đài thận nhỏ.
Mỗi thận có chừng 8 đến 14 đài thận nhỏ đợc xếp thành 2 lớp. Các đài nhỏ
dồn nớc tiểu vào 3 đài lớn: trên, giữa, dới rồi tập trung vào một đài lớn nhất
gọi là bể thận. Bể thận rộng chừng 20- 25 mm có hình phễu phía dới tiếp nối
với niệu quản.

4
Nhu mô thận gồm hai vùng: tuỷ thận và vỏ thận. Vùng tuỷ thận cấu tạo
nên bởi các tháp (Malpigi). Mỗi thận có khoảng từ 8-12 tháp malpigi đợc xếp
thành hai hàng trớc sau. Đỉnh tháp quay về xoang thận, có các gai thận nơi
các ống góp đổ nớc tiểu vào đài thận.
Vùng vỏ thận xen kẽ với ống tuỷ thận: do các cột thận ở vùng vỏ (cột
Bertin) nằm xen kẽ với các tháp thận. Ngoài ra ở vùng vỏ thận còn có các tổ
chức sát bao thận đó là các tháp Ferrein, giữa các tháp Ferrein là các tổ chức
giữa tháp.
* Động mạch - tĩnh mạch thận:
Nắm vững giải phẫu động mạch tĩnh mạch thận rất cần thiết cho phẫu
thuật viên khi phải mổ trong chấn thơng thận
Mạch máu thận: Thờng mỗi thận chỉ có một động mạch thận có
nguyên uỷ từ động mạch chủ bụng, đôi khi có trờng hợp thận đợc nuôi
dỡng bởi 2-3 động mạch có cùng nguyên uỷ hoặc khác nguyên uỷ. Động
mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái chạy ngang trớc đốt sống thắt
lng 1 và xuống dới, nằm sau tĩnh mạch thận khi tới rốn thận chạy chếch lên
trên TM thận.
Động mạch thận bình thờng khi chạy đến rốn thận thờng chia thành
hai ngành trớc bể và sau bể. Ngành trớc bể thờng chia thành 4 ngành đó là
4 động mạch gian thuỳ trớc, chạy ở phía trớc trên của bể thận. Ngành sau
bể chạy vòng xuống dới tới mép sau rốn thận chia thành 4 động mạch gian
thuỳ sau. Các động mạch gian thuỳ sẽ tới máu cho một vùng nhất định của
thận. Tuy nhiên, cũng có trờng hợp động mạch thận phân nhánh một cách
bất thờng.
Ngoài ra, động mạch thận còn có những vùng nối với các động mạch
quanh thận.

5

Hình 1.1: Thận và cuống thận nhìn phía trớc
( Hình ảnh lấy từ cuốn Atlas giải phẫu ngời của Netter .F.H, ngời dịch
Nguyễn Quang Quyền Nhà xuất bản Y học 1997, 338)
+ Phân chia phân thuỳ thận theo ĐM và hệ thống đài bể thận
Trên cơ sở vùng dẫn lu của đài bể thận cho thấy phân bố các ĐMPT
liên quan tới HTĐBT. ĐM thờng đi ở giữa các khe gian đài nên đờng ranh
giới giữa các phân thùy đài thận xen kẽ với các khe phân thùy ĐM.
Mỗi phân thùy đài thận thờng nhận 1 ĐM cấp máu chính.
- Phân thùy đài trên (I) đợc cấp máu bởi ĐM S1 và 1 phần ĐM S2.

6
- Phân thùy đài giữa trên (II) đợc cấp máu chủ yếu bởi ĐM S2 hoặc
S2+S3 ở mặt trớc và ĐM S5 ở mặt sau.
- Phân thùy đài giữa dới (III) đợc cấp máu chủ yếu bởi ĐM S3, một
phần bởi S 4 ở phía trớc và bởi các ĐM S6 ở phía sau.
- Phân thùy đài dới (IV) đợc cấp máu ở phía trớc bởi ĐM S4 cân
bằng bù trừ với ĐM S3 và ở phía sau bởi ĐM S4 cân bằng bù trừ với ĐM S6.


Hình 1.2. Phân chia ĐMT trớc, sau bể và phân thùy ĐMT (Trích từ [5]).
1.1.2. Các khoang sau phúc mạc :
Các khoang này đợc tạo bởi lá trớc đợc tăng cờng bởi mạc dính sau
phúc mạc . Lá sau hay lá Zuckerkand trải dài phía trên từ cơ hoành xuống cơ
vuông thắt lng cân chậu. Thận, thợng thận nằm trong khoang sau phúc mạc
hai bên cột sống, khoang thận có lớp mỡ quanh thận bao bọc đợc gọi là bao
mỡ quanh thận Gerota.

7

Hình 1.3: Các khoang sau phúc mạc
1.1.3. Liên quan giải phẫu của thận
1.1.3.1. Liên quan phía trớc của thận là liên quan với phía sau các tạng
trong ổ bụng.
- Phía trớc của thận phải: ở phía trên chủ yếu liên quan với gan, khoang
phúc mạc phủ giữa gan và thận phải gọi là khoang Morrison, ở phía trớc dới
của thận phải liên quan với đoạn 2 tá tràng và tĩnh mạch chủ dới.
- Phía trớc của thận trái: ở phía trên liên quan với mạc treo đại tràng
ngang và đại tràng ngang bắt chéo trớc, dạ dày, lách, thận và đuôi tuỵ, ở phía
trớc dới liên quan với đại tràng và ruột non, khi bị chấn thơng, lách và thận
có thể tổn thơng cùng một lúc.
1.1.3.2. Liên quan sau của thận :
Với các xơng sờn XI, XII, khối cơ bụng, màng phổi và cơ hoành ở
vùng ngực.

8
1.1.3.3. Liên quan ngoài của thận :
Thận phải phía ngoài là bờ trớc của gan.
Thận trái phía ngoài là bờ dới của lách.
1.1.3.4. Liên quan trong:
Bên phải với tĩnh mạch chủ dới .
Bên trái với động mạch chủ bụng.
Bờ trong của thận có rốn thận tơng ứng với mỏm ngang đốt sống thắt
lng thứ nhất.
1.2. Nguyên nhân cơ chế v cách phân loại tổn thơng
giải phẫu của thận chấn thơng .
1.2.1. Nguyên nhân:
Theo các tác giả Mazeman E (1984), Abbou C 1981 nguyên nhân hàng đầu
là do tai nạn giao thông, sau đó là tai nạn lao động và thể thao [92], [100], [102].
ở nớc ta, Theo Gs Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Vũ Khải Ca [21] từ
năm 1982 1993 có 182 trờng hợp bị chấn thơng thận, tai nạn lao động
chiếm 37,73%, tai nạn giao thông 30,76%, tai nạn sinh hoạt 23,62%, tai nạn
thể thao 2%.
Tuy nhiên, trong những năm gần đây, ở Việt Nam cùng với nhịp độ phát
triển của xã hội, tỷ lệ bệnh nhân bị chấn thơng nói chung, chấn thơng thận
nói riêng do tai nạn giao thông cũng tăng lên đáng kể[3],[13][20],[21] .
1.2.2. Cơ chế
Chấn thơng thận chủ yếu do cơ chế chấn thơng trực tiếp trong
80 - 85% trờng hợp hoặc chấn thơng gián tiếp do giảm tốc đột ngột gây
nên. Thận đợc bảo vệ tốt nhờ các cấu trúc xung quanh. Những tổn thơng

9
Trong chấn thơng trực tiếp, khi lực tác động vào vùng thắt lng sau sát
cột sống sẽ gây tổn thơng ở vùng trung tâm giữa mặt sau thận, rốn thận và
tổn thơng cuống mạch thận. Khi lực chấn thơng tác động vào vùng thắt lng
bên thì sẽ gây tổn thơng thận ở bờ tự do vùng ngoại vi với hớng lan vào
trong rốn thận tạo nên những đờng vỡ nhu mô hình nan hoa. Nếu lực tác
động từ phía trớc bụng thì sẽ gây tổn thơng vùng trung tâm giữa mặt trớc
thận, rốn thận và cuống thận kèm với chấn thơng các tạng trong ổ bụng.
Trong chấn thơng gián tiếp, khi cơ thể dừng đột ngột do giảm tốc (ngã
cao, ngồi trên ô tô), cuống thận bị kéo giãn đột ngột, khi đó lớp nội mạc ĐMT
kém đàn hồi hơn lớp áo giữa của ĐMT nên sẽ bị rách và hình thành huyết
khối ĐMT gây ngừng cấp máu cho thận. Đây là loại tổn thơng nặng, khó
phát hiện sớm. Có thể gặp chấn thơng chỗ nối BT - NQ dập vỡ hoặc đứt rời.
1.2.3 . Phân loại tổn thơng [96].
Phân loại CTT tuỳ theo mức độ nặng của tổn thơng giải phẫu đợc các
tác giả Chatelain C (1981), Federle MP (1981), Moore E, Caroll PR, Nash PA
(1989), McAninch JW (1992, 1996) đa ra là cơ sở để xác lập chẩn đoán CTT
dựa trên thực tế lâm sàng, giúp cho việc lựa chọn các phơng pháp điều trị phù
hợp và tiên lợng bệnh nhân.
+ Phân loại theo Chatelain C (1981)
Mức độ I: Đụng dập thận chiếm tỷ lệ 70 - 75%.
Mức độ II: Dập thận gặp trong 15 - 20%.
Mức độ III: Vỡ thận chiếm tỷ lệ 7 - 10%.
Mức độ IV: Đứt cuống thận chiếm tỷ lệ 2 - 5%

10
+ Phân độ dựa trên chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính theo AAST
Năm 1981, Federle và McAninch phân chia mức độ CTT thành 4 loại
trên cơ sở những dữ kiện tìm thấy trên chụp CLVT.
Năm 1989, Moore. E và McAninch. JW (1992) trên cơ sở những thông
tin chẩn đoán hình thái và chức năng CTT trên chụp CLVT đã đánh giá tổng
thể mức độ CTT và xây dựng phân loại tổn thơng giải phẫu CTT thành 5 độ.
Phân loại này đợc áp dụng rộng rãi tại Mỹ và châu Âu. Đến năm 2001, ủy
ban phân độ chấn thơng tạng (OISC) của Hiệp hội phẫu thuật chấn thơng
Mỹ (AAST) đã xác nhận là phân loại chính thức để chẩn đoán, tiên lợng và
xác định nhanh các phơng pháp điều trị CTT thích hợp.
* Bảng phân độ chấn thơng thận theo AAST[77] .
Độ I. Đụng dập: Đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò tiết niệu bình thờng.
Tụ máu: Tụ máu dới bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận.
Độ II. Tụ máu: Tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau phúc mạc.
Đờng vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô < 1cm, không thoát nớc tiểu.
Độ III.Tụ máu: Quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí thận.
Đờng vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô > 1cm, không thoát nớc tiểu.
Độ IV. Đờng vỡ: Đờng vỡ nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tuỷ thận vào
đờng bài tiết và có thoát nớc tiểu cản quang ra quanh thận.
Mạch máu: Chấn thơng ĐMT, TMT và có thể có huyết khối ĐMT.
Độ V. Đờng vỡ: Đờng vỡ lớn chia tách thận thành nhiều mảnh mất cấp máu
Mạch máu: Chấn thơng ĐMT, TMT chính hoặc đứt rời cuống thận.
* Tăng thêm 1 độ đối với chấn thơng thận 2 bên cho tới độ III.


11

Hình 1.4: Phân loại 5 độ chấn thơng thận theo AAST
1.3. Triệu chứng lâm sng của chấn thơng thận
1.3.1. Triệu chứng cơ năng
Tình trạng bụng, máu tụ hố thắt lng
1.3.1.1.
Đa số các bệnh nhân CTT đều có triệu chứng đau tức và co cứng cơ
vùng thắt lng. Đau tăng lên khi khối máu tụ sau phúc mạc to lên. Kèm với
đau bệnh nhân có hội chứng sau phúc mạc bụng chớng và nôn. Đây là dấu
hiệu thờng gặp biểu hiện có tụ máu - nớc tiểu ở khoang sau phúc mạc. Bụng
chớng còn kéo dài trong tiến triển của CTT và là triệu chứng gây khó khăn
cho phát hiện thơng tổn phối hợp trong ổ bụng.
Khối máu tụ hố thắt lng gặp trong 25 - 30% trờng hợp. Hố thắt lng
đầy hơn bình thờng, căng nề và đau, co cứng cơ vùng thắt lng do bao thận
vỡ chảy máu ra quanh thận. Theo dõi sự tiến triển của khối máu tụ cho biết

12
1.3.1.2. Đái máu
Là dấu hiệu chỉ điểm của chấn thơng hệ tiết niệu trong đó có thể gặp
CTT. Tuy nhiên, mức độ đái máu không tơng quan trực tiếp với mức độ nặng
của CTT và cũng không phải là yếu tố chính có thể dự đoán đợc chính xác
mức độ cũng nh đánh giá đợc tiến triển của CTT. Không gặp biểu hiện đái
máu trong 25 - 40% CTT và tới 18% CTT nặng độ IV và V. Những tổn thơng
nặng nh đứt vỡ chỗ nối BT - NQ hoặc huyết khối ĐMT sẽ không biểu hiện
đái máu[42],[48],[51],[70],[73].
1.3.2. Triệu chứng thực thể [11],[24]
Sau chấn thơng, thăm khám có thể thấy vùng bầm tím, xây sát ở vùng
thắt lng.
Khám vùng thắt lng : đầy hơn bên đối diện, căng, nề, đau và co cứng.
Khối máu tụ quanh thận chiếm tỷ lệ 25-30%. Theo dõi sự tiến triển của
khối máu tụ cho biết mức độ tiến triển của chấn thơng thận. Nếu thấy khối
máu tụ tăng lên nhanh, bụng chớng, phản ứng nửa bụng bên chấn thơng
kèm với tình trạng toàn thân nh mạch nhanh, huyết áp tụt phải sớm xác định
mức độ tổn thơng thận nặng cần xử trí kịp thời.
1.3.3. Triệu chứng toàn thân
1.3.3.1. Sốc
Sốc khi vào viện gặp trong 30 - 60% trờng hợp và thờng do tổn
thơng thận nặng dập nát, đứt cuống thận hay CTT đi kèm với bệnh cảnh đa
chấn thơng. Bệnh nhân biểu hiện da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh trên
100 lần/phút, huyết áp tối đa tụt dới 90mmHg. Xét nghiệm thấy hồng cầu,

13
huyết sắc tố đều giảm. Mất máu do chảy máu từ tổn thơng thận nặng gây tụ
máu lớn sau phúc mạc. Đái máu không phản ánh đúng mức độ mất máu.
Năm 2001, Santucci [78] nghiên cứu 113 CTT độ IV trong tổng số 2483 CTT
với 80% có chấn thơng phối hợp gồm gan 28%, ruột non 24%, lách 20%,
tràn máu màng phổi 20%, đại tràng 18%, tụy 12%, cơ hoành 11%. 50% có
sốc khi vào viện, 77% trờng hợp cần truyền máu (0-30 đơn vị). Đái máu vi
thể gặp 25% và 4% không đái máu. Tỷ lệ tử vong độ IV là 5% không cao hơn
độ I - III (4%) nhng thấp hơn có ý nghĩa so với độ V (29%).
Milzman [67] ghi nhận những bệnh nhân chấn thơng có tuổi cao
thờng mắc bệnh nội khoa từ trớc, đây là yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong cao hơn
khi so sánh với những bệnh nhân trẻ không có tiền sử bệnh (9.2% so với 3.2%
với p < 0.001). Dựa trên các dấu hiệu lâm sàng là cơ sở để lựa chọn phơng
thức thực hiện chẩn đoán hình ảnh an toàn và rất có hiệu quả, nhờ đó đã tránh
đợc nguy cơ bỏ sót CTT nặng [35], [66], [77].
1.3.3.2. Các thể lâm sàng chấn thơng thận
+ Thể đa chấn thơng. CTT có thể phối hợp trong bệnh cảnh đa chấn
thơng, hay gặp nhất là chấn thơng bụng[21],[102]. Các tổn thơng kèm theo
thờng là chấn thơng lách, gan, ruột, mạc treo. Ngoài ra, CTT có thể phối
hợp với các chấn thơng khác nh lồng ngực, sọ não, gãy xơng chi.
+ Thể chấn thơng trên thận bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải thờng gặp
sau một chấn thơng nhẹ[20],[24],[102]. Trong thể này có thể gặp những loại sau:
- Thận lạc chỗ, thận móng ngựa, thận đa nang, u thận.
- Thận duy nhất phì đại bù trừ lớn hơn thận thờng.
- Thận ứ nớc do sỏi, do hội chứng hẹp khúc nối bể thận - niệu quản.
+ Thể CTT trẻ em dễ bị tổn thơng hơn so với ngời lớn vì thành bụng
và khối cơ lng còn yếu cha phát triển, thận cố định kém, x
ơng sờn mềm.
Mặt khác, các triệu chứng lâm sàng của trẻ bị CTT kín thờng biểu hiện

14
không rõ ràng nh ở ngời lớn[102]. Sau chấn thơng, trẻ đau vùng thắt lng
nhng không cảm nhận đợc nh ở ngời trởng thành.
Do đó các triệu chứng của chấn thơng thận có thể bị che lấp bởi các
triệu chứng chấn thơng các tạng khác, nhất là trong trờng hợp bệnh nhân
sốc, hôn mê (chấn thơng sọ não). Việc thăm khám toàn diện giữa lâm sàng
và cận lâm sàng là cần thiết nhanh chóng trong việc chẩn đoán và điều trị.
1.4. chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh l thm khỏm quan trọng rất cần thiết trong chẩn
đoán CTT nhằm mục đích xác định mức độ tổn thơng nhu mô, hệ thống bài
tiết và hệ mạch máu của thận. Phân độ CTT về mặt chẩn đoán hình ảnh có thể
dựa trên chụp NĐTM nhiều phim hoặc chụp CLVT. Việc lựa chọn phơng
pháp nào để thực hiện đầu tiên là tùy thuộc theo tình trạng lâm sàng, điều kiện
hiện có và những tổn thơng phối hợp có thể gặp[9].
Khi có biểu hiện lâm sàng CTT thì cần thực hiện ngay chẩn đoán hình
ảnh ở những bệnh nhân huyết động ổn định.
1 4.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên[14],[24] đa ra các thông
tin giáp tiếp về thơng tổn có thể gợi ý có thơng tổn ở thận.
Biểu hiện đó là:
- Bóng thận bên tổn thơng thay đổi hoặc to ra
- Bờ thận không đều hoặc giới hạn bị xoá, không còn rõ nữa
- Bờ cơ thắt lng chậu không rõ nét hoặc mất.
Những dấu hiệu này liên hệ với các triệu chứng lâm sàng nh thăm
khám thấy vùng thắt lng đau đầy, có khối máu tụ quanh thận.

15
Ngoài ra, dựa vào phim chụp hệ tiết niệu có thể phát hiện tình trạng ổ
bụng nh: các quai ruột giãn hơi thành các quai ruột dày, dạ dày giãn hơi.,
cũng nh một số bệnh lý của hệ tiết niệu nh sỏi thận, sỏi niệu quản[76].
1.4.2. Siêu âm
Từ năm 1971, siêu âm đã đợc sử dụng để đánh giá chấn thơng bụng
kín. Đây là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh thuận lợi, an toàn và nhanh tại
phòng cấp cứu hoặc trong khi hồi sức để phát hiện chính xác chảy máu trong
ổ bụng kết hợp với chấn thơng trong và sau phúc mạc[8],[9],[16]. Siêu âm
nh một thăm khám sàng lọc và phân loại tốt để xác định nhanh những tổn
thơng ban đầu ở bệnh nhân huyết động không ổn định.
Tuy nhiên, siêu âm không nhạy để xác định chấn thơng sau
phúc mạc, nó chỉ phát hiện khoảng 50% CTT và không đánh giá chính xác
đợc mức độ nặng của CTT đặc biệt là trong giai đoạn cấp[8],[63],[64]. lấn
đánh giá đợc tình trạng cấp máu của thận, tổn thơng của cuống mạch và
nhu mô thận. Tuy nhiên, thăm khám này khó thực hiện ở bệnh nhân đa chấn
thơng. Hiệu quả của nó bị giới hạn bởi một số yếu tố nh béo phì, tắc ruột do
phản xạ và hơi trong ống tiêu hoá làm giảm chất lợng hình ảnh. Máy siêu âm
Doppler thế hệ mới có độ phân giải cao sẽ cải thiện đợc độ nhạy[84]
* Các dấu hiệu thơng tổn của thận đợc phát hiện trên siêu âm[8],[10] :
- Đụng dập nhu mô thận thể hiện bằng những thay đổi cấu trúc âm, có
vùng âm không đều hoặc giảm âm ở vùng ngoại vi của thận kèm theo là sự
xuất hiện các khối máu tụ trong nhu mô nằm xen kẽ với mảnh thận vỡ.
- Đờng vỡ thận biểu hiện bằng sự mất liên tục đờng viền bao thận,
xuất hiện các khe hay khối máu tụ trong nhu mô gây tách rời các phần thận.
- Tổn thơng vùng đài bể thận biểu hiện ĐBT giãn khi có cục máu đông
di chuyển gây bít tắc niệu quản hoặc do tụ máu sau phúc mạc gây chèn ép.

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×