Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả hoá xạ trị gia tốc đồng thời ung thư hạ họng thanh quản giai đoạn (III IVB) không mổ được tại bệnh viện k

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y Tế
Trờng đại học y H Nội




W
Ngô Thanh Tùng X



Nghiên cứu một số đặc điểm lâm
sng, cận lâm sng v kết quả hoá-
xạ trị gia tốc đồng thời ung th hạ
họng-thanh quản giai đoạn (III-IVB)
không mổ đợc tại bệnh viện K


Luận án tiến sĩ y học







Hà nội 2011
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y Tế
Trờng đại học y H Nội




W
Ngô Thanh Tùng X



Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sng,
cận lâm sng v kết quả hoá-xạ trị gia
tốc đồng thời ung th hạ họng-thanh
quản giai đoạn (III-IVB) không mổ đợc
tại bệnh viện K

Luận án tiến sĩ y học

Chuyên ngành: Ung th
Mã số:
62.72.23.01

Ngời hớng dẫn:
GS. TS Nguyễn Bá Đức
PGs. TS LÊ ĐìNH HòE



Hà nội 2011

Lời cam đoan


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, trích dẫn trong luận án là trung thực và có nguồn gốc
xuất xứ rõ ràng.


Tác giả luận án



Ngô Thanh Tùng
Lời cảm ơn
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà
Nội, Ban giám đốc Bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Thầy Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Bá Đức, Nguyên trưởng bộ môn Ung thư trường Đại
học Y Hà Nội, nguyên Viện trưởng Viện nghiên cứu Ung thư, nguyên Giám đốc Bệnh viện
K, người đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận và trực
tiếp hướng dẫn tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này.
Thầy Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Đình Hoè nguyên cán bộ giảng dạy bộ môn Giải Phẫu
Bệnh trường Đại học Y Hà Nội, người đã luôn động viên giúp đỡ và cho tôi những ý kiến
quý báu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Thầy Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Duy Hiển, chủ tịch hội đồng khoa học Bệnh viện
K, nguyên phó giám đốc Bệnh viện K; Thầy Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Văn Hiếu,
trưởng bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, viện phó Bệnh viện K; Thầy Phó giáo
sư, Tiến sĩ Nguyễn Đình Phúc, trưởng bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội,
trưởng khoa u bướu Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương: Cô Tiến Sĩ Hoàng Minh
Hằng, trưởng bộ môn toán tin trường Đại học Y Hà Nội; Thầy Tiến sỹ Chu Văn Thăng,
trưởng bộ môn sức khỏe môi trường trường Đại học Y Hà Nội, những người thầy đã chỉ
bảo, đóng góp ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Phó giáo sư, Tiến sĩ Trịnh Quang Diện; Tiến sĩ
Nguyễn Tuyết Mai, Tiến sĩ Lê Trung Thọ đã nhiệt tình giúp đỡ và cho tôi những ý kiến
đóng góp quý báu trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thày, cô trong Bộ môn Ung thư trường Đại học Y
Hà Nội, các bác sĩ, Y tá khoa Xạ Đầu cổ, khoa Nội I, khoa Giải phẫu bệnh, phòng kế
hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện K đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân, tổ chức chính
quyền nơi cư trú của bệnh nhân đã nhiệt tình hợp tác để tôi có thể hoàn thành nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn công lao sinh thành, dưỡng dục của Cha, Mẹ, sự giúp đỡ của
ngươì thân, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong
quá trình nghiên cứu.
Hà Nội, ngày tháng năm 2011

Ngô Thanh Tùng

i
Mục Lục

Trang
Danh mục các từ viết tắt iv
Danh mục các hình ảnh, biểu đồ vi
Danh mục các bảng vii
Đặt vấn đề 1
Chơng I. Tổng Quan
3
1.1. Giải phẫu thanh quản, hạ họng 3
1.1.1. Thanh quản 3
1.1.2. Hạ họng 5
1.1.3. Dẫn lu bạch huyết 7
1.2. Dịch tễ học và nguyên nhân 10
1.2.1. Đối với ung th thanh quản 10
1.2.2. Đối với ung th hạ họng 11
1.3. Dạng lan tràn của bệnh ở giai đoạn muộn (III-IV) 12
1.3.1. Ung th thanh quản 12
1.3.1.1. Lan tràn tại chỗ 12
1.3.1.2. Lan tràn của hệ hạch 14
1.3.2. Ung th hạ họng 14
1.3.2.1. Lan tràn tại chỗ 14
1.3.2.2. Bệnh tại vùng 15
1.3.2.3. Di căn xa 15
1.4. Chẩn đoán ung th hạ họng, ung th thanh quản 16
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng 16
1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng 18

ii
1.4.3. Phân loại giai đoạn 22
1.5. Điều trị 25
1.5.1. Lịch sử điều trị ung th thanh quản, hạ họng 25
1.5.2. Tình hình điều trị trong nớc 27
1.5.3. Điều trị ung th thanh quản, hạ họng giai đoạn không
mổ đợc
28
1.5.3.1. Phơng pháp xạ trị 30
1.5.3.2. Phơng pháp hóa trị 31
1.5.3.3. Phơng pháp hóa xạ trị 33
1.5.4. Xu hớng điều trị hiện nay 35
Chơng II. Đối Tợng- Phơng Pháp Nghiên Cứu
39
2.1. Đối tợng nghiên cứu 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 40
2.2.2. Chọn mẫu 40
2.2.3 Cỡ mẫu 40
2.2.4. Phơng tiện nghiên cứu 41
2.2.5. Nội dung nghiên cứu 43
2.2.6. Phơng pháp thu thập thông tin và đánh giá kết quả 50
2.3. Xử lí số liệu 55
Chơng III. Kết Quả Nghiên Cứu
56
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 56
3.1.1. Tuổi 56
3.1.2. Giới 56

iii
3.1.3. Thói quen sinh hoạt 57
3.1.4. Lí do vào viện 57
3.1.5. Các phơng pháp điều trị ban đầu 58
3.2. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 59
3.2.1. Các đặc điểm lâm sàng 59
3.2.2. Các đặc điểm cận lâm sàng 63
3.3. Kết quả điều trị 65
3.3.1. Chấp hành điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 65
3.3.2. Liều tia và đờng đồng liều 66
3.3.3. Đánh giá độc tính của phác đồ 68
3.3.4. Đáp ứng sau điều trị 70
3.3.5. Khảo sát 1 số yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị 72
3.3.6. Kết quả sống thêm sau theo dõi 73
3.3.7. Kiểm soát tại chỗ tại vùng 74
3.3.8. Theo dõi kiểm soát bệnh 78
Chơng IV. Bàn Luận 80
Chơng V. Kết Luận 117
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1. Tiêu chuẩn đánh giá độc tính của thuốc lên hệ tạo
huyết và chức năng gan thận
Phụ lục 2. Tiêu chuẩn đánh giá độ ảnh hởng của xạ trị
Phụ lục 3. Mẫu BA HH-TQ điều trị hoá xạ trị gia tốc đồng thời
Phụ lục 4. Th tìm hiểu kết quả sau điều trị
Phụ lục 5. Máy gia tốc
Phụ lục 6. Thuốc hoá chất CISPLATIN


iv
Danh mục các từ viết tắt

BN: Bệnh nhân
BC: Bạch cầu; BCH: Bạch cầu hạt
CIS : Carcinoma in Situ
CLVT: (
Computed tomography scanner): chụp cắt lớp vi tính
CTM: Công thức máu
Cs: Cộng sự
CF: Cisplatin + Fluorouracil
FNAB: (Fine needle aspiration biopsy) sinh thiết kim
FT: Phẫu trị
GĐ: Giai đoạn; GPBL: Giải phẫu bệnh lí
HTM: Hạ thanh môn; HH: Hạ họng
HC: Hồng cầu
HST: Huyết sắc tố
IMRT: Xạ điều biến liều
M: (Metastasis) Di căn
MBH: Mô bệnh học
N: (Node) Hạch
T: (Tumor) u
TCYTTG: Tổ chức y tế thế giới
TTM: Thợng thanh môn; TM: Thanh môn; TQ: Thanh quản
TMH: Tai mũi họng
UTBM: Ung th biểu mô; UTBMV: Ung th biểu mô vảy
UTĐC: Ung th đầu cổ
UTHH: Ung th hạ họng
UTTQ: Ung th thanh quản
XT: Xạ trị; XTĐT: Xạ trị đơn thuần

v
Danh mục các hình

Trang
Hình 1.1. Giải phẫu cắt dọc thanh quản 4
Hình 1.2. ảnh nhìn hạ họng từ phía sau thanh quản
6
Hình 1.3. Phân bố bạch huyết vùng cổ 8
Hình 1.4. Mặt sau hầu, các mạch bạch huyết lớn chỉ rõ các hạch sau
hầu liên quan phổ biến trong ung th hạ họng
8
Hình 1.5. Bảy mức hạch cổ trên thực hành lâm sàng
10
Hình 1.6. Một số hình ảnh tổn thơng không mổ đợc trên chụp CLVT
19
Hình 1.6a. BN có UTBMV lớn vùng thanh môn bên trái
(cắt ngang)
19
Hình 1.6b. BN có UTBMV lớn vùng thanh môn bên trái
(cắt dọc)
19
Hình 1.6c. BN có UTBMV lớn vùng thanh môn bên trái
(cắt qua TM)
19
Hình 1.6d. BN có UTBMV lớn vùng thanh môn bên trái
(cắt qua HTM)
19
Hình 1.7. UTBMV biệt hóa cao
21
Hình 1.8. UTBMV biệt hóa kém
21
Hình 2.1. Bộ ống nội soi cứng
40
Hình 2.2. Bộ ống nội soi mềm
41
Hình 2.3. Bộ dụng cụ sinh thiết u
41
Hình 2.4. Máy gia tốc SIEMENS
42
Hình 2.5. Hình ảnh trờng chiếu cho u và hạch trong xạ trị UTHH
45
Hình 2.6. Hình ảnh mô phỏng trờng chiếu cho BN UTHH
46
Hình 3.1. Một số hình ảnh minh hoạ đáp ứng trớc và sau điều trị
trên nội soi và CLVT
64
Hình 3.1a,b,c. Bệnh nhân 1
64
Hình 3.1d. Bệnh nhân 2
64
Hình 3.1e,f. Bệnh nhân 3
65
Hình 3.2. Bệnh nhân trên bàn chụp CLVT mô phỏng và trên máy tia
66
Hình 3.3. Hệ thống tính liều tia PROWESS
67
Hình 3.3a,b,c,d,e,f. Đợt I
67
Hình 3.3g,h,i. Đợt II
67


vi
Danh mục các Biểu Đồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố theo giới 56
Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện 57
Biểu đồ 3.3. Thời gian phát hiện dấu hiệu đầu tiên đến khi đi điều trị 58
Biểu đồ 3.4. Các triệu chứng cơ năng 59
Biểu đồ 3.5. Đại thể u nguyên phát 60
Biểu đồ 3.6. Tính chất hạch 62
Biểu đồ 3.7. Sống thêm toàn bộ 73
Biểu đồ 3.8. Sống thêm không bệnh 73
Biểu đồ 3.9. Kiểm soát tại chỗ-vùng 74
Biểu đồ 3.10. Nhóm tuổi bệnh nhân với kết quả sống thêm 75
Biểu đồ 3.11. Chấp hành Cisplatin với kết quả sống thêm 75
Biểu đồ 3.12. Thời gian xạ trị với kết quả sống thêm 76


vii
Danh mục các Bảng
Trang
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn TNM 23
Bảng 3.1. Phân bố tuổi 56
Bảng 3.2. Thói quen sinh hoạt 57
Bảng 3.3. Phơng pháp điều trị ban đầu 58
Bảng 3.4. ảnh hởng toàn thân trên các BN nghiên cứu 59
Bảng 3.5. Vị trí u nguyên phát 60
Bảng 3.6. Tình trạng dây thanh 61
Bảng 3.7. Vị trí hạch cổ 61
Bảng 3.8. Sắp xếp giai đoạn T N M 62
Bảng 3.9. Mô bệnh học 63
Bảng 3.10. Giá trị của CT scan trong xác định tổn thơng 63
Bảng 3.11. Chấp hành điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 65
Bảng 3.12. ảnh hởng trên hệ tạo huyết và chức năng gan, thận 68
Bảng 3.13. Độc tính ngoài hệ tạo huyết 69
Bảng 3.14. Biến chứng mãn sau xạ trị 69
Bảng 3.15. Tình trạng toàn thân trớc và sau điều trị 70
Bảng 3.16. Đáp ứng cơ năng 70
Bảng 3.17. Đáp ứng thực thể chung (trên cả u và hạch) 71
Bảng 3.18. Đáp ứng u 71
Bảng 3.19. Đáp ứng hạch 71
Bảng 3.20. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 72
Bảng 3.21. Sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ 73
Bảng 3.22. Kiểm soát bệnh tại chỗ vùng 74
Bảng 3.23. Nhóm tuổi với sống thêm 74
Bảng 3.24. Chấp hành truyền cisplatin với kết quả sống thêm 75
Bảng 3.25. Thời gian xạ trị với kết quả sống thêm 76
Bảng 3.26. Kết quả khảo sát có và không liên quan với kéo dài sống
thêm của một số yếu tố 77
Bảng 3.27. Tình trạng bệnh 78
Bảng 3.28. Nguyên nhân tử vong 79

1
Đặt vấn đề
Ung th hạ họng-thanh quản (UTHH-TQ) là khái niệm dùng để chỉ
ung th của 2 bộ phận của cơ thể, đó là hạ họng và thanh quản. Do cấu trúc
giải phẫu cận kề, nên ung th (UT) từ một vị trí dễ lan sang vị trí kia, trớc
đây trong các sách giáo khoa, các thầy bộ môn Tai-Mũi-Họng tạm quy ớc:
khi ung th xuất phát từ thanh quản lan vào hạ họng thì gọi là ung th thanh
quản-hạ họng, ngợc lại, khi điểm xuất phát từ hạ họng sẽ gọi là ung th hạ
họng-thanh quản. Hiện nay các tác giả đều gọi chung ung th khu vực này
khi ở giai đoạn muộn là UTHH-TQ.
Ung th thanh quản (UTTQ) là bệnh tơng đối phổ biến ở các nớc Âu
Mỹ. Theo ớc tính của Hội ung th học lâm sàng Mỹ (ASCO) cho UTTQ và
UTHH ở Mỹ vào năm 2010 có 12.720 trờng hợp UTTQ mới mắc; 3.600
trờng hợp tử vong vì UTTQ và mỗi năm có 2.850 trờng hợp mới mắc
UTHH [33]. Tại Việt Nam, loại ung th này cũng đứng hàng thứ hai trong
các ung th vùng đầu - cổ (UTĐC) [3], chỉ sau ung th vòm mũi họng. Trong
UT vùng này, chỉ duy nhất tổn thơng u xuất phát từ thanh môn là có khả
năng phát hiện sớm và vì thế có kết quả điều trị khả quan, UTHH thờng diễn
biến xấu và có tiên lợng kém nhất trong các UT đờng hô hấp tiêu hóa trên.
Bệnh thờng gặp nhiều ở nam giới, lứa tuổi từ 55 đến 65. Liên quan chặt
chẽ với tình trạng hút thuốc và tiêu thụ quá nhiều rợu. Các tình trạng này tạo
nên những thay đổi của lớp niêm mạc biểu mô phủ bề mặt thanh quản và hạ
họng[3].
Mô bệnh học chủ yếu là ung th tế bào biểu mô phủ (Carcinoma). Có tới
> 95% là ung th biểu mô vảy (UTBMV- SCC) với các mức độ biệt hóa khác
nhau [79].
Cho đến nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán nhng do các
triệu chứng bệnh thờng mơ hồ, tổn thơng nằm sâu, khó phát hiện, dễ bỏ sót
do khi khám Tai - Mũi - Họng thông th
ờng nên khi đợc phát hiện bệnh

2
thờng đã ở giai đoạn (GĐ) muộn. Có đến trên 80% bệnh nhân (BN) đến ở
GĐ III-IV[25].
Theo kinh điển, phẫu thuật là phơng pháp điều trị đợc lựa chọn cho 2
loại ung th này, những trờng hợp ở GĐ muộn thờng phải cắt bỏ toàn bộ
thanh hầu, làm mất chức năng cơ quan, mang lỗ thở suốt đời ảnh hởng đến
chất lợng sống thêm [79]. Đặc biệt khi bệnh ở giai đoạn quá muộn không
còn khả năng phẫu thuật đợc, tiên lợng thờng rất xấu. Điều trị GĐ này
phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng toàn thân của BN. Nếu trớc đây chỉ xạ trị
mang tính chất giảm nhẹ triệu chứng cho BN thì ngày nay, suốt 30 năm thử
nghiệm lâm sàng (TNLS) thêm hóa trị kết hợp xạ trị trên những BN thể trạng
còn tốt, các chỉ số huyết học, gan, thận bình thờng thu đợc các hiệu quả về
kiểm soát bệnh tại chỗ-vùng, tăng thời gian sống thêm, nhng kèm theo là
tăng tác dụng không mong muốn của điều trị. Hóa xạ trị đồng thời (với thuốc
cơ bản là cisplatin) đã đợc coi nh điều trị chuẩn thay thế cho xạ trị đơn
thuần trong những ung th đầu cổ (UTĐC) GĐ không còn mổ đợc [79]. Tuy
nhiên, các nghiên cứu cha đợc thống nhất, các tác giả đều có khuyến cáo,
cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra phác đồ phù hợp.
ở Việt Nam, từ năm 2005, Bệnh viện K đã áp dụng phơng pháp hóa-xạ
đồng thời để điều trị cho các bệnh nhân ung th hạ họng-thanh quản giai
đoạn muộn không mổ đợc. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả hoá-xạ trị gia tốc
đồng thời ung th hạ họng-thanh quản giai đoạn (III-IVB) không mổ
đợc tại Bệnh viện K với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung th hạ
họng - thanh quản giai đoạn muộn không mổ đợc (GĐ III - IVB)
2. Đánh giá hiệu quả và các tác dụng không mong muốn của hóa trị
(Cisplatin) và xạ trị gia tốc đồng thời trên các bệnh nhân đó tại Bệnh
viện K từ 2005 - 2008.


3
Chơng I. Tổng quan ti liệu

1.1. Giải phẫu thanh quản, hạ họng
1.1.1. Thanh quản
- Thanh quản nằm trớc thanh hầu từ đốt sống cổ C3 đến C4, phía trên thông
với hầu, dới thông với khí quản, ngay dới da vùng cổ trớc, di động khi
nuốt.
- Thanh quản đợc chia làm 3 vùng giải phẫu:
* Thợng thanh môn (TTM) gồm sụn nắp, các dây thanh giả, tiền đình,
nếp phễu nắp và các sụn phễu.
* Thanh môn (TM) gồm hai dây thanh thật, mép trớc và mép sau.
* Hạ thanh môn (HTM) bắt đầu từ khoảng 1cm bên dới dây thanh thật và
kéo dài tới bờ dới của sụn nhẫn hay vòng khí quản đầu tiên.
- Đờng phân định ranh giới bên giữa TM và TTM trên lâm sàng đợc xem
nh là đỉnh của tiền đình; ranh giới giữa TM và HTM khó xác định, nhng
HTM đợc tính bắt đầu 5mm bên dới bờ tự do của dây thanh và kết thúc ở
bờ dới của sụn nhẫn và đầu sụn khí quản.
- Thanh quản cấu tạo bởi khung ngoài và khung trong:
* Khung ngoài của thanh quản đợc hình thành bởi xơng móng, sụn giáp
và sụn nhẫn; liên kết với nhau bởi các màng giáp móng, giáp nhẫn và dây
chằng nhẫn khí quản.
* Khung bên trong di động hơn đợc cấu thành bởi sụn nắp thanh quản,
các sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm. Các sụn sừng và sụn chêm tạo thành
mấu nhỏ, tròn nhô lên ở phía sau cuối của mỗi nếp phễu nắp.
- Sụn giáp, sụn nhẫn và một phần của sụn phễu là các sụn trong và có thể bị
cốt hoá một phần theo tuổi tác, đặc biệt ở nam giới.
- Dây chằng nắp móng gắn sụn nắp với xơng móng; dây chằng giáp nắp nối
sụn nắp với sụn giáp tại điểm ngay bên dới khuyết giáp và bên trên mép

4
trớc; các dây chằng thanh âm nối liền các sụn nhẫn và các sụn phễu, là một
phần của các dây thanh thật. Nón đàn hồi (dây chằng nhẫn thanh) là phần
thấp hơn màng đàn hồi, nơi nối khung trong của thanh quản.
- Các cơ nội thanh quản kiểm soát cử động của dây thanh; các cơ ngoài thanh
quản liên quan đến động tác nuốt.
- Có 2 động mạch cung cấp máu cho thanh quản: động mạch thanh quản trên
và động mạch thanh quản đới.
- Thanh quản đợc chi phối bởi thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh
quản quặt ngợc.


Hố lỡi thanh
thiệt
Sụn nắp
trên móng
Đáy lỡi
X móng
Dây thanh
thật
Tiền đình
Dây thanh
giả
Nếp phễu
thanh thiệt
thanh môn
Khoang hạ
Khoang trớc nắp
Sụn nắp dới
móng
Sụn giáp
Màng giáp -
nhẫn
Sụn nhẫn

Hình 1.1: Giải phẫu cắt dọc thanh quản (57)

5
1.1.2. Hạ họng
- Hạ họng giới hạn từ mức dới xơng móng tới lối vào thực quản, nó liên
tiếp với họng miệng và nằm phía sau thanh quản có các mặt bên bao xung
quanh. Hạ họng đợc kết thúc ở ngang mức đốt sống cổ 6.
- Thành trớc của hạ họng mở trực tiếp vào thanh quản và mặt sau của sụn
phễu hình thành bờ trên cuả vùng sau nhẫn. Lòng ống hình thành bởi các
vách này là hình nón, mở rộng ở phía trên, hẹp phễu về phía sau nhẫn và
miệng thực quản.
- Hạ họng đợc phân thành ba vùng: xoang lê, các vách hầu họng, và vùng
sau nhẫn phễu.
+ Xoang lê nằm phía bên cấu trúc thanh quản, bắt đầu phía trên tại nếp
lỡi thanh thiệt và kéo dài xuống phía dới. Nó đợc bao quanh bởi 3 thành,
thanh quản nằm ở giữa, sụn giáp ở bên và tổ chức phần mềm của cổ trớc ở
phía sau. Về cơ bản có hình tháp lộn ngợc với các vách giữa, bên và trớc,
hẹp ở phía dới để hình thành đỉnh. Phía sau các xoang lê mở ra và tiếp giáp
với các vách hầu. Phía trên các xoang đợc bao quanh bởi màng giáp móng
mà có nhánh trong của thần kinh thanh quản trên đi qua. Đỉnh hay phần thấp
nhất nằm bên dới các dây thanh và đôi khi xuống thấp bên dới sụn nhẫn.
+ Vách hầu sau bắt đầu từ một mặt phẳng ngang qua bờ trên xơng móng
(đôi khi đợc mô tả ở mức hố lỡi thanh thiệt hay xơng móng), giới hạn
dới là mặt phẳng ngang qua bờ dới của sụn nhẫn. Thành họng sau phần lớn
bao gồm niêm mạc vẩy phủ cơ khít hầu giữa và dới và đợc tách khỏi cân
trớc cột sống bởi khoảng sau hầu. Đặc biệt, lớp niêm mạc vách hầu chỉ dày
< 1cm và cung cấp một rào chắn tối thiểu với xâm lấn trực tiếp của khối u.
Thành sau họng liên tiếp với thành bên của xoang lê.
+ Vùng sau nhẫn phễu là mặt sau của thanh quản và mở rộng từ các sụn
phễu tới mép sau của sụn nhẫn và miệng thực quản.

6
- Động mạch cấp máu cho hạ họng đợc nhận từ nhánh của động mạch cảnh
ngoài gồm: động mạch giáp trên, các động mạch hầu lên và động mạch lỡi.
- Phân bố thần kinh cảm giác bởi nhánh trong của thần kinh thanh quản trên
cùng với các sợi tách ra từ thần kinh lỡi hầu. Thần kinh quặt ngợc thanh
quản và đám rối hầu cung cấp chức năng vận động. Sự kích thích hoạt động
của các cơ khít trên và giữa do thần kinh thanh quản trên và nhánh hầu của
dây X và dây thần kinh lỡi hầu đảm nhiệm. Sự kích thích cơ khít dới từ
nhánh ngoài và nhánh quặt ngợc của thần kinh X. Kích thích cảm giác của
xoang lê xuất phát từ nhánh trong của thần kinh thanh quản trên. Sự phối hợp
hoạt động cơ bị rối loạn bởi chủ yếu do phẫu thuật tạo hình ở vùng này và có
thể gây sặc trầm trọng ngay cả khi cơ thắt thanh quản còn nguyên vẹn.


Đáy lỡi
Nếp phễu nắp
Bờ sau sụn giáp
Vùng sau nhẫn
Xoang lê
Nắp thanh quản

Hình 1.2. Hạ họng nhìn từ phía sau thanh quản (99)

7
1.1.3. Hệ bạch huyết
Thanh quản
Bạch huyết của TQ đợc dẫn lu bởi các hệ thống mạch nông và sâu:
Hệ thống nông (trong niêm mạc) có sự tiếp nối giữa các mạch ở bên
phải và bên trái của thanh quản.
Hệ thống sâu (dới niêm mạc) không có tiếp nối giữa các mạch bạch
huyết ở hai bên thanh quản. Bạch huyết của thợng thanh môn và hạ thanh
môn đợc dẫn lu theo hai đờng khác nhau và đợc phân cách bởi một vùng
nghèo bạch huyết, đó là dây thanh. Vì vậy, có thể chia thanh quản thành bốn
vùng dẫn lu bạch huyết: trên phải, dới phải, trên trái và dới trái.
ắ Dẫn lu bạch huyết thợng thanh môn: gồm các vùng nếp phễu thanh
thiệt và băng thanh thất. Đờng dẫn lu này qua màng giáp móng theo động
mạch giáp trên vào nhóm hạch cổ sâu trên nằm gần phình cảnh và tĩnh mạch
cảnh trong.
ắ Dẫn lu bạch huyết buồng Morgagni: qua màng giáp nhẫn cùng bên, đi
qua thuỳ tuyến giáp cùng bên, đi vào các nhóm hạch cổ sâu giữa và cổ sâu
dới.
ắ Dẫn lu bạch huyết vùng thanh môn: dây thanh hầu nh không có dẫn
lu bạch huyết, do đó khi khối u khu trú trong niêm mạc dây thanh thì tỉ lệ
chữa khỏi cao và tỉ lệ di căn thấp (2%).
ắ Dẫn lu bạch huyết hạ thanh môn: qua hai đờng
- Một phần dẫn lu qua màng giáp nhẫn vào các hạch trớc khí quản rồi
vào các hạch cổ sâu giữa.
- Phần còn lại dẫn lu vào các hạch đi theo động mạch giáp dới (hạch cổ sau
dới) rồi đổ vào hạch dới đòn, hạch cạnh khí quản và hạch khí thực quản.
Ng
ời ta thấy có sự dẫn lu bạch huyết đối bên ở vùng hạ thanh môn, do
đó, đối với khối u hạ thanh môn cần phải nạo vét hạch hai bên và tiên lợng
của ung th hạ thanh môn xấu hơn.

8
Hạch tr


c tai
Hạch dới
hàm
H

ch sau hầu
H

ch chẩm
H

ch khoan
g
mi

n
g
H

chm
ặt

H

ch cơ nh

Hình 1.3 Phân bố bạch huyết vùng cổ (57)
Hạ họng
Có một mạng lới bạch huyết dày đặc bên trong hạ họng dẫn trực tiếp
qua màng giáp móng và đi vào các hạch cơ nhị thân (Kuttner), chủ yếu liên
quan đến hạch Kuttner.

Hình 1.4. Mặt sau hầu, các mạch bạch huyết lớn chỉ rõ các hạch sau hầu liên
quan phổ biến trong ung th hạ họng (104)


H

ch dới cằm
H

ch Del
p
hian
Tĩnh m

ch cổ
S

n
g

p
Cơ ức đòn chũm
H

ch đờn
g
nối
Chuỗi h

ch cổ
H

ch
g
ai (cổ sau)
H

ch th

n
g
đòn
Các hạch sau hầu
Các hạch cổ sâu trên
Các hạch cổ sâu dới
Động mạch cảnh
Thần kinh X
Tĩnh mạch cảnh trong

9
Thêm vào đó, bạch huyết có thể dẫn trực tiếp vào các hạch gai. Các khối u
liên quan đến thành sau họng cũng có thể di căn vào các hạch sau họng, bao
gồm hầu hết hạch sau họng của Rouviere. Phía dới, kênh dẫn bạch huyết tới
các hạch cạnh khí quản và cổ thấp.
Liên quan hạch vùng trên thực hành lâm sàng
Để thiết lập một cách phù hợp và dễ lập lại khi mô tả các hạch vùng cổ,
cung cấp một ngôn ngữ chung giữa các nhà lâm sàng, giải phẫu bệnh và các
nhà chẩn đoán hình ảnh, Dịch vụ đầu cổ tại trung tâm UT Memorial Sloan-
Kettering đã mô tả các mức hạch một cách hệ thống hoá hình 1.5. Hệ thống
này chia các hạch ở bên cổ thành 5 nhóm hay mức. Thêm vào đó, các hạch ở
khu trung tâm của cổ đợc ấn định là các mức VI và VII [73].
Mức I: nhóm dới cằm và dới hàm. Các hạch ở vùng tam giác đợc bao
bọc bởi phía sau bụng của cơ nhị thân, phía dới bờ của thân xơng hàm dới
và xơng móng.
Mức II: nhóm cổ cao. Các hạch quanh phần trên của tĩnh mạch cảnh trong
và phần trên của thần kinh gai sau, kéo dài từ đáy sọ lên tới chỗ chia đôi của
động mạch cảnh hoặc xơng móng.
Mức III: nhóm cổ giữa. Hạch quanh 1/3 giữa tĩnh mạch cổ trong
Mức IV: nhóm cổ thấp. Các hạch quanh phần ba dới của cổ trong
Mức V: nhóm tam giác phía sau. Các hạch quanh phần thấp của thần kinh
gai và dọc theo các mạch cổ ngang. Nó đợc bao bọc bởi tam giác hình thành
bởi xơng đòn, bờ sau của cơ ức đòn chũm và bờ trớc của cơ thang.
Mức VI: nhóm khu vực trung tâm. Các hạch trớc thanh quản, khí quản
(Delphian), máng cạnh khí, và khí thực quản. Bao quanh là xơng móng tới
góc trên ức và giữa các bờ giữa của bao động mạch cảnh.
Mức VII: nhóm trung thất trên. Các hạch trong trung thất trớc trên và
rãnh khí thực quản, mở rộng từ góc trên xơng ức tới động mạch không tên.
Một vài hạch ở cổ thì khó sờ hơn các hạch khác. Chẳng hạn hạch sau hầu và

10
các hạch cạnh cổ cao nhất thì hầu nh không thể phát hiện bằng sờ tới khi
chúng trở nên rất lớn. Các cấu trúc ở cổ mà có thể nhầm lẫn hạch lớn là mỏm
ngang đốt đội, chia nhánh động mạch và tuyến nớc bọt dới hàm. Khám
lâm sàng cổ tìm di căn hạch có độ tin cậy đáng kể (Watkinson et al. 1990).

Hình 1.5. 7 Mức hạch cổ trên thực hành lâm sàng [73]
1.2 . Dịch tễ học và nguyên nhân của ung th hạ họng-thanh quản
Với vị trí giải phẫu liền kề, sự tác động của các tác nhân gây ung th hoá
ở 2 vị trí hạ họng và thanh quản có nhiều điểm tơng đồng. Tuy nhiên vẫn có
những điểm riêng của từng loại.
1.2.1. Ung th thanh quản
Mặc dù có sự khác biệt về địa lý trong dịch tễ học của UTTQ, nhng tỷ lệ
mắc của bệnh vẫn giữ nguyên ở mỗi quốc gia. ví dụ: không tính đến sự khác
biệt của các nền văn hoá, bệnh này phổ biến nhất ở lứa tuổi trung niên hoặc
ngời lớn tuổi (nam giới), có hút thuốc và uống rợu nhiều. Bệnh hiếm khi
xuất hiện ở ngời trẻ tuổi [3]. Tuy luôn phổ biến ở nam giới nhng tỷ lệ về
giới đang thay đổi. Vào năm 1956 tỷ lệ nam/nữ là 15/1, trái lại các nghiên
cứu hiện tại cho thấy tỷ lệ này chỉ xấp xỉ 5/1. Khuynh hớng này có lẽ do có
sự thay đổi về tỷ lệ hút thuốc giữa 2 giới. Cũng tồn tại sự khác biệt về chủng

11
tộc, ngời Mỹ da trắng so với ngời Mỹ gốc Phi ở Hoa Kỳ có tỷ lệ mắc cao
hơn một cách có ý nghĩa. Đỉnh cao tỷ lệ mắc bệnh ở vào thập kỷ 60 [60].
Các yếu tố nguy cơ đợc bao hàm trong UTTQ nh: lạm dụng giọng nói,
viêm thanh quản mạn tính; yếu tố về tiêu hoá nh chứng trào ngợc dạ dày
mạn tính; yếu tố môi trờng và nghề nghiệp nh: tiếp xúc với bụi gỗ, nitrogen
mustard, chất asbestos và bức xạ ion hoá [99]. Virus gây u nhú ở ngời là
một đồng yếu tố quan trọng trong nguyên nhân của UT đờng hô hấp, tiêu
hoá nói chung và có lẽ đặc biệt có ý nghĩa với UTTQ [100].
Tuy nhiên, hiệu quả gây UTTQ do khói thuốc từ hút tẩu và thuốc lá điếu
hoặc xì gà là yếu tố ảnh hởng mạnh mẽ nhất trong bệnh lý ác tính này. Việc
lạm dụng rợu đi liền với UTTQ và nguy cơ càng tăng nếu có kết hợp với hút
thuốc. Rợu, thuốc lá và các yếu tố gây UT đợc kết hợp với sự thiếu hụt
dinh dỡng mà thờng xảy ra ở ngời nghiện rợu [60].
Số liệu thống kê UTTQ toàn cầu cho thấy những biến đổi phản ảnh một
cách thích hợp thói quen hút thuốc và uống rợu ở mỗi nớc với UTTQ. Cũng
nh thế, các vị trí tổn thơng trong TQ bị UT cũng có thay đổi đáng kể giữa
các quốc gia [113].
Koufman và Burke đa ra một trờng hợp điển hình về đa yếu tố sinh
bệnh và đề nghị một mẫu có liên quan tới thuốc lá, yếu tố môi trờng, rợu,
hội chứng trào ngợc dạ dầy, virus hoạt động, thiếu dinh dỡng và thay đổi
tình trạng miễn dịch của cơ thể ngời bệnh [99].
ở trong nớc, theo số liệu thống kê của Nguyễn Tuấn Hng ghi nhận tỷ lệ
mắc UTTQ ở Hà Nội giai đoạn 2001-2005 là:
Nam : 2,3 / 100 000 / năm
Nữ : 0,4 / 100 000 / năm [8].

12
1.2.2. Ung th hạ họng
Bệnh mang đặc điểm chủng tộc rõ. Ngời ta thấy tỉ lệ mắc ở ngời Mỹ
gốc Phi tăng từ những năm 70 của thế kỷ XX. Những khác biệt về chủng tộc
trong tác dụng biến thể của chất sinh ung có lẽ là một nguyên nhân làm tăng
tỷ lệ mắc ở ngời Mỹ gốc Phi [99].
Tỷ lệ mắc bệnh ở hai giới nam/nữ: 3/1. Phụ nữ mắc UT vùng sau nhẫn cao
hơn nam giới liên quan đến thiếu dinh dỡng (hội chứng Plummer-Vinson).
Tiên lợng bệnh ở nữ thờng tốt hơn. Tuổi mắc bệnh thờng tăng ở lứa tuổi
trên 40; hiếm gặp ở ngời trẻ dới 30 tuổi. Kéo dài thời gian tiếp xúc với các
tác nhân sinh ung sẽ thúc đẩy quá trình mất điều chỉnh tế bào bởi sự thay đổi
gen ức chế sinh ung nh P53; khuếch đại tiền gen nh Cyclin D1 và làm tổn
hại các yếu tố tự điều chỉnh nh: TGF (Transforming growth factor beta) và
các thụ thể Retinoic acide [36, 60, 99].
Sự thiếu hụt dinh dỡng và sự biến đổi của biểu mô đợc chứng minh
trong hội chứng Plummer-Vinson với sự thay đổi niêm mạc vùng sau nhẫn
kèm với thiếu sắt kết hợp với nguy cơ cao của UT vùng này (UT phổ biến ở
phụ nữ Bắc Âu gồm cả những ngời không hút thuốc, không rõ bệnh sinh)
[99].
Các yếu tố liên quan tới biến đổi gen đang tiếp tục đợc khảo sát. Các gen
UT (arylhydrocarbon hydroxylase) và kháng UT (glutathion-stransferase) đã
đợc xác định [36].
Các xét nghiệm trên tế bào lympho máu ngoại vi cho thấy có đứt gãy
nhiễm sắc thể và hứa hẹn cho việc xác định nguy cơ cao của các UTĐC
nguyên phát và thứ phát, tuy nhiên vấn đề vẫn còn trong nghiên cứu [36,57].
Ghi nhận của Nguyễn Tuấn Hng về tỷ lệ mắc UTHH của HN giai đoạn
2001-2005:
Nam: 2,8 / 100 000 / năm
Nữ: 0,3 / 100 000 / năm [8].

13
1.3. Dạng lan tràn của bệnh ở giai đoạn muộn (III-IV)
1.3.1. Ung th thanh quản
1.3.1.1. Lan tràn tại chỗ
Thợng thanh môn: tổn thơng ở đây thờng xâm lấn dới niêm qua đờng
khoảng cận hầu và khoang mỡ cạnh thanh môn. Một tổn thơng vùng sụn nắp
trên xơng móng có khuynh hớng xâm lấn rãnh lỡi thanh thiệt, khoảng
trớc nắp, các thành họng bên và phần còn lại của thợng thanh môn. Các tổn
thơng sụn nắp dới xơng móng xâm lấn vào lỗ sụn nắp và dây chằng sụn
giáp nắp thanh môn để vào khoang mỡ trớc nắp và xâm lấn về phía hố lỡi
thanh thiệt. Tổn thơng ở đây còn phát triển theo chu vi liên quan tới các dây
thanh giả, các nếp phễu nắp, vách giữa xoang lê và nếp phễu nắp thanh hầu.
Cuối cùng xâm lấn mép trớc, các dây thanh và lan xuống phía trớc hạ
thanh môn, có nguy cơ cao xâm lấn sụn giáp, ngay cả khi các dây thanh này
còn di động [103]. Thờng di căn hạch vùng cao. Tổn thơng dây thanh giả
giai đoạn muộn lan đến khoang mỡ cận thanh môn, đến dây thanh thật, vách
giữa xoang lê và xuống phần thấp của sụn nắp dới móng lan vào khoảng
trớc nắp. Các tổn thơng nếp phễu nắp/sụn phễu lớn phát triển tới vùng kế
cận và hậu quả là làm cố định thanh quản, thờng hậu quả của hiện tợng này
là liên quan đến cơ nhẫn phễu, khớp, hoặc hiếm khi xâm lấn thần kinh thanh
quản quặt ngợc. Các tổn thơng tiến triển xâm lấn tuyến giáp, sụn nắp, các
sụn nhẫn gây xâm lấn các xoang lê và vùng sau nhẫn.
Thanh môn: Các khối u ở mép trớc có thể lan ra trớc theo đờng gân mép
trớc (dây chằng của Broyle) vào sụn giáp [62]. Các tổn thơng tiến triển có
thể lan rộng tới vùng mép sau tuy không phổ biến. Kirchner [78] gợi ý rằng
cấu trúc gân có lợi cho việc làm rào cản ung th
ở đây lan rộng. Sự lan rộng
xuống hạ TM liên quan tới mép trớc do u phát triển qua màng nhẫn giáp.
Khi một tổn thơng dây thanh mở rộng, chúng lan tới dây thanh giả, mỏm
thanh của sụn phễu và vùng hạ TM, ăn xuyên qua sụn giáp hoặc theo đờng

14
khoang nhẫn giáp để vào vùng cổ, nơi mà chúng có thể xâm lấn tuyến giáp.
Các tổn thơng liên quan đến mép trớc thờng thoát khỏi thanh quản theo
đờng khoang nhẫn phễu sau khi chúng lan rộng xuống hạ TM [99].
Hạ thanh môn: tổn thơng ở đây hiếm thấy, hầu hết liên quan tới mặt dới
của dây thanh khó để biết liệu khối u xuất phát từ mặt dới của dây thanh hay
đúng là từ hạ TM. Cố định một phần hay toàn bộ của một hoặc cả 2 dây
thanh thì phổ biến; chẩn đoán nhầm hay trì hoãn trong chẩn đoán thờng xảy
ra.
UTTQ gây cố định dây thanh thờng do sự xâm lấn và phá huỷ của cơ dây
thanh, xâm lấn cơ nhẫn phễu hoặc khớp hoặc hiếm khi xâm lấn thần kinh TQ
quặt ngợc.
1.3.1.2. Lan tràn của hệ hạch
Phát hiện vị trí và giai đoạn của hạch cổ trớc khi bệnh nhân đợc điều trị
UTBM vảy của thanh quản thợng TM đợc chỉ ra ở hình 1.3 [57]. Bệnh lan
chủ yếu tới các hạch dới cơ nhị thân. Vùng dới hàm ít khi liên quan và chỉ
có nguy cơ nhỏ với hạch chuỗi gai. Tỷ lệ di căn hạch trên lâm sàng là 55%
vào thời điểm chẩn đoán; 16% di căn hạch 2 bên [86]. Vét hạch cổ chọn lọc
cho thấy các hạch di căn là 16%; theo dõi các trờng hợp ngay từ đầu không
có hạch cho thấy xuất hiện di căn hạch ở 33% trờng hợp [63]. Sự lan tràn tới
xoang lê, hố lỡi thanh thiệt và đáy lỡi làm tăng nguy cơ của di căn hạch.
Nguy cơ xuất hiện muộn của di căn hạch cổ đối bên là 37% nếu hạch cổ cùng
bên bị di căn dựa trên kết quả giải phẫu bệnh, nhng nguy cơ không liên quan
đến liệu hạch cổ cùng bên có thể sờ thấy trớc khi vét hạch cổ. Trong UTBM
dây thanh, tỉ lệ hạch di căn trên lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán áp dụng
cho các tổn thơng T3 và T4 tăng 20-30% so với là không hay chỉ dới 2%
với các tổn thơng T1, T2 [93]. UT TTM xâm lấn kèm theo với di căn vào
các hạch dới cơ nhị thân. Mép trớc và phía trớc hạ TM bị xâm lấn kết hợp

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×