Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả nội soi khớp gối trong chẩn đoán và điều trị rách sụn chêm do chấn thương tại bệnh viện TWQĐ 108


LỜI CẢM ƠN


Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Tiến Bình - Phó giám đốc Học Viện Quân Y- Người thầy
đã tận tình dạy bảo, và giúp đỡ tôi trong học tập và trong quá trình thực hiện luận
văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám hiệu Trường đại học Y khoa Hà Nội, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh
viện TWQĐ 108, Khoa sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường đại học Y khoa Hà Nội,
đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Tập thể Khoa phẫu thuật Chấn thương- Chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức,
Trung tâm Chấn thương - Chỉnh hình Bệnh viện TWQĐ 108, đã tận tình chỉ bảo
cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này.
Sở Y tế, Ban giám đốc, tập thể khoa CTCH- Bỏng Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Bình Định, đã tạo điều kiện cho tôi học tập và công tác.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy:
GS. Đặng Hanh Đệ
PGS. Nguyễn Đức Phúc
PGS.TS Đào Xuân Tích

PGS.TS Nguyễn Ngọc Hưng
TS. Nguyễn Công Tô
TS. Ngô Văn Toàn
đã giúp đỡ và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và các bạn bè của tôi, đã
động viên và khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và làm việc, giúp tôi vượt qua
khó khăn trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Bs Nguyễn Văn Thạch Bs Lưu Hồng Hải
Bs Lê Hồng Hải BsNguyễn Xuân Thuỳ
Bs Phùng Ngọc Hoà Bs Nguyễn Năng Giỏi
Bs Đoàn Việt Quân Bs Ngô Bá Toàn
Bs Nguyễn Mạnh Khánh Bs Trần Trung Dòng
Bs Lê Mạnh Sơn Bs Nguyễn Lê Bảo Tiến
Bs Trương Xuân Quang Bs Hoàng Ngọc Sơn

















CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CTCH Chấn thương – Chỉnh hình
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
NXB Nhà xuất bản
TNGT Tai nạn giao thông
TNSH Tai nạn sinh hoạt
TNTT Tai nạn thể thao
SC Sụn chêm
BN Bệnh nhân
TWQĐ Trung ương quân đội
MRI: Cộng hưởng từ hạt nhân










1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm qua, cùng với sự gia tăng các phương tiện giao thông
và nhịp độ xây dựng ngày càng nhiều, phong trào tập luyện thể dục thể thao
ngày càng phát triển, làm cho số lượng chấn thương khớp gối nói chung và
thương tổn sụn chêm nói riêng rất hay thường gặp. Chẩn đoán chính xác và
điều trị kịp thời có ý nghĩa rất lớn trong việc phục hồi vận động của khớp gối,
cũng như tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ thương tổn
này như hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thoái hoá khớp …
Thương tổn sụn chêm do chấn thương thường gặp nhiều hơn so với các
loại tổn thương sụn chêm do các nguyên nhân khác, chiếm 68-75% [72].
Việc xác định thương tổn sụn chêm trước đây bằng các nghiệm pháp thăm
khám lâm sàng và chụp XQ thường khớp gối thì chưa khẳng định chính xác
tổn thương, ngày nay với kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân có thể cho
hình ảnh tổn thương chính xác nhưng đôi khi vẫn chưa cho được hình ảnh cụ
thể. Nội soi khớp khắc phục hoàn toàn nhược điểm này, bằng kỹ thuật nội soi
khớp người ta có thể quan sát, chẩn đoán vị trí, mức độ, hình thái tổn thương
của sụn chêm và các thành phần trong khớp gối.
Điều trị thương tổn sụn chêm khớp gối do chấn thương như “nắn lại”
sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết quả nhất
định. Kết quả điều trị của phương pháp này phụ thuộc vào tính chất, hình thái
và vị trí của đường rách, tuy nhiên nó có nhược điểm là thời gian bất động
kéo dài sau chấn thương. Phương pháp điều trị phẫu thuật mở khớp gối để cắt
sụn chêm bán phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dài
với ưu điểm xử trí triệt để thương tổn nhưng cũng phải bất động sau mổ, thời
gian điều trị kéo dài, nhiễm trùng khớp. Ngoài ra trong phẫu thuật mở khớp
không thể quan sát sừng sau của sụn chêm nên dễ bỏ sót tổn thương.

2
Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế giới vào
ngày 9 tháng 3 năm 1955 do Watanabe.M thực hiện[69]. Từ đó phẫu thuật nội
soi đã phát triển nhanh chóng, từng bước hoàn thiện và được ứng dụng rộng
rãi như hiện nay nhờ vào những ưu điểm: không những chẩn đoán chính xác
các thương tổn bên trong khớp gối, mà còn xử trí các thương tổn đó. Đã có
nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của việc ứng dụng nội soi trong chẩn
đoán và điều trị những thương tổn khớp gối. Các tác giả đều đi đến kết luận:
những phẫu thuật thực hiện dưới nội soi chính xác hơn so với những phẫu
thuật cùng loại theo phương pháp kinh điển. Bệnh nhân giảm được thời gian
nằm viện và phục hồi chức năng sau mổ, nhanh chóng trở lại sinh hoạt và lao
động bình thường[17,42,48,53,57,73]
Tại Việt Nam trước năm 1994, phẫu thuật rách sụn chêm khớp gối là
phẫu thuật mở khớp, kết quả mang lại chưa cao và có nhiều biến chứng. Từ
năm 1994 kỹ thuật nội soi khớp được ứng dụng nhưng do phương tiện còn
thiếu nên cũng chỉ nhằm chẩn đoán. Những năm gần đây kỹ thuật này mới
thật sự phát triển và đạt được những kết quả đáng khích lệ trong chẩn đoán và
điều trị thương tổn khớp gối. Tuy nhiên việc nghiên cứu hình thái tổn thương
sụn chêm là cần thiết nhằm đưa ra kỹ thuật điều trị hợp lý. Vì vậy, chúng tôi
thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả nội soi khớp gối trong chẩn đoán và
điều trị rách sụn chêm do chấn thương tại bệnh viện TWQĐ 108‟‟
Với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu hình thái tổn thương sụn chêm do chấn thương.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt sụn chêm bằng nội soi
khớp gối.

3
Chng 1
tng quan

1.1. Gii phu hc khp gi
Khp gi c to thnh bi s tip xỳc gia li cu ựi v mõm chy.
S vng chc ca khp gi ch yu da vo h thng phc tp gõn c, dõy
chng, bao khp nm quanh khp. Nhiu tỏc gi [6,7,8] phõn s vng chc
ca khp gi lm hai loi: s vng chc ch ng c m bo bi cu trỳc
gõn c v s vng chc b ng c thc hin qua h thng dõy chng, bao
khp, sn chờm.V mt gii phu c Larson v James [39] chia khp gi
thnh ba phn: cu trỳc xng, cu trỳc phn mếm trong khp, cu trỳc phn
mm ngoi khp.

















X-ơng đùi
Bánh chè
DC chéo sau
DC chéo tr-ớc
DC sụn chêm
Sụn chêm
X-ơng chày
Hình1.1: Giải phẫu khớp gối

4
1.1.1. Cấu trúc xương
Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu cấu thành. Lồi cầu trông như hai bánh
xe có sụn bọc, phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liền
nhau, mặt nông của lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dài
hơn lồi cầu ngoài.
Đầu trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm
lõm thành hai ổ chảo, ổ ngoài rộng phẳng và ngắn hơn ổ trong, giữa hai ổ có hai
gai gọi là gai chày, gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau gai.
Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằm
trong gân cơ tứ đầu đùi, cho nên được coi như một xương vừng nội gân lớn
nhất trong cơ thể. Mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp với
rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi. Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè sẽ
trượt trong rãnh ròng rọc này.
1.1.2. Cấu trúc phần mềm
1.1.2.1. Hệ thống dây chằng, bao khớp
Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong việc đảm bảo sự
vững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai
trò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều
dây chằng trong chức năng này.
- Dây chằng ngoài bao khớp
+ Phía trước có dây chằng bánh chè, đi từ bờ dưới xương bánh chÌ chạy
tới bám vào lồi củ xương chày.
+ Hai bên có các dây chằng bên. Dây chằng bên chày đi từ mỏm trên lồi
cầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày. Dây chằng bên mác đi
từ mõm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác, hai dây
chằng này rất quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trượt sang hai bên.

5
+ Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo
cung, hai dây chằng này chỉ là một phần phụ của các cơ và gân
- Dây chằng trong khớp
Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc và
bắt chéo nhau trong hè gian lồi cầu, và giữ cho gối khỏi bị trượt theo chiều
trước sau.
+ Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi
chạy xuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xương
chày.
+ Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy
xuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày.
1.1.2.2. Các gân cơ
Bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, bán gân , bán
mạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía
sau. Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối
đồng thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp
ở tư thế động.
1.2. Sơ lược giảI phẫu và cơ sinh học của sụn chêm
1.2.1. Giải phẫu
Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bán
nguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới. Sụn
chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động của
khớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh và
trẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, về
sau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm [21,30,44,66,68,72,73].
1.2.1.1 Sụn chêm trong

6
Sn chờm trong cú hỡnh ch C, di khong 5-6 cm, i t din trc gai
chy vũng theo mõm chy trong ra phớa sau v bỏm vo din sau gai, b ngoi
vi dớnh cht vo bao khp trong, sừng sau (16-20 mm) rng hn sng trc
(8-10 mm), sng trc bỏm cht vo mõm chy ngay phớa trc gai chy
trc v dõy chng chộo trc. Sng sau bỏm vo mõm chy sau ngay phớa
trc ni bỏm dõy chng chộo sau, liờn quan cht ch vi dõy chng bờn
trong sau v gõn c bỏn mc. Chớnh mi quan h gii phu vi cỏc thnh
phn xung quanh ó lm hn ch s di chuyn ca sn chờm trong khi vn
ng gp dui gi, iu ny gii thớch vỡ sao thng tn sn chờm trong hay
gp trong chn thng khp gi.
1.2.1.2. Sn chờm ngoi
Sn chờm ngoi cú hỡnh ch O, ph b mt khp mõm chy v rng
hn sn chờm trong, nú xut phỏt t din trc gai, hi ra phớa ngoi mt chỳt
so vi im bỏm ca dõy chng chộo trc mõm chy. Sng trc v sng
sau ca sn chờm ngoi rng bng nhau khong (12-13 mm), sn chờm ngoi
chy vũng ra sau theo b mõm chy ngoi v bỏm vo din sau gai cựng vi
dõy chng ựi SC v dõy chng chộo sau. Trờn sut dc chu vi, SC ngoi ch
dớnh mt phn vo bao khp bờn ngoi. Gia sng trc ca hai SC cú dõy
chng liờn gi vt ngang qua, tuy nhiờn khụng hng nh.
.











Hình 1.2. Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp
Nguồn : Sémiologie Traumatologique du Genou- Lerat J-L (2005)

1. Sừng sau sụn chêm trong
2. Dây chằng bên trong
3. Sừng tr-ớc sụn chêm trong
4. Dây chằng ngang
5. Dây chằng chéo tr-ớc
6. Sừng tr-ớc sụn chêm ngoài
7. Dây chằng bên ngoài
8. Cơ khoeo
9. Sừng sau sụn chêm ngoài
10. Dây chằng sụn chêm- đùi
11. Dây chằng chéo sau

7




8
1.2.2. Cu to mụ hc
+ Sn chờm c cu to bi mụ si sn (fibrocartilage) chim 75%,
elastin v proteoglycan chim 2,5%.
+ Cỏc si sp xp nhau theo ba chiu trong khụng gian v an chộo
nhau rt chc: loi ngang chim 2/3 trong, xp nhiu t trong ra ngoi chu
sc ti ép, loi dc i vũng quanh chim 1/3 ngoi chu sc cng, loi ng
dc vựng trung gian ni kt cỏc si trờn, nh cu trỳc mụ hc ny giỳp sn
chờm cú tỏc dng truyn ti lc [52,56,61,64,67,72].





























Sợi đứng dọc
Sợi dọc
Sợi ngang
Sợi collagen
Dịch kẽ
Hình 1.3. Cấu trúc mô học và phân tử sụn chêm
Nguồn: The Meniscus: Review of Basic Principles With Application to
Surgery and Rehabilitation - Timothy Brindle (2001)





9
1.2.3. Mạch máu và thần kinh nuôi sụn chêm
Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn
chêm trong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm
giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Sự
phân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra
rằng, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng trước và
sừng sau, còn ở sừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm được cấp máu
[52,61,67,72,73].
- Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ
mạch máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng
- Vùng trung gian: ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảm
dần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệ
thấp hơn.
- Vùng vô mạch :1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không
có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách.
Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch
máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng
lưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệ
khớp chống lại những cử động bất thường.









H×nh 1.4: M¹ch m¸u nu«i sôn chªm
Nguån : SÐmiologie Traumatologique du Genou- Lerat J-L (2005)


10
1.2.4. Cơ sinh học của sụn chêm
Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi, và mâm
chày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở tư
thế gối gấp duỗi khác nhau. Theo Ahmed và Burke [56] có 50% lực chịu nặng
sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽ
truyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập. Sau khi cắt sụn chêm toàn bộ, mặt tiếp
xúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên 235% đến 700% so với bình
thường. Sau khi cắt sụn chêm một phần thì mặt tiếp xúc này chỉ giảm 10%, và
chỉ tăng lên 65% điểm chịu lực. Voloshin và Wosk [21] so sánh thấy khớp gối
còn sụn chêm có khả năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so khớp gối
đã bị cắt sụn chêm. Mặt khác sụn chêm khi di chuyển ra trước và ra sau khi
gối gập và duỗi sẽ chịu sự ràng buộc một số thành phần khác nhau, gối duỗi,
sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dây chằng sụn chêm bánh chè và dây chằng
chêm đùi, khi gối gấp, sụn chêm di chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơ
bán màng và dây chằng chéo trước.
Cơ chế gây thương tổn sụn chêm được Smillie [63] chia ra bốn lực
chính. Lực Ðp từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép, gấp hay duỗi, tuy
nhiên khi bị thương tổn sụn chêm, các lực trên thông thường phối hợp với
nhau, tùy ưu thế của lực nào mạnh mà cho ra hình dạng thương tổn khác
nhau. Khi gối duỗi nhanh sụn chêm không chạy ra trước kịp, bị kẹp giữa hai
mặt khớp gây rách sụn chêm. Khi khớp gối co nữa chừng cùng quá trình xoay
cùng lúc với dạng đột ngột cũng làm cho sụn chêm bị kẹp giữa hai mặt khớp.
(Hình 1.5). Ngoài ra kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi biểu
hiện qua độ dày chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi. Người
trẻ mặt sụn khớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc.
Nguời lớn trên 30 tuổi chất lượng sụn bắt đầu suy giảm, không hấp thu được
các lực xoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách chéo. Người già sụn

11
khớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăn của
lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường có rách nham nhở. Khi
mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa, làm cho mâm chày xoay
ngoài quá mức thường gặp kiểu rách dọc, khi mảnh rách dọc sụn chêm quá
lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào trong khuyết lồi cầu và
gây kẹp khớp.












1.2.5. Vai trò của sụn chêm
- Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di động
trên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối. Mặt cong của nó có
tác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30%-55% lực sang ngang, khi có đủ
sụn chêm thì diện tiếp xúc tăng lên 2,5 lần, khi không có sụn chêm sức Ðp từ
trên lồi cầu xuống mâm chày sẽ tập trung vào một diên tích nhỏ hơn, lâu ngày
sẽ dẫn đến hư mặt khớp ảnh hưởng chức năng của gối. Fairbank [31] là người
đầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm, ông đã quan sát và theo dõi
trong một thời gian dài sau khi cắt sụn chêm toàn bộ của khớp gối và thấy rằng,

H×nh 1.5: C¬ chÕ g©y tæn th-¬ng sôn chªm cña gèi
Nguån : SÐmiologie Traumatologique du Genou - Lerat J-L (2005)



12
sự thay đổi mặt khớp và làm tăng theo sự thoái hoá, điều đó làm ảnh hưởng
chức năng. Baratz và Mengator [16] còng thừa nhận điều này.
- Một số nghiên cứu cho thấy rằng, sừng trước và sừng sau của sụn chêm
cố định vào mâm chày nên khi chuyển động, hình dạng của sụn chêm cũng
thay đổi trong qúa trình gấp duỗi cũng như xoay trong, xoay ngoài, để phù
hợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày, sụn chêm ngoài di
chuyển trước sau nhiều gấp hai lần sụn chêm trong, sù di chuyển của sụn
chêm ngoài là 11,5mm, sụn chêm trong là 5,1mm (Hình 1.6). Depalma [29]
chỉ ra rằng, sự chuyển động của sụn chêm ngoài Ýt nhất là 5-10 độ, sụn chêm
trong là 17-20 độ khi gối gập. Sự thay đổi hình dạng khác nhau này góp phần
tạo nên sự vững chắc cho khớp gối.
- Tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc, phân bố đều hoạt dịch bôi trơn
và dinh dưỡng sụn khớp [30].
- Lấp đầy khe khớp gối, tránh cho bao khớp và hoạt mạc không bị kẹp
vào kẽ khớp [64].















H×nh 1.6: Sù chuyÓn ®éng vµ xoay trong, xoay ngoµi sôn chªm
Nguån : SÐmiologie Traumatologie du Genou, FacultÐ de MÐdecine Lyon-
Sud ; pp. 351-353: Lerat J-L (2005)

13


1.3. sơ lược lịch sử chẩn đoán và điều trị tổn thương sụn chêm
1.3.1. Về chẩn đoán
Chấn thương kín khớp gối nói chung và tổn thương sụn chêm nói riêng
là lý do bệnh nhân đến khám nhiều ở bệnh viện. Tuy nhiên việc chẩn đoán
chính xác thương tổn SC hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, phần lớn dựa vào
tiền sử chấn thương của bệnh nhân cùng với các dấu hiệu như: sưng đau khớp
gối, dấu hiệu kẹt khớp, hiện tượng lục khục trong khớp, teo cơ tứ đầu đùi
Các dấu hiệu trên không phải là đặc hiệu, không phải tất cả các thương tổn SC
đều có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, đây chỉ là những dấu hiệu thường
gặp trong phần lớn các chấn thương khớp gối có gây ảnh hưởng đến chức
năng vận động của khớp.
Có nhiều nghiệm pháp để khám chẩn đoán thương tổn SC khớp gối
như: đau khe khớp gối khi Ên ngón tay, Steinmann B., Apley A. C.,
McMuray T. P Các nghiệm pháp này đều dựa trên sự dịch chuyển của SC
trong quá trình gấp duỗi gối và dấu hiệu đau của SC rách khi bị đè Ðp hoặc
có ngoại lực tác động vào. Tuy nhiên độ chính xác của các nghiệm pháp này
không cao.Theo Fowler và Lubliner[34] khám lâm sàng đối với 161 bệnh
nhân khi so sánh nội soi và cho rằng, không có một nghiệm pháp lâm sàng
nào để chẩn đoán xác định tổn thương sụn chêm. Do đó một số tác giả
khuyên nên phối hợp các phưong pháp khác nhau để có kết quả chính xác
hơn.
3.1.1.1. Dấu hiệu lâm sàng
Đau khe khớp gối, tràn dịch khớp gối, dấu hiệu kẹt khớp và lục khục
trong khớp, teo cơ tứ đầu đùi, là những dấu hiệu cơ năng mà bệnh nhân đến
khám nhiều ở bệnh viện, các dấu hiệu này cùng với hỏi tiền sử chấn thương

14
một cách cẩn thận, điều này giúp cho người thầy thuốc định hướng phối hợp
các phương pháp khác để hướng tới chÈn đoán thương tổn sụn chêm.

15
+ Đau khe khớp khi Ên ngón tay vào khớp gối:










+ Nghiệm pháp Mac Murray:
Bệnh nhân nằm ngữa, gối gập tối đa, một tay nắm giữ bàn chân xoay
ngoài, tay còn lại giữ khớp gối, sao cho ngón tay cảm nhận được khe khíp.
Lúc này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp dạng và xoay ngoài, cảm giác nghe
tiếng lục khụp trong khớp là dương tính ( ý nghĩa rách sụn chêm trong).
Khám sụn chêm ngoài tương tự, một tay giữ gối và một tay khép để tìm tổn
thương sụn chêm ngoài.












H×nh 1.7: DÊu hiÖu Ên khe khíp trong(B) vµ ngoµi(A)
Nguån: RÐparation MÐniscale -Beaufils P (2004)

A
B


H×nh 1.8. C¸ch kh¸m nghiÖm ph¸p Mc Murray
Nguån: RÐparation MÐniscale - Beaufils P (2004)
Xoay ngoµi
Xoay trong


16
+ Nghiệm pháp Appley: Bệnh nhân nắm sấp trên bàn khám với gối gấp 90
0
.
- Ðp: Dùng tay Ên từ gót, tạo lực Ðp từ mâm chày lên lồi cầu đùi, kèm
theo xoay trong và xoay ngoài cẳng chân, nếu sụn chêm rách mảnh rời bị Ðp
kẹt vào giữa hai khe khớp và gây đau chói ở bên sụn chêm rách
- Kéo dãn: Tư thế tương tự nhưng dùng lực kéo dãn khe khớp gây đau để
phân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau do tổn thương sụn chêm bị rách.














Ngoài ra còn có nhiều phương pháp thăm khám sụn chêm như phương
pháp Steimain, Test de Cyriax, Test troisier, Test Cridu ménique. Mỗi phương
pháp đạt được có độ chính xác khác nhau, vì vậy để có một kết quả chẩn đoán
chính xác và khách quan hơn, nên phối hợp các nghiệm pháp khi thăm khám.
H×nh 1.9. C¸ch kh¸m nghiÖm ph¸p Appley



Ðp
KÐo d·n

17
1.3.1.2. Cận lâm sàng
- Chụp X quang thẳng nghiêng
Đây là phương pháp hay dùng, nên chụp hai bên khớp để so sánh, tuy
nhiên không xác định được thương tổn sụn chêm mà chỉ cho phép loại trừ
các bệnh lí khác như dị vật khớp gối, thoái hoá khớp, viêm xương sụn khớp
kèm theo.
- Chụp cản quang sụn chêm khớp gối
Trước đây, một số tác giả như Werdorff K.R và Robinson H (1905),
Hoffa.A (1906), Dittmar O, Magnusson W, sử dụng khí làm chất đối quang
bơm vào khớp gối để phát hiện những thương tổn phần mềm khớp gối và thu
được kết quả 90-95% những thương tổn sụn chêm. Tuy nhiên đây là phương
pháp xâm nhập, nên ngày nay chỉ còn mang ý nghĩa lịch sử.









1.3.1.3 chụp cộng hưởng từ
Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ được Bloch và Purcell phát hiện
năm 1945. Đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damian mới ghi được
hình ảnh đầu tiên trên người, đến nay phương pháp này càng được ứng dụng
rộng rãi và có độ tin cậy cao, theo Norwood và Shields [21] cho thấy, độ
chính xác của MRI là 91-95%. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng chụp vì


H×nh 1.10. Sôn chªm sau khi chôp c¶n quang

18
đắt tiền, kết quả phụ thuộc vào người đọc, chất lượng máy. Do vậy một số tác
giả cho rằng, điều quan trọng nhất vẫn là khai thác bệnh sử và khám lâm
sàng.
1.3.1.4. Soi khớp chẩn đoán
Thương tổn sụn chêm đã được các nhà khoa học có kinh nghiệm dựa vào
khám lâm sàng và hình ảnh học để chẩn đoán sơ bộ trước, tuy nhiên kết quả
chưa đạt như mong muốn vì chưa xác định rõ ràng vị trí rách, loại rách, các
tác giả nước ngoài cho rằng, sau khi đã chẩn đoán sơ bộ, bước cuối cùng là
thực hiện nội soi khớp gối vừa xác định lại chẩn đoán vừa là phương tiện kỹ
thuật để điều trị tổn thương sụn chêm.
Nhận thấy việc chẩn đoán chính xác bệnh lý ở khớp nói chung và sụn
chêm nói riêng là rất khó khăn, từ năm 1913 Eugen Bircher, mét phÉu thuật
viên Thụy Sỹ đã quan tâm đến việc làm thế nào để có thể quan sát và đánh giá
các thay đổi bệnh lý của các thành phần trong khớp gối.
Năm 1921, lần đầu tiên ông công bố kết quả 18 trường hợp được nội soi
khớp gối, trong đó 13 trường hợp được chẩn đoán chính xác, 3 trưòng hợp
không rõ ràng và 2 ca bị lao khớp nên không quan sát được .
Còng trong thời gian này tại Nhật Bản, Kenji Takagi đã thành công trong
việc sử dụng nội soi để đánh giá những thương tổn ở những BN bị lao khớp
gối bằng cách đưa ống kÝnh soi qua đường rò của khớp .
Sau những thành công của Eugen Bircher và Kenji Takagi, việc sử dụng
nội soi để chẩn đoán bệnh lý khớp gối đã được ứng dụng rộng rãi: tại Mỹ năm
1925 bởi Philipp Kreuscher, tại Hà Lan và Đức năm 1937 bởi Hustinx
Roland và Rene Sommer, tại Pháp năm 1955 bởi Hurter. Các tác giả đều thừa
nhận rằng: những ống kính có kích thước nhỏ đã giúp cho việc có thể quan sát
rõ các thành phần trong khớp, đánh giá những thay đổi bệnh lý, từ đó đưa ra
những chỉ định điều trị thích hợp [21,26,69].

19
Đây là phương pháp tốt nhất để xác định các tổn thương trong khớp gối,
mọi hình ảnh tổn thương đều được quan sát bằng mắt thường thông qua
camera đưa hình ảnh từ bên trong gối ra màn hình, với kỹ thuật nội soi ta có
thể thấy được trực tiếp vị trí rách, loại rách sụn chêm và màu sắc thật, các tổn
thương phối hợp…Tuy nhiên, đây là phương pháp can thiệp nên có thể có
nguy cơ nhiễm khuẩn.
1.3.2. Về điều trị
Sụn chêm và những thương tổn của nó đã được biết đến từ thời
Hippocrates. Lúc đó người ta cho rằng, đó là biểu hiện của sự sai khớp và
việc điều trị đơn thuần là nắn lại cho đúng. Năm (1731) Bass J, đã mô tả hai
trường hợp bệnh nhân được nắn lại sụn chêm ngoài bằng cách dùng ngón tay
Ên vào khe khớp bên ngoài. Năm (1773), William Bronfield cũng đã mô tả
cách nắn sụn chêm bằng cách nắm lấy cổ chân bệnh nhân từ từ kéo và gấp
dần gối lại. Sụn chêm sẽ trở về vị trí giải phẫu. Năm 1803, VonHey cũng đưa
ra phương pháp nắn lại sụn chêm khớp gối khi bị kẹt khớp bằng cách duỗi
mạnh khớp gối sau đó từ từ gấp lại. Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn cũng gặp
nhiều khó khăn là không xác định được đường rách nhỏ hay lớn, rách dọc
theo thân sụn chêm hay rách phức tạp, rách vùng rìa nơi cấp máu tốt hay là
vùng vô mạch, thời gian bất động bột kéo dài, do vậy tỷ lệ thành công theo
Dehaven K.E. 38% [27].
Năm 1867, Bradhurst W đã thực hiện thành công ca phẫu thuật sụn
chêm bằng cách mổ mở và đã lấy ra toàn bộ SC rách. Tuy nhiên kết quả mang
lại chưa cao, hay gặp nhiễm trùng khớp và ảnh hưởng đến vận động khớp.
Thomas Annandale[21] vào giữa thế kỷ 19 đã đưa ra khái niệm về
thương tổn sụn chêm. Năm 1885, trong chuyên luận “Kết quả cắt bỏ sụn hình
bán nguyệt trong việc bảo tồn chức năng vận động khớp gối”, ông đề cập tới
việc lấy bỏ đi phần sụn chêm tổn thương bằng mở khớp. Phải đến thế kỷ

20
XX, khi sự hiểu biết về giải phẫu chức năng cũng như vai trò sinh cơ học của
SC trong vận động của khớp gối được đầy đủ, các nhà khoa học phẫu thuật
chỉnh hình đã tìm cách để có thể xử lý chính xác các thương tổn sụn chêm
trên nguyên tắc bảo vệ tối đa phần sụn chêm còn lành. Phẫu thuật nội soi ra
đời đáp ứng được điều đó.
Ca phẫu thuật nội soi khớp đầu tiên được thực hiện bởi Watanabe M. vào
ngày 9 tháng 3 năm 1955. Qua nội soi ông đã lấy ra được một khối u tế bào
khổng lồ vàng ở túi bịt cơ tứ đầu. Đến ngày 4 tháng 5 năm 1962 ông đã thực
hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt SC khớp gối qua nội soi. Sau thành công của
Watanabe M. phẫu thuật nội soi khớp gối đã được phát triển mạnh mẽ. Năm
1974, O‟Connor B. đã thực hiện phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soi tại
Mỹ và đạt kết quả tốt.
Năm 1976, cuốn sách đầu tiên về nội soi khớp bằng tiếng Anh của
Jackson R. W và Dandy D. J được xuất bản và sau đó vào năm 1978, là cuốn
nội soi khớp bằng tiếng Đức của Hans-Rudolf Henche.
McGinty J. B đã ứng dụng kỹ thuật điện tử để truyền hình ảnh trong
khớp lên màn hình giúp cho việc quan sát, đánh giá và xử lý các tổn thương
chính xác và thuận lợi hơn.
Từ đó đến nay phẫu thuật nội soi khớp ngày càng ứng dụng rộng rãi,
Bergstrom (1983), nghiên cứu 58 ca cắt bán phần sụn chêm, so sánh giữa
phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở khớp, tác gỉa đi đến kết luận: Phẫu thuật
nội soi có nhiều ưu điểm hơn so phẫu thuật mổ mở [17]. Cũng thường xảy ra
ở những nhà khoa học, các tác giả như: Pettrone F. A.(1982), Martens M.
A.(1986), Simpson D. A.(1986) và Lohnert J.(1986) và đều đi đến kết luận:
Phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soi cho kết quả tốt hơn, thời gian phục hồi
chức năng vận động khớp nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh
chóng đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống lao động bình thờng [42,53,62].

21
Phẫu thuật nội soi ra đời như một cuộc cách mạng giúp cho phẫu thuật
viên nhìn nhận rõ ràng các thương tổn bên trongkhớp gối, để có những
phương pháp điều trị khác nhau như: cắt SC, khâu sụn chêm, hay thay thế sụn
chêm

22
1.3.2.1. Phẫu thuật cắt sụn chêm:
- Cắt sụn chêm toàn phần: là sụn chêm được cắt hoàn toàn đến tận bao
khớp. Ở những thời kỳ trước đây, cắt sụn chêm toàn phần đã được điều trị
cho những bệnh nhân tổn thương sụn chêm, lúc này một số tác giả cho rằng,
tổn thương sụn chêm là yếu tố gây đau và hạn chế vận động của gối, chỉ cần
lấy bỏ là đủ. Fairbank [31] mô tả sự thay đổi mặt khớp thoái hoá trên phim
chụp xquang sau khi theo dõi 14 năm với 80 bệnh nhân, thấy 33% thay đổi
trên phim chụp X quang, trong đó có 43% xuất hiện chồi xương, 32% xuất
hiện hẹp khe khớp, 18% biến dạng mặt khớp. Về sau do sự hiểu biết về chức
năng và cơ chế cơ sinh học quan trọng của sụn chêm, nên phương pháp cắt
sụn chêm toàn bộ hiện nay Ýt dùng.
- Cắt một phần sụn chêm: là phẫu thuật cắt bỏ phần sụn chêm bị tổn
thương. Robert Jones(1909) và Don king (1936) là những người đi tiên phong
trong việc cắt bỏ một phần sụn chêm, các tác giả nhận thấy rằng cắt một phần
có nhiều ưu điểm so với cắt toàn bộ sụn chêm như :
+ Chấn thương Ýt trong phẫu thuật
+ Lượng máu tụ sau phẫu thuật Ýt
+ Giữ đựơc tối đa phần lành sụn chêm để đảm bảo chức năng của khớp
+ Giảm tỷ lệ thoái hoá sau phẫu thuật








H×nh 1.11: C¾t sôn chªm mét phÇn

SC tæn th-¬ng
SC c¾t mét phÇn

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×