Tải bản đầy đủ

Bước đầu nghiên cứu nồng độ yếu tố hoại tử u alpha TNFa (tumor necrosis factor alpha) trong huyết thanh bệnh nhân viêm tụy cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp là bệnh cấp tính thường gặp trên lâm sàng, tỷ lệ mắc VTC
cho đến nay thực sự chưa được biết rõ. Theo thống kê ở Mỹ, năm 1987 đã có
108.000 trường hợp phải nhập viện do VTC trong đó 2201 tử vong [48].
Ở Việt Nam bệnh có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây.Trong
2 năm 2000 và 2001 tại Khoa Tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai có 180 bệnh
nhân bị VTC, cùng thời gian đó tại bệnh viện Việt Đức có 74 trường hợp phải
mổ do VTC [14].
Bệnh diễn biến phức tạp, khó tiên lượng và có thể gây nhiều biến chứng
nguy hiểm như : suy đa phủ tạng, chảy máu, nhiễm trùng.
Tại hội thảo quốc tế ở Atlanta (1992) đã thống nhất chia VTC làm 2 thể:
- Viêm tụy cấp thể phù nề (VTC nhẹ) được đặc trưng bởi viêm tổ chức
kẽ và phù nề với hoại tử lớp mỡ quanh tụy nhưng các tế bào đảo tụy vẫn
được bảo tồn.
- Viêm tụy cấp hoại tử (VTC nặng) được đặc trưng bởi sự phá hủy các tế
bào đảo tụy, có thể tiến triển nặng hơn nữa bằng VTC xuất huyết biểu hiện
bằng chảy máu ở trong tụy và sau phúc mạc [8], [28].
Tỷ lệ tử vong thường cao trong VTC hoại tử đặc biệt khi vùng hoại tử bị
nhiễm trùng. Các nghiên cứu mới đây cho thấy tỷ lệ tử vong trong VTC nói
chung khoảng 4-7%, trong khi tử lệ tử vong trong VTC hoại tử có thể lên tới
50%. Bệnh nhân VTC có thể tử vong ở 2 giai đoạn [31], [62].

- Tử vong sớm (xảy ra trong 1-2 tuần đầu) thường do suy đa phủ tạng.
- Tử vong muộn thường do biến chứng nhiễm trùng ở tụy hoặc toàn thân.
Trong thực hành lâm sàng, việc sớm nhận biết được mức độ nặng và tiên
lượng VTC là rất cần thiết để đưa ra biện pháp điều trị thích hợp từ đó làm
hạn chế tỷ lệ tử vong.
1
Cho đến nay, nhiều phương pháp đã được sử dụng để đánh giá mức độ
nặng, nhẹ và tiên lượng VTC như: đánh giá dựa vào lâm sàng, dựa vào các
bảng điểm Ranson, Imrie (Glassgow), hệ thống điểm APACHE II. Gần đây
chụp cắt lớp vi tính được sử dụng nhiều trong tiên lượng VTC [48].
Tuy nhiên các phương pháp trên không có phương pháp nào tỏ ra tối ưu.
Ngay từ khi các phương pháp này ra đời tới nay đã có rất nhiều nghiên cứu
được tiến hành nhằm đánh giá, so sánh các phương pháp này với nhau và các
kết quả thu được rất khác nhau [39], [48], [52], [53].
Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy ở bệnh
nhân VTC có sự tăng các cytokin tiền viêm trong máu, tăng phản ứng của các
tế bào bạch cầu và các tế bào nội mô mạch máu. Đây chính là nguyên nhân
dẫn đến các tình trạng suy đa phủ tạng, hoại tử, nhiễm trùng trong VTC nặng.
TNFα

là một cytokin tiền viêm mạnh, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng
TNFα tăng lên trong VTC và có liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh
[29], [36], [38], [49]. Ở Việt Nam cho đến nay chưa có tác giả nào nghiên cứu
về cytokin này trong VTC . Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Bước đầu
nghiên cứu nồng độ yếu tố hoại tử u alpha TNFα (Tumor Necrosis
Factor-alpha) trong huyết thanh bệnh nhân viêm tụy cấp, nhằm hai mục
tiêu sau:
1. Tìm hiểu nồng độ TNF
α
trong huyết thanh bệnh nhân VTC.
2. Đối chiếu giữa nồng độ TNF
α
với mức độ nặng nhẹ của VTC theo
phân loại của Imrie và Balthazar.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VÀI NÉT CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU TỤY TẠNG
1.1.1.Hình thái - vị trí - kích thước tụy
Tụy có hình chữ S dài giống như một cái búa dẹt theo chiều trước sau
với 2 độ cong, cong lõm ra sau ôm lấy cột sống và cong lõm ra trước ôm lấy
mặt sau dạ dày. Tụy có hai mặt trước và sau, hai bờ trên và dưới. Tổ chức tụy
ở người trẻ mềm và có màu trắng ngà.
Tụy nằm sau phúc mạc, ngang với mức đốt sống D12 - L2, đầu tụy được
khung tá tràng bao bọc, từ đây tụy chạy chếch lên trên và sang trái bắt chéo
ngang qua cột sống tới rốn lách. Kích thước tụy thay đổi ít nhiều tuỳ theo
từng người và theo từng lứa tuổi, nhìn chung tụy nặng trung bình từ 70 -80g,
dài từ 16 - 20cm và được chia làm 4 phần [5]:
- Đầu tụy dài 4cm, cao 7cm, dày 3cm.
- Eo tụy dài 2cm, cao 3cm, dày 3cm.
- Thân tụy dài 10cm, cao 4cm, dày 3cm.
- Đuôi tụy có thể dài ngắn tùy theo từng người.
1.1.2. ống tiết của tụy
Thông thường ống tụy chính và ống mật chủ cùng đổ vào bóng Vater,
ống tụy phụ tách ra từ ống tụy chính và đổ vào mặt sau tá tràng trên bóng
Vater 2cm. Vị trí của ống tụy chính và ống mật chủ có thể thay đổi tùy theo
từng người [5].
3
1.1.3. Mối liên quan giải phẫu giữa tụy và các mạch máu cạnh tụy
- ĐM lách nằm sát dọc bờ trên của tụy.
- TM lách chạy dọc theo mặt sau của thân và đuôi tụy tới rốn lách.
- Eo tụy nằm trước ĐM và TM mạc treo tràng trên.
- Thân tụy tạo thành cung ôm trước ĐM chủ bụng và TM chủ dưới.
- Chỗ hợp lưu của TM mạc treo tràng trên với thân TM lách - Mạc
treo tràng tạo thành TM cửa nằm ngay phía sau đầu tụy.
1.1.4. Tương quan giải phẫu mật tụy
Thông thường ống Wirsung đổ vào bóng Vater cùng với ống dẫn mật
chính (choledoque). ống Santorini tách ở ống Wirsung ra và đổ vào mặt sau tá
tràng phía trên bóng vater 2 cm. Vị trí ống Wirsung và ống Santorini đổ vào
tá tràng có thay đổi [13]. Mối tương quan giải phẫu này rất quan trọng để giải
thích cho liên quan giữa bệnh nguyên và bệnh sinh của viêm nhiễm đường
mật- tụy. Năm 1901 Opie đưa ra thuyết ống dẫn chung (canal common) để
giải thích bệnh sinh của VTC [13], [61].
1.2. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
Những báo cáo sớm nhất về bệnh viêm tụy cấp đã được phát hiện từ thế
kỷ XVI dựa trên cơ sở mổ tử thi. Aubert (1579), Tupius (1641), đã mô tả
những trường hợp áp xe tụy tạng [67].
Năm 1685 Nikola Kulpe đã nhận thấy tụy bội nhiễm là do hậu quả của
viêm tụy cấp. Sự hiện diên của tổ chức hoại tử mỡ trong VTC đã được chứng
minh lần dầu tiên do Balser W. (1882).
Năm 1890 Von Mering và Minkowski đã khám phá ra rằng đái đường ở
chó xảy ra sau khi cắt bỏ tuyến tụy.
4
Cho tới thế kỷ XIX Chiaria nêu ra thuyết tự tiêu để giải thích cho sự hoạt
hoá enzym ngay tại tuyến tụy, khơi mào cho tiến trình VTC. Về sau nhiều
thuyết được đưa ra nhằm giải thích bệnh sinh của VTC như: Thuyết ống dẫn
chung của Opie (1901), thuyết trào ngược dịch mật của Claude Bernard và
Mark (1984), thuyết oxy hoá quá mức của levy (1993), thuyết thần kinh,
thuyết vận mạch, thuyết dị ứng [19], [48], [51], [62]. Song chưa có thuyết
nào giải thích thoả đáng bệnh sinh của bệnh.
Năm 1927 ELman phát hiện ra sự tăng cao amylase máu trong VTC đã
đánh dấu sự ra đời của sinh hoá ứng dụng trong chẩn đoán VTC, là một tiêu
chuẩn chẩn đoán quan trọng còn ứng dụng rộng rãi đến ngày nay [19].
ở Việt Nam bệnh án VTC đầu tiên được công bố là của bác sỹ người
Pháp Meyer - May. Năm 1945, Tôn Thất Tùng tập hợp 54 bệnh án VTC đã
gặp ở Việt Nam tới thời điểm đó (1935-1945), tác giả đã phân tích và trình
bày một cách khá toàn diện, đầy đủ về các mặt: đặc điểm lâm sàng, tính chất
thương tổn giải phẫu bệnh học, đối chiếu giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh. Từ
đó đưa ra những minh chứng về căn nguyên sinh bệnh của VTC [20].
Trong khoảng 30 năm trở lại đây, cũng có nhiều nghiên cứu về VTC
được công bố, nhưng chủ yếu về phương diện ngoại khoa và không có gì mới
so với những gì Tôn Thất Tùng đã tổng kết năm 1945.
1.3. MÔ HỌC TUYẾN TỤY
Tụy là một tuyến pha, vừa nội tiết, vừa ngoại tiết.
1.3.1. Tụy ngoại tiết
Đơn vị cơ sở là nang tuyến (acini), một đám nang tuyến hợp lại thành
thuỳ (lobe) gắn với nhau bởi tổ chức đệm thưa trong đó có những huyết quản,
dây thần kinh, bạch huyết và những ống tiết. Nang tuyến này là phần tiết ra
dịch tụy, cắt ngang từ ngoài vào trong là: [17], [46], [61]
5
- Một màng mỏng giống như màng đáy.
- Liên bào trụ hình tháp, ở giữa là lòng tuyến thay đổi tuỳ theo giai đoạn
của vòng chế tiết, lúc tế bào nghỉ thì lòng tuyến rỗng, khi tế bào hoạt động tiết
thì phình to ra làm cho lòng tuyến hẹp lại.
Ở các khe tế bào có vi quản tiết ăn thông với lòng tuyến. Phần tế bào tiết
sát với màng đáy thì sáng, phần sát trong lòng tuy'ến thì có nhiều hạt. Trong
lúc tiêu hoá, các hạt zymogen mất dần và tế bào tuyến hoàn toàn sáng. Trái lại
trong lúc đói phần có hạt của tế bào chiếm hơn một nửa [17].
1.3.2. Tụy nội tiết
Nằm rải rác giữa các tiểu thuỳ, nhất là phần đuôi tụy có các nhóm tế bào
nhỏ gọi là đảo Langerhans. Đóng vai trò nội tiết chính của tụy để tiết ra
insulin và glucagon điều hoà đường huyết [17], [46].
1.4. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM TỤY CẤP
Nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến VTC, thưòng gặp do giun đũa ,sỏi
mật và VTC do rượu [8], [21], [23], [25].
1.4.1. Giun đũa chui lên đường mật, ống tụy:
Là nguyên nhân hay gặp ở các nước châu á vùng khí hậu nhiệt đới.
Qua công trình nghiên cứu giun chui vào đường mật, Lyung và cộng sự
đã báo cáo 11 trường hợp VTC do giun.
Năm 1994 Chen D và cộng sự cũng đã báo cáo 42 trường hợp VTC do
giun đũa được phát hiện qua siêu âm [19].
Ở Việt Nam từ năm 1937 - 1945 Tôn Thất Tùng đã phẫu thuật 41 trường
hợp VTC, trong đó có 14 trường hợp có giun đũa nằm trong đường mật [20].
6
Qua nghiên cứu 92 trường hợp VTC tại Bệnh Viện Trung ương Huế
Hoàng Trọng Thảng đã nhận thấy VTC do giun đũa chui lên đường mật, ống
tụy chiếm tỷ lệ 24,53% [19].
1.4.2. Sỏi mật
Là nguyên nhân cũng rất thường gặp, có thể do sỏi đường mật gây tắc
cũng có thể do sỏi túi mật di chuyển xuống mật chủ và kẹt lại ở bóng Vater và
cơ vòng Oddi gây ra tình trạng trào ngược dịch mật vào ống tụy.
1.4.3. Nghiện rượu
Là nguyên nhân rất thường gặp tỷ lệ khác nhau tuỳ theo từng nước. Theo
một nghiên cứu được tiến hành ở 5 nước châu Âu (năm 2002), nguyên nhân
gây VTC chủ yếu là do rượu (41%) và sỏi mật (37,1%). Nếu tính riêng từng
nước thì tỷ lệ này rất khác nhau. ở Hungari viêm tụy cấp do rượu chiếm
60,7% so với 24% do sỏi mật. Trong khi đó ở Hylạp và Italy viêm tụy cấp do
sỏi lại chiếm ưu thế rõ rệt so với rượu [45].
1.4.4. Các nguyên nhân ít gặp khác
+ Sau chụp mật- tụy ngược dòng nội soi (ERCP).
+ Sau phẫu thuật ổ bụng; nhất là vùng tụy ,quanh tụy và vùng bóng
vater.
+ Sau chấn thương kín ổ bụng gây chấn thương tụy.
+ Rối loạn chuyển hoá: Tăng canxi máu, tăng triglycerid máu.
+ Do virus (Quai bị, Coxsackie).
+ Di truyền
+ Suy thận
+ Ghép tạng
+ Một số loại thuốc như corticoid, thuốc tránh thai, thuốc lợi tiểu,
7
một số vacxin
1.4.5. Viêm tụy cấp tự phát
Chiếm tỷ lệ tương đối cao 30 - 50% tuỳ theo từng nghiên cứu [61], [62].
1.5. Bệnh sinh học
Cho đến nay có nhiều thuyết được đưa ra để giải thích cho quá trình
bệnh sinh, tuy nhiên không một thuyết nào có thể giải thích đầy đủ về sự cảm
ứng và mức độ nặng của bệnh [48], [51], [61], [65].
Nói chung các thuyết đều cho rằng sự hoạt hoá bất thường các tiền
enzym ở trong các tế bào tụy, từ đó kéo theo một chuỗi phản ứng dây chuyền
kiểu thác nước gây ra tổn thương mạch máu, hoại tử và sự tự tiêu hoá của tụy.
1.5.1 Thuyết ống dẫn
Theo thuyết này yếu tố khởi phát cho sự hoạt hoá enzym là do sự tắc
nghẽn đường mật - tụy chủ yếu là từ cơ vòng Oddi. Thuyết này giải thích cho
các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật - tụy, sỏi tụy, làm cho dịch
mật trào ngược vào ống tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịch
tụy lớn hơn dịch mật. Đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm. Sự tắc nghẽn
và ứ trệ của dịch tụy đã làm tràn ngập yếu tố ức chế trypsin. Tất cả các yếu tố
trên đây có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hoá enzym tụy.
1.5.2. Thuyết trào ngược
Thuyết này cho rằng do trào ngược các chất chứa trong tá tràng vào ống
tụy. Khi viên sỏi đi qua cơ thắt Oddi sẽ làm cơ thắt suy yếu, do đó các chất ở
trong tá tràng có thể trào ngược vào ống tụy gây VTC. Nhưng người ta cũng
nhận thấy các bệnh nhân được cắt cơ thắt bằng ERCP hoặc phẫu thuật tạo
hình cơ thắt không bị các đợt VTC tái lại.
8
1.5.3. Thuyết tự tiêu
Thuyết tự tiêu cho rằng các tiền enzym tiêu protein (chymotrypsin,
elastase, phospholipase A2) được hoạt hoá ngay trong tuyến tụy. Có rất nhiều
yếu tố tham gia vào sự hoạt hoá này như nội độc tố, ngoại độc tố, siêu vi
trùng, tình trạng thiếu máu, chấn thương trực tiếp vào tụy có thể gây hiện
tượng hoạt hoá enzym. Sự hoạt hóa của trypsin từ trypsinogen ở trong tế bào
tuyến tụy được coi là sự kiện khởi đầu. Bình thường, một lượng nhỏ Trypsin
trong tế bào bị bất hoạt bởi chất ức chế trypsin nội sinh. Khi một lượng lớn
trypsin được giải phóng thì cơ chế bảo vệ này của tụy sẽ bị mất tác dụng và sẽ
kéo theo sự hoạt hoá một loạt các men khác ngay ở trong tụy. Sự hoạt hoá của
phospholipase A2 giải phóng một men có khả năng gây tiêu huỷ tế bào mà
được cho là gây thoái hoá chất Surfactant dẫn đến tổn thương phổi cấp. Sự
hoạt hoá elastase dẫn đến sự huỷ hoại tổ chức liên kết ở thành mạch máu tụy
đây là lý do gây chảy máu trong tụy. Sự giải phóng trypsin hoạt hoá bổ thể và
kinin có thể có vai trò trong hiện tượng đông máu nội mạch rải rác, sốc hoặc
suy thận. Kallikrein cũng được hoạt hoá bởi trypsin lưu hành dẫn đến giải
phóng bradykinin gây tăng tính thấm thành mạch và gây phù. Sự giải phóng
lipase vào quanh tụy dẫn đến hoại tử lớp mỡ ở quanh tụy.
1.5.4. Thuyết oxy hoá quá mức
Năm 1993 Levy đưa ra thuyết oxy hoá quá mức. Theo thuyết này VTC
được khởi phát là do sự sản xuất quá mức các gốc oxy hoá tự do và các
peroxydes được hoạt hoá bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom
P450.
1.5.5. Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy
Thường xảy ra sau nghiện rượu nhiều năm. Người ta cho rằng, hầu hết
các trường hợp VTC do rượu xảy ra trên nền tảng viêm tụy mạn tính, rượu có
9
thể gây VTC mà không có viêm tụy mạn ở một số ít bệnh nhân. Thực nghiệm
trên động vật cho thấy rượu làm thay đổi tính thấm của ống tụy và gây độc
trực tiếp đến tế bào tụy. Thêm vào đó tình trạng tăng lipid máu thường gặp có
thể có vai trò trong sinh bệnh học của VTC do rượu.
Thuyết khác cho rằng trong VTC hoại tử là do hiện tượng miễn dịch hơn
là vai trò tự tiêu. Sự phóng thích của các cytokin giữ một vai trò quan trọng
trong bệnh sinh của VTC. Các cytokin được giải phóng từ tế bào nang tuyến
ngay sau khi các tế bào bị viêm gồm: yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF), yếu tố
hoại tử U- alpha (TNF ) và Interleukin-1 (IL-1). Các cytokin này tăng cao
gây ra các biến chứng nặng nề của VTC: sốc, suy đa tạng, đông máu rải rác
trong lòng mạch [51], [56].
Người ta cũng thấy rằng sự ức chế các cytokin này đã làm cải thiện các
triệu chứng lâm sàng và sự tiến triển của bệnh [44], [47], [50], [68].
1.6. CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP
Biểu hiện lâm sàng của VTC rất đa dạng từ đau nhẹ vùng thượng vị tới
đau dữ dội kèm theo tình trạng sốc. Kết hợp khai thác bệnh sử và khám lâm
sàng rất có ý nghĩa chẩn đoán,viêm tụy cấp được khẳng định dựa vào xét
nghiệm sinh hoá và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh [8], [21], [23].
1.6.1. Lâm sàng
Dấu hiệu nổi bật nhất trên lâm sàng là đau bụng vùng thượng vị xuyên ra
sau lưng. Mức độ đau có thể nhẹ lúc khởi đầu sau đó thường nhanh chóng
tăng tới đau dữ dội, đau dai dẳng kéo dài quá 24 giờ, đau tăng lên sau khi ăn.
Buồn nôn và nôn là dấu hiệu kèm theo trong hầu hết các trường hợp, lúc
đầu nôn ra thức ăn, sau đó nôn ra dịch dạ dày. Kèm theo bệnh nhân bí trung
tiện, bụng chướng và đầy tức.
10
Khám có thể thấy bụng chướng, gõ trong, không có dấu hiệu quai ruột
nổi, dấu hiệu rắn bò như trong tắc ruột cơ học. Trong trường hợp có dịch tiết
trong ổ bụng có thể thấy gõ đục vùng thấp (2 mạng sườn và 2 hố chậu). Sờ
nắn thấy có phản ứng thành bụng khoảng 40-50% trường hợp. Phản ứng
thành bụng có khi mạnh như co cứng thành bụng và đó là lý do có thể nhầm
với thủng ổ loét dạ dày, tá tràng. Có thể sờ thấy khối ở vùng giữa bụng hoặc
vùng thượng vị nếu bệnh nhân có ổ apxe hoặc nang giả tụy.
Phần lớn bệnh nhân VTC có đau ở điểm sườn- thắt lưng phải hoặc điểm
sườn- thắt lưng trái hoặc cả 2 bên, Tôn Thất Tùng đã nhấn mạnh dấu hiệu này
và cho đó là triệu chứng quan trọng của VTC.
Một số trường hợp có thể thấy các vết bầm tím ở mạng sườn (dấu hiệu
Grey Turner) hoặc ở quanh rốn (dấu hiệu Cullen). Những dấu hiệu này ít gặp
nhưng nếu có là biểu hiện chảy máu ở vùng tụy, quanh tụy và là những dấu
hiệu nặng.
Tình trạng sốc thực sự gặp trong VTC nặng và là hậu quả của nôn nhiều,
xuất huyết, mất dịch ở trong lòng ruột và sau phúc mạc.
Một số trường hợp có sốt nhưng thường sốt không cao, sốt ở đây không
có nghĩa là do nhiễm trùng, ít nhất là trong những ngày đầu của bệnh.
Trên lâm sàng phải phân biệt VTC với: thủng ổ loét dạ dày tá tràng, tắc
ruột, nhồi máu mạc treo, viêm túi mật cấp
1.6.2. Xét nghiệm
Hiện nay định lượng amylase và lipase vẫn là xét nghiệm chủ yếu giúp
chẩn đoán VTC.
11
1.6.2.1. Xét nghiệm amylase máu:
Amylase máu tăng ( 3 lần giới hạn bình thường là một tiêu chuẩn cơ bản
trong chẩn đoán VTC nhất là khi bệnh nhân đến sớm trong những giờ đầu.
Xét nghiệm này có hạn chế là amylase máu thường trở về bình thường sau 24-
48 giờ. Mặt khác, amylase máu có thể tăng trong một số bệnh khác như: tắc
ruột, thủng ổ loét dạ dày- tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, viêm tuyến nước
bọt, suy thận, tình trạng toan xeton trong bệnh đái tháo đường
Amylase máu tăng trong 90-95% các trường hợp VTC. Các trường hợp
VTC mà có xét nghiệm amylase máu bình thường thường là VTC đến muộn.
Amylase máu tăng kéo dài có thể là dấu hiệu của các biến chứng như hoại tử
hoặc hình thành các ổ dịch quanh tụy. Mức độ tăng amylase máu không phản
ánh mức độ tổn thương của tụy [7], [26].
1.6.2.2. Xét nghiệm Lipase máu:
Khi trị số lipase máu tăng ( 3 lần giá trị bình thường là dấu hiệu giúp
chẩn đoán xác định VTC. Xét nghiệm lipase máu có giá trị chẩn đoán tốt hơn
là amylase máu vì lipase máu thường tăng kéo dài hơn, chính vì vậy lipase
máu rất có ích trong trường hợp VTC đến muộn. Nên định lượng riêng rẽ
từng enzym một tuỳ theo thời điểm bệnh nhân đến viện sớm hay muộn. Xét
nghiệm lipase máu có độ đặc hiệu cao tới 90-97% trong chẩn đoán VTC. Tuy
nhiên một điều hạn chế giống như amylase máu là lipase máu không phải chỉ
đặc hiệu trong VTC mà còn gặp ở những bệnh lý khác như: thủng ổ loét dạ
dày- tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột, suy thận [7], [26].
1.6.2.3. Các xét nghiệm huyết học và sinh hoá:
- Số lượng bạch cầu thường tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
- Hematocrit tăng do tình trạng máu cô.
- Ure máu tăng do mất nước và là tăng ure máu trước thận.
12
- Calci máu giảm, magie máu giảm, đường máu tăng, LDH máu tăng. Sự
tăng đường máu, giảm calci máu có thể chỉ thoáng qua rồi lại trở vế bình
thường, nhưng nếu kéo dài và tăng hoặc giảm nhiều thường gặp trong VTC
thể nặng và có ý nghĩa tiên lượng [21].
- Ngoài ra có thể thấy tăng: bilirubin máu, phosphatase kiềm,
transaminase, tryglicerid và giảm albumin máu.
1.6.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.6.3.1 Chụp Xquang: [6], [8], [21], [25]
Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy các dấu hiệu không đặc hiệu như,
giãn một quai ruột ở vùng lân cận với tụy, hình các quai ruột chướng hơi do
liệt ruột cơ năng, hình vôi hoá ở tụy, sỏi mật, sỏi tụy. Phương pháp này còn
cho phép phát hiện các dấu hiệu bệnh lý khác giúp loại trừ VTC như hình ảnh
liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng ổ loét dạ dày- tá tràng, hình mức nước
mức hơi trong tắc ruột.
1.6.3.2. Siêu âm:
Siêu âm là phương pháp tiêu chuẩn giúp khẳng định VTC. Siêu âm là
phương tiện phổ biến, nhanh, đơn giản, chi phí thấp, có thể làm tại giường
bệnh. Trong hoàn cảnh Việt Nam hiện nay siêu âm thích hợp trong theo dõi
diễn biến của bệnh.
Trên siêu âm thấy tụy to, nhu mô tụy giảm âm, có thể thấy các ổ dịch
quanh tụy, nang giả tụy, những vùng hoại tử của tụy, hình vôi hoá ở nhu mô
tụy hoặc sỏi ống tụy. Đặc biệt siêu âm cho phép thăm dò đường mật, túi mật
để phát hiện sỏi, giun đường mật, là nguyên nhân đưa tới viêm tụy cấp.
Tuy nhiên tình trạng chướng hơi do liệt ruột gặp ở 50% các bệnh nhân
VTC gây khó khăn cho việc quan sát tụy trên siêu âm nhất là trong giai đoạn
13
đầu của bệnh. Độ nhạy của siêu âm là 60 -90%, độ đặc hiệu 90 -100% tuỳ
theo từng nghiên cứu [4], [6], [9], [15], [57].
1.6.3.3. Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán VTC tốt nhất hiện nay,
phương pháp này vượt trội siêu âm do không bị ảnh hưởng hơi ở ruột, đặc
biệt tốt trong chẩn đoán các biến chứng của VTC như nang giả tụy, các ổ dịch
quanh tụy, apxe tụy [31], [37], [70].
Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang cho phép phân biệt tổ chức
tụy lành, phù nề hoặc hoại tử. Nếu tổ chức tụy lành hoặc chỉ bị phù nề, khi
tiêm thuốc cản quang sẽ ngấm thuốc làm tăng độ cản quang, trong khi vùng
tụy hoại tử hoặc ổ apxe hoàn toàn không ngấm thuốc. Chụp cắt lớp vi tính kết
hợp tiêm thuốc cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hoại tử trong VTC
với độ chính xác trên 90%. Bất lợi chủ yếu của phương pháp này là chi phí
còn cao và chưa được trang bị rộng rãi ở Việt Nam.
1.7. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG NHẸ VÀ TIÊN LƯỢNG VIÊM TỤY
CẤP
Việc đánh giá mức độ nặng và tiên lượng của VTC là vấn đề rất quan
trọng. Có rất nhiều phương pháp được đưa ra và được áp dụng để đánh giá
mức độ nặng và tiên lượng VTC, nhưng cho đến nay chưa có phương pháp
nào tỏ ra tối ưu và đây đang là vấn đề còn nhiều tranh cãi.
Năm 1974 dựa trên nghiên cứu 100 bệnh nhân VTC, Ranson thấy có 11
yếu tố sau cho phép đánh giá tiên lượng bệnh trong vòng 48 giờ đầu:
Lúc vào viện:
Tuổi >55
Bạch cầu >16.000/mm3
14
Đường máu >200 mg/dl
LDH >350 U/L
AST (SGOT) >250 U/L
Trong 48 giờ đầu:
Giảm Hematocrit >10%
Tăng ure máu >5mg/dl (1,8 mmol/L)
Canxi máu < 8mg/dl (2mmol/L)
PaO
2
< 60mmHg
Giảm Bicarbonat > 4mmol/L (4mEq/L)
Lượng dịch mất > 6 L
Các bệnh nhân có 1-2 yếu tố thì tỷ lệ tử vong khoảng 1%; bệnh nhân có
3-4 yếu tố thì tỷ lệ tử vong là 15%; bệnh nhân có > 6 yếu tố thì tỷ lệ tử vong
có thể tới 100% [35], [70].
Năm 1984 Imrie là một phẫu thuật viên ở Glasgow (Anh) đã đưa ra một
bảng yếu tố tiên lượng gồm 8 yếu tố:
Tuổi >55
Bạch cầu >15.000/mm3
Đường máu >180 mg/dl
Ure máu > 45 mg/dl (16 mmol/L)
LDH >600 U/L
Calci máu < 2mmol/L
Albumin máu < 32g/l
PaO2 < 60 mmHg
Bệnh nhân có từ 3 yếu tố trở lên là viêm tụy cấp thể nặng, càng nhiều
yếu tố tiên lượng càng xấu [70], [73].
15
Bảng yếu tố tiên lượng Ranson và Imrie đều có hạn chế là chỉ đánh giá
được tiên lượng VTC trong 48 giờ đầu mà không có tác dụng đánh giá tiên
lượng trong những ngày sau, trong khi đây là thời điểm phát triển các ổ dịch
quanh tụy, ổ hoại tử, áp xe tụy, nang giả tụy. Tuy nhiên, bảng yếu tố tiên
lượng Ranson và Imrie cho đến nay vẫn đang được sử dụng rộng rãi.
Năm 1981 Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức
độ nặng và tiên lượng VTC, bảng này gồm 34 yếu tố về lâm sàng và xét
nghiêm nên rất phức tạp, khó áp dụng. Đến năm 1985 bảng này được sửa đổi
và đơn giản hoá chỉ còn 12 yếu tố và được điều chỉnh theo tuổi và tình trạng
sức khoẻ trước khi vào viện, gọi tắt là APACHE II. Điểm số tính theo
APACHE II > 8 là VTC nặng, nguy cơ tử vong cao. Bảng APACHE II được
cho là có khả năng tiên lượng kết cục của VTC chính xác hơn so với bảng
Ranson và Imrie. Một ưu điểm của APACHE II là nó có thể đánh giá tiến triển
của VTC trong suốt quá trình điều trị của bệnh nhân [54], [70], [71], [73].
Mặc dù đã đơn giản hoá nhưng bảng APACHE II vẫn quá phức tạp, đòi
hỏi phải có máy tính để tính toán, do đó trên thực tế bảng điểm này ít khi
được áp dụng.
Trong những năm gần đây, với sự ra đời và phát triển mạnh mẽ của
chụp cắt lớp vi tính, việc chẩn đoán VTC đã có nhiều tiến bộ. Người ta đã
thấy được những ổ hoại tử, apxe, nang giả tụy mà tình trạng bệnh phụ thuộc
rất nhiều vào những ổ tổn thương đó. Các bệnh nhân VTC hoại tử và có
apxe tụy có tỷ lệ tử vong ít nhất là 50 % và thường phải điều trị bằng phẫu
thuật [63].
Mặc dù các phương pháp trên đã được sử dụng trong lâm sàng từ nhiều
năm nay nhưng không phương pháp nào tỏ ra tối ưu. Có rất nhiều nghiên cứu
16
được tiến hành nhằm đánh giá, so sánh các phương pháp này với nhau và các
kết quả thu được rất khác nhau.
Năm 1989, Larvin M. và Mahon M.J. công bố một nghiên cứu so sánh
giá trị của bảng điểm APACHE II với các bảng điểm Ranson, bảng điểm
Imrie và tình trạng lâm sàng. Theo đó chỉ có bảng điểm APACHE II được sử
dụng ngay khi bệnh nhân vào viện và nó đã xác định đúng 63% các trường
hợp viêm tụy cấp nặng so với 44% khi đánh giá bằng lâm sàng. Sau 48 giờ,
bảng điểm APACHE II đã dự đoán chính xác nhất kết cục của VTC với tỷ lệ
88% so với 69% theo Ranson và 84% theo Imrie. Với bảng điểm APACHE II
đã dự đoán được 73 % các trường hợp có ổ dịch ở tụy so với 65% nếu dùng
bảng Ranson và 58% nếu dùng Imrie [54].
Khi nghiên cứu giá trị của bảng APACHE II và chụp cắt lớp vi tính
trong tiên lượng VTC, tác giả De Sanctis và cộng sự thấy chụp cắt lớp vi tính
là tốt nhất trong phát hiện các tổn thương khu trú ở tụy và tỏ ra vượt trội bảng
APACHE II khi dự đoán các biến chứng tại chỗ. Nhưng bảng APACHE II lại
tốt hơn chụp cắt lớp vi tính khi đánh giá biến chứng toàn thân (được phản ánh
bằng sự cần thiết phải điều trị hồi sức tích cực [39].
Trong nghiên cứu được công bố năm 2002 của Lankisch PG cùng cộng
sự [53] thì bảng APACHE II tỏ ra không đủ tin cậy trong chẩn đoán VTC
hoại tử.
Mới đây nhất, một nhóm nghiên cứu của Hy Lạp so sánh giá trị của các
bảng điểm Ranson, APACHE II và bảng phân loại mức độ nặng viêm tụy cấp
theo Balthazar, đã nhận thấy bảng điểm Balthazar vượt trội các bảng điểm
khác trong dự đoán mức độ nặng của VTC và tình trạng hoại tử tụy. Tuy
nhiên, các bảng điểm Ranson và APACHE II lại tốt hơn về mặt dự báo suy
chức năng các tạng [35].
17
Rõ ràng việc tiên lượng chính xác mức độ nặng và các biến chứng của
viêm tụy cấp vẫn là vấn đề khó khăn và còn nhiều tranh cãi.
Trên thế giới, đã có nhiều nỗ lực trong việc tìm ra các xét nghiệm để có
thể đánh giá mức độ nặng và tiên lượng của VTC một cách thuận tiện, đơn
giản hơn.
Người ta thấy rằng có sự tăng nồng độ của protein C phản ứng (CRP),
tăng nồng độ các cytokin trong máu, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu
và tế bào nội mô mạch máu là nguyên nhân, ít nhất là một phần, dẫn đến các
trường hợp VTC nặng (suy đa phủ tạng, hoại tử, nhiễm trùng) [33], [38], [49].
Hiện nay, CRP đã được sử dụng trên lâm sàng để tiên lượng VTC. Các
cytokin tiền viêm đặc biệt là Interleukin-6, TNF tỏ ra có nhiều hứa hẹn
[28], [36], [73].
1.8. VÀI NÉT VỀ CYTOKIN
Một hệ thống phức tạp như hệ thống miễn dịch, muốn hoạt động được
cần phải có sự tương tác giữa các tế bào. Để thực hiện được sự tương tác, các
tế bào đó phải nhận biết được và truyền đi các thông tin; với vai trò trung gian
của các thụ thể, các thông tin được mang tới bởi những protein hay peptid rất
nhỏ gọi là cytokin.
1.8.1. Bản chất của cytokin
Cytokin là các protein hoặc peptid hoà tan có trọng lượng phân tử thấp
thường từ 15.000 - 25.000 Dalton (1 Da = 1,65.10-24gr), do bạch cầu hoặc
các tế bào khác ở trạng thái hoạt hoá tiết ra, có hoạt tính sinh học mạnh trong
đáp ứng miễn dịch, đóng vai trò quan trọng trong khởi động hoạt hoá, hoặc huỷ
bỏ các phản ứng miễn dịch trong các phản ứng viêm [1], [32].
1.8.2. Hoạt tính sinh học và chức năng
18
Các cytokin đều là các chất trung gian hoà tan (soluble mediator) có tác
dụng khởi động đáp ứng miễn dịch và phản ứng viêm. Chức năng sinh học
chung của các cytokin là trung gian trao đổi thông tin giữa các tế bào. Các
cytokin có hoạt tính rất mạnh, ở nồng độ femtomolar nó đã có tác dụng
sinh học.
Một trong những tác dụng quan trọng của cytokin là điều hoà miễn dịch
bằng cách tăng cường hoặc ức chế miễn dịch.
1.8.3. Cơ chế tác dụng
Các cytokin sau khi được giải phóng sẽ gắn lên các thụ thể bề mặt tế bào
làm biến đổi quá trình sao chép gen (ARN) và quá trình dịch mã gen (tổng
hợp protein, enzym, hormon).
Các cytokin được coi như peptid nội tiết, nhưng khác với các nội tiết tố,
phần lớn các cytokin tác dụng tại chỗ trong phạm vi môi trường nhỏ bé tiết ra
chúng [32], [27].
Cytokin được sản xuất tại chỗ và nhất thời, chịu sự điều hoà chặt chẽ bởi
sự có mặt của chất lạ, tiếp đó bị phân huỷ một cách nhanh chóng, như một
phương thức tự điều hoà. Do các cytokin chủ yếu tác dụng tại chỗ rồi từ tế bào
khuếch tán ra xung quanh, do vậy lượng vào máu không lớn, hơn nữa chúng là
các chất có thời gian bán huỷ (half life) ngắn nên rất khó phát hiện trong máu. Vì
vậy để phát hiện và định lượng cần áp dụng các kỹ thuật có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao [27].
1.8.4. ý nghĩa của xét nghiệm về cytokin
Nhờ những tiến bộ nhanh chóng của khoa học kỹ thuật. Ngày nay nhiều
loại phân tử tham gia vào các đáp ứng miễn dịch, trong đó các cytokin đã có
thể định lượng được trong huyết thanh .
Các dấu ấn cytokin trong huyết thanh phản ánh hoạt tính của nhiều loại
tế bào miễn dịch trong cơ thể. Như vậy, đo lường các sản phẩm của tế bào
19
miễn dịch, có thể cho ta những thông tin về trạng thái miễn dịch mà các
phương pháp khác (xét nghiệm tế bào lympho máu ngoại biên, sinh thiết tổ
chức ) không có khả năng cung cấp. Phần lớn các loại phân tử được xét
nghiệm hiện nay là sản phẩm tận của một chuỗi các quá trình hoạt động tế
bào. Mức tăng cao trong huyết thanh nói lên sự tăng sản xuất và tăng hoạt hoá
của các hệ thống tế bào này. Phần lớn các cytokin được dùng như các dấu ấn
huyết thanh cho biết tình trạng hoạt hoá miễn dịch hơn là sự suy giảm miễn
dịch [24], [27].
Vì vậy xét nghiệm các dấu ấn này có giá trị trong đánh giá mức độ nặng
của bệnh, theo dõi diễn biến và tiên lượng bệnh cũng như đánh giá kết quả
điều trị bệnh.
1.9. MỘT VÀI NÉT VỀ TNFα
1.9.1. Lịch sử nghiên cứu TNFα
Hiện tượng hoại tử khối u được mô tả đầu tiên cách đây khoảng một thế
kỷ bởi bác sỹ phẫu thuật William Coley ở New York. Ông thấy hiện tượng
hoại tử chảy máu của khối u kèm theo nhiễm trùng bởi liên cầu
(streptocoque), hiện tượng đó được quan tâm đặc biệt. Người ta cho rằng, nếu
hoại tử chảy máu của khối u gây ra bởi các sản phẩm của vi khuẩn hoặc
những chất trung gian nội sinh có mặt trong sự đáp ứng với chúng thì người ta
có thể tìm ra phương cách điều trị.
Các nhà nghiên cứu đã truyền các sản phẩm vi khuẩn dưới dạng thô
(Colley 1893) và dạng tinh khiết LPS (Sheer và cộng sự 1943). Kết quả của
những nghiên cứu trên bị hạn chế do độc tính của các chế phẩm [32].
Đến những năm 1960 người ta thấy rằng phản ứng hoại tử sau tiêm LPS
là một chất được sản xuất bởi vật chủ. Yếu tố này về sau được tìm thấy trong
huyết thanh chuột được tiêm độc tố vi khuẩn.
20
Carswell và cộng sự (1975) cho rằng chất này có ảnh hưởng độc trực
tiếp trên những tế bào khối u và được gọi là yếu tố hoại tử u [32].
TNFα (còn gọi là Cachectin) là sản phẩm tiết của đại thực bào hoạt hoá
bởi LPS. Butter là người đã tinh chế Cachectin. Ông thấy đó là một
Polypeptid. Năm 1984 Gene TNFα được xác định và nhiều tính chất khác
quan trọng hơn như điều hoà tế bào, miễn dịch và viêm. Những tính chất này
ngày càng được quan tâm nhiều hơn và TNFα đã được nghiên cứu trên nhiều
lĩnh vực đặc biệt là sốc nhiễm khuẩn, sốt rét ác tính, ung thư, viêm khớp dạng
thấp [12], [18].
Từ những năm 1990, TNF( đã được nghiên cứu nhiều trong VTC cả trên
thực nghiệm và lâm sàng về vai trò của nó trong sinh bệnh học, các gene của
TNF( , nồng độ TNF( trong huyết thanh, huyết tương ở bệnh nhân viêm tụy
cấp có và không có biến chứng [28], [57], [74].
1.9.2. Đặc điểm TNFα
1.9.2.1. Cấu tạo của TNF
α
:
Họ TNF có 2 loại là TNFα và TNFα, trong đó TNFα được gọi là
lymphotoxin. TNFα là một cytokin có bản chất hoá học là một polypeptid
gồm 157 aminoacids, tách ra từ một tiền tố khác có 233 aminoacid. Gen mã
hoá của TNFα ở vị trí 6P21 của chromosome 6, ở trung tâm của phức hợp
hoà hợp mô chính. Có 2 dạng thụ cảm thể (Receptor) đối với TNFα là TNF
RI (P 55) có trọng lượng 55 KDa và TNF RII (P75) có trọng lượng 75 KDa.
Có 2 dạng TNFα:
- Dạng màng: Trọng lượng phân tử 26 KDa.
- Dạng hoà tan: Trọng lượng phân tử 17 KDa, xuất phát từ một protein
của dạng màng.
21
Có nhiều ý kiến gợi ý rằng dạng màng của TNFα có hoạt tính sinh học
cao hơn dạng hoà tan khi xảy ra các hiện tuợng trung gian bởi sự gắn TNFα
với receptor 75 KDa [32].
1.9.2.2. Nguồn gốc của TNF(:
Nhiều tế bào có khả năng tổng hợp TNFα: tế bào đơn nhân lớn, đại thực
bào, bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào B và T, tế bào diệt tự nhiên, tế
bào nội mô và tế bào gan. Nguồn tổng hợp chính là các tế bào đơn nhân lớn,
đại thực bào và tế bào lympho T.
Việc sản xuất TNFα bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như IL-1, IL-2,
IFN(,các sản phẩm của vi khuẩn (LPS). In vivo, TNFαlà cytokin đầu tiên xuất
hiện sau khi tiêm LPS, TNFα có thể chịu trách nhiệm trong việc kích thích
thứ phát IL-1 và IL-6. Rất nhiều phân tử tự nhiên hoặc các chất dược lý có
khả năng ức chế sản xuất TNFα như: glucocorticoid, quinolon, pentoxifyline
và các cytokin khác như IL-4, IL-10 [66], [72].
1.9.2.3. Vai trò sinh học và chức năng:
- Tác dụng trên chuyển hoá và tế bào: với tổ chức mỡ, nó ức chế tổng
hợp lipoproteinlipase, ức chế tổng hợp acetyl - CoA cacboxylase, men tổng
hợp axit béo, axit béo gắn với protein. Tất cả điều đó liên quan đến tổng hợp
triglycerid.
TNFαcòn là chất trung gian đáp ứng pha cấp đối với viêm, làm giảm
tổng hợp albumin ở gan và làm tăng sản xuất một số protein khác [65]
- Ức chế phân chia tế bào, ức chế sinh tuỷ, kích thích nguyên bào xơ.
- Một trong những ảnh hưởng quan trọng của TNFα là tác dụng trên
bạch cầu (đặc biệt là bạch cầu trung tính) và tế bào nội mô mạch máu. Nó làm
22
dính bạch cầu trung tính, tăng khả năng thực bào, kích thích sự mất hạt của
bạch cầu [32].
- Các bệnh có nồng độ TNFα tăng [18].
+ Bệnh nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não vi khuẩn, sốt
rét ác tính.
+ Bệnh tự miễn: viêm khớp dạng thấp, bệnh xơ cứng bì toàn thể, bệnh
Crohn [5].
+ Tạng suy: hội chứng suy hô hấp người lớn (ARDS), suy tim mất bù,
nhồi máu cơ tim, suy gan cấp.
- Tác dụng 2 mặt của TNFα :
+ Tác dụng tại chỗ (có lợi): Chống nhiễm khuẩn, virút, ký sinh trùng và
tế bào ung thư khi nồng độ TNFα ở mức bình thường.
+ Tác dụng toàn thân (có hại): nồng độ TNFα tăng cao dẫn đến phá huỷ
tổ chức, sốc nhiễm trùng, đông máu rải rác trong lòng mạch
1.9.2.4. Một số kỹ thuật phát hiện TNF(: [18]
( Các kỹ thuật sinh học (Bioassay).
Người ta dùng kỹ thuật dung giải tế bào đích L929 và WEHI - 164, ưu
điểm là rất nhạy, nhược điểm kém đặc hiệu, kỹ thuật phức tạp.
( Các kỹ thuật miễn dịch.
* ELISA (Enzyme linked Immunosorbent Assay)
* RIA (Radio Immuno Assay)
Ưu điểm: độ đặc hiệu cao, độ nhạy cao, thực hiện tương đối đơn giản.
( Các kỹ thuật phân tích lý hoá.
23
Kỹ thuật sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC High performence Liquid
Chromatography) phát hiện và chiết suất các cytokin từ các dịch của cơ thể,
kỹ thuật điện di mao quản cũng có khả năng phát hiện các cytokin.
1.10. MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VỀ
TNFα VÀ VTC
TNF( là một cytokin có nhiều hoạt tính sinh học quan trọng. Từ đầu
những năm 1990, một số tác giả đã nghiên cứu về TNFα trong máu ngoại vi
của bệnh nhân VTC thấy nồng độ TNFα ở nhóm bệnh nhân nặng có biến
chứng tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhân nhẹ nhưng vẫn chưa đưa ra kết luận [29].
Nash và cộng sự thấy có sự bộc lộ gen TNFα trong mô phổi của bệnh
nhân VTC tử vong do ARDS [59].
Norman và CS gây VTC thực nghiệm đã nhận thấy có sự giải phóng của
TNFα, Il-1, Il-6 từ các nang tuyến vào tuần hoàn ngay trong giờ đầu tiên và
nồng độ của các cytokin này trong huyết thanh có mối tương quan chặt chẽ
với mức độ VTC [60].
Grewal (1994) nghiên cứu nồng độ TNFα, Il-1, Il-6 trong huyết thanh
của động vật VTC, đã thấy rằng các cytokin này đều tăng và sự tăng này
không phụ thuộc vào sự có mặt của nội độc tố. Điều trị trước với kháng thể
kháng TNFα đã làm giảm nồng độ TNFα; glucose và amylase trong huyết
thanh [44].
Từ những kết quả bước đầu các tác giả đã kết luận: TNFα có vai trò
trong bệnh sinh học của VTC.
Nghiên cứu của Kay MC và cộng sự (1996) đo nồng độ TNFα, IL-1β,
IL-6, IL-8 ở hai nhóm bệnh nhân VTC có và không có biến chứng đã cho
thấy: biến chứng hệ thống trong VTC gắn liền với sự tăng TNFα, IL-6 và IL-8.
Điều này đã chứng tỏ rằng các cytokin nói trên giữ vai trò trung tâm trong bệnh
sinh của biến chứng hệ thống trong VTC [49].
24
Cũng trong một nghiên cứu được công bố năm 1996 của De Beaux AC
và CS thì nồng độ trong huyết thanh của các chất trung gian viêm: TNFα, thụ
thể hoà tan của TNFα và IL-6 có giá trị tiên lượng viêm tụy cấp chính xác
hơn protein C phản ứng. Hơn nữa các dấu ấn của viêm trong huyết thanh có
hiệu giá cao nhất ở những bệnh nhân sẽ bị suy các cơ quan [38].
Trong một nghiên cứu được tiến hành khá công phu của Chen C.C và
cộng sự (1999) cho thấy nồng độ IL-6, TNFα và CRP trong máu của các bệnh
nhân VTC nặng tăng có ý nghĩa so với nhóm VTC nhẹ. Giá trị tăng cao nhất
của TNFα và IL-6 là ở ngày đầu tiên còn của CRP là ở ngày thứ 2 của bệnh
[36].
Như vậy: TNFα có liên quan đến việc đánh giá sớm mức độ nặng, nhẹ
của bệnh cũng như tiên lượng bệnh. ở Việt Nam cho đến nay chưa có tác giả
nào nghiên cứu về vấn đề này. tính phức tạp của các bảng điểm gồm nhiều
yếu tố đã hạn chế sử dụng chúng một cách thường quy trong thực hành lâm
sàng. Do đó, việc nghiên cứu áp dụng một xét nghiệm về cytokine như TNFα
hay IL-6 nếu có thể, sẽ rất hữu ích và dễ dàng được áp dụng trong thực hành
lâm sàng hàng ngày.
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×