Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật hở van động mạch chủ tại bệnh viện hữu nghị việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THÁI HƯNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI- 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THÁI HƯNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại – Lồng ngực
Mã số : 62720724
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Lê Ngọc Thành

G.S. Đặng Hanh Đệ
HÀ NỘI - 2013
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận án


Phạm Thái Hưng
LỜI CẢM ƠN
Với sự nỗ lực của bản thân cùng với sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá
nhân, tôi đã hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu
sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
- GS. Đặng Hanh Đệ nguyên Phó trưởng Bộ môn Ngoại trường Đại học
Y Hà Nội, nguyên Trưởng khoa phẫu thuật Tim mạch- Lồng ngực bệnh
viện Việt - Đức đã tận tình hướng dẫn, động viên và tạo mọi điều kiện
cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- PGS.TS. Lê Ngọc Thành, Phó Chủ tịch hội phẫu thuật tim mạch- lồng
ngực Việt Nam, Phó giám đốc bệnh viện E trung ương, Giám đốc trung
tâm tim mạch bệnh viện E đã tận tình hướng dẫn, động viên và tạo mọi
điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hữu Ước , Phó chủ nhiệm bộ
môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Phẫu thuật tim
mạch- lồng ngực, bệnh viên Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và
cho tôi những lời khuyên quý giá khi tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn
thành luận án.
- Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng, trưởng khoa sau đại
học trường Đại học Y Hà Nội, phó chủ nhiệm khoa khoa Phẫu thuật
Tim mạch-Lồng ngực bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi và cho tôi những lời khuyên quý giá trong suốt quá trình thực hiện
luận án.
- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án cấp
cơ sở và phản biện đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án của
tôi được hoàn thiện.
Tôi xin được chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu
và hoàn thành luận án.
- Ban giám đốc Bệnh viện hữu nghị Việt- Đức, Khoa phẫu thuật tim
mạch –Lồng ngực, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt- Đức đã
tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án một
cách thuận lợi.
- Toàn thể các Thầy, cô, các bác sỹ và nhân viên Bộ môn Ngoại - Trường
Đại học Y Hà Nội và Khoa Phẫu thuật tim mạch và Lồng ngực – Bệnh
viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi rất nhiều và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
thực hiện nghiên cứu cũng như hoàn thành luận án.
- Các bạn học viên, bác sỹ nội trú của Bộ môn Ngoại đã giúp đỡ tôi rất
nhiều trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
- Bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên, cổ vũ mạnh mẽ và cùng
tôi khắc phục khó khăn, là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua mọi khó
khăn thử thách, trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân trong nghiên cứu
của tôi đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu để tôi thực hiện nghiên
cứu này.
Hà Nội, ngày 21 tháng 12 năm 2013
Tác giả luận án
Phạm Thái Hưng
CHỮ VIẾT TẮT SỬ DỤNG TRONG ĐỀ TÀI
BSA : diện tích bề mặt cơ thể (body surface area)
CNTT : chức năng thất trái
Dd : đường kính thất trái cuối tâm trương (diastolic diameter)
Ds : đường kính thất trái cuối tâm thu (systolic diameter)
ĐMC : động mạch chủ
ĐMP : động mạch phổi
ĐKTT : đường kính thất trái cuối tâm thu
ĐTĐ : đái tháo đường
EF : phân suất tống máu tâm thu thất trái (ejection fraction)
EOA : diện tích lỗ van hiệu dụng (effective orifice area)
HA : huyết áp
HoC : hở chủ
ICD 10 : mã bệnh theo phân loại quốc tế (International
Classification of Diseases)
KLTT : khối lượng cơ thất trái
NT : nhĩ trái
NYHA : Hội tim New York (New York Heart Association)
PHT : thời gian bán giảm áp lực (Pressure half time)
PT : thời gian prothrombin (prothrombin time)
RF : chỉ số hở (regurgitant fraction)
TB : trung bình
TBMMN : tai biến mạch máu não
TDKMP : tràn dịch, khí màng phổi
TDMNT : tràn dịch màng ngoài tim
THA : tăng huyết áp
TSTT : bề dày thành sau thất trái
TT : thất trái
TTTT : thể tích thất trái
VLT : bề dày vách liên thất
VNTMNK : viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG 11
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 13
DANH MỤC HÌNH ẢNH 14
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu gốc và van động mạch chủ 3
1.1.1. Giải phẫu gốc động mạch chủ 3
1.1.2. Giải phẫu van động mạch chủ 5
1.2. Sinh lý bệnh của hở van ĐMC 12
1.2.1. Trong thì tâm trương: máu phụt ngược từ ĐMC về thất trái cộng
với lượng máu từ nhĩ trái xuống làm quá tải thể tích cho thất trái. Theo
định luật Starling, thất trái sẽ tăng sức co bóp để tống một lượng máu lớn
hơn bình thường ra ngoài bù trừ cho lượng máu phụt ngược trở về, lúc
này áp lực tâm trương thất trái chưa tăng cao, vì vậy trong giai đoạn đầu
cung lượng tim và phân suất tống máu sẽ tăng, trên lâm sàng bệnh nhân
chưa có triệu chứng hay chỉ có dấu hiệu hồi hộp đánh trống ngực do tim
tăng co bóp. Sau đó thất trái sẽ dần bị giãn làm tăng thể tích, tăng sức
căng thành thất trái, để bù trừ, bề dày vách tim sẽ tăng, do đó làm cho
buông thất trái vừa giãn, vừa dày và tăng thể tích cuối tâm trương của thất
trái. Khi chức năng thất trái còn bù, thể tích tống máu nói chung sẽ tăng
lên đáng kể, thể tích tống máu thực sự vẫn còn bình thường. Giãn thất trái
kéo dài dẫn đến rối loạn quá trình tống máu thất trái, làm giảm phân số
tống máu, tăng thể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái, giảm thể tích
tống máu. Quá trình tăng cả thể tích và áp lực gây phì đại thất trái lệch
tâm phối hợp với đồng tâm. Thời điểm này xuất hiện các triệu chứng lâm
sàng. Đến khi cơ tim không còn khả năng bù trừ, có rối loạn chức năng co
bóp, máu trong thất trái sẽ tống ra không hết, ứ lại ở thất trái nhiều, thể
tích thất trái cuối tâm trương sẽ tăng và các biểu hiện của suy tim xung
huyết: khó thở…. 12
1.2.2. Trong thì tâm thu 13
1.3. Các nguyên nhân gây hở van động mạch chủ mạn tính 13
1.3.1. Bệnh lý gốc động mạch chủ 13
1.3.2. Bệnh lý tại lá van động mạch chủ: 14
1.3.3. Bệnh lý không tại gốc và van ĐMC 14
1.4. Chẩn đoán thương tổn hở van ĐMC 14
1.4.1. Lâm sàng 14
+ Huyết áp vẫn bình thường nếu HoC nhẹ. Khi HoC nặng, huyết áp tâm
thu tăng cao, huyết áp tâm trương giảm nhiều, tạo ra chênh lệch về số đo
huyết áp lớn. Tình trạng này có thể gây ra các dấu hiệu như: 16
- Dấu hiệu Musset: đầu gật gù theo nhịp đập của tim. 16
- Dấu hiệu Miller: lưỡi gà đập theo nhịp tim.
- Dấu hiệu Hill: huyết áp ở chân lớn hơn ở cánh tay > 60 mmHg.
- Mạch Corrigan: mạch đập nẩy nhanh mạnh, chìm sâu.
- Mạch Quincke: hiện tượng “nhấp nháy” của lưới mao mạch ở
móng tay, môi.
- Dấu hiệu Durosiez: nghe tiếng thổi đôi ở động mạch đùi. 16
Khi suy tim tiến triển, co mạch ngoại vi sẽ làm tăng huyết áp tối thiểu,
huyết áp tối đa giảm do rối loạn chức năng thất trái. 16
1.4.2. Cận lâm sàng 17
1.5. Điều trị 24
1.5.1 Điều trị nội khoa 24
1.5.2 Điều trị ngoại khoa 26
1.5.3. Các biến chứng sau phẫu thuật van ĐMC: 37
Chương 2 44
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. Đối tượng nghiên cứu 44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và bệnh án nghiên cứu. 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 45
2.2. Phương pháp nghiên cứu 45
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng cắt ngang, theo dõi dọc,
tiến cứu. 45
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 45
2.3. Xử lý số liệu. 58
Chương 3 59
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. Đặc điểm chung. 59
3.1.1. Tuổi 59
3.1.2. Giới: có 49 nam, 18 nữ 59
3.2. Đặc điểm lâm sàng tổn thương van ĐMC trước mổ. 60
3.2.1. Nguyên nhân phát hiện bệnh 60
3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng 61
3.2.3. Các bệnh lý toàn thân kèm theo. 63
3.2.4. Cận lâm sàng 63
3.3. Nhận xét trong mổ. 68
3.3.1 Đặc điểm thương tổn van, động mạch chủ trong khi phẫu thuật. 69
3.4. Kết quả sau mổ 73
3.4.1. Các chỉ số chung 73
3.4.2. Các biến chứng sau mổ 74
3.4.3 Kết quả bệnh nhân ngày thứ 7 sau phẫu thuật 76
3.4.4. Kết quả kiểm tra sau mổ 79
Chương 4 94
BÀN LUẬN 94
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hở van ĐMC được mổ tại
bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 94
4.1.1. Đặc điểm chung 94
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 96
4.2. Nhận xét trong mổ 107
4.3. Kết quả sau mổ 114
4.3.1. Giai đoạn hậu phẫu 114
4.3.2. Kết quả sớm 1 tháng. 120
4.3.3. Kết quả sau ra viện 6 tháng 124
4.3.4. Kết quả sau mổ 6 tháng - 1 năm 126
4.3.5. Kết quả sau mổ 3 năm – 5 năm 129
KẾT LUẬN 132
KIẾN NGHỊ 134
tài liệu tham khảo 136
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mức độ suy tim theo phân loại NYHA [6],[51],[52] 16
Bảng 2.1. Phân loại mức độ hở chủ trên siêu âm 47
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 59
Bảng 3.2. Thời gian từ lúc phát hiện bệnh đến lúc được phẫu thuật 60
Bảng 3.3. Các triệu chứng cơ năng gặp trên bệnh nhân 61
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể 61
Bảng 3.5. Những thay đổi về huyết áp 62
Bảng 3.6. Mức độ suy tim của bệnh nhân trước mổ theo NYHA 62
Bảng 3.7. Bệnh lý kèm theo 63
Bảng 3.8. Kết quả X quang của bệnh nhân trước mổ 63
Bảng 3.9. Kết quả điện tâm đồ của bệnh nhân trước mổ 63
Bảng 3.10. Các tổn thương lá van ĐMC trên siêu âm 64
Bảng 3.11. Liên quan mức độ hở van với tình trạng suy tim trước mổ 65
Bảng 3.12. Đường kính gốc ĐMC, tâm thất trái trước phẫu thuật 65
Bảng 3.13. Một số thông số khác trên siêu âm tim trước mổ 67
Bảng 3.14. Phân suất tống máu (EF) 68
Bảng 3.15. Nguyên nhân gây tổn thương hở van động mạch chủ 69
Bảng 3.16. Các phương pháp phẫu thuật 69
Bảng 3.17. Loại van nhân tạo được thay 70
Bảng 3.18. Cỡ van nhân tạo được thay 70
Bảng 3.19. Loại van được thay liên quan tới tuổi và giới 71
Bảng 3.20. Tình trạng của tim ngay sau thả cặp ĐMC 71
Bảng 3.21. Thời gian phẫu thuật liên quan đến loại van 72
Bảng 3.22. Dẫn lưu sau phẫu thuật 72
Bảng 3.23. Một số biến chứng gặp phải sau phẫu thuật 74
Bảng 3.24. Liên quan mức độ hở van với biến chứng sau sau mổ
(ngày thứ 7 sau phẫu thuật) 74
Bảng 3.25. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và biến chứng sau mổ 75
Bảng 3.26. Biến chứng hậu phẫu 76
Bảng 3.27. Kết quả lâm sàng ngày thứ 7 sau phẫu thuật 77
Bảng 3.28. Chức năng thất trái trên siêu âm ngày thứ 7 sau phẫu thuật 77
Bảng 3.29. So sánh các thông số trên siêu âm sau phẫu thuật 7 ngày
với trước mổ 77
Bảng 3.30. Tình trạng hoạt động của van nhân tạo 78
Bảng 3.31. Chênh áp qua van giữa 2 loại van liên quan đến cỡ van 78
Bảng 3.32. Kết quả về lâm sàng 1tháng sau mổ 79
Bảng 3.33. Đánh giá hoạt động của van trên siêu âm và điện tim sau 1tháng 80
Bảng 3.34. Kết quả 1 số thông số trên siêu âm tim sau 1 tháng 82
Bảng 3.35. Kết quả 1 số triệu chứng trên lâm sàng sau 6 tháng 83
Bảng 3.36. Hoạt động của van nhân tạo trên siêu âm tim sau 6 tháng 84
Bảng 3.37. Kết quả 1 số thông số của từng nhóm van
trên siêu âm tim sau 6 tháng 84
Bảng 3.38. Mức độ suy tim trên lâm sàng liên quan tới cỡ van
được thay sau mổ 6 tháng 85
Bảng 3.39. Các biến chứng sau mổ 6 tháng 85
Bảng 3.40. Kết quả sau mổ 1 năm 86
Bảng 3.41. Kết quả sau mổ 1 năm 86
Bảng 3.42. Mức độ chênh áp trung bình qua van 86
Bảng 3.43. Kết quả chính trên siêu âm tim lúc ra viện và sau mổ1 năm 87
Bảng 3.44. Kết quả 1 số thông số trên siêu âm tim sau 1năm 87
Bảng 3.45. Các biến chứng sau mổ 1 năm 88
Bảng 3.46. Kết quả lâm sàng sau mổ trên 2 năm 88
Bảng 3.47. Kết quả 1 số thông số trên siêu âm tim sau 2 năm 89
Bảng 3.48. Kết quả sau mổ trên 3 năm 89
Bảng 3.49. Hoạt động của van nhân tạo và chức năng thất trái sau mổ 3 năm 91
Bảng 3.50. So sánh kết quả lâm sàng sau mổ theo thời gian 91
Bảng 3.51. Đánh giá mức độ hồi phục của tim theo thời gian 92
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng theo giới 59
Biểu đồ 3.2. Mức độ tổn thương van ĐMC trên siêu âm tim 65
Biểu đồ 3.3. Kết quả lâm sàng theo thời gian 92
Biểu đồ 3.4. Kết quả đánh giá trên siêu âm theo thời gian 93
Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết qua phẫu thuật hở
van ĐMC tại khoa phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi đưa
ra những kiến nghị sau: 134
1. Diễn biến của hở van ĐMC âm thầm, các bệnh nhân xuất hiện triệu
chứng đau ngực, đau ngực này có thể nguyên nhân do hở van động chủ gây
thiếu máu vành, tuy nhiên một số trường hợp đau ngực còn do thương tổn
động mạch vành kèm theo nên chúng tôi thấy cần thăm dò mạch vành một
cách hệ thống ở tất cả các bệnh nhân hở van ĐMC có chỉ định phẫu thuật để
xác định thương tổn ở động mạch vành mà có hướng xử trí 134
2. Khi phẫu thuật thay van nên sử dụng cỡ van phù hợp, tránh cỡ van nhỏ
gây ra hẹp chủ, có thể dựa vào chỉ số: diện tích lỗ hiệu dụng (EOA) trên
diện tích bề mặt cơ thể của bệnh nhân (BSA) để lựa chọn cỡ van động mạch
chủ nhân tạo thích hợp. Nên tránh thay van nhân tạo khi EOA / BSA là <
0,8. Trong trường hợp cần thiết cần mở rộng vòng van để thay van có cỡ
van phù hợp. 134
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hình các buồng tim qua thiết đồ cắt dọc qua van 2 lá [14] 3
Hình 1.2. Sơ đồ cấu tạo gốc động động mạch chủ [14] 4
Hình 1.3. Cấu tạo gốc và vòng van động mạch chủ [16] 5
Hình 1.4. Cấu tạo gốc động mạch chủ [15] 5
Hình 1.5. Hình cắt ngang trên van ĐMC [25] 6
Hình 1.6. Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC [26] 6
Hình 1.7. Thiết đồ cắt dọc qua gốc động mạch chủ [15] 8
Hình 1.8. Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh 9
Hình 1.9. Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền [33],[34] 10
Hình 1.10. Sơ đồ van ĐMC 1 lá [36] 10
Hình 1.11. Van ĐMC 2 lá van[39],[42] 11
Hình 1.12. Van động mạch chủ có 4 lá van [44] 11
Hình 1.13. Hình thất trái giãn trong hở van động mạch chủ trên Xquang [54] 18
Hình 1.14. Mặt cắt trục dọc cạnh ức trái trên siêu âm [65] 19
Hình 1.15. Mặt cắt trục ngang cạnh ức trái trên siêu âm [65] 19
Hình 1.16. Thiết đồ cạnh ức trái trục ngắn và thiết đồ 5 buồng tim [59] 20
Hình 1.17. Hình ảnh hở chủ trên siêu âm Doppler 21
Hình 1.18. Sơ đồ về kỹ thuật sửa van 33
Hình 1.19. Phẫu thuật thay van động mạch chủ 34
Hình 1.20. Van và động mạch chủ đồng loài [90] 35
Hình 1.21. Kẹt van nhân tạo do huyết khối và do viêm [111] 41
Ảnh 2.22. Tư thế bệnh nhân khi mổ 50
Hình 2.23. Các đường mở ngực trong phẫu thuật van động mạch chủ 50
Ảnh 2.24. Máy tim phổi nhân tạo 51
Ảnh 2.25. Thương tổn hở van động mạch chủ 52
Ảnh 2.26. Khâu van nhân tạo vào vị trí của vòng van động mạch chủ 53
Ảnh 2.27. Đóng lại thành động mạch chủ 54
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hở van động mạch chủ là tổn thương làm cho van đóng không kín, máu
trào ngược từ động mạch chủ về buồng thất trái trong thời kỳ tâm trương.
Bệnh lý này được Vieusens mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ XVIII [1],[2]
Đây là thương tổn van tim tương đối thường gặp.
Nguyên nhân gây hở van có thể là do bất thường về giải phẫu, bệnh lý tại
lá van, gốc động mạch chủ Tại các nước phát triển như Mỹ, châu Âu có
khoảng 10% số người cao tuổi bị tổn thương van động mạch chủ và chiếm
khoảng 10% tổng số bệnh nhân mắc bệnh van tim, đứng hàng thứ 5 trong số
các thương tổn van tim. Nguyên nhân hàng đầu được cho là do thoái hóa van,
khoảng 10- 15 % số người trên 60 tuổi bị tổn thương van động mạch chủ với
các mức độ khác nhau [1],[3],[4],[5],[6]. Với các nước đang phát triển và Việt
Nam nguyên nhân hàng đầu gây bệnh van tim ở người trẻ tuổi là hậu quả của
thấp tim. Theo tổ chức y tế thế giới, thấp tim được ước tính ảnh hưởng đến
gần 20 triệu người, trong đó khoảng 3 triệu người bị suy tim [7]. Theo tác giả
Nguyễn Phú Kháng tổn thương van động mạch chủ do thấp chiếm 25% số
bệnh nhân bị thương tổn van tim, trong phần lớn các trường hợp hở van động
mạch chủ do thấp có kèm theo hẹp van từ mức độ nhẹ đến vừa. Hở van động
mạch chủ trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm hở đơn thuần và hở van là
chủ yếu [8].
Hở van động mạch chủ chia thành 2 nhóm hở chủ cấp và hở chủ mạn.
Hở van ĐMC cấp (thường sau viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), một lượng
máu lớn trào ngược về thất trái trong khi thất trái chưa có đủ thời gian thích
nghi (giãn buồng tim và dày thành tim), áp lực thất trái cuối tâm trương tăng,
gây hậu quả suy tim sung huyết rất sớm. Trong khi đó hở van động mạch chủ
mạn tính là thương tổn diễn ra kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm với triệu
chứng tiến triển âm thầm, nếu không được phát hiện và điều trị đầy đủ, tỷ lệ
tử vong tăng cao do giãn thất trái và suy tim. [5],[9],[10]. Theo Kirklin, hở
2
van ĐMC nặng thời gian sống kéo dài từ 3-10 năm[10]. Còn Borer cho thấy
hở chủ khi đã xuất hiện các triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái còn bình
thường mà không mổ thì 80% sống trên 5 năm [9]. Theo Jeff bệnh nhân hở
van ĐMC mà đã có triệu chứng tỷ lệ sống sau 5 năm: 75%, sau 10 năm: 50%
và 80-95% bệnh nhân hở van từ mức độ nhẹ đến trung bình sống sau 10 năm,
nhưng khi đã có dấu hiệu suy tim thường không quá 2 năm [11]. Ở Việt Nam,
theo Nguyễn Lân Việt và cộng sự, tổn thương van ĐMC khi đã có triệu chứng
cơ năng tỷ lệ sống giảm nhanh nếu không mổ, hở van mức độ vừa – nặng dù
được điều trị nội khoa, tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 75% và sau 10 năm:
50%. Tỷ lệ tử vong tăng tuyến tính hàng năm với bệnh nhân có triệu chứng
lâm sàng: 9,4%, chưa có triệu chứng là 2,8% [12],[13]. Do vậy tìm hiểu đặc
điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng hở van ĐMC, để đưa ra được chỉ định
can thiệp về ngoại khoa đúng lúc và nâng cao kết quả điều trị sau phẫu thuật.
Trong các phương pháp điều trị, phẫu thuật giải quyết tình trạng hở van
để kéo dài thêm thời gian sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh
nhân. Hiện nay có nhiều phương pháp: sửa van, thay van, ghép van Trong
đó thay van vẫn là sự lựa chọn chủ yếu. Tuy nhiên sau phẫu thuật hoạt động
của van ĐMC, chức năng tim hồi phục như thế nào, chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân vẫn chưa được quan tâm nhiều.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật hở van động mạch
chủ tại bệnh viện hữu nghị Việt - Đức" nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hở van ĐMC được phẫu
thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật bệnh lý hở van ĐMC tại bệnh viện hữu
nghị Việt Đức.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu gốc và van động mạch chủ
1.1.1. Giải phẫu gốc động mạch chủ
Gốc động mạch chủ: được tính từ chỗ bám của các lá van bên trong
thất trái đến chỗ nối xoang valsalva và ĐMC lên, nằm phía sau, bên phải,
hướng đi ra trước và lên trên, có hình trụ, thành được cấu tạo bởi sợi xơ ở tam
giác sợi và 2 thớ cơ của thất trái hợp thành, nằm xen giữa hai van nhĩ thất, có
liên quan đến tất cả bốn buồng tim, thành trước có sự liên tục với vách liên
thất, thành sau liên tục với lá trước của van 2 lá. Gốc ĐMC được xem như là
phần của đường ra thất trái, có chức năng hỗ trợ về cấu trúc van, các lá van,
xoang vành, vòng van.
Hình 1.1. Hình các buồng tim qua thiết đồ cắt dọc qua van 2 lá [14]
Phía sau mỗi lá van, thành ĐMC phình ra tạo thành các xoang, túi cùng
giữa đáy các lá van và thành ĐMC được gọi là xoang Valsalva, thành của
xoang mỏng hơn thành động mạch và gồm có 3 xoang trong đó 2 xoang là nơi
xuất phát của 2 động mạch vành và tạo nên phần lớn thành của động mạch
chủ còn xoang thứ 3 là xoang không vành, tại đáy của xoang này không có
ĐMC
Nhĩ trái
Trên
Dưới
Đáy
Đỉnh
Thất trái
Thất phải
4
liềm cơ mà được thay thế bằng vách xơ, phần nối tâm thất và ĐMC là liên tục
hai lá ĐMC đây là điểm đặc trưng của đường ra thất trái. Chỗ bám của các lá
van bên trong xoang hình thành vùng giao nhau giữa thất trái và động mạch
chủ. Vùng này không chỉ được bao bọc bởi cơ tâm thất, mà còn bởi những sợi
xơ của ĐMC trải đều giữa các xoang. Phần đầu xa chỗ bám của các lá van
chịu áp lực của động mạch chủ, còn phần trung tâm chịu áp lực của thất trái.

Hình 1.2. Sơ đồ cấu tạo gốc động động mạch chủ [14]
Vòng van động mạch chủ: có hình vòng, cấu trúc là vòng sợi xơ cứng,
để hỗ trợ và neo van tim, nó không phải là một vòng tròn thực sự bởi các lá
van không phải nằm trong cùng mặt phẳng. Về giải phẫu, chỗ nối thất trái và
ĐMC là một vòng tròn bên trong gốc động mạch, nơi cấu trúc thất trái thay
thế bằng mô xơ đàn hồi của xoang valsalva ĐMC. Mặc dù gốc ĐMC không
được coi như là vòng van ĐMC nhưng nó được xem như là vết tích để cắt bỏ
lá van khỏi vòng van [15].
Trong phẫu thuật thay van, lá van bị cắt rời dọc theo hình bán nguyệt
của nó, còn van tim nhân tạo có một vòng tròn thực sự, khi được đặt trên vết
tích của của các lá van bị cắt bỏ, làm cho vòng van bị biến dạng, tuy nhiên
điều này không làm ảnh hưởng tới chức năng của nó.
Phải
Van ĐMP
Trước
Van 2 Lá
Van 3 lá
Van
ĐMP
Van
ĐMC
Sau
Gốc
ĐMC
5

Hình 1.3. Cấu tạo gốc và vòng van động mạch chủ [16]
Hình 1.4. Cấu tạo gốc động mạch chủ [15]
1.1.2. Giải phẫu van động mạch chủ
1.1.2.1 Giải phẫu van động mạch bình thường: gồm ba lá van mỏng hình bán
nguyệt, được gọi tên theo liên quan giải phẫu với lỗ động mạch vành, các lá
van đính vào động mạch chủ và phía trong tâm thất trái, đường giao giữa tâm
Vòng van
Vùng nối
phần gốc –
ĐMC lên
Giữa
xoang
Vùng nối
ĐMC- TT
Vùng nối thất trái - ĐMC
Vòng cơ sở Chỗ bám của các lá van
Vùng nối phần gốc – ĐMC lên
Tam giác
liên lá van
6
thất và động mạch chủ. Lá vành phải nằm phía trước phải; lá vành trái nằm
trước; lá không vành nằm phía sau phải. Động mạch vành phải, trái xuất phát
từ hai xoang vành phải và trái của ĐMC. Khoảng cách trung bình từ lỗ xuất
phát động mạch vành đến phần gốc của lá van tương ứng: lá vành trái: 12.6 ±
2.61mm; lá vành phải: 13,2 ± 2,64 mm [15],[16],[24].

Hình 1.5. Hình cắt ngang trên van ĐMC [25]
Hình 1.6. Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC [26]
Lá không vành
Lá vành phải
Lá vành trái
Phần cơ vách gian thất
Van ĐMC
Vách màng
Các xoang ĐMC
Lỗ ĐM vành trái
Lỗ ĐM vành phải
Nốt Arantius
Lá trước van hai lá
Lá trái
Lá không
vành
Lá phải
7
Các lá van liên tục với lá trước của van hai lá và phần màng của vách
liên thất. Ở giữa bờ tự do mỗi lá van, có một chỗ dày lên gọi là nốt Arantius.
Vùng ngoại biên gần sát 2 mép van lá van trở nên mỏng hơn, van ĐMC
không có một vòng van riêng biệt. Chiều rộng trung bình: vành phải:
25,9mm, không vành: 25,5mm, vành trái: 25,0 mm. Chiều cao trung bình của
các lá van: vành phải, không vành, vành trái là: 14,1; 14,1; 14,2mm [16],[22],
[23]. Van ĐMC có cấu trúc một chiều, với cơ chế hoạt động thụ động dựa vào
sự chênh áp giữa thất trái và ĐMC. Thêm vào đó, khi mở van có sự tham gia
của tổ chức đàn hồi gốc ĐMC và khi đóng van có vai trò của xoang Valsalva
(dòng máu trong ĐMC ngược trở lại tim trong thì tâm trương làm căng xoang
Valsalva có tác dụng làm đóng van).
Về mô học của van ĐMC gồm 3 thành phần chính là elastin, collagen
và glycosaminoglycan tạo nên 3 lớp của van gồm: Lớp phía ĐMC (lớp xơ
mỏng); lớp giữa (lớp xốp) và lớp phía tâm thất. Một lớp mỏng tế bào nội mô
phủ toàn bộ lá van, nhẵn ở phía bên tâm thất và thô ráp ở phía động mạch.
Lớp phía tâm thất mỏng nhất, phủ ở mặt tâm thất của lá van, gồm các
sợi giàu elastin được phân bố theo hướng nan hoa, vuông góc với bờ tự do
của lá van; lớp xốp nằm giữa lớp xơ và lớp phía tâm thất, cấu tạo là các mô
liên kết lỏng lẻo và mucopolysaccharide; lớp xơ rộng nhất, phủ ở bề mặt lá
van phía động mạch chủ, song song với bờ tự do lá van cấu tạo chủ yếu là các
sợi collagen, các cấu trúc này giúp cho lá van trở lại hình dạng ban đầu sau
khi áp lực dòng máu tác động lên. Các thành phần ngoại bào của các lớp chủ
yếu bao gồm các sợi collagen sắp xếp theo hướng vòng tròn và ở trạng thái
không giãn có dạng hình sóng với cấu trúc như tổ ong giúp đảm bảo tính
hình học của các sợi collagen theo áp lực huyết động. Trong lớp ngoại bào
của các lá van tế bào kẽ nằm tương tự như tế bào cơ trơn và các nguyên bào
sợi và đã được gọi là myofibroblast. Những tế bào này được cung cấp oxy
thông qua sự khuếch tán và một mạng lưới vi mạch [16],[27], [28],[29], [30],
[31].
8
Liên quan của gốc ĐMC và các lá van
Do các lá van ĐMC có hình bán nguyệt nên tạo thành ba vùng có hình
tam giác liên lá van ở đường ra thất trái. Tam giác giữa hai xoang Valsalva
vành, liên quan với mặt sau của phễu động mạch phổi và mặt trước của ĐMC.
Tam giác giữa xoang không vành và xoang vành phải liên quan với phần
màng của vách liên thất, đỉnh của nó tiếp tục với phần vách nhĩ thất của
đường ra thất trái, bắt đầu từ bên phải của xoang ngang màng tim, chạy thẳng
ở phía trên của mào trên thất phải. Tam giác giữa xoang động mạch vành trái
và xoang không vành tạo thành một phần liên tục ĐMC -van hai lá. Các lá
van chia gốc ĐMC thành 2 phần: Phần trên van là xoang ĐMC nhưng nó lại
có cấu trúc cơ bản của thất trái còn phần dưới van hỗ trợ chủ yếu là tâm thất.

Hình 1.7. Thiết đồ cắt dọc qua gốc động mạch chủ [15]
Ở phía sau, từ chỗ mép nối giữa lá không vành và lá vành trái, mảng xơ
dưới ĐMC nằm dọc theo khu vực liên tục 2 lá - ĐMC. Bên phải của mép, lá
không vành được gắn trên các túi cùng sâu của đường ra thất trái, từ chỗ thấp
nhất đi lên đến chỗ mép nối với lá vành phải, liên quan trực tiếp với phần
vách liên nhĩ có chứa nút nhĩ thất. Mép nối giữa lá không vành và lá vành
Van hai lá
Lỗ động mạch vành P
Xoang không vành
Vách màng
Vùng nối
thất trái -
ĐĐMC
Liên tuc
HL - ĐMC
9
phải nằm trực tiếp trên bó dẫn truyền nhĩ thất và phần màng vách liên thất. Bó
trái của hệ dẫn truyền đi vào tâm thất trái phía sau đường ra thất trái, tới vách
màng và ngay phía sát ở phía dưới góc giữa lá vành phải và lá không vành,
liên quan mật thiết với tam giác giữa 2 lá van này, đặc biệt phần trên của bó
có liên quan chặt chẽ với lá vành phải, nên trong thay van cần thận trọng tránh
làm tổn thương đến bó này [17],[21],[30].


Hình 1.8. Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh
Lá vành phải sau đó chạy xuống ngang bó xơ trung tâm trước khi xuống
tới chỗ nối với lá vành trái. Từ mép giữa lá vành trái và lá vành phải đi xuống
các lá van này được gắn với phần cơ của đường ra thất trái, một phần nhỏ của
vùng này trong tim là vách của đường ra thất trái thực sự. Phần bên ngoài của
lá vành trái đi xuống dưới, trở thành một phần của ĐMC mà không liên quan
đến buồng tim.
Lá trái van ĐMP
Lá phải van ĐMP
Lá phải van ĐMC
Lá không vành van ĐMC
Lá trước van ba lá
Lá trái van ĐMC
Lá sau van ba lá
Lá trước van hai lá
Lá sau van hai lá
Lá vách van ba lá
Lá trước van ĐMP
10
Hình 1.9. Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền [33],[34]
1.1.2.2. Bất thường về giải phẫu van động mạch chủ:
* Van động mạch chủ 1 lá van: dị tật bẩm sinh hiếm gặp, 4-6% tổng số bệnh
nhân phẫu thuật thương tổn van động mạch chủ [35],[36],[37].

Hình 1.10. Sơ đồ van ĐMC 1 lá [36]
* Van động mạch chủ 2 lá van: chiếm khoảng 1-2% dân số, thường gặp
ở nam nhiều hơn ở nữ tỷ lệ 2/1 [38],[39],[40],[41],[42],[43].
Xoang
vành trái
Lá không vành
Thớ sợi trung tâm
Nút nhĩ thất
Bó dẫn truyền nhĩ thất Xoang vành
phải
Nút
xoang

trái
Bã ph¶i
Nút nhĩ thất
Bó bachman’s

Lưới
Purki
nger
11

Hình 1.11. Van ĐMC 2 lá van[39],[42]
* Van ĐMC 4 lá van: Được Balington mô tả lần đầu tiên vào năm 1862,
được coi là một trong những nguyên nhân gây hở van động mạch chủ [44],
[45].

Hình 1.12. Van động mạch chủ có 4 lá van [44]
Mép van
Lá van liên
kết
Rãnh van
Lá van
Van ĐMC 2 lá

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×