Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thƣơng ngực (CTN) là một dạng cấp cứu nặng và thƣờng gặp trong
ngoại khoa. Theo một thống kê gần đây tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật
cấp cứu CTN chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung, và 7,1% cấp cứu ngoại chấn
thƣơng [57]. Chấn thƣơng ngực gồm chấn thƣơng ngực kín và vết thƣơng
ngực. Trong đó 90% là chấn thƣơng ngực kín, vết thƣơng ngực chiếm 5-10%
[83]. Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn thƣơng ngực là rối loạn tuần hoàn
và hô hấp, nếu không đƣợc chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ gây ra
những hậu quả nặng nề kéo dài.
Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thƣơng ngực chỉ chiếm tỉ lệ 6%
[65], [67]. Thƣờng do tổn thƣơng tim, mạch máu lớn, vết thƣơng ngực hở
rộng, vết thƣơng ngực bụng, tổn thƣơng khí phế quản gốc [88], [18], [9], [26],
[24], [36]. Phần lớn chấn thƣơng ngực gây tràn máu tràn khí màng phổi. Vị trí
chảy máu thƣờng gặp từ bó mạch liên sƣờn, đầu gãy của xƣơng sƣờn, nhu mô
phổi, mạch máu lớn trong lồng ngực, tim, cơ hoành hoặc từ các tạng trong ổ
bụng trong vết thƣơng ngực bụng.Việc điều trị thƣờng theo nguyên tắc là theo
dõi chọc hút, đặt dẫn lƣu khoang màng phổi (KMP), hoặc mổ cấp cứu với
những trƣờng hợp có chỉ định mở ngực cấp cứu.

Kể từ sau trƣờng hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên trên thế giới
đƣợc thực hiện thành công tạị Pháp 1987 bởi P.Mouret, thì phẫu thuật nội soi
đó cú những bƣớc phát triển mạnh mẽ. Cho đến nay hầu hết các phẫu thuật
mổ mở kinh điển đều đã có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật
nội soi lồng ngực là một phƣơng pháp ít xâm hại có khả năng xác định tổn
thƣơng trong lồng ngực bằng quan sát trực tiếp nhanh chóng, đồng thời qua
nội soi lồng ngực còn có thể can thiệp điều trị hiệu quả các tổn thƣơng, làm
2

sạch khoang màng phổi, đặt dẫn lƣu dƣới sự quan sát của camera [3], [32],
[34]. Phẫu thuật nội soi lồng ngực còn khắc phục đƣợc những nhƣợc điểm của
cuộc mở ngực kinh điển về mức độ tàn phá thành ngực, tính thẩm mỹ,đau sau
mổ, thời gian nằm viện và nhiễm trùng vết mổ do can thiệp tối thiểu [2], [3].
Tại Việt Nam, với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế trong giai đoạn
công nghiệp hóa hiện đại hóa đất nƣớc hiện nay, nhu cầu lao động, sản xuất
và hệ thống giao thông với tốc độ cao gia tăng. Do đó tai nạn lao động, sinh
hoạt và tai nạn giao thông tăng theo về số lƣợng và mức độ nặng [16], [44].
Bờn cạnh đó, nhu cầu phục hồi tối đa về sức khỏe và thẩm mỹ của ngƣời bệnh
lại đƣợc đặt ra cao hơn so với trƣớc đây. Cùng với những tiến bộ của ngành
gây mê hồi sức, sự cải tiến không ngừng về dụng cụ phẫu thuật nội soi và sự
thuần thục cao trong các thao tác của phẫu thuật viên qua phẫu thuật nội soi,
vai trò của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thƣơng gần đây đƣợc
nhiều tác giả trong và ngoài nƣớc quan tâm. Mặc dù đó cú một số thông báo
về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thƣơng ngực [2],
[3], [32], [33], [53], nhƣng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực trong
chẩn đoán và điều trị vẫn còn mới mẻ, chƣa đƣợc nghiên cứu ứng dụng một
cách hệ thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề
tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương
ngực tại bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và tổn thương
trong mổ ở những bệnh nhân chấn thương ngực được phẫu
thuật nội soi tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá về kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong
chấn thương ngực.
3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC VÀ
THĂNG BẰNG SINH LÝ HÔ HẤP
1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực
Lồng ngực đƣợc cấu tạo nhƣ một cái lồng mà phía sau là cột sống, phía
trƣớc là xƣơng ức, xung quanh đƣợc bao bọc bởi xƣơng sƣờn, đáy là cơ
hoành. Lồng ngực đƣợc liên kết và che phủ bởi các cơ , tổ chức mỡ dƣới da
và da, cú cỏc mạch máu và thần kinh chi phối. Lồng ngực hai bên có phổi
phải và trái, giữa là trung thất. Ngƣời ta chia trung thất thành trung thất trên,
trung thất trƣớc, giữa, sau [5], [42], [35], [25], [40], [20], [23].



Hình 1.1 Minh họa cấu trúc thành ngực [40]

hoành
4

Một số đặc điểm giải phẫu cần chú ý trong bệnh lý chấn thƣơng ngực và
phẫu thuật lồng ngực là:
Mặt trong xƣơng sƣờn nhẵn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dƣới gọi là
rãnh sƣờn cú bú mạch thần kinh gian sƣờn nằm trong rãnh này. Các động
mạch liên sƣờn (ĐMLS) từ liên sƣờn 3 hoặc 4 trở đi tách ra trực tiếp từ động
mạch chủ ngực nên khi bị tổn thƣơng chảy máu rất nhiều, nhiều khi không tự
cầm. Thần kinh liên sƣờn là yếu tố quan trọng trong đau ngực do chấn thƣơng
hoặc sau phẫu thuật lồng ngực.
Thành bên có khoảng thành ngực an toàn cho các thao tác trong phẫu
thuật nối soi lồng ngực (PTNSLN) gọi là tam giác nách. Là khoảng giới hạn
bởi cơ ngực lớn ở phía trƣớc, cơ lƣng rộng ở phía sau và cơ hoành ở phía
dƣới. Vùng này chỉ có các cơ gian sƣờn nên khi đặt trocar ít gây ra tổn thƣơng
thành ngực nhất. Khi can thiệp qua thành ngực để vào KMP nhƣ đặt trocar,
chọc hút, dẫn lƣu màng phổi (DLMP) phải tôn trọng nguyên tắc đi sát bờ trên
của xƣơng sƣờn dƣới tránh làm tổn thƣơng bó mạch thần kinh liên sƣờn.
5



Hình1.2 Các động mạch và thần kinh liên sườn [19]
Cơ hoành là một vách hình vòm, cú cỏc lỗ để các tạng, mạch máu và
thần kinh đi từ ngực xuống bụng và ngƣợc lại [28], [41], [55], [58], [70]. bên
phải cơ hoành cao hơn bên trái 0,5-1cm. Đỉnh vòm hoành cao đến khoảng
khoang liên sƣờn (KLS) 5 đƣờng nách giữa [40], nên đối với các vết thƣơng
ngực hở (VTNH) có vị trí vết thƣơng ở dƣới mức KLS 5 thì dễ xuyên thủng
cơ hoành, gây vết thƣơng ngực bụng. Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng
ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thƣờng [35], [55]. Khi cơ
hoành bị tổn thƣơng (vỡ hoặc thủng) thì dịch từ ổ bụng sẽ di chuyển lên
KMP, hoặc các tạng trong ổ bụng có thể chui qua chỗ vỡ lờn gõy thoát vị
hoành [76], [96].
6

1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực
 Phổi
Phổi là một tạng lớn trong lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách nhau bởi
trung thất. Phổi luôn có xu hƣớng co nhỏ lại về phía rốn phổi, thể hiện rõ
trong các tổn thƣơng cấu trúc KMP trong chấn thƣơng ngực (CTN) [16], [49].
Phổi thƣờng gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa, dƣới), 2 thùy ở bên trái (trên
và dƣới). Mỗi thùy phổi đƣợc phân chia thành cỏc phõn thựy phế quản- phổi.
Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên nững
tổn thƣơng làm rách nhu mô phổi trongCTN thƣờng vừa gây chảy máu, vừa
gõy thoỏt hơi ra ngoài đƣờng hô hấp. Tổn thƣơng nhu mô phổi ngoại vi thì
chảy máu có thể tự cầm do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp. Trái lại với
các thƣơng tổn mạch máu ở thành ngực (ĐMLS, ĐM ngực trong) hay trung
thất , do có áp lực cao của hệ đại tuần hoàn, nờn gõy chảy máu rất nhiều, và
thƣờng phải mở ngực để cầm máu [16], [36], [44], [45], [61].
 Màng phổi và khoang màng phổi
Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là lá
thành và lá tạng, đƣợc tiếp nối với nhau ở rốn phổi. Màng phổi trung thất bao
phủ màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất. Màng phổi hoành lót mặt
trên cơ hoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy của
KMP [6], [36], [41], [70], [98].
Khoang màng phổi là một khoang ảo có đặc điểm quan trọng là có áp lực
âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào
có áp lực từ -10mmHg đến -6mmHg, và khi thở ra có áp lực từ -4mmHg đến -
2mmHg. Áp lực âm đƣợc duy trì khi lồng ngực kín. Nhờ áp lực âm tính của
7

khoang màng phổi mà lá tạng luôn đƣợc kộo sỏt vào lá thành, giúp nhu mô
phổi luôn đƣợc căng phồng và nở ra đến sát thành ngực trong cử động hô hấp.
Nếu khoang màng phổi bị mất áp lực õm thỡ phổi co nhỏ lại ảnh hƣởng
đến quá trình trao đổi khí. Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính nhƣ nhau,
nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực
âm sẽ trực tiếp ảnh hƣởng đến bên kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn.
Ngoài ra, áp lực õm cũn có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm
màng phổi làm cho lồng ngực có áp lực thấp hơn nờn mỏu về tim dễ [46].
Tổn thƣơng rách, thủng màng phổi làm cho không khí và máu tràn vào
khoang màng phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách 2 lá màng phổi và đẩy xẹp
nhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng
phổi, làm cho nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi [66], [87], [97]. Mặt khác,
nếu chỉ có một bên ngực bị thƣơng tổn, thì áp lực bờn đó sẽ thay đổi (thƣờng
dƣơng tính hơn), gây ra chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch
chuyển trung thất và tác động đến cả bộ máy tuần hoàn.
Hiện tƣợng tiết dịch và hấp thu của màng phổi: Bình thƣờng trong mỗi
khoang màng phổi có từ 7 đến 14 ml dịch để hai lá của màng phổi trƣợt lên
nhau dễ dàng, chất lỏng này đƣợc tiết ra từ lá thành (khoảng 100ml/24 h), rồi
hấp thu đi bởi lá tạng màng phổi [48]. Trong trƣờng hợp có máu hoặc khí
trong khoang màng phổi sẽ gây kích thích tăng tiết dịch trong khoang màng
phổi. Hiện tƣợng tăng tiết này hết đi khi khớ, mỏu đƣợc lấy đi và phổi nở sát
ngực. Ngoài khả năng tiết dịch màng phổi còn có khả năng hấp thu, khả năng
hấp thu của màng phổi chỉ đƣợc thực hiện khi số lƣợng mỏu ít và không bị
nhiễm khuẩn.

8

 Trung thất
Có nhiều cách phân chia trung thất, theo cách phân chia hiện đại đã đƣợc
đƣa ra và thống nhất thì trung thất đƣợc chia ra thành 4 khu dựa vào sự liên
quan với khoang màng ngoài tim. Chia trung thất thành trung thất trên và
trung thất dƣới. Trung thất dƣới lại đƣợc chia thành 3 phần là trung thất trƣớc,
giữa và sau [7], [77]. Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một
đám mô mỡ và tổ chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thƣơng rất dễ bị tụ máu,
thậm chí cả tràn khí trung thất, nếu số lƣợng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ
quan trong trung thất, nhất là cản trở máu tĩnh mạch trở về tim. Mặt khác do
cấu trúc là cỏc mụ mềm, nên trung thất dễ bị đẩy hoặc kéo khỏi vị trí thông
thƣờng, thậm chí là lắc lƣ trung thất, trong chấn thƣơng ngực khi có sự mất
cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi [1], [9], [18], [20], [30].
1.2. NHỮNG THƢƠNG TỔN GIẢI PHẪU TRONG CTN
1.2.1. Thƣơng tổn thành ngực
 Tổn thƣơng xƣơng
- Gãy xƣơng sƣờn: Là thƣơng tổn thƣờng gặp trong chấn thƣơng ngực
kín, cú thể gãy một hay nhiều xƣơng [74]. Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãy
thƣờng đâm vào trong, gây thủng màng phổi và phổi, nếu do đố ộp gián tiếp
thì đầu gãy thƣờng hƣớng ra ngoài, tạng nằm trong trung thất dễ bị tổn thƣơng
(tim, mạch máu lớn) [10], [11], [12], [35], [51]. Mức độ di lệch của hai đầu
xƣơng gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng. Máu chảy từ ổ gãy
xƣơng (100- 300 ml/ 1 ổ gãy) hình thành khối máu tụ dƣới da, và có thể chảy
vào khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi. gãy xƣơng sƣờn cũng có thể
gặp trong vết thƣơng ngực hở (gãy hoàn toàn hoặc bán phần), thƣờng do các
dị vật đâm cắt đứt ngang xƣơng.
9

- Cần chú ý một số trƣờng hợp gẫy xƣơng sƣờn đặc biệt. Gẫy xƣơng
sƣờn 1-2 thƣờng do chấn thƣơng rất mạnh vỡ chỳng đƣợc che phủ phía trƣớc
bởi xƣơng đòn, phía sau là xƣơng bả vai. Gãy xƣơng sƣờn 8-9 thƣơng tổn
kèm theo thƣơng là gan hoặc lách. Gãy xƣơng sƣờn ở trẻ em và ngƣời già.
- Mảng sƣờn: gọi là mảng sƣờn di động khi cú góy hai hay nhiều chỗ trên
cùng 1 xƣơng sƣờn và trên 3 xƣơng sƣờn liên tiếp, gây nên sự mất ổn định của
thành ngực và gây ra hiện tƣợng hô hấp đảo ngƣợc. Mảng sƣờn di động đƣợc
chia làm nhiều loại [1], [30]: mảng sƣờn trƣớc hay còn gọi là mảng ức sƣờn,
mảng sƣờn bên, mảng sƣờn sau và nửa mảng sƣờn. Hay gặp nhất là mảng sƣờn
bên. Với mảng sƣờn di động gây ra rối loạn về hô hấp và tuần hoàn biểu hiện
bằng 2 hội chứng là hô hấp đảo ngƣợc và lắc lƣ trung thất.
- Gãy xƣơng ức: ít gặp, thƣờng do chấn thƣơng mạnh trực tiếp vào vùng
trƣớc ngực, tỷ lệ này theo Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS
[67] là 0,7%. Hiếm khi đơn thuần, thƣờng kèm theo gãy cung trƣớc các
xƣơng sƣờn tạo ra mảng sƣờn di động trƣớc [51], [72]. Do vậy, thƣờng gây
suy hô hấp rất nặng và có thể gây thƣơng tổn các tạng bên trong lồng ngực,
đặc biệt là chấn thƣơng tim.
 Thủng thành ngực
Là thƣơng tổn chỉ gặp trong vết thƣơng ngực hở, dị vật xuyên thủng
thành ngực làm khoang màng phổi thông thƣơng với bên ngoài. Qua lỗ thủng,
không khí và máu chảy ra từ vết thƣơng sẽ đi vào khoang màng phổi ở thì hít
vào- đi ra ở thì thở ra, gây nên một loạt các rối loạn nhƣ: TM-TK MP, mất áp
lực âm, dấu hiệu phì phò mỏu khớ, tràn khí dƣới da trên lâm sàng [8], [18],
[28], [35], [36], [45].
 Tổn thƣơng mạch máu
10

Chủ yếu là bó mạch liên sƣờn và ngực trong. Bó mạch liên sƣờn thƣờng
bị tổn thƣơng do gãy xƣơng sƣờn, biểu hiện rõ nhất trong VTNH. Bó mạch vú
trong chủ yếu gặp trong VTNH, có thể là thƣơng tổn đơn thuần hoặc kèm
theo vết thƣơng tim [18], [28], [46].
1.2.2. Thƣơng tổn khoang màng phổi
- Tràn khí màng phổi: Trong chấn thƣơng ngực kín, nguồn không khí
đến chỗ rách nhu mô phổi do đầu xƣơng sƣờn gãy chọc vào, hoặc từ phần nhu
mô phổi- phế quản bị dập- rách do chấn thƣơng. Nếu có rỏch lỏ thành màng
phổi, thì không khí có thể thoát ra nằm dƣới da hình thành tràn khí dƣới da.
Trong một số thƣơng tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vào
khoang màng phổi liên tục mà không thoát ra đƣợc, sẽ gây tràn khí màng phổi
dƣới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn đến bệnh cảnh lâm
sàng nặng, nguy cơ tử vong cao. Đối với VTNH, nguồn không khí vào
khoang màng phổi là từ ngoài vào qua vết thƣơng ngực và từ nhu mô phổi bị
rách do dị vật [10], [37]. Không khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp
lực âm tính, nhu mô phổi co rúm lại, khoang liên sƣờn dãn rộng ra, làm lồng
ngực gồ cao, và đẩy trung thất sang bên đối diện, đẩy cơ hoành xuống dƣới.
trong chấn thƣơng ngực, rất ít khi gặp thể TKMP đơn thuần , mà chủ yếu gặp
thể tràn khí phối hợp tràn máu màng phổi. Tuy nhiên, có một vài trƣờng hợp
do lƣợng khí quá nhiều mà lƣợng máu lại ớt, nờn khú phát hiện trên lâm sàng
cũng nhƣ trên Xquang và thƣờng đƣợc gọi là TKMP. Recep Demirhan, Burak
Onan, Kursad Oz và CS gặp TKMP là 28,8%, TK-TMMP là 11,1% trong
tổng số 4205 BN[67]. Theo Gopinath Nagarur tỷ lệ TKMP đơn thuần là
13,3% [74]. Trong CTNK, nghiên cứu 1730 BN, Kahrman gặp TKMP ở
60,8% BN [82].
11

- Tràn máu màng phổi: Nguồn chảy máu vào khoang màng phổi có thể
đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãy xƣơng sƣờn, vựng dập-rỏch nhu mô
phổi, thƣơng tổn các mạch máu lớn. Máu trong khoang màng phổi không
đông, thƣờng là nƣớc máu đen. Nếu số lƣợng máu chảy nhiều trong một thời
gian ngắn, thì sẽ có cả nƣớc máu không đông lẫn cục máu đông. Recep
Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS gặp TMMP là 24,1% [67]. Trong
CTNK, Kahraman gặp TMMP ở 38,5% BN [82]. Máu tràn vào khoang màng
phổi sẽ dẫn đến mất áp lực âm tính, chèn ép vào phổi và đẩy trung thất sang
bên đối diện. Trong CTN, cũng ít khi gặp thể TMMP đơn thuần, mà đa số là
thể tràn máu- tràn khí. Tuy nhiên, một số trƣờng hợp do lƣợng khớ quỏ ớt
hoặc lƣợng mỏu quỏ nhiều, nên rất khó phát hiện trờn lõm sàng cũng nhƣ trên
Xqnang (nhất là chụp ở tƣ thế nằm) [18], [72], [97].
- Tràn máu- tràn khí màng phổi: Là thƣơng tổn thƣờng gặp nhất trong
CTN. Nguồn gốc của máu và khí cũng nhƣ các thƣơng tổn màng phổi là sự
phối hợp của hai loại nêu trên- với nhiều cấp độ khác nhau. Mỏu luụn nằm ở
vị trí thấp và khí nằm ở trên cao, làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng nhƣ hình
ảnh Xquang có nhiều thay đổi so với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi
khi rất khó xác định nếu bệnh nhân đƣợc chụp phim ở tƣ thế nằm. Do vậy,
việc nắm chắc cơ chế tổn thƣơng giải phẫu bệnh sẽ giúp ích rất nhiều trong
việc đƣa ra chẩn đoán chính xác cho các thể bệnh của CTN [18], [36].
- Máu đông màng phổi: Là tình trạng máu đông lại đúng bỏnh trong
khoang màng phổi, có thể từ thành ngực hoặc từ nhu mô phổi. Nếu ít, khối
máu đông chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồng ngực, còn nếu nhiều thỡ nú bọc
quanh toàn bộ phổi, thậm chí có thể chiếm toàn bộ lồng ngực. Đối với máu
đông màng phổi, không thể điều trị khỏi bằng DLMP, mà chỉ có thể làm sạch
12

máu trong màng phổi bằng mở ngực. Nếu điều trị không tốt, máu đông màng
phổi sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầy dính màng phổi, hoặc mủ màng phổi. Khi
đó việc điều trị sẽ rất khó khăn và kết quả rất hạn chế, rất khú búc tỏch và gỡ
dính [18], [20], [24], [33], [36], [37], [52], [66].
1.2.3. Thƣơng tổn các tạng
- Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thƣơng tổn thƣờng gặp, do dị vật hoặc
đầu các xƣơng sƣờn gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoỏt khớ vào
khoang màng phổi [18], [36], [44], [46], [72], [95], [97].
- Vỡ, rỏch khớ-phế quản: hiếm gặp, thƣờng do cơ chế giằng xé trong
CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dƣới
áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra
máu sớm trên lâm sàng.
- Tụ máu- đụng dập phổi: nhu mô phổi bị rách- dập nát thành từng mảng,
thƣơng do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột ngột.
Vùng phổi thƣơng tổn có thể gây TM-TKMP nếu kết hợp với rách nhu mô,
đặc biệt là bị mất chức năng thông khí, và chảy máu vào trong lũng cỏc phế
quản gây tắc-xẹp cả những vùng phổi không tổn thƣơng. Một số thể nặng-
thƣơng tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khi bị thƣơng, làm tắc
nghẽn đƣờng hô hấp, và nhanh chóng dẫn đến tử vong [18], [36].
- Xẹp phổi: là thƣơng tổn thƣờng xuyên gặp trong CTN và gây ảnh
hƣởng lớn đến công tác chăm sóc bệnh nhân và kết quả điều trị PT. Xẹp phổi
là hiện thƣợng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng hoặc toàn bộ một bên
phổi, nguyên nhân do tắc phế quản làm phổi không nở ra đƣợc, không trao
đổi khí, và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề. Trái ngƣợc với TM-TKMP, xẹp
phổi gây co kéo trung thất về bên thƣơng tổn, kéo cơ hoành lên cao, làm hẹp
13

các khoang liên sƣờn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thƣơng tổn [18], [20],
[66], [68], [97], [102].
- Tổn thƣơng mạch máu lớn, tim và màng ngoài tim: do chấn thƣơng
hoặc vết thƣơng gây chảy máu màng tim, rách vỡ màng tim, đụng dập cơ tim,
rách cơ tim, vỡ tim và các vách ngăn trong tim, tổn thƣơng các van tim và các
dây chằng, cột cơ, tổn thƣơng mạch vành. Có thể làm rách màng ngoài tim
[92]. Vỡ động mạch chủ do CTNK, vết thƣơng động mạch chủ ngực do vết
thƣơng ngực thƣờng diễn biến nặng, tỷ lệ tử vong trƣớc khi đến viện cao [80].
- Vỡ thủng cơ hoành: gặp trong CTNK và vết thƣơng ngực bụng, gây
chảy máu vào khoang màng phổi, ổ bụng hoặc gây thoát vị hoành [18], [28],
[35], [62], [96].
- Tổn thƣơng thực quản: tổn thƣơng thực quản dễ đƣa đến viêm trung
thất cấp nặng hoặc gây tràn mủ màng phổi nặng [18], [20], [36].
- Tràn khí, tràn máu trung thất: tràn khí trung thất thƣờng gặp trong
CTNK do vỡ khí phế quản. Tràn máu trung thất do tổn thƣơng các mạch máu
lớn gây chèn ép trung thất cấp [10], [26], [35].
1.2.4. Sinh lý bệnh của các thể chấn thƣơng ngực
Trong CTN, có rất nhiều rối loạn sinh lý bệnh xảy ra với cấp độ khác
nhau tùy thuộc vào loại và mức độ tổn thƣơng giải phẫu bệnh, chủ yếu là các
rối loạn thông khí, rối loạn tuần hoàn, rối loạn sinh lý hô hấp, rối loạn do đau,
rối loạn do shock đa chấn thƣơng. Do vậy, có những trƣờng hợp biểu hiện
lâm sàng rất nhẹ nhƣng cũng có khi rất nặng
- Rối loạn thông khí phổi: đây là hậu quả của nhiều thƣơng tổn trong ngực.
Ví dụ nhƣ TM-TKMP nhiều, dập phổi, xẹp phổi, gãy nhiều xƣơng sƣờn.
- Rối loạn sinh lý sự thở: đặc biệt rõ trong trƣờng hợp VTNH còn đang
14

hở, chủ yếu do 2 cơ chế là hô hấp đảo ngƣợc và trung thất lắc lƣ.
- Xuất tiết và ứ đọng trong chấn thƣơng ngực: các yếu tố gây xuất tiết và
ứ đọng trong khí phế quản nhƣ: chảy máu trong các tiểu phế quản, tăng tiết và
co thắt phế quản và phù phổi. Phản ứng đầu tiên của phổi trong chấn thƣơng
ngực là tăng tiết và ứ dịch, chấn thƣơng càng nặng thì phản ứng này càng tăng
dễ dẫn đến hậu quả viêm phổi.
- Rối loạn tuần hoàn: xảy ra khi có mất máu nhiều, hoặc khi có shock
chấn thƣơng, và cũng là hậu quả của rối loạn sinh lý sự thở. Tim và mạch máu
lớn bị chèn ép hoặc xoắn vặn cuống do ảnh hƣởng tới trung thất. Suy cơ tim
do thiếu dƣỡng khí.
- Rối loạn do đau: CTN thƣờng rất đau, nguyên nhân chủ yếu do gãy
xƣơng sƣờn và các đụng dập ở thành ngực. Đau sẽ là yếu tố quan trọng gây
cản trở hô hấp và ảnh hƣởng đến tình trạng shock chấn thƣơng.
- Sốc chấn thƣơng: có thể xuất hiện trong trƣờng hợp CTN rất nặng hoặc
trong bệnh cảnh đa chấn thƣơng, gây ảnh hƣởng xấu đến các rối loạn hô hấp
và tuần hoàn.
Các rối loạn sinh lý trờn luụn cú sự tác động tƣơng hỗ lẫn nhau, gây ra
các vòng xoắn bệnh lý nặng nề, ví dụ nhƣ đau sẽ gây hạn chế hô hấp, dẫn đến
phản xạ phải thở mạnh hơn, làm cho đau tăng lên, rồi lại làm hạn chế hô hấp
(thở nhanh- nông), cuối cùng sẽ dẫn đến rối loạn thông khí nặng nề, có thể
gây shock chấn thƣơng.
1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTN BẰNG CÁC PHƢƠNG PHÁP
KINH ĐIỂN
1.3.1. Chẩn đoán
15

1.3.1.1. Lâm sàng [8], [10], [24], [26], [35], [36], [101]
 Cơ năng:
- Khó thở và đau ngực: là 2 dấu hiệu thƣờng gặp của CTN, nhƣng mức
độ rất khác nhau, có thể không rõ ràng hoặc rất nặng, xuất hiện ngay sau tai
nạn hoặc vài giờ đến vài ngày sau.
- Ho ra máu sớm: hiếm gặp, có thể xuất hiện trong vài giờ đầu sau khi bị
thƣơng, rất có giá trị để hƣớng tới chẩn đoán chấn thƣơng khí, phế quản lớn,
hoặc đụng dập phổi nhiều.
 Toàn thân:
- Nếu tổn thƣơng ở mức độ nhẹ hoặc không cấp tính thì toàn thân ít thay đổi.
- Nếu thƣơng tổn ở mức độ vừa hoặc nặng, sẽ cú cỏc biểu hiện của tình
trạng suy hô hấp hoặc mất máu hoặc cả hai loại.
+ Biểu hiện của suy hô hấp: mạch nhanh, da- niêm mạc tím.
+ Biểu hiện của mất máu: mạch nhanh, da xanh- niêm mạch nhợt, có thể
tụt huyết áp. Thể mất máu nặng có thể sốc (lơ mơ, huyết áp tụt, vã mồ hôi,
chân tay lạnh).
- Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi của hội chứng chèn ép tim cấp trong chấn
thƣơng thủng, vỡ tim.
- Hình ảnh mặt nạ bầm máu trong hội chứng ngạt thở do chấn thƣơng.
 Thực thể:
- Nhìn: CTNK có thể thấy vết xõy sỏt, tụ máu thành ngực bên tổn thƣơng
VTN: Vị trí vết thƣơng những vết thƣơng vùng tam giác tim cần nghĩ
tới vết thƣơng tim, những vết thƣơng từ ngang mức KLS V đƣờng nách giữa
16

trở xuống cần nghĩ tới vết thƣơng ngực bụng, vết thƣơng đang phì phò mỏu
khớ hoặc đã bịt kín.
Biến dạng lồng ngực: ngực bên thƣơng tổn phồng lên khi có TKMP
nhiều, hoặc xẹp xuống khi có xẹp phổi, biên độ hô hấp giảm ở bên thƣơng tổn.
Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp ở cổ- ngực: rõ khi có suy hô
hấp nặng. Nhịp thở nhanh nông, thƣờng trên 25 lần/ phút khi suy hô hấp rõ.
- Sờ: Sờ thấy điểm đau chói
Tràn khí dƣới da: thƣờng ở quanh vùng bị tổn thƣơng, có thể lan tỏa ra
cả cổ, bụng khi bị TKMP rất nhiều.
- Gừ: gõ đục ở trƣờng hợp TMMP, gõ vang trong TKMP.
- Nghe: thấy rì rào phế nang mất hoặc giảm bên phổi tổn thƣơng.
- Chọc dò khoang màng phổi: [16], [36], [46].
+ Chỉ định: khi dấu hiệu lâm sàng và XQ không rõ rang, hoặc tình trạng
bệnh nhân nặng không cho phép chuyển bệnh nhân đi chụp.
+ Vị trí chọc dò: theo bờ trên xƣơng sƣờn dƣới của các khoan liên sƣờn, ở
khoang liên sƣờn 2 đƣờng giữa đòn để tìm TKMP, ở khoang liên sƣờn 4-6
đƣờng nách giữa (tƣ thế nằm ngửa) để tìm TMMP.
1.3.1.2. Cận lâm sàng [8], [20], [21], [22], [24], [25], [28], [30], [35], [36].
- Xét nghiệm công thức máu: dấu hiệu thiếu máu nặng hay nhẹ, bạch cầu tăng.
- Xét nghiệm sinh húa mỏu: có thể rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng
kiềm toan giúp đánh giá tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn.
- XQ ngực thẳng: là thăm dò quan trọng nhất trong CTN, tụt nhất là chụp
ở tƣ thế đứng nếu toàn trạng bệnh nhân cho phép, giúp xác định và đánh giá
mức độ các thƣơng tổn sau:
+ Gãy xƣơng sƣờn: chỉ thấy ở cung sau và cung bên của các xƣơng sƣờn.
17

+ TKMP: phế trƣờng sáng, nhu mô phổi co lại làm xuất hiện đƣờng viền
nhu mô, mất vân phổi phía ngoại vi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện,
khoang liên sƣờn dãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp. Mức độ tràn khí có
thể chia thành 3 loại:
* Nhẹ: vệt sáng chỉ chiếm không quá 1/3 ngoài của phế trƣờng.
* Vừa: vệt sáng chiếm quá 1/3 ngoài, nhƣng không quá 1/3 trong của
phế trƣờng.
* Nặng: vệt sáng chiếm gần hoàn toàn phế trƣờng, nhu mô phổi bị ép về
rốn phổi.
Phân loại theo hƣớng dẫn của BTS năm 2003 [79] thống nhất chia tràn
khí màng phổi thành loại nhẹ và nặng dựa vào khoảng cách từ màng phổi
thành đến màng phổi tạng:
* Nhẹ: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng <2cm.
* Nặng: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng>2cm.
+ TMMP: phế trƣờng mờ vựng đỏy phổi tạo hình đƣờng cong Damoiseau,
trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Nếu tràn máu rất nhiều có thể thấy mờ toàn bộ
phế trƣờng phổi. Mức độ tràn máu cũng đƣợc chia thành 3 loại:
* Nhẹ: hình mờ chiếm phần nhỏ vùng dƣới ngoài lồng ngực, chỉ làm mờ
góc sƣờn hoành.
* Trung bình: hình mờ chiếm phần dƣới ngoài lồng ngực, nhƣng ranh
giới phía trên chƣa vƣợt quá góc dƣới xƣơng bả vai.
* Nặng: hình mờ chiếm phần lớn phía dƣới ngoài lồng ngực, ranh giới
phía trên vƣợt quá góc dƣới xƣơng bả vai, trung thất thƣờng bị đẩy lệch sang
phía bên đối diện.
+ TM-TKMP: vựng sỏng của tràn khí ở phía trên phân cách với vùng mờ
18

của tràn máu ở phía dƣới bằng 1 đƣờng thẳng ngang (mức nƣớc - hơi).
+ Hình xẹp phổi: có hình đám mờ thuần nhất, ranh giới khỏ rừ ràng hình
tam giác nằm ở vùng nhu mô phổi, một đỉnh của tam giác nằm ở rốn phổi,
cạnh đối diện của đỉnh này nằm ở màng phổi. Gặp ở những trƣờng hợp phế
quản tƣơng ứng với vùng nhu mô phổi đó bị tắc bởi máu và các chất xuất tiết.
+ Đè đẩy trung thất: trung thất bị đẩy lệch sang bên lành gặp trong
TKMP van, hoặc TM-TKMP số lƣợng lớn.
+ Các tổn thƣơng khỏc: cỏc đỏm mờ rải rác của đụng dập phổi, tràn khí
dƣới da, tràn khí trung thất, liềm hơi dƣới hoành, dị vật
+ Chụp tƣ thế nằm: trên thực tế gặp khá nhiều tình huống này, do tình
trạng bệnh nhân không cho phép chụp đứng (hôn mê, sốc, đa chấn thƣơng ).
Khi đó, hình ảnh các thƣơng tổn sẽ không rõ ràng bằng chụp đứng, do máu
trong màng phổi sẽ láng đều ở phía lƣng và tƣ thế chụp không tốt, nhất là
trong các thƣơng tổn TM-TKMP, TMMP. Do vậy, nhiều trƣờng hợp dẫn đến
các nhận định sai về thể bệnh, thƣờng gặp nhất là nhầm TM-TK MP với
TMMP hoặc TKMP đơn thuần.
• Xét nghiệm máu : thấy dấu hiệu thiếu máu nhiều hay ít, bạch cầu tăng.
• Siêu âm: cho phép xác định và đánh giá mức độ TMMP. Có thể thấy
dịch ổ bụng (trong vết thƣơng ngực bụng). Siêu âm là một phƣơng pháp
không xâm nhập, có thể áp dụng đƣợc ngay tại giƣờng, hiện nay đƣợc áp
dụng tƣơng đối rộng rãi với độ nhạy cao trong chẩn đoán TMMP và máu cục
trong khoang màng phổi.
• Các thăm dò khác: xét nghiệm khớ mỏu (hô hấp tế bào và thăng bằng
kiềm toan), soi khí - phế quản, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hƣởng từ. Chỉ
định rất hạn chế trong chẩn đoán CTN cho một số trƣờng hợp rất đặc biệt.
1.3.2. Một số phƣơng pháp điều trị theo kinh điển
19

1.3.2.1. Chọc hút khoang màng phổi.
Chỉ định trong các trƣờng hợp nghi ngờ có tràn máu hay tràn khí màng
phổi hoặc chọc hút trƣớc khi đặt DLMP để khẳng định có máu hoặc khí tại vị
trí dự định dẫn lƣu. Vị trí chọc hút máu thƣờng ở đƣờng nách giữa KLS 5, 6,
7. Vị trí chọc hỳt khớ thƣờng ở KLS 2 đƣờng giữa đòn [46].
1.3.2.2. Dẫn lưu khoang màng phổi.
Chỉ định: tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ trung bình hoặc
nặng hoặc các trƣờng hợp chọc hút khoang màng phổi không thành công.
Dẫn lƣu máu thƣờng đặt ở KLS4-6 đƣờng nách giữa, ống phải đủ to (28 -
36 Fr) để có thể thoát đƣợc máu cục và máu đang loóng húa, đủ cứng không
bị bẹp, trong suốt [12]. Dẫn lƣu khí thƣờng đặt ở KLS 2 đƣờng giữa đòn. Nối
ống dẫn lƣu với hệ thống bỡnh hỳt kớn, hỳt liên tục với áp lực -20 mmHg để
giúp phổi nở hoàn toàn.
Tai biến và biến chứng [46], [68]:
- Tổn thƣơng nhu mô phôi, phế quản, thực quản, dây thần kinh hoành,
các mạch máu thành ngực và trong trung thất, tim, cơ hoành, gan lách.
- Tràn khí dƣới da.
- Sốc màng phổi, phù phổi do phổi dãn nở quá nhanh.
- Nhiễm trùng tại ống chân dẫn lƣu, viêm mủ màng phổi.
- Đặt dẫn lƣu không nằm trong khoang màng phổi hoặc không ở vị trí
thích hợp để dẫn lƣu dịch, khí.
1.3.2.3. Phẫu thuật mở ngực.
Nhìn chung, các tài liệu và nghiên cứu trên thế giới cũng nhƣ trong nƣớc
[8], [11], [13], [35], [36], [46], [51], [66], [72], [93], [97] đều thống nhất
20

chung về chỉ định mở ngực trong điều kiện cấp cứu hoặc có chuẩn bị đối với
các thể CTN nhƣ sau:
* Chỉ định mở ngực cấp cứu trong CTN:
- TMMP nhiều có sốc mất máu nặng.
- TMMP nhiều và không cầm sau DLMP.
- TKMP không cầm.
- Tràn máu màng phổi đông.
- VT ngực hở rộng.
- Vết thƣơng thực quản.
- Dị vật lớn trong ngực.
- Vết thƣơng ngực – bụng, hoặc vết thƣơng bụng – ngực.
* Chỉ định mở ngực có chuẩn bị:
- Tràn máu màng phổi đông.
- Mủ màng phổi sau chấn thƣơng.
- Thoát vị cơ hoành sau chấn thƣơng.
- Rò ống ngực.
- Tổn thƣơng phế quản hoặc khí quản, rò khí quản- thực quản.
- Các tổn thƣơng van và vách tim sau chấn thƣơng.
- Tụ máu trong nhu mô phổi bội nhiễm.
- Phồng động mạch chủ ngực muộn sau chấn thƣơng.
- Tuy nhiên, cũn cú những quan điểm khác biệt, hoặc chƣa hoàn toàn rõ
ràng về một số vấn đề sau: khi nào chỉ định mở ngực ngay mà không cần theo
dõi sau DLMP, giới hạn của chảy máu hay tràn khí nhiều và không cầm, loại
chấn thƣơng nào - VTNH hay các thể CTNK nào nên mở ngực sớm hơn
* Các đƣờng mở ngực trong cấp cứu:
21

Có nhiều đƣờng mở ngực khác nhau, trong cấp cứu CTN:
- Mở ngực bờn: cú ƣu điểm là giảm đau nờn ít gây cản trở hô hấp sau mổ
hơn so với các đƣờng mở ngực khác, hạn chế nhiễm trùng, tuy nhiên phẫu
trƣờng thƣờng nhỏ.
- Mở ngực trƣớc-bờn: thƣờng đƣợc áp dụng trong phẫu thuật tim.
- Mở ngực sau-bờn: đƣờng này tạo phẫu trƣờng rộng rãi, cho phép đi
trực tiếp vào vùng rốn phổi và quai động mạch chủ, ít dùng trong phẫu thuật
cấp cứu các thể CTN đơn thuần.
Với các tổn thƣơng trong trung thất, khí phế quản gốc có thể sử dụng
đƣờng mở dọc giữa xƣơng ức. Các tổn thƣơng phức tạp cả phổi, phế quản,
tim và mạch máu lớn có thể mở ngực kiểu “vỏ sũ”- mở ngực đƣờng trƣớc bên
cả hai bên theo khe liên sƣờn tƣơng ứng rồi nối hai đầu trƣớc đƣờng rạch
ngang qua xƣơng ức [72].
* Nguyên tắc xử trí các thƣơng tổn thƣờng gặp [36], [56].
o Chảy máu từ động mạch liên sƣờn: đốt điện cầm máu tại chỗ kết hợp
khâu thắt động mạch bằng cách khõu vũng qua xƣơng sƣờn ở 2 phía của chỗ
bị thƣơng.
o Khâu vết thƣơng phổi:
- Đặc điểm vết thƣơng phổi: Đối với các vết thƣơng có vận tốc sát
thƣơng thấp đều có khuynh hƣớng tự cầm, sau khi máu đƣợc dẫn lƣu hết và
phổi nở. Đối với các vết thƣơng có vận tốc sát thƣơng cao thì phải lấy hết tổ
chức dập nát, hoại tử và khâu cầm máu.
- Kỹ thuật khâu:
+ Chỉ khõu: dùng chỉ tự tiêu, số 2.0 - 4.0, kim dài > 20 mm.
22

+ Làm sạch vết thƣơng trƣớc khi khâu.
+ Khâu chữ U, chữ X để cầm máu - khí ở những điểm chảy nhiều. Khâu
ở từng bờn mộp vết thƣơng, sau đó để hở hoàn toàn.Cú thể khâu vắt kín nếu
vết thƣơng sạch, khâu làm 2 - 3 lớp từ đáy vết thƣơng lờn, khụng để lại
khoảng trống bên trong vì sẽ tạo ổ máu tụ - thuận lợi cho nhiễm trùng.
o Chảy máu từ động mạch ngực trong: cặp và thắt hoặc khâu cầm máu.
o Chảy máu từ mạch máu lớn của phổi: khâu phục hồi hoặc khâu thắt
cầm máu.
o Rỏch khớ-phế quản lớn: khâu phục hồi bằng chỉ tiêu hoặc cắt phần
phổi tƣơng ứng.
o Dập rỏch - nỏt 1 vùng nhu mô phổi: nên cắt phổi không điển hình theo
tổn thƣơng, nếu tổn thƣơng quá rộng thì cắt thùy phổi.
o Máu màng phổi đông: nếu mổ trong những ngày đầu sau bị thƣơng,
việc lấy máu cục rất dễ, khụng nờn trỡ hoón, vỡ mỏu tiếp tục tổ chức hoá,
màng phổi tạng sẽ bị xơ hoá bó chặt nhu mô phổi, ngăn cản sự nở của phổi.
Nếu để lâu hơn nữa, lúc đó tiến hành thủ thuật bóc màng phổi sẽ rất khó khăn,
hạn chế kết quả phổi nở sau mổ.
o Xẹp phổi: kết hợp với hút đờm qua ống nội khí quản và búp búng
phồng phổi.
o Các thƣơng tổn khỏc : khõu hoặc cắt kén hơi

1.4. PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC (PTNSLN):
1.4.1. Sự phát triển của nội soi lồng ngực và PTNSLN
23

- Năm 1910: Han Christian Jacobeus- một nhà nội khoa làm việc tại một
bệnh viện lao tại Stockholm- Thụy Điển; lần đầu tiên dùng thuật ngữ
“Laparothoracoscopic”, xuất bản những ghi chép của mình về nội soi ổ bụng
và nội soi lồng ngực trên ngƣời tại tạp chí Mỹnchener Medizinische
Wonchenschrift. Khoảng hai tháng sau đó Kelling đó cú bài viết của mình
tranh luận với những bài viết của Jacobeus và cho rằng ông là ngƣời đầu tiên
thực hiện nội soi ổ bụng trên ngƣời. Tuy nhiên, bằng sự can thiệp của pháp
luật đã công nhận rằng Kelling là ngƣời đầu tiên thực hiện nội soi ổ bụng
nhƣng thật không may mắn ông đã không cho xuất bản các bài viết về công
việc mà ụng đó làm.
- Năm 1921: Jacobeus công bố khinh nghiệm của ông trong việc chẩn
đoán các khối u phổi và màng phổi bằng nội soi trong 12 năm.
- Năm 1928: Cova cho xuất bản cuốn atlas nội soi lồng ngực để chẩn
đoán những bệnh của lồng ngực.
- Năm 1946: Branco lần đầu tiên dùng nối soi lồng ngực để đánh giá vết
thƣơng thấu ngực.
- Thập niên 1950 do sự phát triển của kháng sinh trong việc điều trị bệnh
lao, nội soi lồng ngực tạm lắng xuống, thời kỳ này nội soi lồng ngực đóng vai trò
nhƣ một phƣơng tiện giúp ích cho chẩn đoán các bệnh của phổi và màng phổi.
- Việc dùng nội soi lồng ngực trong chấn thƣơng ngực đã đƣợc áp dụng
trong những thập niên cuối của thế kỷ 20.
- Jackson và Ferreira(1976), Feliciano và cộng sự (1989) sử dụng nội soi
lồng ngực để chẩn đoán tổn thƣơng cơ hoành.
- Năm 1980: Boutin và cộng sự tổ chức hội nghị chuyên đề về nội soi
lồng ngực lần đầu tiên tại Marseilles.
- Năm 1981: Jones và cộng sự dùng nội soi lồng ngực để chẩn đoán và xử
trí những trƣờng hợp chảy máu không cầm mức độ nhẹ trong chấn thƣơng ngực.
24

- Năm 1986: Phát minh ra mini-camera có vi mạch điện toán gắn vào ống soi.
- Năm 1987: Loddenkemper (Đức) và cộng sự tổ chức hội nghị chuyên
đề nội soi lồng ngực lần thứ 2 tại Berlin.
- Năm 1997: Liu và cộng sự thông báo về sự thành công trong việc sử
dụng nội soi lồng ngực để đánh giá 50 trƣờng hợp CTN (19 máu cục, 13 rách
màng phổi, 6 rách cơ hoành, 5 chảy máu của động mạch liên sƣờn, 4 rách nhu
mô phổi, 1 chấn thƣơng ống ngực, 1 mủ màng phổi sau chấn thƣơng)
- Năm 1999: Villavicencio và cộng sự nghiên cứu đánh giá nội soi lồng
ngực trên 500 bệnh nhân CTN.
- Tại Việt Nam: PTNSLN ứng dụng trong thực hành ngoại khoa từ
những năm 1992, cho tới nay PTNSLN đã đƣợc triển khai tại nhiều trung tâm
trong cả nƣớc nhƣ bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi
trung ƣơng, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Gia Định…Trong chấn thƣơng
ngực, PTNSLN lấy máu cục màng phổi đƣợc áp dụng tại Bệnh viện Việt Đức
giai đoạn 2001-2005 với 29 trƣờng hợp [33], Nguyễn Hoài Nam(2003-2004)
với 14 trƣờng hợp [37], tại bệnh viện Bạch Mai (2/2002-10/2009) Nguyễn
Ngọc Bích và cs tiến hành PTNSLN cho 62 trƣờng hợp trong đó có 13 trƣờng
hợp máu cục màng phổi [3].
1.4.2. Những ưu điểm của PTNSLN
Trong phẫu thuật mở ngực, do phải cắt cơ thành ngực, tạo phẫu trƣờng
rộng bằng cách cắt xƣơng hoặc xƣơng sƣờn đƣợc banh rộng. PTNSLN khắc
phục đƣợc những hạn chế của phẫu thuật mở ngực với những ƣu
điểm[38],[60]:
- Hệ thống camera có độ phóng đại lớn nên hình ảnh tổn thƣơng đƣợc
quan sát rõ ràng. Ống kính nội soi có góc quan sát 30°, 45° cho phép quan sát
25

tổn thƣơng ở những góc hẹp hơn. Cho phép nhiều thành viên của kíp mổ cùng
quan sát, nhận định tổn thƣơng (qua màn hình).
- Can thiệp tối thiểu (ít xâm hại) với những lỗ nhỏ ở những vị trí khác
nhau để đặt trocar sử dụng cho camera và dụng cụ thao tác thay cho đƣờng
mở ngực dai nờn ớt đau sau mổ.Sau phẫu thuật, BN tập thở dễ dàng hơn.
- Do can thiệp tối thiểu nên thời gian mở và đóng vết mổ trong phẫu
thuật nội soi rất ngắn. Không tốn nhiều thời gian cho thì mở ngực và đóng
ngực trong phẫu thuật kinh điển nên rút ngắn đƣợc thời gian phẫu thuật, giảm
đƣợc lƣợng thuốc mê và thời gian gây mê.
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ giảm tối đa.
- Sẹo phẫu thuật nhỏ, tính thẩm mỹ cao.
- BN phục hồi nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện nên giảm đƣợc viện phí.
1.4.3 Những hạn chế của PTNSLN
- Cần phải gây mê toàn thân bằng ống nội khí quản một nòng hoặc hai
nòng nờn cú cỏc biến chứng của gây mê nhƣ: ngừng thở, suy thở, suy tim…
- Một số trƣờng hợp cần bơm CO2 để làm xẹp phổi nhanh sẽ có nguy cơ:
tăng CO2 máu, tắc mạch hơi, ƣu thán, chèn ép các thành phần quan trọng của
trung thất. Hạn chế bằng cách: áp lực bơm duy trì không nên vƣợt quá
5mmHg. Tốc độ bơm 3lit/ phút.
- Mặc dù là phƣơng pháp xâm nhập tối thiểu nhƣng PTNSLN vẫn có
nguy cơ khi đặt trocar nhƣ: chọc rách, thủng phổi, tổn thƣơng bó mạch thần
kinh liên sƣờn. Có thể gây sang chấn các tạng khi cầm nắm bằng dụng cụ để
thăm dò và phẫu thuật [38].
- Dù là phƣơng pháp thăm dò xâm nhập tối thiểu có thể quan sát tổn
thƣơng bằng camera nhƣng không thể sờ nắn tổn thƣơng trực tiếp bằng tay

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×