Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng holmium laser tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến, thƣờng gặp, chiếm tỷ lệ 2-3% dân số
[33],[66]. Trong đó sỏi niệu quản chiếm 28- 40% trong các bệnh sỏi tiết niệu
[2],[27]. Việt Nam là một nƣớc có nhiều bệnh nhân bị sỏi tiết niệu.
Theo Ngô Gia Hy phần lớn sỏi niệu quản là do sỏi thận rơi xuống (80%),
còn lại là sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp niệu quản. Sỏi niệu quản khi bít tắc
niệu quản sẽ gây ra những biến chứng nguy hiểm (ứ nƣớc, ứ mủ đài - bể thận),
nếu không đƣợc điều trị sớm có thể dẫn tới nhiễm khuẩn, vô niệu, suy thận, thậm
chí tử vong.
Để chẩn đoán sỏi niệu quản ngƣời ta dựa vào triệu chứng lâm sàng và các
phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản nhƣ: chụp phim hệ tiết niệu không
chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm. Đối với một số trƣờng hợp sỏi không
cản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang của sỏi lẫn với cản
quang của xƣơng, chẩn đoán phân biệt với nốt vôi hóa ngoài hệ tiết niệu cần phải
kết hợp với các phƣơng tiện chẩn đoán khác nhƣ: chụp niệu quản- bể thận ngƣợc
dòng, nội soi niệu quản, chụp CT hệ tiết niệu hoặc MSCT …
Trƣớc đây điều trị sỏi niệu quản đoạn trên có hai phƣơng pháp, điều trị nội
khoa nội khoa nếu sỏi nhỏ, tiên lƣợng có thể ra theo đƣờng tự nhiên. Điều trị
ngoại khoa mổ mở lấy sỏi niệu quản khi điều trị nội khoa thất bại hoặc sỏi to hay
sỏi niệu quản có biến chứng. Nhƣợc điểm của phƣơng pháp mổ mở này là bệnh

nhân đau để lại sẹo và thời gian nằm viện kéo dài. Từ cuối thế kỷ XX có nhiều
phƣơng pháp can thiệp sỏi niệu quản ít sang chấn ra đời đã và đang đƣợc áp dụng
để điều trị sỏi niệu quản đoạn trên nhƣ: tán sỏi ngoài cơ thể , mổ nội soi lấy sỏi
ngoài phúc mạc , tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng bằng xung hơi hoặc bằng
Holmium Laser với ống kính nội soi bán cứng hoặc ống mềm, phƣơng pháp này
đang ngày càng chiếm ƣu thế và đƣợc áp dụng phổ biến vì nó có rất nhiều ƣu

2
điểm tận dụng các lỗ tự nhiên, thẩm mỹ do không để lại sẹo, bệnh nhân ít đau sau
thủ thuật, thời gian nằm viện ngắn, hạn chế đƣợc tối đa các tai biến và biến
chứng vì trong quá trình tán sỏi đƣợc quan sát trực tiếp. Trƣớc khi có tán sỏi niệu
quản bằng Holmium Laser thì tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đa số các trƣờng
hợp sỏi đoạn trên niệu quản đều chỉ định mổ mở, mổ nội soi ngoài phúc mạc lấy
sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể.
Từ tháng 06 năm 2011, khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức triển
khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser trên máy tán sỏi
Laser Accu-Tech. Nó phù hợp với tất cả các loại sỏi và mọi vị trí của sỏi niệu
quản, nó khắc phục đƣợc các nhƣợc điểm mà phƣơng pháp tán sỏi bằng xung hơi
không thể thực hiện đƣợc nhƣ: không tán đƣợc sỏi niệu quản ở đoạn trên, không
thể xử lý đƣợc sỏi kèm theo polip, không xử lý đƣợc nhu mô mềm mà thƣơng tổn
lại lớn. Việc nghiên cứu về chỉ định chính xác và các yếu tố liên quan đến các tai
biến, biến chứng sau tán sỏi nội soi niệu quản ngƣợc dòng cũng nhƣ đánh giá kết
quả của từng phƣơng pháp hoặc loại máy móc đƣợc nhiều tác giả quan tâm.
Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về vấn đề tán
sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng bằng Holmium Laser, tuy nhiên chƣa có nhiều
công trình nghiên cứu về kết quả khi tán sỏi nội soi ngƣợc dòng bằng Holmium
Laser áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn trên. Xuất phát từ tình hình trên, chúng
tôi tiến hành đề tài " Đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản
đoạn trên bằng Holmium Laser tại bệnh viện Việt Đức " nhằm các mục
tiêu sau:
1.Bước đầu đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản đoạn trên
bằng Holmium Laser.
2. Nghiên cứu tìm hiểu những yếu tố liên quan đến kết quả nội soi tán sỏi
niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN, THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI
1.1.1 Giải phẫu niệu quản.
1.1.1.1 Hình thể chung.
Niệu quản là ống dẫn nƣớc tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài chừng 25-
28 cm, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lƣng và ép sát vào thành
bụng sau. Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận niệu quản đi thẳng xuống eo
trên, sau khi bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch ra trƣớc
và đổ vào bàng quang.
1.1.1.2 Liên quan
Phân chia liên quan niệu quản tùy theo các tác giả Pháp, Anh và Mỹ (Trịnh
Văn Minh, 2007). Theo các tác giả Pháp niệu quản đƣợc chia làm 4 đoạn, mỗi
đoạn có liên quan đến các cơ quan lân cận.
* Đoạn thắt lưng(đoạn bụng):
Dài 9- 11cm, nằm vắt cong trƣớc cơ đái chậu, có các dây thần kinh đám rối
thắt lƣng ( thần kinh sinh dục đùi ), với mỏm ngang của các đốt sống thắt lƣng
cuối cùng. Phía trong bên trái là động mạch chủ, bên phải là tĩnh mạch chủ.
Niệu quản nằm sau phúc mạc, cùng đi song song với niệu quản xuống hố
chậu có tĩnh mạch sinh dục, trong phúc mạc là đại tràng [41].
* Đoạn cánh chậu :
Dài 3 - 4cm, bắt đầu khi đi qua cánh xƣơng cùng tới eo trên của xƣơng
chậu. Liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt chéo động mạch
chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm; bên phải niệu quản bắt chéo động mạch
chậu dƣới chỗ phân nhánh 1,5cm (trong đa số các trƣờng hợp). Trƣờng hợp thay
đổi khi chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng xuống thấp thì chỗ bắt chéo này sẽ

4
thấp. Cả hai niệu quản đều cách đƣờng giữa độ 4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch.
Tại đây niệu quản vắt qua động mạch, nên thƣờng gây hẹp niệu quản là điều kiện
cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.
* Đoạn chậu hông:
Dài 12-14cm, niệu quản chạy từ eo trên xƣơng chậu tới bàng quang, đoạn
này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau
theo chiều cong của thành bên xƣơng chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì
vòng ra trƣớc và vào trong để tới bàng quang.
Liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó
mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản. Phía trƣớc liên quan khác nhau
giữa nam và nữ:
+ Ở nam giới: niệu quản chạy vào trƣớc trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau. Ngoài ra, còn hệ thống mạch máu tiểu
khung rất phong phú.
+ Ở nữ giới: sau khi rời thành chậu hông, niệu quản đi vào đáy dây chằng
rộng tới mặt bên âm đạo, rồi vòng ra trƣớc ở trƣớc âm đạo và sau bàng quang. Khi
qua phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
* Đoạn bàng quang:
Dài từ 1- 1,5cm. Niệu quản đi vào thành bàng quang có độ chếch xuống
dƣới vào trong và ra trƣớc. Niệu quản trƣớc khi đổ vào bàng quang đã chạy trong
thành bàng quang một đoạn , tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào
ngƣợc bàng quang – niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5cm (khi bàng
quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy .
* Niệu quản:
Có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thƣờng dừng lại khi di chuyển từ thận xuống
bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: chỗ nối bể thận niệu quản 2mm, chỗ niệu
quản bắt chéo động mạch chậu 4 mm, chỗ tiếp niệu quản bàng quang, lỗ niệu
quản 03-04 mm.

5
4mm
2-4mm
2-3mm
3-5mm



Hình 1.1: Hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước, chia đoạn trên phim chụp
niệu đồ tĩnh mạch của niệu quản
( Nguồn trích từ Campbell-Walsh Urology, 9th ed, 2007 ) [53]
- Mũi tên đậm chỉ đoạn bắt chéo qua động mạch chậu
- UPJ: Đoạn nối bể thận niệu quản
- UO: Đoạn niệu quản thành bàng quang
- I: Đoạn niệu quản đoạn trên
- II: Đoạn niệu quản đoạn giữa
- III: Đoạn niệu quản đoạn dƣới
Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp Xquang để thuận lợi cho chẩn
đoán và điều trị ngƣời ta chia niệu quản thành 3 đoạn và sỏi ở đoạn nào thì gọi
tên theo đoạn đó [2],[12]:
- Sỏi niệu quản đoạn trên: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận
niệu quản đến đƣờng ngang của liên đốt sống L5-S1.

6
- Sỏi niệu quản đoạn giữa: sỏi nằm ở niệu quản đoạn từ đƣờng ngang của
liên đốt sống L5-S1 đến cuối khe khớp cùng chậu.
- Sỏi niệu quản đoạn dƣới: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ cuối khe khớp
cùng chậu đến bàng quang.
1.1.1.3 Mạch máu.
Động mạch niệu quản đƣợc cung cấp máu bởi nhiều nguồn khác nhau:
- Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn trên niệu quản và bể thận.
- Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu trong, động mạch
chậu mạc treo tràng bên phải, động mạch mạc treo tràng dƣới ở bên trái, động
mạch thừng tinh hay động mạch buồng trứng cấp máu cho đoạn giữa niệu quản.
- Các nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho
đoạn dƣới niệu quản [41].
Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một mạng lƣới mạch
xung quanh niệu quản rất phong phú.
Các tĩnh mạch từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu
dƣới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.




7


Hình1.2. Hình ảnh giải phẫu và liên quan của niệu quản.
(Atlas giải phấu ngƣời- NXB Y học 2008)
1.1.1.4.Giải phẫu niệu quản ứng dụng lâm sàng và trong nội soi niệu quản
ngược dòng.
* Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu thƣờng ngƣời
đọc hình dung ra đƣờng đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu quản nằm
dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trƣớc khớp cùng chậu, vòng ra ngoài rồi sau
đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đƣờng này có thể nghi ngờ
sỏi niệu quản. Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết hợp với các phƣơng
tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác nhƣ siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch…

8
Nhận biết niệu quản trong khi mổ dựa vào các mốc giải phẫu nhƣ: niệu
quản nằm áp sát phía trƣớc cơ thắt lƣng chậu, tĩnh mạch sinh dục, nhu động của
niệu quản và mạng lƣới mạch máu quanh niệu quản.
Trong khi soi bàng quang thƣờng thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ nhƣ
hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách
nhau 2,5cm ( khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy [51].
Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi đƣợc thuận lợi, không nên để
bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm
cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn.
* Niệu quản bình thƣờng có đƣờng kính trong tƣơng đối đồng đều và dễ
dàng giãn nở. Niệu quản có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội soi là:
chỗ nối niệu quản bể thận, đoạn niệu quản chậu bắt chéo động mạch và niệu
quản đổ vào bàng quang. Mức độ hẹp tùy vào từng bệnh nhân khác nhau, thông
thƣờng không ảnh hƣởng đến nội soi. Tuy nhiên một số trƣờng hợp hẹp nhiều
không đặt đƣợc ống soi niệu quản nếu không tiến hành nong niệu quản[62].
Đƣờng kính lòng niệu quản nơi nối tiếp bể thận niệu quản trung bình 2cm, chỗ
niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4cm, chỗ nối tiếp niệu quản bàng quang , lỗ
niệu quản 3- 4cm. Đây chính là giải phẫu của niệu quản ứng dụng trong nội soi
đó là liên quan chặt chẽ đến tƣ thế đặt máy nội soi niệu quản ngƣợc dòng. Các
đoạn khác của niệu quản có đƣờng kính từ 5- 10cm [51].
Sỏi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ niệu quản
nẩy theo nhịp đập của động mạch. Tại vị trí này khi tán sỏi đề phòng tai biến
thủng niệu quản có thể gây nên tổn thƣơng động mạch.
Trong quá trình soi niệu quản phải tôn trọng sự mềm mại của niệu quản. Chỉ
cần đẩy dây hƣớng dẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc cũng có thể làm thủng
niêm mạc niệu quản. Khi đƣa ống soi trong lòng niệu quản không đủ rộng có thể
gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm cản trở quá trình soi, nếu tiếp

9
tục đẩy máy lên sẽ bong niêm mạc niệu quản khỏi lớp dƣới niêm mạc, gây nên thiếu
máu nuôi dƣỡng và hậu quả là có thể làm hẹp niệu quản sau này [7].
Đƣờng uốn cong và sự di động cùa niệu quản: nếu nhìn từ trong niệu quản
qua ống soi thì thấy đƣờng đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận phải thay
đổi hƣớng nhiều lần, làm cho ngƣời ta nghĩ khó có thể đƣa đƣợc ống soi cứng lên
niệu quản. Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh đƣợc rằng có thể đƣa đƣợc
ống soi cứng vào trong niệu quản- bể thận ( Young-1912, Goodman- 1977, Lyon-
1978, Perez- Castro- 1980). Ống soi sau khi đi qua lỗ niệu quản phải hƣớng về
phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi hƣớng ra trƣớc khi vƣợt qua động mạch
chậu, tiếp tục hƣớng ra trƣớc để vƣợt qua cơ đái chậu và hƣớng về phía sau khi
lên bể thận. Sự ra đời của ống soi niệu quản mềm (Marshall- 1964) giúp cho đặt
ống soi lên niệu quản nhẹ nhàng hơn [67].
Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đƣa ống soi lên đoạn niệu quản trên
khó khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trƣờng hợp sau khi gây tê tủy sống bệnh
nhân bị cƣơng dƣơng vật. Đối với bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt, thùy giữa
to cũng gây khó khăn khi đặt ống soi trong niệu quản. Để đặt đƣợc ống soi vào
niệu quản thuận lợi hơn có khi phải để bệnh nhân ở tƣ thế khác nhau: tƣ thế sản
khoa nhƣng một chân co một chân duỗi…[81].
Các biến đổi giải phẫu so với bình thƣờng làm ảnh hƣởng đến kết quả soi
niệu quản: những bệnh nhân dị dạng niệu quản nhƣ niệu quản đôi thƣờng có hẹp
lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào bàng
quang lệch vị trí nhƣ có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh
nhân sau mổ ( mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm
co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản.
Các trƣờng hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản: bệnh
nhân đang mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…nếu có niệu quản bị
chèn ép.


10
1.1.2 Sinh lý niệu quản.
1.1.2.1 Hoạt động co bóp niệu quản.
* Sinh lý chỗ nối bể thận niệu quản
Hoạt động sinh lý niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để
thực hiện chức năng đƣa nƣớc tiểu từ thận xuống bàng quang. Dòng chảy nƣớc
tiểu bình thƣờng, tần số co bóp của đài bể thận nhiều hơn niệu quản đoạn trên và
có một sự cản trở tƣơng đối về hoạt động điện thế tại vị trí nối bể thận niệu quản
[ 37]. Mỗi khi bể thận nhận đầy nƣớc tiểu từ các đài thận đổ về, làm áp lực trong
bể thận tăng, lên kích thích trƣơng lực cơ tạo thành nhu động co bóp đẩy nƣớc
tiểu xuống niệu quản. Áp lực co bóp của niệu quản đẩy nƣớc tiểu cao hơn áp lực
bể thận, khi đó chỗ nối bể thận niệu quản đƣợc đóng lại ngăn không cho nƣớc
tiểu trào ngƣợc từ niệu quản lên thận. Quá trình này đƣợc diễn ra liên tục, nƣớc
tiểu từ trên thận đƣợc đổ về bàng quang.
* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản.
Quá trình nƣớc tiểu đƣợc đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể
thận - niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nƣớc tiểu đi, nhƣng luôn tạo ra
một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trên để ngăn cản dòng nƣớc tiểu trào
ngƣợc lại và cứ thế một nhu động khác lại đƣa tiếp một giọt nƣớc tiểu khác
xuống dƣới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ 2cm đến 6 cm
trong 1 phút [ 37].
Dựa vào niệu động học ngƣời ta tính toán đƣợc áp lực trong lòng niệu quản
khác nhau:
- Áp lực tĩnh của niệu quản từ 0 đến 5 cm H
2
O.
- Áp lực co bóp của niệu quản: từ 20-80 cm H
2
O, tần số từ 2 đến 6 lần 1
phút [ 37] áp lực niệu quản tăng dần từ dƣới lên trên, ở đoạn niệu quản bàng
quang có áp lực cao nhất các đoạn niệu quản phía trên giảm dần, nƣớc tiểu đƣợc
đẩy xuồng bàng quang theo 1 chiều:
- Áp lực ở bể thận: 15 cm H
2
O . Đoạn thắt lƣng: 20-30 cm H
2
O

11
- Đoạn chậu:30-40 cm H
2
O. Đoạn chậu hông: 40-50 cm H
2
O.
Hình 1.3. Sự di chuyển của giọt nước tiểu

13

.
A. Giọt nƣớc tiểu di chuyển bình thƣờng.
B. Giọt nƣớc tiểu liền nhau
C. Giọt nƣớc tiểu gần liên tục khi lợi tiểu.
*Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang
Để giọt nƣớc tiểu vƣợt qua chỗ nối từ niệu quản vào bàng quang áp lực của
niệu quản phải lớn hơn áp lực bàng quang. Nếu bàng quang bị căng nƣớc tiểu
làm áp lực trong bàng quang bị vƣợt quá áp lực co của niệu quản thì gây nên trào
ngƣợc nƣớc tiểu từ bàng quang lên niệu quản.
1.1.2.2 Trương lực cơ của niệu quản
Sự vận động nhịp nhàng của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành
ống niệu quản giúp giọt nƣớc tiểu di chuyển từng đoạn trong niệu quản.Trong
điều kiện bình thƣờng, tần số co bóp của từng đoạn trên đƣờng tiết niệu giảm dần
từ đài thận đến niệu quản. Hoạt động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp

12
lực trong bàng quang. Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần, di
chuyển từ đài bể thận tới niệu quản, nhƣng nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ
nguyên. Riêng thể tích giọt nƣớc tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng, khối
lƣợng giọt nƣớc tiểu tăng và nhƣ vậy mỗi nhu động co bóp có thêm một lƣợng
nƣớc tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi. Các giọt nƣớc tiểu sẽ dài
hơn, rộng hơn nhƣng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tƣợng trào ngƣợc. Sự
hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nƣớc tiểu hay rỗng,
cũng nhƣ trên đƣờng tiết niệu có cản trở hay không.
Lúc bàng quang đầy nƣớc tiểu, trƣơng lực cơ ở thành niệu quản, bể thận và
đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nƣớc tiểu ứ đọng hơn. Chính
điều này làm hoạt động co bóp của các cơ sẽ có thể giảm tần số nhƣng mạnh hơn
để đẩy nƣớc tiểu. Trƣờng hợp này cũng có thể xảy ra khi trên đƣờng niệu có vật
cản (sỏi niệu quản) làm cho sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. Nếu bàng quang đã
hết nƣớc tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động sinh lý trở lại bình thƣờng. Ngƣợc
lại nếu vật cản vẫn tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nƣớc tiểu xuống dƣới quá
cao, nƣớc tiểu phía trên ứ đọng, hoạt động co thắt giữa các đoạn giảm, trƣơng lực
cơ giảm sút. Nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đƣờng niệu thì trƣơng lực cơ
càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành niệu quản mất hẳn,
niệu quản giãn to và mất trƣơng lực. Hiện tƣợng này có thể phục hồi nếu nguyên
nhân ứ tắc đƣợc giải quyết sớm.
1.1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lý đƣờng tiết niệu trên do sỏi niệu quản.
1.1.3.1 Những biến đổi về giải phẫu của thận và niệu quản.
Khi sỏi niệu quản gây tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản sẽ gây nên giãn bể
thận. Thời gian đầu, trọng lƣợng thận tăng lên do bị phù nề tổ chức thận. Sau đó,
trọng lƣợng nhu mô thận giảm vì sự xơ hóa của nhu mô thận nhiều hơn là phù nề
trong thận.

13
Niệu quản bị tắc nghẽn không hoàn toàn do sỏi từ 3 đến 10 ngày, lớp đệm
niệu quản bị phá hủy, lớp cơ phì đại. Khi tắc nghẽn kéo dài hơn, lớp cơ dày lên,
giãn ra rồi cuối cùng teo và xơ hóa. Nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên tạo
thành buồng sỏi. Niệu quản phía dƣới dày, lòng bị chít hẹp, nhu động niệu quản
giảm, phía trên giãn và cong queo, áp suất niệu quản giảm, thuận lợi cho nhiễm
khuẩn tiết niệu sảy ra.
Tại thận số nephron lúc đầu giảm sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu có
nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng nhanh. Cầu thận có hiện tƣợng viêm kẽ và xơ
hóa từ tủy đến vỏ thận. Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và đƣợc thay thế bằng tổ
chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hóa, thận teo nhỏ lại [82].
Quá trình từ lúc thận bị tắc nghẽn, viêm nhiễm đến khi bị phá hủy đƣợc
chia làm 4 giai đoạn:
_ Giai đoạn 1: Chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe (viêm nóng).
_ Giai đoạn 2: Viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bị tổn
thƣơng, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rất nhỏ
quanh ống thận.
_ Giai đoạn 3: Những ổ áp xe rõ.
_ Giai đoạn 4: Thận bị ứ mủ và bị phá hủy hoàn toàn.
Bắt đầu từ giai đoạn 2 trở về sau, đều để lại di chứng nhƣ viêm thận mãn, xơ
teo thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt, mỏng dần, tháp thận bị tổn thƣơng, có
nhiều mô xơ xen lẫn mô lành. Cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng.
1.1.3.2 Những biến đổi sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.
Ảnh hƣởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán
phần hay hoàn toàn, tắc niệu quản một bên hay 2 bên và có kèm theo nhiễm
khuẩn hay không. Tắc nghẽn sỏi niệu quản làm nhu mô thận bị giãn mỏng, chức

14
năng thận suy giảm dần dần và lâu ngày sự tắc nghẽn này làm hƣ hỏng toàn bộ
chức năng dẫn đến thận bị câm, mất chức năng hoàn toàn.
1.1.4 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu.
Sỏi niệu quản theo Ngô Gia Hy (1980) [12] 80% ở trên thận rơi xuống còn
20% hình thành tại chỗ . Theo các nghiên cứu trên thế giới ngƣời ta thấy rằng sỏi
tiết niệu là hậu quả của những rối loạn thành phần các chất vô cơ trong nƣớc tiểu
từ đó thúc đẩy quá trình bão hòa nƣớc tiểu. Đầu tiên là sự hình thành nhân sỏi,
tiếp theo là quá trình bồi đắp dần vào nhân sỏi làm viên sỏi lớn dần lên. Các yếu
tố tham gia quá trình bồi đắp rất khác với các yếu tố tạo nên nhân sỏi.
Thành phần sỏi có thể là khoáng chất hoặc hữu cơ, hoặc cả hai loại. Những
thành phần hóa học giống nhau có thể kết tinh dƣới nhiều dạng khác nhau. Canxi
oxalate kết tinh dƣới dạng CaOx monohydrate [COM] hoặc CaOx dihydrat
[COD] hay CaOx trihydrat [COT], các dạng kết tinh này đƣợc hình thành dƣới
các điều kiện hóa sinh khác nhau.
Hiện nay cơ chế hình thành sỏi tiết niệu chƣa đƣợc xác định rõ ràng nên
một số tác giả đã đƣa ra các thuyết khác nhau để mô tả cơ chế hình thành sỏi.
1.1.4.1. Kết thể CARR
Là hiện tƣợng ở đầu ống góp, ở quanh gai thận có những hạt sỏi nhỏ, tròn,
cứng. Cá thể này cấu tạo bởi canxi photphat và mucoprotein.
1.1.4.2 Đám RANDALL.
Bình thƣờng, niêm mạc gai thận mềm mại nhẵn nhụi nhƣng khi bị viêm
mãn sẽ trở nên sần sùi tạo điều kiện để các tinh thể gắn vào và kết tụ tạo thành
các mảng Randall, sau đó mảng Randall bong ra rơi xuống, nếu rơi xuống đài
thận tạo thành sỏi thận, nếu rơi xuống niệu quản tạo thành sỏi niệu quản.
1.1.4.3 Hoại tử tháp thận
Hoại tử tháp thận hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đƣờng, viêm đài bể
thận mạn tính, các bệnh nhân dùng thuốc chống viêm kéo dài. Các mảnh tế bào

15
hoại tử sẽ là nhân đầu tiên của viên sỏi và các chất nhƣ canxi và photphat trong
nƣớc tiểu sẽ bồi đắp lên để tạo thành sỏi lớn.
1.1.4.4 Các giả thuyết khác.
* Thuyết keo tinh thể.
Các chất keo trong dịch thể nhƣ mucoprotein, mucin, axit hyaluronic (còn
gọi là keo che chơ) có tác dụng ngăn chặn quá trình kết tụ của các tinh thể. Khi bị
nhiễm khuẩn tiết niệu các chất keo này giảm đi, đặc biệt ở bệnh nhân tăng
adrenalin, dùng corticoid kéo dài. Những yếu tố này làm chất keo che chở giảm
đi đều là tác nhân sinh sỏi tiết niệu.
* Thuyết hạt nhân.
Mỗi viên sỏi đều đƣợc hình thành từ một nhân tế bào ban đầu, đó là mảnh
tế bào, xác vi khuẩn và dị vật…sau một quá trình bồi đắp bởi các muối canxi và
photphat làm cho viên sỏi lớn dần lên.
* Các thuyết khác.
Các tác giả khác cho rằng sỏi đƣợc hình thành từ nhu mô ở những tế bào
tháp thận, đó là các tiểu thạch tách ra từ nhu mô để kết lại sỏi tiết niệu.
1.1.5 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu.
Nguyên nhân của sỏi tiết niệu có thể rất khác nhau, có thể là các yếu tố ăn
uống, sỏi tiết niệu có thể xuất hiện do những rối loạn chuyển hóa, các bệnh tiết
niệu, bệnh đƣờng ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh thận di dạng, bệnh
lý thần kinh hoặc do điều trị.
1.1.5.1 Tăng cô đặc nước tiểu do giảm bài tiết.
Thói quen uống ít nƣớc, mất nƣớc do làm việc trong môi trƣờng nóng hay ỉa
chảy kéo dài là nguyên nhân giảm bài niệu.
1.1.5.2 Tăng canxi niệu.
Khi lƣợng canxi trong nƣớc tiểu > 300mg/24h ở nam và 250mg/24h ở nữ
gọi là tăng canxi niệu. Tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu gặp ở 30%-

16
60% bệnh nhân có sỏi canxi oxalate ở hệ tiết niệu. Một số nguyên nhân gây tăng
canxi niệu có thể là:
- Tăng canxi niệu do hấp thu: sự tăng hấp thu canxi tại ruột nguyên phát
hoặc thứ phát chỉ làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu.
- Tăng canxi niệu do thận: là bệnh lý thứ phát sau khi ăn nhiều natri gây
tăng bài tiết canxi ở ống thận gây tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu.
- Tăng canxi niệu do tiêu hủy: do sự tăng phân hủy xƣơng và tăng hấp thu
canxi tại ruột. Hội chứng này giống bệnh lý cƣờng chức năng cận giáp.
1.1.5.3 Tăng oxalate niệu.
Việc tăng oxalate trong nƣớc tiểu liên quan trực tiếp đến sự hình thành sỏi
canxi oxalate. Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng quá trình tổng
hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thu.
Các thức ăn có nhiều hàm lƣợng oxalate nhƣ chè, cà phê, socola…, dùng
vitamin C kéo dài, nhiễm độc barbituric… cũng có thể dẫn đến sự rối loạn
chuyển hóa axit oxalate làm tăng oxalate trong nƣớc tiểu.
1.1.5.4 Tăng axit uric niệu.
Tăng axit uric niệu là nồng độ axit uric trong nƣớc tiểu > 600mg/lít.
Nguyên nhân của hiện tƣợng này là do tăng purin hay gặp trong bệnh Goute.
Sự tăng rất cao của axit uric làm toan niệu tạo điều kiện hình thành sỏi urat.
1.1.5.5 Tăng cystine niệu
Gọi là tăng cystine niệu là khi nồng độ cystile niệu > 200mg và nó cũng
làm môi trƣờng nƣớc tiểu toan hóa tạo điều kiện hình thành sỏi cystine.
1.1.5.6 Tăng xanthine niệu
Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa base purin: chuyển
hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành axit uric. Sự thiếu enzym này làm cho
hyphoxanthine tăng cao trong nƣớc tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi.

17
1.1.5.7 Một số nguyên nhân khác
Một số tác giả đƣa ra các nguyên nhân khác nhƣ toan hóa ống thận, giảm
citrat niệu hay khi dùng nhiều hormon giới tính.

1.1.6 Thành phần hóa học của sỏi.
Hiện nay ngƣời ta đã xác định đƣợc hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của
sỏi tiết niệu nhƣng chỉ có khoảng 10-12 tinh thể là hay gặp trong cấu trúc của sỏi.
Trong hội thảo về sỏi tiết niệu Việt Nam tháng 12/93 thì thành phần sỏi tiết
niệu ở miền Bắc Việt Nam nhƣ sau: sỏi oxalate calci kết hợp với calci phosphat
80%, sỏi calci phosphate 17%, sỏi acid uric và cystin 3% [2],[23],[46].
1.1.6.1 Calcium oxalate
Đây là thành phần phổ biến tạo nên sỏi tiết niệu. Dạng phổ biến thƣờng
xuyên xuất hiện đơn lẻ là dạng monohydrate (whewellti), dạng dihydrate
(whedellite) rất hiếm xuất hiện đơn lẻ; cả hai dạng này hay phối hợp với nhau
trong một viên sỏi. Dạng sỏi calcium oxalate trihydrate thì rất hiếm gặp.
1.1.6.2 Calcium phosphat
Trong sỏi, phổ biến nhất của calcium photphat là dạng apatite. Nó đƣợc
tồn tại dƣới hai dạng khác nhau là apatite hydroxyl và carbonate.
Apatite thƣờng hay phối hợp với các thành phần tinh thể khác, phổ biến
nhất là với các thành phần oxalate hydrate.
Sỏi apatite đơn thuần thƣờng có hình tròn hoặc hình dạng bất thƣờng, có
mầu trắng đến nâu.
1.1.6.3 Magnesium và ammonium phosphat
Đây là loại sỏi chỉ có thể hình thành trong môi trƣờng nƣớc tiểu bị kiềm hóa
với sự có mặt của một lƣợng lớn các ion ammonium kết hợp với vi khuẩn urease.

18
1.1.6.4 Calcium carbonate
Đây là một trong các thành phần tham gia tạo sỏi tiết niệu nhƣng theo một
số tác giả thì thành phần này rất hiếm gặp.

1.1.6.5 Axit uric, urat và các dẫn xuất của purin
Sỏi axit uric
Axit uric có thể xuất hiện một mình trong viên sỏi đơn thuần hoặc phối
hợp với tinh thể whewellte. Loại sỏi này thƣờng rất tròn, bề mặt thô ráp, màu sắc
chuyển từ vàng ssang cam hoặc đôi khi màu nâu đen.
Sỏi urate
Dạng urate đƣợc phát hiện nhiều nhất trong sỏi là axit amonium.
Sỏi xanthine
Xét về hình thức, sỏi xanthine cũng giống sỏi axit. Là loại sỏi tƣơng đối
hiếm gặp. Nguyên nhân sinh của sỏi có thể là do gen bệnh xanthine niệu di
truyền hoặc do các thuốc có chứa allopurino.
1.1.6.6 Sỏi dạng 2-8 hydroxyl adenine
Là loại sỏi hay gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh thiếu men di truyền.
1.1.6.7 Sỏi cystine
Là biểu hiện của bệnh cystine niệu di truyền, chiếm khoảng 0,5 - 1,5%
nhìn ngoài sỏi hơi óng ánh, màu vàng có thể tròn hoặc dạng san hô. Cystine
không tan trong axit nhƣng lại có thể hòa tan khi pH nƣớc tiểu trên 7,5.
1.1.6.8 Một số thành phần sỏi được hình thành tứ các thuốc.
Các tinh thể sulfonamide, tetracycline, triamtezere là những thuốc gây lắng
đọng và tạo sỏi.
Trên thực tế, các thành phần này thƣờng phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim có thể tiên lƣợng
đƣợc mức độ rắn hay mềm của sỏi.

19
1.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN.
1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhƣng phần
lớn có biểu hiện rõ rệt, các biểu hiện tùy theo vị trí của sỏi, các biến chứng của sỏi
gây ra [21].
- Điển hình là cơn đau quặn thận, đau dữ dội xuất phát từ vùng thắt lƣng
rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục kèm theo, co cứng cơ thắt
lƣng, bụng chƣớng, ấn vào vùng thắt lƣng bệnh nhân rất đau. Nguyên nhân đau là
do co thắt đƣờng tiết niệu hay căng giãn niệu quản đài bể thận
- Đái máu: có thể nhìn thấy bằng mắt thƣờng hoặc bằng xét nghiệm.
- Đái rắt, đái buốt thƣờng gặp sỏi ở niệu quản sát bàng quang.
- Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận, nếu thân to.
Ngoài ra có thể có sốt, đái đục khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm
khuẩn đƣờng tiết niệu. Nếu sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi
niệu quản một bên thì nhanh chóng ảnh hƣởng toàn thân, gây urê máu cao, thiểu
niệu hoặc vô niệu.
1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng.
1.2.2.1 Xét nghiệm máu: khi bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng cao trong trƣờng hợp
nhiễm khuẩn niệu, xét nghiệm urê, creatinin máu để đánh giá chức năng thận.
1.2.2.2 Xét nghiệm nước tiểu: có thể thấy nhiều tinh thể, hồng cầu, bạch cầu, vi
khuẩn.
1.2.2.3 Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: là bƣớc chẩn đoán hình ảnh
thƣờng quy đầu tiên của sỏi thận- niệu quản, trên phim chụp hệ tiết niệu không
chuẩn bị phát hiện sỏi cản quang, đánh giá hình thái kích thƣớc, vị trí viên sỏi.
Tuy nhiên, phƣơng pháp này không sử dụng đƣợc cho ngƣời có thai. Khoảng
90% trƣờng hợp sỏi có cản quang trên phim. Sỏi phosphate calci cản quang đậm,
sỏi oxalate calci có dạng xù xì, nhiều gai, cản quang đậm. Sỏi amoni- magie-
phosphate cản quang kém, sỏi cystin cản quang mờ nhạt, còn sỏi uric có bờ tròn,

20
nhẵn, không cản quang. Chú ý các sỏi ở vùng tiểu khung dễ nhầm với vôi hóa
tĩnh mạch chậu ( thƣờng nhỏ và tròn).
1.2.2.4 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV):
Chụp UIV cho thấy chức năng thận bị ảnh hƣởng, có giá trị đánh giá cấu trúc,
hình thể bình thƣờng và bất bình thƣờng của đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang,
thông qua sự bài tiết thuốc cản quang ở từng bộ phận. Xác định vị trí sỏi, phát hiện
những bất thƣờng giải phẫu nhƣ giãn niệu quản – đài – bể thận bên trên sỏi, túi thừa
đài thận, thận đôi, tắc chỗ nối bể thận niệu quản và các bất thƣờng khác mà nó có thể
là nguyên nhân hình thành nên sỏi. Tuy nhiên hạn chế của phƣơng pháp là không
đánh giá đƣợc hình ảnh đƣờng bài xuất nếu thận không bài tiết và không biết chính
xác chức năng thận suy giảm bao nhiêu phần trăm [1], [69].
Nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch mà thấy thận không bài tiết, không có hình
ảnh đài bể thận thì tiến hành chụp chậm hệ tiết niệu trong 60-120 phút hoặc tiêm
lasix để kích thích chức năng thận nhằm đánh giá đúng chức năng thận.
1.2.2.5 Chụp niệu quản, bể thận ngược dòng (Uretero-Pyelographie-
Retrograde, UPR):
Chụp niệu quản bể thận ngƣợc dòng là một phƣơng pháp chẩn đoán can
thiệp trên bệnh nhân, có nguy cơ gây nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu ngƣợc dòng.
Vì vậy chỉ sử dụng trong trƣờng hợp khó chẩn đoán [56],có giá trị phát hiện sỏi
niệu quản không cản quang, niệu quản bị hẹp, gấp khúc, tắc niệu quản, những sỏi
niệu quản to đẩy xa niệu quản nằm trùng trƣớc cột sống, phân biệt với nốt vôi
hóa ngoài niệu quản…
1.2.2.6 Chụp cắt lớp vi tính:
Áp dụng trong những trƣờng hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc
những trƣờng hợp suy thận creatinin máu tăng cao không chụp đƣợc UIV thì chỉ
định chụp cắt lớp vi tính không có thuốc cản quang.
1.2.2.7 Siêu âm hệ tiết niệu: Siêu âm thƣờng đƣợc sử dụng trƣớc tiên chẩn đoán
sỏi niệu quản. Sỏi niệu quản đƣợc xác định bằng hình ảnh tăng âm kèm bóng cản

21
trên đƣờng đi niệu quản. Siêu âm xác định đƣợc vị trí sỏi, đo đƣợc kích thƣớc sỏi
cũng nhƣ mức độ giãn các đài – bể thận.
Siêu âm thuận lợi cho chẩn đoán sỏi niệu quản trên bệnh nhân có thai, có
thể chẩn đoán sỏi không cản quang. Trong một số trƣờng hợp đau bụng cấp, siêu
âm phát hiện sỏi niệu quản phân biệt với viêm ruột thừa, viêm đại tràng, viêm
phần phụ…Siêu âm chẩn đoán sỏi niệu quản với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu
98% [2]. Tuy nhiên siêu âm gặp khó khăn nếu bụng chƣớng hơi.
1.2.2.7 Nội soi bàng quang- niệu quản:
Trong khi soi bàng quang thƣờng thấy 2 lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ nhƣ
hạt đậu và chúng hợp với cổ bàng quang thành một tam giác cân (còn gọi là tam
giác bàng quang (trigone)). Soi niệu quản giúp phát hiện các sỏi niệu quản ở nội
thành bàng quang, nhất là sỏi nằm ngay lỗ niệu quản hoặc sỏi không cản quang.
1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi niệu quản.
Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn (80%) xuống bàng
quang ra ngoài. Số còn lại (20%) thƣờng dừng lại ở đoạn niệu quản bị hẹp (niệu
quản bắt chéo động mạch chậu, niệu quản sát thành bàng quang). Các sỏi lớn
đƣờng kính trên 1cm, xù xì, có thể dừng lại bất thƣờng, gây tắc hoàn toàn hoặc
không hoàn toàn niệu quản [23].
Về vị trí, theo Ngô Gia Hy, tỷ lệ sỏi niệu quản đoạn trên chiếm khoảng
10%, sỏi đoạn giữa 20%, sỏi niệu quản đoạn dƣới có tỷ lệ cao nhất 70% [12].
Hay theo Nguyễn Mễ, Trần Quán Anh thì sỏi niệu quản đoạn dƣới chiếm tới 75%
[23], [2].
1.2.4. Các biến chứng chính của sỏi niệu quản.
Tại chỗ, sỏi niệu quản gây tổn thƣơng cấp tính: niêm mạc niệu quản bị viêm,
phù nề, xơ hóa, thành niệu quản dày. Đoạn niệu quản phía trên chỗ có sỏi bị giãn
to, đài và bể thận cũng giãn to dần gây ứ nƣớc, ứ mủ thận, nhu mô thận bị phá
hủy. Trong khi đó, đoạn niệu quản phía dƣới sỏi có thể bình thƣờng nếu viên sỏi
chƣa ở đó lâu, nhƣng thƣờng bị hẹp lại do viêm nhiễm lâu.

22
1.2.4.1 Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ
Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể một bên hoặc hai bên do sỏi một
bên hoặc hai bên. Theo Vanegas, tỷ lệ thận to do sỏi niệu quản là 79/171 trƣờng
hợp (46,37%); Dƣơng Văn Thanh là 36/39 trƣờng hợp [30], Lê Văn Vệ là
38,62% [43], Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) có 30,9% ứ nƣớc nặng trong 110
bệnh nhân sỏi niệu quản [10].
Sỏi niệu quản gây tắc nghẽn làm thận ứ nƣớc; nếu có nhiễm khuẩn làm thận
viêm, ứ mủ thận, phá hủy nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng.
1.2.4.2 Vô niệu và thiểu niệu
Vô niệu và thiểu niệu là một biến chứng rất nặng, cần đƣợc xử trí cấp cứu,
gặp trong sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận độc nhất, sỏi niệu quản hai bên hoặc
sỏi niệu quản khi thận bên kia bệnh lý. Hiện nay các tác giả cho rằng khi lƣợng
nƣớc tiểu <400ml/24giờ là thiểu niệu, ≤ 100ml/24giờ đƣợc coi là vô niệu. Joual
A. và cs. (1997) thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản là 52%, nghiên cứu của
Dƣơng Đăng Hỷ (1985) cho thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản cả hai bên là
12/37 trƣờng hợp (32,5%). Trần Các (1996) nghiên cứu sỏi thận và niệu quản
trên bệnh nhân thận đơn độc cho kết quả 63,2% có biến chứng suy thận trong đó
21,25% vô niệu và suy thận cấp [4]. Vũ Quỳnh Giao (1997) vô niệu thiểu niệu do
sỏi niệu quản hai bên 41,66% .
1.2.4.3 Suy thận cấp và mạn tính.
Suy thận là biến chứng nặng và hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên
thận độc nhất. Fenelly R. C. đã gặp 75/209 trƣờng hợp (35,88%) sỏi niệu quản
gây tắc niệu quản, suy thận mạn.Về lâm sàng, do thận đã mất chức năng hoặc
thực thể nên khả năng bài tiết của thận suy giảm nhiều hoặc hoàn toàn. Các chất
độc không đƣợc thải ra ngoài, gây nhiễm độc cơ thể, hậu quả có thể tử vong.

23
Các tác giả Nguyễn Bửu Triều, Ngô Gia Hy, Trần Quán Anh đều nhấn
mạch đến biến chứng này và nhắc nhở phải loại bỏ sớm sỏi, nguyên nhân gây tắc
nghẽn, nhiễm khuẩn niệu và suy thận [2],[13].
1.2.4.4 Viêm thận - bể thận - niệu quản do sỏi:
Tình trạng sỏi ở càng lâu, càng gây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm đài
– bể thận – niệu quản trên chỗ tắc của viên sỏi.
Trong số 607 trƣờng hợp sỏi niệu quản của Joual A. và cs. (1997) có tới
512 trƣờng hợp ứ nƣớc đài bể thận và có 162 trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn
(26,6%), trong đó có 60 trƣờng hợp bị ứ mủ thận (9,8%) [dẫn theo 69]. Theo
Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994), tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trƣớc mổ chiếm tới
61,96% [17]. Qua nghiên cứu 112 sỏi niệu quản, Hoàng Tạo cũng thấy tỷ lệ nhiễm
khuẩn trƣớc mổ là 63,34% [29] . Vi khuẩn thƣờng gặp là E. Coli (Nguyễn Văn
Xang, 1998) [44]
Các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt mỏi, đôi khi lƣợng nƣớc
tiểu trong ngày giảm đáng kể là biểu hiện của bệnh viêm đài bể thận cấp. Bệnh
nhân bị viêm đài bể thận mạn, thể trạng sa sút, đau âm ỉ vùng thắt lƣng, tỷ trọng
nƣớc tiểu giảm nhiều.
Nhìn chung các nghiên cứu đều cho rằng sỏi niệu quản gây tổn thương
sớm thận và niệu quản. Do đó, muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải lấy sỏi giải
quyết sớm bít tắc niệu quản trước khi có nhiễm khuẩn.
1.3 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN.
1.3.1. Điều trị nội khoa.
Những tiến bộ trong lĩnh vực hóa phân tích, đã giúp con ngƣời hiểu sâu
hơn về các thành phần hóa học cấu tạo sỏi tiết niệu. Từ đó đã nghiên cứu ra một
số thuốc điều trị sỏi niệu bằng phƣơng pháp nội khoa.
Sỏi niệu quản là loại sỏi phá hủy thận nặng và nhanh nhất, nên chỉ điều trị
nội khoa khi sỏi còn bé, đƣờng kính < 5mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức năng hình

24
thể thận tƣơng đối bình thƣờng, niệu quản bình thƣờng, cơn đau quặn thận đáp
ứng với thuốc giảm đau.
Điều trị nội khoa nhằm mục đích tạo điều kiện để bài xuất sỏi ra ngoài.
Nguyên tắc chung là:
- Trong cơn đau: giảm đau, chống co thắt niệu quản (Atropin, papaverin )
- Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh.
- Lợi tiểu: Hydroclorothiazide, Orthosophene…, uống nhiều nƣớc >2,5
lít/ngày, tiêm truyền tĩnh mạch dung dịch mặn, ngọt đẳng trƣơng.
- Vận động nhiều.
- Các thuốc đặc hiệu: Tiopromin, piperazin, THAM, Bicarbonnat Natri…
- Ngoài ra, còn sử dụng các phƣơng thuốc y học cổ truyền nhƣ râu ngô, rễ
cỏ tranh, kim tiền thảo…Dƣơng Minh Sơn (2000) nghiên cứu tác dụng của bài
thuốc “ Thạch kim thang” trên bệnh nhân sỏi nhỏ niệu quản tỷ lệ thành công
70,59% [28]. Tuy nhiên cần theo dõi sát không nên để điều trị kéo dài.
- Chỉ định lọc máu sớm trong suy thận cấp[41] khi có 1 trong các dấu hiệu sau:
+ Quá tải tuần hoàn, đe dọa phù phổi cấp.
+ Tăng kali máu, biến đổi điện tim (kali máu ≥6,5mmol/l).
+ Toan chuyển hóa khi pH <7,2.
+ Giảm natri máu trầm trọng khi Na
+
<120mmol/l.
+ Viêm màng ngoài tim.
+ Biểu hiện thần kinh: lú lẫn, co giật, hôn mê.
+ Xuất huyết trầm trọng do urê máu cao.
+ Hội chứng urê máu cao ≥20mmol/l có biểu hiện lâm sàng.
+ Thiểu niệu không đáp ứng với lợi tiểu.
1.3.2. Điều trị lấy sỏi niệu quản.
- Mổ mở lấy sỏi niệu quản đƣợc áp dụng từ những năm 1882. Khi các
phƣơng pháp can thiệp ít xâm hại chƣa đƣợc phát hiện, mổ mở niệu quản lấy sỏi
là phƣơng pháp thông dụng nhất nhƣng trong vòng hơn hai mƣơi năm nay, phạm

25
vi của mổ mở lấy sỏi niệu quản ngày càng bị thu hẹp nhờ sự phát triển vƣợt bậc
của các phƣơng pháp can thiệp ít xâm hại nhƣ tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi
[69] Tuy nhiên, cho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai trò nhất định khi mà các
phƣơng pháp ít xâm hại khác thất bại hay trong trƣờng hợp thận ứ nƣớc do sỏi
niệu quản thì tiến hành phẫu thuật lấy sỏi niệu quản kết hợp dẫn lƣu thận khi có ứ
đọng và nhiễm khuẩn [18], [45].
- Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản nhất là những sỏi to nằm ở 1/3 trên thƣờng
đơn giản hơn lấy sỏi thận, nhƣng riêng lấy sỏi niệu quản đoạn thấp thì khó khăn
do sỏi nằm sâu trong tiểu khung.
- Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản đƣợc áp dụng cho các trƣờng hợp sỏi to
đƣờng kính >1,5cm, cứng hoặc đã áp dụng các phƣơng pháp khác thất bại nhƣ
điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể…, hoặc có các dị tật niệu quản, bàng quang
nhƣ xơ hóa niệu quản gây hẹp nhất là đoạn cuối niệu quản đổ vào bàng quang
[12] [40].
- Nguyên tắc mổ là lấy hết sỏi, đảm bảo lƣu thông đƣờng tiết niệu, tạo hình
lại niệu quản nếu hẹp.
- Các biến chứng thƣờng gặp: nhiễm khuẩn, chảy máu, rò nƣớc tiểu qua
chỗ mở niệu quản, hẹp niệu quản [19],[38].
1.3.3. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL)).
Tán sỏi ngoài cơ thể là sử dụng sóng xung truyền từ ngoài vào tới viên sỏi
ở trong cơ thể, sóng này có tác dụng làm mất sức căng bề mặt của viên sỏi dẫn
đến viên sỏi bị phá vỡ. Trƣờng hợp tán sỏi ngoài cơ thể đầu tiên vào năm 1980,
sau đó Chaussy (1982) báo cáo 206 trƣờng hợp tán sỏi, đƣợc đánh giá là một
thành tựu khoa học điều trị sỏi tiết niệu. Tán sỏi ngoài cơ thể là phƣơng pháp can
thiệp ít xâm hại, ít đau, sỏi đƣợc tán vụn ra sau đó tự đào thải ra ngoài [48].

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×