Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich – Grégoir trong điều trị hẹp niệu quản 1/3 dưới


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***  ***



LÊ ĐÌNH THANH SƠN




ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG
QUANG THEO PHƯƠNG PHÁP LICH – GRÉGOIR
TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN 1/3 DƯỚI




Chuyên nghành: ngoại khoa
Mã số : 60.72.07




LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Vũ Nguyễn Khải Ca
2. TS. Hoàng Long





HÀ NỘI – 2011

Các chữ viết tắt

BN : Bệnh nhân
BQ : Bàng quang
AD : m o
CLVT : Cắt lớp vi tính
ĐBT : Đài bể thận
NĐTM : Niệu đồ tĩnh mạch
NQ : Niệu quản
NQBTND : Niệu quản bể thận ng-ợc dòng
NNTT : Nguyờn nhõn tn thng
KCTS : Khụng cú tin s
DTSM : n thun sau m
TBSPK : Tai bin sn ph khoa
VPM : Viờm phỳc mc
TC : T cung

danh sách bệnh nhân

TT
Họ và tên
Tuổi
Ngày vào
viện
Ngày ra
viện
Số l-u trú
1.
Ng Duy C
69
4/7/2008
15/7/2008
15013
2.
Quàng Vn T
23
13/7/2008
21/7/2008
15725
3.
Đoàn Thị H
63
18/7/2008
28/7/2008
16294
4.
Đinh Thị T
39
30/10/2008
13/10/2008
23667
5.
Đỗ Th Kim A
19
14/10/2008
30/10/2008
24736
6.
Nguyễn Thị T
57
27/5/2008
4/6/200855
11639
7.
Nguyễn Thị Đ
53
26/11/2008
3/12/2008
28793
8.
Nguyễn Thị H
48
22/11/2008
29/12/2008
31251
9.
Lê Thị L
53
31/12/2008
9/1/2009
000525
10.
Nguyễn Thị M
44


5/1/2009
14/1/2009
00941
11.
Đậu Thị C
34
12/3/2009
27/3/2009
6241
12.
Nguyễn Bá H
36
17/3/2009
26/3/2009
6651
13.
Ngô Thị Tân H
38
25/3/2009
7/4/2009
7409
14.
Mai Thị Q
58
9/4/2009
17/4/2009
8852
15.
Nguyễn Thị Y
29
15/4/2009
19/4/2009
9442
16.
Trần Thị Ng
32
17/4/2009
27/4/200966
9646
17.
Nguyễn Thị Đ
45
18/4/2009
28/4/2009
8992
18.
Vũ Thị N
51
12/6/2009
22/6/2009
14920
19.
Nguyễn Thanh S
37
7/7/2009
16/7/2009
17525
20.
Vũ Thị H
49
12/8/2009
20/8/2009
21486
21.
Tạ Thị T
43
15/10/2009
26/10/2009
27985
22.
D-ơng Thị H
37
13/1/2010
21/1/2010
1132
23.
Tr-ơng Thị H
50
18/1/2010
27/1/2010
1956
24.
Hồ Thị Thanh Ng
28
9/2/2010
22/2/2010
3363
25.
Nguyễn Thị Th
31
24/2/2010
6/3/2010
4309
26.
Nguyễn Th X
27
1/3/2010
9/3/2010
4767
27.
D-ơng Thu H
45
15/3/2010
15/3/2010
5205
28.
Nguyễn Ngọc D
31
11/3/2010
26/3/2010
5777
29.
Bùi Thị Lan H
33
12/3/2010
24/3/2010
5878
30.
Phạm Thừa D
20
16/3/2010
24/3/2010
5920
31.
Lê Thị M
47
16/3/2010
29/3/2010
6234
32.
Ng Thị X
44
24/3/2010
18/4/2010
8130
33.
Đại Thị Thanh H
25
30/3/2010
7/4/2010
7197
34.
Ng Thị G
54
24/6/2010
5/5/2010
10487
35.
Vũ Đức D
59
28/4/2010
14/5/2010
10646
36.
Đặng Thị H
29
17/5/2010
31/5/2010
12514
37.
Trần Văn C
47
27/5/2010
7/6/2010
13629
38.
Trần Thị H
68
5/6/2010
13/6/2010
13795
39.
Đỗ Thị T
42
8/6/2010
18/6/2010
1482744
40.
Phạm Thị T
48
15/6/2010
5/7/2010
15118
41.
Phạm Xuân H
41
22/4/2010
30/7/2010
19679
42.
Khổng Thị N
60
16/7/2010
28/7/2010
18920
43.
Nguyễn Trịnh C
30
3/8/2010
11/8/2010
20945
44.
Thiêu Thị Thu H
44
3/8/2010
13/8/2010
20954
45.
Vi Thị H
19
23/8/2010
31/8/2010
24139
46.
Nguyễn Thị H
52
30/8/2010
9/9/2010
24778
47.
H¾c ThÞ H
25
31/8/2010
8/9/2010
24944
48.
D-¬ng ThÞ T
48
14/9/2010
22/9/2010
26321
49.
NguyÔn Xu©n §
37
22/11/2010
30/11/2010
33564
50.
NguyÔn T Xu©n H
31
23/11/2010
1/12/2010
33719
51.
Ph¹m ThÞ P
31
2/12/2010
13/12/2010
34642
52.
NguyÔn ThÞ Th
48
17/12/2010
27/12/2010
36228
53.
NguyÔn ThÞ Q
47
6/1/2011
24/1/2011
2011
54.
TrÇn §øc H
19
24/3/2011
21/2011
7203
55.
Vò ThÞ T
27
1/4/2011
22/4/2011
8074
56.
L-¬ng ThÞ H
29
6/4/2011
14/4/2011
8592
57.
Ph¹m ThÞ H
42
14/4/2011
27/4/2011
9336
58.
Ph¹m Thi L
65
20/4/2011
29/4/2011
9953
59.
§µo ThÞ L
24
11/5/2011
19/5/2011
12124
60.
Ng ThÞ X
21
8/6/2011
22/6/2011
15405
61.
Tõ ThÞ Ng
54
14/6/2011
22/6/2011
16129
62.
§oµn ThÞ C
56
25/7/2011
9/8/2011
21023
63.
NguyÔn ThÞ Gi
48
6/9/2011
15/9/2011
26094


XÁC NHẬN CỦA THẦY
HƯỚNG DẪN
Hà Nội, ngày 7 tháng 12 năm 2011
XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN
VIỆT ĐỨC



Lời cảm ơn


Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này,
tôi đã nhận đ-ợc rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô,
các anh chị, của gia đình và các bạn đồng nghiệp.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm
ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại
Tr-ờng Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập tại tr-ờng và bộ môn.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, khoa Phẫu thuật tiết niệu
bệnh viện Việt Đức đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình
học tập và làm nghiên cứu tại bệnh viện.
Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, khoa Ngoại
Tiết niệu bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi hoàn thành khóa học.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS. Vũ Nguyễn Khải Ca TS. Hoàng Long Ng-ời thầy đã tận tâm dạy
dỗ và dìu dắt từng b-ớc giúp tôi tr-ởng thành trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy trong hội đồng chấm luận văn
đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè và ng-ời thân
đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trên con đ-ờng sự nghiệp.

Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2011.
Lê Đình Thanh Sơn

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số
liệu trong luận văn này là trung thực và ch-a từng đ-ợc công bố trong bất cứ
công trình nghiên cứu nào khác.

H Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2011

Lê Đình Thanh Sơn


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp niệu quản là biến chứng thường gặp trong bệnh lý tiết niệu gây cản trở
sự lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nếu không phát hiện sớm và
xử trí kịp thời sẽ gây nên các biến chứng như thận ứ nước, ứ mủ, cuối cùng là suy
thận. Chính vì thế phẫu thuật nhằm tái lập sự lưu thông niệu quản – bàng quang
đang là vấn đề quan tâm hàng đầu của các nhà phẫu thuật tiết niệu.
Trong những năm gần đây, với sự tăng trưởng của nền kinh tế, nhận
thức về bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ của đại bộ phận nhân dân có sự tiến bộ
rõ rệt. Sự phát triển rộng khắp của mạng lưới y tế cơ sở, các bệnh lý tiết niệu
được phát hiện và điều trị ngày càng nhiều, can thiệp phẫu thuật do đó cũng
tăng lên. Hơn nữa việc áp dụng rộng rãi tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc biệt là
các phẫu thuật nội soi trong sản phụ khoa và niệu khoa như mổ nội soi cắt tử
cung, khối chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ, tán sỏi niệu quản ngược
dòng đã và đang được triển khai ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh. Trình độ kỹ
thuật của phẫu thuật viên ở các cơ sở này chưa đồng nhất do đó khó tránh
khỏi những tổn thương gây chít hẹp niệu quản.
Chẩn đoán hẹp niệu quản chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh như siêu
âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu quản bể thận ngược dòng, chụp CT
scanner hệ tiết niệu. Về điều trị hiện nay có rất nhiều phương pháp để xử trí hẹp
niệu quản như: Cắt đoạn hẹp nối niệu quản tận - tận, phẫu thuật nội soi cắt tổ
chức xơ hẹp, dùng ống thông niệu quản có bóng để nong đoạn niệu quản hẹp,
phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang Đối với hẹp niệu quản đơn thuần
sau mổ, trên thế giới chủ yếu dùng ống thông niệu quản có bóng để nong đọan
niệu quản hẹp hoặc phẫu thuật nội soi [34]. Còn ở nước ta hiện nay điều trị hẹp
niệu quản sau mổ chủ yếu là phẫu thuật tạo hình niệu quản.
Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang được chỉ định nhằm tái lập

2
lại lưu thông giữa niệu quản và bàng quang trong hẹp niệu quản đoạn 1/3
dưới, niệu quản lạc chỗ, phình niệu quản bẩm sinh, hẹp niệu quản đoạn sát
thành bàng quang (Trước và sau mổ sỏi niệu quản, tai biến sau mổ sản phụ
khoa, biến chứng của phẫu thuật nội soi ) [5]. Có nhiều kỹ thuật cắm lại
niệu quản vào bàng quang nhằm tái lập sự lưu thông này nhưng hiện nay
thường áp dụng hai phương pháp đó là phương pháp không mở bàng quang
theo Lich - Grégoir (năm 1964) và phương pháp mở bàng quang theo
Politano - Leadbetter (năm 1958).
Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức kỹ thuật Lich - Grégoir được sử dụng
thường quy trong các phẫu thuật phục hồi lưu thông niệu quản - bàng quang
và cũng đã có nhiều thông báo khoa học của Lê Ngọc Từ, Đỗ Trường Thành,
Hoàng Công Lâm về các tổn thương hẹp niệu quản. Năm 2007, Trần Quán
Anh, Nguyễn Thanh Hải đã nghiên cứu về điều tri hẹp niệu quản 1/3 dưới.
Nhưng hiện vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ về kỹ thuật này.Vì vậy, chúng tôi
thực hiện đề tài :“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng
quang theo phương pháp Lich-Grégoir ” nhằm mục tiêu.
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý hẹp thứ phát
niệu quản đoạn 1/3 dưới.
2. Đánh giá
-Grégoir.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu niệu quản [6], [25], [33].
1.1.1. Hình thể chung


Hình 1.1. Liên quan của niệu quản [25]
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang. Niệu
quản nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành
bụng sau (Hình 1.1)
Đường kính niệu quản khi căng vào khoảng 5 mm, đều từ trên xuống dưới,

4
trong lòng rộng 2 – 3 mm.
Niệu quản có 4 chỗ hẹp sinh lý: khúc nối bể thận
niệu quản, nơi niệu
quản bắt
chéo động mạch chậu, đoạn trong thành bàng quang và cuối cùng là lỗ
niệu quản.
Chiều dài của niệu quản thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tính, vị
trí của thận và bàng quang.Trung bình niệu quản dài từ 25 – 28cm về
mặt giải phẫu niệu quản được chia làm 2 đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu
hông, mỗi đoạn dài khoảng 12,5 - 14cm. Niệu quản trái dài hơn niệu
quản phải vì thận trái cao hơn. Niệu quản ở nam dài hơn ở nữ. Niệu
quản có thể thấy được trên phim X–quang chụp bể thận – niệu quản có
bơm thuốc cản quang.
1.1.2. Liên quan của niệu quản: NQ chia thành 3 đoạn liên quan
* Niệu quản đoạn bụng (thắt lưng)
Dài 9-11cm đ i từ bể thận tới đường cung xương chậu. Niệu quản
đoạn này đi xuống dưới, vào trong và liên quan:
- Ở phía sau: Với cơ thắt lưng và mỏm ngang 3 đốt sống thắt lưng cuối.
Niệu quản còn bắt chéo ở trên với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với
động mạch chậu ngoài (bên phải) hay động mạch chậu chung (bên trái) rồi
đi vào trong tiểu khung. Cả hai niệu quản lúc bắt chéo các động mạch chậu
đều cách đường giữa độ 4 – 5cm. Động mạch chậu chung phân nhánh ở
ngang mức góc nhô và cách góc nhô 3,5cm ở bên phải và 4,5cm ở bên
trái. Niệu quản được xác định tại chỗ bắt chéo động mạch, cách góc nhô hay
đường giữa khoảng 4,5cm.
- Ở phía trước:Niệu quản được phúc mạc thành bụng che phủ và từ
trong ra ngoài, từ trên xuống dưới có động mạch tinh hoàn hay động mạch
buồng trứng bắt chéo phía trước.
Bên phải, phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với khúc hai tá

5
tràng, rễ mạc treo kết tràng ngang và các nhánh động mạch của kết tràng phải.
Bên trái, phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo đại tràng
ngang và trước nữa là động mạch đại tràng trái.
- Ở trong: Niệu quản phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
* Niệu quản đoạn chậu hông:
Dài 12-14 cm đi từ đường cung xương chậu tới bàng quang. Niệu
quản đoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và
ra sau theo đường cong của thành bên chậu. Tới nền chậu hông, chỗ gai
ngồi, niệu quản vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang. Ở đoạn chạy
dọc theo động mạch chậu trong, niệu quản phải thường đi trước động
mạch, niệu quản trái thường đi ở phía trong và sau động mạch. Ngoài ra,
niệu quản còn liên quan với:
- Phía sau: Là khớp cùng chậu, cơ và mạc cơ bịt trong, bó mạch thần
kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản.
- Phía trước: Liên quan khác nhau ở nam và nữ:
+ Ở nam: Khi niệu quản rời thành bên chậu, chạy ra trước và vào
trong để tới bàng quang thì đoạn cuối của niệu quản lách giữa mặt sau
bàng quang và túi tinh, rồi cắm vào bàng quang. Ở đây, niệu quản bắt chéo
với ống dẫn tinh (ống dẫn tinh ở trước niệu quản).
+ Ở nữ: Khi rời thành chậu, niệu quản chui vào đáy dây chằng rộng. Khi
tới phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo ở phía sau động mạch tử cung,
chỗ bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 8 – 15mm. Động
mạch tử cung lúc đầu ở ngoài và sau niệu quản nhưng đến đây thì đi vào trong
và bắt chéo trước niệu quản.
* Niệu quản đoạn trong thành bàng quang
Khi hai niệu quản tới đổ vào bàng quang, chúng cách xa nhau khoảng

6
5cm lúc bàng quang rỗng. Khi vào trong thành bàng quang, niệu quản
chạy chếch vào trong, ra trước và xuống dưới. Đoạn niệu quản nội thành
này dài khoảng 2 cm. Hai niệu quản mở vào bàng quang bằng hai khe nhỏ
gọi là lỗ niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách xa nhau 2,5 cm khi bàng quang
rỗng và 5 cm khi bàng quang căng đầy.
- Lớp cơ gồm ba lớp: Lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng, lớp ngoài
thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc.
- Lớp thanh mạc: Bao bọc bên
ngoài của niệu quản.

Cần chú ý tới cấu tạo lớp thanh mạc của niệu quản rất mỏng và có nhiều mạch
máu nuôi dưỡng tạo các vòng nối. Cả 2 thành phần này rất dễ bị tổn thương.
1.1.3. Mạch máu và thần kinh của niệu quản


Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [30]
1.1.3.1.Động mạch [8], [25], [23]: NQ được cấp máu từ nhiều nguồn khác nhau.
Gồm 5 mạch, nhưng có thể thay đổi từ 3 - 9 động mạch (Hình 1.2):
1/3 trên: Niệu quản được cấp máu có thể từ nhánh động mạch chủ bụng,
động mạch thận, động mạch tuyến thượng thận.

7
1/3 giữa: Niệu quản được cấp từ nhánh động mạch chủ bụng, động mạch
chậu gốc, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục.
1/3 dưới: Động mạch bàng quang trên và dưới, động mạch chậu chung,
động mạch chậu ngoài, động mạch thượng vị dưới, động mạch tử cung bịt,
động mạch trực tràng giữa, động mạch thẹn trong. Các động mạch chia ra các
nhánh tạo thành các vùng nối dày đặc quanh niệu quản. Các vòng nối chia thành 3
vùng: Vòng nối ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới niệu quản [10]. Các nhánh động
mạch tạo thành vòng nối cách thân niệu quản từ 5 - 21mm.
1.1.3.2. Tĩnh mạch niệu quản phong phú như động mạch. Các tĩnh mạch từ
NQ đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận
ở trên.
1.1.3.3. Bạch huyết 1/3 trên đổ vào hạch thắt lưng. 1/3 giữa đổ vào hạch chậu
gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị bàng quang. Chính sự phong phú
về hệ mạch cũng tạo điều kiện thuận lợi cho việc nhiễm khuẩn từ các tạng lân
cận vào NQ.
1.1.3.4 .Thần kinh: NQ được chi phối bởi những nhánh của thần kinh thận,
dây bàng quang dưới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dưới và đám rối
âm đạo. NQ hoạt động tự động là nhờ một số tế bào đặc biệt nằm trong vùng
tiếp nối gai thận và đài thận có khả năng tạo nhịp [6], [13].
1.2. Sinh lý niệu quản [13]
- Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để
thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
- Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống
NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H
2
O. Ngày nay các nghiên
cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp. Ngay sau khi
nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận – niệu quản
đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn

8
lòng NQ khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ thế
một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới.
- Co bóp của NQ là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng
quang. Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên
thận. áp lực bên trong NQ lúc co bóp chênh lệch nhau khá rõ: từ 20 - 30 cm
H
2
O ở đoạn chậu hông.
- Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ là
nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ. Hoạt
động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang. Tần số
co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2 - 3 lần, di chuyển từ đài bể thận đến NQ,
nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Riêng thể tích giọt nước tiểu
thì ngay sau khi tần số co bóp tăng khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy
mỗi nhu động co bóp sẽ có thêm một lượng nước tiểu, trong khi tốc độ di
chuyển không thay đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn
cách nhau, giữ cho không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn
phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng cũng như trên
đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
1.3. Sinh lý bệnh của niệu quản bị tổn thƣơng [8], [9], [46]
- Tổn thương NQ gây nên ứ nước đài bể thận dẫn đến tăng áp lực làm đài
thận giãn, nhu mô thận bị ép dẹt lại. Khi có nhiễm khuẩn nước tiểu kèm theo
làm cho nhu mô thận bị phá huỷ và xơ hoá nhanh hơn.
- Hinman (1934) nghiên cứu xác định thời gian tắc hẹp NQ và sự ảnh
hưởng tới chức năng thận. Trên chó thực nghiệm sau khi thắt NQ một bên 2
tuần thì tiến hành phục hồi lưu thông NQ thắt và cắt thận bên đối diện, chức
năng thận bên thắt NQ phục hồi gần như bình thường. Sau thắt 3 tuần cũng
tiến hành như vậy thì thận phục hồi 50% chức năng. Sau 4 tuần cũng cắt thận
đối diện thì chó chết. Thận ứ nước do tắc hẹp NQ kéo dài 3 đến 4 tuần con vật

9
vẫn sống nhờ thận đối diện bình thường.
Ở người, khả năng phục hồi chức năng thận theo thời gian bít tắc NQ
chưa được xác định rõ ràng [8]; theo Gillen Watter (1978) cho thấy, sau 69
ngày NQ bít tắc, khả năng phục hồi chức năng thận là 50%. Cùng tỉ lệ này
theo Phabwala và Palimutter 1982 là 85 ngày, theo Ngô Gia Hy 1967 là 100
ngày, tuy nhiên khó xác định là niệu quản bị tắc hoàn toàn hay không hoàn
toàn. Sự phục hồi chức năng của bên thận có NQ bít tắc còn phụ thuộc vào
chức năng của thận bên kia. Khả năng phục hồi này sẽ cao hơn nếu thận bên
kia mất hoặc suy giảm chức năng.
1.4. Nguyên nhân bệnh sinh của hẹp niệu quản [46], [54]
1.4.1. Sỏi niệu quản
Khi niệu quản có sỏi, niêm mạc NQ bị tổn thương tại vị trí sỏi, ở vị
trí đó các nguyên bào sợi (fibroblast) lắng đọng, tạo nên quá trình liền sẹo tổn
thương, cuối cùng là sự hình thành xơ hoá dẫn đến hẹp. Quá trình này gây tổn
thương lớp niêm mạc NQ tiếp theo là lớp cơ của NQ và cuối cùng là tất cả các
lớp của NQ .
1.4.2. Các dị tật bẩm sinh
- Phình to niệu quản là giãn toàn bộ hay một đoạn niệu quản thường
do ứ tắc đoạn cuối niệu quản như trong bệnh van niệu quản bẩm sinh, hẹp
niệu quản… ngăn cản sự di chuyển của nước tiểu xuống bàng quang làm giãn
dần niệu quản .
- Niệu quản lạc chỗ là lỗ niệu quản không đổ vào vị trí bình thường ở
tam giác cổ bàng quang, có 2 loại: Loại đổ vào bàng quang và loại đổ ngoài
bàng quang .
- Sa lồi niệu quản .
1.4.3. Yếu tố toàn thân
Tình trạng suy yếu toàn thân, các bệnh lý toàn thân kèm theo như đái

10
tháo đường, bệnh xơ hóa mạch máu có thể làm tăng quá trình hình thành hẹp
niệu quản, cơ địa dễ hình thành sẹo…
1.4.4. Các nguyên nhân khác
- Rò nước tiểu sau mổ: Do khâu phục hồi NQ không tốt, hay sót sỏi nhỏ ở
phía dưới gây tắc dẫn đến rò hoặc sau khi lấy sỏi đã phát hiện đoạn NQ bị chít
hẹp nhưng không có biện pháp xử lý thích hợp (đặt sonde modelage hoặc tạo
hình NQ ngay)…Quá trình này dẫn đến viêm nhiễm quanh NQ tiếp theo là xơ
hoá quanh NQ co kéo thành NQ gây nên sự tắc nghẽn lưu thông NQ.
- Ngoài ra còn do các nguyên nhân khác như phẫu tích bộc lộ NQ dài làm
tổn thương mạch nuôi dưỡng NQ, chất liệu chỉ, cỡ chỉ và phương pháp khâu
chỗ mở NQ cũng ảnh hưởng tới quá trình liền sẹo của vết mổ… là những yếu
tố thuận lợi ảnh hưởng tới sự hình thành hẹp niệu quản.
1.5. Các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa tổn thƣơng niệu quản
trong phẫu thuật
1.5.1. Yếu tố nguy cơ
1.5.1.1. Tác nhân trực tiếp [40], [50], [51]
Những tổn thương trực tiếp thường gặp ở niệu quản trong các phẫu thuật
như niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị cắt
rời hay mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng do đốt điện. Các tổn thương
này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết niệu và
phẫu thuật nội soi.
- Phẫu thuật sản phụ khoa
+ Trong mổ lấy thai rạch ngang đoạn dưới, đường rạch có thể bị xé, phẫu
trường nhiều dịch và máu khó quan sát, niệu quản có thể bị khâu thắt khi khâu
cầm máu hai mép đường rạch, vị trí này niệu quản đi rất sát cổ tử cung và
thành âm đạo.

11
+ Trong mổ cắt u phần phụ, niệu quản nằm ở phần đáy dây chằng rộng,
đi dưới dây chằng tròn và có thể bị cặp cắt cùng các thành phần này ở thì giải
phóng khối u.
+ Phẫu thuật cắt tử cung: Niệu quản bắt chéo sau dưới động mạch tử
cung và có thể bị buộc thắt cùng động mạch tử cung. Ở đoạn niệu quản nằm
giữa bàng quang và âm đạo, niệu quản nằm rất gần thành trước âm đạo và dễ
bị tổn thương khi phẫu tích cổ tử cung.
- Do đặc điểm liên quan về giải phẫu niệu quản cũng dễ bị tổn thương
trong các phẫu thuật nội soi can thiệp vùng tiểu khung như phẫu thuật nội soi
sản - phụ khoa, phẫu thuật nội soi cắt u đại trực tràng…
1.5.1.2. Tác nhân gián tiếp [8], [12]
Về cấu tạo niệu quản được bọc bên ngoài bởi lớp thanh mạc giàu mạch
máu nuôi dưỡng tạo thành các vòng nối quanh niệu quản.
Theo Willis [62] trong phẫu thuật không nên bộc lộ quá dài do niệu quản
làm mất các vòng nối mạch máu cung cấp cho niệu quản, chỉ cần bóc trần
niệu quản trên 2cm cũng có thể làm hẹp niệu quản tới 30% trường hợp sau mổ.
Ở đoạn 1/3 dưới sau khi rời thành bên chậu hông, đi vào đáy dây chằng rộng,
niệu quản nằm ở đáy dây chằng rộng và cố định. Những động tác làm niệu quản bị
kéo căng, bị di chuyển hay gấp khúc đều có thể làm tổn thương lớp thanh mạc và
các mạch máu nuôi dưỡng niệu quản, làm xơ hóa, hoại tử gây ra tổn thương thứ
phát. Thường gặp tổn thương dạng chít hẹp niệu quản, rò niệu quản.
Trong mổ mở và mổ nội soi, việc dùng dao điện hoặc Bipolar đốt tổ chức
cách niệu quản 2cm cũng có thể làm tổn thương lớp thanh mạc và các vòng
mạch quanh niệu quản [8]. Theo Vũ Văn Kiên, ở vùng này không nên đốt điện
để cầm máu mà nên dùng phương pháp khác [12]
1.5.2. Biện pháp phòng ngừa
- Đặt ống thông niệu quản dự phòng: Đối với các phẫu thuật cắt tử cung

12
nội soi cần đặt ống thông niệu quản qua nội soi bàng quang [20], [40], [71].
- Dự phòng trong mổ: Trước tiên phải tìm và xác định rõ niệu quản, nếu
cần phải phẫu tích bộc lộ niệu quản. Không nên cặp cắt quá nhiều, không đốt
cầm máu nhiều, không đốt gần niệu quản. Khi kết thúc cuộc mổ phải kiểm tra
và đặt lại niệu quản tránh bị gập góc [44].
1.6. Giải phẫu bàng quang [11].
1.6.1. Bàng quang khi rỗng
- Đỉnh bàng quang: Hướng ra trước và lên trên, về phía trên khớp mu. Từ
đỉnh có dây chằng rốn giữa là di tích của ống niệu rốn (urachus) chạy sát mặt
sau thành bụng trước và treo bàng quang vào rốn. Nếp phúc mạc do dây
chằng đội lên gọi là nếp rốn giữa.
- Đáy bàng quang: Gọi “đáy” là phần đối lập với đỉnh, song không phải
là phần thấp nhất, mà là mặt dưới bàng quang, hình tam giác hướng ra sau và
xuống dưới. Ở nữ đáy BQ liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo.
- Cổ bàng quang: Là phần thấp nhất cũng là phần cố định của bàng
quang. Cổ nằm ở sau phần dưới khớp mu độ 3 - 4 cm. Cổ có thủng một lỗ là
lỗ trong niệu đạo, vị trí có thể thay đổi. Ở nữ giới cổ BQ nằm trên mạc chậu
bao quanh phần trên niệu đạo.
- Mặt trên bàng quang: Hình tam giác, giới hạn bởi hai bờ bên đi từ đỉnh
BQ đến chỗ đổ vào của hai NQ và một bờ sau tương ứng với đường nối giữa hai
chỗ đổ vào NQ. Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt trên BQ, tới gần bờ sau
mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung, tạo nên một ổ lõm hay
túi cùng BQ tử cung. Phần sau của mặt trên không có phúc mạc phủ được ngăn
cách với phần trên âm đạo của cổ tử cung bởi một mô xơ liên kết nhão.
- Các mặt dưới bên bàng quang:
+ Ở phía trước: Được ngăn cách với xương mu bởi một khoang mu trước
BQ (khoang Retzius). Ngoài ra còn có một màng mỏng ôm sát phía trước BQ

13
và dây chằng rốn giữa, căng giữa các dây chằng rốn trong và đi từ rốn đến
dây chằng mu BQ gọi là mạc rốn trước BQ.
+ Ở hai bên xa hơn về phía sau: Các mặt dưới bên BQ được ngăn cách
với cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong bởi mạc hoành chậu trên.
1.6.2. Bàng quang khi đầy
Các cơ tròn biến mất, BQ trở thành hình trứng. Phúc mạc của thành bụng
trước bị đẩy lên theo. Phần trước các mặt dưới bên trở thành mặt trước, không
có phúc mạc phủ nằm áp sát vào thành bụng trước, lên tới độ cao nhất định ở
trên khớp mu, khi BQ căng mức độ trung bình, nó vượt trên khớp mu khoảng
5cm.Khi quá căng nó có thể lên trên rốn.
1.6.3. Các dây chằng của bàng quang
- Ở hai bên BQ được nối với cung gân mạc chậu bởi mô liên kết cô đặc
gọi là các dây chằng bên BQ.
- Ở phía trước, cung cùng mu đó tạo nên hai dải dầy ở sát hai bên đường
giữa, gọi là dây chằng mu BQ.
- Đỉnh BQ được treo vào rốn bởi di tích của ống niệu rốn, tạo nên dây
chằng rốn giữa.
- Các tĩnh mạch của đám rối tĩnh mạch BQ hướng về phía sau từ hai bờ
bên đáy BQ đổ vào tĩnh mạch chậu trong, cũng được bao quanh bởi một dải
xơ liên kết gọi là dây chằng sau BQ.
1.6.4. Cấu tạo của bàng quang
- Áo thanh mạc: Là phúc mạc bao phủ đã mô tả trên, dưới đó có một tấm
dưới thanh mạc.
- Áo cơ: Tạo nên cơ tháo đái của BQ gồm 3 lớp tế bào cơ trơn, có 2 lớp
cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa. Cũng như ở niệu quản các thớ
cơ giao nhau giữa các lớp, nên thực tế không thể tách rời riêng rẽ 3 lớp.
- Áo niêm mạc: Màu hồng tái, ở trên liên tiếp với niêm mạc niệu quản, ở

14
dưới liên tiếp với niêm mạc niệu đạo. Cấu trúc lỏng lẻo làm cho niêm mạc có
nếp nhăn khi BQ rỗng. Riêng vùng tam giác BQ, niêm mạc dính chặt vào áo
cơ, nên nhẵn phẳng, không nhăn.
Bàng quang là một túi cơ - niêm mạc để giữ nước tiểu giữa các lần đái, là
một cơ quan ở trước nhất của hõm tiểu khung, nằm trong khoang tiểu khung
dưới phúc mạc.
1.7. Chẩn đoán.
1.7.1. Ngay trong khi phẫu thuật.
Đề phòng tổn thương niệu quản trong các phẫu thuật ở tiểu khung, kiểm
tra lại niệu quản từ chỗ bắt chéo động mạch chậu chia nhánh phải, trái, xuống
sát tận bàng quang chỗ bắt chéo động mạch tử cung. Kiểm tra 2 bên.
- Buộc thắt niệu quản: Nhu động niệu quản tăng, niệu quản bắt đầu ứ
nước tiểu căng.
- Cắt đứt niệu quản một phần hay hoàn toàn:
+ Tràn nước tiểu vùng mổ có thể lẫn với máu chảy trong lúc mổ, máu ứ
đọng, dịch tiết, hút hết dịch, cầm máu tốt sẽ đánh giá rõ nước tiểu trào ra.
+ Tìm niệu quản để phát hiện thương tổn.
- Trường hợp nghi ngờ, dùng chất chỉ thị màu (xanh methylen) hoặc dịch
bơm vào lòng niệu quản để thăm dò, nếu niệu quản căng phồng là do bị khâu
thắt ở dưới. Có thể mở một lỗ nhỏ vào niệu quản, dùng ống thông nhỏ thăm
dò sự lưu thông của niệu quản.
1.7.2. Chẩn đoán sớm sau mổ (24 giờ đầu)
- Thiểu niệu, vô niệu sau phẫu thuật: Khi bệnh nhân đái số lượng nước tiểu
ít hơn 200ml/24 giờ là vô niệu và dưới 400ml/24 giờ là thiểu niệu. Thiểu niệu,
vô niệu là triệu chứng giúp chẩn đoán sớm tổn thương niệu quản sau mổ thường

15
gặp ở bệnh nhân bị tổn thương niệu quản 1 bên và thận bên đối diện chức
năng suy giảm hoặc khi tổn thương cả 2 bên niệu quản.
- Bệnh cảnh lâm sàng viêm phúc mạc do nước tiểu: Sốt, bụng chướng,
cảm ứng phúc mạc.
+ Chảy nước tiểu qua ống dẫn lưu, thử urê, creatinin cao.
+ Siêu âm có thể thấy hình ảnh ứ đọng niệu quản giãn hoặc dịch tự do ổ
bụng trong viêm phúc mạc do nước tiểu hoặc tràn nước tiểu sau phúc mạc.
+ Xét nghiệm: Urê máu tăng, creatinin máu tăng cao
- Soi bàng quang với nghiệm pháp màu indigo carmin 6% dùng 10 - 20ml
tiêm tĩnh mạch. Theo dõi phụt chất màu hay không phụt chất màu để xác định
bên niệu quản bị buộc thắt hoặc chất màu tràn ra ống dẫn lưu.
1.7.3. Chẩn đoán muộn sau mổ (sau 24 giờ).
1.7.3.1. Triệu chứng lâm sàng.
* Sốt cao 38 - 39
0
C, kèm theo rét run, sốt kéo dài điều trị kháng sinh không
kết quả, sốt biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn, đôi khi có đái đục kèm theo.
* Đau thắt lưng: Đau thắt lưng thường gặp ở những bệnh nhân tổn
thương chít tắc và hẹp niệu quản làm tăng nhu động. Bệnh nhân thấy đau tức
vùng mạng sườn thắt lưng, đau âm ỉ và tăng khi có sốt kèm theo, ít khi đau dữ
dội như cơn đau do sỏi đường tiết niệu. Đau là triệu chứng thường gặp nhất,
là dấu hiệu gợi ý để chẩn đoán tổn thương NQ sau các phẫu thuật, nhất là các
phẫu thuật ở vùng tiểu khung.
* Rò nước tiểu qua vết mổ hoặc rò qua chân ống dẫn lưu. Rò có thể xuất
hiện sớm sau mổ, cũng có khi rò từ u nước tiểu ở giai đoạn muộn. Trường hợp
niệu quản bị cắt đứt khi phẫu thuật qua phúc mạc có thể gây viêm phúc mạc.
* Thận to: Những trường hợp tổn thương gây bít tắc niệu quản do chít
hẹp hoặc buộc thắt thận to là dấu hiệu của hội chứng ứ trệ đường niệu. Niệu
quản bị hẹp, thắt gây ứ nước đài bể thận, ứ nước dẫn đến tăng áp lực làm đài

16
bể thận giãn, nhu mô thận giãn mỏng, thận tăng kích thước. Thận to có thể
phát hiện khi thăm khám lâm sàng, dấu hiệu chạm thận rõ ở giai đoạn muộn
có trường hợp thận rất to nổi gồ lên ở vùng hố thận hoặc bệnh nhân tự sờ thấy
khối ở mạng sườn đau tức.
* Rỉ nước tiểu ở âm đạo: Gặp ở bệnh nhân rò niệu quản âm đạo. Chẩn
đoán rò niệu quản âm đạo không khó, thăm khám âm đạo: Cùng đồ âm đạo
bên niệu quản bị tổn thương đau và không đều.
- Cần chẩn đoán phân biệt với rò bàng quang âm đạo có thể gặp sau mổ
sản phụ khoa bằng nghiệm pháp bơm xanh Metylene vào bàng quang qua
sonde niệu đạo và đặt một miếng gạc trong âm đạo sau 15 - 30 phút rút gạc
đặt âm đạo ra thấy:
+ Nếu nước tiểu rỉ ướt miếng gạc vẫn giữ màu trong thì chứng tỏ cơ thắt
bàng quang vẫn tốt, nên giữ được nguyên vẹn thuốc xanh trong bàng quang,
và nước tiểu này chính từ rò niệu quản âm đạo.
+ Còn nếu nước tiểu ướt miếng gạc có lẫn thuốc màu xanh thì chứng tỏ
là rò bàng quang âm đạo [2].
Tuy nhiên, phải chú ý đến các trường hợp vừa rò niệu quản âm đạo kèm
theo rò bàng quang âm đạo.
1.7.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng [1]
* Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị có thể thấy bóng thận to
hoặc hình ảnh của sỏi niệu quản cản quang kèm theo.
* Siêu âm có thể thấy hình ảnh thận tăng kích thước đài bể thận giãn. Đánh
giá độ dày mỏng nhu mô thận, có thể thấy hình ảnh niệu quản trên chỗ hẹp (thắt)
giãn, vị trí niệu quản hẹp và các khối tụ nước tiểu trong và sau phúc mạc.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) cho phép chẩn đoán bệnh khi có
hình ảnh đặc hiệu, đồng thời đánh giá chức năng thận.
- Hình ảnh niệu quản hẹp (thắt).

17
- Hình ảnh đài bể thận giãn, niệu quản giãn trên chỗ hẹp.
- Hình ảnh đài bể thận và niệu quản bên tổn thương không đậm rõ nét như bên lành.
- Trên phim chụp NĐTM có thể thấy hình ảnh thận phụ, dị tật niệu quản lạc chỗ.
* Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (NQBTND): Rất có giá trị chẩn
đoán tổn thương hẹp (thắt) trong trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng.
Nhưng qua phim chụp NĐTM và siêu âm không xác định được tổn thương.
Chụp NQBTND chỉ được thực hiện ở bệnh nhân không có nhiễm khuẩn tiết niệu.
Chụp NQBTND cho biết vị trí niệu quản hẹp, tình trạng lưu thông của đoạn
niệu quản dưới chỗ tổn thương. Đồng thời loại trừ được những trường hợp
nghi ngờ tổn thương niệu quản do nguyên nhân khác (sỏi niệu quản, u niệu
quản….).
* Chụp cắt lớp vi tính: Chụp CLVT áp dụng trong những trường hợp
thận giảm chức năng mà qua chụp NQTM, siêm âm, chụp NQBTND chưa
đánh giá được tổn thương.Chụp CLVT giúp chẩn đoán tổn thương, vị trí tổn
thương, tình trạng đài bể thận nhu mô thận và chức năng thận, đồng thời có
thể phát hiện các khối u sau phúc mạc, u tiểu khung chèn ép niệu quản để
chẩn đoán phân biệt theo tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân.
* Chụp xạ hình thận [1].
Nguyên tắc của phương pháp là dùng chất đồng vị phóng xạ (hippuran)
tiêm vào tĩnh mạch sau đó dùng các đầu ghi (détecteur) ghi lại sự phân bố và
tập trung của chất này ở nhu mô thận dưới dạng biểu đồ đường cong hoặc
nhấp nháy đồ, qua đó đo được thận còn bao nhiêu phần trăm chức năng (đơn
vị tính 100%), đối với thận còn dưới 10% chức năng thì không đưa ra vấn đề
điều trị bảo tồn.
Ngày nay chụp xạ hình thận là tiêu chuẩn để đánh giá chức năng thận.
Ngoài ra còn giúp chẩn đoán các khối u ở giai đoạn rất sớm.
* Các xét nghiệm cận lâm sàng.

18
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu:
Số lượng hồng cầu thấp ở những BN có đái máu hoặc suy thận mạn
Số lượng bạch cầu tăng thường trên 10.000/mm3 trong đó chủ yếu là
đa nhân trung tính
+ Tốc độ máu lắng tăng thể hiện tình trạng viêm nhiễm.
+ Các xét nghiệm sinh hoá đánh giá chức năng thận như urê máu,
creatinin máu, kali máu khi thận mất chức năng hoặc khi có rò nước tiểu trong
ổ phúc mạc
+ Ở bệnh nhân viêm phúc mạc do nước tiểu, lấy dịch ổ bụng xét
nghiệm có urê cao, creatinin cao.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Xét nghiệm hồng cầu niệu (đái máu vi thể) ít có giá trị vì có 30% các
trường hợp tổn thương niệu quản không có đái máu vi thể hơn nữa đái
máu vi thể là triệu chứng của nhiều bệnh khác ở đường tiết niệu [60].
+ Xét nghiệm bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn)
+ Nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu: Nếu kết quả âm tính
không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh chứng tỏ BN không nhiễm khuẩn hoặc đã
được điều trị kháng sinh trước đó, nếu có vi khuẩn trong nước tiểu cần kết
hợp điều trị theo kháng sinh đồ để dùng loại kháng sinh phù hợp nhất cho
điều trị.
1.8. Chỉ định điều trị
Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố [36].
- Thời gian phát hiện tổn thương sớm hay muộn.
- Tình trạng tổn thương, vị trí niệu quản hẹp.
- Tình trạng thận bên có niệu quản hẹp.

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×