Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm và giá trị của xạ hình tưới máu cơ tim trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường Týp 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
***
PHẠM TRƯỜNG SƠN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ GIÁ TRỊ
CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG
CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH ĐỘNG MẠCH
VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Chuyên ngành: Nội tim mạch
Mã số: 62720141
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2013
Công trình được hoàn thành tại: Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Vũ Điện Biên
2. PGS.TS. Lê Ngọc Hà
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại:
Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108.

Vào hồi giờ ngày tháng năm 2013
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện BV TWQĐ 108
3
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết
Ngày nay, bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang ngày càng gia tăng
trên thế giới cũng như ở Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức y tế
thế giới, năm 2010 có khoảng 284 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm
tới 6,4 % dân số. Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng trầm trọng,
trong đó biến chứng về tim mạch để lại hậu quả nặng nề, gây tàn phế
và tử vong cho xã hội.
Tuy nhiên, việc phát hiện bệnh động mạch vành ở bệnh nhân
ĐTĐ gặp nhiều khó khăn do các bệnh nhân này có tỷ lệ cao thiếu
máu cơ tim (TMCT) thầm lặng. Tỷ lệ TMCT thầm lặng ở bệnh nhân
ĐTĐ khoảng 20% đến 50% (Koistinen,1990). Nhiều nghiên cứu đã
khẳng định bệnh nhân bị TMCT thầm lặng không khác biệt so với
bệnh nhân TMCT có đau ngực về tiên lượng tử vong và biến cố tim
mạch (Pancholy, 1994). Hơn nữa, bệnh lý vi mạch ở bệnh nhân ĐTĐ
xảy ra rất sớm thậm chí ngay khi phát hiện bệnh ĐTĐ và thường
xuất hiện trước khi có biểu hiện hẹp các nhánh lớn của ĐMV
(Campisi, 2004). Do đó, yêu cầu đối với bệnh nhân ĐTĐ không chỉ
phát hiện sớm bệnh hẹp động mạch vành mà cần đánh giá được bệnh
lý vi mạch, từ đó giúp đưa ra phương pháp điều trị tối ưu khi bệnh
còn ở giai đoạn dễ kiểm soát (Di carli, 2005).
Có nhiều kỹ thuật chẩn đoán được dùng để đánh giá bệnh động
mạch vành. Xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) ngoài vai trò chẩn
đoán hẹp ĐMV thì còn có ưu thế vượt trội trong việc phát hiện rất sớm
những tổn thương ĐMV vành đó là những rối loạn về tưới máu, về
chuyển hóa và bệnh lý vi mạch. XHTMCT còn có vai trò trong việc
phân tầng bệnh nhân, tiên lượng các biến cố tim mạch (Wackers, 2002).
Đã có các khuyến cáo khác nhau ở Châu Âu và Hoa Kỳ về tiêu
chuẩn lựa chọn bệnh nhân ĐTĐ trong việc chẩn đoán và đánh giá
bệnh ĐMV bằng XHTMCT. Tuy nhiên các nghiên cứu trên thế giới ở
bệnh nhân ĐTĐ vẫn chưa có sự thống nhất về mối liên quan giữa đặc
điểm XHTMCT với các yếu tố nguy cơ tim mạch (Zellweger, 2004)
cũng như giá trị chẩn đoán và vai trò tiên lượng của XHTMCT đối
với bệnh ĐMV (Cosson, 2003). Ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện


tại chưa có công trình nào công bố về vấn đề này.
4
4
2. Mục tiêu nghiên cứu
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
2. Nghiên cứu giá trị của xạ hình tưới máu cơ tim trong chẩn
đoán và tiên lượng bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2.
3. Ý nghĩa khoa học
- Do trên thế giới hiện nay vẫn chưa thống nhất về các yếu tố
làm gia tăng tỷ lệ XHTMCT dương tính ở bệnh nhân ĐTĐ, kết quả
nghiên cứu của đề tài là cơ sở giúp lựa chọn những bệnh nhân ĐTĐ
cần được đánh giá bằng XHTMCT để xác định khả năng mắc bệnh
ĐMV.
- Bệnh ĐTĐ có tỷ lệ cao bệnh lý vi mạch, nghiên cứu này giúp
xác định giá trị chẩn đoán bệnh hẹp ĐMV của XHTMCT đối với
bệnh nhân ĐTĐ.
- Bệnh nhân ĐTĐ tử vong chủ yếu do bệnh lý tim mạch, nghiên
cứu này giúp đưa ra vai trò tiên lượng của XHTMCT đối với các
biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ.
4. Ý nghĩa thực tiễn
Dựa vào đặc điểm kết qủa xạ hình tưới máu cơ tim có thể dự
đoán khả năng mắc bệnh động mạch vành. Căn cứ mức độ và diện
tổn thương khuyết xạ để dự báo khả năng hẹp ĐMV và các biến cố
tim mạch từ đó có chiến lược dự phòng điều trị thích hợp.
5. Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 127 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 35 trang,
đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu
31 trang, bàn luận 36 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang.
Luận án gồm 165 tài liệu tham khảo, trong đó có 24 tài liệu
tiếng việt và 161 tài liệu tiếng anh
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÝP 2
1.1.1. Biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ
Bệnh lí tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh
nhân ĐTĐ, hơn 65% bệnh nhân ĐTĐ tử vong do nguyên nhân tim
mạch, bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ NMCT tương đương với bệnh
nhân không ĐTĐ đã có NMCT trước đó (Haffner, 1998). Vì vậy,
5
5
bệnh ĐTĐ được coi là tương đương bệnh động mạch vành. Bệnh
nhân mắc bệnh ĐMV có 3 mức độ nguy cơ: nguy cơ thấp (tỷ lệ tử
vong 1%/ năm), nguy cơ trung bình (tỷ lệ tử vong 1% - 3%/ năm) và
nguy cơ cao (tỷ lệ tử vong 3%/ năm). Bệnh nhân ĐTĐ dù không có
đau ngực cũng thuộc nhóm nguy cơ mức độ trung bình.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường
- Gen di truyền, béo phì, tăng chỉ số WHR.
- Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, albumin niệu, HbA1C ≥ 7%.
1.1.3. Thiếu máu cơ tim thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường
TMCT thầm lặng là thuật ngữ dùng để mô tả TMCT nhưng
không đau ngực mà có các bằng chứng khác về TMCT, đau ngực chỉ
là biểu hiện phần nổi của “tảng băng” TMCT. Các nghiên cứu giải
phẫu bệnh cho thấy khoảng 75% bệnh nhân ĐTĐ không có biểu hiện
lâm sàng bệnh ĐMV nhưng có vữa xơ ĐMV mức độ nặng và thấy
gia tăng tỷ lệ NMCT và TMCT thầm lặng ở những bệnh nhân này.
1.1.4. Bệnh lí vi mạch ở bệnh nhân ĐTĐ
Sự bất thường về mặt chức năng của bệnh lý vi mạch có thể
được đánh giá trên các phương pháp chẩn đoán xâm nhập và không
xâm nhập như sử dụng PET, siêu âm cản âm, siêu âm màu trong lòng
động mạch vành, chụp ĐMV. Yokoyama (1997) thấy có sự tổn
thương đáng kể dòng chảy cơ tim khi thực hiện PET ở bệnh nhân
ĐTĐ. Nahser (1995) khi chụp ĐMV thấy có sự giảm lưu lượng tối
đa dòng chảy ĐMV và tổn thương giãn mạch phụ thuộc nội mạc ở tại
ĐMV ở BN ĐTĐ.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH
VÀNH
Các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV bao gồm:
+ Phương pháp đánh giá về mặt chức năng: đánh giá hậu quả do
TMCT gây ra, gồm có Holter điện tim, điện tim gắng sức, siêu âm
tim, siêu âm tim gắng sức, siêu âm tim cản âm, phương pháp tim
mạch hạt nhân (PET, SPECT), cộng hưởng từ.
+ Phương pháp dựa trên hình ảnh giải phẫu ĐMV: chụp cộng
hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính, chụp ĐMV chọn lọc qua da.
Khi đường kính ĐMV hẹp trên 50% thì dự trữ vành giảm và nếu
các cơ chế bù trừ không đáp ứng được nhu cầu ôxi của cơ tim thì sẽ
diễn ra tình trạng TMCT, quá trình xảy ra theo các giai đoạn:
+ Đầu tiên là giảm tưới máu cơ tim: Cùng với PET và siêu âm
cản âm, XHTMCT đã phát hiện được ngay ở giai đoạn này.
+ Rối loạn chuyển hóa: Hình thành nhiều lactat trong quá trình
chuyển hóa yếm khí, PET sẽ giúp đánh giá bất thường này.
6
6
+ Các hậu quả về chức năng tim: Rối loạn chức năng tâm
trương, rối loạn chức năng tâm thu của tim. Các rối loạn này có thể
phát hiện bằng siêu âm tim.
+ Sau đó là các biến đổi trên điện tâm đồ.
+ Đau ngực xảy ra muộn nhất: chỉ là phần nổi của “tảng băng
chìm” TMCT, tức là sẽ có rất nhiều bệnh nhân TMCT, nhưng chưa
có hoặc sẽ không có biểu hiện đau ngực.
Chính các phương pháp chẩn đoán trên sẽ giúp phát hiện sớm
bệnh ĐMV ở các bệnh nhân này.
1.3. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
1.3.1. Nguyên lý của phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ tim
Dược chất phóng xạ là thuật ngữ để chỉ những chất có hoạt tính
phóng xạ được cho phép sử dụng trên cơ thể người. Trong đó, các
dược chất phóng xạ gắn với Technetium được sử dụng phổ biến nhất
như: Sestamibi, Tetrofosmin. Technetium-99m kết hợp với dược chất
phóng xạ khi tiêm tĩnh mạch sẽ được bắt giữ bởi tế bào cơ tim tỷ lệ
với mức độ tưới máu cơ tim. Máy gamma camera thu nhận hình ảnh
tưới máu cơ tim thông qua các photon phát ra từ cơ tim tới đầu thu
nhận (detector) để từ đó chuyển thành tín hiệu điện và cho ra kết quả
bằng hình ảnh trên màn hình. Bệnh nhân bị hẹp đáng kể ĐMV
và/hoặc dự trữ lưu lượng tuần hoàn vành bất thường (bệnh lý vi
mạch) sẽ có vùng giảm tập trung dược chất phóng xạ và thể hiện trên
hình ảnh là tổn thương khuyết xạ. XHTMCT được thực hiện ở cả pha
nghỉ và pha gắng sức, pha gắng sức sẽ làm gia tăng tình trạng TMCT.
Các nghiệm pháp gắng sức được sử dụng trong quy trình chụp
XHTMCT gồm gắng sức thể lực và gắng sức với thuốc.
- Gắng sức thể lực (exercise stress): Quy trình thực hiện giống
như quy trình làm điện tim gắng sức, có thể sử dụng xe đạp lực kế
hoặc thảm lăn.
- Gắng sức bằng thuốc (pharmacological stress): Có 2 nhóm
thuốc chính thường được sử dụng đó là: Các thuốc tăng công cơ tim
như Dobutamin. Các thuốc giãn mạch như Dipyridamole hoặc
Adenosine không gây tăng công tim, không gây tăng tiêu thụ oxy,
các thuốc này gây giãn nhiều các nhánh ĐMV không bị hẹp gây
giảm cung lượng vành ở các nhánh bị hẹp.
1.3.2. Phân tích hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim
XHTMCT được phân tích dựa trên việc chụp hình ảnh cắt lớp
theo các trục cắt ngắn và trục dài và chia thành 17 đoạn phân vùng
cơ tim theo hướng dẫn thực hành tim mạch hạt nhân của hội tim
mạch và hội y học hạt nhân Hoa Kỳ năm 2003 (ACC/AHA, ASNC).
7
7
Dựa trên sự khác biệt về mật độ phân bố phóng xạ giữa các
vùng cơ tim trên pha gắng sức và pha nghỉ, XHTMCT phát hiện,
đánh giá vị trí, mức độ, độ rộng cũng như khả năng hồi phục của tổn
thương thiếu hụt phóng xạ của cơ tim.
1.4. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
1.4.1. Các yếu tố tiên lượng sự xuất hiện bất thường xạ hình tưới
máu cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA: American Diabetic
Association) năm 1998 khuyến cáo nên thực hiện phương pháp gắng
sức (bao gồm XHTMCT) ở bệnh nhân ĐTĐ nếu có một trong các
biểu hiện:
- Đau ngực điển hình hoặc không điển hình.
- ECG khi nghỉ gợi ý TMCT hoặc NMCT.
- Bệnh lý mạch ngoại vi hoặc tắc nghẽn động mạch cảnh.
- Chuẩn bị tham gia các công việc đòi hỏi gắng sức thể lực.
- Nếu bệnh nhân không đau ngực thì có ≥ 2 yếu tố tim mạch.
Một vài nghiên cứu như: nghiên cứu DIAD (2004), Rajagopalan
(2005) đã không ủng hộ việc tiến hành đánh giá bệnh ĐMV ở bệnh
nhân ĐTĐ không đau ngực có ≥ 2 yếu tố nguy cơ tim mạch. Ngoài
ra, khi xét từng yếu tố, các nghiên cứu thấy có một số yếu tố quyết
định sự gia tăng XHTMCT dương tính. Nghiên cứu của Mayo clinic
(2005) nhấn mạnh vai trò bệnh ĐM chi dưới, nghiên cứu của nhóm
Cedars – Sinai (2004) thấy khó thở là triệu chứng duy nhất tiên
lượng XHTMCT dương tính.
1.4.2. Xạ hình tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh động mạch
vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Độ nhạy và độ đặc hiệu của XHTMCT phụ thuộc vào nhiều yếu
tố như nguy cơ mắc bệnh ĐMV của BN nghiên cứu, tổn thương một
mạch hay đa mach, phương pháp gắng sức thể lực hay sử dụng
thuốc, ngưỡng tiêu chuẩn đánh giá hẹp ĐMV có ý nghĩa (hẹp ≥ 50%
hay ≥ 70%) Đối với những BN đã có bệnh ĐMV từ trước hoặc
nghi ngờ mắc bệnh ĐMV, Kang (1999) thấy độ nhạy, đặc hiệu của
XHTMCT ở BN ĐTĐ không khác biệt so với BN không ĐTĐ. Tuy
nhiên đối với BN ĐTĐ không đau ngực, Sultan (2006), Cosson
(2003), Rajagopalan (2005) thấy XHTMCT có độ nhạy tương đương
(khoảng 90%), nhưng độ đặc hiệu thường thấp hơn (30-50%) so với
BN ĐTĐ có đau ngực (70%).
1.4.3. Xạ hình tưới máu cơ tim trong dự báo biến cố tim mạch
8
8
Berman (2003) thấy bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bị biến cố tim mạch
cao hơn so với bệnh nhân không bị ĐTĐ dù ở bất kỳ kết quả
XHTMCT nào. Phần lớn các nghiên cứu (Kang (1999), Sultan
(2006)) thấy nếu XHTMCT bình thường thì ở bệnh nhân không ĐTĐ
tỷ lệ biến cố tim mạch thuộc nhóm nguy cơ thấp, còn bệnh nhân
ĐTĐ thuộc thuộc nhóm nguy cơ tim mạch mức trung bình.
Các nghiên cứu cũng thấy rằng mức độ khuyết xạ, diện khuyết
xạ đều có vai trò trong tiên lượng biến cố tim mạch. Rajagopalan
(2005) phân bệnh nhân ĐTĐ làm 3 nhóm khuyết xạ mức độ nhẹ,
mức độ vừa và mức độ nặng thấy tỷ lệ tử vong hàng năm tăng tỷ lệ
với mức độ khuyết xạ. Delorenzo thấy nếu bệnh nhân có XHTMCT
bất thường ở một vùng thì biến cố tim mạch là 10 % và nếu bất
thường trên 1 vùng thì biến cố lên tới 31%.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 250 bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Các bệnh nhân nghiên
cứu được điều trị nội trú, ngoại trú tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 07/2007
đến 02/2012. Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được theo dõi dọc với
thời gian từ 12 tháng đến 36 tháng.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đáp ứng tiêu chuẩn trong việc
chọn lọc để đánh giá bệnh ĐMV bằng XHTMCT theo khuyến cáo
của Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) năm 1998, khi đáp ứng một
trong các tiêu chuẩn sau đây:
- Đau ngực điển hình hoặc không điển hình.
- ECG khi nghỉ gợi ý TMCT hoặc NMCT cũ.
- Nếu bệnh nhân không đau ngực thì có ít nhất hai yếu tố trong
các yếu tố sau đây: tăng cholesterol, tăng LDL, giảm HDL, huyết áp
≥ 140/90 mm Hg, hút thuốc lá, tiền sử gia đình có người mắc bệnh
ĐMV từ sớm, microalbumin niệu hoặc macroalbumin niệu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân bị ĐTĐ sau một bệnh lí nội khoa hay một bệnh nội
tiết khác.
- Bệnh nhân trong tình trạng nặng nề, cấp tính như suy tim cấp,
nhiễm khuẩn huyết, hôn mê, suy gan, suy thận nặng.
- Bệnh nhân bị các bệnh nặng như: ung thư, suy thận giai đoạn
cuối.
9
9
- Bệnh nhân đã biết bệnh động mạch vành từ trước.
- Bệnh nhân có biểu hiện rõ của nhồi máu cơ tim cấp hoặc đau
thắt ngực không ổn định.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu tiến cứu, cắt ngang và theo dọc.
2.2.2. Các bước tiến hành
Các bệnh nhân được nghiên cứu theo các bước sau đây
- Hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm xét nghiệm cận lâm sàng
theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Tiến hành XHTMCT cho tất cả các bệnh nhân, chụp ĐMV cho
các bệnh nhân có chỉ định.
- Theo dõi các biến cố tim mạch cho tất cả các bệnh nhân.
2.2.3. Hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm xét nghiệm cận lâm sàng
- Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ
Cơn đau thắt ngực: Phân loại cơn đau thắt ngực theo hướng dẫn
thực hành năm 1999 của Hội tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn tim
mạch Hoa Kỳ.
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐMV.
- Tiền sử hút thuốc lá: theo Tổ chức y tế thế giới năm 1996.
- Béo phì: theo tiêu chuẩn của Hiệp hội châu Á - Thái Bình
Dương năm 2000.
- Chỉ số WHR: theo tiêu chuẩn Châu Á (2002).
- Tăng huyết áp: theo tiêu chuẩn JNC VII năm 2003.
- Rối loạn lipid máu: theo khuyến cáo của hội tim mạch Việt
Nam năm 2008.
- Suy tim: dựa theo tiêu chuẩn Frammingham.
- Đánh giá HbA1C.
- Đánh giá chức năng thận.
- Đánh giá albumin niệu trong 24 giờ.
- Thiếu máu cơ tim cục bộ trên điện tim khi nghỉ: theo tiêu
chuẩn Minesota.
2.2.4. Chụp xạ hình tưới máu cơ tim Tc99m - MIBI SPECT
* Nguyên lý: Xạ hình tưới máu cơ tim được thực hiện bằng
phương pháp chụp SPECT với Sestamibi. Trong quy trình chụp
XHTMCT, bệnh nhân được tiến hành chụp 2 pha (pha gắng sức và
pha nghỉ). Pha gắng sức được thực hiện với gắng sức thể lực hoặc
gắng sức bằng thuốc Dipyridamole (nếu bệnh nhân có chống chỉ
định hoặc không thể tiến hành gắng sức thể lực). Pha nghỉ được thực
hiện khi bệnh nhân nằm nghỉ
10
10
* Phương tiện: Máy gamma camera SPECT Nucline Spirit V 2
đầu (dual head) của hãng Mediso – Hungari.
* Phân tích hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim
XHTMCT được phân tích và thống nhất bởi 2 bác sỹ y học hạt
nhân. Sử dụng hình ảnh chụp cắt lớp theo các trục cắt ngắn và trục
dài và chia thành 17 đoạn phân vùng cơ tim theo hướng dẫn thực
hành tim mạch hạt nhân (2003) của ACC, AHA và ASNC
- Đánh giá vùng khuyết xạ trên XHTMCT tương ứng nhánh
ĐMV chi phối: nhánh liên thất trước, nhánh mũ, nhánh ĐMV phải.
- Đánh giá mức độ khuyết xạ (perfusion defect severity): nhẹ,
vừa, nặng.
- Đánh giá độ rộng khuyết xạ (perfusion defect extent): hẹp,
vừa, rộng.
- Đánh giá khả năng hồi phục của khuyết xạ giữa pha nghỉ và
pha gắng sức (reversibility): Hoàn toàn, một phần, cố định.
- Định lượng mức độ tổn thương khuyết xạ bằng tổng điểm
(summed score): Tổng điểm pha gắng sức (SSS: Summed Stress
Score), tổng điểm pha nghỉ (SRS: Summed Rest Score), điểm chênh
lệch giữa 2 pha (SDS: Summed Difference Score).
* Đánh giá kết quả xạ hình tưới máu cơ tim
XHTMCT dương tính khi số điểm ≥ 2 được quan sát thấy ở ít
nhất 1 vùng trong số 17 vùng theo phân loại của Hội tim mạch hạt
nhân Hoa Kỳ (2003).
2.2.5. Chụp động mạch vành chọn lọc qua da
Tiến hành chụp ĐMV chọn lọc qua da cho các bệnh nhân dựa
theo khuyến cáo của hội tim mạch Mỹ ACC/AHA.
- Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành.
- Đánh giá nhánh động mạch vành bị hẹp.
- Phân loại týp tổn thương động mạch vành.
- Đánh giá tưới máu cơ tim: TMP.
2.2.6. Theo dõi bệnh nhân sau khi làm xạ hình tưới máu cơ tim
Sau khi làm XHTMCT, tất cả 250 bệnh nhân được điều trị theo
khuyến cáo của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2006 và theo dõi
biến cố đau ngực, suy tim, NMCT, tử vong và biến cố không do tim
(tai biến mạch máu não) vào các thời điểm 12, 24, 36 tháng.
2.3. XỬ LÍ SỐ LIỆU
Bằng chương trình phần mềm SPSS 18.0 (2009).
11
11
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
- Tuổi trung bình là 64,2 ± 9,9; tỷ lệ nam chiếm 77,2 % và nữ
chiếm 22,8 %. Thời gian bị bệnh ĐTĐ trung bình là: 7,9 ± 5,3 năm.
Giá trị BMI trung bình là 22,9 ± 2,8 và WHR trung bình là: 0,91 ± 0,8.
- Tỷ lệ bệnh nhân béo phì chiếm 19,2 % ; tỷ lệ bệnh nhân có
tăng WHR chiếm 78 %, tỷ lệ bệnh nhân có HbA1C ≥ 7 % chiếm 70,8
%; bệnh nhân có suy tim chiếm tỷ lệ 10 %.
Bảng 3.5. Các chỉ tiêu được áp dụng theo khuyến cáo của ADA
(1998) trong lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Các
chỉ tiêu
Đặc điểm
Bệnh nhân
nghiên cứu (n=250)
Số BN Tỷ lệ (%)
Tính chất
đau ngực
Không đau ngực 159 63,6
Đau ngực không điển hình 81 32,4
Đau ngực điển hình 10 4
Yếu tố
nguy cơ
tim mạch
Tiền sử gia đình 15 6
Hút thuốc lá 90 36
Rối loạn lipid máu 227 90,8
Tăng huyết áp 139 55,6
microalbumin niệu 68 27,2
macroalbumin niệu 9 3,6
Thiếu máu
cơ tim
trên ECG
ST chênh 8 3,2
T âm 29 11,6
Q bệnh lý 20 8
Nhận xét: Trong các chỉ tiêu áp dụng theo khuyến cáo của ADA
thấy.
- Có 63,6 % bệnh nhân không đau ngực và có 32,4 % bệnh nhân
đau ngực không điển hình, chỉ có 4 % bệnh nhân đau ngực điển hình.
- Trong số các yếu tố nguy cơ tim mạch thì rối loạn lipid máu có
tỷ lệ cao nhất (90,8 %), tiền sử gia đình có bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ
thấp nhất (6%). Tỷ lệ bệnh nhân có microalbumin niệu là 27,2% và
macroalbumin niệu là 3,6 %.
- Đối với biểu hiện TMCT trên ECG: T âm gặp nhiều nhất (11,6
%), ST chênh gặp ít nhất (3,2 %).
12
12
3.2. ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM Ở BỆNH
NHÂN NGHIÊN CỨU
3.2.1. Kết quả xạ hình tưới máu cơ tim
Kết quả XHTMCT Số BN
(n=250)
Tỷ lệ
(%)
Âm tính 127 50,8
Dương tính 123 49,2
Bảng 3.12. Kết quả XHTMCT ở bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ XHTMCT dương tính ở BN ĐTĐ là 49,2 %.
Bảng 3.13. Các đặc điểm tổn thương khuyết xạ
Đặc điểm Mức độ
Số BN
(n=123)
Tỷ lệ (%) (n=250)
Hồi phục
(n=123)
Không 20 8
Có 103 41,2
Mức độ khuyết
xạ (n=123)
Nhẹ 44 17,6
Vừa 50 20
Nặng 29 11,6
Độ rộng khuyết
xạ (n=123)
Hẹp 22 8,8
Trung bình 79 31,6
Rộng 22 8,8
Nhận xét: Tỷ lệ khuyết xạ cố định là 8%, khuyết xạ có hồi phục
là 41,2%. Mức độ vừa là chiếm tỷ lệ cao nhất (20%) sau đó là mức
độ nhẹ (17,6 %) và mức độ nặng (11,6%). Khuyết xạ diện trung bình
chiếm tỷ lệ cao nhất (31,6%) sau đó là diện hẹp (8,8%) và diện rộng
(8,8%).
3.2.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với
kết quả xạ hình tưới máu cơ tim
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh ĐTĐ
và kết quả XHTMCT
Kết quả
XHTMCT
Thời gian
ĐTĐ
Âm tính (n=127) Dương tính (n=123)
p
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Số BN Tỷ lệ (%)
< 5 năm 42 42,4 57 57,6
> 0,05
5-10 năm 47 56,6 36 43,4
10-15 27 57,5 20 42,5
>15 năm 11 52,4 10 47,6
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỷ lệ XHTMCT giữa các nhóm.
13
13
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa đau ngực và kết quả XHTMCT
Kết quả
XHTMCT
Đặc điểm
Đau ngực
XHTMCT (-)
(n=127)
XHTMCT (+)
(n=123)
p
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
Không đau ngực 81 50,9 78 49,1
>0,05
Đau ngực 46 50,6 45 49,4
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm
có đau ngực và nhóm không đau ngực về tỷ lệ XHTMCT dương tính.
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa một số nguy cơ tim mạch và
XHTMCT
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỷ lệ XHTMCT dương tính
giữa các nhóm nam và nữ, béo phì và không béo phì, nhóm có tăng
chỉ số WHR và không có tăng chỉ số WHR tăng huyết áp và không
tăng huyết áp, có rối loạn lipid máu và không rối loạn lipid máu, có
albumin niệu dương tính và không có albumin niệu (với p > 0,05).
- Chỉ có hút thuốc lá là yếu tố liên quan đến XHTMCT dương
tính ở bệnh nhân ĐTĐ với p = 0,01.
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa suy tim và sóng Q bệnh lý với XHTMCT
Đặc điểm
cận lâm sàng
XHTMCT (-)
(n=127)
XHTMCT (+)
(n=123)
p
OR
Số BN Tỷ lệ
(%)
Số BN Tỷ lệ (%)
Có Q bệnh lý
Không có Q sâu
5 25 15 75
<0,01 3,38
122 53 108 47
Suy tim
Không suy tim
1 4 24 96
<0,001 30,5
126 56 99 44
Nhận xét: Tỷ lệ XHTMCT dương tính ở bệnh nhân suy tim cao
hơn hẳn bệnh nhân không có suy tim với p < 0,001 và OR = 30,5. Tỷ
lệ XHTMCT ở nhóm bệnh nhân có sóng Q bệnh lý cao hơn hẳn
nhóm bệnh nhân không có Q bệnh lý với p = 0,01 và OR =3,38.
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa HbA1C ≥ 7 % với kết quả
XHTMCT
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỷ lệ XHTMCT dương tính
giữa nhóm có HbA1C ≥ 7 % và nhóm có HbA1C < 7 %.
14
14
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa số lượng yếu tố nguy cơ tim mạch và
kết quả XHTMCT
Số yếu
tố nguy

XHTMCT âm tính
( n=127)
XHTMCT dương
tính (n=123)
p
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
1 43 48,3 46 51,7
>0,05
2 47 57,3 36 42,7
3 23 46,9 26 53,1
4 14 48,3 15 51,7
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỷ lệ XHTMCT dương tính giữa
các nhóm có số lượng yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau.
Bảng 3.25. Hệ số phù hợp giữa XHTMCT và điện tim gắng sức
Điện tim
gắng sức
(n=90)
XHTMCT (-)
(n=52)
XHTMCT (+)
(n=38)
p Hệ số
Kappa
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
Dương tính
4 4,4 11 12,2
< 0,05 0,23
Âm tính
48 53,3 27 30
Nhận xét: Có sự phù hợp thấp giữa kết quả XHTMCT và kết quả
điện tim gắng sức ở bệnh nhân ĐTĐ (hệ số Kappa = 0,23).
3.3. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐOÁN
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
3.3.1. Xạ hình tưới máu cơ tim trong đánh giá hẹp động mạch
vành
Bảng 3.26. Đối chiếu mức độ hẹp ĐMV với mức độ khuyết xạ
Mức độ hẹp
ĐMV
Mức độ khuyết xạ (n= 92)
p
Không – Nhẹ
(n=38)
Vừa - Nặng (n=54)
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ ( %)
< 50 %
27 71 23 41
< 0,01
≥ 50 % 11 29 31 59
Nhận xét: Đối với nhóm khuyết xạ mức độ vừa – nặng có tới 41
% có hẹp ĐMV < 50 %.
Tỷ lệ hẹp ĐMV ≥ 50 % của nhóm khuyết xạ vừa và nặng cao
hơn hẳn so với nhóm khuyết xạ nhẹ và không khuyết xạ.
15
15
XHTMCT
(n=92)
Hẹp ĐMV ≥ 50 %
Âm tính
(n=23)
Dương
tính
(n=69)
Độ
nhạy
Độ
đặc
hiệu
Tiên
đoán
dương
Tiên
đoán
âm
Không 20 30
92,8 40 56,5 86,9
Có 3 39
Hẹp ĐMV ≥ 70 %
Không 21 33
94,7 38,8 52,2 91,3
Có 2 36
Bảng 3.27. Giá trị chẩn đoán của XHTMCT đối với hẹp ĐMV
Nhận xét: XHTMCT để chẩn đoán hẹp ĐMV ≥ 50 % có độ
nhạy là 92,8 % và độ đặc hiệu thấp chỉ có 40 %.
XHTMCT để chẩn đoán hẹp ĐMV ≥ 70 % cũng có giá trị tương
tự với độ nhạy là 94,7 % và độ đặc hiệu là 38,8 %.
3.3.2. Xạ hình tưới máu cơ tim trong đánh giá hẹp các nhánh động
mạch vành
Bảng 3.28. Giá trị chẩn đoán của XHTMCT với
hẹp ĐM liên thất trước
Khuyết xạ
Thành trước
(n=92)
Hẹp ĐM
liên thất trước
≥ 50 %
Không
(n=37)

(n=55)
Độ
nhạy
Độ
đặc
hiệu
Tiên
đoán
dươn
g
Tiên
đoán
âm
Không 31 22
84,6 58,4 60 83,8
Có 6 33
Hẹp ĐM liên thất
trước ≥ 70 %
Không 34 27
90,3 55,7 50,9 91,9
Có 3 28
Nhận xét: XHTMCT có độ nhạy là 84,6 % và độ đặc hiệu là
58,4 % trong chẩn đoán hẹp ĐM liên thất trước ≥ 50 %. Với chẩn
đoán hẹp ĐM liên thất trước ≥ 70 %, XHTMCT có độ nhạy cao hơn
(90,3 %) nhưng độ đặc hiệu thấp hơn (55,7 %).
Bảng 3.29. Giá trị chẩn đoán của XHTMCT đối với hẹp ĐM mũ
16
16
Khuyết xạ thành
bên
(n=92)
Hẹp ĐM mũ ≥ 50 %
Không
(n=66)

(n=26)
Độ
nhạy
Độ
đặc
hiệu
Tiên
đoán
dương
Tiên
đoán
âm
Không 59 9
70,8 86,7 65,4 89,4
Có 7 17
Hẹp ĐM mũ ≥ 70 %
Không 61 11
75 84,7 57,7 92,4
Có 5 15
Nhận xét: XHTMCT có độ nhạy là 70,8 % và độ đặc hiệu là
86,7 % trong chẩn đoán hẹp ĐM mũ ≥ 50 %. Với chẩn đoán hẹp ĐM
mũ ≥ 70 %, XHTMCT có độ nhạy cao hơn (75 %) và độ đặc hiệu
thấp hơn (84,7 %).
Bảng 3.30. Giá trị chẩn đoán của XHTMCT đối với hẹp ĐMV
phải. Nhận xét: XHTMCT có độ nhạy là 80 % và độ đặc hiệu khá
thấp (32,3 %) trong chẩn đoán hẹp ĐMV phải ≥ 50 % .
XHTMCT có độ nhạy cao hơn (82,1 %) và có độ đặc hiệu tương
đương (32,8 %) trong chẩn đoán hẹp ĐMV phải ≥ 70 %
Bảng 3.32. Ngưỡng chẩn đoán thích hợp của SSS, SRS, SDS đối với
hẹp ĐMV ≥ 50 % dựa theo đường cong ROC
Điểm định
lượng
Ngưỡng
chẩn đoán
Độ
nhạy
Độ đặc
hiệu
Diện tích
dưới đường
cong
SSS 4 66,6 80 0,79
SRS 3 64,3 88 0,75
Nhận xét: Giá trị chẩn đoán hẹp ĐMV ≥ 50 % phù hợp nhất là mức
điểm 4 cho SSS và mức điểm 3 cho SRS với độ nhạy lần lượt là 66,6
% và 64,3 % , còn độ đặc hiệu là 80 % và 88 %.
3.4. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG TIÊN LƯỢNG
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
3.4.1. Biến cố tim mạch theo kết quả xạ hình tưới máu cơ tim
17
17
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ biến cố tim mạch theo kết quả XHTMCT
Nhận xét: Biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân có XHTMCT
dương tính (9,8 %) cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm có
XHTMCT bình thường (1,6 %).
- Không có sự khác biệt về biến cố không do tim mạch giữa
nhóm có XHTMCT dương tính và nhóm có XHTMCT bình thường
Bảng 3.38. Các biến cố tim mạch theo từng thời điểm theo dõi
Nhận xét: Khi XHTMCT âm tính thì tỷ lệ biến cố tim mạch
tháng thứ 12 (0 %) thấp hơn so với tháng thứ 24 (1,1 %) và thấp hơn
so với tháng thứ 36 (1,5 %). Khi XHTMCT dương tính thì biến cố
tim mạch tháng thứ 12 (3,8 %) cũng thấp hơn so với tháng thứ 24 (4
%) và thấp hơn so với tháng thứ 36 (8,7%).
3.4.2. Biến cố tim mạch theo tổn thương khuyết xạ
Bảng 3.40. Biến cố tim mạch theo mức độ khuyết xạ
Đặc điểm
Mức độ khuyết xạ (n= 250)
P
RR
Không - Nhẹ
( n=171)
Vừa - Nặng
(n=79)
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ ( %)
Không biến cố 166 97,1 70 88,6
< 0,05 4,3
Biến cố tim
mạch
5 2,9 9 11,4
Nhận xét: Tỷ lệ biến cố tim mạch ở nhóm khuyết xạ mức độ vừa
- nặng (11,4%) cao hơn 4,3 lần so với nhóm không khuyết xạ và
khuyết xạ mức độ nhẹ (2,9%).
Bảng 3.41. Tỷ lệ biến cố tim mạch theo độ rộng khuyết xạ
Đặc điểm
Độ rộng khuyết xạ (n= 250)
p RR
Không - Hẹp
( n=149)
Vừa - Rộng
(n=101)
Số
BN
Tỷ lệ
(%)
Số BN
Tỷ lệ
( %)
Không biến cố 144 96,6 92 91,1
< 0,05 3,4
Biến cố tim mạch 5 3,4 9 8,9
Nhận xét: Tỷ lệ biến cố tim mạch ở nhóm khuyết xạ diện vừa- rộng
cao hơn 3,4 lần so với nhóm không khuyết xạ và khuyết xạ diện hẹp.
18
18
Bảng 3.42. Biến cố tim mạch theo khả năng hồi phục khuyết xạ
Biến cố
Khả năng hồi phục (n=123)
p
Không (n=20) Có (n=103)
Số BN Tỷ lệ
(%)
Số BN Tỷ lệ
(%)
Không biến cố 17 85 95 92,2 > 0,05
Đau thắt ngực, NMCT 0 0 3 2,9 -
Tử vong 2 10 6 5,8 > 0,05
Suy tim 1 5 0 0 -
Tổng biến cố tim mạch 3 15 9 8,7 > 0,05
Nhận xét: Tỷ lệ biến cố đau thắt ngực và NMCT là 2,9 % ở
nhóm bệnh nhân khuyết xạ hồi phục, không xuất hiện biến cố này ở
nhóm bệnh nhân có khuyết xạ cố định. Tỷ lệ biến cố tim mạch ở hai
nhóm không khác biệt có ý nghĩa.
3.4.3. Biến cố tim mạch theo tổng điểm khuyết xạ
Bảng 3.44. Các biến cố xảy ra theo tổng điểm SSS
Tổng điểm SRS
Đặc điểm
< 4
(nhẹ)
(n=196)
4-8
(vừa)
(n=19)
9-13
(nặng)
(n=21)
> 13
(rất
nặng)
(n=14)
p
Số
BN
Tỷ lệ
(%)
Số
BN
Tỷ
lệ
( %)
Số
B
N
Tỷ lệ
(%)
Số
B
N
Tỷ
lệ
( %)
Không biến cố 181 92,3 17 89,5 18 85,7 11 77,8
> 0,05
Biến cố tim mạch 6
3,0 2 10,5 3 14,3 3 21,4
Biến cố không do tim
mạch
9
4,7 0 0 0 0 0 0
-
19
19
Biểu đồ 3.18. Biến cố tim mạch theo khả năng hồi phục khuyết xạ
Nhận xét: Biến cố tim mạch theo tổng điểm SSS cao nhất ở
nhóm rất nặng (21,4 %) sau đó đến nhóm nặng (14,3 %) và cuối
cùng là nhóm vừa (10,5 %) và nhóm nhẹ (3,0 %). Tuy nhiên sự khác
biệt giữa các nhóm chưa có ý nghĩa thống kê.
- Nếu xét với tổng điểm SSS > 8 điểm, tỷ lệ biến cố tim mạch
tăng đáng kể (17,1%) so với khi SSS ≤ 8 (4,6 %) với RR= 5,3. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Biểu đồ 3.9. Biến cố tim mạch theo tổng điểm SSS với ngưỡng 8
điểm
Nhận xét: Nếu xét với ngưỡng tổng điểm SRS > 8 điểm, thì tỷ lệ
biến cố tim mạch (14,3 %) tăng đáng kể khi so với khi SRS ≤ 8 (4,8
%) với RR= 3,0, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Chương 4
BÀN LUẬN
20
20
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Tuổi trung bình (64,2 ± 9,9), tỷ lệ nam giới (77,2%), thời gian
mắc bệnh ĐTĐ trung bình ( 7,9 ± 5,3 năm) của chúng tôi cao hơn so
với các nghiên cứu trong nước về ĐTĐ, nhưng tương tự như các
nghiên cứu ngoài nước về đánh giá bệnh ĐMV ở BN ĐTĐ. BMI
trung bình (22,9 ± 2,8), tỷ lệ béo phì (19,2%), sự gia tăng chỉ số
WHR (78%), tỷ lệ bệnh nhân có HbA1C ≥ 7 (70,8%) tương tự như
các nghiên cứu trong và ngoài nước.
Nghiên cứu này lựa chọn bệnh nhân đánh giá bệnh ĐMV theo
khuyến cáo của Hội đái tháo đường Mỹ năm 1998, các bệnh nhân được
lựa chọn bao gồm bệnh nhân ĐTĐ đau ngực hoặc bệnh nhân ĐTĐ
không đau ngực nhưng có ≥ 2 yếu tố nguy cơ tim mạch. Với tiêu chuẩn
lựa chọn này, nghiên cứu có tới 63,6% bệnh nhân không đau ngực.
4.2. ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
4.2.1. Kết quả XHTMCT dương tính
Có sự khác biệt khá lớn giữa các nghiên cứu về tỷ lệ XHTMCT
dương tính ở bệnh nhân ĐTĐ, ở nghiên cứu DIAD (2004) thấy tỷ lệ này
là 22%, nghiên cứu của Rajagopalan (2005) là 58%. Điều này được giải
thích là do sự khác nhau về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, kết quả
ECG gắng sức, phương pháp gắng sức, phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu này có nhiều điểm tương đồng về tỷ lệ một số yếu tố nguy
cơ tim mạch như nghiên cứu của Rajagopalan, có lẽ vì thế mà tỷ lệ
XHTMCT dương tính ở nghiên cứu này khá cao (49,8%).
4.2.2. Tổn thương khuyết xạ
Mức độ khuyết xạ nhẹ là 17,6%, khuyết xạ mức độ vừa chiếm tỷ lệ
nhiều nhất (20%) và mức độ nặng là thấp nhất (13,6%). Cũng tương tự
như vậy, khuyết xạ diện hẹp chỉ chiếm 10,8%, diện trung bình chiếm tỷ
lệ cao nhất (31,6%), khuyết xạ diện rộng có tỷ lệ thấp nhất (8,6%).
Nghiên cứu này nhằm phát hiện sớm bệnh ĐMV ở bệnh nhân
ĐTĐ, nên tỷ lệ khuyết xạ diện rộng, mức độ nặng là thấp nhất. Choi
(2009) nghiên cứu trên 116 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cũng thấy tỷ lệ cao
nhất ở nhóm mức độ vừa (16%), tỷ lệ khuyết xạ mức độ nhẹ là 6% và
mức độ nặng là 3%, khuyết xạ không hồi phục chiếm tỷ lệ 8%. Anand
(2006) thấy tỷ lệ khuyết xạ không hồi phục là 11%. Elhendy [74] cho
rằng khuyết xạ cố định ở bệnh nhân ĐTĐ là do 3 cơ chế chính, thứ nhất
là do NMCT không có sóng Q, thứ hai là tồn tại tình trạng cơ tim cứng
đờ sau NMCT dù cơ tim đã tự được tái tưới máu, thứ ba là do bệnh lý
ĐMV nặng làm tổn thương khuyết xạ nặng và không thể nặng hơn nữa
ở pha gắng sức. Ngoài ra có thể do bệnh nhân có các bệnh khác đi kèm
như bệnh cơ tim, THA hoặc phì đại thất trái đi
21
21
4.2.3. Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
với kết quả XHTMCT
* Thời gian mắc bệnh ĐTĐ
Tỷ lệ XHTMCT dương tính ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ có thời
gian mắc bệnh < 5 năm, 5 - 10 năm, 10-15 năm và trên 15 năm đều
không có sự khác biệt. Feuvre 2005), Rajagopalan (2005) cũng thấy
thời gian ĐTĐ không tiên lượng được sự xuất hiện bất thường trên
XHTMCT. Giải thích điều này có hai lí do, thứ nhất là thời gian mắc
bệnh ĐTĐ chỉ được tính là thời gian từ khi phát hiện bệnh, có thể
bệnh ĐTĐ có quá trình tiềm tàng từ trước mà không phát hiện ra, các
thống kê cho thấy có khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ không được phát
hiện bệnh. Nguyên nhân thứ hai là ĐTĐ có tổn thương vi mạch ngay
từ khi giai đoạn sớm của bệnh ĐTĐ. Chính bệnh lý vi mạch đã gây
bất thường khuyết xạ ngay ở giai đoạn sớm của bệnh nhân ĐTĐ.
* Tính chất đau ngực
Không có sự khác biệt về tỷ lệ XHTMCT dương tính giữa nhóm
không đau ngực và nhóm có đau ngực (49,1% và 49,4%). Trung tâm
Mayo clinic (2005) cũng thông báo tỷ lệ XHTMCT dương tính như
nhau ở bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu chứng đau ngực.
Đó là vì bệnh nhân ĐTĐ mặc dù mắc bệnh ĐMV nhưng có thể
không đau ngực do rối loạn chức năng thần kinh tự động. Chính điều
này làm ảnh hưởng đến chức năng nội mạc và gây ra bệnh lý vi
mạch, từ đó làm tăng sự bất thường khuyết xạ.
* Các nguy cơ tim mạch
Chỉ có hút thuốc lá, sóng Q bệnh lý và suy tim làm gia tăng tỷ lệ
XHTMCT dương tính. Điều này có thể giải thích là do khi suy tim thì
ngay cả khi không có bệnh ĐMV thì cũng có một tỷ lệ đáng kể bệnh
nhân có khuyết xạ do suy tim làm ảnh hưởng đến vi mạch và ảnh hưởng
đến chuyển hóa cơ tim. Khi có Q bệnh lý thì khả năng nhiều là có
NMCT thầm lặng nên khuyết xạ phản ánh vùng NMCT hoặc vùng
TMCT tồn dư. Nhận xét của chúng tôi tương tự như một số nghiên cứu
khác. Nghiên cứu Cedars (2004) thấy rằng bệnh nhân khó thở có tỷ lệ
cao XHTMCT dương tính (51%) và khó thở là triệu chứng duy nhất tiên
lượng tỷ lệ XHTMCT dương tính cũng như mức độ khuyết xạ trên
XHTMCT. Ở nghiên cứu của Mayo clinic (2005), tỷ lệ XHTMCT có
bất thường mức độ cao là 43% khi có sóng Q bệnh lý trên ECG. Tác giả
Feuvre (2005) thấy rằng nam giới, hút thuốc lá và bệnh mạch máu ngoại
vi tiên lượng cho XHTMCT dương tính ở BN ĐTĐ.
* Số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch
22
22
Hội đái tháo đường Mỹ năm 1998 đã đưa ra khuyến cáo sử dụng
các phương pháp chẩn đoán gắng sức (bao gồm XHTMCXT) ở bệnh
nhân ĐTĐ, trong đó có nhấn mạnh nếu bệnh nhân ĐTĐ dù không đau
ngực nhưng có từ hai yếu tố nguy cơ tim mạch trở lên thì nên được
đánh giá bệnh ĐMV. Tuy nhiên khuyến cáo chỉ quan tâm đến số lượng
các yếu tố nguy cơ chứ không phải mức độ của các yếu tố nguy cơ và
cũng chỉ là ý kiến của chuyên gia mà thiếu các chứng cứ lâm sàng.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ
XHTMCT dương tính giữa các nhóm bệnh nhân có số lượng yếu tố
nguy cơ tim mạch khác nhau. Kết quả này cũng giống một số nghiên
cứu lớn khác đều không ủng hộ tiêu chuẩn sàng lọc này của Hội đái
tháo đường Mỹ. Ở nghiên cứu DIAD (2004) thấy 22% bệnh nhân có 2
yếu tố nguy cơ (306 bệnh nhân) có XHTMCT dương tính, tỷ lệ này
tương đương ở nhóm bệnh nhân có ít hơn hai yếu tố nguy cơ (204
bệnh nhân). Rajagopalan (2005) và cộng sự cũng thấy rằng chỉ 17%
bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ có XHTMCT dương tính mức độ nặng,
không có sự khác biệt so với toàn nhóm nghiên cứu. Như vậy số lượng
các nguy cơ khi được tính toán một cách đơn giản không tiên lượng
được bệnh nhân ĐTĐ nào sẽ có TMCT trên XHTMCT.
* Điện tim gắng sức
Khi so sánh kết quả điện tim gắng sức với XHTMC, hệ số Kappa
chỉ có 0,23 tức là sự phù hợp giữa hai phương pháp ở mức thấp. Các
nghiên cứu khác (Elhendy,Sultan) trên bệnh nhân ĐTĐ cũng thấy sự
phù hợp thấp giữa điện tim và XHTMCT. Nhiều nghiên cứu cho thấy
phải hẹp động mạch vành ít nhất 50% thì khi gắng sức mới xuất hiện
triệu chứng TMCT. Hơn nữa ở BN ĐTĐ có thể do bệnh vi mạch được
phát hiện sớm trên XHTMCT với biểu hiện là tổn thương khuyết xạ
nhưng do tổn thương này chưa đủ gây ra TMCT trên điện tim gắng
sức nên dẫn đến sự phù hợp thấp giữa hai phương pháp.
4.3. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐOÁN
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ
4.3.1. XHTMCT trong chẩn đoán hẹp ĐMV
Trong số bệnh nhân khuyết xạ vừa - nặng được chụp ĐMV có
tới 41 % hẹp ĐMV < 50%. Mayo clinic thông báo 40% có bất
thường mức độ nguy cơ cao trên XHTMCT được chụp ĐMV cho
thấy tổn thương ĐMV mức độ nhẹ. Đó là vì chụp ĐMV chọn lọc qua
da không phát hiện được các tổn thương ở mạch nhỏ, hoặc tổn
thương lan tỏa tuy nhiên XHTMCT vẫn phát hiện được bất thường
này với biểu hiện là hình ảnh khuyết xạ có hồi phục. Sự bất thường
khuyết xạ ở bệnh nhân ĐTĐ dù chụp ĐMV bình thường có lẽ là dấu
23
23
hiệu sớm của vữa xơ, thể hiện rằng sự tổn thương vi mạch không
đánh giá được trên phim chụp ĐMV chứ không phải là kết quả
dương tính giả.
Giá trị của XHTMCT để chẩn đoán hẹp ĐMV ≥ 50% và hẹp ĐMV
≥ 70% là tương tự nhau với độ nhạy là 92,8% và 94,7%; nhưng độ đặc
hiệu khá thấp (40% và 38,8%). Các nghiên cứu cho thấy, XHTMCT ở
bệnh nhân ĐTĐ không đau ngực cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu
không cao bằng nhóm hỗn hợp vừa có đau ngực và nhóm đau ngực (80
so với 86% và 56 so với 87%). Ở nghiên cứu của chúng tôi có tới 56,5
% bệnh nhân được chụp ĐMV không đau ngực, phải chăng những bệnh
nhân ĐTĐ không đau ngực sẽ bao gồm cả bệnh nhân có tổn thương
chức năng thần kinh tự động. Tổn thương này gây rối loạn chức năng
nội mạc, gây ra bệnh lý vi mạch nhưng chưa đến mức gây hẹp ĐMV vì
thế ở những bệnh nhân này mặc dù XHTMCT dương tính nhưng không
có hẹp ĐMV và dẫn đến độ đặc hiệu không cao.
4.3.2. XHTMCT trong chẩn đoán hẹp các nhánh ĐMV
Với cả hai mức hẹp ĐMV ≥ 50% và hẹp ĐMV ≥ 70%, nghiên cứu
này thấy XHTMCT có độ nhạy cao nhất đối với ĐM liên thất trước
(84,6% và 90,3%) tiếp đến là ĐM vành phải (80% và 82,1%) và sau
cùng là ĐM mũ (70,8% và 75%). Tính về độ đặc hiệu thì XHTMCT có
giá trị cao nhất đối với ĐM mũ (86,7% và 84,7%) tiếp theo đến ĐM liên
thất trước (58,4% và 55,7%) và sau cùng là ĐM vành phải (32,3% và
32,8%). Các tác giả khác cũng có nhận xét tương tự, Lê Ngọc Hà (2010)
thấy XHTMCT trong chẩn đoán hẹp ĐMV phải có độ nhạy cao nhất
(79,7%) nhưng độ đặc hiệu thấp nhất (57,1%); ĐM mũ có độ nhạy thấp
nhưng độ đặc hiệu cao nhất (94,7%).
Chính vì ở bệnh nhân ĐTĐ hay đi kèm bệnh lý vi mạch nên nếu
chỉ căn cứ vào kết quả XHTMCT dương tính để chẩn đoán hẹp ĐMV
thì sẽ có độ đặc hiệu thấp. Tuy nhiên bệnh lý vi mạch thường chỉ gây
ra khuyết xạ diện nhẹ đến trung bình và mức độ nhẹ đến vừa. Bằng
việc sử dụng phối hợp mức độ và độ rộng khuyết xạ thông qua tổng
điểm SSS, SRS để chẩn đoán hẹp ĐMV ta sẽ nâng được giá trị chẩn
đoán của XHMCT. Ngưỡng chẩn đoán tối ưu cho hẹp ĐMV ≥ 50%
với SSS là 4, SRS là 3 và tương ứng có độ nhạy là (66,6% và 80%),
độ đặc hiệu là ( 64,3% và 88%).
4.4. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG TIÊN LƯỢNG
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ
4.4.1. Biến cố tim mạch theo kết quả XHTMCT
24
24
Bệnh nhân ĐTĐ với XHTMCT dương tính có tỷ lệ biến cố tim
mạch là 9,8%, trong khi đó ở nhóm XHTMCT bình thường biến cố
tim mạch chỉ có 1,6 %.
Delorenzo thông báo tỷ lệ biến cố tim mạch là 1,2 % khi
XHTMCT bình thường và 5,8 % khi XHTMCT dương tính,
Rajagopalan [165] thông báo tỷ lệ này lần lượt là 2% và 5 %. Biến
cố tim mạch ở các nghiên cứu khác nhau là do khác biệt về quần thể
bệnh nhân, đặc điểm nguy cơ ở bệnh nhân, cách thức điều trị, tỷ lệ
bệnh nhân được tái tưới máu. Minesota thông báo tỷ lệ biến cố khá
cao với 3,6% tử vong /năm ở bệnh nhân XHTMCT bình thường và
5,9% tử vong là do các bệnh nhân nghiên cứu thuộc nhóm bệnh nhân
đánh giá trước phẫu thuật nên có nguy cơ cao về biến cố tim mạch.
Sự vỡ mảng vữa xơ là nguyên nhân chính gây NMCT mặc dù
không nghẽn tắc ĐMV nên các phương pháp phát hiện vùng TMCT
không phải luôn phát hiện được những bệnh nhân này. Ngoài ra với
bệnh nhân hẹp đa động mạch vành do sự thiếu máu cơ tim đồng đều
tại các vùng nên XHTMCT có thể bình thường, do đó XHTMCT
bình thường vẫn có thể có biến cố tim mạch.
4.4.2. Biến cố tim mạch theo thời gian
Bệnh nhân nghiên cứu được theo dõi dọc và chia ra theo từng
năm (12 tháng) tính từ thời điểm bắt đầu làm XHTMCT. Đường
Kaplan Meier cho thấy biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ tăng theo
thời gian ở cả nhóm có XHTMCT dương tính và XHTMCT âm tính,
nhưng từ năm thứ ba trở đi ở bệnh nhân ĐTĐ dù XHTMCT âm tính
hay dương tính đều có sự tăng đáng kể biến cố tim mạch. Tỷ lệ biến
cố tim mạch tăng cao sau 2 năm theo dõi là do ở bệnh nhân ĐTĐ có
sự gia tăng nhanh về tiến triển vữa xơ, viêm, huyết khối và gây ra
nứt vỡ các mảng vữa từ đó sớm tạo ra biến cố tim mạch cho dù
XHTMCT bình thường.
4.4.3. Biến cố tim mạch theo tổn thương khuyết xạ
Ở nhóm không khuyết xạ - khuyết xạ mức độ nhẹ thì tỷ lệ biến cố
là 2,9%. Ở nhóm khuyết xạ mức độ vừa – nặng, biến cố tim mạch tăng
tới 11,4%. Các nghiên cứu ở bệnh nhân ĐTĐ, Rajagopalan. Kang đều
chung nhận xét rằng biến cố tim mạch tăng lên cùng với mức độ khuyết
xạ trên XHTMCT. Cũng giống như mức độ khuyết xạ, độ rộng khuyết
xạ cũng có mối tương quan với biến cố tim mạch. Nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy nhóm không khuyết xạ - khuyết xạ diện nhẹ có tỷ lệ
biến cố là 3,4%; nếu khuyết xạ diện vừa - diện rộng thì biến cố tăng cao
tới 8,9%. Các nghiên cứu khác cũng thấy sự xuất hiện khuyết xạ từ 2
vùng trở lên có vai trò tiên lượng biến cố tim mạch.
25
25
4.4.4. Biến cố tim mạch theo tổng điểm khuyết xạ
Khi phân chia tổng điểm theo từng mức độ thì tỷ lệ biến cố tim
mạch ở bệnh nhân ĐTĐ tính theo điểm SSS ở mức độ nhẹ (<4 điểm)
là 3%, mức độ vừa (4-8 điểm) là 10,5% và mức độ nặng (9-13 điểm)
là 14,3%, còn rất nặng (>13 điểm) là 21,4 %. Như vậy biến cố tim
mạch có liên quan đến các mức tổng điểm SSS, nếu tổng điểm càng
nhiều thì tỷ lệ biến cố tim mạch càng cao. Nghiên cứu chúng tôi thấy
rằng ở bệnh nhân ĐTĐ đối với cả tổng điểm SSS và SRS khi vượt
quá ngưỡng 8 điểm thì biến cố tim mạch tăng đáng kể, tăng thêm 4,6
lần so với khi SSS < 8 và tăng thêm 3,0 lần so với khi SRS < 8.
Lê Ngọc Hà (2010) thấy ngưỡng điểm lên tới 13 cho cả SSS và
SRS đối với sự gia tăng đáng kể biến cố tim mạch. Cũng như giải thích
ở trên, vì đối tượng nghiên cứu của tác giả là những bệnh nhân nghi ngờ
mắc bệnh ĐMV nên tổn thương ĐMV ở giai đoạn tiến triển do đó mức
độ và diện khuyết xạ sẽ nặng nề hơn và tổng điểm SSS và SRS sẽ ở
mức cao hơn. Rajagopalan phân loại mức độ khuyết xạ theo SSS sau đó
theo dõi 10 năm, kết quả cho thấy ở mức độ nặng tỷ lệ tử vong là
5,9% /năm, mức độ vừa là 5% /năm và ở mức độ thấp là 3,6% /năm.
Zellweger thấy cả 3 chỉ số SSS, SRS và SDS đều là yếu tố tiên lượng
độc lập cho biến cố tim mạch.Tuy nhiên, Elhendy chỉ thấy SSS là yếu tố
tiên lượng độc lập biến cố tim mạch chính còn SRS thì không.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 250 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 được đánh
giá bệnh động mạch vành bằng phương pháp xạ hình tưới máu cơ
tim và theo dõi các biến cố tim mạch trong thời gian 19,8 ± 5,9
tháng, chúng tôi có một số kết luận như sau:
1. Đặc điểm xạ hình tưới máu cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
- Tỷ lệ XHTMCT dương tính ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là 49,2%.
- Khuyết xạ mức độ vừa (20%) và diện trung bình (31,6%)
chiếm tỷ lệ cao nhất, khuyết xạ mức độ nặng (13,6%) và khuyết xạ
diện rộng (8,8%) chiếm tỷ lệ thấp nhất. Tỷ lệ khuyết xạ cố định là
8%, khuyết xạ có hồi phục là 41,2%. Tổn thương khuyết xạ gặp
nhiều nhất ở thành dưới (36%), gặp ít nhất ở thành bên (14%).
- Nhóm bệnh nhân ĐTĐ không đau ngực có tỷ lệ XHTMCT
dương tính là 49,1%; không khác biệt so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ
có đau ngực (49,4%).
- Tỷ lệ XHTMCT dương tính cao hơn rõ rệt ở nhóm suy tim,
điện tim có sóng Q bệnh lý, hút thuốc lá. Chưa phát hiện mối liên
quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ XHTMCT dương tính với số

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×