Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng bupivacain 0,5% hai bên kết hợp an thần bằng propofol theo kỹ thuật TCI trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước bên

B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108
TRN C TIP
NGHIÊN CứU GÂY TÊ ĐáM RốI THầN KINH Cổ SÂU
BằNG BUPIVACAIN 0,5% HAI BÊN KếT HợP AN THầN BằNG PROPOFOL
THEO Kỹ THUậT TCI TRONG PHẫU THUậT THOáT Vị ĐĩA ĐệM
CộT SốNG Cổ THEO ĐƯờng trớc bên
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc
Mó s: 62720122
TểM TT LUN N TIN S Y HC
H NI-NM 2012
CễNG TRèNH C HON THNH
TI VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SN 108
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Hong Vn Chng
2. PGS. TS. Mai Xuõn Hiờn
Phn bin 1: PGS. TS. Nguyn Quc Kớnh
Phn bin 2: PGS. TS. Cụng Quyt Thng
Phn bin 3: TS. Nguyn c Thing
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường

vào hồi: giờ ngày tháng năm 2013
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐCSC) là phương pháp (PP) điều trị có hiệu quả tốt bệnh
TVĐĐCSC. Gây mê nội khí quản (NKQ) thường được thực hiện cho phẫu thuật này. Tuy nhiên, khi gây mê
NKQ, phẫu thuật viên không đánh giá ngay được kết quả giải phóng chèn ép thần kinh trong mổ; sau rút NKQ,
bệnh nhân (BN) thường bị đau họng, tăng tiết, ho khạc nhiều làm ảnh hưởng đến sự phục hồi cột sống cổ sau mổ
(yêu cầu bất động hoàn toàn những ngày đầu sau mổ) và nguy cơ ùn tắc làm cản trở đường hô hấp.
Gây tê đám rối thần kinh cổ (ĐRTKC) là kỹ thuật tê vùng, có thể bảo đảm cho các phẫu thuật vùng cổ. Tuy
nhiên, nếu chỉ gây tê ĐRTKC, BN vẫn còn lo lắng, khó chịu trong quá trình phẫu thuật. Vì vậy, an thần một cách
hiệu quả và an toàn là một yêu cầu cần thiết. Hiện nay, dùng thuốc propofol theo nồng độ đích (TCI - Target
Controlled Infusion) là kỹ thuật tốt để đạt được mục đích an thần trên. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về
gây tê ĐRTKC sâu kết hợp với an thần propofol TCI cho phẫu thuật TVĐĐCSC. Do đó, nghiên cứu một cách có
hệ thống và khoa học về phương pháp này là rất có ý nghĩa nhằm đưa ra căn cứ khoa học cho việc sử dụng rộng
rãi phương pháp vô cảm kết hợp như vậy.
Vì những lý do nêu trên, đề tài “Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng bupivacain 0,5%
hai bên kết hợp an thần bằng propofol theo kỹ thuật TCI trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
theo đường trước bên” được tiến hành với ba mục tiêu sau đây:
1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng bupivacain 0,5% liều
2mg/kg có hỗ trợ của máy kích thích thần kinh ngoại vi để phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ theo đường
trước bên.
2. Nghiên cứu liều, đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol ở các bệnh nhân được gây tê theo
phương pháp trên.
3. Đánh giá một số thay đổi về tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn của phương pháp
gây tê kết hợp an thần nói trên.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử phát triển kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cổ: Năm 1847, Gray H. [67] lần đầu tiên mô tả
ĐRTKC. Giữa thế kỷ XX, gây tê ĐRTKC mới được ứng dụng và phát triển trong điều trị cho người bệnh. John
Adriani (1960) gây tê ĐRTKC bằng novocain. Winnie A.P (1975) [137], gây tê ĐRTKC cho phẫu thuật tuyến
giáp. Những năm 1980 và 1990, kỹ thuật gây tê ĐRTKC trong phẫu thuật và giảm đau phát triển. Từ năm 2000
đến nay có nhiều NC gây tê ĐRTKC cho các can thiệp ngoại khoa ở vùng cổ trước bên và khẳng định lại tính
hiệu quả, an toàn của kỹ thuật này.
1.2. Giải phẫu đám rối thần kinh cổ
ĐRTKC do các nhánh trước từ tủy cổ 1 đến 4 tạo thành. ĐRTKC sâu gồm các dây TK vận động và cảm
giác, tập trung trên mỏm ngang C2, C3 và C4 nằm trong cân cổ sâu. ĐRTKC cổ nông gồm các dây TK cảm giác
ở giữa khoang cổ sâu và khoang cổ nông (Dây TK ngang cổ có nguyên ủy từ tủy cổ 2 và 3 chi phối cảm giác
vùng cổ trước bên).
1.3. Một số đặc điểm ngoại khoa của bệnh TVĐĐCS cổ
1.4. Các PP vô cảm trong phẫu thuật điều trị bệnh lý cột sống
1.5. Máy kích thích thần kinh ngoại vi (MKTTKNV)
1.6. Lo sợ và sự cần thiết sử dụng thuốc an thần trong gây tê vùng
Lo sợ là sự đáp ứng của từng người với những bất lợi hoặc tình huống nguy hiểm đối với việc bảo vệ sự
sống. Khi phẫu thuật dưới gây tê vùng, sự lo sợ của BN có thể dẫn đến những bất lợi như ám ảnh về quá trình
phẫu thuật, rối loạn huyết động Điều này dẫn đến nhu cầu an thần cho BN phẫu thuật dưới gây tê vùng.
1.7. An thần cho bệnh nhân trong phẫu thuật dưới gây tê vùng
An thần là sử dụng các thuốc an thần, giảm đau làm cho BN giảm lo lắng, gây quên, giảm đau và tạo sự dễ
chịu, thoải mái trong phẫu thuật.
1.8. Sự hài lòng của bệnh nhân về phương pháp vô cảm
1.9. Dược lý của bupivacain
1.10. Dược lý của propofol
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân người lớn, ASA I, II, được phẫu thuật bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống
cổ theo đường trước bên.
- Chọn BN: mổ TVĐĐCS cổ theo đường trước bên phải, ASA I, II.
- Loại trừ BN: Không đồng ý gây tê; có chống chỉ định gây tê; có chống chỉ định an thần; nghiện rượu, nghiện
thuốc giảm đau.
- Đưa ra khỏi NC: Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 180 phút.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp thử nghiệm mô tả, tiến cứu có phân tích trên 61 BN tại Viện 103 –
HVQY từ 4/2009 đến 8/2011.
2.2.2. Tiêu chí đánh giá, một số tiêu chuẩn và định nghĩa
2.2.2.1. Đặc điểm BN: (1) Tuổi; (2) Giới tính; (3) Cân nặng; (4) Chiều cao; (5) Vị trí thoát vị đĩa đệm; (6) Mong
muốn của BN về kết quả sau khi được phẫu thuật; (7) Trải nghiệm của BN sau phẫu thuật; (8) Lời khuyên của
BN về việc áp dụng kỹ thuật vô cảm này cho những người mắc bệnh tương tự; (9) Về việc sử dụng PP gây tê
vùng kết hợp an thần trong phẫu thuật khác của bản thân (nếu có); (10) Sự hài hài lòng của BN về việc sử dụng
PP gây tê vùng kết hợp an thần trong phẫu thuật.
2.2.2.2. Hiệu quả vô cảm của gây tê ĐRTKC sâu hai bên bằng bupivacain 0,5% liều 2 mg/kg có trợ giúp của
máy KTTKNV
(1). Thời gian bắt đầu có tác dụng gây tê (phút): Tính từ khi gây tê xong đến lúc mất cảm giác đau tại vùng phẫu
thuật. Đánh giá theo PP châm kim (pin – prick method) và chia thành 4 mức theo Vester - Andersen T. [133]
(BN không cảm thấy gì: + + +; BN chỉ cảm thấy như có vật tù chạm vào da: + +; BN thấy đau nhưng ít hơn so
với vùng da trước khi gây tê hoặc vùng da ở trước xương ức: +; BN thấy đau: 0; Mức + + + và + + là mức giảm
đau phẫu thuật).
(2). Thời gian tác dụng gây tê (phút).
(3). Thời gian phẫu thuật (phút).
(4). Chất lượng giảm đau: Chất lượng giảm đau ở các thì phẫu thuật (rạch da; bộc lộ và đánh dấu đĩa đệm; lấy
đĩa đệm; khâu da) và cho cả cuộc phẫu thuật theo Bromage [45] chia thành 4 độ: Tê tốt (BN không có cảm giác
đau); Tê khá (BN có cảm giác đau nhẹ ở một số thì phẫu); Tê trung bình (BN đau, phải dùng thuốc giảm đau);
Tê kém (BN đau nhiều, phải chuyển PP vô cảm khác).
Chú ý: Việc đánh giá chỉ thực hiện và có ý nghĩa khi an thần ở 4 hoặc giữa 4 và 3 điểm theo OAA/S.
(5). Cảm nhận của BN trước phẫu thuật.
(6). BN tự đánh giá về cảm giác đau trong quá trình gây tê phẫu thuật.
(7). Cường độ tối thiểu của ngưỡng kích thích (mA).
(8). Độ sâu kim gây tê tính theo mm.
(9). Dấu hiệu dị cảm.
(10). Liều và thể tích thuốc tê bupivacain.
2.2.2.3. Tác dụng an thần của TCI propofol
(1). Sự thay đổi nồng độ đích để duy trì mức độ an thần trong phẫu thuật.
Đánh giá Ce khi an thần ở 4 hoặc giữa 4 và 3 điểm theo OAA/S [48] khi: Rạch da; Bộc lộ và đánh dấu đĩa đệm;
Lấy đĩa đệm; Khâu vết mổ.
(2). Trải nghiệm của BN sau phẫu thuật (theo thang điểm VAS) [59].
(3). BN tự đánh giá mức độ hài lòng (theo thang điểm VAS) [59].
2.2.2.4. Một số thay đổi về tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê kết
hợp an thần
(1). Nhịp tim (chu kỳ/phút); Huyết áp (mmHg).
(2). Hoạt động cơ hoành (trước và sau gây tê 30 phút): Di động 2 vòm hoành về hướng, biên độ (cm) khi thở
vào, thở ra; Đối chiếu đỉnh vòm hoành với khe liên sườn.
(3). Khí máu (trước và sau gây tê 30 phút): pH, PaCO
2
, PaO
2
.
(4). SpO
2
; Khí CO
2
cuối thì thở ra (EtCO
2
); Nhịp thở
Tại các thời điểm T1 (BN vào phòng mổ), T2 (trước gây tê), sau đó cứ 10 phút/lần đến T20 và ở các thì phẫu
thuật.
(5). Các tác dụng không mong muốn của gây tê ĐRTKC sâu và an thần trong và sau phẫu thuật 24 giờ.
2.2.3. Cách tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Phương tiện nghiên cứu
- Thuốc: Bupivacain 0,5% 20 ml; Diprivan 1% 20 ml (Astra – Zeneca).
- Phương tiện: Máy KTTKNV; Bơm tiêm TCI; X quang C – Arm ; Khí máu; Máy theo dõi.
2.2.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân: Khám trước mổ, cho thuốc tiền mê.
2.2.3.3. Các quy trình trong nghiên cứu
(1). Gây tê ĐRTKC sâu hai bên có sử dụng máy KTTKNV
- Tư thế BN: Nằm ngửa, đầu quay sang phía đối diện với vị trí gây tê.
- Bupivacain 0,5%; 2 mg/kg (adrenalin 1/200000), chia vào 2 bơm tiêm.
- Vị trí gây tê: Mỏm ngang C3 (điểm giao nhau giữa đường kẻ ngang bờ trên sụn giáp và khe cơ bậc thang).
- Gây tê: Bật máy KTTKNV (tần số 1Hz, ngưỡng 1mA). Chọc kim hướng vào mỏm ngang C3, sâu khoảng
20 mm thì tiến chậm 1–2 mm/lần, tìm đáp ứng co cơ vùng cổ, khi có dấu hiệu đặc trưng là xương bả vai quay
vào trong và hạ thấp mỏm cùng vai thì giảm ngưỡng xuống 0,3 - 0,5mA. Hút không có máu thì tiêm 1ml
bupivacain. Sau tiêm, đáp ứng co cơ giảm hoặc hết. Nếu cơ co khi tăng ngưỡng kích thích thì tiêm hết thuốc tê
(khoảng 3 phút, ép ngón tay dưới vị trí tiêm). Chuyển sang gây tê ĐRTKC sâu bên đối diện.
(2). An thần propofol TCI: Thực hiện khi gây tê đã đạt được mức giảm đau phẫu thuật. Nồng độ đích (Ce) từ
1μg/ml; điều chỉnh thay đổi theo trị số ± 0,2 μg/ml từ 1 đến 3 phút để đạt mức độ an thần OAA/S 4 điểm hoặc
giữa 4 và 3 điểm. Ngừng an thần khi bắt đầu khâu da đóng vết mổ.
(3). Chụp cơ hoành (kỹ thuật huỳnh quang tự động) bằng máy C-arm: Đặt miếng chì đường kính 1cm ở liên
sườn 4 trên đường nách giữa. Bóng Xquang để phía trên, chụp trong 30 giây trước và sau gây tê 30 phút.
(4). Kết hợp thêm thuốc giảm đau
(5). Phỏng vấn BN: Trả lời 7 câu hỏi (2 câu khi khám tiền mê, 5 câu sau phẫu thuật 24 giờ).
2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu nghiên cứu: Sử dụng PP thống kê y học với phần mềm SPSS 16.0. Các biến
liên tục được mô tả dưới dạng giá trị trung bình (
X
), độ lệch chuẩn (SD). Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tỷ
lệ %. Dùng kiểm định t - test để so sánh các giá trị trung bình. Các so sánh cùng nhóm được xử lý thống kê theo
phương pháp ghép cặp (paired t – test).
2.3. Tính đạo đức y học
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Về đặc điểm bệnh nhân
3.2. Về hiệu quả vô cảm của gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng bupivacain 0,5% liều 2mg/kg có
hỗ trợ của máy kích thích thần kinh ngoại vi
3.2.1. Thời gian bắt đầu có tác dụng gây tê (phút)
3.2.2. Thời gian tác dụng của gây tê (phút)
3.2.3. Thời gian phẫu thuật (phút)
3.2.4. Chất lượng giảm đau (theo Bromage)
Bảng 3. 15. Hiệu quả giảm đau qua các thì phẫu thuật
Thì phẫu thuật
Tốt Khá Trung bình Tổng
n % n % n % n %
Rạch da 61 100 0 0 0 0 61 100
Bộc lộ đĩa đệm 56 91,80 5 8,20 0 0 61 100
Lấy đĩa đệm 52 85,25 7 11,47 2 3,28 61 100
Đóng vết mổ 61 100 0 0 0 0 61 100
Không thì mổ nào có chất lượng vô cảm ở mức kém.
Bảng 3.16. Hiệu quả giảm đau chung
Kết quả Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tốt 52 85,25
Khá 7 11,47
Trung bình 2 3,28
Kém 0 0
Tổng 61 100
Không có trường hợp nào bệnh nhân đau, phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác.
Bảng 3.17. Liên quan giữa giới tính và hiệu quả giảm đau
Hiệu quả giảm đau Nam Nữ Chung
n % N % n %
Tốt 34 82,93
(1)
18 90
(2)
52 85,25
Khá 6 14,63 1 5 7 11,48
Trung bình 1 2,44 1 5 2 3,28
Kém 0 0 0 0 0 0
Tổng 41 100 20 100 61 100
Hiệu quả giảm đau ở nữ là tốt hơn ở nam. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p
1
-
2
>
0,05).
Bảng 3.18. Liên quan giữa vị trí thoát vị và hiệu quả giảm đau
Hiệu quả
Vị trí
Tốt Khá Trung bình
n % N % n %
C3 – C4(1) 13 72,22 5 27,78 0 0
C4 – C5(2) 33 91,67 3 8,33 0 0
C5 – C6(3) 27 81,82 5 15,15 1 3,03
C6 – C7 0 0 2 66,67 1 33,33
Tổng 73 81,11 15 16,67 2 2.22
(p
2 -1
< 0,05; p
3 - 1
< 0,05; p
2 - 3
< 0,05)
Mức độ giảm đau tốt khi phẫu thuật ở C4-C5 và C5-C6. Hiệu quả giảm đau ở các vị trí thoát vị khác nhau có
ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.2.5. Cảm nhận của bệnh nhân trước phẫu thuật
3.2.6. Bệnh nhân đánh giá về cảm giác đau trong quá trình gây tê phẫu thuật: 52 BN (85,25 %) không đau, 9
BN (14,75 %) đôi lúc cảm thấy đau.
3.2.7. Cường độ tối thiểu của ngưỡng kích thích (mA)
3.2.8. Độ sâu kim gây tê (cm)
3.2.9. Dấu hiệu dị cảm
3.2.10. Liều và thể tích thuốc tê bupivacain
Bảng 3.23. Liều và thể tích bupivacain 0,5% gây tê ĐRTKC sâu 2 bên
Liều bupivacain (mg) Thể tích bupivacain 0,5% (ml)
Tối thiểu – Tối đa 76 - 136 15,2 - 27,2
X SD±
107,52 ± 17,78 21,5 ± 3,55
3.3. Về tác dụng an thần của TCI propofol ở các bệnh nhân được gây tê theo phương pháp trên
3.3.1. Sự thay đổi nồng độ đích để duy trì an thần ở mức giữa 4 - 3 điểm theo OAA/S: Ce trung bình 1,52 ±
0,11µg/ml (1,3 - 1,8 µg/ml). Sự khác biệt về Ce ở các thì phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.2. Sự lo lắng của bệnh nhân: Trước khi được an thần propofol TCI điểm VAS của 61 bệnh nhân là 8,22 ±
0,43; sau khi được an thần là 1,41 ± 0,35. sự khác biệt trước và sau gây tê có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
(paired t – test).
3.3.3. Ký ức của bệnh nhân về quá trình phẫu thuật
19,67% (12 người) hoàn toàn không nhớ gì về quá trình phẫu thuật.
3.4. Về một số thay đổi về tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê kết
hợp an thần
3.4.1. Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp
Bảng 3.26. Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp từ T1 đến T19
Thời điểm Nhịp tim
(chu kỳ/phút)
X SD±
HA tối đa
(mmHg)
X SD±
HA trung bình
(mmHg)
X SD±
HA tối thiểu
(mmHg)
X SD±
T1 90,54±10,84 132,72±13,04 98,8±11,66 88,11±10,93
T2 85,89±11,42 127,11±12,74 100,33±13,63 87,72±12,63
T3 80,54±8,8 120,04±8,50 92,33±10,00 80,08±9,30
T4 78,28±8,58 110,11±11,37 90,93±11,56 79,59±10,96
T5 80,52±8,27 112,02±12,43 95,62±11,93 80,76±12,68
T6 80,52±8,27 115,48±12,62 98,62±11,93 85,30±10,99
T7 80,50±8,70 120,33±12,74 95,33±12,88 83,06±11,12
T8 80,56±8,53 118,48±11,36 99,02±10,11 85,46±9,21
T9 79,00±9,90 117,76±12,19 97,02±11,18 84,58±9,83
T10 78,98±9,28 120,69±15,49 98,27±12,61 85,39±11,04
T11 79,28±8,44 115,08±12,28 99,38±10,55 85,50±9,24
T12(n=57) 78,33±8,56 120,62±12,55 101,00±19,48 85,91±10,25
T13(n=46) 77,98±8,32 121,86±12,74 99,16±11,14 86,31±9,58
T14(n=37) 77,21±7,85 122,62±10,64 99,67±10,51 87,21±8,53
T15 n=15) 77,47±7,58 120,44±10,03 99,23±9,99 87,05±9,33
T16(n=10) 75,92±8,15 120,56±9,98 102,71±13,42 85,04±11,59
T17(n=5) 75,63±8,34 118,21±11,99 97,61±9,22 84,39±7,36
T18(n=3) 77,82±9,12 115,64±6,52 97,20±5,98 84,30±8,89
T19(n=1) 80 122 92 79
X SD±
79,06±8,57 115,53±11,60 97,60±11,54 84,47±10,20
3.4.2. Hoạt động cơ hoành
Bảng 3.28. Di động cơ hoành
Chỉ tiêu Di động cùng chiều
(n)
Di động ngược chiều
(n)
Biên độ di động (cm)
Trước gây tê 61 0 1,7 ± 0,35
Sau gây tê 30 phút 61 0 1,6 ± 0,21
p (paired t – test) > 0,05
Nhận xét: Khi hít vào, đỉnh cơ hoành tương tương khe liên sườn 6. Biên độ nhỏ nhất 1,4 cm, lớn nhất 2,1
cm.
Hình 3.1. Biên độ di động cơ hoành khi hít vào và thở ra qua chụp C-arm
3.4.3. Khí máu động mạch
Bảng 3.29. Sự thay đổi khí máu động mạch
Chỉ tiêu pH
(
X SD±
)
PaCO2 (mmHg)
(
X SD±
; Min –Max)
PaO2 (mmHg)
(
X SD±
; Min –Max)
Trước gây tê 7,38 ± 0,03 38,5 ± 3,9 (30 - 44) 89 ± 15 (64 - 110)
Sau gây tê 30 phút 7,37 ± 0,06 39,2 ± 3,8 (36 - 48) 112 ± 25 (70 - 150)
p (paired t – test) > 0,05 > 0,05 < 0,05
3.4.4. Sự thay đổi nhịp thở, độ bão hòa ô xy mao mạch, EtCO2
Bảng 3.30. Sự thay đổi nhịp thở, EtCO2 từ T1 đến T19
Thời điểm Nhịp thở (lần/phút)
X SD±
Khí CO2 cuối thì thở ra (mmHg)
X SD±
T1 19,46±1,29 35,50±1,11
T2 20,13±1,21 35,67±1,20
T3 16.31±0,97 34,67±1,15
T4 16,35±0,84 35,54±1,55
T5 16,22±0,69 35,54±1,50
T6 16,21±0,70 35,02±1,70
T7 16,48±0,76 35,85±1,80
T8 16,13±0,98 35,82±2,00
T9 16,30±0,91 36,00±1,75
T10 16,73±0,78 35,82±1,75
T11 16,27±0,72 35,90±1,60
T12(n=57) 16,22±0,73 35,90±1,55
T13(n=46) 16,26±0,75 36,06±1,45
T14(n=37) 16,38±0,67 35,82±1,81
T15 n=15) 16,81±0,66 35,82±1,85
T16(n=10) 16,40±0,64 36,02±1,85
T17(n=5) 16,10±0,66 35,82±1,72
T18(n=3) 16,20±0,42 36,00±1,00
T19(n=1) 17 35
X SD±
16,29±0,80 35,67±1,60
3.4.5. Tác dụng không mong muốn của gây tê: Chỉ có 1 bệnh nhân (2,17%) bị khàn tiếng sau gây tê 10 phút,
không phải điều trị gì. Giọng nói trở lại bình thường sau phẫu thuật.
3.4.6. Tác dụng không mong muốn của an thần: Chỉ có 2 bệnh nhân (3,28%) buồn nôn sau phẫu thuật, không
phải điều trị gì.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm của BN trong NC về tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, vị trí thoát vị đĩa đệm tương tự NC của
nhiều tác giả khác như: Nguyễn Quốc Dũng [19], Nguyễn Đức Trọng [15], Nguyễn VănThạch [25], Kelssey,
Simon C. [123],
4.1.6. Mong muốn về kết quả sau phẫu thuật và trải nghiệm thực tế của bệnh nhân sau khi được phẫu thuật
Đa số BN muốn không đau và được tỉnh lại sớm (93,44%), muốn gặp người thân sớm và được ăn sớm
(83,61%), ký ức về cuộc phẫu thuật là điều mà phần lớn BN không muốn lưu giữ, với 78,69% số người được
khảo sát trả lời rằng họ muốn hoàn toàn quên về cuộc phẫu thuật (18,03% muốn nhớ) (bảng 3.7). Trải nghiệm
(đánh giá chủ quan) của BN sau cuộc phẫu thuật (bảng 3.8) cho thấy toàn BN tỉnh lại sớm, gặp người thân ngay
sau phẫu thuật và đã ăn uống được ngay trong 24 giờ sau phẫu thuật và điều này đã khiến BN trong nghiên cứu
rất hài lòng (mục 4.1.8.). Như vậy, phương pháp vô cảm đã đáp ứng được nhu cầu của nhóm BN trong nghiên
cứu, là không để BN lo lắng trong quá trình phẫu thuật và đạt sự tỉnh táo, phục hồi sức khỏe nhanh chóng sau
mổ.
4.1.7. Lời khuyên của bệnh nhân đối với những người mắc bệnh tương tự về sử dụng kỹ thuật này trong
phẫu thuật và ý kiến về việc sử dụng kỹ thuật này đối với loại phẫu thuật khác của bản thân
Kết quả NC (bảng 3.9) cho thấy đa số những người được hỏi khẳng định sẽ giới thiệu PP vô cảm của nghiên
cứu cho người khác (93,44%). Số người không chắc chắn mình sẽ giới thiệu hay không chiếm tỷ lệ rất nhỏ
(6,56%). Không có ai trả lời rằng sẽ không giới thiệu. Với khả năng sử dụng PP vô cảm này trong một phẫu
thuật khác (nếu có) của bản thân (bảng 3.10), số người khẳng định "hoàn toàn đồng ý” chiếm tỷ lệ lớn (95,08%).
Tỷ lệ trả lời "không có ý kiến gì” là không đáng kể (4,92%). So sánh với NC của Kolawole I.K.[81] khi chỉ gây
tê ĐRTK cổ mà không kết hợp an thần cho phẫu thuật trên tuyến giáp, PP vô cảm của NC này mang lại sự hài
lòng cao hơn (95,08% so với 88%).
4.1.8. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về phương pháp vô cảm
BN được đề nghị tự đánh giá mức độ hài lòng về PP vô cảm của NC bằng cách cho điểm, với điểm tối đa là 10
(thang điểm VAS trong đánh giá mức độ hài lòng của BN). Kết quả thu được (bảng 3.10) cho thấy không có BN
nào đánh giá ở dưới 8 điểm; đa số 9 và 8 điểm (55 BN; 90,16 %); có 6 BN (9,84%) bày tỏ sự hài lòng tuyệt đối
về kỹ thuật này (10 điểm); trung bình 8,67± 0,31 điểm. Kết quả này cao hơn kết quả NC của De Andres J.[56],
với 82,7% cho rằng gây tê kết hợp an thần có nhiều lợi ích so với gây mê và hài lòng với kỹ thuật gây tê đã thực
hiện.
Kết quả NC này cũng phù hợp với những đánh giá khách quan về hiệu quả giảm đau (mục 4.2) và an thần
(mục 4.3). Như vậy chứng tỏ rằng các BN đã hài lòng với kết quả giảm đau, an thần trong và sau cuộc phẫu thuật
của bản thân. Cùng với thông tin về ý kiến của họ đối với khả năng đồng ý sử dụng PP vô cảm này cho các cuộc
phẫu thuật khác (nếu có) của bản thân và khả năng giới thiệu nó cho những BN có tình trạng bệnh tương tự, có
thể khẳng định tương đối chắc chắn rằng đây là một PP vô cảm mang lại hiệu quả tốt, có thể áp dụng rộng rãi.
Kỹ thuật này vừa đáp ứng yêu cầu về giảm đau, vừa có thể điều chỉnh liều an thần cho phù hợp với mong muốn
của BN về ký ức đối với cuộc phẫu thuật.
4.2. Về hiệu quả vô cảm của gây tê ĐRTKC cổ sâu hai bên bằng bupivacain 0,5% liều 2mg/kg có hỗ trợ
của máy KTTK ngoại vi
4.2.1. Thời gian bắt đầu có tác dụng gây tê
Kết quả NC (bảng 3.10) cho thấy thời gian tác dụng trung bình là 13,64 ± 0,94 phút, (12 phút - 17 phút), thời
gian khoảng 13 – 14 phút nhiều nhất: 73,77% (45 BN). Kết quả này phù hợp với nhiều tác giả khác, như Merle
J.C. [91] là 15 phút (10 – 40 phút), Đặng Văn Hợi [3] 16,28 ± 1,44 phút, Trần Đắc Tiệp [27] 13,92 ± 1,37 phút,
Radomir P.S. [108] 12 phút (9 – 18 phút).
Như vậy, phải chờ 15 đến 20 phút sau gây tê mới an thần cho BN.
4.2.2. Thời gian phẫu thuật: Kết quả về thời gian phẫu thuật (bảng 3.12) cho thấy thời gian trung bình 112,24 ±
18,01 phút (70 - 160 phút). Phần lớn các ca mổ (47 BN) diễn ra trong khoảng 81 – 120 phút (77,05%).
4.2.3. Thời gian tác dụng gây tê
Kết quả về thời gian gây tê (bảng 3.11) là: Thời gian trung bình 183,80 ± 11,16 phút, 31 BN thời gian gây tê từ
171 đến 190 phút (50,82%). Kết quả này cũng phù hợp với kết luận của các tác giả khác khi sử dụng bupivacain
trong gây tê vùng.
Như vậy, thời gian vô cảm của NC bảo đảm cho phẫu thuật (thời gian gây tê 183,80 ± 11,16 phút, thời gian
phẫu thuật 108,24 ± 18,01 phút).
4.2.4. Kết quả giảm đau theo Bromage
4.2.4.1. Kết quả giảm đau theo các thì phẫu thuật
Kết quả trong bảng 3.13 cho thấy chất lượng giảm đau ở các thì mổ là khác nhau: 100% tốt khi rạch da và
đóng vết mổ; 91,80% (56 BN) tốt và 8,2% (5 BN) khá khi bộc lộ đĩa đệm; 85,25% (52 BN) tốt, 11,47% (7 BN)
khá; 3,28% (2 BN) trung bình khi lấy bỏ đĩa đệm; Không có mức độ kém. Kết quả này cao hơn kết quả NC của
Trần Đắc Tiệp thực hiện năm 2008 khi chỉ gây tê ĐRTKC sâu hai bên (76% đạt giảm đau tốt khi lấy đĩa đệm)
[27]. Như vậy, dùng máy KTTK trong gây tê, an thần propofol TCI trong phẫu thuật đã mang lại kết quả tốt hơn
trong NC này.
4.2.4.2. Kết quả giảm đau cho cuộc phẫu thuật
Hiệu quả giảm đau chung được trình bày ở bảng 3.14: tốt 85,25%; khá 11,47%; trung bình 3,28%; Không có
BN nào phải chuyển PP vô cảm khác. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác: Đặng Văn Hợi [3] báo
cáo 99% thành công (65,8% tốt; 34,2% khá) khi mổ TVĐĐC theo đường bên cho 152 BN. Nghiêm Thanh Tú
[11] báo cáo 90,4% tốt; 7,4% khá, 2,2% trung bình khi mổ tuyến giáp điều trị bệnh basedow trên 230 BN.
Nguyễn Mạnh Hồng [17] báo cáo 86,7% tốt trong mổ bóc nang giáp hoặc tạo hình động mạch cảnh cho 47 BN.
Đoàn Nghĩa Hưng [6] 98,4% tốt và khá khi gây tê ĐRTKC cho 62 BN mổ bướu giáp. Ngô Văn Bình [13] báo
cáo 98,4% tốt và khá khi mổ tuyến giáp điều trị bệnh basedow cho 125 BN. Winnie A.P. [137] báo cáo thành
công 97% khi gây tê cho 100 bệnh nhân. Davies M.J. [55] báo cáo thành công 93% trong NC hồi cứu trên 1000
BN.
Như vậy, sử dụng máy KTTK khi gây tê, kết hợp an thần propofol TCI trong NC có tỷ lệ thành công tương
đương các tác giả trong và ngoài nước, nhưng có tỷ lệ giảm đau tốt cao hơn.
4.2.4.3. Kết quả giảm đau theo vị trí thoát vị đĩa đệm
Mối liên quan giữa vị trí đĩa đệm được phẫu thuật và hiệu quả giảm đau (bảng 3.18) hiệu quả giảm đau ở các
vị trí khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, theo đó hiệu quả giảm đau ở C4-5 và C5-6 là tốt hơn so với
các vị trí còn lại. Theo các tác giả Nguyễn Công Tô [14], Nguyễn Hùng Minh [16] thì vị trí C3-4 và C6-7 thường
khó mổ hơn C4-5 và C5-6. Điều đó cũng phù hợp với kết quả của NC này, với bằng chứng về mức giảm đau
trung bình và khá khi phẫu thuật ở vị trí C6-7. Trong một NC khác trên 50 BN [27], khi gây tê ĐRTKC sâu
không sử dụng máy KTTK, BN không được an thần thì mức giảm đau tốt ở C4-5 và C5-6 thấp hơn (66,7%).
Điều này cho thấy dùng máy KTTKNV trong gây tê và kết hợp với an thần propofol TCI làm tăng hiệu quả giảm
đau.
4.2.5. Cảm nhận của bệnh nhân trước khi gây tê phẫu thuật và đánh giá về cảm giác đau của bệnh nhân sau
khi gây tê phẫu thuật 24 giờ
Kết quả NC cho thấy có tới 86,89% BN sợ đau khi bị chọc kim vào cơ thể. Tỷ lệ này là cao hơn hẳn so NC
khác của Gajraj M.M. [63] (28%). Số người lo sợ bị đau khi đang phẫu thuật chiếm tỷ lệ khá lớn 78,69% (48
BN). Có 22,95% (14 BN) lo lắng rằng cuộc phẫu thuật có thể không thành công. Ngoài ra, cũng có một số ít BN
bày tỏ có cảm giác lo sợ một cách mơ hồ trước khi bước vào cuộc phẫu thuật. Số BN không lo sợ gì chiếm tỷ lệ
rất nhỏ (6,56%).
Để so sánh về cảm nhận của BN trước và sau phẫu thuật, NC đã nêu câu hỏi về những cảm nhận thực tế mà
BN có thể cảm nhận được hoặc còn nhớ trong 24 giờ sau phẫu thuật. Kết quả cho thấy 100% BN thấy đau khi
chọc kim truyền dịch và gây tê ("cảm thấy đau khi bị chọc kim vào cơ thể”). Tuy nhiên, sau khi được an thần,
85,25% (52 BN) trả lời rằng họ không hề cảm thấy đau, số người đôi lúc cảm thấy đau đang phẫu thuật chỉ
chiếm tỷ lệ 14,75% (9 BN).
Về cảm giác đau trong quá trình phẫu thuật, trong khi có 3/4 số người được hỏi (78,69%) lo lắng rằng họ có
thể bị đau khi bác sỹ đang thực hiện phẫu thuật, thì trong thực tế chỉ có 9 người (14,75%) cho thấy đôi lúc cảm
thấy đau. Như vậy, kết quả giảm đau là rất tốt đối với đa số BN được kết hợp gây tê với an thần trong phẫu thuật.
4.2.6. Kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu hai bên bằng bupivacain 0,5% liều 2mg/kg có hỗ trợ của máy KTTK
ngoại vi
4.2.6.1. Chọn mốc gây tê, hướng kim gây tê
Gây tê 1 điểm, hướng kim về gai ngang C3 trong NC dựa trên 3 cơ sở:
(1). Cơ sở giải phẫu của ĐRTKC sâu: C3 là trung tâm của ĐRTKC sâu
Theo các tác giả Đỗ Xuân Hợp [4], Gray H. [67], … ĐRTKC sâu gồm các dây vận động và cảm giác tập trung
lại ở ngay bên mỏm ngang đốt sống cổ C2, C3 và C4. Dây TK ngang cổ tách ra từ quai cổ 2 (nguyên ủy chủ yếu
từ tủy cổ 3) chạy vòng qua bờ sau cơ ức đòn chũm, chui qua cân cổ nông và chia thành nhánh trên và nhánh dưới
chi phối cảm giác vùng cổ trước bên.
(2) Khoang cổ sâu: Khoang cổ sâu có tác dụng khu trú thuốc tê.
ĐRTKC sâu nằm trong khoang cổ sâu. Khi gây tê, thuốc tê khu trú tại đây. Bó mạch cảnh và cơ ức đòn chũm
hạn chế sự lan tỏa của thuốc tê ra phía trước, cơ bậc thang hạn chế sự lan tỏa ra bên cạnh và phía sau. Điều này
có ý nghĩa kéo dài thời gian gây tê, hạn chế việc ngấm thuốc tê vào máu và các tác dụng không mong muốn do
thuốc tê lan rộng ra xung quanh. Nghiên cứu của Gilles D. [64] và Nghiêm Thanh Tú [12] khi chụp cản quang
khi gây tê ĐRTKC sâu đã chứng minh điều này.
(3) Phương pháp phẫu thuật TVĐĐCSC: Chi phối cảm giác vùng phẫu thuật TVĐĐCSC là nhánh ngang cổ. Các
cơ thẳng đầu ngoài, cơ dài cổ, cơ thẳng đầu trước, cơ dài đầu, cơ nâng vai và cơ trám do nhánh vận động
ĐRTKC sâu chi phối. Khi gây tê tại C3, thuốc tê tập trung tại vị trí này sẽ làm mềm các cơ này, tạo điều kiện
thuận lợi cho phẫu thuật.
4.2.6.2. Tư thế bệnh nhân, vị trí gây tê, hướng kim và tiêm thuốc tê
Tư thế BN, vị trí gây tê và hướng kim gây tê là 3 yếu tố quyết định đến hiệu quả NC. Nếu không thực hiện
chuẩn 1 trong 3 yếu tố này sẽ dẫn đến khó khăn khi dò tìm đáp ứng co cơ (đặc biệt là dấu hiệu xương bả vai
quay vào trong và hạ thấp mỏm cùng vai) dẫn đến hiệu quả giảm đau thấp, có nguy cơ gây ra các tác dụng không
mong muốn. Việc ép ngón tay ở dưới vị trí tiêm (ở C4 hoặc C5) làm giảm sự lan toả của thuốc tê xuống phía
dưới và làm tăng thể tích thuốc tê ở ĐRTKC sâu.
Bên cạnh đó, có nhiều kỹ thuật gây tê ĐRTKC khác, mỗi kỹ thuật có những ưu nhược điểm riêng:
(1). Gây tê ĐRTKC sâu qua 3 điểm chọc: John A. thực hiện năm 1960.
Các điểm gây tê nằm trên đường nối mỏm chũm và mỏm ngang C6: Điểm thứ 1 mỏm ngang C2 (1,5 cm dưới
xương chũm); điểm thứ 2 mỏm ngang C3 (1,5 cm dưới C2), điểm thứ 3 mỏm ngang C4 (1,5 cm phía C3). Như
vậy, phải chọc kim nhiều lần khi gây tê (gây tê 2 bên, phải chọc 6 lần). Điều này có ảnh hưởng đến tâm lý BN và
có thể có tác dụng không mong muốn do việc ngấm, lan rộng thuốc tê gây ra.
(2). Gây tê ĐRTKC nông: Vị trí gây tê là điểm giữa của bờ sau ngoài cơ ức đòn chũm. Đây là kỹ thuật đơn giản,
thời gian thực hiện được rút ngắn, nhưng chỉ ức chế các dây TK cảm giác.
(3). Gây tê ĐRTKC trung bình: Marco B. [4] thực hiện năm 2010. Mục đích tiêm thuốc tê vào khoang cổ nông
nhằm ức chế cả TK cảm giác và vận động. Vị trí gây tê giống như gây tê ĐRTKC nông. Dùng kim 25 G, chọc
vuông góc với da sâu 15 mm. Kỹ thuật này đơn giản. Tuy nhiên, cần có NC so sánh thêm với gây tê ĐRTKC
nông, sâu hoặc phối hợp để có kết luận thỏa đáng. Hơn nữa cần sử dụng siêu âm khi gây tê để khẳng định vị trí
của đầu kim gây tê trong kỹ thuật này.
4.2.6.3. Sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi: Để đạt được hiệu quả cao khi gây tê ĐRTKC sâu, người gây
tê phải hiểu cấu tạo, đường đi, liên quan và chi phối của ĐRTKC, các cơ vùng cổ, cột sống cổ, mạch máu lớn,
các tổ chức liên quan và máy KTTKNV.
4.2.7. Cường độ kích thích
Theo kết quả trong bảng 3.21, trong 122 lần gây tê cường độ trung bình 0,42 ± 0,05 mA (0,35 - 0,5 mA). Kết
quả này phù hợp với nhiều tác giả về ngưỡng kích thích tối thiểu khi dò tìm dây TK ngoại vi. Ở ngưỡng này, kim
gây tê tiếp cận gần nhất với dây TK và hiệu quả gây tê sẽ tốt hơn. Tuy nhiên, ở ngưỡng 0,1 – 0,2 mA mà đáp
ứng co cơ vẫn còn, có nghĩa là kim gây tê nằm trong bao dây TK (không tiêm thuốc tê vì có nguy cơ làm tổn
thương dây TK).
4.2.8. Độ sâu của kim gây tê
Đánh giá sau 122 lần gây tê (bảng 3.22), độ sâu trung bình là 2,8 ± 0,42 cm (2,4 - 4 cm). Kết quả này phù hợp
với kết quả của một số NC khác như Trần Đắc Tiệp [27], K. Aidan [144]; J.C. Merle [153].
Việc theo dõi độ sâu của kim khi tìm đáp ứng co cơ là rất có ý nghĩa. Khi kim quá sâu (kim ở khoang NMC,
TS, khe liên đốt, mặt trước hoặc vào mặt sau thân đốt sống) dẫn đến hiệu quả gây tê thấp và các tác dụng không
mong muốn của PP vô cảm.
4.2.9. Dấu hiệu dị cảm
Theo kết quả nghiên cứu (mục 3.2.9), không có dấu hiệu dị cảm khi gây tê ở 61 BN. Trong khi đó, ở NC khác
trên 50 BN [27], không dùng máy KTTK thì có 14 lần (18%) có dấu hiệu dị cảm ở một bên và có 4 bệnh nhân
(8%) ở hai bên. Dây TK sẽ tổn thương khi bị chọc kim. Theo Jochum D. [150], tổn thương dây TK trong gây tê
khi không dùng máy KTTK hoặc siêu âm trung bình là 0,5% (0,36 - 2,8%). Như vậy, dùng máy KTTK trong NC
đã tránh được tổn thương dây TK.
4.2.10. Sự lựa chọn thuốc, liều lượng và thể tích bupivacain
(1) Sự lựa chọn thuốc tê trong nghiên cứu
Theo Merle J.C. [153], bupivacain và lidocain là thuốc được lựa chọn đầu tiên để gây tê ĐRTKC. Junca [77]
kết luận ropivacain không có ưu điểm gì hơn bupivacain khi gây tê ĐRTKC trong phẫu thuật động mạch cảnh.
Theo Albino L. [34], tác dụng giảm đau và mức độ an toàn của ropivacain và mepivacain như nhau. Kết hợp
bupivacain với adrenalin 1/200000 không kéo dài thời gian gây tê mà chỉ hạn chế hấp thu bupivacain vào máu.
Bupivacain được dùng trong NC vì: Nhiều tác giả trong nước và thế giới dùng trong gây tê ĐRTKC; Các yêu
cầu về thời gian tác dụng, mức độ an toàn là phù hợp cho phẫu thuật vùng cổ và của NC; Bupivacain có ở trong
danh mục thuốc của Bộ Y tế Việt Nam.
(2) Liều thuốc tê: Theo kết quả NC (bảng 3.23), với liều 2 mg/kg (kết hợp adrenalin 1/200.000) thì tổng liều
trung bình bupivacain là 107,52 ± 17,78 mg (76 mg - 136 mg). Hiệu quả giảm đau là tốt và không gặp tác dụng
không mong muốn nào ở 2 BN được gây tê ở liều thấp nhất và cao nhất. Liều bupivacain trong NC này là phù
hợp với khuyến cáo của Astra – Zeneca [26] và nhiều tác giả khác [3], Bên cạnh đó, một số tác giả khác dùng
liều thấp hơn như Jaideep J.P. [72]: 1,4 mg/kg (không kết hợp adrenalin), Walter P. Neto [133]: 1,4 mg/kg (kết
hợp fentanyl); hoặc dùng liều cao hơn, ví dụ như Sunil K. [127]: 2,5 mg/kg, Maryam J. [89]: 1,97 mg/kg (1,6 – 3
mg/kg). Ping J. [103] khuyến cáo liều một lần tiêm tối đa 175 mg (khi kết hợp adrenalin là 225 mg). Kết quả của
NC này cho thấy không có hiện tượng ngộ độc thuốc tê trong NC. Như vậy, liều bupivacain 0,5% 2 mg/kg kết
hợp adrenalin 1/200.000 là an toàn.
(3) Thể tích thuốc tê
Kết quả NC cho thấy mỗi bên ĐRTKC tiêm trung bình là 10,75 ± 1,77 ml (7,6 ml - 13,6 ml) thì đạt kết quả
giảm đau tốt. Việc tiêm chậm (khoảng 3 phút) thể tích này và ép ngón tay ở dưới vị trí tiêm đã bảo đảm tập trung
thuốc tê ở trong cân cổ sâu (chủ yếu ở C3). Điều này tăng hiệu quả và thời gian gây tê và tránh được các tác
dụng không mong như một số tác giả đề cập.
4.3. Về tác dụng an thần của TCI propofol ở các bệnh nhân được gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên
bằng bupivacain 0,5% liều 2mg/kg có hỗ trợ của máy kích thích thần kinh ngoại vi
4.3.1. Sự thay đổi Ce để duy trì mức độ an thần trong phẫu thuật
Theo kết quả NC (bảng 3.24), Ce trung bình 1,52 ± 0,11 µg/ml (1,3 - 1,8 µg/ml). Sự khác biệt về Ce ở các thì
phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Kết quả về Ce của NC cũng tương tự như kết luận của nhiều
tác giả khác [39], [41]. Bên cạnh đó, cũng báo cáo về Ce khác như Murdoch J.A.C. [97]: 2 µg/ml (1,4 –
3,0 µg/ml, Allam S. [36]: 1,7 µg/ml (1,2 - 2,4 µg/ml) hoặc Armin H. [38]: 1µg/ml. Sự khác biệt về Ce liên quan
đến việc dùng thuốc tiền mê (nhóm benzodiazepin làm giảm Ce), đặc điểm BN, PP gây tê và PP phẫu thuật trong
các NC.
Bên cạnh những tác động trực tiếp của phẫu thuật, BN còn bị những tác động khác như: (1) Tư thế phẫu thuật
(đầu ngửa nghiêng trái, kê gối ở dưới vai) kích thích nhánh hàm dưới của dây TK số 5 và thời gian mổ kéo dài
gây cho người bệnh cảm giác mỏi, khó chịu. (2) Sự co kéo để mở rộng trường phẫu thuật đã kích thích thần kinh
thực vật của các mạch máu lớn (mạch cảnh, động mạch đốt sống), kích thích thực quản , gây ra cảm giác tức
nặng nhưng không đau. Những yếu tố này thường mạnh hơn khi lấy bỏ đĩa đệm thoát vị, đặc biệt là khi phẫu
thuật ở vị trí C3-4 hoặc C6-7. Gây tê ĐRTKC đơn thuần không giải quyết được vấn đề này. Những yếu tố không
thuận lợi này đã được giải quyết khi kết hợp sử dụng thuốc an thần, giảm đau. Như vậy, kết hợp an thần propofol
TCI là nâng cao chất lượng điều trị. Khi BN không đau, vẫn dùng thuốc an thần cho BN. Đặc biệt, việc kết hợp
là cần thiết khi hiệu quả giảm đau gây tê là chưa đủ (Bromage ở mức trung bình). Điều này lý giải có sự khác
nhau về nồng độ đích trung bình của các thì phẫu thuật, nhưng sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê (p
> 0,05).
Như vậy, an thần bằng propofol TCI với Ce 1,52 ± 0,11 µg/ml làm cho BN không còn lo lắng sợ hãi, yên tâm
phối hợp trong thời gian phẫu thuật, quên về cuộc phẫu thuật và tăng ngưỡng chịu đau. Điều này vừa làm tăng
lợi ích của sự kết hợp gây tê ĐRTKC và an thần, vừa hạn chế được những tác dụng không mong muốn có thể
xuất hiện.
4.3.2. Sự lo lắng của bệnh nhân về cuộc phẫu thuật
Kết quả NC (bảng 3.25) cho thấy rằng toàn bộ 61 BN (100%) khi vào phòng phẫu thuật đều có trạng thái tâm
lý rất lo lắng về cuộc phẫu thuật với điểm VAS trung bình là 8,22 ± 0,43 (thang điểm VAS trong đánh giá mức
lo lắng của bệnh nhân). Khi được an thần điểm VAS là 1,41 ± 0,35. Sự khác biệt về điểm VAS trước và sau khi
an thần có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Điều này có nghĩa rằng an thần bằng propofol TCI làm BN giảm sự lo
lắng. Do đó, kết hợp an thần với gây tê vùng mang lại sự thoải mái, dễ chịu cho bệnh nhân trong thời gian phẫu
thuật. Hơn nữa, chính việc được dùng thuốc an thần làm tăng hiệu quả giảm đau cho BN. Kết quả của nghiên
cứu này phù hợp với nhận định của nhiều tác giả như Borgeat A., Donald F.[44], Mackenzie N.[59]… khi kết
luận về tính ưu việt của kết hợp thuốc an thần với gây tê vùng trong phẫu thuật.
4.3.3 Ký ức của bệnh nhân về cuộc phẫu thuật
Ký ức của BN về cuộc phẫu thuật trong NC là khá đa dạng (bảng 3.26). Trong khi gần một phần năm số BN
(19,67%) không nhớ gì thì gần 3/4 (73,77%) trả lời nhớ không nhiều về quá trình phẫu thuật. Ngoài ra, còn có 4
BN (6,56%) nhớ rất chi tiết về toàn bộ quá trình này. Kết quả này phù hợp với mục tiêu an thần còn duy trì ý
thức đối với các đối tượng NC. Mặc dù vậy, tác dụng an thần của propofol với liều 1,52 ± 0,11 µg/ml (1,3 - 1,8
µg/ml) trong NC là chưa hoàn toàn đáp ứng được mong muốn được quên về cuộc phẫu thuật của BN (78,26% số
người được hỏi bày tỏ nguyện vọng như vậy trước khi phẫu thuật). Điều này gợi ý rằng có thể tăng liều ở mức
độ nhất định để đáp ứng mong muốn không nhớ về cuộc phẫu thuật theo mong muốn của người bệnh.
4.3.4. Về phương pháp an thần
Để đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê thì thuốc an thần phải không có tác dụng giảm đau. Chính vì vậy,
nghiên cứu sử dụng propofol TCI để an thần cho bệnh nhân. Khi gây tê đạt hiệu quả giảm đau thì dùng propofol
an thần, đặt Ce từ 1μg/ml, điều chỉnh ± 0,2 μg/ml sau khoảng thời gian từ 1 đến 3 phút để đạt mức độ an thần 4
điểm hoặc giữa 4 - 3 điểm theo OAA/S. Ngừng thuốc khi khâu da.
4.4. Về một số thay đổi tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê kết
hợp an thần
4.4.1. Nhịp tim và huyết áp động mạch
Kết quả NC (bảng 3.27 và 3.28) cho thấy: Khi BN vào bàn mổ (T1), trước và sau gây tê (T2 và T3), huyết áp
và nhịp tim cao hơn các thời điểm khác, ở mức có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Điều này nói lên sự lo lắng
đáng kể của BN về cuộc phẫu thuật. Từ T4 đến T19, sự khác biệt về mạch và huyết áp là không có ý nghĩa thống
kê, với p > 0,05. Trong mổ, tần số tim ở mức 79,06 ± 8,57 lần/phút, huyết áp tối đa 115,53 ± 11,60 mmH. Điều
này nói lên sự ổn định về huyết động trong mổ và an thần propofol TCI có hiệu quả tốt. Sau gây tê khoảng 30
phút (T4), bupivacain có tác dụng giảm đau và thuốc ngấm vào máu là nhiều nhất. Lúc này, tần số tim (78,28 ±
8,58 lần/phút) và huyết áp (110,11 ± 11,37 mmHg) ổn định trong giới hạn sinh lý. Như vậy, biểu hiện ngộ độc
bupivacain (giảm tần số tim, giảm huyết áp) là không xuất hiện. Điều này rất có ý nghĩa vì các dấu hiệu TK khi
ngộ độc bupivacain thường không rõ khi BN dùng thuốc an thần.
Như vậy, sự ổn định về nhịp tim và huyết áp là một chỉ tiêu quan trọng chứng tỏ hiệu quả giảm đau, an thần tốt
cũng như tính an toàn của phương pháp nghiên cứu.
4.4.2. Hoạt động cơ hoành
Kết quả thể hiện ở bảng 3.29 và minh hoạ ở hình 3.1 cho thấy: Biên độ vòm hoành trước gây tê 1,7 ± 0,35 cm,
sau gây tê 30 phút là 1,6 ± 0,21 cm (1,4 - 2,1 cm) với p > 0,05 và trong giới hạn sinh lý (≥ 1,5 cm). Cơ hoành
hoạt động bình thường (không có hình ảnh bị bán liệt hoặc liệt cơ hoành sau gây tê 30 phút). Trong khi đó, với
kỹ thuật chụp huỳnh quang tự động, Castresana M.R. [46] báo cáo tỷ lệ 61% cơ hoành bị ảnh hưởng khi tiêm thể
tích lớn tới 24 – 28 ml thuốc tê vào vị trí C4; Emery G. [60] kết luận có 51% cơ hoành bị ảnh hưởng khi tiêm 22
– 24 ml thuốc tê vào vị trí C4. Bên cạnh đó, Bigeleisen P.E. [43] khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay tại gian
cơ bậc thang cũng ghi nhận có khoảng 36 – 67% dây thần kinh hoành bị ảnh hưởng. Có thể kết luận rằng mức độ
ảnh hưởng đến dây TK hoành trong kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu ở các NC nói trên phụ thuộc vào các yếu tố sau
đây: Vị trí gây tê (C3 hay C4); Thể tích thuốc tê; Tốc độ tiêm thuốc tê (nhanh hay chậm liên quan đến sự lan tỏa
thuốc tê); Có ép ngón tay ở dưới vị trí gây tê hay không. Như vậy, cơ hoành hoạt động bình thường trong NC
này. Điều này chứng tỏ dây TK hoành 2 bên không bị ảnh hưởng bởi gây tê.
4.4.3. Khí máu động mạch
Xét nghiệm khí máu của 30 BN (bảng 3.30) cho thấy pH, PaCO
2
trước gây tê và sau gây tê 30 phút ở trong
giới hạn sinh lý: trước gây tê pH 7,37 ± 0,06, PaCO
2
38,5 ± 3,9; sau gây tê pH 7,38 ± 0,03; PaCO
2
39,2 ± 3,8
mmHg; PaO
2
tăng rõ sau khi gây tê 30 phút (89 ± 15 so với 112 ± 25 mmHg. Kết quả này giống kết luận của
nhiều tác giả khác khi xét nghiệm khí máu của BN được an thần. Như vậy, không có hiện tượng rối loạn chức
năng thông khí do gây tê kết hợp an thần ở phút thứ 30 trong nghiên cứu.
4.4.4. Nhịp thở
Theo kết quả NC (bảng 3.31 và 3.32), tần số thở trung bình đạt 16,29 ± 0,80 lần/phút (16 - 22 lần/phút), trong
giới hạn sinh lý. Sau khi gây tê và an thần, tần số thở thay đổi nhưng ở mức không có ý nghĩa thống kê, với p >
0,05. Điều này là có ý nghĩa vì không có sự ức chế hô hấp bởi thuốc an thần hay do gây tê. Tần số thở trong NC
phù hợp với kết quả NC của Ngô Văn Bình [13]: 17,91 ± 1,23 lần/phút và Nghiêm Thanh Tú [12]: 17,40 ± 0,64
lần/phút, nhưng thấp hơn kết quả NC của Công Quyết Thắng [17]: 18,69 ± 8,66 lần/phút.
4.4.5. Độ bão hòa ô xy
Kết quả NC (bảng 3.32) cho thấy SpO
2
trung bình trước gây tê là 98,77± 0,88%, sau gây tê và trong phẫu thuật
đều trên 99%. Theo Eugene S.F. [61], dựa vào SpO
2
chỉ phát hiện được sự giảm thở, suy thở khi bệnh nhân thở
không khí phòng (FiO
2
= 0,21). Như vậy, SpO
2
trong NC nằm trong giới hạn sinh lý. Điều này nói lên BN bảo
đảm cung cấp ô xy trong thời gian phẫu thuật.
4.4.6. Khí CO
2
cuối thì thở ra
Theo kết quả NC (bảng 3.31, bảng 3.32), EtCO
2
trung bình là 35,67 ± 1,60 mmHg. EtCO
2
trước và sau gây tê,
khi an thần và ở các thì phẫu thuật là có sự khác biệt, nhưng không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. Việc theo
dõi EtCO
2
trong an thần và phẫu thuật là rất quan trọng, vì sự thay đổi EtCO
2
thường xảy ra trước SpO
2
. Nhiều
tác giả khác như James R.M.[73], Kenneth D.[84], Lightdale J.R. [84] kết luận khi EtCO
2
> 50 mmHg, EtCO
2
thay đổi đột ngột ≥ 10 mmHg hoặc mất dạng sóng trên máy theo dõi thì có thể nghĩ đến suy giảm hô hấp ngay
khi SpO
2
chưa có sự thay đổi. Trong NC này, khâu chuẩn bị BN là tốt, theo dõi BN theo đúng nguyên tắc “theo
dõi, chăm sóc bệnh nhân dưới gây tê vùng” của ASA và đảm bảo tư thế BN khi phẫu thuật phù hợp cho việc lưu
thông đường thở (nằm ngửa đầu nghiêng về bên trái, kê gối ở dưới vai). Do đo, không có hiện tượng suy giảm
thở hoặc cản trở đường hô hấp như đã đề cập.
Như vậy, EtCO
2
trong NC là 35,67 ± 1,60 mmHg. Việc theo dõi EtCO
2
có vai trò rất quan trọng trong phát
hiện và xử trí sớm các rối loạn chức năng hô hấp của bệnh nhân được gây tê, an thần trong phẫu thuật.
4.4.7. Tác dụng không mong muốn của gây tê ĐRTKC sâu
Theo kết quả NC, chỉ có 1 BN (1,64%) nói khàn sau gây tê 10 phút. BN không cần điều trị gì thêm, giọng nói
trở về bình thường khi phẫu thuật xong. Một số tác giả khác cũng đề cập đến việc gặp tác dụng không mong
muốn này như Nghiêm Thanh Tú [12] (1,47%) và Ngô Văn Bình [13] (0,8%). Trong NC này không gặp các biến
chứng đã từng được đề cập như: Tiêm vào NMC hoặc TS; Hội chứng Claude Bernarde - Horner; Ngộ độc thuốc
tê Kết quả của NC này phù hợp với kết quả NC của Ngô Văn Bình [13], Pandit J.J. [101] Yerzingatsian K.L.
[140] khi gây tê ĐTRKC sâu trong phẫu thuật cắt hoàn toàn hoặc một phần tuyến giáp trạng, hoặc NC của Đặng
Văn Hợi [3] khi gây tê ĐTRKC sâu trong phẫu thuật TVĐĐC.
4.4.8. Tác dụng không mong muốn của an thần bằng propofol TCI
Kết quả NC cho thấy: Chức năng hô hấp, tuần hoàn của BN ổn định trong quá trình phẫu thuật (mục 4.4.1 đến
4.4.6); Chỉ có 2 bệnh nhân (3,28%) cảm thấy buồn nôn sau mổ (không phải điều trị gì).
Như vậy, không có tai biến, biến chứng nào đáng kể được ghi nhận khi bệnh nhân được an thần bằng propofol
TCI trong nghiên cứu.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên có hỗ trợ của máy kích thích thần kinh ngoại vi kết
hợp an thần propofol TCI cho 61 bệnh nhân để phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước bên
phải, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng bupivacain 0,5% liều 2mg/kg có hỗ trợ của máy kích
thích thần kinh ngoại vi bảo đảm vô cảm tốt nhất cho phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tại vị trí C4
- C5 và C5 - C6 theo đường trước bên phải
- Mức độ giảm đau ở các vị trí đĩa đệm cột sống cổ thoát vị theo thứ tự giảm dần: C4 - C5 (tốt 91,67%; khá
8,33%), C5 - C6 (tốt 81,82%; khá 15,15%, trung bình 3,03%), C3 - C4 (tốt 72,22%; khá 27,78%), C6 - C7 (khá
66,67%; trung bình 33,33%).
- Thời gian gây tê (183,80 ± 11,16 phút): bảo đảm cho thời gian phẫu thuật (112,24 ± 18,01 phút).
- Cảm giác chủ quan của bệnh nhân: không đau trong phẫu thuật dưới gây tê kết hợp an thần propofol TCI
(85,25%).
2. Sử dụng propofol TCI với nồng độ đích 1,52 ± 0,11 µg/ml (1,3 - 1,8 µg/ml) bảo đảm an thần cho bệnh
nhân ở mức 4 đến 3 điểm theo OAA/S trong phẫu thuật
- Kết hợp an thần TCI propofol với gây tê ĐRTK sâu có tác dụng an thần, giảm lo lắng cho bệnh nhân trong
khi phẫu thuật: VAS trước an thần 8,22 ± 0,43 điểm, khi được an thần 1,41 ± 0,35 điểm (p < 0,05).
- Đa số bệnh nhân hài lòng về phương pháp vô cảm (93,44%) và đánh giá ở mức 8,67 ± 0,31/10 điểm.
3. Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu sâu bằng bupivacain 0,5% hai bên kết hợp an thần bằng propofol
theo kỹ thuật TCI không ảnh hưởng đến một số chỉ tiêu đánh giá chức năng tuần hoàn, hô hấp, ít gặp tác
dụng không mong muốn trong và 24 giờ sau phẫu thuật.
- Nhịp tim và huyết áp ổn định: Nhịp tim 79,06 ± 8,57 chu kỳ/phút, huyết áp tối đa 115,53 ± 11,60 mmHg.
- Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu sâu bằng bupivacain 0,5% hai bên kết hợp an thần propofol TCI không ảnh
hưởng đến hoạt động cơ hoành: 2 vòm hoành di động cùng chiều với biên độ 1,6 ± 0,21 cm
- Khí máu trước gây tê và sau gây tê, an thần 30 phút ở trong giới hạn sinh lý: trước gây tê pH 7,37 ± 0,06,
PaCO
2
38,5 ± 3,9; sau gây tê pH 7,38 ± 0,03, PaCO
2
39,2 ± 3,8 mmHg; PaO
2
tăng rõ sau khi gây tê 30 phút (89 ±
15 so với 112 ± 25 mmHg).
- Nhịp thở ở mức 16,35 ± 0,84 chu kỳ/phút; Độ bão hòa ô xy trên 99%; EtCO
2
34,71 ± 2,58 mmHg.
- Chỉ gặp 1 bệnh nhân khàn tiếng (1,64%), 2 bệnh nhân buồn nôn (3,28%).
KIẾN NGHỊ
1. Phương pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên có hỗ trợ của máy kích thích thần kinh ngoại vi kết
hợp an thần propofol TCI có thể được triển khai áp dụng cho phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tại vị trí C4
- C5 và C5 - C6 theo đường trước bên phải tại các Bệnh viện bảo đảm được loại hình phẫu thuật này.
2. Phát triển rộng rãi kỹ thuật an thần bằng propofol TCI cho bệnh nhân phẫu thuật dưới gây tê vùng nhằm
mục đích không ngừng nâng cao chất lượng điều trị.
3. Tiếp tục nghiên cứu thêm về việc kết hợp sử dụng máy siêu âm và máy kích thích thần kinh ngoại vi trong
gây tê đám rối thần kinh cổ sâu.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Hoàng Văn Chương, Trần Đắc Tiệp (2011), “Đánh giá hiệu quả vô cảm của phương pháp gây tê đám rối thần kinh
cổ sâu hai bên bằng bupivcain 0,5% kết hợp với an thần bằng propofol theo kỹ thuật TCI trong phẫu thuật thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước bên”, Tạp chí Y – Dược học Quân sự, 36 (8), tr. 132 - 137.
2. Trần Đắc Tiệp, Mai Xuân Hiên (2011), “Đánh giá sự biến đổi chức năng tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không
mong muốn của gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng bupivcain 0,5% kết hợp với an thần bằng
propofol theo kỹ thuật TCI trong và 24 giờ sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”, Tạp chí Y – Dược học Quân
sự, 36 (8), tr. 143 - 149.

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×