Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư xương hàm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư xương hàm (UTXH) có nguồn gốc từ xương như sacôm xương, sacôm
sụn và sacôm Ewing. Ngoài ra, UTXH không những có nguồn gốc từ biểu mô trong
xương hàm do quá trình hình thành răng, lá răng, các u nang chuyển dạng ác tính mà
còn do ung thư niêm mạc lợi miệng, niêm mạc xoang hàm, niêm mũi và niêm mạc
mắt xâm lấn xương hàm gây nên bệnh cảnh lâm sàng như UTXH. Các trường hợp
này gọi là ung thư mượn và rất thường gặp trên lâm sàng.
Năm 1971, cắt lớp vi tính ra đời (CLVT), đã khắc phục được các nhược điểm
cơ bản của Xquang thường quy. CLVT không những cho hình ảnh rõ nét những khối
u có kích thước nhỏ hơn 1mm tại cửa sổ xương, cửa sổ phần mềm, đo tỷ trọng khối u
mức cho phép chênh lệch tới 0,5%, mà còn đánh giá sự xâm lấn của khối u và di căn
hạch. Từ đó giúp các phẫu thuật viên lập kế hoạch điều trị được chính xác hơn.
Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giá trị
chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư xương hàm, nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT và mô bệnh học (MBH) của
UTXH.
2. Đánh giá giá trị chụp CLVT so với lâm sàng và MBH trong chẩn đoán
UTXH.
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu xương hàm
1.1.1. Giải phẫu xương hàm trên (XHT)

XHT là một xương đôi, khớp với nhau ở đường giữa. Mỗi XHT như một hình
tháp có 4 mặt và 4 mỏm.
Hình thể trong: XHT có xoang hàm hình tháp 3 mặt (trên, trước, sau), 1 nền và
1 đỉnh.
1.1.2. Giải phẫu xương hàm dưới (XHD)
XHD tạo nên tầng mặt dưới và liên quan tới niêm mạc lợi, sàn miệng, tuyến
nước bọt. Hai mặt: mặt trước và mặt sau; hai bờ: bờ trên có ổ răng và bờ dưới.
1.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh UTXH
1.2.1. X quang sọ mặt thường quy
1.2.2. Siêu âm
1.2.3. Chụp mạch
1.2.4. Xạ hình xương
1.2.5. Chụp cắt lớp vi tính
1.2.5.1. Đại cương CLVT
1
Từ khi ra đời, CLVT không ngừng phát triển và hoàn thiện, đã có nhiều thế
hệ máy. Dựa vào kết quả đo độ suy giảm tuyến tính của chùm tia X, người ta tính ra
tỷ trọng của cấu trúc theo đơn vị Hounsfield qua công thức:
M (x) – M (H
2
O)
N(H) = x K
M( H
2
O)
N (H): Trị số tỷ trọng tính bằng đơn vị Hounsfield của cấu trúc X
M(x): Hệ số suy giảm tuyến tính của quang tuyến X khi xuyên qua đơn vị thể tích X.
H
2
O : Nước tinh khiết
K: Hệ số 1000 do Hounsfield đưa ra và đã được chấp nhận
Theo công thức trên, nếu X là:
- Nước (H
2
O) có trọng khối 1,000g/cm
3
= 0 đơn vị H.
- Không khí có trọng khối 0.003g/cm
3
= - 1000 đơn vị H.
- Xương đặc có trọng khối 1.7000g/cm
3
= +1000 đơn vị H.
+ Đưa thuốc cản quang vào lòng mạch, mục đích: để làm rõ hơn hình dáng,
đường bờ, các thành phần chứa bên trong và mối liên quan với các cấu trúc lân cận.
Một số hạn chế của CLVT: các khối u nhỏ < 2mm khó phát hiện hơn; cố định
bệnh nhân không tốt, hoặc bệnh nhân cử động hình ảnh sẽ bị nhòe; chụp không đúng
tư thế tăng nhầm lẫn tổn thương.
Phần mềm Nha khoa của CLVT: cho ta quan sát khối u trên nhiều mặt phẳng,
trên nhiều lát cắt dọc và ngang xương hàm .
2
1.2.5.2. Giải phẫu các lát cắt trên CLVT
Các lát cắt axial trên cửa sổ phần mềm (H1), phần xương (H2)
Các lát cắt coronal trên cửa sổ phần mềm (H3), phần xương (H4).
1.2.6. Chụp cộng hưởng từ: phát hiện và chẩn đoán sớm bệnh lý khối u, viêm, tổn
thương phần mềm, tổn thương khớp…
1.2.7. Chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ phát Positron (PET- CT)
Sự phối hợp chụp hình bằng máy PET và CT làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu
để phát hiện, chẩn đoán sớm và đánh giá kết quả điều trị các loại ung thư.
1.3. Mô bệnh học UTXH
1.3.1. Cấu trúc mô học xương hàm: xương cốt mạc, dẹt, hai bản
xương đặc nằm ở mặt ngoài và mặt trong, giữa là xương Havers xốp.
1.3.2. Phân loại mô bệnh học UTXH
1.3.2.1. Ung thư biểu mô
Hệ thống phân loại T.N.M cho phép mô tả sự phát triển của bệnh, được áp
dụng cho 2/3 trước sàn miệng, niêm mạc miệng, xương ổ răng và vòm miệng cứng.
Bảng 1. 5. Phân loại T.N.M
T:u nguyên phát N: hạch bạch huyết vùng M: di căn
Tis: u tiền xâm lấn \T1: u <
2cm
T2: u 2cm - 4cm
No: không sờ thấy hạch
N1: hạch cùng bên ≤ 3cm
N2a: hạch cùng bên 3cm - 6cm
Mo: không có di
căn xa
M1:di căn xa
3
H1 H2
H3
H4
T3: u > 4cm.
T4: u xâm lấn vào xương
hàm và xoang hàm
N2b: nhiều hạch cùng bên ≤
6cm
N2c: hạch đối bên hoặc hạch 2
bên ≤ 6cm
N3: hạch > 6cm
Bảng1. 6. Tổng hợp giai đoạn
Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV
T1, N, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0
T1-3, N1, M0
T4, N0-1, M0
Bất kỳ T, N2-3, M0
Bất kỳ T, bất kỳ N, M1
1.3.2.2. Ung thư tổ chức liên kết: sarcôm xương, sarcôm sụn, sarcôm Ewing
1.3.2.3. Ung thư di căn tới xương hàm.
1.4. Chẩn đoán UTXH
1.4.1.Chẩn đoán lâm sàng
1.4.2. Xquang thường quy và Chẩn đoán CLVT
1.4.3. Chẩn đoán MBH: là tiêu chuẩn vàng khẳng định các kết quả chẩn đoán của các
phương pháp trên, đánh giá và phân loại ung thư.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
118 bệnh nhân khám lâm sàng, chẩn đoán là UTXH hoặc nghi là UTXH, từ
tháng 8/2008 - 8/2011, tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội
(BVRHMTWHN)
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được khám, chẩn đoán là UTXH hoặc nghi ngờ là UTXH theo mẫu
bệnh án chung. Có phim Xquang thường quy chuẩn và chụp CLVT tại Khoa CĐHA
chẩn đoán theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Có kết quả MBH tại khoa GPBL hoặc khoa
Tế bào, Bệnh viện K- Bộ Y Tế.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: không đáp ứng được một trong các tiêu chuẩn lựa chọn
trên.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Mô hình nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu
2.2.2. Cõ mẫu
P.(1-P)
n= Z²1- α/2

Trong đó:
Z²1- α/2: Trị số phân phối chuẩn, độ tin cậy 95%, thì Z= 1,96
P: Tỷ lệ giá trị dự đoán dương tính 89% của Suresh và cs
4
d: mức dung sai chọn bằng 0,06
α: Sai lầm loại I, α = 0,05
Cỡ mẫu nghiên cứu 104 bệnh nhân.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.3.2. Phương tiện nghiên cứu
Mẫu bệnh án của Bệnh viện; máy Xquang thường quy sọ mặt tổng hợp Toshiba; máy
Asteion Toshiba đơn lát cắt, có thời gian cho một lát cắt thấp nhất 0,68 giây, độ dầy
lát cắt mỏng nhất là 0.8mm do Nhật Bản sản xuất năm 2003; máy tiêm điện BIOTEL
PJ3 MK2 (Australia năm 2001) và mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.3.3. Kỹ thuật chụp CLVT:
Chuẩn bị bệnh nhân; tư thế bệnh nhân; kỹ thuật chụp và các thông số kỹ thuật.
Quan sát, đánh giá khối u, liên quan giữa khối u với răng và các cấu trúc giải
phẫu liên quan trên mặt phẳng đa diện của phần mềm Nha khoa
2.3. Mô tả, phân tích hình ảnh khối u trên CLVT: vị trí,, đặc điểm và cấu trúc
khối u, tỷ trọng, hình thái ngấm thuốc, xâm nhập khối u, liên quan khối u tới chân
răng, vị trí, số lượng và kích thước hạch cổ mặt
2.4. Chẩn đoán UTXH trên CLVT: tuổi và kết quả phân tích hình ảnh khối u (mục
2.3)
2.5. Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu
2.5.1. Đặc điểm lâm sàng
2.5.2. Đặc điểm hình ảnh UTXH trên CLVT
2.5.3. Đặc điểm MBH
2.5.4. Đánh giá giá trị CLVT trong chẩn đoán UTXH
Bảng 2.1. Chỉ số Kappa
Khám lâm sàng
CLVT
(+) (-) Tổng
(+) a b a +b
(-) c d c +d
Tổng a+c b+d n= a+b+c+d
5
Khám lâm
sàng, chẩn
đoán
UTXH(±)
Chụp xquang
thường quy và
CLVT, thu thập
thông tin và chẩn
đoán theo mẫu
bệnh án nghiên
cứu
Đối chiếu
quả chẩn
đoán
CLVT với
kết quả
MBH
Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, CLVT và MBH
104 bệnh nhân UTXH ;
đánh giá mức độ phù
hợp CLVT so với lâm
sàng 104 bệnh nhân
UTXH ; đánh giá giá trị
chụp CLVT so với kết
quả MBH 118 bệnh
nhân.
Chỉ số Kappa = sự phù hợp thực tại / phù hợp tiềm ẩn
P1- P2
K=
100% - P2
Các mức độ của chỉ số Kappa:0-0,2: phù hợp rất thấp; 0,2-0,4: phù hợp thấp;
0,4- 0,6: phù hợp vừa; 0,6- 0,8: phù hợp khá; 0,8- 1,0: phù hợp cao.Bảng 2.2.Test PAP
Tình trạng thật sự của bệnh nhân Cộng
Có bệnh Không bệnh
Quyết định dựa
vào test sàng
tuyển
Test dương
tính
Dương tính thật
n1.1 (Độ nhạy)
Dương tính giả
n1.2
n1.
Test âm tính Âm tính giả
n2.1
Âm tính thật
N2.2
(Độ đặc hiệu)
n2.
Cộng n.1 n.2 n
2.6. Xử lý số liệu:
Xử lý các số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5 for Windows XP. T test,
ANOVA, Test Kappa, Test PAP.
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân đều tự nguyện đến khám, chụp CLVT và phẫu thuật.
Thông tin về bệnh tật đều được giữ kín.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Kết quả chẩn đoán lâm sàng, CLVT và MBH (n = 118)
MBH
CLVT
( +) (-) Tổng
(+) 92 3 95
(-) 12 11 23
Tổng 104 14 118
3.1. Tuổi và giới
Bảng 3.2. Phân bố UTXH theo tuổi và giới ( n= 104)
Giới
Tuổi
Nam Nữ Tổng Tỷ lệ %
<10 1 0 1 0,96
10 – 19 2 2 4 3,85
20 – 29 1 7 8 7,69
30- 39 7 3 10 9,62
40- 49 9 8 17 16,35
6
50 – 59 16 16 32 30,17
60- 69 8 9 17 16,35
≥ 70 8 7 15 14,42
Tổng 52 52 104 100
3.2. Nơi sống
Bảng 3.3. Phân bố UTXH theo nơi sống ( n= 104)
Nơi sống Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nông thôn 76 73,08
Thành thị 28 26,92
Tổng số 104 100
3.3 Nghề nghiệp
Bảng 3.4. Phân bố UTXH theo nghề nghiệp (n= 104)
Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nông nghiệp 70 67,30
Nghề khác 34 32,70
Tổng số 104 100
3.4.Thời gian mắc bệnh
Bảng 3.5. Phân bố UTXH theo thời gian mắc bệnh (n= 104)
Thời gian mắc bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ %
< 3 tháng 6 5,77
3- < 6 tháng 13 12,50
6- < 9 tháng 60 57,70
9- < 12 tháng 8 7,70
12 - < 24 tháng 10 9,62
> 24 tháng 7 6,73
Tổng 104 100
3.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp (n=104)
Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ%
Sưng đau 104 100%
Răng lung lay 81 77,88
Loét lợi 70 67,31
Tê bì mặt 23 22,12
Nhổ răng lợi không liền 23 22,12
Ngạt tắc mũi và chảy mũi 15 14,42
Hạn chế há miệng 11 10,58
Tổn thương mắt 5 4,81
7
Bảng 3.7. Kích thước khối u khi khám lâm sàng ( n= 104)
Đường kính khối u Số lượng Tỷ lệ%
< 2cm 3 2,88
2cm- 4cm 93 89, 42
> 4cm 8 7,70
Tổng 104 100
Bảng 3.8. Kích thước hạch cổ mặt khi khám lâm sàng ( n= 104)
Hạch cổ mặt Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Không xác định 27 25,97
< 3cm 33 31,73
3cm – 6cm 35 33,66
> 6cm 9 8,64
Tổng 104 100
3.6. Đặc điểm hình ảnh CLVT
3.6.1. Vị trí UTXH
Bảng 3.9. Phân loại UTXH theo vị trí giải phẫu ( n= 104)
Xương
hàm
Vị trí Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % Tỷ lệ%
XHT
Tầng trên 4 10,26
Tầng giữa 3 7,70
Tầng dưới 32 82,04
Tổng 1 39 100
Vùng răng cửa 5 7,70
62,50
Cành ngang- góc hàm P 30 46,16
Cành ngang- góc hàm T 27 41,54
Vùng lồi cầu 2 bên 3 4,64
Tổng 2 65 100
tổng 1+ tổng 2 104 100
3.6.2. Kích thước khối u trên chụp CLVT
Bảng 3.10. Kích thước khối u trên CLVT (n=104)
Đường kính khối u
Số lượng Tỷ lệ%
< 2cm 20 19,23
2cm- 4cm 76 73,08
> 4cm 8 7,69
Tổng 104 100
3.6.3. Kích thước hạch trên CLVT
Bảng 3.11. Xác định kích thước hạch vùng cổ mặt trên CLVT (n=104)
8
Hạch cổ mặt
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Không xác định 10 9,61
< 3cm 43 41,35
3cm-6cm 42 40,39
> 6cm 9 8,65
Tổng 104 100
3.6.4. Đặc điểm hình thái xương hàm
Bảng 3.12. Đặc điểm hình thái xương trong UTXH (n=104)
Hình thái xương Số lượng Tỷ lệ %
Phản ứng màng xương Vuông góc 1,93 2
Bồi đắp 2,89 3
Phá vỡ vỏ xương 95 91,35
Thân xương Phì đại 2,89 3
Biến dạng 0,97 1
Tổng 104 100
3.6.5. Cấu trúc xương của u trên CLVT
Bảng 3.13. Thể cấu trúc xương của u trên CLVT (n=93)
Cấu trúc xương Số lượng Tỷ lệ%
Tiêu xương 93 89,42
Sinh xương (bồi đắp xương) 5 4,81
Hỗn hợp (tiêu xương và sinh xương) 6 5,77
Tổng 104 100
Bảng 3.14. Đặc điểm tiêu xương trong UTXH trên CLVT ( n= 93)
Tiêu xương
Vị trí
Mật độ Bờ viền
Liên
quan
Đồng
đều
Không
đồng
đều
Nhẵn Nham
nhở
Viền đặc
xương
Không
viền đặc
xương
Trung tâm 0 4 6 0 1 1 5
Ngoại vi 5 12 13 0 14 14
Không xác định 0 5 4 0 5 4
Tổng 5 21 6 17 1 20 23
3.6.6. Mức độ ngấm thuốc cản quang
Bảng 3.15. Tỷ lệ mức độ ngấm thuốc UTXH ( n=76)
Mức độ ngấm thuốc Số bệnh nhân Tỷ lệ
Ngấm nhiều 70 92,22
Ngấm vừa 6 7,78
Ngấm ít 0 0
Không ngấm 0 0
9
Tổng 76 100
3.6.7. Hình thái ngấm thuốc cản quang
Bảng 3.16. Hình thái ngấm thuốc cản quang ( n= 76)
Hình thái ngấm thuốc Số lượng Tỷ lệ%
Đồng đều toàn bộ 10 13,15
Trung tâm khối u 6 7,90
Viền khối u 51 67,11
Không định hình 9 11,84
Tổng 76 100
3.7. Kết quả mô bệnh học
Bảng 3.17. Phân loại tỷ lệ UTXH theo MBH ( n= 104)
Mô bệnh học Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Ung thư biểu mô 88 84,61
Ung thư tổ chức liên kết 16 15,39
Tổng 104 100
10
Bảng 3.18. Phân bố UTXH theo xương hàm (n=104)
Xương hàm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
XHD 65 62,50
XHT 39 37,50
Tổng 104 100
3.7.1. Ung thư biểu mô xương hàm
Bảng 3.19. Phân loại tỷ lệ ung thư biểu mô xương hàm (n=88)
Ung thư biểu mô xương hàm Số lượng Tỷ lệ %
Ung thư biểu mô vẩy 60 68,18
Ung thư biểu mô biểu mô tuyến 14 15,91
Ung thư biểu mô khác 14 15,91
Tổng 88 100
Bảng 3.20. Nguồn gốc ung thư biểu mô xương hàm (n= 88)
Nguồn gốc XHT XHD Tổng Tỷ lệ %
Nguyên phát 3 6 9 10, 23
Thứ phát 29 50 79 89,77
Tổng 32 56 88 100
Bảng 3.21. Ung thư biểu mô thứ phát (n=79)
Thứ phát XHD XHT Tổng Tỷ lệ %
Do xâm lấn tại chỗ 49 29 78 99,87
Di căn từ Phổi 1 O 1 0,13
Tổng 50 29 79 100
3.7.2. Ung thư tổ chức liên kết
Bảng 3.22. Phân loại tỷ lệ ung thư tổ chức liên kết xương hàm (n=16)
Ung thư tổ chức liên kết xương hàm Số lượng Tỷ lệ %
Sacôm xương 6 37,50
Sacôm sụn 5 31,25
Sacôm Ewing 2 12,50
Sacôm khác 3 18,75
Tổng 16 100
3.7.3. Giai đoạn UTXH
Bảng 3.23. Giai đoạn UTXH ( n= 104)
Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Giai đoạn 1 0 0
Giai đoạn 2 11 10,58
Giai đoạn 3 74 71,16
11
Giai đoạn 4 19 18,26
Tổng 104 100
3.8. Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán UTXH
3.8.1. Giá trị của chụp CLVT so với lâm sàng
Bảng 3.24. Mức độ phù hợp giữa khám lâm sàng so với CLVT xác định kích
thước khối u < 2cm (n=20)
Kích
thước
khối u
Đánh giá kích thước khối u giữa khám lâm sàng so
với CLVT
Chỉ
số
Kapp
Mức
độ phù
hợp
LS (+)
CLVT (+)
LS (+)
CLVT(-)
LS (-)
CLVT (+)
LS (-)
CLVT(-)
< 2cm 3 0 17 0 0,12 Rất
thấp
Bảng 3.25. Mức độ phù hợp giữa khám lâm sàng so với CLVT xác định hạch
vùng cổ mặt kích thước < 3cm (n=43) và kích thước từ 3cm- 6cm (n=42).
Kích
thước
hạch
Khả năng đánh giá kích thước hạch vùng cổ mặt giữa
khám lâm sàng so với CLVT
Chỉ số
Kappa
Mức độ
phù
hợp
LS (+)
CLVT (+)
LS (+)
CLVT (-)
LS (-)
CLVT (+)
LS (-)
CLVT (-)
<3cm 33 0 10 0 0,58 Vừa
3cm -
6cm
35 0 7 0 0,83 Cao
3.8.2. Giá trị của chụp CLVT so với MBH
Bảng 3.26. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán UTXHT ( n= 44)
Chẩn đoán MBH
CLVT

UTXHT(+)

UTXHT(-) Tổng
CLVT(+) 32 1 33
CLVT (-) 7 4 11
Cộng 39 5 44
Bảng 3. 27. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán UTXHD ( n= 74)
Chẩn đoán MBH
CLVT UXHD(+) UTXHD(-) Tổng
UTXHD(+) 60 2 62
UTXHD(-) 5 7 12
Cộng 65 9 74
12
Bảng 3. 28. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán UTXH nói chung
( n= 118)
Chẩn đoán MBH
CLVT UTXH(+) UTXH(-) Tổng
UTXH(+) 92 3 95
UTXH(-) 12 11 23
Cộng 104 14 118
Độ nhạy: 88,46%
Độ đặc hiệu:78,57%
Độ chính xác: 87,29%.
13
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Tuổi và giới
Tỷ lệ nam/nữ tương đương 1:1, kết quả nghiên cứu này ít có sự khác biệt kết
quả nghiên cứu của Rao và cộng sự nghiên cứu 51 bệnh nhân có 21 nữ và 30 nam.
Theo tác giả Nguyễn Văn Thụ và Mai Đình Hưng nghiên cứu 190 tiêu bản u ác tính
xương hàm thấy tỷ lệ nữ nhiều hơn một chút chiếm 55,40%. Nhưng kết quả này có sự
khác biệt đáng kể so với nghiên cứu của nhóm tác giả Suresh và cộng sự trong 49
bệnh nhân có 34 nam và 15 nữ. Sự khác biệt ở các nghiên cứu trên so với nghiên cứu
của chúng tôi có thể do địa điểm và phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu.
Tuổi trung bình của UTXH là 52 tuổi, tuổi trung bình theo giới nữ X ± SD =
51,9 ± 15,9; tuổi trung bình theo giới nam X ± SD = 51,1 ± 16,4. Như vậy, kết quả
nghiên cứu tương đương kết quả nghiên cứu của Rao và cộng sự, trong 51 bệnh nhân
tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 53,4; nhưng thấp hơn nhóm tác giả Suresh
và cộng sự trong 49 bệnh nhân tuổi trung bình 59 tuổi. Sự khác biệt về tuổi của hai
giới nam và nữ với P > 0,05, không có ý nghĩa thống kê.
4.2. Nơi sống
Sự khác biệt giữa nơi sống ở nông thôn và thành thị có ý nghĩa thống kê với P<
0,005. Trong cơ cấu dân số đa số dân số của Việt Nam là nông nghiệp sống ở nông
thôn. Ngoài ra một trong các yếu tố thường được nhiều tài liệu nhắc tới như giữ vệ
sinh răng miệng và ý thức chăm sóc răng miệng ở nông thôn còn hạn chế hơn thành
thị. Có lế đó đã góp phần làm cho UTXH tăng cao hơn.
4.3. Nghề nghiệp
Sự khác biệt giữa làm nghề nông nghiệp với các ngành nghề khác có ý nghĩa
thống kê với p < 0,005. Trong thực tế người làm nông nghiệp chiếm tỷ lệ chủ yếu
trong cơ cấu nghề nghiệp của Việt Nam. Mặt khác ở nông nghiệp có những hạn chế
về kiến thức vệ sinh an toàn thực phẩm, kiến thức về Y khoa nói chung và UTXH nói
riêng, trang bị về bảo hộ lao động còn thiếu thốn nhiều cũng phần nào góp phần vào
tỷ lệ UTXH cao hơn thành thị.
14
4.4.Thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh trung bình là X ± SD= 9,0 ± 6,1 tháng vì BVRHMTWHN
nơi tuyến cuối cùng về các bệnh lý trong Răng Hàm Mặt. Thời gian mắc bệnh trung
bình trong nghiên cứu này cao hơn so với thời gian mắc bệnh trung bình mà tác giả
Zabro và Carlson là từ 3 tháng đến 4 tháng.
4.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
Các triệu chứng này cùng phù hợp với bảng tóm tắt các dấu hiệu và triệu chúng
lâm sàng của nhóm tác giả Zabro và Carlson nhưng không có tỷ lệ cụ thể của từng
nhóm triệu chứng. Sự khác biệt giữa các triệu chứng lâm sàng thường gặp có ý nghĩa
thống kê với P < 0,005. Có tác giả cho rằng 50% ung thư biểu mô XHT là từ niêm
mạc xoang, 25% từ bờ lợi và 25% từ niêm mạc mũi. Nhưng trên thực tế tuỳ theo biểu
hiện các triệu chứng ban đầu mà bệnh nhân đến các chuyên khoa. Khối u ở tầng mặt
trên và tầng mặt giữa thường biểu hiện ở mắt và mũi xoang bệnh thường đến chuyên
khoa Mắt, Tai Mũi Họng. Khối u ở tầng mặt dưới biểu hiện triệu chứng lợi, răng
bệnh nhân đến chuyên khoa Răng Hàm Mặt khám và điều trị .
4.6. Kích thước khối u và hạch qua thăm khám lâm sàng
Kết quả nghiên cứu phù hợp với đối tượng, địa điểm và tiêu chuẩn lựa chọn
nghiên cứu, khi bệnh nhân đến khám bệnh đã qua một thời gian dài tự điều trị hoặc
đã được điều trị tại các cơ sở y tế tuyến dưới, đến khi bệnh không thuyên giảm, nghĩa
là kích thước khối u thường to hàng cm và xuất hiện di căn hạch vùng cổ mặt đặc biệt
là hạch dưới hàm lúc đó bệnh nhân mới được chuyển tới Bệnh viện RHMTWHN.
4.7. Đặc điểm hình ảnh CLVT
4.7.1. Vị trí UTXH
Kết quả nghiên cứu tương đối phù hợp với tổng kết của Zabro và Carlson 60%
UTXHD, gặp theo thứ tự: thân XHD từ gặp nhiều nhất đến ít nhất là góc hàm, mỏm
vẹt và lồi cầu. UTXHT gặp ở các vị trí như mào xương ổ răng, xoang hàm và vòm
miệng cứng.
4.7.2. Kích thước khối u trên CLVT
15
Như vậy, chúng tôi thấy có mối liên hệ giữa kích thước trung bình theo giai
đoạn của khối u. Sự khác biệt kích thước trung bình khối u theo các giai đoạn đều có
ý nghĩa thống kê với P< 0,005.
Để phát hiện ra ưu thế của CLVT, năm 1999 nhóm tác giả Nakayama E và Cs
tiến hành nghiên cứu so sánh khả năng phát hiện xâm lấn XHD do ung thư biểu mô
lợi giữa phim toàn cảnh Panorama và CLVT và đi đến kết luận khả năng phát hiện
chính xác CLVT trên các mặt phẳng.
4.7.3. Kích thước của hạch vùng cổ mặt trên CLVT
Kích thước trung bình của hạch là X ± SD = 2,96 ± 1,73. Sự khác biệt kết quả
kích thức hạch trung bình giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với P < 0,005.
4.7.4. Hình thái và cấu trúc xương hàm trên CLVT
Trong nghiên cứu này gặp chủ yếu là ung thư biểu mô xâm lấn xương hàm.
Quá trình này cũng tương tự như nhóm tác giả Brown và cộng sự nghiên cứu và xác
định.
Đặc điểm về cấu trúc xương trong UTXH có đặc điểm gặp chủ yếu là tiêu
xương 93/104 (89,42%). Nhóm nghiên cứu Brown và cộng sự nghiên cứu và có lược
đồ về quá trình xâm lấn vào XHD do ung thư biểu mô biểu mô vẩy miệng cũng có
kết luận như trên. Nhưng trong nghiên cứu này đa số bệnh nhân khi chẩn đoán
UTXH ở giai đoạn muộn, nghĩa là khi khối u kích thước lớn, phá huỷ xương rộng nên
trên CLVT không xác định được là tiêu xương hàm trung tâm hay ngoại vi.
4.7.5. Mức độ ngấm thuốc cản quang
Có 76/104 bệnh nhân được tiêm thuốc cản quang tính mạch, mức độ ngấm thuốc
nhiều: 70/76 (92,22%). Điều này cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh của các khối u
ác tính nói chung và ung thư miệng – hàm mặt nói riêng do tăng sinh mạch của khối
u.
4.7. 6. Hình thái ngấm thuốc cản quang
Hình thái ngấm thuốc cản quang trong UTXH tại viền khối u chiếm tỷ lệ cao
nhất: 51/76 (67,11%). Hình thái ngấm thuốc tại viền khối u trong nghiên cứu này
cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh và phát triển của khối u ác tính.
4.8. Mô bệnh học
16
Kết quả nghiên cứu thấy UTXH chủ yếu ung thư biểu mô chiếm 85,61%; còn
lại là ung thư tổ chức liên kết 15,39 %. Trong đó ung thư biểu mô thứ phát là đa số
79/88 (89,77%), chủ yếu gặp ở XHD 56/88 (63,63%). Sự khác biệt về nguồn gốc
nguyên phát và thứ phát ung thư biểu mô của XHT và XHD với P > 0,05 không có ý
nghĩa thống kê. Tỷ lệ này có sự khác biệt so với tác giả Nguyễn Văn Thụ và Mai
Đình Hưng nghiên cứu trong 205 ca ung thư xương hàm thì ung thư biểu mô XHD
chiếm tỷ lệ 46,9%. Sự khác biệt này có lẽ do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong
nghiên cứu.
Ung thư tổ chức liên kết xương nguyên phát XHD là chủ yếu: 8/16 (50,00%).
Tác giả Zabro và Carlson thì cho rằng ung thư tổ chức liên kết xương hàm thiên về
XHD với tỷ lệ 60%, gặp chủ yếu là thân XHD và đa số là nguyên phát.
Ung thư xương hàm chủ yếu XHD: 65/104 (62,50%), XHT là 39/104
(37,50%), sự khác biệt ung thư theo giải phẫu giữa XHT và XHD với P < 0,001 có ý
nghĩa thống kê.
4. 8. 1. Phân loại Mô bệnh học
UTXH chủ yếu là ung thư biểu mô chiếm 85,00%, phần lớn là thứ phát do xâm
lấn tại chỗ và 1 bệnh nhân thứ phát do di căn từ ung thư biểu mô Phổi tới vùng góc
hàm dưới T. Tỷ lệ này cũng tương đương với các tác giả Nguyễn Văn Thụ - Mai
Đình Hưng, nhóm tác giả Offiom và cộng sự. Ung thư tổ chức liên kết xương hàm
chiếm 15% tổng số trong đó gặp chủ yếu là sacôm xương 6/16 (37,50%) và sacôm
sụn 5/16 (31,25%), ngoài ra còn gặp một số sacôm khác. Sự khác biệt theo phân loại
mô học ung thư biểu mô và ung thư tổ chức liên kết có ý nghĩa thống kê với P <
0,005.
4.8.2. Giai đoạn UTXH
Sự khác biệt giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với P < 0,001. Đánh giá
giai đoạn UTXH dựa vào khám lâm sàng; đánh giá kích thước và tính chất khối u: tỷ
trọng, bờ viền, liên quan tới răng, hệ thống xoang sọ mặt; đánh giá số lượng, kích
thước và vị trí hạch cổ mặt trên CLVT.
4.9. Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán UTXH
17
4.9.1. Giá trị của chụp CLVT so với lâm sàng
Mức độ phù hợp giữa CLVT so với khám lâm sàng những khối u kích thước <
2cm là rất thấp (K= 0,12). Qua đây cho thấy tính ưu việt trong nguyên lý tái tạo hình
ảnh của CLVT so với khám lâm sàng bằng tay trong việc xác định vị trí và những
khối u có kích thước nhỏ trong chẩn đoán UTXH.
Mức độ phù hợp khả năng phát hạch vùng cổ mặt giữa CLVT so với khám lâm
sàng có kích thước < 3cm ở mức vừa, kích thước hạch cổ mặt > 3cm ở mức cao. Như
vậy, khả năng phát hiện hạch sờ nắn bằng tay khi khám lâm sàng đã không phát hiện
được hạch là 17 bệnh nhân so với CLVT. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P <
0,05. Qua đây khẳng định lại nhờ CLVT mà việc xác định vị trí và kích thước hạch
trở nên chính xác và khách quan hơn, khẳng định ưu thế của CLVT so với khám lâm
sàng, một trong những yếu tố giúp việc đánh giá đúng giai đoạn của UTXH để lên kế
hoạch điều trị phù hợp.
4.9.2. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán UTXHD
Trên thực tế kết quả nghiên cứu giá trị CLVT trong chẩn đoán UTXHD công
bố rất khác nhau. Nhưng trong số đó kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương
với kết quả của Suresh và cộng sự, đặc biệt là độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác
có lẽ do cách thức tiến hành nghiên cứu tương đối thống nhất.
Bảng 4.1. So sánh giá trị CLVT trong chẩn đoán UTXHD với các tác giả khác
CLVT Suresh và cộng sự
(2001)
Tác giả
(2011)
Độ nhạy 96% 92,23%
Độ đặc hiệu 87% 77,78%
Độ chính xác 90,54%
Giá trị dự đoán dương tính 89% 96,78%
Giá trị dự đoán âm tính 95% 58,33%
4.9.3. Giá trị CLVT trong chẩn đoán UTXHT
Bảng 4.2. So sánh giá trị CLVT trong UTXHT với các tác giả khác
18
CLVT Araki & cộng sự
(1997)
Tác giả
(2011)
Độ nhạy 64% 88,46%
Độ đặc hiệu 89% 78,57%
Độ chính xác 75% 87,29%
Giá trị dự đoán dương tính 91,08%
Giá trị dự đoán âm tính 64,70%
Sự khác biệt trong các kết quả của các nghiên cứu trước đây so với nghiên cứu
của chúng tôi có thể do nguyên nhân là kỹ thuật thực hiện không đồng nhất, trong
điều kiện không tối ưu. Vì mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá khả năng phát
hiện sự xâm lấn của ung thư biểu mô và ung thư tổ chức liên kết nguyên phát, thứ
phát của xương hàm CLVT sử dụng lát cắt độ dày 3mm, tiêm thuốc cản quang tĩnh
mạch và tái cấu trúc xương bằng phần mềm Nha khoa. Chính vì vậy tính được đầy
đủ các giá trị của CLVT và kết quả cao hơn.
4.9.4. Giá trị CLVT trong chẩn đoán UTXH nói chung
Vì nghiên cứu của chúng tôi tiến hành đánh giá giá trị chẩn đoán của CLVT
đối với UTXH nói chung trong đó có XHT và XHD. Độ nhạy 88,46% đây là tỷ lệ
cao, cho ta thấy khả năng chẩn đoán CLVT chẩn đoán được là UTXH. Độ đặc hiệu
78,57%, tỷ lệ này cho ta thấy trong nghiên cứu này bệnh nhân đã qua khám lâm sàng,
chẩn đoán loại trừ cho ta thấy cứ 100 bệnh nhân bị bệnh lý về xương hàm mà không
bị UTXH khi chỉ định CLVT, thực hiện theo phương pháp nghiên cứu cắt lát mỏng ≤
3mm, có tiêm thuốc cản quang và chẩn đoán nhờ sự hỗ trợ bằng phần mềm Nha
khoa, Bác sỹ phẫu thuật hàm mặt đọc kết quả thì gần 79 bệnh nhân chẩn đoán đúng là
không bị UTXH. Điều nay cho thấy tính đúng đắn của chỉ định CLVT với một bệnh
nhân không bị UTXH. Độ chính xác trong nghiên cứu này là 87,29%, kết quả của tỷ
lệ của tổng các bệnh nhân dương tính thật và âm tính thật trên tổng số bệnh nhân
nghiên cứu cho ta thấy khả năng phân biệt UTXH hay không bị UTXH của CLVT là
rất cao. Từ đó cho ta thấy CLVT cần được chỉ định rộng rãi và trở thành chụp thường
quy cho những bệnh nhân có bệnh lý xương hàm nói chung và UTXH nói riêng.
KẾT LUẬN
19
Qua nghiên cứu 104 bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng, chụp CLVT và
MBH là UTXH, chúng tôi rút ra được những nhận xét sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT và MBH của UTXH
1.1. Đặc điểm lâm sàng:
Tuổi: trung bình của UTXH là X ± SD = 51,5 ± 16,1; lứa tuổi > 40 chiếm tỷ lệ
cao nhất 77,88%. Giới: nam 50%, nữ 50%; tỷ lệ nam /
nữ = 1:1. Nghề nghiệp: làm nông nghiệp là chủ yếu 67,30%. Nơi
sống: ở nông thôn gặp là 73,08%. Thời gian từ khi thấy có bệnh tới
khi khám: trung bình X ± SD = 9,0 ± 6,1 tháng. Triệu chứng lâm
sàng thường gặp là sưng đau (100%); răng lung lay (77,38%); nhổ
răng không liền (78,85%). Vị trí: chủ yếu gặp ở XHD (62,50%).
1.2. Đặc điểm hình ảnh CLVT
Hình thái xương hàm: phá vỡ vỏ xương là chính (91,35%). Tổn
thương xương thường gặp: tiêu xương gặp là chủ yếu (89,42%).
Tiêu xương hàm không đều: 22,58%. Bờ viền nham nhở: 18,28%.
Không có viền đặc xương: 21,51%. Ngấm nhiều thuốc cản quang tại
viền khối u: 67,11%. Tiêu xương hàm liên quan tới chân răng:
24,74%.
1.3. Đặc điểm MBH
Ung thư biểu mô xương hàm là chủ yếu (84,61%), trong đó ung thư
biểu mô tế bào vẩy chiếm 68,18%; đa số là ung thư thứ phát
(89,77%). Ung thư biểu mô phổi di căn tới XHD là 1,27% . UTXH
đa số gặp ở giai đoạn muộn: giai đoạn 3 là 71,16%. Vị trí: phần lớn
gặp ở XHD (63,64%).
Ung thư tổ chức liên kết xương hàm chiếm tỷ lệ là 15,39%, trong đó
sacôm xương chiếm 37,50%, sacôm sụn 31,25%, sacôm Ewing
12,50%.
2. Các giá trị của CLVT trong chẩn đoán UTXH
2.1. Giá trị của CLVT so với lâm sàng
20
Chụp CLVT có mức độ chẩn đoán xác định cao hơn so với chẩn đoán lâm
sàng với u có kích thước < 2cm (mức độ phù hợp giữa chẩn đoán lâm sàng và CLVT
là rất thấp (k= 0,12). Chụp CLVT có giá trị chẩn đoán so với lâm sàng ở mức độ vừa
(K =0,58) khi chẩn đoán hạch cổ mặt có kích thước < 3cm. Mức độ phù hợp cao (k =
0,83) giữa chụp CLVT so chẩn đoán lâm sàng với hạch cổ mặt có kích thước từ 3cm
- 6cm.
2.2. Các giá trị CLVT trong chẩn đoán UTXHT
Độ nhạy: 82,05%. Độ đặc hiệu: 80,00%. Độ chính xác: 81,18%
Giá trị dự đoán dương tính: 96,69%. Giá trị dự đoán âm tính: 36,36%
2.3. Các giá trị CLVT trong chẩn đoán UTXHD
Độ nhạy: 92,23%. Độ đặc hiệu: 77,78% . Độ chính xác: 90,54%. Giá
trị dự đoán dương tính: 96,78%. Giá trị dự đoán âm tính: 58,33%.
2.4. Các giá trị CLVT trong chẩn đoán UTXH nói chung :
Độ nhạy: 88,46% . Độ đặc hiệu:78,57% . Độ chính xác: 87,29%.
KIẾN NGHỊ
Hiện nay đã xuất hiện nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại, mỗi kỹ thuật
đều có thể ghi hình ảnh xương hàm.
Tuy nhiên qua nghiên cứu này, chúng tôi thấy chụp CLVT là phương pháp
chẩn đoán rất thích hợp đối với ung thư xương hàm, vì nó cho những thông tin rất
chính xác về tổn thương. Việc tiến hành chụp nhanh chóng, đơn giản, hơn nữa trang
thiết bị này đã có ở nhiều cơ sở y tế. Vì vậy, chúng tôi đề nghị nên sử dụng chụp
CLVT là một kỹ thuật phổ cập thường quy để chẩn đoán được chính xác UTXH.
21

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×