Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy. Bệnh
cảnh lâm sàng khá đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức
độ nhẹ thường ít biến chứng, chỉ cần nằm viện ngắn ngày. Trong
khi đó mức độ nặng thì diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng và tỷ
lệ tử vong cao 20 - 50% trong bệnh cảnh suy đa tạng.
Trong thực hành lâm sàng, sau khi chẩn đoán viêm tụy cấp được
khẳng định, việc đánh giá về mức độ bệnh trong thời gian sớm nhất sẽ
có lợi rất lớn, nó quyết định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp,
từ đó có thể ngăn chặn sự phát triển của các biến chứng và làm giảm tỷ
lệ tử vong. Tuy nhiên, các biện pháp điều trị chỉ thực sự có hiệu quả khi
được tiến hành sớm trong vòng 24 - 48 giờ kể từ khi bệnh bắt đầu các
biến chứng toàn thân, hội chứng suy đa tạng (MOFS) trong VTC.
Việc chẩn đoán, đánh giá, theo dõi và tiên lượng VTC rất khó
khăn, có nhiều bảng điểm được xây dựng để đánh giá độ nặng và tiên
lượng bệnh VTC như APACHEII, Ranson, Imire, Balthazar-Score (CTSI).
Nhưng các bảng điểm này thường phức tạp và chỉ đánh giá lúc mới
nhập viện và trong vòng 48 giờ.
Từ cuối thập kỷ 90 các nghiên cứu về áp lực ổ bụng (ALOB) trong
VTC được nhiều tác giả Âu, Mỹ đề cập, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng

ALOB có liên quan đến độ nặng và tiên lượng của VTC. Điều đó được giải
thích trong VTC có sự giải phóng các yếu tố viêm, các cytokine gây giãn
mạch, tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch vào ruột, và ổ bụng. Liệt ruột
dẫn đến tăng ALOB lại gây ra giảm tưới máu ở bụng, thiếu máu lại giải
phóng các cytokine tạo thành vòng xoắn bệnh lý làm ALOB ngày càng
tăng cao. ALOB tăng cao còn làm tăng áp lực nội sọ, giảm cung lượng tim,
giảm thông khí phế nang giảm dòng máu tới gan, thận, ruột dẫn tới suy đa
tạng và làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng trong VTC.
Hiểu biết mới này đã giúp các nhà lâm sàng có thêm biện pháp
mới để đánh giá, theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị VTC. Các
nghiên cứu gần đây ngày càng cho thấy áp lực ổ bụng có giá trị đánh
giá mức độ, theo dõi diễn biến và hiệu quả trong điều trị VTC. Ở Việt
Nam các công trình nghiên cứu về áp lực ổ bụng nói chung và áp lực ổ
bụng trong VTC nói riêng còn rất ít. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân
loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp" nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng bệnh
nhân VTC.
2. Đánh giá sự thay đổi của ALOB trong điều trị VTC nặng có lọc
máu liên tục kết hợp dẫn lưu ổ bụng.
* Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài:
2
- Nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam và là một trong những nghiên cứu
trên thế giới với số liệu tương đối lớn về sử dụng ALOB trong đánh
giá mức độ nặng của bệnh nhân VTC.
- Kết quả nghiên cứu cho thấy đo ALOB là phương pháp đơn giản, dễ
thực hiện nhưng hữu hiệu trong đánh giá mức độ VTC và theo dõi diễn
biến VTC. Kỹ thuật đơn giản có thể thực hiện ở nhiều cơ sở y tế.
- Kết quả nghiên cứu cho thấy LMLT kết hợp DLOB làm giảm
nhanh ALOB và cải thiện lâm sàng giảm tỷ lệ biến chứng và tử
vong ở bệnh nhân VTC nặng.
- Kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy theo dõi ALOB góp phần
hướng dẫn các biện pháp hồi sức, điều trị cho bệnh nhân VTC.
- Luận án là công trình công phu, không trùng lặp nên có thể sử dụng
như một tài liệu cho các công trình về sau.
* Cấu trúc của luận án:
Luận án có 133 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghị
luận án có bốn chương gồm: chương 1 tổng quan 39 trang, chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, chương 3 kết quả
nghiên cứu 35 trang và chương 4 bàn luận 36 trang.
Luận án có 27 biểu đồ, 41 bảng, 11 hình ảnh và 139 tài liệu tham
khảo (22 tài liệu tiếng Việt, 117 tài liệu tiếng Anh).
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VTC
Sơ đồ 1.1.Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L)
1.3. CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP
3
Chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007.
- Lâm sàng: Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau
lưng kèm theo buồn nôn và nôn.
- Cận lâm sàng: Amylase và /hoặc lipasemáu tăng cao trên 3 lần
so với giá trị bình thường.
* Chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh điển hình của VTC trên siêu
âm hoặc chụp CT.
1.5. PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP THEO TIÊU CHUẨN
ATLANTA SỬA ĐỔI 2007 (APCWG)
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng
* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương
hình thái học.
- VTC nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng.
-Ngoài ra, nếu bệnh nhân VTC trên cơ địa: suy thận, bệnh lý tim
mạch, suy giảm miễn dịch đều được coi là VTC nặng.
* Giai đoạn sau 1 tuần
Sau 1 tuần, VTC nặng được định nghĩa khi có suy ít nhất 1 tạng và
kéo dài trên 48 giờ.
Suy tạng được định nghĩa khi điểm Marshall hoặc điểm SOFA cho
tạng đó ≥ 2 điểm.
Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ.
1.6. TIÊN LƯỢNG TRONG VTC
1.6.2. Dựa vào các bảng điểm tiên lượng: Ranson, Imrie (Glasgow),
APACHE II,Điểm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), điểm
BISAP, bảng điểm suy đa tạng, bảng điểm Balthazar(CTSI).
1.6.3. Dựa vào các marker chỉ điểm sinh học trong huyết thanh: Các
marker hoạt hóa protease, các marker đáp ứng viêm: Yếu tố hoại tử u –
alpha (TNF -α),Interleukin – 6 (IL-6), Interleukin – 8, Interleukin – 10,
Protein phản ứng C (CRP).
1.6.4. Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy:
4
- Amylase và lipase không có giá trị chẩn đoán mức độ VTC
- Peptide hoạt hoá trypsinogen (TAP)
1.6.5. Áp lực ổ bụng và giá trị của nó trong đánh giá mức độ VTC
1.6.5.1. Khái niệm áp lực ổ bụng
Áp lực ổ bụng (ALOB) là áp lực ở trạng thái cân bằng động trong
khoang ổ bụng, tăng lên khi hít vào, giảm khi thở ra. Bình thường ALOB dao
động từ 0 - 5 mmHg (7 cm H
2
O) nhưng có thể cao hơn ở người béo phì.
Áp lực tưới máu bụng (ALTMB) được tính bằng: huyết áp trung
bình động mạch (MAP) trừ đi ALOB (IAP).
ALTMB = MAP - IAP
Nhiều cách đo ALOB trực tiếp hoặc gián tiếp qua nhiều đường
khác nhau đã được nêu lên trong y văn.
1.6.5.3. Tăng ALOB
* Khái niệm về tăng ALOB
Tăng ALOB là giá trị của ALOB ≥ 16 cmH
2
0 trong ít nhất 3 lần đo
cách nhau mỗi 4 - 6 giờ.
* Phân độ tăng ALOB
Hiệp hộikhoang bụng thế giới năm 2006 đã đưa ra bảng phân loại
tăng ALOB như sau: Độ I: 12 - 15 mmHg (16 - 20 cmH
2
0), độ II : 16 -
20 mmHg (21 - 27 cmH
2
0), độ III: 21 - 25 mmHg (28 - 34 cmH
2
0), độ
IV: > 25 mmHg (> 34cmH
2
0).
* Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan
Tăng ALOB gây ra rối loạn chức năng tạng theo 2 cách khác biệt:
- Thứ nhất, trong giai đoạn sớm của bệnh, chủ yếu là liên quan đến
tác động của tăng áp lực tác động đến chức năng cơ quan và tưới máu
cơ quan.
- Thứ hai, theo thời gian tiến triển, tăng ALOB không được điều trị
sẽ gây lên hiệu ứng miễn dịch và phản ứng viêm, kết cục là quá trình
tổn thương và suy tạng gây ra hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ
quan (MODS). MODS là hậu quả của phản ứng đáp ứng viêm toàn thể
quá mức, sản xuất ra một khối lượng lớn cytokine.
5
Hình 1.5. Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan
Nguồn: World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS), http://www.wsacs.org
6
1.7. ĐIỀU TRỊ VTC
- Các biện pháp điều trị hồi sức chung bao gồm:Hồi sức tuần
hoàn,hồi sức hô hấp,hồi sức thận,hồi sức chống đau,kháng sinh,nuôi
dưỡng, các biện pháp khác (Thuốc giảm tiết dịch tiêu hóa, ức chế men
tụy: Stilamin, Sandostatin, thuốc chống đông dự phòng tắc mạch đối với
BN nặng, nằm lâu, thở máy).
- Lọc máu liên tục
Chỉ định: Bệnh nhân VTC nặng đến sớm trong vòng 48h đầu hoặc
VTC nặng có suy tạng.Chống chỉ định: Tình trạng sốc nặng chưa đưa
huyết áp trung bình lên được,bệnh nhân và gia đình không hợp tác.
- Dẫn lưu ổ bụng
Chỉ định: khi có dịch tự do hoặc khu trú trên siêu âm hoặc CT ổ
bụng.Chống chỉ định:Rối loạn đông máu, bệnh nhân từ chối.
- Phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật: Biến chứng áp xe, chảy máu, sỏi, ALOB tăng
cao ≥ 35 cm H
2
0, can thiệp các biện pháp trên nhưng ALOB không
giảm và suy tạng tiến triển.
- Điều trị nguyên nhân
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VTC tuổi ≥ 18 được điều trị
tại khoa Tiêu hóa, khoa Hồi sức tích cực -Bệnh viện Bạch Mai từ tháng
6/2008 đến tháng 6/2011 được chia làm hai nhóm: có tăng ALOB và
không tăng ALOB.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC: theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi
2007 (APCWG).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp VTC dưới đây: Bệnh
nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu, đã được phẫu
thuật hoặc dẫn lưu ổ bụng trước khi nhập viện, có bệnh lý bất thường ở
bàng quang, có bệnh lý khác gây tăng ALOB, bệnh nhân dưới 16 tuổi,
bệnh nhân có bệnh lý mạn tính nặng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
7
Nghiên cứu tiến cứu mô tả, theo dõi dọc, có can thiệp, tự chứng.
2.3.1. Thu thập số liệu chung cho nghiên cứu (lâm sàng và cận lâm sàng)
2.3.2. Nghiên cứu mục tiêu 1
2.3.2.1. Đo ALOB khi bệnh nhân nhập viện theo kỹ thuật Cheatham
Bước 1:Chuẩn bị bệnh nhân:Giải thích cho BN để BN hợp tác khi
làm thủ thuật, đặt BN nằm ngửa, tư thế ngay ngắn, hai chân duỗi thẳng,
đầu bằng, vệ sinh BN tại vùng hậu môn, sinh dục (như thủ thuật đặt
sonde Foley bàng quang). Thầy thuốc: rửa tay, mặc áo như làm thủ
thuật vô khuẩn.Bước 2: Đặt sonde Foley dẫn lưu hết nước tiểu.Bước 3:
Kết nối hệ thống khóa ba chạc với nhau. Chạc ba thứ nhất nối một cổng
với sonde Foley, một cổng nối với túi đựng 1.000ml dung dịch muối
đẳng trương; chạc ba thứ 2 nối với chạc ba thứ nhất và một bơm tiêm
60ml; chạc ba thứ 3 nối với chạc ba thứ 2 và hệ thống đo áp lực, và túi
chứa nước tiểu. Bước 4: mở khóa thứ 1, 2, 3 để dẫn lưu hết nước tiểu ra
túi.Bước 5:Đóng đường dẫn túi nước tiểu ở khóa thứ 3, mở đường tới
cổng áp lực. Bước 6:Khóa đường tới sonde bàng quang ở khóa thứ nhất
và mở đường tới túi dịch. Bước 7:Hút 50ml dịch vào bơm tiêm tại chạc
ba thứ 2. Bước 8:Khóa đường tới túi dịch. Bước 9:Mở đường tới sonde
bàng quang. Bước 10:Bơm 50ml dịch vào bàng quang. Bước 11:Sau 1
phút, theo dõi áp lực tại đồng hồ đo áp lực. Bước 12:ghi nhận thông số
áp lực của lần đo.
8
Hình 2.1. Kỹ thuật đo ALOB theo Cheatham
- Đánh giá mức độ tăng ALOB: phân độ theo Hội khoang bụng
thế giới 2006.
Bảng 2.1. Phân độ tăng ALOB
Phân độ 0 I II III IV
Mức
ALOB
cmH
2
O < 16 16 – 20 21 – 27 28 – 34 > 34
mmHg < 12 12 - 15 16 - 20 21 - 25 > 25
2.3.2.2. Phân loại mức độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007
(APCWG)
* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng. VTC nặng được
định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)
và/hoặc phát triển thành suy tạng.Ngoài ra, nếu bệnh nhân VTC trên cơ
địa: suy thận, bệnh lý tim mạch, suy giảm miễn dịch đều được coi là
VTC nặng.
* Giai đoạn sau 1 tuần: VTC nặng được định nghĩa khi có suy ít
nhất 1 tạng và kéo dài trên 48 giờ.Suy tạng được định nghĩa khi điểm
SOFA cho tạng đó ≥ 2 điểm.Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2
tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ.
2.3.2.3. Đánh giá mức độ nặng nhẹ theo các thang điểm tiên lượng
của VTC
* Đánh giá dựa vào bảng yếu tố tiên lượng của Ranson: < 6 yếu tố
 viêm tụy cấp nhẹ, ≥6 yếu tố  viêm tụy cấp nặng.
* Đánh giá mức độ VTC dựa vào bảng yếu tố tiên lượng của Imrie:
Sau khi vào viên 48 giờ: 0 – 2 yếu tố  viêm tụy cấp nhẹ, ≥3 yếu tố 
viêm tụy cấp nặng.
* Đánh giá mức độ VTC theo thang điểm APACHEII: ≥8 điểm 
viêm tụy cấp nặng, <8 điểm  viêm tụy cấp nhẹ.
* Đánh giá mức độ VTC dựa vào thang điểm Balthazar (CTSI): ≥7
điểm  viêm tụy cấp nặng, <7 điểm  viêm tụy cấp nhẹ.
2.3.2.4. Đánh giá suy tạng dựa theo thang điểm SOFA
2.3.3.2. Theo dõi diễn biến ALOB hàng ngày (8 giờ đo 1 lần)
2.3.3.Nghiên cứu mục tiêu 2
2.3.3.1. Điều trị bệnh nhân VTC bao gồm:
- Các biện pháp hồi sức cơ bản:Hồi sức tuần hoàn, hồi sức hô
hấp, hồi sức thận, hồi sức chống đau, kháng sinh, nuôi dưỡng, các biện
pháp khác.
9
-Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch:Chỉ định: Bệnh nhân
VTC nặng đến sớm trong vòng 48h đầu hoặc VTC nặng có suy tạng.
Chống chỉ định: Tình trạng sốc nặng chưa đưa huyết áp trung bình lên
được, bệnh nhân và gia đình không hợp tác. Sử dụng thể tích thay thế cao
45 ml/kg/giờ, sử dụng thuốc chống đông bằng heparin. Tiêu chuẩn ngừng
lọc máu: cải thiện tình trạng suy tạng: thoát sốc; giảm tình trạng suy thận:
có nước tiểu >50ml/h và creatinin<150; P/F>250; ALOB < 21 cmH
2
O.
* Dẫn lưu ổ bụng
- Chỉ định: khi có dịch tự do hoặc khu trú trên siêu âm hoặc CT ổ
bụng có thể tiến hành chọc qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT.
- Chống chỉ định: Rối loạn đông máu, bệnh nhân từ chối
- Tiến hành:
+ Bệnh nhân được chọc thăm dò và đặt dẫn lưu dưới hướng dẫn
của siêu âm hoặc CT.
+ Dẫn lưu là catheter 1 nòng kích thước 12F – 16F.
+ Dịch ổ bụng được dẫn lưu liên tục đồng thời được đánh giá về
màu sắc, số lượng, xét nghiệm tế bào, định lượng protein, phản ứng
Rivalta, nhuộm soi và nuôi cấy vi khuẩn.
+ Vị trí, số lượng dẫn lưu tùy thuộc vị trí, số lượng ổ dịch
+ Bệnh nhân được kiểm tra siêu âm ổ bụng tại giường hàng ngày.
+ Bệnh nhân được rút DLOB khi lượng dịch qua dẫn lưu < 20m/24
giờ và trên siêu âm thấy không còn dịch.
* Phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật:Biến chứng áp xe, chảy máu, sỏi, ALOB tăng
cao ≥ 35 cmH
2
0, can thiệp các biện pháp trên nhưng ALOB không giảm
và suy tạng tiến triển.
* Điều trị nguyên nhân(sỏi mật, sỏi tụy, tăng triglycerid, cai rượu )
2.3.3.2. Đánh giá hiệu quả
- Các thông số sử dụng để đánh giá:
+ Điểm SOFA hàng ngày, áp lực ổ bụng 8 giờ/lần.
+ Tạng suy: số tạng suy, mức độ suy tạng, thời gian hồi phục các
tạng suy.
+ Thời gian điều trị,tỉ lệ tử vong.
2.4. Phương pháp xử lý số liệu: Bằng thuật toán thống kê y học.
10
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Có 133 BN được đưa vào nghiên cứu, trong đó 106 BN nam và 27
BN nữ.
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi và giới
Giới
Tuổi
Nam Nữ Tổng
n % n % n %
<20 0 0,0 0 0,0 0 0,0
20-29 12 11,3 4 14,8 16 12,0
30-39 36 34,0 2 7,4 38 28,6
40-49 38 35,8 5 18,5 43 32,3
50-59 13 12,3 7 25,9 20 15,0
60-69 3 2,8 2 7,4 5 3,8
≥70 4 3,8 7 25,9 11 8,3
Tổng 106 1000,0 27 100,0 133 100,0
X
±
SD (năm)
45,4±13,8
Tuổi TB là: 45,4±13,8; gặp nhiềunhất từ 30 - 49; tỷ lệ nam/nữ:
106/27, nam chiếm 79,7%, nữ 21,3%.
3.2. Mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng của bệnh nhân VTC
3.2.1. Đặc điểm tăng ALOB trong nhóm BN nghiên cứu
Bảng 3.9. Tỷ lệ tăng ALOB lúc nhập viện theo phân chia của
Hiệp hội khoang bụng thế giới 2006
Phân loại n %
Không tăng ALOB <16cmH
2
O 42 31,6
Độ I 16-20 cmH
2
O 30 22,6
Độ II 21-27cmH
2
O 40 30,0
Độ III 28-34cmH
2
O 14 10,5
Độ IV >34cmH
2
O 7 5,3
Tổng 133 100,0
Có 31,6% BN không tăng ALOB, tỷ lệ tăng ALOB là 68,4%. Tỷ lệ
tăng ALOB độ I, II chiếm tỷ lệ cao nhất (22,6 và 30,0%). Tỷ lệ tăng
ALOB độ III, IV chiếm 10,5% và 5,3%.
11
Bảng 3.10. Một số đặc điểm giữa hai nhóm tăng ALOB
và không tăng ALOB
Đặc điểm
Tăng ALOB
(n=91)
Không tăng ALOB
(n=42)
p
Ranson 6,50 ± 3,85 3,71 ± 1,58 <0,05
Imrie
4,37 ± 1,24 1,60± 0,55
< 0,05
APACHE II
12,61 ± 3,82
5,6 ± 3,80
<0,01
CTSI (Balthazar) 8,50 ± 1,93 4,58 ± 1,76 <0,05
Amylase 1.258 ± 952,5 1.218 ± 890,4 >0,05
Lipase
1550 ± 650,5 1495 ± 750,5
>0,05
Hematocrit 46,5 ± 4,80 38,4 ± 4,8 <0,05
CRP 16,5 ± 7,4 14,9 ± 8,0 >0,05
Suy tuần hoàn 60,4% (n=55) 14,3% (n=5) < 0,001
Suy hô hấp 64,8% (n=59) 11,9% (n=4) < 0,001
Suy thận 65,9% (n=60) 11,9% (n=4) < 0,001
Điểm Ranson, APACHE II, CTSI, Imrie ở nhóm tăng ALOB cao
hơn ở nhóm không tăng ALOB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ
lệ suy tạng ở nhóm tăng ALOB lớn hơn so với nhóm không tăng
ALOB p <0,001.
3.2.4. Mối tương quantuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với các
thang điểm độ nặng
5 10 15 20 25 30
ALOB
0 5 10
Ranson
5 10 15 20 25 30
ALOB
0 2 4 6 8
Imrie
Biểu đồ 3.2. Tương quan tuyến tính
giữa ALOB lúc nhập việnvới điểm
Ranson
Có mối tương quan rất chặt chẽ
giữa giá trị của ALOB ngày đầu nhập
viện với thang điểm Ranson, p < 0,001.
Biểu đồ 3.3. Tương quan tuyến tính
giữa ALOB lúc nhập viện với điểm
Imrie
Có mối tương quan chặt chẽ
giữa giá trị của ALOB ngày đầu nhập
viện với thang điểm Imrie, p < 0,001.
y = 1,6x + 12,56
r = 0,72
y = 2,53x + 11,44
r = 0,7
12
5 10 15 20 25 30
ALOB
0 5 10 15 20
APACHE II
5 10 15 20 25 30
ALOB
2 4 6 8 10
CT-Score
Biểu đồ 3.4. Tương quan tuyến tính
giữa ALOB lúc nhập viện với
APACHE II
Có mối tương quan rất chặt chẽ
giữa giá trị của ALOB với thang điểm
APACHEII, p < 0,001.
Biểu đồ 3.5. Tương quan tuyến tính
giữa ALOB lúc nhập viện với điểm
Balthazar (CTSI)
Không có tương quan giữa ALOB
và điểm Balthazar (CTSI), p > 0,05.
3.2.5. Giá trị của ALOB lúc nhập viện trong dự báo mức độ của VTC
Bảng 3.16. Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo thang điểm
APACHE II
Cut - off
(cmH
2
O)
Độ
nhạy
Độ đặc
hiệu
GTDB(+) GTDB(-)
Tỷ lệ
chính xác
23,2 98,55 86,88 86,67 96,77 83,68
ALOB ngày thứ nhất với điểm cut - off 23,2 cmH
2
O có khả năng
dự báo sớm các trường hợp VTC nặng (theo thang điểm APACHEII)
với độ nhạy 98,55%; độ đặc hiệu 86,88%, giá trị chẩn đoán dương tính
86,67%, giá trị chẩn đoán âm tính 96,77% và tỷ lệ chính xác 83,68%.
Bảng 3.17: Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo thang điểm Ranson
Cut - off
(cmH
2
O)
Độ
nhạy
Độ đặc
hiệu
GTDB(+) GTDB(-)
Tỷ lệ
chính xác
22,7 96,3 74,43 79,09 95,56 81,43
ALOB ngày thứ nhất với điểm cut - off 22,7cmH
2
O có khả năng
dự báo sớm các trường hợp VTC nặng (theo thang điểm Ranson) với độ
nhạy 96,3%; độ đặc hiệu 74,43%, giá trị chẩn đoán dương tính 79,09%,
giá trị chẩn đoán âm tính 95,56% và tỷ lệ chính xác 81,43%.
y = 0,97x + 10,83
r =0,78
y = 0,7x + 17,31
r = 0,15
13
Bảng 3.18. Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB
theo thang điểm độ nặng Imrie
Cut - off
(cmH
2
O)
Độ nhạy
Độ đặc
hiệu
GTDB(+) GTDB(-)
Tỷ lệ
chính xác
21,5 88,0 82,29 75,67 90,91 78,20
ALOB ngày thứ nhất với điểm cut - off 21,5 cmH
2
O có khả năng
dự báo sớm các trường hợp VTC nặng (theo thang điểm Imrie) với độ
nhạy 88,0%; độ đặc hiệu 82,29%, giá trị chẩn đoán dương tính 75,67%,
giá trị chẩn đoán âm tính 90,91% và tỷ lệ chính xác 78,20%.
Bảng 3.19. Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo phân loại của
thang điểm Balthazar(CTSI)
Cut - off
(cmH
2
O)
Độ
nhạy
Độ đặc
hiệu
GTDB(+) GTDB(-)
Tỷ lệ
chính xác
23,6 86,75 40,0 70,59 64,52 69,17
ALOB ngày thứ nhất với điểm cut - off 23,6 cmH
2
O khả năng dự
báo sớm các trường hợp VTC nặng (theo thang điểm Balthazar (CTSI)
với độ nhạy 86,75%; nhưng độ đặc hiệu rất thấp40,0%, giá trị chẩn
đoán dương tính 70,59%, giá trị chẩn đoán âm tính 64,52% và tỷ lệ
chính xác 69,17%.
Bảng 3.20. Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo phân loại VTC
nặng nhẹ của Atlanta sửa đổi 2007
Cut - off
(cmH
2
O)
Độ
nhạy
Độ đặc
hiệu
GTDB(+) GTDB(-)
Tỷ lệ
chính xác
21,9 83,38 91,94 90,0 78,67 86,69
ALOB ngày thứ nhất với điểm cut - off 21,9 cmH
2
O có khả năng
dự báo sớm các trường hợp VTC nặng (theo phân loạiAtlanta) với độ
nhạy 83,38%; độ đặc hiệu 91,94%, giá trị chẩn đoán dương tính
90,94%, giá trị chẩn đoán âm tính 78,67% và tỷ lệ chính xác 86,69%.
Biểu đồ 3.11. So sánh giá trị dự báo độ nặng VTC của ALOB
với các thang điểm
14
Giá trị của ALOB trong chẩn đoán mức độ của VTC có độ tin cậy
cao với diện tích dưới đường cong đạt 0,87, gần ngang bằng với thang
điểm Ranson (0,91) và Imrie (0,9), cao hơn APACHE II (0,85). Thang
điểm Balthazar (CTSI) (0,76) có độ tin cậy thấp nhất.
3.2.6. Liên quan giữa ALOB với diễn biến suy tạng, hoại tử và tử
vong của bệnh nhân VTC
3.2.6.1. Liên quan giữa ALOB với diễn biến suy tạng của bệnh nhân VTC
Bảng 3.22. Tỷ lệ suy tạng ở 2 nhóm tăng ALOB và không tăng ALOB
Tạng suy
Không tăng
ALOB (n = 42)
Tăng ALOB
(n = 91)
p
Hô hấp 5/42 (11,9%) 59/91 (64,8%) < 0,001
Tim mạch 6/42 (14,3%) 55/91 (60,4) < 0,001
Thận 5/42 (11,9%) 60/91 (65,9%) < 0,001
Máu 3/42 (7,1%) 18/91 (19,8%) < 0,001
Gan mật 3/42 (7,1%) 15/91 (16,5%) < 0,001
Thần kinh 0 6/91 (6,6%)
Nhóm không tăng ALOB tỷ lệ suy các tạng thấp từ 0% (thần kinh)
đến 14,3% (tim mạch).Nhóm tăng ALOB tỷ lệ suy tạng cao hơn từ
6,6% (thần kinh) cao nhất là thận 65,9%; tim mạch 60,4%; hô hấp
64,8%. Sự khác biệt về tỷ lệ suy tạng giữa nhóm tăng ALOB và không
tăng ALOB khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001.
3.2.6.5. Liên quan giữa ALOB với số tạng suy
Biểu đồ 3.15.Liên quan giữa số tạng suy với mức độ tăng ALOB
Ở nhóm BN không suy tạng, ALOB không tăng. Suy 1 tạng,
ALOB tăng độ I, II. Suy ≥3 tạng, ALOB tăng độ III, IV. Sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê p < 0,05.
15
3.2.6.9.Liên quan giữa ALOB và bệnh nhân tử vong trong VTC
* Tỷ lệ BN tử vong theo mức độ tăng ALOB
Biểu đồ 3.22. ALOB lúc nhập viện liên quan với tỷ lệ tử vong ở BN VTC
Không có BN tử vong ở nhóm không tăng ALOB và tăng ALOB
độ I. Tỷ lệ tử vong tăng theo mức độ tăng ALOB (độ II, III và IV tương
ứng là 22,5; 35,8 và 57,1). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
3.3. Sự thay đổi của áp lực ổ bụng trong điều trị VTC nặng có lọc
máu liên tục kết hợp dẫn lưu ổ bụng
Bảng 3.26. Đặc điểm chung của các thông số độ nặng nhóm BN lúc
nhập viện của nhóm BN VTC nặng được điều trị HS cơ bản kết hợp
LMLT+DLOB
Thông số
X
± SD
(n = 55)
Min Max
Tuổi (năm)
43,5 ± 16,5
23 75
SIRS (yếu tố)
2,8 ± 0,8
2 4
Ranson (yếu tố)
6,5 ± 2,5
3 11
APACHEII (điểm)
14,5 ± 8,5
8 28
Imrie (yếu tố)
4,5 ± 2,8
3 8
CTSI (điểm)
7,5 ± 3,7
7 11
SOFA (điểm)
8,2 ± 4,5
5 20
Số tạng suy trung bình
2,8 ± 2,5
1 6
ALOB (cmH
2
O)
23,2 ± 4,8
17 38
- Có 55 BN VTC nặng được điều trị bằng các biện pháp hồi sức
cơ bản kết hợp LMLT và DLOB.
- Theo các thang điểm độ nặng, nhóm BN được đánh giá là BN
nặng khi ALOB trung bình là 23,2±4,8 cm H
2
O.
16
3.3.5. Thay đổi ALOB và diễn biến tổn thương các tạng của nhóm
BN VTC nặng được điều trị kết hợp dẫn lưu ổ bụng và LMLT.
Biểu đồ 3.21. Diễn biến của ALOB trong nhóm sống và nhóm tử vong ở
bệnh nhân được điều trị kết hợp với LMLT và DLOB
Áp lực ổ bụng giảm theo thời gian ở nhóm sống có ý nghĩa thống
kê ngay từ ngày thứ 2(p<0,05) về bình thường ở ngày thứ 4, nhóm tử
vong ALOB không thay đổi có xu hướng giữ nguyên, tăng trong tuần
đầu.
Biểu đồ 3.22. Diễn biến của huyết áp TB của BN
HA trung bình có xu hướng tăng sau ngày thứ nhất nhập viện,
duy trì ổn định ở nhóm BN sống; ở nhóm BN tử vong HA trung bình có
xu hướng tăng ở ngày thứ 2 và diễn biến không ổn định và có xu hướng
giảm ở các ngày tiếp theo.
17
Biểu đồ 3.23. Diễn biến của tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
Tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
có xu hướng tăng dần ở nhóm bệnh nhân sống sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê ngay từ ngày thứ 2 (p<0,05) và giảm dần
ở nhóm BN tử vong.
Biểu đồ 3.24. Diễn biến của Creatinin máu
Creatinin ở nhóm bệnh nhân sống giảm nhanh vào ngày thứ 2 và
thứ 3(p < 0,01) về gần bình thường sau 1 tuần.
Ở nhóm bệnh nhân tử vong creatinin máu không giảm và tăng
dần ở những ngày sau.
Biểu đồ 3.25. Diễn biến của điểm SOFA của BN được kết hợp
điều trị LMLT và DLOB
18
- Điểm SOFA có xu hướng giảm nhanh ở các bệnh nhân nhóm
sống ngay từ ngày thứ 3 (p < 0,05).
- Trong khi đó ở nhóm tử vong thì điểm SOFA có xu hướng tăng
và không thay đổi.
Biểu đồ 3.26. Tương quan giữa ALOB với điểm SOFA
trong 7 ngày đầu nhập viện
Có mối tương quan rất chặt chẽ giữa ALOB trong 7 ngày đầu với
diễn biến của điểm SOFA ở bệnh nhân VTC, (p <0,01).
Bảng 3.35. Kết quả tử vong theo số tạng suy ở nhóm BN được điều trị
hồi sức cơ bản kết hợp các biện pháp LMLT và DLOB
Tỷ lệ tử vong
Số tạng suy
Số bệnh nhân tử vong (n),
Tỷ lệ (%)
1 tạng suy (n = 7) 0
2 tạng suy (n = 23) 1(4,3%)
3 - 4 tạng suy (n = 17) 2 (11,8%)
5 - 6 tạng suy (n = 8) 5 (62,5%)
Chung (n = 55) 8 (14,5%)
Tỷ lệ BN tử vong tăng theo mức độ suy tạng, với tỷ lệ tương
ứng là: 1 tạng 0%, 2 tạng 4,3%, 3-4 tạng 11,8%, 5-6 tạng 62,5%. Tỷ lệ
tử vong chung là 14,5%.
CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN VTC
4.1.1. Giới và tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 133 bệnh nhân VTC tại
Khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai, trong đó có 106 nam (79,7%) và 27 nữ
ALOB (cmH
2
O)
19
(21,3%), tỷ lệ nam/nữ vào khoảng 4/1 (Bảng 3.1), sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê p < 0,001. Tỷ lệ này cao hơn nhiều nghiên cứu trong nước
và nước ngoài. Hầu hết các nghiên cứu tỷ lệ nam/nữ vào khoảng 1,5 - 2.
4.2. ALOB VÀ ĐỘ NẶNG CỦA VTC KHI VÀO VIỆN
4.2.1. Tăng ALOB trong VTC
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.9 cho thấy 91 bệnh
nhân trong tổng số 133 bệnh nhân có tăng ALOB (68,4%).Trong đó,
mức độ tăng ALOB là 30 bệnh nhân độ I (22,7%), 40 bệnh nhân độ II
(30%), 14 bệnh nhân độ III (10,5%) và 7 bệnh nhân độ IV (5,3%).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của
Nguyễn Đắc Ca (2007) cho thấy tỷ lệ tăng ALOB trong VTC là 69%; và tỷ
lệ tương ứng là độ I 25%, độ II 19,44%, độ III 22,22% và độ IV 2,79%.
4.2.2. ALOB và các thang điểm độ nặng
4.2.2.1. ALOB và thang điểm Ranson trong chẩn đoán độ nặng của VTC
Nghiên cứu mối tương quan tuyến tính giữa ALOB với điểm Ranson
chúng tôi thấy có mối tương quan rất chặt chẽ với r = 0,72, p < 0,001; phương
trình tương quan y = 1,6x + 12,56 (y là điểm Ranson; x là giá trị ALOB).
Khi nghiên cứu mối tương quan này trong quần thể bệnh nhân
nghiên cứu của mình Nguyễn Đắc Ca cũng cho thấy có mối tương quan tuy
nhiên tương quan ở mức thấp hơn với r = 0,527 (có lẽ số lượng bệnh nhân
nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn nhiều so với nghiên cứu của tác giả).
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Dambrauskas (2009).
Nghiên cứu giá trị của ALOB ngày đầu trong chẩn đoán sớm mức
độ VTC theo thang điểm Ranson chúng tôi thấy tại điểm Cut-off ở ngày
đầu của ALOB là 22,7 cmH
2
O cho khả năng dự báo VTC nặng theo
cách đánh giá của thang điểm Ranson với độ nhạy đạt tới 96,3%; độ đặc
hiệu 74,43%tuy nhiên giá trị dự báo dương tính là 79,09% và giá trị dự
báo âm tính rất cao 95,56% và tỷ lệ chính xác đạt 81,43%.
4.2.2.2. ALOB và thang điểm Imrie
Còn khi xét về mối tương quan giữa thang điểm Imrie với ALOB
ngày đầu chúng tôi thấy có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa ALOB
và điểm Imrie r = 0,70; p < 0,001; và phương trình tương quan là y =
1,6x + 12,56 trong đó y là điểm Imrie còn x là giá trị ALOB.
Xét khả năng dự báo lại mức độ VTC của ALOB ngày đầu theo
thang điểm Imrie cho thấy: điểm Cut-off của ALOB là 21,5 cmH
2
O cho
dự báo VTC nặng với độ nhạy là 88%, độ đặc hiệu là 82,99%; giá trị dự
báo dương tính là 75,67% và giá trị dự báo âm tính là 90,91% và với diện
20
tích dưới đường cong S(AUC) = 0,86. Như vậy ALOB là yếu tố có giá trị
tin cậy để dự báo mức độ VTC theo phân loại thang điểm Imrie.
4.2.2.3. ALOB và thang điểm APACHEII trong chẩn đoán mức độ
nặng của VTC.
Xét dưới góc độ tương quan, kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.4 cho
thấy mối tương quan thuận rất chặt chẽ giữa điểm APACHEII với giá
trị của ALOB, R = 0,78; p < 0,001 phương trình tương quan là y = 0,97
± 10,83 trong đó y là điểm APACHEII còn X là giá trị ALOB. Kết
quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đắc Ca 2007,
Paivi Keskinen (2007),De Waele, Zilvinas D. (2009).
Nghiên cứu khả năng dự báo mức độ VTC của ALOB nếu lấy
điểm APACHEII là tiêu chuẩn phân độ nặng nhẹ (điểm Cut - off là 8) kết
quả nghiên cứu ở bảng 3.15 cho thấy tại điểm cut - off ALOB = 23,2 cm
H
2
O thì khả năng dự báo VTC nặng nhẹ là khá tin cậy với độ nhạy tới
98,55%, độ đặc hiệu 86,88%; GTDB(+) 86,67%; GTDB(-) 96,77 và tỷ lệ
chính xác là 83,68 và diện tích dưới đường cong nhận dạng đạt tới 0,95.
4.2.2.4. ALOB và thang điểm Balthzar (CTSI)
Nghiên cứu giá trị của ALOB trong chẩn đoán mức độ nặng nhẹ
của VTC theo thang điểm của CTSI (với điểm cắt CTSI ≥ 7) kết quả ở
bảng 3.18 cho thấy với điểm cut - off ở ngày nhập viện ALOB là 22,7
cm H
2
O có giá trị dự báo VTC nặng theo phân độ Balthazar (CTSI) với
độ nhạy là 86,75% nhưng độ đặc hiệu chỉ là 40% GTDB(+) là 70,59%;
GTDB(-) là 64,52% tỷ lệ chính xác là 69,17% diện tích dưới đường
cong nhận dạng ROC là 0,71.Như vậy độ tin cậy trong dự báo độ nặng
của VTC bằng ALOB dựa theo cách phân độ nặng nhẹ của chụp cắt lớp
thì chưa đủ độ tin cậy.
4.2.2.5. Dự báo mức độ VTC của ALOB theo tiêu chuẩn phân loại
nặng nhẹ VTC Atlanta sửa đổi 2007
Nghiên cứu khả năng dự báo mức độ VTC của ALOB khi lấy tiêu
chuẩn Atlanta sửa đổi 2007 làm phân định kết quả nghiên cứu ở bảng
3.19 cho thấy ALOB với cut-off ở ngày nhập viện của BN là 21,9
cmH
2
O cho kết quả khá tin cậy dự báo các BN VTC nặng với độ nhạy
87,38%, độ đặc hiệu là 91,94% GTDB + 90%; GTDB(-) 88,67%, tỷ lệ
chính xác 86,69% và diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,88. Phù
hợp với nghiên cứu của Natasa. K (2007), Rosus. J (2006).
4.2.3. Tăng ALOB và diễn biến suy tạng trong VTC nặng theo
thang điểm SOFA
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.21cho thấy tỷ lệ suy 3 tạng tuần
hoàn, hô hấp và thận chiếm tỷ lệ tương ứng là 60,4%, 64,8% và 65,9%
trong nhóm có tăng ALOB trong khi đó ở nhóm không tăng ALOB tỷ lệ
suy tạng tương ứng là 14,3%, 11,9% và 11,9% sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê, p<0,001. Tương tự tỷ lệ suy tạng, ở các tạng có tỷ lệ suy tạng
thấp hơn máu, gan, thần kinh trong nhóm tăng ALOB cũng cao hơn ở
nhóm không tăng ALOB.
21
4.2.3.1. Số lượng tạng suy liên quan đến ALOB
Phân tích mối liên quan giữa số lượng tạng suy với mức độ tăng
ALOB kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.15cho thấy ALOB trung bình
tăng theo số lượng tạng suy, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tương tự
nghiên cứu của Nguyễn Đắc Ca (2007).
4.2.5. Liên quan ALOB và tử vong
Biểu đồ 3.19 nghiên cứu giữa mức độ tăng ALOB với tỷ lệ tử
vong cho thấy tỷ lệ tử vong tăng theo mức tăng ALOB: nhóm không
tăng ALOB tử vong 0%, tăng ALOB độ I: 0%;tăng ALOB độ II: 20%;
tăng ALOB độ III: 42,9%; tăng ALOB độ IV: 57,1%, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê p<0,01.
4.3. SỰ THAY ĐỔI CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ
VTC NẶNG CÓ LỌC MÁU LIÊN TỤC KẾT HỢP VỚI DẪN LƯU
Ổ BỤNG
4.3.2. Thay đổi về áp lực ổ bụng và diễn biến tổn thương tạng trong
điều trị VTC nặng có kết hợp dẫn lưu ổ bụng với lọc máu liên tục
4.3.2.1. Thay đổi về ALOB
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.26 cho thấy trong 55 bệnh nhân
VTC nặng được điều trị hồi sức cơ bản kết hợp LMLT và DLOB có
ALOB lúc vào khoa là 24,7 ± 4,8cmH
2
O nằm trong phân độ II của tăng
ALOB. Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.21 cho thấy ở nhóm bệnh nhân
sống ALOB giảm nhanh và có ý nghĩa thống kê ngay sau ngày thứ nhất
và thứ 2. Trong khi đó ALOB không giảm và có xu hướng tăng lên
trong tuần đầu ở nhóm bệnh nhân tử vong. Nghiên cứu của chúng tôi
phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đắc Cam (2007). Kết quả nghiên
cứu của Nguyễn Quang Hải và cộng sự cho thấy kết quả ALOB cũng
giảm ngay từ ngày thứ 2, tuy nhiên thì từ ngày thứ 4 trở đi mới có ý
nghĩa thống kê, tác giả không phân tích tách riêng ở nhóm tử vong và
nhóm sống và chỉ nghiên cứu trên 18 bệnh nhân.
Nghiên cứu của Vũ Đức Định so sánh hai nhóm bệnh nhân VTC
nặng có LMLT và không LMLT cho thấy ALOB cũng giảm từ ngày thứ 2.
Tuy nhiên nhóm được LMLT giảm nhanh hơn và về bình thường vào
ngày thứ 5.
4.3.2.2. Diễn biến tình trạng suy tạng
Tuần hoàn, hô hấp và thẩm tách niệu là 3 tạng có tỷ lệ tổn thương
cao nhất trong các tạng ở bệnh nhân VTC nặng có tăng ALOB (bảng 3.23).
22
Trong nghiên cứu của chúng tôi phân tích diễn biến 3 tạng thông
qua các kết quả nghiên cứu các biểu đồ 3.22; 3.23 và 3.24 cho thấy kết
quả nghiên cứu huyết áp trung bình được cải thiện ngay từ ngày thứ 2,
tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
, và Creatinin máu cải thiện có ý nghĩa thống kê ngay từ
ngày thứ 2 ở nhóm tử vong và ngày thứ 3 ở nhóm bệnh nhân sống,
tương ứng với sự giảm có ý nghĩa thống kê của ALOB ở nhóm bệnh
nhân sống. Ngược lại ở nhóm bệnh nhân tử vong trong khi ALOB
không cải thiện có xu hướng tăng lên thì chức năng các tạng trên cũng
không được cải thiện và có chiều hướng tổn thương nặng lên.
Một cách tổng thể hơn chúng tôi sử dụng thang điểm Sofa đánh
giá đánh giá cho cả 6 tạng (tim, gan, thận, phổi, máu và thần kinh). Kết
quả nghiên cứu ở bảng 3.25 cho thấy ở nhóm sống điểm SOFA cũng
giảm ngay từ ngày thứ 2 và giảm có ý nghĩa thống kê từ ngày thứ 3
tương ứng với việc giảm ALOB trong khi đó ở nhóm tử vong điểm có
xu hướng tăng.
Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.26 cho thấy mối tương quan rất
chặt chẽ giữa diễn biến của ALOB với diễn biến của suy tạng thông qua
thang điểm SOFA r = 0,81; p < 0,001. Phương trình tương quan là y =
1,04x + 13,58 kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Paivi Keskinen
(2007) điều này cho thấy trong tuần đầu tiên việc theo dõi diễn biến của
ALOB có thể giúp ích tiện lợi diễn biến của bệnh nhân VTC nặng cùng
với các thông số và thang điểm khác trong điều trị VTC nặng.
Kết quả ở bảng 3.35 cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân
VTC nặng được điều trị kết hợp LMLT và DLOB là 14,5% và tỷ lệ BN
tử vong tăng theo mức độ suy tạng, với tỷ lệ tương ứng là: 1 tạng 0%, 2
tạng 4,3%, 3-4 tạng 11,8%, 5-6 tạng 62,5%.
So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu tổng kết
trước đây khi chưa áp dụng LMLT và dẫn lưu ổ bụng qua da:
Bùi Văn Khích (2004) nghiên cứu trên 38 bệnh nhân VTC nặng
tại khoa HSTC trong 3 năm 2002 - 2004 cho thấy tỷ lệ can thiệp phẫu
thuật là 14/38 (38,6%), tỷ lệ tử vong trong nhóm phải phẫu thuật là
42,8%; tỷ lệ tử vong chung là 29%.
Sun ZX (2006) nghiên cứu hiệu quả của lọc máu liên tục kết hợp
với chọc dẫn lưu ổ dịch dưới da kết quả ở nhóm được can thiệp LMLT
và dẫn lưu ổ bụng qua da kết hợp tỷ lệ tử vong là 10,2% trong khi tỷ lệ
tử vong ở nhóm điều trị kinh điển là 20,5%.
Tóm lại cùng với các biện pháp hồi sức cơ bản trong điều trị VTC
thì LMLT nhằm loại bỏ Cytokine, các yếu tố gây viêm hậu hỗ trợ điều
23
trị suy tạng ở giai đoạn muộn và chọc hút dẫn lưu ổ bụng là một biện
pháp hiệu quả giúp dẫn lưu các ổ dịch viêm hoại tử cũng góp phần làm
giảm các yếu tố gây viêm từ đó có tác dụng làm giảm áp lực ổ bụng từ
đó cắt đứt vòng xoắn bệnh lý trong VTC làm giảm tổn thương các tạng,
hạn chế biến chứng suy đa tạng và tử vong.
KẾT LUẬN
1. Mối tương quan giữa ALOB với độ nặng của bệnh nhân VTC
khi nhập viện
1.1. Tỷ lệ tăng ALOB ở bệnh nhân VTC trong nghiên cứu là 68,4%.
1.2. ALOB tương quan tuyến tính thuận chặt chẽ với các thang điểm
(Ranson, Imrie, APACHE II r = 0,72; 0,7 và 0,78), không tương
quan với thang điểm CTSI (r = 0,15).
1.3. ALOB tại các điểm cắt 23,2; 22,7; 21,5; 23,6; 21,9(cmH
2
O)- tương
ứng tăng ALOB độ IIcó giá trị dự báo mức độ của VTCtheo các
thang điểm phân độ APACHEII, Imrie, Ranson và cách phân loại
Atlanta sửa đổi 2007.
1.4. ALOB tại các điểm cắt 18,9; 32(cmH
2
O) có giá trị dự báo biến
chứng suy tạng; tử vong với độ nhạy cao (100% và 97,39%),
nhưng độ đặc hiệu thấp (44% và 27,78%).
2. Đánh giá sự thay đổi của ALOB trong điều trị VTC nặng có
LMLT kết hợp DLOB
2.1. ALOB có tác dụng gợi ý trong viêc trong việc lựa chọn chỉ định
một số biện pháp điều trị:
- Lượng dịch cần truyền trong 24 giờ đầu tăng theo mức độ tăng
ALOB: độ I 3.125 ± 756ml; độ II 3.950 ± 785ml; độ III 5.8250 ±
2.355ml, độ IV 5.450 ± 2.475ml.
- Tỷ lệ BN VTC phải dùng thuốc vận mạch, trợ tim theo mức độ
tăng ALOB (độ I 37,5%, độ II 66,7%, độ III 91,7% và độ IV 100%).
24
- Thời gian nhịn ăn (phải nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn) tăng
theo mức độ tăng ALOB (độ I 30,6±16,4 giờ, độ II 36,6±17,8 giờ, độ III
52,5±15,7 giờ, độ IV 65,5 ± 24,5 giờ).
- Tỷ lệ BN phải thông khí nhân tạo (xâm nhập và không xâm nhập)
tăng dần theo mức độ tăng ALOB: độ I 37,5%; độ II 53,4%; độ III 75,0% và
độ IV 100%).
- Tỷ lệ phải dùng kháng sinh điều trị nhiễm trùng tăng theo mức
độ tăng ALOB (độ I 62,5%, độ II 73,3; độ III 100%; độ IV 100%).
- Thời gian cần lọc máu liên tục (từ 1 - 7 ngày) và số quả lọc (từ
1 - 8 quả) tăng theo mức độ tăng áp lực ổ bụng.
- Số lượng dịch dẫn lưu ổ bụng và thời gian cần dẫn lưu tăng theo
mức độ tăng ALOB.
2.2. Thay đổi ALOB và diễn biến tổn thương các tạng của nhóm BN
VTC nặng được điều trị kết hợp dẫn lưu ổ bụng và LMLT
- Áp lực ổ bụng giảm (có ý nghĩa thống kê) cùng với sự cải thiện
chức năng các tạng từ ngày thứ 2 và thứ 3 ở nhóm bệnh nhân sống (có ý
nghĩa thống kê p < 0,01) và có xu hướng tăng lên ở nhóm bệnh nhân tử
vong cùng với tổn thương nặng lên của các tạng.
- Diễn biến của áp lực ổ bụng tương quan chặt chẽ với thang
điểm đánh giá suy tạng SOFA r = 0,81; p < 0,01.
KIẾN NGHỊ
- Đo ALOB là một kỹ thuật đơn giản rẻ tiền có giá trị tiên lượng
sớm, mức độ của VTC, theo dõi và hướng dẫn điều trị cho BN VTC. Vì
vậy nên được triển khai áp dụng rộng rãi cho các cơ sở y tế.
- Cần tiến hành các nghiên cứu ứng dụng lớn hơn ở các BN có
tăng ALOB nói chung trong môi trường hồi sức, cấp cứu và chống độc.

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×