Tải bản đầy đủ

Luận án “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ” pot


Lu n v n t t nghi pậ ă ố ệ
tài: “Đề NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM
SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT
MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN TẠI CẦN
THƠ”
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

BÙI TRƯỜNG TÈO
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ
BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEO
LICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
HUẾ - 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC


BÙI TRƯỜNG TÈO
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ
BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEO
LICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62 72 07 01
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. NGUYỄN VĂN QUI
HUẾ - 2010
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tới
thầy hướng dẫn là thầy Nguyễn Văn Qui đã trực tiếp hướng dẫn tôi tiến hành
đề tài nghiên cứu, tận tình dìu dắt, rèn luyện và tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Văn Lình, TS Nguyễn Văn
Lượng, TS Lê Mạnh Hà, PGS.TS Lê Đình Khánh, PGS.TS Huỳnh Quyết
Thắng, TS Đàm Văn Cương, TS Phạm Văn Năng, TS Nguyễn Văn Lâm và các
thầy cô, các anh chị đồng nghiệp đã chỉ dẫn, góp ý và giúp đỡ để tôi hoàn
thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ có hiệu quả của Bộ môn ngoại,
Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế, Bộ môn
ngoại, Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ,
các anh, chị em Phòng nghiệp vụ, Khoa ngoại tổng quát Bệnh Viện Đa Khoa
Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viên
hội đồng chấm luận án.
Cuối cùng tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ và động viên thường
xuyên về tinh thần và vật chất của Cha, Mẹ. Cám ơn Vợ, Con đã tạo mọi điều
kiện cho tôi trong những tháng năm dài học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận án.
Ngày tháng năm 2010
BÙI TRƯỜNG TÈO
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Tác giả luận án
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CT scanner : Computer tomography scanner: Chụp cắt lớp vi tính.
IPOM : IntraPeritoneal Onlay Mesh: Đặt lưới trong phúc mạc.
TAPP : TransAbdominal PrePeritoneal: Đặt lưới ngoài phúc mạc xuyên
ổ bụng
TEP : Totally Extra Peritoneal: Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc.
MỤC LỤC

Trang
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Giải phẫu học vùng bẹn 3
1.2. Cơ chế chống thoát vị tự nhiên 12
1.3. Nguyên nhân thoát vị bẹn 13
1.4. Lâm sàng thoát vị bẹn 15
1.5. Cận lâm sàng 17
1.6. Chẩn đoán phân biệt 17
1.7. Biến chứng 18
1.8. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn 18
1.9. Các phương pháp mổ thoát vị bẹn ở người lớn 22
1.10. Các tai biến và biến chứng phẫu thuật 23
1.11. Các loại mảnh ghép 24
1.12. Tiêu chuẩn của mảnh ghép 27
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.3. Nhập và xử lý số liệu
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2. Cơ sở phẫu thuật
3.3. Phương pháp vô cảm
3.4. Kết quả phẫu thuật
3.5. Đánh giá kết quả muộn
Chương 4: Bàn luận
4.1. Đặc điểm lâm sàng
4.2. Vai trò của siêu âm trong thoát vị bẹn
4.3. Kỹ thuật mổ theo Lichtenstein
4.4. Phương pháp vô cảm
4.5. Kết quả phẫu thuật
4.6. Đánh giá kết quả muộn
4.7. Vấn đề thoát vị bẹn hai bên
4.8. Phương pháp mổ dùng mô tự thân
Kết luận
Kiến nghị
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 2.1: Tính năng cơ học của Prolene Mesh và Premilene Mesh
Bảng 2.2: Phân loại mức độ đau
Bảng 3.3: Nghề nghiệp của bệnh nhân
Bảng 3.4: Bệnh kèm theo
Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.6: Phân loại thoát vị bẹn
Bảng 3.7: Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu
Bảng 3.8: Mức độ đau sau mổ
Bảng 3.9: Đặt dẫn lưu vết mổ
Bảng 3.10: Số lượng bệnh nhân bí tiểu
Bảng 3.11: Đánh giá kết quả sớm sau mổ
Bảng 3.12: Tái khám sau 3 tháng
Bảng 3.13: Tái khám sau 12 tháng
Bảng 3.14: Biến chứng muộn
Bảng 3.15: Đánh giá kết quả muộn
Bảng 4.16: Thời gian mổ của các tác giả trong và ngoài nước
Bảng 4.17: Tỉ lệ tái phát của các tác giả trong và ngoài nước
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1: Nhóm bệnh nhân phân bố theo tuổi 40
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 41
Biểu đồ 3.3: Trọng lượng cơ thể 42
Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 43
Biểu đồ 3.5: Thời gian mắc bệnh 44
Biểu đồ 3.6: Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1993) 47
Biểu đồ 3.7: Cơ sở phẫu thuật 48
Biểu đồ 3.8: Phương pháp vô cảm 49
Biểu đồ 3.9: Thời gian mổ 49
Biểu đồ 3.10: Kích thước mảnh ghép 50
Biểu đồ 3.11: Cách cố định mảnh ghép 51
Biểu đồ 3.12: Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ 51
Biểu đồ 3.13: Tụ máu vùng bẹn – bìu 53
Biểu đồ 3.14: Thời gian nằm viện sau mổ 54
Biểu đồ 3.15: Thời gian trở lại lao động 57
DANH MỤC CÁC HÌNH
Tên hình Trang
Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn 4
Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn 7
Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh 11
Hình 2.4: Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau 32
Hình 2.5: Bóc tách cao rồi khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp 33
Hình 2.6: Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp 33
Hình 2.7: Khâu lộn túi thoát vị trực tiếp 34
Hình 2.8: Mảnh ghép sau khi đã được cố định 35
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi và cả
hai phái, tỉ lệ giữa Nam và Nữ là 12/1 [27]. Theo Abrahamson tần suất thoát
vị bẹn tăng dần theo tuổi. Tuổi từ 25 đến 40 tần suất thoát vị bẹn là 5 – 8 %,
đến lứa tuổi trên 75 tần suất thoát vị bẹn là 45 %. Xuất độ chung ở người lớn
là 10 – 15 % [27].
Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 700.000 bệnh nhân thoát vị bẹn được
phẫu thuật [27],[59].
Các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân như Bassini, McVay, Shouldice, đều
có nhược điểm chung là: Đường khâu căng, do phải kéo 2 mép cân cơ vốn
khá xa nhau khâu lại với nhau, làm cho bệnh nhân đau nhiều sau mổ, sự phục
hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ bị chậm trễ. Ngoài ra đường khâu
căng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu nuôi, sẹo lành không tốt, có thể
dẫn đến tái phát [5],[65]. Tỉ lệ tái phát sau mổ dùng mô tự thân tại Châu Âu từ
5 – 15 % [50].
Việt Nam tỉ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn bằng kỹ thuật dùng mô tự
thân khá cao:
Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice để điều trị 89 bệnh
nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,8 %, thời gian theo dõi từ 2-8 năm [13].
Ngô Viết Tuấn ứng dụng phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp để điều
trị 145 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,7 % với thời gian theo dõi
từ 6 tháng đến 4 năm [26].
Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quả
mà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng mảnh ghép vá vào
chỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của phương pháp mổ thoát vị
bẹn dùng mảnh ghép nhân tạo được sử dụng nhiều tại Phương Tây trong thập
1
niên 90 cho đến nay [58]. Hiện nay trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng
mảnh ghép nhân tạo như:
Mổ mở: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa…
Mổ nội soi: Đặt lưới tiền phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP), đặt lưới
hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP), đặt lưới trong phúc mạc (IPOM).
Trong các kỹ thuật đó, kỹ thuật Lichtenstein (còn gọi là tension – free
repair) nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằm viện ngắn,
cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỉ lệ
tái phát thấp: Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp
thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả không có trường hợp nào tái
phát với thời gian theo dõi từ 1 – 5 năm [58]. Năm 1995, tổng kết từ 72 phẫu
thuật viên không chuyên áp dụng kỹ thuật Lichtenstein để điều trị cho 3175
trường hợp thoát vị bẹn, có tỉ lệ tái phát là 0,5% với thời gian theo dõi 5 năm
[7],[58],[78].
Việc điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein
đã được các tác giả nước ngoài đề cập và ứng dụng từ lâu. Tại Cần Thơ kỹ
thuật này cũng đã được ứng dụng nhiều, nhưng chưa có công trình nghiên cứu
nào được công bố.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh
ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ ”. Với 2 mục tiêu :
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoát vị bẹn.
2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép
theo Lichtenstein tại Cần Thơ.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN
Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông
đến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài, cân cơ
chéo bụng trong, cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc cuối
cùng là phúc mạc thành [14],[71].
1.1.1. Nếp lằn da vùng bẹn
Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương.
Khi thực hiện đường rạch theo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng,
đồng thời vết sẹo cũng phai dần [14].
1.1.2. Lớp dưới da
Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: Một lớp mỡ nông gọi là
cân mạc Camper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là
mạc sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh
dương vật gọi là dây treo dương vật [14].
1.1.3. Mạch máu vùng bẹn
- Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch
đùi gồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động
mạch thẹn ngoài. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào
tĩnh mạch đùi [14].
- Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng
chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho
những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị
dưới và động mạch mũ chậu sâu. Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và
hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [14].
3
Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn.
“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [68].
+ Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánh
động mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang
tiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạch
này tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [14],[19].
+ Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai
chậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngang
bụng và cơ chéo trong.
1.1.4. Thần kinh vùng bẹn
- Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên,
đó là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị. Thần kinh chậu – bẹn
thường nhỏ hơn thần kinh chậu – hạ vị. Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ
và có thể không có [14]. Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo
bụng ngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng
4
trên xương mu. Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹn
nông để chi phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi
[14].
- Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và
2, ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục khi đi
ngang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lên
của dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ
bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phía
ngoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [14].
1.1.5. Các cân cơ vùng bẹn
1.1.5.1. Cân cơ chéo bụng ngoài
Cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương
mu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ:
- Cột trụ ngoài bám vào củ mu.
- Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vào
thân xương mu và đường trắng.
Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài
gọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm.
Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi là
sợi gian trụ [14],[15],[19]. Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ
chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ
trong rồi đang lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện. Dải cân này được
gọi là dây chằng phản chiếu [15],[19].
Dây chằng bẹn (còn được gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart): Là
bờ dưới của cân cơ chéo bụng ngoài, không có tính chất dày lên như cấu trúc
của dây chằng. Tuy nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như song
song với nhau nên rất dễ rách. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ
5
mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng
lên trên để tạo nên bờ xoắn. Chính điều này đã tạo ra một rãnh ở phía sau
[14],[15],[49],[52]. Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới
và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây
chằng Gimbernat) [15],[19].
1.1.5.2. Cân cơ chéo bụng trong
Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở phía
trong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong,
rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng. Trong suốt lộ
trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên
dưới. Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng
ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 – 5 % trường hợp các thớ cơ chéo bụng
trong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thành
gân kết hợp [4],[14],[15],[19].
1.1.5.3. Cân cơ ngang bụng
Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên:
Phần liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang
bụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau [14].
Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sau
ống bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rời
nhau ra. Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có khi rất nhiều
mà cũng có khi rất ít. Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang bụng tạo nên
một phần thành sau của ống bẹn, nên R.E Condon cho rằng, số lượng và sức
mạnh của những sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnh sinh của thoát vị bẹn
trực tiếp [14].
6
1.1.5.4. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng
- Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ
mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tận
vào thân xương mu.
- Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơ
được tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ
chéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong và
cân cơ ngang bụng. Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ
chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ có
mạc ngang nên rất mỏng. Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vào
bao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới. Tại đây bao cơ thẳng
tạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas.

Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn.
“Nguồn: Netter F.H, 1995” [68].
7
1.1.5.5. Dây chằng lược (dây chằng Cooper)
Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu,
được tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của
mạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu. Dây chằng lược có
màu trắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên
xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu. Khi ra phía
ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần
cho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu.
Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi [75].
1.1.5.6. Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)
Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn
sâu, còn gọi là vòng mạc ngang. Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ
ngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố không phải
lúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang
bụng [15],[19].
1.1.5.7. Dải chậu mu (dây chằng Thomson)
Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu. Phía
ngoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậu
trước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, rồi
băng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳng
bụng và dây chằng lược [75].
1.1.6. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc
- Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc. Ở
ngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết
để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống
tận đùi và nằm trước bó mạch đùi. Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nên
8
được dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏng
thường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc [14],[19].
- Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạc
ngang và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc [14],[19].
1.1.7. Phúc mạc
Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp
màng mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho
các tạng trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị. Phúc mạc
thành có những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo
ra do 3 nếp phúc mạc [14],[19]:
- Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới.
- Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai, bị tắt lại sau
khi sinh.
- Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệu
mạc trong thời kỳ phôi thai.
Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:
- Hố bẹn ngoài: Ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơi
xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp.
- Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng
với tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mở
rộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch
thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ có
mạc ngang chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp và
thoát vị đùi.
- Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơ
thẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị.
9
1.1.8. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống
bẹn
- Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ
bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm. Ống bẹn nằm chếch từ trên
xuống dưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong
của nếp bẹn. Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra
thoát vị bẹn, đặc biệt là ở nam giới [12],[14],[15],[19],[46].
Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong
lúc phôi thai. Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh. Ở nữ,
trong ống bẹn có dây chằng tròn [15],[19].
Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành : Trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là
lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [15],[19],[40].
- Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ
chéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chổ
này cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn).
- Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớ
của cân cơ ngang bụng.
- Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong
và cơ ngang bụng.
- Thành dưới ống bẹn được tạo nên do sự kết hợp chây chằng bẹn với
dải chậu mu và mạc ngang.
- Lỗ bẹn nông: Cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng
ngoài giới hạn một khe hình tam giác. Khe này được các sợi gian trụ và dây
chằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông.
Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từ
ống bẹn xuống bìu [15],[19].
10
- Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía
trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm [15],[19]. Lỗ bẹn sâu nằm trên
mạc ngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có
giới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố. Ngay phía trong lỗ bẹn sâu
là bó mạch thượng vị dưới. Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh
sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn [19],[46].

Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh.
“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [68].
- Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vào
trong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh,
động – tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu,
động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo
11
thành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoàn
xuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [12],[15],[19],[46],[52].
1.1.9. Ống đùi
Là một khoang được tạo bởi: Phía trên là vòng đùi, phía dưới là mạc
sàng có các lỗ cho tĩnh mạch hiển lớn đi qua.
1.2. CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN
Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn
để phòng ngừa thoát vị [4],[71].
1.2.1. Cơ chế thứ nhất
Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn
sâu. Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và
dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và
bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm. Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng
Hesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờ
trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp
lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp.
1.2.2. Cơ chế thứ hai
Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong. Ở
trạng thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên. Khi cơ co
thì cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây
chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu của
tam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp.
Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc
(bẩm sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngang
suy yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vị
bẹn trực tiếp có thể xảy ra.
12
1.3. NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN
1.3.1. Các nguyên nhân chính
1.3.1.1. Còn ống phúc tinh mạc
Khác với người lớn, còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chủ yếu và
quan trọng nhất của thoát vị bẹn ở trẻ em, điều này thể hiện trong phẫu thuật
điều trị thoát vị bẹn: Chỉ cột cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu, kỹ thuật đơn giản
nhưng rất hiệu quả. Ở người lớn nếu chỉ cột cổ túi thoát vị như ở trẻ em thì tỉ
lệ tái phát rất cao. Điều này chứng tỏ rằng ngoài việc còn ống phúc tinh mạc
bẩm sinh, phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thoát vị bẹn ở một cá thể
trưởng thành. Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng còn ống phúc tinh
mạc đơn độc ở người không có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ bị thoát vị bẹn
trong tương lai. Jan và Surana qua phẫu tích tử thi tìm thấy 20% người trưởng
thành còn ống phúc tinh mạc cho đến lúc chết mà vẫn không bị thoát vị bẹn
[4],[27].
1.3.1.2. Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng
Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc
vào tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng. Collagen là một mô sống,
luôn ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy.
Read đã chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng
Hydroxyproline, một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cân
mạc của bệnh nhân thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng
không bình thường của Fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh
nhân này. Tác giả đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chổ thoát vị)
và chứng minh có sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ
đến một rối loạn quá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn
đến giảm tổng hợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen
13

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×