Tải bản đầy đủ

Giải quyết khiếu nại trong BH con người phi nhân thọ tại PJICO

LờI NóI ĐầU
Cuộc sống là cái quý nhất của con ngời. Mà cuộc sống là cuộc vận động
tổng hoà của cơ thể sống trong môi trờng không gian và thời gian nhất định. Trong
khoảng không gian và thời gian nào đó, ngời ta có thể hoàn toàn khoẻ mạnh, sung
mãn, tràn đầy sinh lực nhng ai có thể đoán đợc vào một thời khắc khác trong tơng
lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử vong. Nếu đây là
những trụ cột trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những ngời thân yêu khi
không may họ gặp rủi ro?
So với các biện pháp khác nh phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ thì bảo hiểm
đợc coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con ngời đã ra đời nhằm bảo đảm
ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trớc những rủi ro, tai nạn bất
ngờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm con
ngời ngày càng đợc quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tơng ứng với vị trí
của nó trong thị trờng bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu sát nhằm
mở rộng hơn nữa thị trờng đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này là cần thiết.
Hoạt động chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho ngời đợc bảo
hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu nại luôn đợc tất cả
các công ty bảo hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất trong hoạt động kinh
doanh bảo hiểm. Vì lý do đó, trong thời gian thực tập tại công ty cổ phần bảo hiểm
Petrolimex (PJICO), tôi đã chọn đề tài:

Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lợng công tác giải quyết khiếu
nại trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm
Petrolimex (PJICO) cho luận văn tốt nghiệp.
Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận đợc chia làm ba phần:
Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời
phi nhân thọ.
Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm
con ngời tại PJICO.
Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lợng công tác giải quyết
khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO.
Đề tài đợc hoàn thành với sự hớng dẫn tận tình của cô giáo - Thạc sỹ Tôn Thị
Thanh Huyền và sự giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chị văn phòng
khu vực 1 của công ty PJICO.
Hà Nội tháng 5 năm 2004
Luận văn tốt nghiệp
Phần I:
Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết khiếu
nại trong Bảo Hiểm con ngời phi nhân thọ
I. Khái quát chung về bảo hiểm con ngời phi nhân thọ
1. Sự cần thiết của bảo hiểm con ngời
Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu.
Trong suốt cuộc đời mình con ngời luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài
sản trớc những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh
doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm,
chẳng hạn ngời Ba-bi-lon đã đa ra những quy tắc tổ chức phơng tiện vận tải bằng
xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thơng cho các thơng gia cùng
gánh chịu. Hoặc vào thế kỷ thứ V trớc công nguyên Pê-ri-clex đã tổ chức Hội
đoàn tơng hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên và gia đình của họ trong
các trờng hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả hoạn. Cũng ngay từ thời Trung
cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm an toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua
- bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu không may những ngời này bị chết cái
chết khác với tự nhiên. Những tù binh, nô lệ tuy là con ngời nhng đợc quy đổi
thành một giá trị nhất định song đây đợc coi là hình thức sơ khai nhất của bảo
hiểm con ngời. Nh vậy, bảo hiểm con ngời đã đợc triển khai cách nay đã rất lâu,
và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này càng đựơc triển khai một cách
rộng rãi tơng xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đối với xã hội.
Với mục đích đảm bảo cho ngời dân, ngời lao động hạn chế đợc phần nào
những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tậtBHXH, BHYT đều đợc thực hiện
ở các nớc và đợc coi nh là quyền của con ngời. Tuy nhiên, đối tợng đợc bảo hiểm
và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp. Con ngời còn quan tâm những


vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống nh:
Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con ngời
phụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhng thực tế là không phải lúc
nào con ngời cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống
bình thờng. Có rất nhiều trờng hợp gặp khó khăn nh bất ngờ ốm đau, bị tai nạn,
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
2
Luận văn tốt nghiệp
bệnh tậtlàm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt
là rủi ro của ngời trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những trờng hợp này, các nhu
cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên,
thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới nh chi phí khám chữa bệnh và
điều trị khi ốm đauDo đó, để tránh những khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn
định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để
phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học hành là một biện pháp có nhiều ý
nghĩa tốt đẹp.
Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động
sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi
nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định
bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho ngời lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm
con ngời nh bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật, bảo hiểm sinh mạngHành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và đ-
ợc thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong
muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách,
các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đa đón khách trên các tuyến đờng theo một hành
trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểm con
ngời cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến một số công ty nh là
Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận dụng toa xe khách, các tr-
ờng học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảo hiểm cho
học sinh, giáo viên nh tiểu học Bạch Mai, trung học Trơng Định, Hai Bà Trng.
Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đa
nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân
chúng đợc tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập tăng giúp
con ngời có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên
phong phú hơn trớc, ngày càng có nhiều ngời mong muốn đợc bảo đảm an toàn
trong hiện tại và tơng lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con ngời
trong bảo hiểm thơng mại đã ra đời là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy
luật cung- cầu của thị trờng, đáp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân c trong xã
hội.
Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hu đang là vấn đề đợc xã
hội quan tâm và coi trọng. Một số ngời có thu nhập chủ yếu từ lơng hu, khi nghỉ
làm thu nhập bị hạn chế. Một số ngời lại không có lơng, phải sống nhờ vào con cái
hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già đau yếu,
bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của ngời thân. Vì vậy việc tiết kiệm các
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
3
Luận văn tốt nghiệp
khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho
cuộc sống trong tơng lai là điều cần thiết.
Bảo hiểm con ngời là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung
hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành
viên trong xã hội trớc những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự
giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của ngời tham gia
bảo hiểm. So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trong BHTM có đối t-
ợng tham gia rộng hơn nhng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trờng hợp,
những khu vực của nền kinh tế - những nơi mà BHXH cha đợc thực hiện hoặc có
nhng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của ngời lao động. Mặc dù
những ngời lao động này đợc hởng trợ cấp của BHXH, nhng đôi khi có những rủi
ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi của BHXH, hoặc những khoản trợ cấp của
bảo hiểm xã hội không đáp ứng đợc những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần
chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ đợc bù đắp bởi BHTM.
Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trong
BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi ngời chống lại những bấp bênh của
cuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro.
2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con ngời phi nhân thọ (BHCN PNT)
Bảo hiểm con ngời bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tợng đợc
bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con ngời hoặc các sự kiện liên
quan đến cuộc sống con ngời và có ảnh hởng tới cuộc sống con ngời. Đợc chia
thành hai loại là bảo hiểm con ngời nhân thọ và bảo hiểm con ngời phi nhân thọ,
bảo hiểm con ngời đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của khách
hàng.
Bảo hiểm con ngời có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm
nguyên tắc khoán đợc áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định đợc chính
xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con ngời là vô giá. Do vậy
việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã
cam kết với ngời đợc bảo hiểm chứ không phải là bồi thờng tổn thất xảy ra. Số tiền
bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mức
thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của ngời tham gia bảo
hiểm.
Tuy nhiên trong bảo hiểm con ngời, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng
nguyên tắc bồi thờng nh trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn nh: nghiệp vụ bảo
hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
4
Luận văn tốt nghiệp
Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ đợc ra đời và phát triển khi
nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời sớm
hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tợng tham gia
bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho ngời tham gia. Vì vậy
BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:
Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây
là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con
ngời.
Ngời đợc bảo hiểm thờng đợc quy định trong một khoảng tuổi nào đó. Các
công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những ngời có độ tuổi quá
thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp.
So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con ngời phi nhân thọ ngắn
hơn và thờng chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo
hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ nh bảo hiểm tai nạn hành
khách. Vì vậy phí bảo hiểm thờng đợc gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp
đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những hợp đồng đợc nộp thành hai lần
trong một năm nh bảo hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất xe
Các nghiệp vụ BHCN PNT thờng đợc triển khai kết hợp với các nghiệp vụ
bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai kết hợp
này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lýtạo điều kiện cho công
ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trờng bảo
hiểm.
Bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đợc coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu
hiệu nhất cho BHXH, BHYT.
3. Một số khái niệm cơ bản
3.1 Tai nạn thân thể
Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một
lực mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con ngời.
Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thơng tích thân thể, nhng tử
vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
5
Luận văn tốt nghiệp
Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác
động lên thân thể con ngời. Những thơng tật xảy ra do ngộ độc thức ăn,
trúng gió cũng là bất ngờ nhng không phải là tai nạn đợc bảo hiểm.
Sự tử vong và những thơng tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của ngời
đợc bảo hiểm. Nếu ngời đợc bảo hiểm chủ ý gây thơng tổn hoặc tự tử không
đợc coi là rủi ro đợc bảo hiểm.
Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thơng tổn
phải đợc xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ
thể và gắn kết.
3.2 Bệnh tật
Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao gồm
cả sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thờng diễn biến theo một quá trình từ nhẹ đến
nặng ở bên trong con ngời, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh, cấp tính
phát sinh trớc khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian có hiệu lực
của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại nh thế giúp công ty bảo hiểm đánh giá
chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khớc từ bảo hiểm, tránh đợc sự
trục lợi bảo hiểm và đảm bảo đợc các nguyên tắc trong hoạt động kinh doanh.
3.3 Mất khả năng lao động
Khi con ngời bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả
năng lao động. Mất khả năng lao động có thể đợc chia thành hai loại là:
- Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái ngời lao động phải ngng
việc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ đợc phục hồi nh
ban đầu và có khả năng lao động trở lại.
- Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái ngời lao động phải ngừng
việc vĩnh viễn mặc dù đã đợc điều trị, phẫu thuật nhng sức khoẻ vẫn không thể đợc
phục hồi lại, vì thế không thể làm đợc việc nh cũ.
Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ,
từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau thì quy
định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ là khác
nhau.
3.4 Chi phí y tế
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
6
Luận văn tốt nghiệp
Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến ngời bệnh. Các chi phí
này đợc chia làm ba loại nh sau:
- Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế nh chi phí khám chữa bệnh và
kiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện
- Chi phí chuyển viện, đa đón bệnh nhân
- Chi phí chăm sóc nuôi dỡng bệnh nhân sau khi điều trị.
3.5 Bệnh viện
Là một cơ sở khám chữa bệnh đợc nhà nớc công nhận mà ở đấy có khả năng
và có phơng tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nội trú và
có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân.
3.6 Nằm viện
Là việc ngời đợc bảo hiểm cần lu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để điều
trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có thai.
3.7 Phẫu thuật
Là một phơng pháp khoa học để điều trị thơng tật hoặc bệnh tật đợc thực
hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với
các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện.
3.8 Bệnh đặc biệt
Là những bệnh nh ung th và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ
dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính
3.9 Bệnh có sẵn
Là bệnh tật có từ trớc ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này ngời đợc bảo
hiểm:
a) Đợc điều trị trong vòng ba năm trớc
b) Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này
đã có.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
7
Luận văn tốt nghiệp
4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời phi nhân thọ
Bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đợc triển khai rất đa dạng và linh hoạt
tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nớc. Và ngay cả trong một nớc thì việc triển khai
cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nội
dung cơ bản nh: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểmĐiều này
cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trong
khuôn khổ pháp luật của mỗi nớc. Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập
đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO nh: bảo hiểm
tai nạn con ngời, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh, bảo
hiểm khách du lịch
4.1 Bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24
Khi ngời đợc bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ chi
trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã đợc đóng khi kí kết hợp đồng
giữa hai bên.
- Đối tợng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân
Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi và ngời nớc ngoài đang học tập và công tác, làm việc
tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những ngời đang bị bệnh thần kinh và đang bị
tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ
ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể ngời đợc bảo hiểm và là nguyên
nhân trực tiếp làm cho ngời đợc bảo hiểm bị chết hoặc bị thơng tật. Những hành vi
cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy
định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm đợc trả bằng loại
tiền ấy.
Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tơng
ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một ngời trong năm nh sau:
Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24
Số tiền bảo hiểm
1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu
Tỷ lệ phí
0,28% 0,42% 0,56% 0,75%
(Nguồn: PJICO)
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
8
Luận văn tốt nghiệp
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện đợc bảo hiểm xảy ra ngời đợc bảo hiểm
hoặc ngời thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan theo
quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ đợc thực hiện trong
vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên.
4.2 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhng có phạm vi rộng hơn, mang
đến lợi ích to lớn cho con ngời. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải
điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều
trị và phẫu thuật có xu hớng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phơng tiện hội
chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt
dợc có giá cắt cổ, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một
phần các chi phí trên.
- Ngời tham gia bảo hiểm: những ngời từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và những
ngời trên 65 tuổi đã đợc bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là từ năm 60
tuổi, trừ những ngời bị bệnh thần kinh, ung th, bị tàn phế hoặc thơng tật vĩnh viễn
từ 80% trở lên, những ngời đang điều trị bệnh tật, thơng tật.
- Phạm vi bảo hiểm: Khi ngời đợc bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau, bệnh
tật, thơng tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu thuật, hoặc
là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu trách nhiệm trong
các trờng hợp điều dỡng, an dỡng các bệnh bẩm sinh hoặc những chỉ định phẫu
thuật có từ trớc ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố ý, do say rợu, sử dụng
ma tuý
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều
mức khác nhau giúp ngời tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài
chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ tuổi,
giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ
- Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thờng. Số
tiền chi trả đợc xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các
công ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ đa ra
các tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu
thuật, tỷ lệ định mức về số ngày đợc trợ cấp. Tất cả các định mức này đợc ghi
trong hợp đồng bảo hiểm. Khi ngời tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ nh
giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ sẽ
đợc thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
9
Luận văn tốt nghiệp
4.3 Bảo hiểm sinh mạng cá nhân
- Đối tợng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những ng-
ời trên 70 tuổi đã đợc bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 69 tuổi.
Những ngời bị bệnh thần kinh, tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50% trở lên,
hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc phạm vi trách
nhiệm bảo hiểm.
- Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trờng hợp chết đối với ngời đợc bảo
hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trờng hợp chết do ngời đợc bảo
hiểm vi phạm pháp luật, hành động do ngời thừa kế hợp pháp của ngời đợc bảo
hiểm hoặc ngời thừa kếkhông thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm đợc quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng
nhận bảo hiểm căn cứ vào biểu phí và số tiền bảo hiểm do Bộ Tài Chính ban
hành (Xem phụ lục 1).
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, ngời thừa kế hợp
pháp phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngày xảy
ra sự kiện bảo hiểm:
+ Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm
+ Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách ngời tham
gia bảo hiểm
+ Giấy chứng tử
+ Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp
Nếu quá thời hạn 06 tháng mà cha đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm bồi
thờng của công ty bảo hiểm. PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểm
trong vòng 21 ngày cho ngời thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận đợc hồ sơ hợp lệ.
Trờng hợp ngời đợc bảo hiểm không có ngời thừa kế hợp pháp, PJICO sẽ thanh
toán mọi chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phơng hoặc ngời đã đứng ra tổ chức
điều trị, mai táng nhng không vợt quá số tiền bảo hiểm.
4.4. Bảo hiểm kết hợp con ngời
Nghiệp vụ này đợc xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liên
quan đã đợc Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24 ,
quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
10
Luận văn tốt nghiệp
- Đối tợng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổi
đến 65 tuổi trừ những ngời bị thơng tật vĩnh viễn 50% trở lên, những ngời bị bệnh
nan y
- Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ, tính
mạng con ngời (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó:
Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng
Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn
Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm đợc thu theo quy định
của Bộ Tài Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên tham gia
hợp đồng.
- Ta có biểu tỉ lệ của phí bảo hiểm nh sau:
Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con ngời
Đơn vị: %
Nhóm tuổi
Điều kiện bảo hiểm
1-15 16-40 41-60 Trên 60
Điều kiện A
Điều kiện B
Điều kiện C
0,60
0,23
0,38
0,34
0,23
0,40
1,30
0,23
0,63
3,85
0,23
1,00
Bảo hiểm kết hợp
1,21 0,97 2,16 5,08
(Nguồn: PJICO)
- Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy định nh bảo hiểm trợ cấp nằm
viện phẫu thuật và bảo hiểm tai nạn 24/24
4.4 Bảo hiểm tai nạn hành khách
Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông
đợc mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân c trong
xă hội ngày càng tăng. Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đến chóng
mặt, mỗi năm có đến 21.000 ngời chết do tai nạn giao thông đờng bộ (theo báo
Tiền Phong số 70/2004). Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm có hơn 70% l-
ợng hành khách tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủ chốt trong gia
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
11
Luận văn tốt nghiệp
đình, cơ quan và xí nghiệp. Bảo hiểm hành khách ra đời và đợc triển khai dới hình
thức bắt buộc, nhằm bảo vệ cho tính mạng và tình trạng sức khoẻ của tất cả hành
khách đi trên phơng tiện giao thông kinh doanh chuyên trở hành khách, không
phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp, chỉ cần họ có vé hoặc đợc miễn, giảm vé theo quy
định.
Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian từ
khi bắt đầu cho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm đợc tính luôn
vào giá vé. Nó phụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phơng tiện vận chuyển, đặc
điểm và độ dài tuyến đờng chuyên trở.
4.5 Bảo hiểm học sinh
Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ
cấp nằm viện và phẫu thuật, do đối tợng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảo hiểm
đã đợc giảm đi đáng kể.
Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền
nhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại tr-
ờng lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ
giữa nhà trờng và gia đình học sinhnghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã đợc triển
khai rộng khắp nớc ta và đã tỏ rõ đợc tác dụng to lớn của nó.
- Ngời đợc bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến
các sinh viên đại học. Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là
những ngời tham gia bảo hiểm. Còn đối với học sinh vị thành niên, ngời tham gia
có thể là bố mẹ, anh chị hoặc ngời đỡ đầu. Ngời tham gia bảo hiểm ở đây không bị
hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật.
- Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trờng hợp, bị tai nạn, thơng tật,
ốm đau, bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trờng hợp
học sinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi phạm
pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinhkhông thuộc phạm vi bảo
hiểm.
- Số tiền bảo hiểm: đợc ấn định thành nhiều mức cho ngời tham gia
bảo hiểm dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng ngời theo quy
định của Bộ Tài Chính.
- Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống nh bảo
hiểm tai nạn con ngời và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là
nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
12
Luận văn tốt nghiệp
II. Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ
Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm
xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thờng hoặc chi
trả tiền bảo hiểm cho ngời thụ hởng quyền lợi bảo hiểm. Để đợc bồi thờng hoặc
chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thờng và chi trả đối với
doanh nghiệp bảo hiểm. Văn bản khiếu nại thờng là giấy yêu cầu đòi bồi thờng
hoặc chi trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chính xác,
hợp lý là sự biểu hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm
đối với khách hàng.
Để xác định đợc chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thờng thì việc đầu tiên
là phải tiến hành giám định tổn thất. Do vậy, nội dung chính của công việc giải
quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là:
+ Giám định tổn thất
+ Giải quyết bồi thờng, chi trả
1. Giám định tổn thất
Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác
định trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất.
1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám định tổn thất
Công tác này phải đợc tiến hành sớm nhất sau khi nhận đợc thông báo tổn
thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải đợc thể
hiện trong biên bản giám định. Việc tiến hành giám định sớm là để hạn chế tổn
thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi thờng chi trả nhanh
chóng.
Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên liên
quan: Ngời tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định Nguyên tắc này nhằm mục
đích đa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp để
tránh kiện cáo, tranh chấp.
Trong trờng hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì có
thể nhờ bên khác giám định hộ.
Nếu ngời tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm không thống nhất với
nhau về kết quả giám định thì có thể thuê một bên khác là các công ty giám định
chuyên nghiệp tiến hành giám định lại. Chi phí cho việc này tuỳ thuộc vào kết quả
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
13
Luận văn tốt nghiệp
giám định. Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu thì Nhà bảo hiểm phải chịu
chi phí và ngợc lại.
1.2 .Mục tiêu của giám định
Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con ngời
phi nhân thọ, nhằm đạt đợc các mục tiêu sau đây:
- Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân ngời đ-
ợc bảo hiểm sau khi đã xác định đợc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
- Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thờng, chi
trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra cho ngời đ-
ợc bảo hiểm.
1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định
Sau khi xảy ra sự kiện đợc bảo hiểm thì ngời tham gia bảo hiểm phải
thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định này vừa nhằm tạo điều kiện
thuận lợi cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của ngời tham gia.
Giám định bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi ro thuộc
phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Với số lợng ngời tham gia đông, phân bố không
tập trung nên hầu hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảo hiểm trên
địa bàn phải kết hợp với mạng lới công tác viên tại các cơ quan, trờng học để lập
hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phòng hoặc trên công ty. Vì vậy công tác này rất
phức tạp, đòi hỏi phải đi lại nhiều.. Tuy nhiên, trong hầu hết các công ty, việc giải
quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh, tránh tình
trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đến kêu ca, mất
sự tín nhiệm.
- Có thể khái quát quy trình giám định theo các bớc sau:
+ Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên quan
đến đối tợng bảo hiểm nh: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh, các
phim chụp X quang với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trờng, cơ
quan
+ Tiến hành giám định: Công việc giám định phải đợc tiến hành khẩn tr-
ơng, ý kiến chuyên viên giám định đa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán. Phải
tập trung vào các công việc sau:
. Kiểm tra lại đối tợng giám định
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
14
Luận văn tốt nghiệp
. Phân trả lại tổn thất
. Xác định mức độ tổn thất
. Nguyên nhân gây ra tổn thất
Trên cơ sở những thông tin thu đợc trong quá trình giám định, giám định
viên cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại.
Điều quan trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn. Nguyên
nhân trực tiếp là động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn. Và công việc xác định
trên hoàn toàn không phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luận phải
trên những cơ sở rõ ràng, minh bạch.
+ Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phải
lập đợc biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện đợc mối
quan hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếu của
biên bản giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt hại, th-
ơng tật của nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bên tham gia
giám định nh giám định viên của công ty bảo hiểm ngời đại diện hợp pháp cuả ng-
ời tham gia, điều khoản chữ ký các bên
Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thờng hoặc chi trả
tiền bảo hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực, chính
xác, rõ ràng cụ thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không đợc mâu thuẫn
khi đối chiếu với các giấy tờ có liên quan.
1.4 Giám định viên
Giám định viên là ngời thực hiện công việc giám định còn đợc gọi là
chuyên viên giám định. ở những nớc phát triển, chuyên viên giám định do doanh
nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn. Nhng phần lớn các chuyên viên
giám định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm.
- Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng đợc các yêu cầu sau:
+ Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyên
môn khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định.
+ Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống.
+ Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trung
thực, kịp thời.
+ Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
15
Luận văn tốt nghiệp
- Giám định viên có nhiệm vụ là:
+ Khi giám định cùng phối hợp với ngời đợc bảo hiểm và cơ quan chức
năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro để điều
tra lập biên bản giám định. Biên bản này phải đảm bảo phản ánh một cách đầy đủ,
trung thực, khách quan các thiệt hại xảy ra.
+ Có trách nhiệm hớng dẫn ngời tham gia thu thập đầy đủ những giấy tờ,
chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thờng, tiến hành khắc phục hậu quả tổn thất.
2. Bồi thờng và chi trả tiền bảo hiểm
Thực hiện tốt công tác bồi thờng và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi ích
chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lợng phục vụ và là cách quảng cáo có
hiệu quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hởng tích cực đến kết quả kinh doanh của
công ty bảo hiểm. Bởi vì Nếu giải quyết bồi thờng hoặc chi trả nhanh chóng và
chính xác, khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục đợc những tổn thất về mặt
tài chính để từ đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất kinh doanh và nâng cao
niềm tin với doanh nghiệp bảo hiểm. Từ đó, doanh nghiệp bảo hiểm giữ đợc khách
hàng truyền thống và mở ra triển vọng khai thác đợc những khách hàng tiềm năng
trong tơng lai."( Jêrôme Yeafman- Trờng quốc gia Bảo hiểm Pari).
2.1 Khái niệm
Bồi thờng là sự kết bù đắp của ngời bảo hiểm đối với những thiệt hại của
ngời tham gia bảo hiểm khi sự kiện đợc bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho ngời đợc
bảo hiểm.
2.2 Yêu cầu công tác chi trả tiền bảo hiểm
Việc giải quyết chi trả tiền bảo hiểm phải đáp ứng các yêu cầu sau:
- Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống, sức
khoẻ.
- Chính xác: Công tác bồi thờng phải tuân theo những điều kiện, điều khoản
cuả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế.
- Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp tác
mà giải quyết bồi thờng linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng.
2.3 Quy trình bồi thờng và chi trả
- Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận đợc biên bản giám định tổn thất và các
giấy tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thờng phải mở hồ sơ khách hàng và
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
16
Luận văn tốt nghiệp
ghi lại theo thứ tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian. Sau đó kiểm tra, đối chiếu
với bản hợp đồng gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai tổn thất. Tiếp
theo phải thông báo cho khách hàng là đã nhận đợc đầy đủ các giấy tờ có liên
quan. Nếu thiếu loại giấy tờ nào phải thông báo để nhanh chóng bổ sung hoàn
thiện hồ sơ bồi thờng. Việc kiểm tra các chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ cho
công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không và
theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải trả bao nhiêu tiền cho khiếu nại,
mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại. Trong trờng hợp hồ sơ khiếu nại không thuộc
phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty bảo hiểm sẽ từ chối chi trả
tiền bảo hiểm.
- Xác định số tiền chi trả
Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thờng của khách hàng bị tổn thất hoặc cần phải
chi trả, bộ phận giải quyết bồi thờng phải tính toán số tiền chi trả đợc xác định căn
cứ vào:
+ Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất
+ Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm
+ Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp
+ Thực tế chi trả của ngời thứ 3 (nếu có)
+ Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có)
- Thông báo chi trả tiền bảo hiểm
Xác định xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo chấp
nhận bồi thờng và đề xuất các hình thức bồi thờng cho khách hàng. ở loại hình bảo
hiểm con ngời, các công ty bảo hiểm thờng chi trả bảo hiểm cho khách hàng bằng
tiền mặt. Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm có thể thoả thuận với
khách hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả chậm
Các vụ tổn thất phải đảm bảo đợc giải quyết bồi thờng hoặc chi trả nhanh
chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp đợc các giấy tờ chứng minh cần thiết
cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định đợc số
tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định. Tuy nhiên, có một số tr-
ờng hợp, việc thanh toán bồi thờng, chi trả đòi hỏi thời gian dài, khiến khách hàng
mệt mỏi, phật ý. Chẳng hạn nh:
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
17
Luận văn tốt nghiệp
+ Số tiền thiệt hại phải chi trả không thể xác định đợc ngay vì ngời bị th-
ơng cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thờng thiệt hại kinh doanh chỉ có thể
biết đợc sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại.
+ Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định đợc ngay
nên các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp
+ Có nhiều bên thụ hởng tiền bồi thờng, đòi hỏi phải tính tóan, phân bổ
kéo dài
Khi những trờng hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phải giải
quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự can thiệp
của toà án. Có nh vậy mới giữ đợc uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm, hạn chế chi
phí bồi thờng bởi vì một sự dàn xếp đạt đợc nhanh chóng sẽ có lợi hơn là quyết
định xét xử sau nhiều năm tố tụng. Do đó trong phần II Lý thuyết về giải quyết
khiếu nại, xin đợc đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơn th khiếu nại của doanh
nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng.
3. Giải quyết đơn, th khiếu nại
3.1. Các loại đơn khiếu nại
Thông thờng trong một doanh nghiệp bảo hiểm thờng gặp phải một số loại
đơn th khiếu nại sau:
- Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn
thất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.
- Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thờng bảo hiểm là
cha thoả đáng.
- Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thờng bảo
hiểm (thờng trong những trờng hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chức
năng).
- Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ khách
hàng của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH).
- Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặc biệt
trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ.
- Khiếu nại về phí bảo hiểm nh đề nghị giảm phí, không thay đổi phí trong
bảo hiểm phi nhân thọ.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
18
Luận văn tốt nghiệp
- Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh
nghiệp đang sử dụng.
3.2 Nguyên nhân khiếu nại.
Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải quyết
thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan:
- Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đã kê
khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi xảy ra
sự kiện đợc bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phần hoặc
toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm. Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại.
Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con ngời, ngời đợc bảo
hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhận
của cơ quan chức năng về giải quyết bồi thờng bảo hiểm.
Trong trờng hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều
khoản đó đợc giải thích theo hớng có lợi cho bên mua bảo hiểm
( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm)
Đó là quy định có tính u việt nhằm bảo vệ lợi ích của ngời đợc bảo hiểm.
Nhng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại
Nh vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng các nội
dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền để
khách hàng có thể hiểu đợc nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm tránh sự
ngộ nhận hoặc hiểu sai.
- Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại là
ngời đợc bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng bảo hiểm
cũng nh các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng. Trong những tr-
ờng hợp đó, ngời đợc bảo hiểm thờng muốn làm sao để lợi ích của mình đợc bảo
vệ một cách tối u, đợc bồi thờng càng nhiều càng tốt. Và khi đó họ dễ tiến hành
khiếu kiện.
Có một số khách hàng muốn khiếu nại để bảo vệ quan điểm cá nhân của
mình. Họ muốn số tiền bồi thờng, thủ tục giải quyết bồi thờng phải đợc thực hiện
theo đúng ý họ, theo niềm tin của họ. Khiếu nại đợc viết thờng với những lời lẽ đe
doạ, kiện tụng.
Khiếu nại phức tạp thờng là khiếu nại có kèm theo nội dung tố cáo những
hành vi, vi phạm tại đơn vị giải quyết bồi thờng. Bên cạnh việc bảo vệ quyềt lợi
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
19
Luận văn tốt nghiệp
của mình, ngời khiếu nại muốn những hành vi vi phạm của cán bộ giải quyết bồi
thờng phải bị xử lý khi tiến hành khiếu nại.
Có những khiếu nại không bắt nguồn từ ý chí khách hàng mà từ ý muốn
của chủ thể bên ngoài. Thông qua khiếu nại để thực hiện những mục đích khác nh
cạnh tranh không lành mạnh, hạ uy tín đối thủ Đây là loại khiếu nại phức tạp
nhất bởi vì bên khiếu nại thờng có những cá nhân có trình độ nghiệp vụ về hoạt
động kinh doanh bảo hiểm đứng sau hỗ trợ.
3.3 Cơ sở giải quyết khiếu nại
- Cơ sở pháp lý: Bao gồm những thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, quy
tắc bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm. Bên cạnh đó là các quy định liên quan đến
Luật kinh doanh bảo hiểm, Bộ luật dân sự, pháp lệnh hợp đồng kinh tế, pháp lệnh
chuyên ngành.
Thủ tục và cách thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn đợc
doanh nghiệp bảo hiểm và ngời đợc bảo hiểm thoả thuận trong hợp đồng. Ngoài
quy định về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luôn quy định rõ cách
thức giải quyết khiếu nại là thơng lợng giữa các bên trong trờng hợp không thể
giải quyết bằng thơng lợng đợc một trong các bên có quyền yêu cầu đa tranh chấp
ra giải quyết tại toà án theo thủ tục tố tụng dân sự, kinh tế. Quan hệ giữa ngời
khiếu nại và ngời bị khiếu nại trong những trờng hợp trên là bình đẳng. Thực hiện
máy móc việc giải quyết khiếu nại theo thủ tục hành chính mệnh lệnh trong trờng
hợp này là không đúng với bản chất khiếu nại.
Việc đa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một công việc
không khó. Vấn đề khó là làm sao để ngời khiếu nại chấp nhận cách giải quyết đó,
không khiếu nại tiếp. Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyết riêng. Tìm ra đ-
ợc biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo đợc phần thắng công việc giải
quyết khiếu nại.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
20
Luận văn tốt nghiệp
4. Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm
4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm
Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay
từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tợng bảo
hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng lý ra họ
không đợc hởng. Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và là vấn đề nhức nhối đối
với các doanh nghiệp bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm diễn ra ở hầu hết các nghiệp vụ
bảo hiểm và bất cứ nớc nào đã triển khai BHTM thì ở nớc đó sẽ có trục lợi bảo
hiểm, phổ biến đến nỗi hàng năm trên thế giới họ đã thống kê về tình hình trục lợi
cũng nh trao đổi thông tin, tổ chức các buổi hội thảo thờng kỳ liên quan đến chống
gian lận bảo hiểm.
4.2 Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi bảo hiểm
Về nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tợng trục lợi bảo
hiểm. Tuy nhiên, có thể kể đến một số nguyên nh sau:
+ Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm, thiếu
sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều ngời nảy sinh hành vi gian lận. Ví dụ các
nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộc nh bảo hiểm
trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với ngời thứ ba, nhng các chủ xe không
tham gia bảo hiểm vì không có sự kiểm tra xử phạt.
+ Thị trờng bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày
càng khốc liệt nên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn phải giữ bí mật thông tin. Việc
trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm
hầu nh không có. Vì vậy, một đối tợng tài sản nào đó có thể tham gia bảo hiểm ở
nhiều doanh nghiệp bảo hiểm. Khi rủi ro tổn thất xảy ra họ đã đợc nhận tiền bồi
thờng ở tất cả các công ty bảo hiểm.
+ Nhận thức của ngời dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, nhất là những
văn bản pháp quy về bảo hiểm. Nhiều ngời dân nhận thức còn rất mơ hồ về bảo
hiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm giống nh quỹ phúc lợi. Cho nên đã có rất nhiều
trờng hợp nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận quyền lợi bảo hiểm.
+ Không gian địa lý cũng là nơi phát sinh gian lận bảo hiểm. Đối với
những tổn thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít ngời qua lại (đối với bảo hiểm xe cơ
giới, tàu thuyền), khó có thể giữ nguyên hiện trờng, sự thay đổi tình tiết hiện trờng
có lợi cho ngời tham gia bảo hiểm là rất dễ xảy ra.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
21
Luận văn tốt nghiệp
+ Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm. Họ có thể vô tình
ghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếu trách
nhiệm đã không đánh giá đúng mức độ trầm trọng của rủi ro cũng có thể nhân
viên bảo hiểm thông đồng với khách hàng để trục lợi bảo hiểm. Họ có thể đánh giá
cao mức độ tổn thất hoặc vạch đờng đi nớc bớc cho khách hàng lợi dụng các kẽ hở
về giấy tờ, về thủ tục giám định, bồi thờng để trục lợi.
+ Do sự thông đồng giữa những ngời tham gia bảo hiểm có hành vi gian
lận với những ngời có liên quan nh y, bác sỹ, những ngời làm chứng trong các tai
nạn, rủi ro Ví dụ nh mua chuộc bác sỹ để dựng lên bệnh án hoặc làm giả, kê
những đơn thuốc đắt tiền để đòi đợc số tiền bảo hiểm nhiều hơn khá phổ biến
trong loại hình bảo hiểm con ngời
- Hậu quả của trục lợi bảo hiểm: Theo Hiệp hội các hãng bảo hiểm châu
Âu, hàng năm họ bị thiệt hại vì trục lợi bảo hiểm không dới 10 tỷ USD , chiếm
gần 2,5% số phí bảo hiểm. Chỉ riêng các vụ gian lận về cháy, mất cắp xe hơi, mất
trộm tại nhà, hàng năm các hãng bảo hiểm ở Pháp đã thiệt hại tới gần 10 tỷ France
(theo giáo trình Quản trị kinh doanh bảo hiểm). Một vài con số nh thế tuy cha khái
quát đợc hết tác hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối với kết quả hoạt động
kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhng cũng đủ làm cho các nhà bảo hiểm
phải giật mình vì lợng thất thoát đi là khá lớn. ở nớc ta hiện nay, cha có công ty
bảo hiểm nào thống kê đợc chính xác hàng năm doanh nghiệp mình bị trục lợi mất
bao nhiêu .
- Có thể kể đến một số hậu quả do trục lợi bảo hiểm gây ra nh sau :
+ Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán đợc do hành vi
trục lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận hiệu quả kinh doanh bị hạn chế. Thậm chí
còn tác động xấu đến uy tín của doanh nghiệp .
+ Đối với khách hàng là những ngời trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyền lợi
bởi vì phí bảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng để trả cho những khoản tiền gian lận
không đợc phát hiện ra. Do vậy doanh nghiệp nào có nhiều vụ gian lận thì sẽ có
phí bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừ những kẻ
trục lợi bảo hiểm .
+ Đối với xã hội gian lận bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm tha hoá,
biến chất cán bộ nhà nớc, làm cho môi trờng kinh doanh thiếu lành mạnh và thiếu
sự công bằng. Điều đó dẫn đến tình trạng coi thờng pháp luật, gây rối trật tự an
ninh xã hội .
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
22
Luận văn tốt nghiệp
4.3. Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm .
Trên thế giới, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm đợc các doanh nghiệp bảo
hiểm hết sức coi trọng. Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã thành lập các đội, các
ban phòng chống trục lợi bảo hiểm của riêng mình và ở nhiều nớc đã áp dụng một
cách khá hiệu quả các biện pháp sau :
- Không ngừng hoàn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm. Đối với những
nghiệp vụ bảo hiểm mà pháp luật quy định bắt buộc khách hàng phải tham gia cần
có sự phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra theo dõi và đa ra những mức
tiền phạt thích đáng cao hơn mức phí bảo hiểm mà họ phải nộp .
- Doanh nghiệp bảo hiểm phải tổ chức các đầu mối quản lý, theo dõi kiểm
tra chặt chẽ các cán bộ, các đại lý và cộng tác viên bảo hiểm. Một mặt phải nhắc
nhở họ thực hiện đúng chức năng quyền hạn nhiệm vụ. Mặt khác phải đề ra những
cơ chế quản lý phù hợp: phí bảo hiểm thu đợc trong ngày, cuối ngày phải nộp;
giấy chứng nhận bảo hiểm cấp trong ngày phải thông báo cho doanh nghiệp bảo
hiểm vào cuối ngày; khi khách hàng tham gia bảo hiểm với số tiền lớn là bao
nhiêu thì phải báo cáo về doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra theo dõi
- Quá trình giám định và bồi thờng, chi trả bảo hiểm phải thực hiện đúng
nguyên tắc và trình tự mỗi khâu: nếu thấy nghi ngờ một loại giấy tờ nào đó hoặc
không rõ thời gian, không gian trong các vụ tổn thất cần xác minh lại ngay. Nếu
thấy cần thiết phải báo ngay để doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức xác minh, điều tra
cho rõ. Ngoài phơng án điều tra độc lập, cần tranh thủ sự giúp đỡ của các bên có
liên quan nh: chính quyền địa phơng, công an, y bác sỹ và những ngời làm
chứng...
- Nếu phát hiện có sự gian lận cần phải theo dõi chặt chẽ đối tợng, tổ chức
điều tra xác minh chính xác và nhờ các cơ quan chức năng can thiệp. Kinh nghiệm
của nhiều nớc cho thấy cần tập trung điều tra những đối tợng sau:
+ Những ngời tham gia bảo hiểm với nhiều loại hình khác nhau và ở nhiều
doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau
+ Tai nạn xảy ra gần với ngày kí hợp đồng hoặc tai nạn xảy ra ngay sau khi
khách hàng mua bảo hiểm với số tiền bảo hiểm lớn.
+ Số vụ tai nạn tăng cùng một địa điểm.
+ Số vụ tai nạn xảy ra do cùng một nguyên nhân.
+ Giấy yêu cầu bảo hiểm không phải do chính ngời đợc bảo hiểm hoặc ng-
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
23
Luận văn tốt nghiệp
ời thụ hởng bảo hiểm đề nghị.
+ Quan tâm giáo dục ý thức, trách nhiệm, tính kỷ luật trong tất cả các
khâu công việc do cán bộ nhân viên kể cả đại lý và công tác viên trong doanh
nghiệp. Bên cạnh đó phải có chính sách đãi ngộ thoả đáng với họ, thởng phạt phải
hết sức nghiêm túc và có nề nếp.
Tuy vậy, việc theo dõi phòng chống gian lận bảo hiểm không đợc làm ảnh
hởng đến các công việc khác trong hoạt động kinh doanh. Nhất là không đợc chậm
trễ trong quá trình thanh toán bảo hiểm cho khách hàng vì tuyệt đại đa số khách
hàng là những ngời trung thực.

Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
24
Luận văn tốt nghiệp
Phần II:
Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các
nghiệp vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO
I. Vài nét về công ty PJICO.
1. Lịch sử ra đời và phát triển .
Từ năm 1994 về trớc, trên thị trờng bảo hiểm nớc ta duy nhất chỉ có một doanh
nghiệp nhà nớc hoạt động theo kiểu"một mình một chợ", đó là Tổng Công Ty
(TCT) Bảo Việt thuộc Bộ Tài Chính. Nhng cùng với sự phát triển của nền kinh tế
xã hội, đến nay trên thị trờng đã có gần 20 doanh nghiệp cùng hoạt động, cạnh
tranh và tăng tốc. Công ty bảo hiểm xăng dầu PJICO là một trong những doanh
nghiệp thành đạt đó.
Hai năm sau khi chính phủ ban hành Nghị định số 100/NĐ-CP ngày
18/12/1993 thì PJICO ra đời, với các thành viên sáng lập có tiềm lực kinh tế mạnh
nh các TCT: thép, xăng dầu, đờng sắt, ngân hàng ngoại thơng Việt Nam, công ty
tái bảo hiểm quốc gia, công ty vật t và thiết bị toàn bộ, điện tử Hà Nội, công ty
TNHH thiết bị an toàn. Công ty có tổng vốn đầu t là 55 tỷ đồng, tiền ký quỹ là 2 tỷ
đồng. Tổng vốn đầu t đợc chia thành 27.500 cổ phần, mệnh giá cổ phiếu là
2.000.000 đ Việt Nam, cụ thể là:
Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp (năm 1995)
Cổ đông Tỷ lệ
(%)
Vốn góp
(tr.đ)
Cổ phiếu
(tờ)
1. Tổng công ty xăng dầu Việt Nam
2. Ngân hàng ngoại thơng Việt Nam
3. Tổng công ty thép Việt Nam
4. Công ty tái bảo hiểm quốc gia
5. Công ty vật t và thiết bị toàn bộ
6. Công ty TNHH thiết bị an toàn
7. Công ty điện tử Hà Nội
8. Cá nhân khác
51
10
6
8
3
0,5
2
19,5
28.050
5.500
3.300
4.400
1.650
275
1.100
10.725
4.025
2.750
1.650
2.200
825
138
550
5.362
( Nguồn: công ty PJICO)
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×