Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u não thể glioma bán cầu đại não

Đặt vấn đề
U não bao gồm các loại u có nguồn gốc từ nhiều thành phần khác nhau nh
mô não, màng não, dây thần kinh sọ, các mạch máu và u di căn từ các cơ quan khác
đến, trong đó u não thể glioma bán cầu đại não (sau đây gọi là u thần kinh đệm -
UTKĐ) là loại u tiên phát của hệ thần kinh trung ơng, có nguồn gốc từ tế bào
thần kinh đệm đa dạng và phức tạp. Hàng năm ở Mỹ có khoảng 15.000 trờng hợp
u não, trong đó đa số là các khối u ác tính và có đến 70% - 80% là u thần kinh
đệm. Tại th nh ph H Chí Minh nm 1997, u não ng th 14 trong các loi
ung th, vi t l nam/n l 2/1,4.
Việc chẩn đoán u não nói chung và u thần kinh đệm đã có nhiều thuận lợi
nhờ chẩn đoán hình ảnh: cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hởng từ (CHT). Các phơng
tiện chẩn đoán hiện đại giúp phẫu thuật viên có chiến lợc điều trị hợp lý. Việc điều
trị u thần kinh đệm đã có nhiều tiến bộ, nhng phẫu thuật, hoá chất và tia xạ vẫn là
những phơng pháp cơ bản.
Tại Việt Nam, phần lớn bệnh nhân (BN) đợc khám chữa bệnh đều ở giai đoạn
muộn làm ảnh hởng không tốt tới kết quả điều trị. Hiện nay đã có một số nghiên
cứu về phẫu thuật u não. Tuy nhiên, các nghiên cứu về điều trị phẫu thuật đơn
thuần, đặc biệt là phẫu thuật kết hợp xạ trị UTKĐ bán cầu đại não bằng máy gia
tốc còn ít đợc đề cập đến. Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài "Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u não thể glioma ở bán cầu
đại não" nhằm mục tiêu:

1. Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng u não thể glioma bán cầu đại
não.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đơn thuần và phẫu thuật kết hợp xạ trị
u não thể glioma bán cầu đại não.
Điểm mới của luận án:
Nghiên cứu cung cấp các bằng chứng về các triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng, đặc biệt là cộng hởng từ nhằm giúp cho việc chẩn đoán u thần kinh đệm bán
cầu trên số lợng khá lớn các bệnh nhân u thần kinh đệm bán cầu. Đồng thời, nghiên
cứu cũng cung cấp các bằng chứng về kết quả phẫu thuật đơn thuần và phẫu thuật
kết hợp xạ trị bằng hệ thống xạ trị hiện đại là máy gia tốc (LINAC) trong điều trị u
thần kinh đệm đảm bảo tính hiệu quả trong điều trị và an toàn cho ngời bệnh. Đây
là vấn đề còn cha đợc nghiên cứu ở nớc ta.
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Tỷ lệ mắc u thần kinh đệm bán cầu
U thần kinh đệm là một bệnh không phổ biến nhng rất nguy hiểm nếu không
đợc điều trị kịp thời và có xu hớng gia tăng. Theo thống kê của cơ quan Quốc tế
Nghiên cứu Ung th tỷ lệ mắc u não trên toàn thế giới năm 1990 với nam là 2,96
1
và nữ là 2,23 trên 100.000 dân. Tại Việt Nam, UTKĐ chiếm 42,6 % các trờng
hợp u não.
1.2. Phân loại mô bệnh học u não
Có 2 cách phân loại u não (a) theo giải phẫu: bao gồm các u trên lều, các u d-
ới lều và u ở các vị trí khác và (b) phân loại và phân độ mô bệnh học u não theo Tổ
chức Y tế Thế giới (TCYTTG) bao gồm 11 loại u.
1.3. Chẩn đoán u thần kinh đệm bán cầu
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng của u thần kinh đệm bán cầu
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (nhức đầu, nôn và buồn nôn, giảm thị lực)
- Động kinh
- Các hội chứng thần kinh khu trú (liệt nửa ngời, rối loạn trí nhớ, rối loạn cảm
giác, rối loạn tâm thần, tổn thơng dây thần kinh sọ não).
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
Chụp CLVT và CHT là 2 xét nghiệm quan trọng nhất, đặc biệt là CHT giúp
chẩn đoán UTKĐ. Điện não đồ và soi đáy mắt cũng đợc sử dụng.
1.4. Các phơng pháp điều trị u thần kinh đệm bán cầu
- Điều trị phẫu thuật: phẫu thuật lấy u là phơng pháp quan trọng hàng đầu đã và
đang đợc các nhà phẫu thuật thần kinh và ung th lựa chọn. Tuy nhiên, không nên
phẫu thuật khi UTKĐ nằm ở thân não, cuống não và thần kinh thị giác.
- Điều trị tia xạ là phơng pháp tiêu diệt các tế bào u bằng các bức xạ ion hoá,
đồng thời bảo vệ tối đa mô não lành quanh u.
- Điều trị quang động học là liệu pháp nhiễm độc tế bào dới tác động của ánh
sáng và làm chết tế bào theo chơng trình.
- Hoá trị là sử dụng hoá chất để diệt tế bào u nhằm tăng cờng hiệu quả điều trị
phẫu thuật và xạ trị.
- Điều trị phẫu thuật có phối hợp với xạ trị là phơng pháp điều trị phẫu thuật
loại bỏ u và kết hợp với xạ trị sau mổ.
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
- Bệnh nhân đợc chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng là UTKĐ ở vị trí bán cầu
đại não, đã đợc phẫu thuật lấy u, có kết quả mô bệnh học sau mổ là UTKĐ và
một số bệnh nhân sau phẫu thuật có xạ trị bằng gia tốc.
- Thời gian từ tháng 1/2005 đến 12/ 2007 và đợc theo dõi đến 12/2008.
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu và cam kết liên hệ và cung cấp
thông tin cho nghiên cứu sinh sau điều trị.
- Không tiến hành nghiên cứu với những bệnh nhân UTKĐ có suy gan, suy
thận, suy tim kết hợp hoặc có ung th ở cơ quan khác và bệnh nhân quá nặng,
không có chỉ định phẫu thuật.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu đợc sử dụng trong luận án này là
thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Đợc tính theo công thức
p q
n = Z
2
(1-

/2)

d
2
Trong đó:
- n : cỡ mẫu nghiên cứu
- Z
(1-

/2)
: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% (=1,96)
- p : tỷ lệ bệnh nhân u thần kinh đệm bán cầu đợc điều trị sống
thêm sau điều trị 24 tháng (ớc lợng là 35%).
- q : tỷ lệ bệnh nhân UTKĐ bán cầu chết sau điều trị 24 tháng (65%)
- d : độ chính xác mong muốn là 8%.
Số lợng bệnh nhân cần nghiên cứu ít nhất là 142 BN u thần kinh đệm bán cầu.
Trên thực tế số bệnh nhân chúng tôi tiến hành nghiên cứu là 145 BN.
2.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin và các biến số nghiên cứu
Số liệu đợc thu thập một cách có hệ thống thông qua việc phối hợp một số kỹ
thuật thu thập thông tin nh phỏng vấn, khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và soi
đáy mắt. Các biến số nghiên cứu bao gồm:
- Đặc điểm đối tợng nghiên cứu: tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi ở
- Các lý do vào viện và thời gian ủ bệnh
- Các triệu chứng lâm sàng: hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng thần kinh
khu trú, động kinh, tri giác bệnh nhân khi vào viện, chức năng sống bệnh
nhân trớc và sau điều trị bằng chỉ số chức năng sống Karnofski. Các triệu
chứng cận lâm sàng nh điện não đồ và soi đáy mắt, hình ảnh CLVT và CHT.
- Kết quả mô bệnh học và tế bào theo phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế
Thế giới năm 2000 (từ độ I đến độ IV)
- Các phơng pháp điều trị và kết quả điều trị bao gồm phẫu thuật và xạ trị kết
hợp sau phẫu thuật, thời gian sống sau điều trị, biến chứng sau điều trị
2.2.4. Xử lý số liệu: Số liệu nghiên cứu đợc nhập, xử lý và tính toán trên phần mềm


SPSS 10.0. Kết quả nghiên cứu đợc tính toán theo giá trị trung bình, tỷ lệ % và đợc
trình bày bằng các bảng, biểu đồ. Phân tích đa biến nhằm loại bỏ các yếu tố nhiễu
ảnh hởng đến kết quả điều trị.
2.2.5. Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Việt - Đức, bệnh viện Thanh Nhàn, bệnh
viện K - Hà Nội, bệnh viện Bạch Mai.
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu: Các bệnh nhân đợc thông báo về mục đích và
phơng pháp nghiên cứu và tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu. Những bệnh
nhân không tham gia nghiên cứu không bị phân biệt đối xử trong khi điều trị.
chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3
3.1. Đặc điểm chung của các đối tợng nghiên cứu
Trong số 145 bệnh nhân đợc nghiên cứu, độ tuổi 40 - 49 tuổi chiếm tỷ lệ cao
nhất (27,6%). Tuổi trung bình của BN là 42,4 tuổi. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 14 tuổi
và cao nhất là 75 tuổi. Nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới (60% so với 40%). Tỷ
lệ BN là nông dân (có nguy cơ tiếp xúc thuốc bảo vệ thực vật) khá cao 39,3%, tỷ lệ
cán bộ công chức (bao gồm BN sống ở nông thôn và thành thị) chiếm 27,6%, công
nhân chiếm tỷ lệ 16,6%, BN làm nghề tự do, buôn bán có tỷ lệ thấp (8,3%). Đa số
BN sống ở nông thôn 70,3%, ở thành thị chiếm tỷ lệ thấp là 29,7%.
Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh: Phần lớn BN đến khám vì đau
đầu (89,7%), nôn hoặc buồn nôn (37,9%), động kinh là 25,5%, liệt nửa ngời là
27,6%. Rối loạn tâm thần tỷ lệ thấp (12,4%). Tỷ lệ BN mang bệnh trên 3 tháng mới
đợc phát hiện là 71 BN, chiếm 49% và 74 BN, chiếm 51% phát hiện bệnh dới hoặc
bằng 3 tháng. Thời gian ủ bệnh sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 24 tháng. Thời
gian ủ bệnh trung bình là 4,83 tháng.
4
3.2. Các triệu chứng lâm sàng và các phơng pháp chẩn đoán bổ trợ
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
3.2.1.1. Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Đau đầu
- Đau đầu từng cơn
- Đau liên tục, tăng dần
130
42
88
89,7
29,0
60,7
Nôn và buồn nôn
- Nôn sớm
- Nôn muộn
55
25
30
37,9
17,2
20,7
Giảm thị lực
- Mờ một mắt
- Mờ 2 mắt
39
29
10
26,9
20,0
6,9
Đau đầu là triệu chứng thờng gặp ở các bệnh nhân UTKĐ bán cầu (89,7%),
trong đó đau đầu liên tục tăng dần chiếm tỷ lệ cao (60,7%) và đau đầu từng cơn
chiếm tỷ lệ thấp (29%). Tỷ lệ UTKĐ bán cầu có nôn hoặc buồn nôn là 55 bệnh nhân
(37,9%). Nôn sớm gặp u nguyên bào thần kinh đệm là 25 BN (17,2%). Bệnh nhân u
thần kinh đệm bán cầu giảm thị lực không cao, chiếm 26,9%.
3.2.1.2. Rối loạn vận động: Tỷ lệ u thần kinh đệm bán cầu bị liệt nửa ngời có 40
BN (27,6%) trong đó liệt nửa ngời phải chiếm 15,9% và liệt nửa ngời trái chiếm tỷ
lệ thấp hơn là 11,7%.
3.2.1.3. Các rối loạn thần kinh khác: Rối loạn chức năng cao cấp UTKĐ bán cầu
thờng gặp là giảm trí nhớ (43,4%), rối loạn tâm thần 12,4%, rối loạn ngôn ngữ
chiếm tỷ lệ thấp (8,3%).
3.2.1.4. Động kinh: Tỷ lệ bệnh nhân UTKĐ bán cầu bị động kinh chiếm 25,5%,
trong đó BN động kinh cục bộ là chính (22,8%), động kinh toàn thể chỉ có 2,7%.
3.2.1.5. Tri giác bệnh nhân trớc mổ: Tỷ lệ bệnh nhân UTKĐ bán cầu có thang
điểm Glasgow từ 14 - 15 điểm là khá cao chiếm 56,6%, tỷ lệ BN Glasgow từ 12 - 13
điểm là 23,4%, nh vậy phần đông BN u thần kinh đệm bán cầu khi vào viện tỉnh, làm
theo lệnh (80%). Số bệnh nhân hôn mê, thang điểm Glasgow từ 8 - 11 điểm là 18,6%.
Tỷ lệ bệnh nhân vào viện hôn mê sâu, Glasgow < 7 điểm chiếm tỷ lệ thấp (1,4%).
3.2.1.6. Chỉ số chức năng sống Karnofski trớc mổ: Bệnh nhân có chỉ số KPS từ 80
- 100 điểm là 55,2% (nhóm I: tốt), tỷ lệ bệnh nhân KPS từ 60 - 70 điểm là 23,4%
(nhóm II: khá), nh vậy phần đông bệnh nhân UTKĐ bán cầu khi vào viện có thể tự
lo sinh hoạt cá nhân. Số bệnh nhân cần trợ giúp thờng xuyên (KPS 40 - 50 điểm) là
20,0%. Tỷ lệ bệnh nhân vào viện tình trạng hôn mê sâu (KPS 10 - 30 điểm) chiếm
tỷ lệ rất thấp (1,4%).
3.2.2. Các phơng pháp chẩn đoán bổ trợ
3.2.2.1 Điện não đồ bệnh nhân u thần kinh đệm bán cầu: Tỷ lệ bệnh nhân UTKĐ
làm điện não đồ có sóng chậm delta là 25,5%, tỷ lệ bệnh nhân UTKĐ có kết quả
điện não đồ bình thờng chiếm 44,1%.
3.2.2.2. Soi đáy mắt : Trong số 107 bệnh nhân u thần kinh đệm bán cầu soi đáy mắt
(73,8%), tỷ lệ bệnh nhân phù gai thị là 17,9%.
3.2.2.3 Hình ảnh cắt lớp vi tính u thần kinh đệm bán cầu: Tỷ lệ u thần kinh đệm bắt
thuốc cản quang mạnh là 71%, bắt thuốc cản quang ít là 28,3%. Đặc biệt là mức độ
5
phù não rất cao, chiếm 92,4%. Kích thớc hay gặp 4 đến 5 cm, chiếm 59,3%, kích thớc
từ 3 đến 3,9 cm chiếm 23,5%. Tỷ lệ u thần kinh đệm bán cầu có kích thớc lớn 5,1 -
8cm chiếm 17,2%. Phần lớn u thần kinh đệm trên phim CLVT không rõ ranh giới
(91,7%). Tỷ lệ hoại tử trong u là 17,2% và tỷ lệ u thần kinh đệm có canxi hóa trong u
là 9,0%. Vị trí u thần kinh đệm vùng thái dơng chiếm tỷ lệ cao (33,1%), vùng trán
26,9%. Khối u ở vị trí ngã ba trán - thái dơng, thái dơng - trán - đỉnh chiếm tỷ lệ
26,2%. Khối u ở vùng chẩm và đỉnh chiếm tỷ lệ thấp hơn là 7,6% và 6,2%.
3.2.2.4. Hình ảnh cộng hởng từ u thần kinh đệm bán cầu: Tỷ lệ bệnh nhân u thần
kinh đệm giảm tín hiệu T1 cao là 96,3%. Tỷ lệ bệnh nhân u thần kinh đệm có tín
hiệu hỗn hợp T1 là 3,7%. Tỷ lệ bệnh nhân u thần kinh đệm tăng tín hiệu T2 cao là
81,5%, tín hiệu tăng giảm hỗn hợp T2 chiếm 14,8%. Tỷ lệ u thần kinh đệm bắt
thuốc đối quang từ mạnh là 81%, tỷ lệ bắt thuốc đối quang từ ít chiếm 10,7%,
không bắt thuốc chiếm tỷ lệ 8,3%.
3.3 Điều trị
3.3.1. Chỉ định phẫu thuật: Phần lớn các bệnh nhân u thần kinh đệm đều đợc mổ
có chuẩn bị chiếm 92,7%. Một tỷ lệ thấp bệnh nhân đợc mổ cấp cứu (2,8%) do tri
giác bệnh nhân xấu nhanh, dọa tụt hạnh nhân tiểu não.
3.3.2. Kết quả lấy u theo Simpson
Bảng 3.2. Kết quả lấy u theo Simpson
Kết quả lấy UTKĐ Số lợng Tỷ lệ %
Độ 1 và độ 2 109 75,2
Độ 3 và độ 4 36 24,8
Tổng cộng 145 100 %
Trong 145 bệnh nhân u thần kinh đệm bán cầu, số trờng hợp phẫu thuật lấy
hết u về đại thể (độ 1 và độ 2 Simpson) là 109 bệnh nhân (75,2%), 36 bệnh nhân chỉ
lấy một phần khối u (độ 3 và độ 4 Simpson), chiếm 24,8% do u thâm nhiễm vào các
mạch máu lớn và nhân xám trung ơng.
3.3.3. Phơng pháp điều trị
Bảng 3.3. Phơng pháp điều trị u tế bào thần kinh đệm
Phơng pháp điều trị Số lợng bệnh nhân Tỷ lệ %
Phẫu thuật đơn thuần 102 70,3
Phẫu thuật kết hợp xạ trị 43 29,7
Tổng cộng 145 100 %
Trong tổng số 145 bệnh nhân u thần kinh đệm bán cầu có 102 bệnh nhân
phẫu thuật đơn thuần (chiếm tỷ lệ 70,3%) và 43 bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xạ trị
(chiếm tỷ lệ 29,7%).
3.3.4. Kết quả mô bệnh học
3.3.4.1. Phân loại mô bệnh học u thần kinh đệm bán cầu
Bảng 3.4. Phân loại mô bệnh học u thần kinh đệm bán cầu
Loại tế bào Phẫu thuật
đơn thuần
Phẫu thuật
và xạ trị
Tổng cộng
BN Tỷ lệ BN Tỷ lệ BN Tỷ lệ
6
% % %
U sao bào lông 10 6,9 2 1,4
12 8,3
U sao bào sợi 27 18,6 8 5,5
35 24,1
UTKĐ ít nhánh 5 3,4 4 2,8
9 6,2
UTKĐ ít nhánh giảm biệt hoá 10 6,9 2 1,4
12 8,3
U sao bào giảm biệt hoá 35 24,1 17 11,8
52 35,9
U nguyên bào thần kinh đệm 15 10,3 10 6,9
25 17,2
Tổng cộng
102
70,2
%
43
29,8
%
145 100,0
Trong tổng số 145 UTKĐ đệm bán cầu (cả 2 nhóm: phẫu thuật đơn thuần và
phẫu thuật kết hợp xạ trị) tỷ lệ cao nhất là u sao bào giảm biệt hóa (độ III) 52 BN
chiếm 35,9%, trong đó nhóm phẫu thuật đơn thuần 35 BN (24,1%) và phẫu thuật
kết hợp xạ trị 17 BN (11,8%). U sao bào sợi (độ II) 35 BN, chiếm 24,1%, trong đó
nhóm phẫu thuật 27 BN (18,6%), nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị 8 BN (5,5%). U
nguyên bào thần kinh đệm (độ IV) 25 BN chiếm 17,2%, trong đó nhóm phẫu thuật
15 BN (10,3%) và nhóm xạ trị kết hợp 10 BN (6,9%). U sao bào lông (độ I) 12 BN,
chiếm 8,3%, nhóm phẫu thuật đơn thuần 10 BN (6,9%), nhóm phẫu thuật kết hợp
xạ trị 2 BN (1,4%). Tơng tự UTKĐ ít nhánh giảm biệt hoá (độ III) 12 BN chiếm
8,3%, trong đó nhóm phẫu thuật đơn thuần 10 BN (6,9%), nhóm phẫu thuật kết
hợp xạ trị 2 BN (1,4%). Thấp nhất là UTKĐ ít nhánh (độ II) 9 BN, chiếm 6,2%,
trong đó phẫu thuật đơn thuần 5 BN (3,4%) và phẫu thuật kết hợp xạ trị 4 BN (2,8%).
U thần kinh đệm độ ác tính cao (độ III và độ IV) có 89 BN, chiếm 61,4% và UTKĐ độ
ác tính thấp (độ I và độ II) 56 BN, chiếm tỷ lệ 38,6%.
3.3.4.2 Phân bố độ ác tính u thần kinh đệm của 2 nhóm điều trị: Tỷ lệ bệnh nhân
UTKĐ độ ác tính cao ở nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị cao hơn nhóm phẫu thuật đơn
thuần (67,4% so với 58,8%). Ngợc lại nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị tỷ lệ BN độ ác tính
thấp thấp hơn nhóm phẫu thuật đơn thuần (32,6% so với 41,2%).
3.3.5. Tổng liều xạ trị: Số bệnh nhân xạ trị đầy đủ về thời gian và tổng liều từ 56 -
60 Gy chiếm 84%. Số bệnh nhân xạ trị với tổng liều < 55 Gy chiếm 16%.
3.3.6 Kết quả điều trị
3.3.6.1. Kết quả gần (đánh giá theo chỉ số Karnofski - KPS)
Bảng 3.5. Kết quả trớc mổ và kết quả gần
Chỉ số KPS
Trớc mổ Kết quả gần
p
n = 145
Tỷ lệ %
n = 145
Tỷ lệ %
Tốt (80 100 đ) 80 55,2 82 56,6 > 0,05
Khá (60 70 đ) 34 23,4 35 24,1 > 0,05
Trung bình (40 50
đ)
29 20,0 28 19,3 > 0,05
Kém (10 30 đ) 2 1,4 0 0 _
Tổng cộng 145 100 145 100
Kết quả gần tính từ khi BN mổ đến khi ra viện và đợc đánh giá bằng chỉ số
chức năng sống Karnofski (KPS). Tỷ lệ bệnh nhân khi ra viện kết quả tốt KPS là
56,6%. Tỷ lệ bệnh nhân kết quả khá KPS đạt 24,1% và tỷ lệ BN kết quả trung bình
KPS còn 19,3%. So với trớc mổ chỉ số KPS bệnh nhân tăng không nhiều, sự khác
biệt này không mang ý nghĩa thống kê với P > 0,05. Tuy nhiên sau khi phẫu thuật ra
viện không còn BN có kết quả kém.
7
3.3.6.2. Đánh giá kết quả sau 3 tháng điều trị
Bảng 3.6. Kết quả trớc mổ và sau 3 tháng điều trị
Kết quả
KPS
Tốt
(80 - 100 đ)
Khá
(60 - 70 đ)
Trung bình
(40 - 50 đ)
Kém
(10 - 30 đ)
Tổng
cộng
Số
BN
Tỷ lệ
%
Số
BN
Tỷ lệ
%
Số
BN
Tỷ lệ
%
Số
BN
Tỷ lệ
%
Trớc mổ 80 55,2 34 23,4 29 20,0 2 1,4 145
Sau 3 tháng 85 58,6 36 24,8 24 16,6 0 0 145
P > 0,05 > 0,05 > 0,05 -
Chất lợng cuộc sống phục hồi sau 3 tháng điều trị cho cả 2 nhóm (phẫu thuật
đơn thuần và phẫu thuật kết hợp xạ trị) biểu hiện bằng gia tăng chỉ số chức năng
sống KPS, tuy cha nhiều so với trớc mổ nhng không còn BN kết quả kém sau 3
tháng điều trị. Tỷ lệ bệnh nhân 3 tháng sau điều trị đạt kết quả tốt là 85 BN, chiếm
58,6%, kết quả khá đạt 24,8% và kết quả trung bình còn 16,6%. Sự khác biệt này
không mang ý nghĩa thống kê với P > 0,05.
Kết quả điều trị 2 nhóm sau 3 tháng điều trị
Bảng 3.7. Kết quả điều trị của 2 nhóm sau 3 tháng
Kết quả điều trị
KPS
Phẫu thuật
kết hợp xạ trị
Phẫu thuật
đơn thuần
BN Tỷ lệ % BN Tỷ lệ %
Tốt (80 - 100 đ)
Khá (60 - 70 đ)
Trung bình (40 - 50 đ)
Kém (10 - 30 đ)
30
12
1
0
69,8
27,9
2,3
0
43
30
29
0
42,2
29,4
28,4
0
Tổng cộng 43 100 102 100
Tại thời điểm sau 3 tháng điều trị, tỷ lệ BN nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị có
kết quả tốt theo chỉ số KPS là 69,8%. Tỷ lệ bệnh nhân nhóm phẫu thuật đơn thuần
có kết quả tốt là 42,2%. Kết quả khá 2 nhóm tơng đơng (27,9% so với 29,4%). Tỷ lệ
bệnh nhân kết quả KPS trung bình ở nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị là 2,3% và ở
nhóm phẫu thuật đơn thuần 28,4%. Sau 3 tháng điều trị không còn BN kết quả kém
KPS.
3.3.6.3. Đánh giá kết quả sau 6 tháng điều trị bằng chỉ số Karnofski
Bảng 3.8. So sánh trớc mổ và sau 6 tháng điều trị
Kết quả
KPS
Tốt
(80 - 100 đ)
Khá
(60 - 70 đ)
Trung bình
(40 - 50 đ)
Kém
(10 - 30 đ)
Tổng
cộng
Số
BN
Tỷ lệ
%
Số
BN
Tỷ lệ
%
Số
BN
Tỷ lệ
%
Số
BN
Tỷ lệ
%
Trớc mổ 80 55,2 34 23,4 29 20,0 2 1,4 145
Sau 6 tháng 101 69,7 29 20,0 15 10,3 0 0 145
P > 0,05 > 0,05 < 0,05 -
Trong 145 bệnh nhân u thần kinh đệm bán cầu, 6 tháng sau điều trị 100%
bệnh nhân còn sống. Tỷ lệ bệnh nhân phục hồi sau 6 tháng điều trị cho cả 2 nhóm
biểu hiện bằng gia tăng chỉ số KPS, tỷ lệ BN đạt kết quả tốt KPS là 69,7%, kết quả
khá KPS: 20,0%. Tuy nhiên so với trớc mổ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Tỷ lệ bệnh nhân tàn phế (kết quả trung bình) thấp hơn nhiều so với trớc mổ (10,3%
và 20,0%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.9. Kết quả điều trị của 2 nhóm sau 6 tháng điều trị
Kết quả điều trị
(KPS)
Phẫu thuật
kết hợp xạ trị
Phẫu thuật đơn thuần
8
BN Tỷ lệ % BN Tỷ lệ %
Tốt (80 - 100 đ)
Khá (60 - 70 đ)
Trung bình (40 - 50 đ)
Kém (10 - 30 đ)
28
15
0
0
65,1
34,9
0
0
69
20
13
0
67,6
19,7
12,7
0
Tổng cộng 43 100 102 100
Sau 6 tháng điều trị nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị không còn BN bị tàn phế,
trong khi nhóm phẫu thuật đơn thuần vẫn còn 13 BN, chiếm 12,7%. Tỷ lệ kết quả khá
KPS của nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị là 34,9% và nhóm phẫu thuật đơn thuần là
19,7%. Kết quả tốt KPS của 2 nhóm tơng đơng nhau (65,1% so với 67,6%).
3.3.6.4. Đánh giá kết quả sau 12 tháng điều trị
Bảng 3.10. So sánh kết quả trớc mổ với 12 tháng sau điều trị
Kết quả
KPS
Thời gian
Tốt
(80 - 100 đ)
Khá
(60 - 70 đ)
Trung bình
(40 - 50 đ)
Kém
(10 - 30 đ) Tổng
cộng
Số
BN
Tỷ
lệ %
Số
BN
Tỷ lệ
%
Số
BN
Tỷ lệ
%
Số
BN
Tỷ lệ
%
Trớc mổ 80 55,2 34 23,4 29 20,0 2 1,4 145
Sau 12
tháng
100 81,3 15 12,2 8 6,5 0 0 123
P < 0,05 > 0,05 < 0,01 -
Tại thời điểm sau 12 tháng điều trị số BN còn sống cả 2 nhóm là 123 BN,
chiếm 84,8%. Tỷ lệ bệnh nhân phục hồi theo chỉ số Karnofski sau 12 tháng điều trị đạt
kết quả tốt có 100 BN, chiếm 81,3%. So với trớc mổ sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê
(81,3% so với 55,2%). Tỷ lệ bệnh nhân loại khá đạt 12,2% so với 23,4% trớc mổ. Tỷ lệ
bệnh nhân kết quả trung bình chỉ còn 6,5% so với 20% trớc mổ (p < 0,01).
Bảng 3.11. Kết quả điều trị 2 nhóm sau 12 tháng điều trị
Kết quả điều trị
chỉ số KPS
Phẫu thuật kết hợp
với xạ trị
Phẫu thuật đơn thuần
BN Tỷ lệ % BN Tỷ lệ %
Tốt (80 - 100 đ)
Khá (60 - 70 đ)
Trung bình (40 - 50 đ)
Kém (10 - 30 đ)
31
5
2
0
81,5
13,2
5,3
0
68
12
5
0
80,0
14,1
5,9
0
Tổng cộng 38 100 85 100
Tỷ lệ bệnh nhân kết quả tốt theo chỉ số Karnofski của 2 nhóm tơng đơng
nhau (81,5% so với 80,0%). Tỷ lệ bệnh nhân kết quả khá của 2 nhóm cũng tơng đ-
ơng nhau (13,2% so với 14,1%). Số bệnh nhân kết quả trung bình của 2 nhóm cũng
gần bằng nhau (5,3% so với 5,9%).
3.4. Biến chứng và các thiếu hụt thần kinh sau điều trị
3.4.1. Biến chứng sau phẫu thuật
Tỷ lệ bệnh nhân UTKĐ bán cầu có biến chứng sớm sau mổ thấp: phù não sau
mổ có 3 BN (2,1%), 5 trờng hợp nhiễm trùng vết mổ (3,4%) đợc điều trị kháng sinh 7
đến 10 ngày ra viện. Không có trờng hợp nào viêm não, màng não và chảy máu sau
mổ. Tỷ lệ bệnh nhân UTKĐ bán cầu có biến chứng muộn sau mổ thấp: rò dịch não
tủy sau phẫu thuật chiếm 3,4%. Không có bất kỳ một trờng hợp nào bị áp xe não
sau điều trị.
3.4.2. Các thiếu hụt thần kinh sau 12 tháng điều trị
Sau điều trị 12 tháng, tỷ lệ các rối loạn và động kinh có giảm đi theo thời
gian so với trớc phẫu thuật. Liệt nửa ngời từ 27,6% sau 12 tháng điều trị còn 15,2%,
9
động kinh từ 25,5% còn 12,4%, rối loạn tâm thần từ 11,7% còn 10,6% và rối loạn
ngôn ngữ từ 8,3% sau 12 tháng còn 6,2%.
3.4.3. Biến chứng trong thời gian xạ trị: Rụng tóc vùng chiếu xạ gặp 36 bệnh nhân
đợc xạ trị đủ liều bằng gia tốc (56 - 60Gy), chiếm 83,7%, không có trờng hợp viêm
ống tai, viêm da đầu nh xạ trị cobalt - 60.
3.5. Thời gian sống sau điều trị
3.5.1. Thời gian sống thêm 2 nhóm bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần và phẫu
thuật kết hợp xạ trị

Biểu đồ 3.1. Thời gian sống thêm theo thời gian của 2 nhóm bệnh nhân phẫu
thuật đơn thuần và phẫu thuật kết hợp xạ trị (n = 145 bệnh nhân)
Tỷ lệ sống của các bệnh nhân giảm theo thời gian sau điều trị. Trong vòng 6
tháng sau điều trị tất cả BN đều còn sống. Từ 7 - 12 tháng sau điều trị, tỷ lệ BN còn
sống là 123 BN (chiếm 84,8%), từ 13 - 24 tháng sau điều trị, tỷ lệ BN còn sống là 77
bệnh nhân (chiếm 53,1%). Tại thời điểm sau 24 tháng điều trị đến khi kết thúc nghiên
cứu (tháng 12/2008), tỷ lệ BN còn sống cả 2 nhóm là 57 bệnh nhân (chiếm 39,3%).
3.5.2. Kết quả mô bệnh học các bệnh nhân còn sống sau 24 tháng điều trị.
Bảng 3.12. Kết quả mô bệnh học bệnh nhân còn sống sau 24 tháng
Kết quả
Phẫu thuật kết hợp
xạ trị (n = 43)
Phẫu thuật đơn thuần
(n = 102)
Tổng
cộng
(n = 145)
Số lợng Tỷ lệ % Số lợng Tỷ lệ %
U sao bào lông (độ I ) 2 4,7 10 9,8 12
U sao bào sợi (độ II) 6 13,9 21 20,6 27
UTKĐ ít nhánh (độ II) 4 9,3 9 8,8 13
UTKĐ ít nhánh (độ III) 1 2,3 4 3,9 5
Tổng cộng 13 30,2 44 43,1 57
Sau 24 tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân còn sống của 2 nhóm là 57 bệnh nhân
(39,3%), nhóm phẫu thuật đơn thuần 44 bệnh nhân và nhóm phẫu thuật kết hợp xạ
trị 13 bệnh nhân. Kết quả mô bệnh học 44 bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần còn
sống, chiếm 43,1% gồm u sao bào lông là 9,8%, u sao bào sợi (độ II) là 20,6%,
UTKĐ ít nhánh ác tính thấp (độ II) 8,8% và UTKĐ ít nhánh giảm biệt hóa (độ III)
3,9%. Trong số 43 bệnh nhân xạ trị sau mổ, tỷ lệ còn sống là 13 bệnh nhân (30,2%),
kết quả mô bệnh học gồm: sao bào sợi (độ II) 13,9%, UTKĐ ít nhánh (độ II) 9,3%,
u sao bào lông 4,7% và UTKĐ ít nhánh giảm biệt hóa (độ III) 2,3%. Sau 24 tháng
điều trị các bệnh nhân u sao bào giảm biệt hóa (độ III) và u nguyên bào thần kinh
đệm (độ IV) không có bệnh nhân nào còn sống.
3.5.3. Phân tích đa biến giữa thời gian sống và một số yếu tố.
10
Tỷ lệ sôn
g %
Thời gian sống
(tháng)
Bảng 3.13. Phân tích đa biến mối liên quan giữa thời gian sống và một số yếu tố
của bệnh nhân (n = 145)
Yếu tố p
Thời gian ủ bệnh ( 3 tháng và > 3 tháng)
> 0,05
Vị trí u (Trán/thái dơng/chẩm/đỉnh và ngã ba) > 0,05
Tế bào (độ ác tính thấp/độ ác tính cao)
< 0,05
Kích thớc khối u (< 4cm/4 - 5cm và > 5cm)
< 0,05
Những bệnh nhân u thần kinh đệm có tế bào độ ác tính cao (độ III, IV) có
thời gian sống ít hơn những bệnh nhân u thần kinh đệm có tế bào độ ác tính thấp (độ
I, II) (p < 0,05). Những bệnh nhân cùng thời gian ủ bệnh có kích thớc khối u lớn, thời
gian sống ít hơn những bệnh nhân có kích thớc khối u nhỏ hơn, những bệnh nhân có
kích thớc u lớn thờng thuộc loại u có độ ác tính cao, phát triển nhanh, mức độ chèn
ép não và nhiễm độc u nặng hơn so với u kích thớc nhỏ (p < 0,05).
3.5.4. Thời gian sống thêm các bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần

Biểu đồ 3.2. Thời gian sống sau phẫu thuật đơn thuần
Trong vòng 6 tháng sau điều trị tất cả bệnh nhân còn sống. Từ 7 - 12 tháng
sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân còn sống là 85 (chiếm 83,3%). Từ 13 - 24 tháng sau điều
trị, tỷ lệ bệnh nhân còn sống là 50 (chiếm 49%). Từ sau 24 tháng sau điều trị đến thời
điểm kết thúc nghiên cứu, số bệnh nhân còn sống là 44 bệnh nhân, chiếm 43,1%.
3.5.5. Thời gian sống thêm trung bình các bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần
Bảng 3. 14. Thời gian sống thêm trung bình nhóm phẫu thuật đơn thuần
Loại tế bào
Thời gian
sống thêm
trung bình
Độ lệch
chuẩn
U sao bào lông (n = 10) 4,0 -
U sao bào sợi (n = 27) 2,6 0,59
U thần kinh đệm ít nhánh (n = 5) 2,7 0,53
U thần kinh đệm ít nhánh giảm biệt hoá (n =10) 2,6 0,48
U sao bào giảm biệt hoá (n = 35) 2,2 0,50
U nguyên bào thần kinh đệm (n = 15) 1,1 0,61
Thời gian sống trung bình cao nhất là u sao bào lông là 4,0 năm tính đến thời
điểm kết thúc nghiên cứu (từ tháng 1/2005 - tháng 12/2008), thấp nhất là u nguyên
bào thần kinh đệm là 1,1 0,61 năm, u sao bào sợi là 2,6 0,59 năm, u sao bào giảm
11
Tỷ lệ sống %
Thời gian theo dõi
(tháng)
biệt hoá là 2,2 0,50 năm, u thần kinh đệm ít nhánh giảm biệt hoá là 2,6 0,48 năm
và u thần kinh đệm ít nhánh là 2,7 0,53 năm.
3.5.6. Thời gian sống sau phẫu thuật kết hợp xạ trị
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống sau phẫu thuật kết hợp xạ trị (n = 43)
Tỷ lệ sống của các bệnh nhân cũng giảm theo thời gian theo dõi sau điều trị.
Trong vòng 6 tháng sau điều trị tất cả bệnh nhân còn sống. Từ 7 - 12 tháng sau điều
trị, tỷ lệ bệnh nhân còn sống là 38 bệnh nhân (chiếm 88,3%) và từ 13 - 24 tháng sau
điều trị, số bệnh nhân còn sống là 27 bệnh nhân (chiếm 62,8%). Tại thời điểm 24
tháng sau điều trị đến kết thúc nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân còn sống nhóm xạ trị
sau mổ là 13 bệnh nhân (chiếm 30,2%).
3.5.7. Thời gian sống thêm trung bình các bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xạ trị
theo độ ác tính của tế bào
Bảng 3.15. Thời gian sống thêm trung bình các bệnh nhân phẫu thuật
kết hợp xạ trị theo độ ác tính của tế bào (năm)
Loại tế bào
Thời gian sống
thêm trung bình
Độ lệch
chuẩn
U sao bào lông (n = 2) 4,0 -
U thần kinh đệm ít nhánh (n = 4) 4,0 -
U sao bào sợi (n = 8) 3,5 0,55
U thần kinh đệm ít nhánh giảm biệt hoá (n = 2) 3,5 0,54
U sao bào giảm biệt hoá (n = 17) 2,5 0,69
U nguyên bào thần kinh đệm (n = 10) 1,7 0,73
Thời gian sống trung bình của 43 bệnh nhân nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị
phụ thuộc vào độ ác tính của tế bào thần kinh đệm. Tính đến thời điểm kết thúc
nghiên cứu là 4 năm (tháng 12/2008), thời gian sống trung bình cao nhất là u sao
bào lông là 4,0 năm, thấp nhất u nguyên bào thần kinh đệm là 1,7 0,73 năm. Thời
gian sống trung bình u sao bào sợi là 3,5 0,50 năm, u sao bào giảm biệt hoá là
2,5 0,69 năm, u thần kinh đệm ít nhánh giảm biệt hoá là 3,5 0,54 năm. Đặc
biệt là u thần kinh đệm ít nhánh (độ II, không giảm biệt hóa) nếu đợc xạ trị sau mổ
thời gian sống trung bình là 4,0 năm tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu.
Chơng 4
Bàn luận
4.1. Chẩn đoán u thần kinh đệm bán cầu
12
Tỷ lệ sông
%
Thời gian theo
dõi (tháng)
4.1.1. Lý do vào viện: Số liệu chúng tôi cho thấy đau đầu là lý do phổ biến (89,7%)
khiến bệnh nhân đến khám và phát hiện bệnh. Tỷ lệ bệnh nhân bị nôn hoặc buồn
nôn gặp 37,9%, động kinh là 25,5%, liệt nửa ngời chiếm 27,6% và thấp nhất là rối
loạn tâm thần chiếm 12,4%. Nghiên cứu Nguyễn Công Hoan (2004) và Dơng Chạm
Uyên (2003), tỷ lệ đau đầu do u não cũng tơng tự nh số liệu chúng tôi. Đau đầu th-
ờng là triệu chứng xuất hiện sớm của các bệnh nhân u thần kinh đệm bán cầu do
khối u chèn ép, nhng đau đầu cũng là một triệu chứng phổ biến của các bệnh khác.
Cần chú ý đau đầu do u não thờng có tính chất dai dẵng, tăng dần và liên tục. Giai
đoạn đầu của bệnh các triệu chứng nôn hoặc buồn nôn, động kinh, liệt nửa ngời và
rối loạn tâm thần ít gặp hơn đau đầu. Các triệu chứng này xuất hiện khi khối u phát
triển ở bán cầu đủ lớn gây chèn ép mô não lành quanh u hoặc u thâm nhiễm vào
vùng vận động.
4.1.2. Thời gian ủ bệnh: Thời gian ủ bệnh tơng đối dài, trung bình là 4,83 tháng, độ
lệch chuẩn là 4,17 tháng. Phần lớn các bệnh nhân u thần kinh đệm bán cầu nớc ta đ-
ợc phát hiện tơng đối muộn, 49% số bệnh nhân đợc phát hiện trên 3 tháng và 51%
bệnh nhân phát hiện bệnh dới hoặc bằng 3 tháng. Nguyễn Công Hoan (2004) cho
rằng tỷ lệ bệnh nhân phát hiện bệnh trong vòng 3 tháng là 43,8% và 6 tháng là
58,9%. Chúng tôi gặp 14 bệnh nhân đợc phát hiện sớm trong vòng 1 tháng đều là u
nguyên bào thần kinh đệm (độ IV), ngợc lại 3 bệnh nhân phát hiện với thời gian ủ
bệnh 24 tháng đều có kết quả mô bệnh học u sao bào lông (độ I). Thời gian ủ bệnh
có ý nghĩa tiên lợng. Cung Thị Tuyết Anh (2006), Dơng Chạm Uyên (2003),
Hildebrand (1992) và Leibel (1994) cũng có cùng ghi nhận trên.
4.1.3. Chẩn đoán lâm sàng u thần kinh đệm bán cầu: Tam chứng cổ điển của hội
chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn và phù gai thị thờng xuất hiện trong u não
nói chung và u thần kinh đệm bán cầu nói riêng.
4.1.3.1. Đau đầu: Kết quả của chúng tôi cho thấy đau đầu là một trong những triệu
chứng phổ biến của u thần kinh đệm bán cầu, chiếm 89,7%. Trong đó đau đầu dai
dẳng, âm ỉ, tăng dần chiếm 60,7%, đau đầu từng cơn chiếm tỷ lệ thấp (29%). Kết
quả chúng tôi cũng phù hợp với Nguyễn Công Hoan, tác giả cho biết
có đến 92,5%
bệnh nhân có triệu chứng đau đầu.
Nguyễn Phong (2002) tổng kết 1864 u não, tỷ lệ
đau đầu là 92,4%. Thời gian của đau đầu nhiều về ban đêm và gần sáng liên quan
đến sự tăng tiết dịch não tuỷ, khởi điểm đau đầu từ vị trí khối u, dần dần lan ra toàn
bộ đầu, đau tăng lên khi thay đổi t thế, đau dai dẳng, tăng dần. Tuy nhiên cũng có tỷ
lệ bệnh nhân u thần kinh đệm không đau đầu (chúng tôi gặp 10,3%, Nguyễn Công
Hoan gặp 7,5%) do u não lành tính, khối u phát triển chậm, giai đoạn đầu nhu mô
não có thời gian thích nghi.
4.1.3.2. Nôn và buồn nôn: Dấu hiệu nôn và buồn nôn của chúng tôi là 37,9%. Nôn
có liên quan với kích thớc u, giai đoạn đầu UTKĐ bán cầu kích thớc nhỏ, não còn
khả năng phù trừ nên bệnh nhân ít nôn hoặc không nôn. Giai đoạn sau kích thớc u
lớn, não chèn ép nhiều nên nôn và buồn nôn nhiều hơn. Một số tác giả còn mô tả ở
giai đoạn muộn bệnh nhân nôn nhiều bị rối loạn nớc và điện giải. Triệu chứng nôn
và buồn nôn có liên quan với vị trí u. U não ở đờng giữa và vùng hố sau gây nôn
sớm và nôn nhiều do u chèn ép trực tiếp lu thông dịch não tủy, gây tăng áp lực nội
sọ. U thần kinh đệm bán cầu ở vị trí thùy trán, đỉnh, chẩm ít nôn hoặc nôn muộn. U
nguyên bào thần kinh đệm độ ác tính cao, phát triển nhanh, rầm rộ, hội chứng tăng
13
áp lợc nội sọ (ALNS) sớm, nôn xuất hiện sớm (17,2%). U sao bào lông và u thần
kinh đệm ít nhánh tiến triển chậm, thờng nôn muộn hoặc không nôn.
4.1.3.3.
Giảm thị lực:
Một trong những tam chứng cơ năng trong hội chứng tăng
áp lực hộp sọ là giảm thị lực. Giảm thị lực trong nghiên cứu của chúng tôi gặp
26,9%. Trong số 26,9% bệnh nhân u thần kinh đệm bán cầu giảm thị lực, tỷ lệ phù
gai thị là 17,8%. Tuy nhiên, không có trờng hợp nào teo gai thị có lẽ do đợc chụp
CLVT, CHT để phát hiện bệnh sớm. N
guyễn Công Hoan (2004) cho biết tỷ lệ bệnh
nhân mờ mắt là khá cao (65,1%).
4.1.3.4. Động kinh: Tỷ lệ bệnh nhân bị động kinh trong nghiên cứu của chúng tôi
là 25,5%, trong đó phần lớn là động kinh cục bộ (22,8%), động kinh toàn thể chiếm
2,7%. Theo Danziger và cộng sự (2002) động kinh do u não chiếm 10% tổng số các
động kinh ở ngời trởng thành. Lê Quang Cờng, Jallon (2003) và Đinh Văn Bền
(1992) cho biết tỷ lệ bệnh nhân u não có triệu chứng động kinh chiếm 10 - 20% và
chủ yếu là các cơn động kinh cục bộ.
4.1.3.5. Liệt nửa ngời: Tỷ lệ bệnh nhân bị liệt nửa ngời trong nghiên cứu của chúng
tôi là 27,6%. Nguyễn Công Hoan
(2004) với
146 bệnh nhân u não bán cầu, thì liệt
nửa ngời chiếm 30,8%. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác cho kết quả liệt
vận động cao hơn của chúng tôi (Cung Thị Tuyết Anh gặp 63,4%, Kiều Đình Hùng
(2006) gặp 51,2% bệnh nhân u thần kinh đệm liệt nửa ngời trớc phẫu thuật. Đặc
điểm liệt nửa ngời do u não: quá trình liệt nửa ngời do u não diễn biến từ từ và tăng
dần khác với liệt nửa ngời do tai biến mạch máu não, triệu chứng liệt nửa ngời xảy
ra đột ngột, rầm rộ, thờng gặp ở ngời cao tuổi, xuất hiện sau cơn tăng huyết áp cấp,
trên bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và có xu huớng hồi phục dần theo thời gian.
4.1.3.6 Rối loạn trí nhớ: Nghiên cứu chúng tôi gặp u thần kinh đệm bán cầu có
giảm trí nhớ chiếm 43,4%. Đối chiếu giữa rối loạn trí nhớ và tổn thơng thuỳ não,
các tác giả chủ yếu gặp thuỳ trán (40%), ở ngã ba trán - thái dơng và trán - đỉnh rối
loạn trí nhớ gặp khoảng 68,2%. Nguyễn Công Hoan
(2004)
nhận thấy có 15,3% bệnh
nhân u thần kinh đệm có rối loạn trí nhớ.
4.1.4. Các phơng pháp chẩn đoán bổ trợ u thần kinh đệm bán cầu
4.1.4.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Tỷ lệ u thần kinh đệm bắt thuốc cản quang
nhiều chiếm 71% hay gặp u thần kinh đệm ác tính cao, bắt thuốc cản quang ít
(28,3%) gặp u thần kinh đệm bậc thấp. Phù não chiếm tỷ lệ cao (92,4%). Kích thớc
u thần kinh đệm thu đợc trực tiếp qua hình ảnh CLVT. Tỷ lệ u thần kinh đệm có
kích thớc hay gặp 4 đến 5 cm, chiếm 59,3%. Kích thớc u từ 3 đến 3,9cm, chiếm
23,5%. Tỷ lệ u thần kinh đệm có kích thớc lớn từ 5,1 đến 8cm chiếm 17,2%. Kích
thớc u thần kinh đệm trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn Kiều Đình Hùng (2006).
Phần lớn u thần kinh đệm không rõ ranh giới (91,7%). Tỷ lệ hoại tử trong u là
17,2% và tỷ lệ u thần kinh đệm có canxi hóa trong u là 9,0%. Kiều Đình Hùng
(2006) cho thấy ranh giới u không rõ (95,3%), hoại tử trong u (27,9%), can xi hóa
là 7,0%. Thống kê của chúng tôi: u thần kinh đệm vị trí vùng thái dơng chiếm tỷ lệ
cao (33,1%), vùng trán là 26,9%, ở vị trí các ngã ba trán - thái dơng và thái dơng -
đỉnh chiếm tỷ lệ 26,2%. Vùng chẩm và đỉnh chiếm tỷ lệ thấp: 7,6% và 6,2%. Kiều
Đình Hùng (2006) nhận thấy u thần kinh đệm ác tính phổ biến ở vùng trán
41,9%, thái dơng 18,6%, ngã ba trán - thái dơng, trán - đỉnh chiếm 27,8%, vùng
14
đỉnh 2,3%, vùng chẩm 4,7%. Berger và cộng sự (1977) ghi nhận u thần kinh đệm ở
thùy trán 35%, thái dơng 35%, thùy đỉnh 20%, thùy chẩm 10%. Nh vậy, chụp
CLVT cho biết vị trí, kích thớc, ranh giới, mật độ của u thần kinh đệm, mức độ phù
não, dấu hiệu đè đẩy đờng giữa do UTKĐ bán cầu. Dựa trên hình ảnh CLVT phẫu
thuật viên đề ra chiến lợc điều trị: mổ cấp cứu hay mổ có chuẩn bị, phẫu thuật lấy
hết u hay phần lớn u, có hay không xạ trị kết hợp, lựa chọn đờng mổ tối u, hạn chế
phá hủy mô não lành khi mổ.
4.1.4.2. Chụp cộng hởng từ: Cộng hởng từ là xét nghiệm tối u nhất để chẩn đoán
UTKĐ, CHT có thể phân biệt các thơng tổn nhồi máu não, tai biến mạch máu não
cũ với u sao bào sợi, u thần kinh đệm bậc thấp có tín hiệu, hình ảnh bắt thuốc giống
mô não lành. Chụp cộng hởng từ có thuốc đối quang từ cho hình ảnh rõ nét hơn về
vị trí, kích thớc, ranh giới khối u, mức độ phù não và tổ chức xung quanh giúp phẫu
thuật viên lựa chọn đờng mổ một cách hợp lý, thuận lợi nhất, đặc biệt trong những
trờng hợp UTKĐ trên CLVT cha rõ ràng hoặc nghi ngờ UTKĐ bán cầu xâm lấn vào
các vùng chức năng quan trọng Về tiên lợng, hình ảnh CHT cho biết mức độ xâm
lấn của u vào các vùng chức năng quan trọng, các mạch máu lớn, xoang tĩnh mạch.
Dựa trên hình ảnh bắt thuốc hình viền, hình nhẫn trên phim chụp CHT cho phép
phẫu thuật viên đánh giá ban đầu mức độ ác tính của u thần kinh đệm. Tỷ lệ chụp
của chúng tôi là 54/145 trờng hợp, chiếm 24,7%. Tỷ lệ bệnh nhân có tín hiệu hỗn
hợp (vừa tăng vừa giảm tín hiệu) là 3,7%.Tỷ lệ bệnh nhân tăng tín hiệu T2 rất cao là
81,5%. Tỷ lệ bệnh nhân bắt thuốc đối quang từ là 91,7%. Tuy nhiên cộng hởng từ
có những hạn chế, không chỉ định chụp cộng hởng từ cho những bệnh nhân có kim
loại trong cơ thể.
4.2. Phơng pháp và kết quả điều trị u thần kinh đệm bán cầu
4.2.1. Phơng pháp phẫu thuật: Phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu đợc các nhà
phẫu thuật thần kinh và ung th chấp nhận. Các tác giả đều thống nhất rằng phẫu
thuật lấy hết u cần thực hiện mỗi khi mà thể trạng bệnh nhân cho phép và vị trí u
thần kinh đệm không nằm vùng chức năng quan trọng, đặc biệt u thần kinh đệm độ
ác tính thấp. Ngay cả trờng hợp u thần kinh đệm ác tính cao, thể trạng bệnh nhân
trung bình, phẫu thuật không kéo dài đợc thời gian sống bao nhiêu nhng chất l-
ợng cuộc sống đợc cải thiện đáng kể, sau mổ ít nhất bệnh nhân không còn đau
đầu, nôn, buồn nôn. Laws (2003) nhận thấy phẫu thuật lấy hết u thần kinh đệm độ
ác tính cao, thời gian sống thêm dài hơn nhiều so với sinh thiết, đặc biệt là những
bệnh nhân trên 50 tuổi và KPS >70 điểm. Phẫu thuật mang lại nhiều thuận lợi, nếu
chỉ căn cứ vào sinh thiết không phản ánh đợc độ ác tính của u thần kinh đệm. Nếu
lấy hết u sẽ ngăn đợc khả năng chuyển độ ác tính cao hơn. Hơn nữa, một khi u thần
kinh đệm đợc loại bỏ hoàn toàn sẽ góp phần kéo dài thời gian sống, cải thiện chất l-
ợng cuộc sống bệnh nhân sau mổ. Ngoài ra phẫu thuật (kể cả không lấy hết u) cũng
làm tăng hiệu quả các phơng pháp hỗ trợ nh xạ trị, hóa trị, quang động học. Trong
tổng số 145 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 102 bệnh nhân đợc phẫu thuật
đơn thuần (chiếm tỷ lệ 70,3%) và 43 bệnh nhân đợc phẫu thuật kết hợp với xạ trị
(chiếm tỷ lệ 29,7%). Mức độ phẫu thuật lấy u, (bảng 3.2) chúng tôi khảo sát mức độ
lấy u theo Simpson (1957), số trờng hợp u thần kinh đệm bán cầu lấy hết u về đại
thể (độ 1 và độ 2 Simpson) là 109 bệnh nhân (75,2%), 36 bệnh nhân (24,8%) chỉ
lấy một phần u (độ 3 và độ 4 Simpson), do u thâm nhiễm vào các mạch máu lớn,
xoang tĩnh mạch và nhân xám trung ơng. Simpson và cộng sự (1993) tổng kết 1758
15
u thần kinh đệm ác tính cao (độ III, IV) của Nhóm Xạ trị Ung th (RTOG), nhận
thấy thời gian sống trung bình u thần kinh đệm độ ác tính cao ở thùy trán lớn hơn so
với u thần kinh đệm cùng độ ác tính ở thùy thái dơng. Thực tế lâm sàng, chúng tôi
nhận thấy u thần kinh đệm ở thùy trán và thùy chẩm khả năng lấy u thuận lợi hơn,
nhng không thấy sự khác biệt thời gian sống thêm. Mặc dù phẫu thuật có nhiều lợi
ích, nhng không thể tránh khỏi các thiếu hụt thần kinh do phẫu thuật phá hủy nhu
mô não lành quanh u. Để hạn chế nhợc điểm này, các trung tâm phẫu thuật thần
kinh nh bệnh viện Quân Y 103, bệnh viện TW quân đội 108, bệnh viện Việt - Đức,
bệnh viện Chợ Rẫy đã trang bị kính vi phẫu để mổ. Ngoài ra bệnh viện Việt - Đức,
bệnh viện Chợ Rẫy còn áp dụng công nghệ hiện đại trong mổ: bản đồ vỏ não, phơng
tiện dẫn đờng trong phẫu thuật sọ não (neuro-navigation) nhằm hạn chế tối đa tổn
thơng mô não lành quanh u khi phẫu thuật.
4.2.2. Xạ trị hỗ trợ sau mổ u thần kinh đệm: Vai trị xạ trị kéo dài thời gian sống
UTKĐ đã đợc nghiên cứu tại Việt Nam ngay từ cuối thế kỷ XX. Lê Xuân Trung
(1973) nghiên cứu 35 trờng hợp u nguyên bào thần kinh đệm (độ IV) và u sao bào
giảm biệt hóa (độ III), trong đó có 15 trờng hợp xạ trị sau mổ bằng Cobalt-60. Tác
giả nhận thấy thời gian sống thêm nhóm phẫu thuật không xạ là 8,7 tháng và nhóm
xạ trị là 34,5 tháng. Shaw (1992) nhận thấy xạ trị kết hợp sau mổ kéo dài thời gian
sống thêm các bệnh nhân UTKĐ. Tác giả cho thấy u sao bào sợi (độ II) thời gian
sống thêm sau 5 năm và 10 năm với nhóm phẫu thuật đơn thuần chỉ là 37% và 5% so
với 76% và 45% nếu đợc xạ trị kết hợp sau mổ với tổng liều trên 53 Gy. Các bệnh
nhân đợc chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm xạ trị hỗ trợ sau mổ với tổng liều
54Gy/30 lần/6 tuần và nhóm theo dõi không xạ trị. Sau một thời gian theo dõi trung
bình là 4,6 năm, tỷ lệ sống ổn định của 2 nhóm là 44% và 37% (p = 0,02). Kết quả
nghiên cứu ngẫu nhiên này cũng có vai trò xạ trị sau mổ làm tăng thời gian sống và
chất lợng sống của UTKĐ độ ác tính thấp (44% so với 37%).
4.2.3. Kết quả điều trị
4.2.3.1. Kết quả gần: Kết quả gần đợc tính từ khi bệnh nhân mổ đến khi ra viện.
Chất lợng cuộc sống bệnh nhân UTKĐ đợc đánh giá bằng chỉ số chức năng sống
Karnofski (KPS = Karnofski Performence Status). Tỷ lệ u thần kinh đệm bán cầu đ-
ợc phẫu thuật đến khi ra viện đạt kết quả KPS tốt (sau mổ có khả năng học tập và
lao động đợc) là 56,6%, kết quả khá (tự lo sinh hoạt cá nhân) là 24,1%. Số liệu
chúng tôi không khác nhiều với kết quả nghiên cứu của Kiều Đình Hùng (2006),
kết quả tốt và khá của tác giả là 95,3%. Bệnh nhân có kết quả trung bình KPS, cần
sự trợ giúp thờng xuyên vẫn còn 19,3%, tỷ lệ chúng tôi cao hơn Kiều Đình Hùng
(2006), tỷ lệ bệnh nhân kết quả trung bình của tác giả là 4,7%. Sau mổ đến khi ra
viện không có bệnh nhân tử vong, không còn bệnh nhân kết quả kém KPS (đời sống
thực vật hay hấp hối), mặc dù có bệnh nhân vào viện hôn mê, hội chứng tăng áp lực
nội sọ, nếu không phẫu thuật nguy cơ tử vong cao, kết quả chúng tôi cũng phù hợp
Kiều Đình Hùng (2006), Dơng Chạm Uyên (2003). Đây cũng là đặc điểm riêng của
u não bán cầu nếu đợc chẩn đoán và phẫu thuật sớm sẽ đạt kết quả khả quan.
4.2.3.2. Kết quả phục hồi sau điều trị: Đánh giá kết quả phục hồi thể trạng, cải
thiện chất lợng sống sau điều trị bằng chỉ số Karnofski tại các thời điểm 3 tháng, 6
tháng và 12 tháng sau điều trị.
16
* Kết quả sau 3 tháng điều trị: Kết quả phục hồi bệnh nhân u thần kinh đệm sau 3
tháng điều trị cho cả 2 nhóm (phẫu thuật đơn thuần và phẫu thuật kết hợp xạ trị)
biểu hiện bằng gia tăng chỉ số Karnofski, tuy cha nhiều so với trớc mổ . Sự khác
biệt này không mang ý nghĩa thống kê với P > 0,05. Tuy vậy sau 3 tháng điều trị
không còn bệnh nhân kết quả kém. Kết quả điều trị 2 nhóm phẫu thuật kết hợp xạ
trị và phẫu thuật đơn thuần, tại thời điểm sau 3 tháng điều trị (bảng 3.7), tỷ lệ bệnh
nhân trong nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị có kết quả tốt KPS cao hơn nhóm phẫu
thuật đơn thuần (69,8% so với 42,2%). Sự khác biệt này mang ý nghĩa thống kê với
p < 0,05. Số bệnh nhân tàn phế (kết quả trung bình KPS) của nhóm phẫu thuật kết
hợp xạ trị thấp hơn nhóm phẫu thuật đơn thuần (2,3% so với 28,4%), sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê với P < 0,001.
* Kết quả sau 6 tháng điều trị: Tại thời điểm sau 6 tháng điều trị (bảng 3.8), tỷ lệ
bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị khả năng phục hồi tốt hơn nhóm
phẫu thuật đơn thuần. Nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị ở thời điểm này không còn
bệnh nhân có chỉ số KPS trung bình, ngợc lại nhóm phẫu thuật đơn thuần còn 12,7%.
Tỷ lệ u thần kinh đệm nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị có kết quả tốt KPS gần bằng
nhóm bệnh nhân đợc phẫu thuật đơn thuần (65,1% so với 67,6%). Sự khác biệt này
không mang ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tỷ lệ kết quả khá KPS của nhóm phẫu
thuật kết hợp xạ trị cao hơn nhóm phẫu thuật đơn thuần (34,9% so với 19,7%). Sự
khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân u thần kinh
đệm độ ác tính cao ở nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị cao hơn nhóm phẫu thuật đơn
thuần (67,4% so với 58,8%), nhng sự phục hồi sau điều trị của nhóm phẫu thuật kết
hợp xạ trị có kết quả tốt hơn nhóm phẫu thuật đơn thuần đồng thời số bệnh nhân
tàn phế của nhóm phẫu thuật kết hợp với xạ trị thấp hơn nhóm phẫu thuật đơn
thuần. Điều này cho thấy xạ trị kết hợp có tác dụng cải thiện chất lợng sống và
giảm thiểu tàn phế bệnh nhân u thần kinh đệm.
* Kết quả sau 12 tháng điều trị: Tại thời điểm sau 12 tháng điều trị số bệnh nhân
còn sống trong nghiên cứu của chúng tôi là 123 bệnh nhân, chiếm 84,8%. Tỷ lệ
bệnh nhân phục hồi thể trạng bằng chỉ số Karnofski sau 12 tháng điều trị kết quả tốt
KPS chiếm 81,3%, so với trớc mổ có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với P <
0,05 (81,3% so với 55,2%) đồng thời giảm thiểu tỷ lệ tàn phế (6,5% so với trớc mổ
20,0%) sự khác biệt cũng mang ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Nh vậy, phẫu thuật đơn thuần và phẫu thuật kết hợp xạ trị đã làm tăng chất l-
ợng cuộc sống của bệnh nhân giúp họ có thể hoà nhập đợc với cộng đồng và làm
giảm gánh nặng cho gia đình cũng nh của xã hội. Kết quả sau 12 tháng điều trị của
2 nhóm, tỷ lệ bệnh nhân kết quả KPS tốt, khá và trung bình của 2 nhóm tơng đơng
nhau. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05. Điều này có thể là
sau 12 tháng, tỷ lệ bệnh nhân 2 nhóm phẫu thuật đơn thuần và phẫu thuật kết hợp
xạ trị có kết quả hồi phục theo chỉ số Karnofski gần nh tối đa, khó có thể phục hồi
tốt hơn nữa. Chỉ số Karnofski trớc mổ có liên quan đến tỷ lệ sống sau điều trị,
Chang và cộng sự (1983) thống kê nghiên cứu của nhóm xạ trị ung th (RTOG) và
nhóm hợp tác nghiên cứu ung th miền Đông (ECOG) gồm 628 bệnh nhân u thần
kinh đệm ác tính cao. Kết quả nhận thấy nhóm bệnh nhân có KPS > 70 điểm thì tỷ
lệ sống trung bình là 34%, nhóm KPS 40 - 50 điểm là 13%, và nhóm KPS 20 - 30
điểm chỉ có 10% (p = 0,005). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy
những bệnh nhân có kích thớc khối u nhỏ, có tế bào ác tính bậc thấp có kết quả điều
17
trị tốt hơn những bệnh nhân u thần kinh đệm độ ác tính cao với kích thớc u lớn, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
4.3. Thời gian sống thêm sau điều trị
Thời gian sống sau điều trị của các bệnh nhân u thần kinh đệm phụ thuộc vào
mức độ ác tính của u, vị trí, kích thớc khối u, thể trạng bệnh nhân, tuổi, mức độ
phẫu thuật lấy u, điều trị kết hợp sau mổ. Số liệu chúng tôi cho thấy tỷ lệ sống của
các bệnh nhân u thần kinh đệm bán cầu giảm theo thời gian sau điều trị. Trong vòng
6 tháng sau điều trị ở cả 2 nhóm tất cả bệnh nhân đều còn sống.
Từ 7 - 12 tháng sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân còn sống là 123 bệnh nhân
(chiếm 84,8%), từ 13 - 24 tháng sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân còn sống là 77 bệnh
nhân (chiếm 53,1%). Thời điểm sau 24 tháng điều trị đến khi kết thúc nghiên cứu,
tỷ lệ bệnh nhân còn sống cả 2 nhóm là 57 bệnh nhân, chiếm 39,3%. Kết quả chúng
tôi tơng đối phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Công Hoan (2004), tỷ lệ bệnh
nhân u não còn sống sau điều trị 3 năm của tác giả là 39%, nhng lại cao hơn Kiều
Đình Hùng năm 2006 sau 12 tháng điều trị (phẫu thuật kết hợp quang động học) tỷ
lệ bệnh nhân còn sống của tác giả là 48,9% và sau 24 tháng là 18,6%, sự khác biệt
này là do tỷ lệ UTKĐ ác tính cao của Kiều Đình Hùng nhiều hơn số liệu chúng tôi.
Độ ác tính của u thần kinh đệm ảnh hởng đến thời gian sống thêm sau điều trị đã đ-
ợc một số tác giả ghi nhận. Catherine Daumas Duport (2000) nhận thấy thời gian
sống trung bình u thần kinh đệm độ II là 4 năm, độ III là 1,6 năm và độ IV chỉ có
0,7 năm. Chang và cộng sự (1983) tổng kết nghiên cứu của nhóm xạ trị ung th và
nhóm nghiên cứu ung th miền Đông với 628 bệnh nhân trong đó 68% u nguyên bào
thần kinh đệm đa hình, thời gian sống trung bình nhóm u thần kinh đệm độ III là 36,2
tháng và độ IV là 8,6 tháng. Nghiên cứu Cung Thị Tuyết Anh (2006) với 242 UTKĐ đ-
ợc xạ trị hỗ trợ sau mổ bằng Cobalt - 60, tác giả nhận thấy thời gian sống trung bình
phụ thuộc vào độ ác tính của u thần kinh đệm (độ I thời gian sống trung bình là 61,37
tháng, độ II là 52,89 tháng, độ III là 46,32 tháng và độ IV là 33 tháng).
Kết quả phân tích của chúng tôi những bệnh nhân u thần kinh đệm có độ ác
tính cao (độ III, IV) có thời gian sống ít hơn những bệnh nhân u thần kinh đệm có
độ ác tính thấp (độ I, II). Sự khác biệt này mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Thời
gian sống trung bình của 102 bệnh nhân đợc phẫu thuật đơn thuần phụ thuộc vào độ
ác tính của tế bào. Thời gian sống trung bình u sao bào lông là 4,0 năm, u nguyên
bào thần kinh đệm là 1,7 0,61 năm, u sao bào sợi là 2,6 0,59 năm, u sao bào giảm
biệt hoá là 2,2 0,50 năm, u thần kinh đệm ít nhánh giảm biệt hoá là 2,6 0,48 năm
và u thần kinh đệm ít nhánh là 2,7 0,53 năm (bảng 3.14). T ơng tự thời gian sống
trung bình của 43 bệnh nhân đợc phẫu thuật kết hợp xạ trị cũng phụ thuộc vào độ ác
tính (u sao bào lông và u thần kinh đệm ít nhánh là 4,0 năm, u nguyên bào thần kinh
đệm là 2,1 0,73 năm, u sao bào sợi là 3,5 0,50 năm, u sao bào giảm biệt hoá là
2,5 0,69 năm, u thần kinh đệm ít nhánh giảm biệt hoá là 3,5 0,54 năm (bảng
3.15). Phân tích đa biến những bệnh nhân cùng thời gian ủ bệnh có kích thớc khối u
lớn, thời gian sống ít hơn những bệnh nhân có kích thớc khối u nhỏ (u thần kinh
đệm độ ác tính cao phát triển nhanh hơn, mức độ chèn ép não và nhiễm độc u nặng
hơn). Sự khác biệt này mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Cung Thị Tuyết Anh
(2006) thời gian sống trung bình của u sao bào có kích thớc nhỏ hơn 5cm là 48,63
tháng và của nhóm u trên 5cm là 50,42 tháng. Mối liên quan giữa vị trí của u và thời
gian sống thêm: các nghiên cứu của Hildebrand (1992) cùng nhóm RTOG và cơ
18
quan châu Âu nghiên cứu và điều trị ung th (EORTC) ghi nhận thời gian sống trung
bình u thần kinh đệm cùng độ ác tính ở thùy trán cao hơn nhiều so với thùy đỉnh,
chẩm hay thái dơng [146].
4.3.1. Thời gian sống thêm các bệnh nhân đợc phẫu thuật đơn thuần: Từ 7 - 12
tháng sau mổ, tỷ lệ bệnh nhân còn sống là 85 (chiếm 83,3%). Từ 13 - 24 tháng sau
mổ, tỷ lệ bệnh nhân còn sống là 50 (chiếm 49%). Từ sau 24 tháng sau mổ đến thời
điểm kết thúc nghiên cứu, tỷ lệ còn sống là 44 bệnh nhân, chiếm 43,1%. Thời gian
sống thêm sau phẫu thuật phụ thuộc vào độ ác tính của tế bào u.
4.3.2. Thời gian sống thêm các bệnh nhân đợc phẫu thuật kết hợp xạ trị
Tơng tự nhóm phẫu thuật đơn thuần, tỷ lệ sống của các bệnh nhân phẫu thuật
kết hợp xạ trị giảm theo thời gian sau điều trị. Từ 7 - 12 tháng sau điều trị, tỷ lệ
bệnh nhân còn sống là 38 bệnh nhân (chiếm 88,3%) và từ 13 - 24 tháng sau điều trị,
số bệnh nhân còn sống là 27 bệnh nhân (chiếm 62,8%). Tại thời điểm 24 tháng sau
điều trị đến kết thúc nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân còn sống nhóm phẫu thuật kết hợp
xạ trị là 13 bệnh nhân (chiếm 30,2%). Mặc dù nhóm phẫu thuật đơn thuần có yếu tố
thuận lợi về mô bệnh học, tỷ lệ u thần kinh đệm độ ác tính cao thấp hơn (58,8% so
với 67,4%), tỷ lệ u sao bào lông (lành tính) cao hơn (10 so với 2 bệnh nhân) nhng
thời gian sống thêm sau 13 - 24 tháng của nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị cao hơn
nhóm phẫu thuật đơn thuần (62,8% so với 49,0%), biểu đồ 3.3 và biểu đồ 3.4. So
sánh bảng 3.14 và bảng 3.15 cho thấy thời gian sống trung bình cùng lọai tế bào,
cùng độ ác tính của nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị cao hơn nhóm phẫu thuật đơn
thuần. Thời gian sống trung bình của u sao bào sợi (độ II) nhóm phẫu thuật kết hợp
xạ trị là 3,5 năm so với 2,6 năm nhóm phẫu thuật đơn thuần, u nguyên bào thần
kinh đệm (1,7 năm so với 1,1 năm), u thần kinh đệm ít nhánh (4,0 năm so với 2,7
năm). Nghiên cứu 91 trờng hợp u sao bào độ II, Cung Thị Tuyết Anh (2006) nhận
thấy thời gian sống trung bình nhóm không xạ trị sau mổ là 11,22 tháng so với
nhóm xạ trị sau mổ là 52,89 tháng (độ lệch chuẩn là 2,59 tháng).
Walker và cộng sự (1979) nghiên cứu ngẫu nhiên 222 bệnh nhân u sao bào
giảm biệt hóa và u nguyên bào thần kinh đệm đợc phẫu thuật chia làm 2 nhóm,
nhóm theo dõi triệu chứng và nhóm xạ trị hỗ trợ sau mổ với tổng liều 50 - 60Gy, 1
lần/ngày, tuần 5 lần, phân liều 2Gy. Các tác giả ghi nhận thời gian sống thêm trung
bình của nhóm đợc xạ trị hỗ trợ là 35 tuần so với nhóm không xạ trị là 14 tuần (p
= 0,01), hơn nữa chất lợng sống ở nhóm bệnh nhân xạ trị kết hợp sau mổ cũng tốt
hơn vì có đến 30% có thể trở lại làm việc giản đơn, trong khi nhóm phẫu thuật đơn
thuần không ai có thể trở lại hoạt động theo nghề nghiệp của mình.
4.4. Biến chứng sau điều trị: Nhiễm khuẩn vết mổ và phù não sau mổ là biến
chứng sớm gặp trong nghiên cứu, trong số 5 bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ (chiếm
3,4%) đã đợc điều trị kháng sinh, không có biến chứng viêm não - màng não, hoại
tử da đầu, 3 bệnh nhân phù não sau mổ có 1 bệnh nhân phù não nặng, di lệch đờng
giữa diện, đã tiến hành mổ bỏ xơng sọ (giải ép não), 2 bệnh nhân còn lại điều trị
bằng nội khoa, cả 3 bệnh nhân khi ra viện đều tỉnh hoàn toàn, làm theo lệnh. Chúng
tôi không gặp trờng hợp nào chảy máu sau mổ, kể cả trờng hợp không lấy hết u. Rò
dịch não tủy là biến chứng muộn, chúng tôi gặp 5 bệnh nhân (xạ trị kết hợp sau mổ
có 1 bệnh nhân, phẫu thuật đơn thuần 4 bệnh nhân). 2 bệnh nhân nhóm phẫu thuật
19
đơn thuần đợc phẫu thuật tạo hình màng não bằng màng não nhân tạo (Neuropatch),
3 bệnh nhân còn lại điều trị nội khoa 10 ngày bằng kháng sinh, cả 5 bệnh nhân hết
dò dịch não tủy khi ra viện. Không có trờng hợp nào áp xe não. Nguyên nhân biến
chứng sớm sau mổ u thần kinh đệm bán cầu của chúng tôi thấp là do vị trí u ở bán
cầu đại não và sự tiến bộ của phẫu thuật thần kinh (mổ bằng dao điện lỡng cực, máy
hút siêu âm, kính vi phẫu, định vị không khung) đã tạo điều kiện cuộc mổ an toàn,
hạn chế các biến chứng trong và sau mổ. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu hụt thần kinh sau
điều trị có thuyên giảm so với trớc mổ: liệt nửa ngời (15,2%), động kinh
(12,4%). Điều này có thể là do: tổn thơng não lành quanh u sau phẫu thuật hoặc
não bị tổn thơng do u chèn ép một thời gian dài trớc mổ nên không thể hồi phục
sau điều trị.
kết luận
1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học u thần kinh đệm bán cầu
Các triệu chứng lâm sàng phổ biến là hội chứng tăng áp lực nội sọ với 3 triệu
chứng thờng gặp là đau đầu dai dẳng và tăng dần (89,7%), nôn và buồn nôn
(39,7%) và giảm thị lực (26,9%). Số bệnh nhân bị liệt nửa ngời (27,6%) và động
kinh (25,5%). Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh nh chụp cắt lớp vi tính và cộng
hởng từ đóng vai trò chủ yếu, quyết định trong chẩn đoán u thần kinh đệm, đặc biệt
là cộng hởng từ có vai trò tối u trong việc xác định vị trí, kích thớc, ranh giới khối u,
mức độ phù não và đè đẩy đờng giữa. Tạo điều kiện cho phẫu thuật viên xác định đ-
ờng mổ, chiến lợc mổ vừa lấy đợc u và hạn chế thơng tổn mô não lành quanh u. Các
phơng pháp này còn có độ tin cậy khá cao trong việc xác định tiên lợng của từng
loại u thần kinh đệm. Tỷ lệ bệnh nhân có tế bào ác tính bậc cao là chủ yếu (chiếm
61,4%) và tế bào ác tính bậc thấp là 38,6%.
2. Kết quả điều trị u thần kinh đệm bán cầu
2.1 Thời gian sống sau điều trị
Thời gian sống của các bệnh nhân sau điều trị khá dài, trong vòng 6 tháng
sau điều trị tất cả bệnh nhân đều còn sống. Từ 7 - 12 tháng sau điều trị, tỷ lệ bệnh
nhân còn sống là 84,8%, từ 12 - 23 tháng sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân còn sống là
53,1% và từ 24 tháng sau điều trị đến khi kết thúc nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân còn
sống là 39,3%.
Bệnh nhân có kích thớc u nhỏ và tế bào ác tính bậc thấp có thời gian sống lâu
hơn sau điều trị. Các yếu tố khác nh tuổi, giới, thời gian mắc bệnh và vị trí khối u có
ảnh hởng đến thời gian sống thêm sau điều trị.
Thời gian sống thêm của nhóm bệnh nhân đợc phẫu thuật kết hợp với xạ trị
tại thời điểm 24 tháng cao hơn nhóm bệnh nhân đợc phẫu thuật đơn thuần (62,8%
so với 49%).
2.2. Biến chứng sau điều trị
Tỷ lệ bệnh nhân u thần kinh đệm bán cầu có biến chứng sớm và muộn sau mổ
thấp, phù não sau mổ (2,1%), nhiễm trùng vết mổ (3,4%), rò dịch não tủy (3,4%) và
không có bất kỳ một trờng hợp nào bị áp xe não sau điều trị. Các biến chứng trong
thời gian xạ trị nh rụng tóc vùng chiếu xạ gặp khá phổ biến (83,7%).
20
2.3. Chất lợng cuộc sống
Tỷ lệ bệnh nhân u thần kinh đệm bán cầu đợc cải thiện chất lợng cuộc sống
sau điều trị thông qua chỉ số Karnofski tăng dần một cách có ý nghĩa thống kê theo
thời gian sau điều trị (55,2% bệnh nhân trớc mổ có kết quả tốt so với 81,3% bệnh
nhân có kết quả tốt sau 12 tháng).
kiến nghị
Thời gian ủ bệnh u thần kinh đệm tơng đối dài, để chẩn đoán và điều trị sớm
nhằm kéo dài thời gian sống cho ngời bệnh cần nâng cao hiểu biết của ngời dân
thông qua các hoạt động truyền thông giáo dục sức khoẻ về các triệu chứng cơ bản
của u não nh hội chứng tăng áp lực nội sọ. Đồng thời tăng cờng, bổ túc kiến thức
cho cán bộ y tế ở các tuyến khi khám phát hiện những triệu chứng nghi ngờ u não cần
gửi bệnh nhân lên tuyến trên để phát hiện sớm bằng chụp CLVT hoặc CHT.
Hiện nay các phơng pháp điều trị phối hợp nh gia tốc, gamma - knife, cyber -
knife có thể áp dụng điều trị u não trong hoàn cảnh của ta hiện nay. Qui trình xạ trị
gia tốc an toàn nên có thể ứng dụng rộng rãi.
Cần tiếp tục theo dõi thêm các bệnh nhân đã đợc nghiên cứu để có thể xác
định thời gian sống thêm sau khi nghiên cứu này kết thúc năm 2008.
21
24,1,2,23,22,3,4,21,20,5,6,19,18,7,8,17,16,9,10,15,14,11,12,13
22

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×