Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm ở người cao tuổi tại Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp

T VN
Viờm rut tha cp (VRTC) l mt cp cu bng ngoi khoa
hay gp nht. Viờm rut tha cp xy ra mi la tui. Gn õy, t l
VRTC cú xu hng gia tng cựng vi tui.
Viờm rut tha cp cú bnh cnh a dng, triu chng lõm sng
v cn lõm sng ụi khi khụng in hỡnh, t l chn oỏn nhm VRTC
dao ng t 10 20%. Ngy nay chn oỏn viờm rut tha ó c s
h tr ca nhiu phng tin, nhng t l m ct rut tha khụng viờm
vn cũn cao, ti gn 30%.
ngi cao tui, do cỏc phn ng ca c th suy gim v
thng cú nhiu bnh mn tớnh kt hp lm cho cỏc triu chng lõm sng
khụng in hỡnh, dn n chn oỏn mun v x trớ chm. Theo Mittel
Punkt: VRTC ngi cao tui cú t l hoi t, thng khỏ cao t 10 -
15%. Ngoi ra, sau m ct rut tha viờm, ngi cao tui cú thi gian
hi phc chm hn, t l cỏc bin chng v t vong thng cao hn,
cú th gp 8 ln so vi ngi tr.
Với sự ra đời và phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi
(PTNS) đã mang lại nhiều lợi thế cho việc chẩn đoán cũng nh điều trị
và đã đạt đợc nhiều kết quả khả quan. Guller (2004) ỏnh giỏ cao vai
trũ ca PTNS trong iu tr VRTC ngi cao tui: giỳp gim au
sau m, thi gian nm vin ngn, ngi bnh nhanh chúng tr v hot

ng bỡnh thng
Tuy nhiờn, cng cũn cú nhng ý kin khỏc nhau v vic cú
nờn ỏp dng PTNS ct rut tha ngi cao tui. Vit Nam, PTNS
n nay ó c ỏp dng rng rói nhiu c s y t. Tuy vy, cũn
cha cú nhiu cụng trỡnh nghiờn cu ỏnh giỏ giỏ tr ca chn oỏn
ni soi v kt qu ct rut tha viờm bng PTNS ngi cao tui.
Ti Bnh vin a khoa ng thỏp, vic chn oỏn VRTC
ngi cao tui cũn gp nhiu khú khn, cha tỡm c phng phỏp
chn oỏn thớch hp. Trin khai ng dng PTNS cũn mi, do ú kinh
1
nghiệm chưa nhiều, trong quá trình PTNS không thể tránh khỏi những
khó khăn, nhất là đối với bệnh nhân cao tuổi nói chung và bệnh lý
VRTC ở người cao tuổi nói riêng.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị một
số phương pháp chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở người cao tuổi tại
Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm ở
người cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp.
* Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài:
- Nêu lên được một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đáng lưu ý
trong VRTC ở người cao tuổi. Xác định được giá trị của một số
phương pháp, nhất là nội soi ổ bụng và siêu âm trong chẩn đoán
VRTC ở người cao tuổi.
- Chứng minh được những kết quả khả quan trong áp dụng PTNS cắt
ruột thừa viêm ở người cao tuổi.
* Cấu trúc của luận án:
Luận án có 116 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghị,
luận án có 4 chương gồm: chương 1 tổng quan tài liệu 33 trang,
chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, chương 3
kết quả nghiên cứu 34 trang và chương bàn luận 27 trang.
Luận án có 11 biểu đồ, 48 bảng, 24 ảnh, 8 hình và 118 tài liệu tham
khảo (tiếng Việt 47, tiếng Anh 69 và tiếng Pháp 2).
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.1. Lâm sàng
Cho đến nay, các triệu chứng lâm sàng cổ điển vẫn được các
nhà lâm sàng ngoại khoa sử dụng một cách rộng rãi: khởi đầu đau
2
bụng vùng rốn, buồn nôn và nôn, sau vài giờ đau lan xuống hố chậu
phải, đau ngày một tăng. Đại tiện thường táo hoặc lỏng. Mạch, nhiệt
độ tăng. Các điểm đau: điểm Mac Burney, Lanz, Clado, điểm sau trên
mào chậu phải. Phản ứng cơ thành bụng vùng hố chậu phải là dấu hiệu
có giá trị chẩn đoán. Các dấu hiệu như co cứng thành bụng vùng hố
chậu phải thường là dấu hiệu của giai đoạn viêm ruột thừa muộn, tăng
cảm giác da vùng hố chậu phải gặp ở một số ít người bÖnh, dấu hiệu
Blumberg, dấu hiệu Rovsing và các dấu hiệu khác.
1.1.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm bạch cầu và công thức bạch cầu máu ngoại vi
- Xét nghiệm nước tiểu
- Xét nghiệm C reactive protein (CRP)
- Các xét nghiệm miễn dịch
1.1.3. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh về viêm ruột thừa
- Siêu âm: Theo Brown và Espinoza: Siêu âm có độ đặc hiệu cao
trong chẩn đoán VRTC. Siêu âm thật sự ít tốn kém hơn chụp cắt lớp vi
tính và không bị ảnh hưởng bởi bức xạ ion, nhưng đòi hỏi người xem
phải có kỹ năng tốt. Siêu âm là sự chọn lựa tốt nhất cho phụ nữ trong
tuổi sinh đẻ. Lally

đề nghị: siêu âm là dụng cụ chẩn đoán hình ảnh
thường được sử dụng đầu tiên trong đa số bệnh nhân khi chẩn đoán
viêm ruột thừa chưa rõ ràng. Siêu âm không xâm hại, nhanh chóng và
tránh được bức xạ. Puylaert

nói rằng siêu âm trong tay những người có
kinh nghiệm sẽ cho chẩn đoán một cách đáng tin cậy. Do đó tiến trình
hợp lý là bắt đầu với một kỹ thuật không xâm hại, ít tốn kém nhất.
Những cuộc nghiên cứu mới đây về siêu âm có ép tăng dần đã chứng
tỏ có những kết quả khích lệ về chẩn đoán viêm ruột thừa.
- Nội soi trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp: Đây là một phương
pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại và ngày càng được áp dụng rộng rãi.
Nhiều tác giả cho rằng, nội soi chẩn đoán đặc biệt có ý nghĩa trong
3
trường hợp phụ nữ trưởng thành và các trường hợp chẩn đoán khó như
ở người cao tuổi, trẻ em, phụ nữ béo phì. Chẩn đoán bằng nội soi đặc
biệt thuận lợi vì nó có thể quan sát trực tiếp các tổn thương giải phẫu
bệnh lý đại thể của RT. Các tổn thương này bao gồm RT tăng kích
thước, xung huyết, dịch, tơ fibrin, dính.
1.1.4. Những khó khăn trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở
người cao tuổi
Văn Tần và cộng sự

cho biết viêm ruột thừa ở người cao tuổi có các
triệu chứng kinh điển thường không rầm rộ và không điển hình. Diễn
tiến viêm nhanh chóng đi đến giai đoạn hoại tử, thủng ruột thừa vì vậy
thường chậm trễ trong chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật. Tác giả còn
cho biết: chẩn đoán đúng giai đoạn bệnh lý viêm ruột thừa chỉ đạt
59,91% ở nhóm cao tuổi, còn nhóm dưới 60 là 86,2%. William Silen
(1994) nhận xét: các triệu chứng lâm sàng VRTC ở người cao tuổi
cũng tương tự như ở những bệnh nhân trẻ, tuy nhiên triệu chứng lâm
sàng thường không điển hình, bạch cầu không tăng hoặc tăng ít…
Thống kê của Robert S. B và cộng sự (1991) cho thấy trong các triệu
chứng lâm sàng của VRTC ở người cao tuổi: đau hố chậu phải là triệu
chứng thường gặp nhất. Tuy nhiên, đau thường âm ỉ và nhẹ, lúc đầu ít
gây sự chú ý, đau khu trú xuất hiện chậm hơn người trẻ. Tác giả cũng
cho rằng các bệnh lý kết hợp ở người cao tuổi thường gặp, đòi hỏi
phải xem xét kỹ lưỡng để có biện pháp điều trị phối hợp và cảnh giác
đề phòng các biến chứng sau mổ.
Các triệu chứng đau bụng, chán ăn, buồn nôn rất thường gặp ở người
cao tuổi nhưng ít rầm rộ. Đau bụng chậm khu trú vào vùng hố chậu
phải. Phản ứng thành bụng ở người cao tuổi rất kín đáo, hay gặp
chướng bụng. Nhiều người cao tuổi không sốt. Có thể sờ thấy khối u ở
hố chậu phải trong VRT thể u. Nhiều trường hợp VRT ở người cao
tuổi thể hiện bằng dấu hiệu tắc ruột; chụp X quang ổ bụng thấy hình
4
ảnh quai ruột giãn và mức nước hơi ở hố chậu phải cần nghĩ tới VRT.
Đối với người cao tuổi đa số tác giả cho rằng cần thăm khám kỹ toàn
thân và làm các xét nghiệm cần thiết để phát hiện các bệnh kết hợp, từ
đó lựa chọn phương pháp gây mê, thuốc điều trị sau mổ, thậm chí
những thủ thuật kèm theo. Các bệnh thường kèm theo là bệnh tim
mạch (cao huyết áp, loạn nhịp ), nội tiết (đái đường), tiết niệu (u xơ
tuyến tiền liệt, rối loạn chức năng thận ).
1.2. Điều trị phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm
1.2.1. Tình hình phẫu thuậ nội soi cắt ruột thừa viêm
Năm 1977, H. Dokok là người đầu tiên tiến hành cắt ruột thừa
qua nội soi. Tác giả đã mở thêm đường mổ nhỏ để lấy ruột thừa. Năm
1983, trong khi tiến hành kiểm tra bằng nội soi, K. Semm đã thực hiện cắt
ruột thừa không viêm, có thắt vùi gốc RT bằng nút Roeder. Năm 1987,
H.W. Schreiber đã bước đầu thực hiện cắt ruột thừa nội soi ở phụ nữ và
đã mang lại những kết quả tốt. Những năm tiếp theo, phẫu thuật nội soi
cắt ruột thừa đã được phát triển nhanh ở Mỹ và áp dụng rộng rãi ở nhiều
nước khác. Tuy nhiên, vẫn có một số tác giả như J.T. Tate và J.W.
Dawson 1993 lại cho rằng PTNS không đem lại nhiều lợi ích hơn so với
mổ mở cắt ruột thừa viêm, mà thời gian phẫu thuật lại lâu hơn và chi phí
cao hơn. Các công trình nghiên cứu của Guller và cộng sự (2004) áp
dụng cắt ruột thừa nội soi cho các BN cao tuổi cũng đã cho thấy những
ưu thế của loại phẫu thuật này đối với người cao tuổi.
Tại Việt Nam PTNS lần đầu tiên được thực hiện là trường hợp
cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1992. Năm 1993 tại
bệnh viện Việt Đức – Hà Nội, đã tiến hành cắt bỏ túi mật, u nang
buồng trứng qua nội soi, thời gian tiếp theo là phẫu thuật cắt bỏ ruột
thừa viêm. Từ năm 1996, việc cắt bỏ ruột thừa viêm qua nội soi được
thực hiện ở một số bệnh viện lớn như Bạch Mai, Việt Đức, bệnh viện
Chợ Rẫy. Cho đến nay PTNS cắt bỏ ruột thừa viêm đã phát triển gần
5
khắp các tỉnh thành trong cả nước. Một số tác giả như Trần Bình
Giang (2004), Hà Đắc Lâm (2006) đã áp dụng PTNS trong cắt ruột
thừa ở người cao tuổi và cho thấy những ưu điểm và những chỉ định
của loại phẫu thuật này đối với các bệnh nhân cao tuổi bị VRTC.
1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định
- Chống chỉ định: viêm RT đã có biến chứng đám quánh, áp xe; các
chống chỉ định của gây mê, hồi sức và bơm khí phúc mạc; các chống
chỉ định khác như rối loạn đông máu, dính ruột sau mổ nhiều.
- Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ RT qua nội soi: ngoài các trường hợp
chống chỉ định nói trên, mọi trường hợp khác đều có thể mổ cắt RT
qua nội soi.
1.2.3. Kỹ thuật mổ
- Chuẩn bị bệnh nhân.
+ Phương pháp vô cảm: mê NKQ.
+ Tư thế đặt bệnh nhân
- Các bước tiến hành kỹ thuật
+ Tạo khoảng trống trong ổ bụng:
+ Kỹ thuật kín:
+ Kỹ thuật mở:
+ Nâng thành bụng:
. Phương pháp nâng dưới da (subcutaneous traction).
. Phương pháp nâng toàn thể thành bụng (wholelayer traction).
+ Đặt các trocar
+ Cắt ruột thừa
. Kỹ thuật cắt RT trong ổ bụng “in”.
. Cắt RT ngoài ổ bụng “out”
. Cắt RT hỗn hợp
1.2.4. Một số tai biến, biến chứng sau mổ cắt ruột thừa viêm qua nội soi
- Tai biến do chọc kim bơm khí ổ bụng, bơm khí vào khoang ngoài
phúc mạc, chảy máu trong mổ, thủng tạng lân cận, cắt ruột thừa không
hết để lại mỏm cắt ruột thừa dài…
6
- Các biến chứng sau mổ có thể gặp như chảy máu, áp xe dư trong ổ
bụng, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn vết mổ, tắc ruột sau mổ, thoát vị
lỗ đặt trocar
Theo Hà Đắc Lâm 2006 biến chứng sau mổ cắt ruột thừa nội soi ở
người cao tuổi là gần 6%.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tương nghiên cứu: Gồm các bệnh nhân (BN), tuổi từ 60 trở
lên, được chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp và có chỉ định
điều trị cắt ruột thừa nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp từ
01/2006-06/2009.
Tiêu chuẩn chọn BN: được chẩn đoán trước mổ là VRTC, tuổi từ 60 trở
lên, tự nguyện xin mổ nội soi chẩn đoán và cắt bỏ ruột thừa, có kết quả
giải phẫu bệnh ruột thừa.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang, mô tả, có can
thiệp, không đối chứng.
2.2.1. Đặc điểm chung: giới, tuổi, nơi cư trú, cân nặng
2.2.2. Bệnh lý kết hợp: tim mạch, hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa, nội tiết,
gan mật, tâm thần kinh… Phân loại BN theo tiêu chuẩn ASA (Hiệp
hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ)
2.2.3. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Lâm sàng: thời gian có triệu chứng đau bụng đến lúc mổ, tính chất
đau, vị trí đau khởi phát và các triệu chứng khác. Các điểm đau Mac
Burney và dấu hiệu Blumberg, phản ứng cơ thành bụng Thân nhiệt,
tần số mạch của BN.
- Cận lâm sàng: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính,
tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/bạch cầu lympho.
2.2.4. Phương pháp chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở người cao tuổi
- Phương pháp chẩn đoán bằng bảng điểm Alvarado: ≥ 7 điểm: có
VRTC, <7 điểm: không VRTC.
7
Bảng 2.1: Tính điểm Alvarado cho viêm ruột thừa
1. Điểm đau khu trú ở hố chậu phải
Có 1 điểm Không 0 điểm
2. Chán ăn hoặc có aceton trong nước tiểu
Có 1 điểm Không 0 điểm
3. Nôn - buồn nôn
Có 1 điểm Không 0 điểm
4. Phản ứng hố chậu phải
Có 2 điểm Không 0 điểm
5. Đau khi ấn
Có 1 điểm Không 0 điểm
6. Sốt
Có 1 điểm Không 0 điểm
7. Số lượng bạch cầu tăng >10.000
Có 2 điểm Không 0 điểm
8. Công thức bạch cầu chuyển trái (> 75% neutrophil)
Có 1 điểm Không 0 điểm
Điểm
< 5 điểm
5- 6 điểm
7 – 8 điểm
> 8 điểm
Đánh giá
Ít có khả năng VRT
Nghi ngờ
VRT chắc chắn
VRT rất chắc chắn
- Phương pháp chẩn đoán bằng tỉ lệ N/L (bạch cầu đa nhân trung tính/bạch
cầu lympho: ≥ 3,5 : có VRTC, < 3,5: không VRTC.
- Phương pháp chẩn đoán kết hợp bảng diểm Alvarado và tỉ lệ N/L: BN
được chẩn đoán VRTC khi có điểm Alvarado ≥ 7 và tỷ lệ N/L ≥ 3,5.
- Phương pháp chẩn đoán siêu âm: tiến hành siêu âm tại khoa chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp. Chẩn đoán VRTC được
dựa vào một trong các dấu hiệu của Puylaert 1997.
- Phương pháp chẩn đoán nội soi: chú ý áp dụng đối với những bệnh
nhân có triệu chứng không điển hình (những bệnh nhân có một trong
các biểu hiện như: không sốt, phản ứng cơ thành bụng không rõ ràng,
bạch cầu không tăng hoặc tăng ít < 10.000, siêu âm chưa xác định
được VRTC).
8
Nội soi chẩn đoán với tổn thương đại thể của ruột thừa (RT) theo A. A.
Щaмимов 1987: RT xung huyết, RT mủ, RT hoại tử, RT hoại tử thủng.
2.2.5. Nghiên cứu giá trị của các phương pháp trong chẩn đoán
viêm ruột thừa cấp ở người cao tuổi: Chẩn đoán có bệnh hay không
bệnh được căn cứ vào tiêu chuẩn vàng là kết quả GPB được thực hiện
tại bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp dựa theo phân loại của Vương
Hùng 1991 và Nguyễn Văn Khoa 1995.
Kết quả chẩn đoán của phương pháp nghiên cứu được trình bày bằng
bảng đơn 2 x 2. Tính độ nhạy (sensitivity), độ đặc hiệu (specificity),
giá trị tiên đoán dương tính (positive predictive value), giá trị tiên
đoán âm tính (negative predictive value), tỷ lệ chẩn đoán đúng. So
sánh giá trị của các phương pháp với nhau.
2.2.6. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở người cao tuổi: Áp
dụng PTNS để cắt bỏ ruột thừa viêm cho các trường hợp VRTC ở
người cao tuổi, ngoại trừ những trường hợp có biến chứng áp xe hoặc
đám quánh ruột thừa cũng như những trường hợp có chống chỉ định về
gây mê hồi sức.
Chỉ định cho các BN cao tuổi có phân loại ASA1 và ASA2, dè dặt với
ASA3.
Đối với các bệnh kết hợp cần chú ý điều trị ổn định trước mổ: huyết áp
duy trì ở mức ≤ 160/90 mmHg trong bệnh tăng huyết áp; glucose máu
trong giới hạn từ 7-10 mmol/L ở bệnh tiểu đường, lao phổi và bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính được điều trị ổn định, không có suy hô hấp…
2.2.7. Kỹ thuật mổ cắt ruột thừa qua nội soi
- Chuẩn bị bệnh nhân:
- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa
- Chuẩn bị bộ máy phẫu thuật nội soi và dụng cụ mổ
+ Dụng cụ phẫu thuật cơ bản
9
+ Bộ phẫu thuật nội soi Olympus: màn hình, camera, nguồn sáng
+ Máy bơm khí CO
2 ,
máy đốt điện, máy bơm rửa
- Kỹ thuật mổ
+ Đặt trocar
+ Kiểm tra ổ bụng bằng camera, xác định vị trí RT, xác định chẩn đoán,
tiên lượng cuộc mổ. Đặt các trocar khác.
+ Tìm ruột thừa kẹp cắt đốt mạc treo RT bằng dao siêu âm. Buộc gốc
RT bằng 2 mối chỉ Roeder buộc sẳn.
+ Cắt RT bằng kéo. Lấy RT ra ngoài. Tùy tổn thương của RT mà có
thể lau ổ bụng, rửa lau ổ bụng, có dẫn lưu ổ bụng hoặc không.
+ Kết thúc cuộc mổ: xả hơi, rút các trocar. Khâu lỗ trocar.
2.2.8. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở người cao tuổi
- Thời gian mổ, áp lực bơm khí CO
2
ổ bụng trong mổ.
- Các tai biến trong mổ.
- Tỷ lệ chuyển mổ mở và nguyên nhân chuyển mổ mở.
- Mức độ đau sau mổ: đau nhiều, đau ít, không đau.
- Thời gian có trung tiện.
- Tình trạng vết mổ khi ra viện: vết mổ khô sạch và vết mổ nhiễm
trùng.
- Các biến chứng sớm sau mổ.
- Tỷ lệ tử vong sau mổ và nguyên nhân tử vong.
- Thời gian nằm viện.
- Đánh giá sẹo mổ sau 6 tháng; 2 năm; 3 năm theo 3 mức độ: tốt, trung
bình và xấu.
+ Các biến chứng muộn sau mổ 6 tháng; 2 năm; 3 năm gồm: đau vết
mổ, thoát vị nơi vết mổ, tắc ruột và các biến chứng khác.
2.2.9. Xử lý kết quả: số liệu được tập hợp và xử lý thông kê trên phần
mềm Epi 6.04. Các test thống kê được xử lý với độ tin cậy trên 95%
tại Bộ môn Dịch tễ học - Học viện Quân y.
10
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 70,3 ± 6,8 (từ 60-87). Đại
đa số gặp từ 60-79 tuổi 85/92 BN (92,39%). Tỷ lệ nữ/nam là 1,96
3.2. Bệnh kết hợp
- Trong số các BN cao tuổi bị viêm ruột thừa cấp có 67,78% số trường
hợp bị mắc từ 1-3 bệnh mạn tính kèm theo.
Biểu đồ 3.5: Số bệnh kết hợp ở bệnh nhân cao tuổi viêm ruột thừa cấp
- Trong số 61 bệnh nhân có các bệnh khác kèm theo: chiếm tỷ lệ cao
nhất là bệnh tim mạch (41,11%), tiếp đến là các bệnh tiết niệu
(11,11%), nội tiết (11,11%), tiêu hóa (10%)
- Ngoài ra, có 3/90 BN (3,33%) VRTC người cao tuổi có vết mổ cũ.
3.3. Kết quả triệu chứng lâm sàng
- Thời gian có triệu chứng đau bụng đến lúc mổ: số BN được mổ trước
12 giờ chỉ chiếm 6,67%. Đa số được mổ sau 24 giờ (51/90 BN, chiếm
56,66%), số BN được chẩn đoán và mổ sau 48 giờ chiếm tới 13,33%.
- Các vị trí đau đầu tiên: triệu chứng điển hình và chiếm số lượng lớn
là đau hố chậu phải (62,22%) so với đau vùng thượng vị (24,45%) và
quanh rốn (13,33%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
- Tính chất đau: đại đa số (94,44%) có đau với tính chất âm ỉ và tăng dần.
- Triệu chứng cơ năng: đau bụng xuất hiện 100% ở các BN nghiên
cứu, buồn nôn hoặc nôn chiếm 24,44%, các triệu chứng khác chiếm tỷ
lệ thấp hơn.
11
- Bảng 3.14. Các điểm đau và dấu hiệu ở bệnh nhân cao tuổi viêm ruột
thừa cấp
Các điểm đau và dấu hiệu
Số lượng BN
(n=90)
Tỉ lệ %
Điểm Mac Burney đau 80 88,88
Điểm sau trên mào chậu đau 6 6,66
Có phản ứng cơ hố chậu phải 82 91,11
Blumberg (+) 76 84,44
Rovsing (+) 5 5,55
- Tần số mạch: số BN có tần số mạch tăng trên 80 lần/phút chiếm
47,78% trong đó có tới 7,78% tần số mạch > 100 lần/ phút.
- Thân nhiệt: nhiệt độ trung bình là 37,5 ± 0,6 (từ 37-40
o
C). Đa số BN
có thân nhiệt không tăng hoặc tăng nhẹ: có tới 38,89% BN cao tuổi
VRT thân nhiệt không tăng và 48,89 tăng nhẹ từ >37
o
C-38
o
C, chỉ có
2,22% số BN tăng cao >39
o
C. Sự khác biệt trên có ý nghĩa thống kế
với p < 0,05.
3.4. Kết quả cận lâm sàng
- Số lượng bạch cầu: Số lượng bạch cầu trung bình là 12.300 ± 4200
BC/mm
3
(từ 3000-25500 BC/mm
3
). Tỷ lệ BN có số lượng bạch cầu
tăng chiếm chủ yếu (71,11%) so với nhóm bạch cầu bình thường
(28,89%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
- Tỷ lệ trung bình bạch cầu đa nhân trung tính là 76,9±9,6% (từ 40-
93%). Tỷ lệ BN có bạch cầu đa nhân trung tính > 75% (62,22%) cao
hơn so với N≤ 75% (37,78%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,05.
- Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/bạch cầu lympho (N/L):
Tỷ lệ bệnh nhân có N/L ≥ 3,5 chiếm 71,11% cao hơn so với N/L <
3,5 có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
12
- Bảng 3.20. Số lượng và tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi viêm ruột thừa cấp theo
kết quả giải phẫu bệnh
Kết quả GPB Số lượng BN (n=92) Tỉ lệ %
VRTC 90 97,82
Không VRTC 2 2,18
Tổng cộng 92 100
Kết quả bảng trên cho thấy có 2 BN không VRTC theo chẩn đoán
GPB chiếm tỷ lệ 2,18%, trong đó 1 BN được chẩn đoán trước mổ và
chẩn đoán nội soi là VRTC; 1 BN chẩn đoán trước mổ là VRTC,
nhưng chẩn đoán nội soi là viêm túi mật hoại tử, khi chuyển mổ mở
cắt túi mật và kiểm tra thấy RT kích thước lớn, có sỏi phân nhỏ trong
RT để lại không an tâm nên vẫn cắt bỏ RT.
Biểu đồ 3.6: Kết quả giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp ở người cao tuổi
3.5. Giá trị một số phương pháp chẩn đoán
- Giá trị chẩn đoán VRTC của tỷ lệ N/L ở BN cao tuổi có độ nhạy
là 72,2%, độ đặc hiệu 50%, giá trị tiên đoán dương tính 98,48%, giá
trị tiên đoán âm tính 3,9% và hệ số phù hợp là 0,80. Tỷ lệ chẩn đoán
đúng của phương pháp này là 71,73%.
- Bảng điểm Alvarado ở BN cao tuổi chẩn đoán trước mổ VRTC: Đa
số BN có điểm Alvarado từ 7 đến 8 (chiếm tỷ lệ 67,40%), thấp nhất là
điểm 3 (chiếm 4,35%), cao nhất là điểm 9 (chiếm 6,52%). Phương
pháp chẩn đoán này có: độ nhạy là 74,4%, độ đặc hiệu 50%, giá trị
13
tiên đoán dương tính 98,5%, giá trị tiên đoán âm tính 4,16% và hệ số
phù hợp là 0,72. Tỷ lệ chẩn đoán đúng đạt 73,91%.
- Giá trị chẩn đoán của bảng Alvarado kết hợp với tỉ lệ N/L≥3,5 ở BN
cao tuổi VRTC có độ nhạy là 79,5%, độ đặc hiệu 50%, giá trị tiên
đoán dương tính 98,3%, giá trị tiên đoán âm tính 6,3% và hệ số phù
hợp là 0,78. Tỷ lệ chẩn đoán đúng là 78,66%.
- Giá trị chẩn đoán siêu âm trong VRTC người cao tuổi: phương pháp
này có:
độ nhạy là 82,2%, độ đặc hiệu 50% giá trị tiên đoán dương tính 98,7%
giá trị tiên đoán âm tính 5,88% và hệ số phù hợp là 0,81. Tỷ lệ chẩn
đoán đúng là 81,52%.
- Giá trị chẩn đoán nội soi ổ bụng trong VRTC người cao tuổi có độ
nhạy: 100%, độ đặc hiệu 50%, giá trị tiên đoán dương tính 98,9%, giá
trị tiên đoán âm tính 100% và hệ số phù hợp là 0,99. Tỷ lệ chẩn đoán
đúng là 98,91%.
Sử dụng nội soi ổ bụng chẩn đoán 28 trường hợp VRTC ở người cao tuổi
có triệu chứng không điển hình cho thấy có độ nhạy cao 100%, giá trị tiên
đoán dương tính 96,29% và tỷ lệ chẩn đoán đúng là 96,42%.
Bảng 3.32. So sánh các phương pháp chẩn đoán viêm ruột thừa
cấp ở người cao tuổi
Phương pháp Chẩn đoán đúng Tỉ lệ % Chẩn đoán sai Tỉ lệ %
Bảng tính
điểm
Alvarado
68 73,91 24 26,09
Tỉ lệ N/L 66 71,73 26 28,27
Kết hợp
bảng điểm
Alvarado và
tỉ lệ N/L
59 78,6 16 21,4
Siêu âm 75 81,52 17 18,48
Nội soi ổ
bụng
91 98,91 1 1,09
14
Phương pháp nội soi ổ bụng chẩn đoán VRTC người cao tuổi có tỷ lệ
chẩn đoán đúng cao nhất, 98,91% so với các phương pháp khác (sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01), tiếp theo là các phương
pháp siêu âm, kết hợp bảng điểm Alvarado và tỷ lệ N/L.
3.6. Kết quả điều trị
- Đại đa số các bệnh nhân VRTC người cao tuổi có ASA mức độ 1 và
2 là 88,89%, ASA3 là 11,11%.
- Hầu hết vị trí ruột thừa đều nằm ở hố chậu phải (87,78%), sau manh
tràng chiếm 10% và các vị trí khác (tiểu khung, dưới gan) chiếm tỷ lệ
thấp.
Bảng 3.36. Phương pháp điều trị
Phương pháp điều trị Số lượng BN Tỉ lệ %
Cắt ruột thừa qua nội soi ổ
bụng
87 94,56
Chuyển mổ mở cắt ruột thừa 5 5,44
Tổng cộng 92 100
- Có 5 trường hợp chuyển mổ mở (5,44%) đều do những khó khăn
trong mổ nội soi, gồm: 3 BN ruột thừa dính khó bóc tách và 1 BN ruột
thừa nằm sau manh tràng, 1 BN được chẩn đoán nội soi là viêm túi mật
hoại tử.
- Phần lớn (81,52%) BN được PTNS cắt RT và lau ổ bụng. Tất cả các
trường hợp trên ruột thừa sau khi cắt đều không vùi gốc.
- Thời gian trung bình mổ nội soi cắt ruột thừa viêm ở người cao tuổi
là 33,6±10 phút (ngắn nhất là 15 phút, dài nhất là 60 phút).
- Đa số bệnh nhân được bơm CO
2
với áp lực bằng 12 mmHg
(63,22%), có 28/87 BN (32,18%) bơm với áp lực 10mmHg.
- Tai biến trong mổ có 1 trường hợp bơm khí vào khoang ngoài phúc
mạc, đã được phát hiện và xử lý kịp thời.
15
Bảng 3.40. Biến chứng sớm sau mổ nội soi cắt ruột thừa ở người cao tuổi
Biến chứng sớm Số lượng bệnh nhân (n=87) Tỉ lệ %
Áp xe dư trong ổ bụng 1 1,15
Bán tắc ruột sớm 2 2,30
Nhiễm khuẩn vết mổ 1 1,15
Tổng 4 4,60
- Có 2/87 (2,3%) BN bán tắc ruột sớm, 1 BN bị áp xe dư trong ổ bụng
kích thước nhỏ được điều trị kháng sinh không phải mổ lại và 1 BN có
nhiễm khuẩn vết mổ đã được điều trị ổn định.
- Không có tử vong sau mổ.
- Mức độ đau sau mổ nội soi cắt ruột thừa viêm: BN không đau chiểm
1,15%, đau ít 88,51%, đau nhiều (10,34%).
- Thời gian trung tiện sau mổ nội soi trung bình là 28,7 ± 12,7 giờ, (từ 8-56
giờ). Tỷ lệ BN trung tiện sau mổ trước 36 giờ chiếm đa số 61/87 (70,12%).
- Tình trạng vết mổ: sẹo liền tốt chiếm chủ yếu (98,85%), chỉ có
1,15% nhiễm khuẩn vết mổ có mủ.
- Thời gian nằm viện bệnh nhân mổ nội soi cắt RTV ở người cao tuổi:
trung bình là 5,29 ± 1,42 ngày (từ 2-10 ngày). Đa số từ 4 đến 6 ngày
chiếm 73,56%.
* Kết quả khám lại sau 6 tháng:
- Có 98,27% BN cao tuổi đã được cắt ruột thừa viêm bằng nội soi đến
khám lại sau 6 tháng có vết mổ liền sẹo tốt không có trường hợp nào
sẹo mổ xấu.
- Trong 4/5 trường hợp chuyển mổ mở có 1 bệnh nhân sẹo mổ tốt, 2
bệnh nhân sẹo mổ trung bình và 1 bệnh nhân sẹo mổ xấu.
* Kết quả khám lại sau 2 năm: có 53 BN cao tuổi được cắt ruột thừa
viêm qua nội soi đến khám lại thì có 52 BN sẹo mổ tốt chiếm 98,11%.
* Kết quả khám lại sau 3 năm: có 22 BN cao tuổi được cắt ruột thừa
viêm qua nội soi sau 3 năm đến khám lại đều có vết mổ liền sẹo tốt.
Có 1 BN bị tắc ruột sau mổ 2 năm 5 tháng. Không có trường hợp nào
tửi vong liên quan đến PTNS cắt RT viêm.
16
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Bệnh lý kết hợp
Guller và CS (2004) cùng một số tác giả khác khi nghiên cứu về
VRTC ở người cao tuổi nhận xét: ở người cao tuổi khi bị VRTC sẽ gặp
khó khăn hơn trong chẩn đoán và điều trị khi có kèm theo các bệnh lý kết
hợp, đặc biệt là những bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc. Những
bệnh lý kèm theo thường làm tình trạng của bệnh nhân nặng hơn, có
trường hợp bệnh nhân tử vong không phải do mổ VRTC mà do bệnh lý
kết hợp. Nhiều tác giả cho rằng ở người cao tuổi có những trường hợp
mắc nhiều bệnh phối hợp cùng một lúc, đòi hỏi người phẫu thuật viên
phải thăm khám hết sức cẩn thận, có chẩn đoán và chỉ định chặt chẽ cũng
như các phương án đề phòng biến chứng sau mổ.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của
Hà Đắc Lâm trên 52 bệnh nhân cao tuổi bị VRTC được PTNS cho
thấy các bệnh lý về tim mạch hay gặp nhất chiếm 57,7%. Một tác giả
khác đưa ra số lượng bệnh kết hợp ở người cao tuổi cũng gần với tỷ lệ
nghiên cứu của chúng tôi là 50% BN có một bệnh kết hơp, 23,83%
BN có hai bệnh kết hợp và 6,5% bệnh nhân có ba bệnh kết hợp, trong
đó gặp nhiều nhất vẫn là bệnh lý tim mạch, bệnh lý nội tiết và bệnh lý
tiết niệu… Theo Nguyễn Hùng Vĩ thì các bệnh kết hợp có tỷ lệ cao
vẫn là bệnh tim mạch.
- Các triệu chứng lâm sàng
Kết quả nghiên cứu cho thấy số BN cao tuổi được mổ sau 24
giờ cao hơn những nghiên cứu ở các lứa tuổi của một số tác giả khác
như Triệu Triều Dương (2002) là 26,3%, Huỳnh Văn Hiếu (2003) là
30,5%. Đồng thời cũng phù hợp với những nghiên cứu của các tác giả
đối với nhóm BN cao tuổi bị VRTC như Trần văn Hà (2002) là
56,25% và Phạm Đình Hinh (2003) đưa ra tỷ lệ 61,43%.
17
Trong kết quả nghiên cứu của tôi cho thấy: số BN có tần số
mạch không tăng ≤ 80 lần/phút chiếm 47,78%, số BN có tần số mạch
>80-100 lần /phút chiếm 40%. Phạm Đình Hinh nhận định đa số các
bệnh nhân VRTC ở các nhóm tuổi đều có mạch tăng vừa, nhưng càng
lớn tuổi thì tỷ lệ này càng giảm và tỷ lệ mạch trên 100 lần/phút ở
người cao tuổi là 7,14%. Hà Đắc Lâm trong nghiên cứu kết quả điều
trị VRTC ở người cao tuổi cũng cho thấy tần số mạch không tăng
hoặc tăng nhẹ chiếm tỷ lệ 82,5%.
Giống như sự thay đổi tần số mạch, thân nhiệt ở BN cao tuổi
cũng biến đổi không nhiều, nhiệt độ trung bình của bệnh nhân VRTC
người cao tuổi là 37,5 ± 0,6. Đa số BN có thân nhiệt không tăng hoặc
tăng nhẹ. Có tới 38,89% BN cao tuổi VRTC thân nhiệt không tăng và
48,89 tăng nhẹ từ >37
o
C-38
o
C. Theo Bargy F có khoảng 70% số trường
hợp sốt dưới 38
o
C. Trần Văn Hà (2002) nghiên cứu 68 BN cao tuổi bị
VRTC đưa ra tỷ lệ 79,42% BN không sốt hoặc sốt nhẹ dưới 38
o
C. Như
vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi về thân nhiệt và tần số mạch ở BN
cao tuổi VRTC tương đối phù hợp với một số tác giả khác.
- Các triệu chứng cận lâm sàng
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN có số lượng bạch cầu
bình thường là 28,89%. Tỷ lệ bệnh nhân có bạch cầu đa nhân trung
tính n ≤ 75% chiếm 37,78%. Theo Phạm Đình Hinh (2003) số lượng
bạch cầu và công thức bạch cầu không thay đổi ở người trưởng thành,
người cao tuổi có tỷ lệ xấp xỉ là 25%; tỷ lệ số lượng bạch cầu và công
thức bạch cầu tăng ở hai nhóm này cũng tương đương nhau là 67,15%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Phạm
Đình Hinh đối với nhóm bệnh nhân cao tuổi. Qua nghiên cứu thấy
rằng số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính không tăng
hoặc tăng nhẹ chiếm tỷ lệ không phải ít, có lẽ do đáp ứng và thích
nghi ở người cao tuổi kém.
18
- Trong số 92 BN nghiên cứu có làm GPB, thì có 90 BN kết
quả VRT (chiếm 97,82%), 2 trường hợp RT không viêm (chiếm
2,18%), có. Tỷ lệ kết quả GPB là VRT hơi cao hơn các tác giả khác.
Guller và cộng sự (2004) cho rằng ở người cao tuổi, sau khi theo dõi
và khám xét việc chẩn đoán vẫn còn chưa rõ ràng giữa VRTC và một
bệnh lý ngoại khoa khác thì nên thăm dò bằng nội soi.
4.2. Nghiên cứu giá trị các phương pháp chẩn đoán trong viêm
ruột thừa cấp
- Chẩn đoán VRT cấp bằng tỷ lệ N/L≥3,5
Tỷ lệ N/L ≥ 3,5 được đưa ra bởi David A. và cộng sự (1993).
Tác giả này cho rằng tỷ lệ N/L ≥ 3,5 có độ nhạy 88%, Trong nghiên
cứu của chúng tôi, tỷ lệ N/L ≥ 3,5 chỉ có độ nhạy là 72,2%. Như vậy
kết quả này thấp hơn so với tác giả David, nhưng phù hợp với Triệu
Triều Dương (2002) về độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương
tính, giá trị tiên đoán âm tính và tỷ lệ chẩn đoán đúng.
- Chẩn đoán VRTC bằng bảng tính điểm thực hành Alvarado
Đây là phương pháp chẩn đoán có độ nhạy khá cao và có độ
đặc hiệu không cao, nó cho phép áp dụng nguyên tắc, dương tính thì
mổ, còn nếu âm tính thì nên cẩn thận theo dõi tiếp hoặc dùng các
phương pháp khác hổ trợ thêm cho chẩn đoán.
Tôi cũng nhận thấy rằng, giá trị tiên đoán âm tính của phương
pháp này rất thấp 4,16%, như vậy trong thực tế, có tới 23 trường hợp
có VRT cấp nhưng âm tính với phương pháp chẩn đoán này. So với
nghiên cứu VRTC ở mọi lứa tuổi của Triệu Triều Dương thì giá trị
tiên đoán âm tính của chúng tôi thấp thấp hơn nhiều, điều đó cho thấy
ở người cao tuổi do các triệu chứng không điển hình nên việc chẩn
đoán còn gặp nhiều khó khăn.
- Chẩn đoán VRTC bằng kết hợp bảng tính điểm thực hành Alvarado
và tỷ lệ N/L ≥ 3,5. Đây là phương pháp có cơ sở chủ yếu là các triệu
chứng lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản mà bất cứ cơ sở y tế nào
19
cũng có thể thực hiện được, theo tôi, đây là một phương pháp có ý
nghĩa ứng dụng chẩn đoán thực sự có hiệu quả đối với điều kiện của
cơ sở y tế các tỉnh hiện nay. Đồng thời đây là phương pháp chẩn đoán
có giá trị tiên đoán dương tính cao, nhưng giá trị tiên đoán âm tính rất
thấp, vì vậy với phương pháp này khi chẩn đoán không VRTC, phẫu
thuật viên không được chủ quan cần phải có thời gian theo dõi thêm.
- Chẩn đoán bằng siêu âm trong VRTC
Trần Văn Hà (2002) [19] nghiên cứu siêu âm chẩn đoán
VRTC ở người cao tuổi cho thấy độ nhạy là 73,33%, độ đặc hiệu là
75%, tỷ lệ chẩn đoán đúng 73,53%. Douglas C.D và cộng sự (2000)
cùng một số tác giả khác nhận xét: siêu âm rất hữu ích trong chẩn
đoán VRTC nhất là khi tìm thấy dịch trong ổ bụng hoặc trong những
trường hợp RT sưng to. Các thầy thuốc có thể thực hiện siêu âm nhiều
lần khác nhau vào các giờ theo dõi tiếp sau đó đối với những trường
hợp khó chẩn đoán như RT ở vị trí bất thường, những bệnh nhân béo,
bụng dày, bụng chướng.
Qua kết quả thu được cho thấy rằng chẩn đoán VRTC bằng siêu
âm ở người cao tuổi là một phương pháp tốt có giá trị tiên đoán dương
tính cao (98,7%), cho phép người thầy thuốc mạnh dạn quyết định phẫu
thuật khi có kết luận VRTC của siêu âm và do độ đặc hiệu chưa cao, nên
cần thận trọng đối với những trường hợp âm tính, cần theo dõi thêm có
thể siêu âm lại nhiều lần trước khi chẩn đoán không VRT.
- Chẩn đoán VRTC người cao tuổi bằng nội soi ổ bụng
Chẩn đoán nội soi có thế lợi là RT được quan sát trực tiếp
bằng mắt của phẫu thuật viên. Để nghiên cứu giá trị của chẩn đoán nội
soi, tất cả 92 trường hợp VRTC trước khi mổ nội soi đều được chẩn
đoán qua nội soi trước khi cắt RT. Kết quả cho thấy chẩn đoán nội soi
có độ nhạy là 100%. Với độ nhạy cao như vậy, có thể áp dụng nguyên
tắc dương tính thì mổ.
20
Giá trị nội soi ổ bụng chẩn đoán càng có ý nghĩa với người
cao tuổi có triệu chứng VRTC không điển hình, những trường hợp
đang cân nhắc giữa mổ hay không mổ, vì ở người cao tuổi việc mổ
hay không đều có mức độ nguy hiểm của nó. Qua kết quả nghiên cứu
trên 28 BN cao tuổi có triệu chứng VRTC không điển hình trong 92
BN nghiên cứu cho thấy độ nhạy cao (100%), tỷ lệ chẩn đoán đúng
cũng cao (96,42%). Nó giúp ích rất nhiều trong việc xác định chẩn
đoán và chọn phương pháp điều trị thích hợp, kịp thời để mang lại
hiệu quả tốt cho BN. Trong những BN triệu chứng không điển hình
này có hai trường hợp khó chẩn đoán, nhưng nhờ có nội soi ổ bụng
chẩn đoán tôi đã kịp thời phát hiện 1 BN bị viêm túi mât hoại tử mà
siêu âm không chẩn đoán được và chuyển mổ mở cắt túi mật cứu sống
BN, 1 BN khác đau ít vùng cạnh phải rốn, không sốt, bạch cầu tăng
nhẹ, siêu âm không xác định được chẩn đoán, cũng nhờ nội soi ổ bụng
chẩn đoán VRTC sau manh tràng.
Như vậy đối với người cao tuổi có triệu chứng VRTC không
điển hình, thì nội soi chẩn đoán rất có giá trị
Kết quả nghiên cứu cho thấy: phương pháp nội soi ổ bụng
chẩn đoán VRTC người cao tuổi có tỷ lệ chẩn đoán đúng cao nhất,
98,91% so với các phương pháp khác, tiếp theo là các phương pháp
siêu âm, kết hợp bảng điểm Alvarado và tỷ lệ N/L. Như vậy tùy thuộc
vào điều kiện của từng bệnh viện mà có thể lựa chọn phương pháp
thích hợp hoặc kết hợp nhiều phương pháp để việc chẩn đoán VRTC ở
người cao tuổi có hiệu quả hơn. Đối với những cơ sở có PTNS thì nên
áp dụng nội soi chẩn đoán trước khi quyết định cắt ruột thừa nhằm hạn
chế đến mức tối đa của việc cắt ruột thừa không viêm.
4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm ở người
cao tuổi
- Trong nghiên cứu chỉ thực hiện mổ nội soi cho những BN có
ASA1, ASA2 và dè dặt với ASA3. Các BN có A.S.A3 phải được điều
21
trị tích cực trước mổ, đáp ứng tốt với thuốc và phù hợp với chỉ định
của PTNS.
- Có 5 trường hợp chuyển mổ mở (5,44%) đều do những khó
khăn trong mổ nội soi, bao gồm 2 BN ruột thừa dính khó bóc tách và 1
BN ruột thừa nằm sau manh tràng, 1 BN được chẩn đoán trong mổ là
viêm túi mật hoại tử do sỏi, vì túi mật hoại tử, mủn, dính không thể cắt
được qua nội soi nên phải mở bụng cắt túi mật và cắt ruột thừa vì thấy
ruột thừa có kích thước lớn, có sỏi phân nhỏ trong RT. Đó là những
trường hợp do chẩn đoán trước mổ sai hoặc đánh giá chưa thật chính xác.
- Thời gian mổ nội soi cắt ruột thừa viêm trung bình ở người
cao tuổi từ nghiên cứu là 33,6±10 phút, trong đó đa số có thời gian mổ
từ 30 đến 39 phút chiếm 35,63%. Kết quả nghiên cứu thời gian phẫu
thuật nội soi cắt RT viêm ở người cao tuổi của Hà Đắc Lâm (2006) là
38,5 ± 14,2 phút.
- Theo Hà Đắc Lâm (2006) đã ghi nhận tỷ lệ 5,77% biến
chứng sớm của phẫu thuật cắt RT viêm ở người cao tuổi. Tỷ lệ này ở
Trần Văn Hà (2002) là 5,88%. Như vậy tỷ lệ biến chứng trong nghiên
cứu cũng phù hợp so với các tác giả nói trên.
- Kết quả trong các nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho
thấy thời gian trung tiện sau mổ của mổ nội soi là ngắn. Kết quả thời
gian trung tiện sau mổ trong nghiên cứu chậm hơn các tác giả khác có
thể ở người cao tuổi quá trình hồi phục chậm hơn ở những người trẻ
và đa số bệnh nhân ở giai đoạn VRT muộn.
- Ngày điều trị trung bình trong nghiên cứu này cũng phù hợp
với các tác giả khác. Có thể yếu tố quyết định làm giảm thời gian điều
trị của các bệnh nhân mổ nội soi là do phẫu thuật được thực hiện trong
ổ bụng, không gây các sang chấn cho các tạng rỗng trong ổ bụng, vết
mổ nhỏ tạo tâm lý thoái mái cho bệnh nhân. Điều này cho thấy phẫu
22
thuật nội soi đã làm giảm đáng kể ngày điều trị và cho phép BN nhanh
chóng trở về với các hoạt động bình thường.
4.4. Kết quả khám lại theo thời gian cho thấy rằng PTNS cắt ruột
thừa viêm để lại sẹo mổ tốt và số trường hợp có biến chứng muộn là
rất ít.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu ở bệnh nhân cao tuổi về bệnh lý viêm ruột thừa
cấp được áp dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm tại Bệnh viện Đa
khoa Đồng Tháp cho phép chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị một số biện pháp chẩn
đoán viêm ruột thừa cấp ở người cao tuổi
- Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đáng lưu ý trong
viêm ruột thừa cấp ở người cao tuổi là:
+ Nhiều bệnh nhân không có sốt (chiếm tới 38,89%) hoặc chỉ
sốt nhẹ từ 37-38
o
C (48,89%).
+ Có đến 28,89% số trường hợp có số lượng bạch cầu không
tăng hoặc tăng ít (<10.000 bạch cầu/mm
3
).
+ Phần lớn các bệnh nhân cao tuổi viêm ruột thừa cấp
(56,66%) được mổ sau 24 giờ kể từ khi có triệu chứng đau bụng. Kết
quả giải phẫu bệnh lý cho thấy đa số (54,44%) là viêm ruột thừa hoại
tử và viêm ruột thừa thủng.
+ Trong số các bệnh nhân cao tuổi bị viêm ruột thừa cấp có
67,78% số trường hợp bị mắc từ 1-3 bệnh mạn tính kèm theo, trong đó
hay gặp nhất là các bệnh lý tim mạch (41,11%), tiếp theo là các bệnh
lý tiết niệu (11,11%), nội tiết (11,11%), tiêu hóa (10%) và các bệnh hô
hấp, gan mật.
- Các ph ng pháp có giá tr cao trong ch n oán viêm ru tươ ị ẩ đ ộ
th a c p ng i cao tu i l n i soi b ng (nh t l nh ng b nhừ ấ ở ườ ổ à ộ ổ ụ ấ à ở ữ ệ
nhân có tri u ch ng không i n hình) v siêu âm. T l ch n oánệ ứ đ ể à ỷ ệ ẩ đ
23
úng c a ph ng pháp siêu âm l 81,52% v c a ph ng pháp n iđ ủ ươ à à ủ ươ ộ
soi b ng l 98,91%. ổ ụ à
- Các ph ng pháp ch n oán khác nh s d ng ươ ẩ đ ư ử ụ bảng tính
điểm Alvarado có tỷ lệ chẩn đoán đúng là 73,91%, ch n oán bẩ đ ằng tỷ
lệ Neutro/Lympho là 71,73% và phương pháp kết hợp bảng điểm
Alvarado và tỷ lệ Neutro/Lympho là 78,6%.
2. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm ở người cao tuổi
- Chỉ định áp dụng phẫu thuật nội soi để cắt bỏ ruột thừa viêm
cho các trường hợp viêm ruột thừa cấp ở người cao tuổi, ngoại trừ
những trường hợp có biến chứng áp xe hoặc đám quánh ruột thừa cũng
như những trường hợp có chống chỉ định về gây mê hồi sức. Chỉ định
cho các bệnh nhân cao tuổi có phân loại ASA1 và ASA2, dè dặt với
ASA3 và cần lưư ý các bệnh lý mạn tính kèm theo.
- Áp dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm ở người cao
tuổi đã mang lại những kết quả khả quan: thời gian trung tiện sớm
(trung bình là 28,7 ± 12,7 giờ), hầu hết các bệnh nhân (89,66%) ít đau
hoặc không đau sau mổ, ít nhiễm khuẩn vết mổ (1,15%), thời gian
nằm viện ngắn (trung bình 5,29 ± 1,42 ngày) và tính thẩm mỹ cao. Tỷ
lệ chuyển mổ mở là 5,44%, thời gian mổ nội soi cắt ruột thừa viêm ở
người cao tuổi trung bình là 33,6 ± 10 phút, tỷ lệ biến chứng sớm sau
mổ thấp (4,6%) và không có tử vong do phẫu thuật.
- Kiểm tra sau mổ từ 2-4 năm cho thấy tỷ lệ vết mổ liền sẹo
đẹp từ 98,11-100%, ngoài 1 trường hợp có tắc ruột sau mổ do dây
chằng, còn lại không có biến chứng muộn sau mổ và không có tử vong
liên quan đến phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở người cao tuổi.
KIẾN NGHỊ
Đề nghị áp dụng rộng rãi nội soi chẩn đoán và phẫu thuật nội
soi cắt ruột thừa viêm ở người cao tuổi tại các bệnh viện có đủ điều
kiện, có trang thiết bị chuyên dụng và có đội ngũ cán bộ được đào tạo
về phẫu thuật nội soi.
24

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×