Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



VŨ TRÍ THANH



ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY
TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU
ĐỘNG MẠCH VÀNH



LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC







THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014
2
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả


Vũ Trí Thanh
3
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

BN : Bệnh nhân
CĐTN : Cơn đau thắt ngực
ĐM : Động mạch
ĐMC : Động mạch chủ
ĐMNT : Động mạch ngực trong
ĐMQ : Động mạch quay
NMCT : Nhồi máu cơ tim
PTBCĐMV : Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
SHS : Số hồ sơ
THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thể
TMH : Tĩnh mạch hiển
TV : Tử vong
VN : Việt Nam
XN : Xét nghiệm



4
DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT

AHA (American Heart Association)
Hiệp hội tim mạch Mỹ
ACC (American Cardiology College)
Trường môn tim mạch Mỹ
ACCF (American College of
Cardiology Foundation)
Hiệp hội và trường môn tim mạch Mỹ
CCS (Canada Cardiovascular Society)
Hiệp hội tim mạch Canada
ECG (Electro – cardiogram)
Điện tim
EF (Ejection Fraction)
Phân suất tống máu
Diagonal (diagonal branch)
Nhánh chéo
LAD (left anterior descending branch)
Nhánh xuống trước trái
MSCT (Multi Slide Computed
Tomography)
Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt

NYHA (New York Heart Association)
Hiệp hội tim mạch New York
OM (Obtus marginal branch)
Nhánh bờ tù
PDA (Posterior descending branch)
Nhánh xuống sau
PL (Posterior lateral branch)
Nhánh sau thất trái
Ramus (Ramus intermediate branch)
Nhánh trung gian





5
DANH MỤC CÁC BẢNG


Trang
Bảng 1.1
Đánh giá mức độ đau thắt ngực ổn định theo Hội tim mạch
Canada CCS
12
Bảng 1.2
Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh ĐMV
17
Bảng 1.3
Đánh giá sự thông suốt của cầu nối
18



Bảng 2.1
Các biến số nghiên cứu cần thu thập
46



Bảng 3.1
Thông tin về tiền sử mắc bệnh
59
Bảng 3.2
Tình trạng tim trước phẫu thuật
61
Bảng 3.3
Chỉ số EuroSCORE
62
Bảng 3.4
Tình trạng sử dụng thuốc trước phẫu thuật
62
Bảng 3.5
Kết quả siêu âm tim và chụp mạch vành
64
Bảng 3.6
Thông tin ghi nhận trong quá trình phẫu thuật
65
Bảng 3.7
Số cầu nối động mạch và tĩnh mạch được sử dụng
66
Bảng 3.8
Thông tin về ĐMNT trong quá trình phẫu thuật
67
Bảng 3.9
Theo dõi sau phẫu thuật
68
Bảng 3.10
Biến chứng sau phẫu thuật
70
Bảng 3.11
Tỷ lệ thông nối của tất cả các loại mảnh ghép qua chụp cắt
lớp 64 lát cắt
72
Bảng 3.12
Tỷ lệ thông nối của các loại mảnh ghép qua chụp thông tim
73
Bảng 3.13
Yếu tố nguy cơ biến chứng và tử vong sớm
74
Bảng 3.14
Yếu tố nguy cơ gây đau ngực tái phát
76
Bảng 3.15
Yếu tố nguy cơ gây tử vong
79
Bảng 3.16
Kết quả sau phẫu thuật
81
6
Bảng 3.17
Đặc điểm trước phẫu thuật nhóm sử dụng cầu nối toàn động
mạch
82
Bảng 3.18
Kết quả sau phẫu thuật sử dụng cầu nối toàn động mạch
83
Bảng 3.19
Đặc điểm của nhóm nối đầu gần ĐM quay – ĐMNTT kiểu Y
83
Bảng 3.20
Kết quả nối đầu gần ĐM quay – ĐMNTT kiểu Y
84



Bảng 4.1
Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
97
Bảng 4.2
So sánh tỷ lệ thông nối trung hạn trên hình ảnh học mảnh
ghép ĐM quay
101
Bảng 4.3
Phác đồ sử dụng thuốc chống co thắt theo các tác giả
102
Bảng 4.4
So sánh kết quả với các tác giả sử dụng mảnh ghép toàn động
mạch
105
Bảng 4.5
So sánh kết quả sớm và trung hạn với các tác giả
114

7
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

HÌNH

Trang
Hình 1.1
ĐMV trái tư thế nhìn chếch trước trái đối chiếu chụp ĐMV
6
Hình 1.2
ĐMV phải tư thế nhìn chếch trước phải đối chiếu chụp ĐMV
7
Hình 1.3
So sánh hình chụp ĐMV phải giữa CT 16 và 64 lát cắt (hình
A và B), hình 64 lát cắt: ĐMV ở ngoại biên rõ nét hơn
16
Hình 1.4
Tỉ lệ phải can thiệp mạch vành lại
20
Hình 1.5
Sử dụng hai ĐMNT nối với nhau kiểu Y trước khi nối vào
ĐM vành
27
Hình 1.6
Các nhánh của động mạch quay
29
Hình 1.7
Cấu trúc mô học của động mạch quay
30
Hình 1.8
Hình ảnh nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y
31
Hình 1.9
Hình ảnh nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu liên tục
31
Hình 1.10
Kỹ thuật thực hiện miệng nối tận - bên
33
Hình 1.11
Kỹ thuật thực hiện miệng nối bên - bên
33
Hình 1.12
Sơ đồ phân bố các vật liệu làm cầu nối
34



Hình 2.1
Phẫu tích lấy mảnh ghép ĐMNT trái
42
Hình 2.2
Đường rạch da cong theo bờ ngoài của cơ cánh tay quay
71
Hình 2.3
Phẫu tích ĐM quay thành bloc với các tĩnh mạch đi kèm,
không nên phẫu tích trần
71
Hình 3.1
Cầu nối đơn 1 miệng nối
84
Hình 3.2
Cầu nối liên tiếp kết hợp 2 mảnh ghép ĐMNT kiểu Y
84

Hình 3.3
Nối đầu gần ĐM quay vào ĐMC trước khi nối vào ĐM vành
85
8
Hình 3.4
Nối đầu gần ĐM quay từ ĐMNT trái kiểu Y trước khi nối
vào ĐM vành
85
Hình 4.1
Đường rạch da lấy mảnh ghép ĐM quay qua phẫu thuật nội
soi thẩm mỹ, an toàn và hiệu quả
91



BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1
Tỷ lệ bệnh theo giới tính
58
Biểu đồ 3.2
Phẫu thuật điều trị van hai lá
67
Biểu đồ 3.3
Tỷ lệ ước tính không đau ngực tái phát sau 48 tháng theo dõi
76
Biểu đồ 3.4
Đường Kaplan – Meier biểu diễn tỷ lệ sống còn tính bằng
tháng
78











9
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT

MỞ ĐẦU
1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
4
1.1
Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành
5
1.1.1
Động mạch vành trái
5
1.1.2
Động mạch vành phải
6
1.1.3
Động mạch vành ưu thế
7
1.1.4
Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành
8
1.2
Bệnh hẹp động mạch vành
9
1.2.1
Nguyên nhân hẹp động mạch vành
9
1.2.2
Tổn thương xơ vữa động mạch vành
9
1.2.3
Sinh lý bệnh cơn đau thắt ngực
11
1.3
Chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành
11
1.3.1
Các thể lâm sàng đau thắt ngực
11
1.3.2
Hình ảnh học chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành
13
1.4
Điều trị bệnh hẹp động mạch vành
18
1.4.1
Điều trị nội khoa
18
1.4.2
Điều trị tiêu sợi huyết
19
1.4.3
Can thiệp động mạch vành qua da
19
1.4.4
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
21


10
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
38
2.1.
Phương pháp nghiên cứu
38
2.2.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
38
2.3
Đối tượng nghiên cứu
38
2.4
Thu thập dữ kiện
40
2.5
Kiểm soát sai lệch
46
2.6
Xử lý dữ kiện
46
2.7
Phân tích dữ kiện
46
2.8
Liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu
46
2.9
Vấn đề y đức
57
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
58
3.1
Đặc điểm của bệnh nhân trước phẫu thuật
58
3.2
Quá trình phẫu thuật
64
3.3
Theo dõi sau phẫu thuật
68
3.4
Biến chứng toàn thân sau phẫu thuật
69
3.5
Biến chứng của cẳng tay và bàn tay sau lấy động mạch quay
71
3.6
Kết quả hình ảnh học đánh giá cầu nối mạch vành
72
3.7
Kết quả sau phẫu thuật
73
3.8
Xác định ảnh hưởng cầu nối ĐM quay đến kết quả sớm và trung hạn
74
3.9
Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
80
3.10
Kết quả nhóm sử dụng cầu nối toàn động mạch
82
3.11
Kết quả nhóm nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y
83
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
86
4.1
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
87
11
4.1.1
Tuổi và giới
87
4.1.2
Đặc điểm lâm sàng của bệnh mạch vành
87
4.1.3
Đặc điểm về cận lâm sàng
88
4.1.4
Thông tin ghi nhận trong quá trình phẫu thuật
89
4.2
Tính hiệu quả và an toàn của mảnh ghép động mạch quay trong
phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
89
4.2.1
Lấy mảnh ghép ĐM quay an toàn và hiệu quả
89
4.2.2
Kết quả ngắn hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV
94
4.2.3
Kết quả trung hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV
98
4.3
Mảnh ghép được chọn lựa thứ 2 sau ĐMNT trái trong chiến lược
PTBCĐMV sử dụng toàn cầu nối động mạch
104
4.3.1
Đánh giá kết quả sử dụng toàn bộ mảnh ghép động mạch
104
4.3.2
Sử dụng mảnh ghép ĐM ngực trong phải
105
4.3.3
Sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch hiển
107
4.4
Đánh giá chọn động mạch vành đích để nối với đầu xa của mảnh
ghép động mạch quay
109
4.5
Đánh giá kết quả nối đầu gần động mạch quay với động mạch ngực
trong trái kiểu Y
111
KẾT LUẬN
116
KIẾN NGHỊ
117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1. Mẫu thu thập số liệu
2. Danh sách bệnh nhân nằm viện

12
MỞ ĐẦU

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là một trong những phẫu thuật ảnh
hưởng lớn nhất đến lịch sử y học bởi lẽ loại phẫu thuật này có thể giúp kéo dài và
làm cuộc sống của người bệnh mạch vành tốt hơn. Dù ngày càng có nhiều phương
pháp điều trị bệnh lý mạch vành như những thay đổi về thuốc hay can thiệp mạch
vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành vẫn liên tục phát triển và là
phương pháp tái tưới máu mạch vành lâu bền nhất [20], [24], [78].
Thời gian thông suốt của cầu nối là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá
kết quả phẫu thuật. Thời gian này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó vật liệu làm
cầu nối là yếu tố rất quan trọng. Ngày nay, động mạch ngực trong, động mạch quay
và tĩnh mạch hiển được sử dụng rộng rãi để làm cầu nối [67], [78], [100].
Sử dụng động mạch quay để làm cầu nối động mạch vành được Carpentier
giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971 [54]. Động mạch quay tương tự chiều dài và
kích thước động mạch ngực trong, đường kính của nó gần với đường kính của động
mạch vành hơn so với tĩnh mạch hiển, nó dễ lấy và hiếm khi bị ảnh hưởng bởi xơ
vữa động mạch. Tuy nhiên, bất chấp những lợi thế tiềm năng, năm 1975, Curtis và
các đồng nghiệp báo cáo tỷ lệ thất bại của cầu nối động mạch quay trong một nhóm
79 bệnh nhân là 64,7% ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật. Tỷ lệ thất bại này cao
hơn đáng kể so với cầu nối tĩnh mạch hiển và động mạch ngực trong trái được sử
dụng trong các bệnh nhân tương tự.
Năm 1981, Christophe Acar, Carpentier và cộng sự bắt đầu thực hiện một
nghiên cứu mới gồm 910 bệnh nhân [21]. Một số cải tiến so với kỹ thuật ban đầu đã
được áp dụng trong lúc phẫu thuật lấy động mạch quay và sử dụng thêm các thuốc
chống co thắt mạch máu mà nổi bật là sử dụng thuốc ức chế canxi sau mổ. Kết quả
lâm sàng và chụp động mạch vành sớm sau phẫu thuật cho thấy kết quả rất tốt, với
tỷ lệ hoạt động tốt của cầu nối là 92% sau 10 năm. Nghiên cứu của các tác giả khác
cũng cho kết quả tương tự [51], [58], [64], [65].
13
Ở nước ta, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được triển khai lần đầu tại
Việt Nam vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội; năm 2000 tại Bệnh viện
Chợ Rẫy và năm 2001 tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh [1], [8], [12]. Một số
nghiên cứu ở Việt Nam đã đánh giá về vai trò của các mảnh ghép trong phẫu thuật
bắc cầu động mạch vành như động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch
hiển, toàn bộ cầu nối sử dụng động mạch.
Mặc dù đa số những báo cáo trong nước và ngoài nước liên quan đến sử
dụng mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xảy ra
trong 10 năm gần đây đều cho rằng động mạch quay là một mảnh ghép tốt và việc
sử dụng mảnh ghép này trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có nhiều ưu
điểm, hiệu quả và an toàn, vẫn còn đó những câu hỏi chưa được trả lời xác đáng và
vẫn còn tranh luận. Với mong muốn có thêm một mảnh ghép ưu việt trong phẫu
thuật bắc cầu động mạch vành, tôi thực hiện đề tài với những câu hỏi nghiên cứu:
 Tỷ lệ thành công và tỷ lệ thông nối của mảnh ghép động mạch quay trong
phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là bao nhiêu?
 Có sự khác biệt không giữa kỹ thuật nối đầu gần của động mạch quay -
động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong trái kiểu
Y?



14
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU


1. Đánh giá kết quả sớm và kết quả trung hạn của mảnh ghép động mạch
quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.
2. Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu gần của mảnh ghép động mạch
quay - động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong
trái kiểu Y.


15
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Trong những thập niên gần đây, bệnh hẹp động mạch vành đang là một trong
những vấn nạn của sức khỏe toàn cầu, được gọi là “kẻ giết người thầm lặng”. Theo
thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới: “Bệnh hẹp động mạch vành thường gặp và là
nguyên nhân bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới”. Tai biến nguy hiểm nhất
của bệnh động mạch vành là chết đột ngột, có thể do nhồi máu cơ tim hoặc rung
thất. Theo Hội Tim mạch Mỹ [134], bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong ở Mỹ. Mỗi năm, tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì
nhồi máu cơ tim cấp với tỷ lệ tử vong cao đồng thời gây tàn phế, mất khả năng lao
động.
Ở Việt Nam, tình hình bệnh động mạch vành cũng khá cao. Theo thống kê
của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu cơ tim so với tổng số bệnh
nhân nằm viện chỉ chiếm 1% năm 1991, tăng lên đến 2,53% vào năm 1993, trong
đó, tỷ lệ tử vong là 27,4% [10], [19].
Nguyên nhân chủ yếu gây bệnh động mạch vành là xơ vữa động mạch – một
tiến trình chậm chạp kéo dài với sự lắng đọng từ từ của các mảng bám vào lớp nội
mạc thành động mạch, làm cho thành động mạch ngày càng dày lên, cứng lại và
mất tính đàn hồi [19]. Các mảng lắng đọng này có thành phần chủ yếu là mỡ,
cholesterol, calcium và nhiều chất cặn khác trong máu. Khi lớn tuổi, đặc biệt nam
giới trên 45 tuổi và nữ trên 55 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh động mạch vành rất cao.
Nguy cơ này cũng xảy ra trong gia đình có người mắc bệnh tim sớm, cụ thể là có
cha hoặc anh em trai bị bệnh tim trước 55 tuổi hay có mẹ hoặc chị em gái bị bệnh
trước 65 tuổi. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh động mạch vành (BĐMV) [10],
[19] bao gồm các yếu tố nguy cơ không thay đổi được như: giới tính, tuổi, tiền sử
gia đình bệnh mạch vành và các yếu tố có thể thay đổi được như: tăng huyết áp,
tăng cholesterol, hút thuốc lá, béo phì, ít vận động và đái tháo đường. Các yếu tố
16
này làm gia tăng khả năng bệnh động mạch vành, tuy nhiên, đôi khi không có các
yếu tố nguy cơ vẫn có thể mắc bệnh.
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành
Có 2 động mạch vành gồm ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát từ gốc động
mạch chủ qua trung gian xoang Valsalva. Xoang Valsalva giữ vai trò như một bình
chứa giúp duy trì cung lượng vành khá ổn định.
1.1.1. Động mạch vành trái còn được gọi là thân chung ĐMV trái, xuất phát từ
xoang Valsalva của lá vành trái, đi giữa nón thất phải phía trước và nhĩ trái ở phía
sau, rồi chia thành hai nhánh là nhánh xuống trước trái và nhánh mũ. ĐMV trái
được thấy rõ nhất khi chụp ĐMV can thiệp ở thế không nghiêng, chếch từ phía chân
lên 30
O
,
từ ĐMV trái chia ra hai nhánh:
1.1.1.1 . Động mạch xuống trước trái (ĐMXTT)
Động mạch xuống trước trái (ĐMXTT) đi trong rãnh liên thất trước, hướng
về mỏm tim, chia 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa. Đường kính trong đoạn
gần của ĐMXTT là 3,8 0,3 mm, đoạn giữa 1,7 0,4 mm. Từ đoạn giữa trở đi,
ĐMXTT cho các nhánh xuyên vách tạo góc 90
0
cấp máu cho vách liên thất. Các
nhánh này nối với các nhánh vách của động mạch liên thất sau đi ngược lên. Vách
liên thất là vùng giàu mạch nuôi nhất của tim. Khoảng 90% số người có từ 1 tới 3
nhánh chéo vươn ra cấp máu cho thành trước trên thất trái. Nếu trên siêu âm thấy
giảm động vùng này không giải thích được, hoặc không có nhánh chéo nào được
nhìn thấy trên hình ảnh chụp động mạch vành thì phải nghĩ tới tắc nhánh chéo do xơ
vữa. Có khoảng 78% số người ĐMXTT đi tới mỏm thất trái rồi kết thúc dọc theo
vùng hoành thất trái, 22% còn lại thì không. Những người này có nhánh bên sau của
ĐMV phải lớn và dài hơn thông thường, để cấp máu cho vùng mỏm tim [2], [16].
ĐMXTT thấy rõ nhất trên hình chụp động mạch vành ở các thế nghiêng phải,
nghiêng trái và không nghiêng (RAO, LAO, AP).
1.1.1.2. Động mạch mũ
Từ thân chung, động mạch mũ tách ra chạy trong rãnh nhĩ thất bên phải,
hướng về rãnh liên thất sau với đường kính trong khoảng 1mm. Động mạch mũ
17
gồm đoạn gần và đoạn xa. Động mạch mũ cấp máu cho thành bên tự do của thất trái
bằng 2 – 3 nhánh bờ và cấp máu cho vùng sau bên nhĩ trái bởi một số nhánh nhỏ.
Khoảng 15% số người có động mạch mũ ưu thế tạo động mạch liên thất sau từ đoạn
xa của nó. Động mạch mũ thấy rõ trên chụp mạch vành ở các thế nghiêng phải,
nghiêng trái và không nghiêng (RAO, LAO, AP). Khoảng 37% số người có thêm
động mạch trung gian. Nhánh này xuất phát từ khoảng giữa ĐMXTT và ĐM mũ.


Hình 1.1. ĐMV trái tư thế nhìn chếch trước trái đối chiếu chụp ĐMV
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank H Netter, 1995” [16]
1.1.2. Động mạch vành phải
ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva của lá vành phải, đi trong rãnh nhĩ
thất phải. ĐMV phải cung cấp máu cho thất phải và 25 – 30% nhu cầu của thất trái,
cho cơ nhú sau giữa của van hai lá. Động mạch này có đường kính trong trên 1mm,
gồm có 3 đoạn:
Đoạn gần cho nhánh phễu cấp máu cho vùng buồng tống máu. Nhánh
thứ hai thường là động mạch nút nhĩ thất (59% từ động mạch vành phải, 38% từ
động mạch mũ, 3% xuất phát từ hai động mạch trên).
Đoạn giữa cho vài nhánh bờ cấp máu cho thành trước thất phải, tạo tuần
hoàn bên kia ĐMXTT bị tắc nghẽn.
18
Khoảng 85% số người có đoạn xa chia hai nhánh nuôi thành sau thất trái,
đó là:
 Động mạch liên thất sau đi trong rãnh liên thất sau, cho một số nhánh
vách đi ngược lên cấp máu cho phần dưới vách liên thất.
 Phần tiếp nối đi xuống như một nhánh sau phải, cho một số nhánh kết,
cấp máu cho vùng hoành của thất trái. Khi gần kết thúc nó cho động mạch nút nhĩ
thất nhỏ, đi ngược lên cấp máu cho nút nhĩ thất. 15% số người có động mạch vành
phải ngắn và nhỏ, không cấp máu cho thất trái, trong đó 50% có nhánh bên sau và
nhánh sau bên trái xuất phát từ động mạch mũ.
 ĐMV phải có thể thấy rõ trên chụp mạch vành ở các thế nghiêng phải,
trái và nghiêng trái chếch từ dưới chân lên (RAO, LAO, LAO cranial).
1.1.3. Động mạch vành ƣu thế
ĐMV ưu thế là nhánh ĐMV cho nhánh liên thất sau và nhánh sau thất trái.
ĐMV phải ưu thế trong 70% trường hợp. ĐMV trái ưu thế trong 15% trường hợp
khi nhánh mũ cho nhánh liên thất sau và sau thất trái. ĐMV đồng ưu thế trong 5%
trường hợp, ĐMV phải cho nhánh liên thất sau, ĐMV trái cho nhánh sau thất trái.
Độ dài ĐMV phải tỷ lệ nghịch với độ dài nhánh mũ.

Hình 1.2. ĐMV phải tư thế nhìn chếch trước phải đối chiếu chụp ĐMV
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank H Netter, 1995” [16]
19
1.1.4. Sinh lý tƣới máu của tuần hoàn vành
Tim co bóp nhịp nhàng, đẩy máu đi nuôi cơ thể, đồng thời tưới máu cho hệ
thống mạch vành để nuôi chính nó. Tưới máu mạch vành được thực hiện trong thì
tâm trương. Có rất ít sự thông nối giữa các mạch vành, vì vậy nếu một động mạch
vành bị tắc nghẽn, sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ. Bình thường lưu
lượng tuần hoàn vành khoảng 60- 80 ml/phút/100 gam cơ tim (225 – 250 ml/ phút),
chiếm 4.6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Hiệu suất sử dụng oxy của tuần
hoàn vành cao nhất trong cơ thể. Độ bão hòa oxy của tĩnh mạch vành chỉ còn 25-
30%, so với độ bão hoà oxy của tĩnh mạch chủ là 60-70%. Dự trữ oxy của cơ tim
gần như không có, nên khi cơ tim cần tăng nhu cầu oxy phải đáp ứng bằng cách
tăng cung lượng vành. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là chuyển hóa ái khí, khi
thiếu oxy, phải sử dụng con đường yếm khí và sản sinh ra một số chất như axit
lactic, pyrovic gây toan hóa nội bào và kích thích thụ cảm thể thần kinh tim gây
cơn đau thắt ngực.
Ở những người có hệ động mạch vành bình thường, khi gắng sức lưu lượng
tuần hoàn vành có thể tăng lên gấp đôi lúc nghỉ ngơi, nên đáp ứng được mọi nhu
cầu oxy của cơ tim và thiếu máu cơ tim không xuất hiện. Nhưng trên những bệnh
nhân có xơ vữa động mạch vành, khả năng động mạch vành dãn ra để tăng cường
lưu lượng vành bị hạn chế và tuỳ theo mức độ tổn thương động mạch vành mà các
dấu hiệu thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện lúc gắng sức hay khi nghỉ ngơi. Trên
thực nghiệm và cả trên thực tế lâm sàng đã chứng minh, khi một động mạch vành bị
hẹp dưới 50% sẽ không ảnh hưởng đến dự trữ vành nên không có triệu chứng gì
trên các phương pháp thăm dò chức năng và lâm sàng. Khi động mạch vành bị hẹp
từ 50-70% thì có giảm dự trữ vành và có thể có các dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi
gắng sức. Vì thế, đây được coi là vùng “im lặng” về lâm sàng. Khi động mạch vành
bị hẹp từ 70-90%, các dấu hiệu thiếu máu cơ tim sẽ xuất hiện khi nghỉ ngơi. Khi
động mạch vành bị tắc trên 90% hay tắc hoàn toàn, nhồi máu cơ tim xuất hiện [10].

20
1.2. Bệnh hẹp động mạch vành
1.2.1. Nguyên nhân hẹp động mạch vành
Nguyên nhân thường gặp nhất là do cục máu đông xảy ra ở vùng động mạch
vành đã bị xơ vữa động mạch, làm giảm tưới máu động mạch vành đột ngột.
Thường gặp nhất là do mảng xơ vữa động mạch bị nứt, vỡ hay loét kèm theo cơ địa
có yếu tố tăng đông máu, dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn ĐM vành.
Một số nguyên nhân hiếm gặp: tắc động mạch vành do thuyên tắc, bất
thường bẩm sinh động mạch vành, co thắt động mạch vành, một số bệnh hệ thống
làm viêm động mạch, chấn thương động mạch vành, bệnh về máu (đa hồng cầu, đa
tiểu cầu,…) và lạm dụng cocain.
Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành:
Tuổi (nam > 45, nữ > 55)
Tiền sử gia đình có bệnh động vành sớm (nam < 65 tuổi)
Tăng huyết áp
Hút thuốc lá
Đái tháo đường
Tăng mỡ máu
HDL-C thấp (< 40mg/dl)
Triglyceride cao (> 200mg/dl)
1.2.2. Tổn thƣơng xơ vữa động mạch vành
Theo Fuster [70], có thể chia sự tiến triển của các mảng xơ vữa động mạch
thành 5 giai đoạn:
▪ Giai đoạn 1: đặc trưng bởi sang thương nhỏ gọi là dải mỡ, thường gặp ở
người dưới 30 tuổi. Sang thương này tiến triển trong nhiều năm và được chia làm 3
loại là I, II, và III.
▪ Giai đoạn 2: đặc trưng bởi mảng xơ vữa có thể không gây hẹp động mạch
vành, nhưng có chứa 1 lượng lipid lớn và do đó dễ bị rạn nứt. Mảng xơ vữa này
được chia thành loại IV và Va.
21
▪ Giai đoạn 3: có sự rạn nứt hoặc vỡ của mảng xơ vữa, có thể không gây hẹp
loại IV hoặc Va dẫn đến hình thành huyết khối bám trên thành không tắc hoàn toàn
động mạch. Mảnh xơ vữa rạn vỡ có thể thay đổi hình dạng và huyết khối bám trên
thành bị tổ chức hóa thành mô liên kết dẫn đến hình thành sang thương loại Vb hoặc
Vc là những sang thương gây hẹp của giai đoạn 5. Giai đoạn này thường có biểu
hiện lâm sàng là đau thắt ngực và có thể diễn tiến tắc hoàn toàn động mạch vành.
▪ Giai đoạn 4: đặc trưng bởi sang thương loại IV có biến chứng là cục huyết
khối gây tắc hoàn toàn ĐM vành. Biểu hiện lâm sàng là động mạch vành cấp.
▪ Giai đoạn 5: với sang thương loại Vb hoặc Vc.
Cơ chế hình thành mảng xơ vữa động mạch: Rối loạn chức năng nội mạc là
khởi đầu của xơ vữa động mạch. Các tác nhân gây rối loạn chức năng nội mạc: (1)
lực xé của dòng máu, (2) tăng cholesterol huyết tương, (3) các gốc tự do, (4) các sản
phẩm glycat hóa trong đái tháo đường, (5) tăng Homocystein huyết thương, (6) các
phức hợp miễn dịch và tác nhân nhiễm trùng; (7) phối hợp nhiều tác nhân. Hệ quả
là sự tích tụ của lipid và bạch cầu đơn nhân, có thể chia thành 5 giai đoạn:
1. Phần lớn Lipid trong các mảng xơ vữa động mạch có nguồn gốc từ LDL
trong huyết tương xâm nhập vào thành mạch qua lớp nội mạc bị tổn thương hay rối
loạn chức năng.
2. Tất cả các tế bào chính bên trong thành mạch và trong các sang thương xơ
vữa động mạch đều có thể oxy hóa LDL.
3.LDL bị oxy hóa nhẹ bởi tế bào nội mạc kích hoạt sự biểu thị các
Glycoprotein bám dính trên bề mặt tế bào nội mạc thu hút bạch cầu đơn nhân. Sau
khi vào thành mạch, các bạch cầu đơn nhân biến thành đại thực bào. Chúng chuyển
LDL oxy hóa nhẹ thành LDL oxy hóa nhiều, LDL này gắn vào các thụ thể thu dọn
của đại thực bào và đi vào trong đại thực bào biến tế bào này thành tế bào bọt.
4. HDL ức chế sự oxy hóa LDL và bảo vệ chống lại sự tích tụ quá mức lipid
bên trong thành mạch. HDL cũng góp phần vào “vận chuyển Cholesterol ngược”.
22
5. Các đại thực bào hoặc tế bào bọt sau khi được bão hòa bởi Lipid có thể
phóng thích một lượng lớn sản phẩm bao gồm Cholesterol, các sản phẩm này có thể
gây thêm thương tổn cho nội mạch, do đó tham gia vào sự tiến triển của sang
thương xơ vữa động mạch.
1.2.3. Sinh lý bệnh cơn đau thắt ngực
Cơn đau thắt ngực (CĐTN) là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, xảy ra
có thể do cung cấp máu của động mạch vành không đủ cho cơ tim hoặc gia tăng nhu
cầu oxy cơ tim.
Năm quá trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng ĐM vành cấp đã được nêu ra:
Mảng xơ vữa bị vỡ kèm huyết khối tạo lập trên đó
Tắc nghẽn động học
Tắc nghẽn cơ học tiến triển
Viêm và/hoặc nhiễm trùng
Cơn đau thắt ngực/không ổn định thứ cấp, nặng bởi tăng nhu cầu oxy cơ
tim hoặc giảm cung cấp [40]
Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim là tăng tần số tim,
tăng lực co bóp và tăng sức căng thành tâm thu [19]. Trong đó, quan trọng nhất là
sự gia tăng tần số tim. Sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim chỉ là yếu tố làm nặng dẫn
đến sự xuất hiện cơn đau thắt ngực.
1.3. Chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành
1.3.1. Các thể lâm sàng đau thắt ngực
1.3.1.1. Đau thắt ngực ổn định
Cơn đau thắt ngực xảy ra sau một hoạt động nhất định mà nhu cầu oxy cơ
tim vượt quá khả năng cung cấp của mạch vành do mảng xơ vữa gây hẹp ĐM vành.

23
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ đau thắt ngực ổn định theo Hội tim mạch Canada CCS
Độ
Đặc điểm
Khởi phát đau thắt ngực
I
Những hoạt động thể lực bình
thường không gây đau thắt ngực
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt
động thể lực rất mạnh
II
Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực
thông thường
Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1
tầng gác thông thường bằng cầu thang
hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà
III
Hạn chế đáng kể hoạt động thể
lực thông thường
Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy
nhà hoặc leo cao 1 tầng gác
IV
Các hoạt động thể lực thông
thường đều gây đau thắt ngực
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi
gắng sức nhẹ

1.3.1.2. Đau thắt ngực không ổn định
Lâm sàng có một trong ba đặc điểm sau:
Khởi phát cơn đau thắt ngực nặng < 2 tháng và hoặc ≥ 3 cơn / ngày.
Đau ngực khi nghỉ ngơi hoặc hoạt động nhẹ nhàng, đau thường kéo dài
trên 15 phút.
Gần đây hay xảy ra hơn, kéo dài hơn, với gắng sức nhẹ hơn.
Điện tim: ST chênh xuống và/hoặc T đảo chiều trong cơn đau và hết khi
không còn cơn đau; Men tim không tăng.
1.3.1.3. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal
Do co thắt vành
Có thể xảy ra trên mạch vành bình thường
Xảy ra khi nghỉ ngơi
Lâm sàng giống cơn đau thắt ngực điển hình nhưng trầm trọng hơn
ST chênh lên rất cao trên ECG
24
1.3.1.4. Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng
Có bệnh mạch vành nhưng không triệu chứng
Phát hiện bởi ECG Holter hay gắng sức với biến đổi ST – T
1.3.1.5. Nhồi máu cơ tim
Xảy ra khi tắc 1 hay nhiều nhánh của động mạch vành
Là sự hoại tử thiếu máu nặng và hệ thống cơ tim với diện tích ≥ 2 cm²
Cơn đau thắt ngực nặng hơn và kéo dài > 30 phút, ít giảm sau nghỉ ngơi
và dùng Nitroglycerin.
Chẩn đoán xác định khi có 2 trong 3 dấu hiệu sau [137]:
1. Cơn đau thắt ngực biến đổi
2. Thay đổi ECG theo tiến triển bệnh
3. Sự gia tăng men tim
1.3.2. Hình ảnh học chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành
1.3.2.1. Điện tâm đồ gắng sức
Là xét nghiệm kinh điển giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cơ tim. Mục đích
của nghiệm pháp gắng sức nhằm làm tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim, khi đó,
tim sẽ tăng nhu cầu oxy. Khi gắng sức tối đa, nếu xuất hiện cơn đau thắt ngực và
thay đổi điện tâm đồ giúp chẩn đoán chắc chắn có thiếu máu cơ tim.
Ngừng nghiệm pháp gắng sức khi bệnh nhân bị đau ngực, khó thở, chóng
mặt, loạn nhịp tim nặng, giảm huyết áp tâm thu ≥ 20 mmHg hoặc đoạn ST chênh
xuống ≥ 0,2 mV. Độ nhạy trung bình 68% (23% - 100%) và độ đặc hiệu trung bình
77% (17%- 100%) [13].
1.3.2.2. Siêu âm tim
Khi cơ tim không được cung cấp đầy đủ oxy như trong trạng thái thiếu máu
cơ tim cục bộ thì vùng nào đó của cơ tim bị thiếu máu sẽ giảm sức co bóp. Vì thế,
nếu trên siêu âm xác định được được những vùng cơ tim bị giảm vận động thì có
thể gián tiếp suy ra nhánh động mạch vành nuôi dưỡng nó bị tổn thương.
25
Vận động của các vùng cơ tim được đánh giá theo các mức độ: bình thường,
giảm vận động, không vận động, vận động đảo ngược và phình vách thành và cho
điểm từ 1 (bình thường) đến 5 (phình vách thành) theo tiêu chuẩn của Hiệp hội siêu
âm Mỹ. Cần phân biệt một số bệnh lý tim mạch: cơ tim bị vận động đảo ngược
nhưng không phải do nguồn gốc từ động mạch vành như block nhánh trái, tăng áp
động mạch phổi Siêu âm trong trạng thái bệnh nhân nghỉ ngơi có giá trị chẩn đoán
không cao và càng không thể căn cứ vào kết quả siêu âm để kết luận bệnh nhân có
thiếu máu cơ tim. Thông thường, những biểu hiện rối loạn vận động chỉ thể hiện rõ
khi mức độ hẹp động mạch vành tương đối nặng. Ngược lại, siêu âm gắng sức có
giá trị cao trong chẩn đoán các thể lâm sàng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
1.3.2.3. Siêu âm tim gắng sức
Có 3 cách tiến hành siêu âm tim gắng sức:
Gắng sức bằng thể lực như đạp xe
Gắng sức bằng thuốc như Dobutamin, Dipyridamole, Adenosine
Kích thích nhĩ qua thực quản. Phương pháp này hiện nay ít được dùng
trong lâm sàng
Trong quá trình gắng sức, nếu có một nhánh động mạch vành nào đó không
cung cấp đủ máu cho vùng cơ tim mà nó nuôi dưỡng, do nhu cầu tiêu thụ oxy tăng
lên sẽ làm cho sự vận động của những vùng đó bị ảnh hưởng. Quá trình đó xảy ra
rất sớm, thậm chí trước cả những thay đổi trên điện tâm đồ. Chính vì vậy, nghiệm
pháp siêu âm gắng sức có giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu.
1.3.2.4. Chụp xạ hình tim
Năm 1963, Kuhl và Edwards giới thiệu thiết bị SPECT đầu tiên. Trải qua
hơn 40 năm phát triển, kỹ thuật SPECT đã có nhiều thay đổi. Tại các nước phát
triển, y học hạt nhân tim mạch chiếm từ 25% đến 40% hoạt động của khoa Y học
hạt nhân. Các phương pháp chụp xạ hình tim gồm xạ hình tưới máu cơ tim SPECT
(chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn nguyên tử: Single Photon Emission Computed
Tomography) đánh giá khả năng sống còn của cơ tim, chụp buồng tim để đánh giá

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×