Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở



BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
*********





LÊ XUÂN DƯƠNG





NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI
HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ








LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC








HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
*********




LÊ XUÂN DƯƠNG




NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI
HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ




LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC




CÁN BỘ HƯỚNG DẪN LUẬN ÁN:
1. PGS.TS. LÊ THỊ VIỆT HOA
2. PGS.TS. TRẦN DUY ANH




HÀ NỘI – 2014


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do
chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công
bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà Nội, tháng 3 năm 2014
Tác giả



Lê Xuân Dương
























LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc - Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức – viện
nghiên cứu khoa học Y dược Lâm sàng 108 đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình
động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập
và nghiên cứu.
Với lòng biết ơn và kính trọng, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành
nhất tới các Thầy hướng dẫn khoa học:
Phó giáo sư - Tiến sỹ Trần Duy Anh – Chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi
sức, Viện trưởng viện nghiên cứu khoa học Y dược Lâm sàng 108, người
Thầy đã tận tình hướng dẫn, cho tôi nhiều kiến thức và ý kiến đóng góp khoa
học quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Phó giáo sư - Tiến sỹ Lê Thị Việt Hoa - Phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi
sức viện nghiên cứu khoa học Y dược Lâm sàng 108, Cô đã tận tình hướng
dẫn, cho tôi nhiều kiến thức và ý kiến đóng góp khoa học quý báu trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới các Thầy:
Phó giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Quốc Kính, Phó giáo sư - Tiến sỹ Công Quyết
Thắng, Phó giáo sư - Tiến sỹ Mai Xuân Hiên, Phó giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn
Gia Bình, Tiến sỹ Nguyễn Đức Thiềng, Tiến sỹ Nguyễn Phương Đông, Tiến
sỹ Nguyễn Minh Lý, Tiến sỹ Hoàng Quốc Toàn, Tiến sỹ Lê Lan Phương…đã
tận tình giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến khoa học quý báu giúp tôi hoàn
thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo và tập thể nhân viên Khoa Hồi
sức cấp cứu, Khoa Phẫu thuật tim mạch, Khoa Gây mê, Phòng Kế hoạch tổng
hợp - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ
tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp và người thân
đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình làm luận án.
Tình thương yêu, sự chia sẻ và giúp đỡ về mọi mặt của cha mẹ, anh chị
em trong gia đình, vợ và các con yêu quý luôn là nguồn động viên, khích lệ
lớn lao, giúp tôi hoàn thành luận án này.
Cuối cùng tôi đặc biệt cảm ơn tới các bệnh nhân đã tin tưởng và cộng
tác với tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này.

Hà Nội, tháng 3 năm 2014



Lê Xuân Dương


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC
NGOÀI MẠCH PHỔI 3
1.1.1. Cung lượng tim 3
1.1.2. Tiền gánh 4
1.1.3. Hậu gánh 10
1.1.4. Sức co bóp cơ tim 10
1.1.5. Lượng nước ngoài mạch phổi 11
1.2. PHƯƠNG PHÁP PiCCO 16
1.2.1. Xu hướng lựa chọn các phương pháp theo dõi huyết động trung ương
trên thế giới 16
1.2.2. Nguyên lý của phương pháp PiCCO 17
1.2.3. Chỉ định, chống chỉ định, hạn chế của phương pháp PiCCO 21
1.2.4. Giá trị của phương pháp PiCCO……………………………….…… 23
1.3. TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ NHỮNG BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG
TIM TRONG MỔ TIM MỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ 24
1.3.1. Tuần hoàn ngoài cơ thể 24


1.3.2. Biến đổi chức năng tim trong mổ tim dưới tuần hoàn ngoài cơ thể 27
1.4. ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO ĐÍCH VÀ HỘI CHỨNG CUNG
LƯỢNG TIM THẤP TRONG MỔ TIM 30
1.4.1. Điều chỉnh huyết động theo đích 30
1.4.2. Hội chứng cung lượng tim thấp 33
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO TRONG
THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ TRÊN THẾ
GIỚI VÀ VIỆT NAM 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38
2.1.1. Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 38
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 38
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá 39
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 49
2.2.5. Phương thức tiến hành 51
2.2.6. Xử lý số liệu. 56
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 57
2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu 58
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 59
3.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, loại phẫu thuật 59
3.1.2. Đặc điểm chung bệnh nhân trước và trong mổ 61
3.2. BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TIM, THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƯƠNG TOÀN BỘ,
LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI Ở NHÓM BỆNH NHÂN THEO DÕI
HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO 64


3.2.1. Biến đổi chỉ số tim 66
3.2.2. Biến đổi chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ 68
3.2.3. Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi 69
3.3. GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ XÁC ĐỊNH TIỀN GÁNH VÀ HIỆU
QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO PHƯƠNG PHÁP PiCCO 71
3.3.1. Giá trị của các thông số xác định tiền gánh 71
3.3.2. Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo các thông số đo bằng phương
pháp PiCCO so với các thông số cơ bản 83
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG
TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ 87
3.4.1. Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lượng tim thấp ……….87
3.4.2.Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lượng
tim thấp sau mổ. 88
3.4.3.Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan của cung lượng tim thấp
sau mổ…………………………………………………………… ……91
Chương 4: BÀN LUẬN 92
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 92
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, loại phẫu thuật 92
4.1.2. Đặc điểm chung bệnh nhân trước và trong mổ 93
4.2. BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TIM, TỔNG THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƯƠNG
TOÀN BỘ, LƯỢNG NƯỚC NGOÀI LÒNG MẠCH PHỔI Ở NHÓM THEO
DÕI HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO SAU MỔ TIM MỞ 94
4.2.1. Biến đổi chỉ số tim 94
4.2.2. Biến đổi thể tích cuối tâm trương toàn bộ 97
4.2.3. Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi 98
4.3. GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP PiCCO TRONG XÁC ĐỊNH TIỀN
GÁNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG
PHÁP PiCCO. 101


4.3.1. Giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh. 101
4.3.2. Hiệu quả hướng dẫn điều chỉnh huyết động của các thông số đo bằng
phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. 112
4.4. HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ DƯỚI
TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN. 118
4.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lượng
tim thấp 118
4.4.2. Một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ 200
KẾT LUẬN 129
KIẾN NGHỊ 131
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

















DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALI
Acute Lung Injury: Tổn thương phổi cấp
ARDS
Acute Respiratory Distress Syndrome : Hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển
BN
Bệnh nhân
CO
Cardiac Output: Cung lượng tim
CI
Cardiac Index: Chỉ số tim
CVP
Central Venous Pressure: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
ĐCHĐTĐ
Điều chỉnh huyết động theo đích
ĐM
Động mạch
EF
Ejection Fraction: Phân suất tống máu
EVLW
Extra-Vascular Lung Water: Lượng nước ngoài mạch phổi
EVLWI
Extra-Vascular Lung Water Index: Chỉ số nước ngoài mạch phổi
GEDV
Global End-Diastolic Volume: Thể tích cuối tâm trương toàn bộ
GEDVI
Global End-Diastolic Volume Index: Chỉ số thể tích cuối tâm
trương toàn bộ
HA
Huyết áp
HATB
Huyết áp trung bình
HCCLTT
Hội chứng cung lượng tim thấp
ITBV
Intrathoracic Blood Volume: Thể tích máu trong lồng ngực
ITBVI
Intrathoracic Blood Volume Index: Chỉ số thể tích máu trong
lồng ngực
PAOP
Pulmonary Artery Occlusion Pressure: Áp lực động mạch phổi bít
PiCCO
Pulse Contour Cardiac Output
ScvO
2
Central Venous Oxygen Saturation: Độ bão hòa oxy tĩnh mạch
trung tâm
SV
Stroke Volume : Thể tích nhát bóp
SVI
Stroke Volume Index: Chỉ số thể tích nhát bóp
SvO
2
Mixed Venous Oxygen Saturation: Độ bão hòa oxy tĩnh mạch
trộn
SVRI
Systemic Vascular Resistance Index: Chỉ số kháng trở mạch hệ
thống
SVV
Stroke Volume Variation: Biến thiên thể tích nhát bóp
THNCT
Tuần hoàn ngoài cơ thể
TTTH
Thể tích tuần hoàn


DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1
Một số nghiên cứu về các yếu tố liên quan của hội chứng cung
lượng tim thấp sau mổ tim
35
2.1
Giá trị bình thường của các thông số đo bằng phương pháp
PiCCO
40
2.2
Bảng điểm EuroSCORE
43
3.1
Phân bố bệnh nhân theo tuổi
59
3.2
Phân bố bệnh nhân theo giới
60
3.3
Tiền sử các bệnh lý phối hợp
61
3.4
Đặc điểm đánh giá phân loại bệnh nhân trước mổ
61
3.5
Một số đặc điểm lâm sàng trước mổ của nhóm nghiên cứu
62
3.6
Phân suất tống máu thất trái trước mổ của nhóm nghiên cứu
62
3.7
Áp lực tâm thu động mạch phổi trước mổ của nhóm nghiên cứu
63
3.8
Đặc điểm một số chỉ số trong mổ của nhóm nghiên cứu
63
3.9
Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trước mổ và trong 24
giờ đầu sau mổ.
64
3.10
Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trong 24 - 72 giờ sau mổ
65
3.11
So sánh GEDVI theo phân nhóm của chỉ số tim ở thời điểm về
hồi sức
66
3.12
Một số thông số theo phân nhóm của chỉ số tim ở thời điểm 6
giờ sau mổ
67
3.13
So sánh SVRI theo phân nhóm GEDVI ở thời điểm về hồi sức
và thời điểm 6 giờ sau mổ
69
3.14
Biến đổi huyết động trước và sau nghiệm pháp bù dịch.
71
3.15
Tỉ lệ phần trăm thay đổi của các chỉ số huyết động trước và sau
nghiệm pháp bù dịch.
73
3.16
Biến đổi chỉ số thể tích nhát bóp trước và sau nghiệm pháp bù
dịch.
74
3.17
Tỉ lệ thay đổi SVI sau bù dịch theo các phân nhóm GEDVI
74
3.18
Mối tương quan giữa biến đổi SVI với biến đổi của GEDVI,
76


SVV, CVP trước và sau nghiệm pháp bù dịch
3.19
So sánh biến đổi một số thông số huyết động ở các bệnh nhân
có đáp ứng dương tính so với đáp ứng âm tính với bù dịch
78
3.20
Các đặc tính của một số thông số huyết động trong đánh giá đáp
ứng bù dịch
79
3.21
Giá trị một số thông số trong đánh giá đáp ứng bù dịch
80
3.22
Một số đặc điểm về điều chỉnh huyết động giữa 2 nhóm
83
3.23
So sánh thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản, thời gian
nằm hồi sức và tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm
84
3.24
So sánh liều thuốc vận mạch giữa 2 nhóm
85
3.25
Tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lượng tim thấp
87
3.26
Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trước mổ của hội
chứng cung lượng tim thấp sau mổ.
88
3.27
Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trong mổ của hội
chứng cung lượng tim thấp sau mổ.
89
3.28

Một số yếu tố liên quan độc lập của hội chứng cung lượng tim
thấp sau mổ.
90
3.29
Một số yếu tố liên quan độc lập của hội chứng cung lượng tim
thấp sau mổ (phân tích đa biến)
91
4.1
Một số nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên áp dụng liệu pháp điều
chỉnh huyết động theo đích ở bệnh nhân mổ tim
114
4.2
Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo đích trong cải thiện thời
gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện ở BN mổ tim
116
4.3
Tỉ lệ hội chứng cung lượng tim thấp theo một số nghiên cứu
119









DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1
Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi
59
3.2
Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật
60
3.3
Sự biến đổi của chỉ số tim và liều dobutamin nhóm bệnh nhân theo
dõi huyết động bằng phương pháp PiCCO
66
3.4
Biến đổi GEDVI ở thời điểm trước mổ và trong 72 giờ sau mổ
68
3.5
Phân bố chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ ở thời điểm về hồi
sức.
68
3.6
Biến đổi EVLWI ở thời điểm trước mổ và trong 72 giờ sau mổ
69
3.7
So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian thở máy ≤ 6 giờ và nhóm có
thời gian thở máy > 6 giờ
70
3.8
So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian rút nội khí quản< 8 giờ và
nhóm có thời gian rút nội khí quản ≥ 8 giờ
70
3.9
Biến đổi CI và CVP trước và sau nghiệm pháp bù dịch
72
3.10
Biến đổi nhịp tim, HATB trước và sau nghiệm pháp bù dịch
72
3.11
Biến đổi SVRI và GEDVI trước và sau nghiệm pháp bù dịch
73
3.12
Tỉ lệ đáp ứng dương tính với bù dịch theo phân nhóm GEDVI
75
3.13
Mối tương quan giữa biến đổi GEDVI sau khi bù dịch và GEDVI
trước khi bù dịch
75
3.14
Mối tương quan giữa biến đổi của SVI và biến đổi của GEDVI sau
khi bù dịch.
76
3.15
Mối tương quan giữa biến đổi của SVI và biến đổi của SVV sau
khi bù dịch
77
3.16
Mối tương quan giữa biến đổi của SVI và biến đổi của CVP sau
khi bù dịch
77


3.17
Đường biểu diễn ROC của nhịp tim và CVP trong đánh giá đáp
ứng dương tính với bù dịch
81
3.18
Đường biểu diễn ROC của HATB, GEDV trong đánh giá đáp ứng
dương tính với bù dịch
81
3.19
Đường biểu diễn ROC của biến thiên thể tích nhát bóp (SVV)
trong đánh giá đáp ứng dương tính với bù dịch
82
3.20
So sánh liều dobutamin cộng dồn giữa 2 nhóm sau mổ
85
3.21
So sánh liều noradrenalin cộng dồn giữa 2 nhóm sau mổ
86
3.22
So sánh một số triệu chứng của hội chứng cung lượng tim thấp ở
nhóm 1 (nhóm PiCCO)
87




















DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

1.1
Định luật Frank –Starling trong suy tim
11
1.2
Biểu đồ mô tả phân tích đường cong hòa loãng nhiệt
18
1.3
Cách tính cung lượng tim liên tục theo phương pháp sóng mạch
20
1.4
Sơ đồ và cách tính biến thiên thể tích nhát bóp
21
1.5
Sơ đồ tuần hoàn ngoài cơ thể
25
2.1
Máy theo dõi Philips IntelliVue MP60 và catheter PV8115 của
Pulsion
49
2.2
Máy tim phổi nhân tạo Sarns của hãng Terumo - Nhật bản
50
2.3
Sơ đồ lắp đặt hệ thống theo dõi cung lượng tim liên tục bằng
PiCCO
52
2.4
Sơ đồ điều chỉnh huyết động theo đích
55
2.5
Sơ đồ nghiên cứu
58
4.1
Mô tả mối tương quan giữa tiền gánh tâm thất với thể tích nhát
bóp tâm thất trong trường hợp chức năng tâm thất bình thường và
chức năng tâm thất giảm
103










1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay nhu cầu mổ tim trên thế giới cũng như ở Việt Nam ngày càng
gia tăng. Hàng năm có hàng triệu người được mổ tim trên khắp thế giới.
Riêng tại Mỹ năm 2003 có khoảng 666.000 người được mổ tim mở, đến năm
2006 con số này đã lên tới 709.000 người [54]. Ở Việt Nam, hàng năm có
khoảng 6.500 trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh, 10.000 người bị bệnh van tim
mắc phải, trong số đó gần 50% cần phải can thiệp phẫu thuật [4].
Ngay từ những ngày đầu sau khi mổ tim mở mới ra đời, người ta đã nhận
thấy rằng những rối loạn chức năng tuần hoàn và các biến chứng tim mạch ở
giai đoạn đầu sau mổ tim là nguyên nhân chính làm tăng giá thành điều trị và
tăng tỷ lệ tử vong [175]. Ổn định về huyết động là nhiệm vụ chính trong giai
đoạn đầu của hậu phẫu tim mở. Duy trì chức năng tim hợp lý là điều kiện để
đảm bảo cung cấp đủ máu và oxy cho các cơ quan và tạo cơ hội cho sự phục
hồi nhanh chức năng tim sau mổ.
Trong những năm gần đây, tỉ lệ tử vong do mổ tim mở đã giảm một phần
là nhờ những tiến bộ trong gây mê và hồi sức [56], [143]. Tuy nhiên tỉ lệ biến
chứng sau mổ vẫn còn cao [6], [56]. Theo nghiên cứu của Ghotkar và cộng sự
có 9,2% bệnh nhân (BN) cần chăm sóc dài ngày tại hồi sức [61] và tiên lượng
xấu do tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn chức năng các cơ quan
[60], [133]. Một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng điều chỉnh huyết động
theo đích giúp cải thiện kết quả điều trị ở BN phẫu thuật tim và các phẫu thuật
lớn khác có nguy cơ cao [48], [62], [106], [107].
Hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) là một trong những biến
chứng nặng nhất sau mổ tim, tỉ lệ tử vong cao có thể lên tới 38% [101], [102]
và cũng là một nguyên nhân làm tăng tỉ lệ các biến chứng về hô hấp, nhồi
máu cơ tim, đột quỵ, suy thận và mổ lại [93], [102], [110]. Ngoài ra các bệnh
nhân HCCLTT có thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm
2

viện kéo dài [101], [102]. Các yếu tố này làm tăng nguy cơ liên quan đến tỉ lệ
tử vong và chi phí điều trị [110].
Xác định yếu tố liên quan của HCCLTT ở BN mổ tim là cần thiết để tối
ưu hóa các yếu tố liên quan trước mổ, sử dụng các chiến lược bảo vệ cơ tim,
hỗ trợ huyết động trong mổ [101] và chủ động sử dụng các biện pháp hỗ trợ
tim mạch (như bóng đối xung động mạch chủ) ở BN có nguy cơ cao [110].
Trong các thiết bị theo dõi huyết động thì PiCCO (pulse contour cardiac
output) là một phương pháp theo dõi huyết động có nhiều ưu điểm, ít xâm
nhập, đo được nhiều thông số huyết động một cách chính xác như cung lượng
tim liên tục, tiền gánh, sức cản hệ thống, sức co bóp cơ tim và xác định lượng
nước ngoài mạch phổi [1], [65], [131]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều
chỉnh huyết động dựa vào các thông số đo bằng phương pháp PiCCO giúp
làm cải thiện kết quả điều trị ở các BN nặng và các BN phẫu thuật tim [65],
[85], [87], [159].
Ở Việt Nam mổ tim mở đã được tiến hành ở các trung tâm phẫu thuật
lớn, nhưng cho đến nay các nghiên cứu về rối loạn huyết động bằng phương
pháp PiCCO sau mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn còn rất hạn chế.
Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu những
biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp
PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá sự biến đổi của chỉ số tim, thể tích cuối tâm trương toàn
bộ, lượng nước ngoài mạch phổi ở bệnh nhân sau mổ tim mở dưới tuần
hoàn ngoài cơ thể.
2. Đánh giá giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh
và hiệu quả điều chỉnh huyết động theo hướng dẫn của phương pháp
PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.
3. Xác định một số yếu tố liên quan trước, trong mổ của hội chứng
cung lượng tim thấp sau mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.
3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC
NGOÀI MẠCH PHỔI
Trong điều kiện sinh lý bình thường, tim thực hiện hai chức năng riêng
biệt: (1) Tim phải bơm máu qua tuần hoàn phổi và (2) tim trái bơm máu vào
hệ thống tuần hoàn đến các mô. Cung lượng tim là yếu tố chính quyết định
cung cấp oxy cho tổ chức.
1.1.1. Cung lượng tim
1.1.1.1.Khái niệm
Cung lượng tim (CO: Cardiac output) là tổng thể tích máu được thất trái
bơm trong 1 phút (L/phút), là tích số của thể tích nhát bóp (SV: Stroke
volume) và tần số tim.
Chỉ số tim (CI: Cardiac index) (L/phút/m
2
da) là chỉ số phản ánh chính
xác hơn về CO do đã hiệu chỉnh theo tầm vóc cơ thể [18]:
CI = CO (l/phút) / DTD (m
2
) (DTD: diện tích da)
1.1.1.2. Các yếu tố quyết định cung lượng tim
Cung lượng tim phụ thuộc tần số tim và thể tích nhát bóp, 3 yếu tố quyết
định thể tích nhát bóp là tiền gánh, hậu gánh và sức co bóp cơ tim [14], [33].
1.1.1.3. Ý nghĩa của đo cung lượng tim
Suy tuần hoàn cấp thường do giảm huyết áp và /hoặc giảm cung lượng
tim. Áp lực và lưu lượng tưới máu là yếu tố chính quyết định chức năng của
các tạng. Tuy nhiên hạ huyết áp có thể do CO thấp hoặc sự giãn mạch hệ
thống. Vấn đề ở đây là đo CO giúp chúng ta phân biệt tình trạng lưu lượng
máu cao hay thấp và góp phần tìm hiểu nguyên nhân suy tuần hoàn để đưa ra
phương pháp điều trị thích hợp, dùng thuốc co mạch (khi CO cao và huyết áp
thấp) hoặc truyền dịch có hoặc không kết hợp các thuốc tăng cường co bóp cơ
4

tim (khi CO thấp). Thêm vào đó việc đo CO cũng góp phần quan trọng để
chẩn đoán tình trạng lưu lượng tưới máu thấp khi mà các dấu hiệu lâm sàng
không đủ để chẩn đoán [27].
1.1.2. Tiền gánh
1.1.2.1. Khái niệm
Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim ở thời điểm
cuối tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp. Tiền gánh được đánh giá bằng thể
tích cuối tâm trương thất trái. Chiều dài sợi cơ tim ban đầu quyết định sức co
của cơ tim [17].
1.1.2.2.Các yếu tố quyết định tiền gánh
Tiền gánh phụ thuộc vào các yếu tố sau [84]:
- Thể tích máu lưu hành.
- Phân bố thể tích máu giữa các khoang trong và ngoài lồng ngực. Sự phân bố
này phụ thuộc các yếu tố: Tư thế của cơ thể, áp lực trong lồng ngực, áp lực
khoang màng ngoài tim, trương lực của tĩnh mạch, hoạt động “dồn máu” trở
về của hệ cơ – xương.
- Sự co bóp của tâm nhĩ.
- Tính đàn hồi của tâm thất [83].
1.1.2.3. Các thông số đánh giá tiền gánh
Ở các BN nặng, tiền gánh được quan tâm đầu tiên trong định hướng liệu
pháp bù dịch, sử dụng thuốc vận mạch để đảm bảo tưới máu tạng và tránh quá
tải thể tích, phù phổi. Khám lâm sàng ít giá trị trong xác định tiền gánh, do đó
nhiều thông số để đánh giá tiền gánh đã được áp dụng.
- Các áp lực đổ đầy buồng tim
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP: Central venous pressure) là áp lực
của nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ trên, nó có mối tương quan với áp lực tâm
trương thất phải, áp lực nhĩ trái và cuối cùng là áp lực tâm trương thất trái.
Tuy nhiên CVP bị ảnh hưởng bởi áp lực trong lồng ngực (như thở máy áp lực
5

dương, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), tràn khí màng phổi, tăng áp lực
trong ổ bụng ), hở hoặc hẹp van ba lá, tràn dịch màng tim, tăng áp lực động
mạch (ĐM) phổi, độ đàn hồi của thất phải, trương lực của hệ tĩnh mạch, vị trí
lấy mốc “0” [66]. CVP ít có giá trị trong đánh giá tiền gánh ở BN suy tim và
sốc tim. CVP thấp hơn 5 mmHg chỉ có 47% trường hợp có đáp ứng dương
tính với bù dịch ở BN nhiễm khuẩn phải thở máy [172]. Nghiên cứu phân tích
cộng gộp của Marik và cộng sự cho thấy không có mối tương quan giữa CVP
và tiền gánh trong hầu hết các trường hợp lâm sàng [104].
Áp lực ĐM phổi bít (PAOP: Pulmonary artery occlusion pressure) được
đo sau khi bơm bóng ở đầu trong của catheter ĐM phổi. Theo định luật
Frank-Starling, lực co bóp thất trái tỉ lệ thuận với độ dài sợi cơ thất trái, mặt
khác do thất trái đàn hồi nên áp lực cuối tâm trương thất trái tỉ lệ với thể tích
cuối tâm trương thất trái, nên PAOP có thể đánh giá tiền gánh. Tuy nhiên
PAOP không đánh giá chính xác tiền gánh trong các trường hợp: Bệnh van
hai lá, tất cả các nguyên nhân làm thay đổi tính đàn hồi của thất trái (như
thiếu máu cơ tim hoặc suy tim, bệnh cơ tim giãn hoặc phì đại, sốc nhiễm
khuẩn, bệnh van ĐM chủ và bệnh màng ngoài tim) và phụ thuộc vào vị trị của
catheter theo phân vùng phổi của West [145].
- Thể tích cuối tâm trương thất phải
Thể tích cuối tâm trương thất phải (RVEDV: Right Ventricular End-
diastolic Volume) được đo bằng siêu âm hoặc bằng phương pháp hòa loãng
nhiệt. Catheter ĐM phổi dựa trên phương pháp hòa loãng nhiệt xác định được
các thông số như CO, phân suất tống máu thất phải và RVEDV [76], [113].
Chỉ số RVEDV có mối tương quan với tiền gánh tốt hơn CVP và PAOP.
- Thể tích cuối tâm trương toàn bộ (GEDV) và thể tích máu trong lồng
ngực (ITBV)
Phương pháp hòa loãng chất chỉ thị cho phép xác định ITBV (Intra-
thoracic blood volume), GEDV (Global end-diastolic volume). Nhiều nghiên
6

cứu đã khẳng định ITBV và GEDV chính xác hơn áp lực đổ đầy buồng tim
trong đánh giá tiền gánh [81], [150]. Áp lực cuối tâm trương tâm thất phụ
thuộc vào sự co giãn các buồng tim nên nó không đánh giá trung thực tiền
gánh (ví dụ: PAOP cao có thể do phì đại tâm thất trái, CVP cao có thể liên
quan đến bệnh mạch máu phổi). Mặt khác CVP và PAOP bị ảnh hưởng khi
BN đang thở máy, còn ITBV và GEDV không bị ảnh hưởng nhiều bởi thở
máy [5], [49].
Gödje và cộng sự [63] so sánh áp lực đổ đầy buồng tim với ITBV và
GEDV trong đánh giá tiền gánh ở 30 BN phẫu thuật cầu vành. Qua phân tích
hồi qui tuyến tính cho thấy: Biến đổi (∆) CVP hoặc ∆PAOP có mối tương
quan yếu với biến đổi chỉ số thể tích nhát bóp (∆SVI) hoặc ∆CI, trong khi đó
biến đổi chỉ số thể tích máu trong lồng ngực (∆ITBVI) có mối tương quan rất
chặt chẽ với ∆SVI (r = 0,76) hoặc ∆CI (r = 0,83), mối tương quan rất chặt chẽ
giữa biến đổi của chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ (∆GEDVI) với ∆SVI
(r = 0,82) và ∆CI (r = 0,87).
Nghiên cứu đánh giá tiền gánh ở BN ghép tim cho thấy có mối tương
quan chặt chẽ giữa ∆ITBVI với ∆SVI (r = 0,65) và giữa ∆GEDVI với ∆SVI (r
= 0,73), mối tương quan yếu giữa ∆SVI với ∆CVP (r = 0,23) và giữa ∆SVI
với ∆PAOP (r = 0,06) [64].
Nghiên cứu của Brock và cộng sự trên 14 BN giảm thể tích sau phẫu
thuật tim cho thấy ITBV đánh giá chính xác tiền gánh hơn áp lực đổ đầy [38].
Nghiên cứu của Hofer trên 20 BN mổ bắc cầu vành cho thấy mối tương
quan chặt chẽ giữa ∆GEDVI và ∆SVI (r = 0,576) trong khi mối tương quan
yếu giữa ∆RVEDV và ∆SVI (r = 0,267) chứng tỏ GEDV đánh giá tiền gánh
chính xác hơn RVEDV [76].
Reuter nghiên cứu ở 19 BN sau mổ tim, cũng khẳng định có mối tương
quan rất chặt chẽ giữa ∆ITBVI và ∆SVI ( r = 0,85; p < 0,05) [141].
7

Như vậy, duy trì đủ tiền gánh là bước đầu tiên để điều chỉnh huyết động
hợp lý sau mổ tim [65], để duy trì đủ tiền gánh thì cần phải xác định chính xác
tiền gánh. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra ITBV và GEDV là các thông số đánh
giá chính xác tiền gánh, CVP và PAOP không phải là các thông số đánh giá
chính xác tiền gánh. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của
ITBV, GEDV trong xác định tiền gánh ở bệnh nhân mổ tim ở Việt Nam.
- Các thông số đánh giá đáp ứng bù dịch
+ Các thông số tĩnh
Một trong những thách thức thường gặp nhất đối với bác sỹ hồi sức là
đáp ứng của cung lượng tim đối với sự tăng khối lượng tuần hoàn. Hầu hết
các nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ có 50% BN trong tình trạng suy tuần hoàn đáp
ứng bù dịch và một số khác thì bù dịch lại có hại cho phổi và các cơ quan
khác. Do sự tương quan giữa tiền gánh và thể tích nhát bóp phụ thuộc vào sự
co bóp của tâm thất nên đánh giá riêng biệt tiền gánh của tâm thất là không đủ
để đánh giá đáp ứng đối với bù dịch [112].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng CVP không có giá trị trong đánh giá đáp
ứng bù dịch: Nghiên cứu của Marik và cộng sự cho thấy không có mối tương
quan giữa CVP với đáp ứng bù dịch trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng [104].
Nghiên cứu của Hofer và cộng sự trên BN mổ tim cũng cho thấy CVP không
dự đoán được đáp ứng bù dịch với diện tích dưới đường cong ROC = 0,541
[79]. Nghiên cứu Preisman và cộng sự tiến hành trên 18 BN mổ tim cũng
khẳng định CVP không có giá trị trong đánh giá đáp ứng với bù dịch [135].
GEDV là một thông số tốt trong đánh giá tiền gánh, tuy nhiên giá trị của
GEDV trong đánh giá đáp ứng bù dịch thì rất khác nhau tùy từng tác giả:
Nghiên cứu của Preisman và cộng sự [135] lấy tiêu chí đánh giá đáp ứng
dương tính với bù dịch khi ∆SVI ≥ 15% cho thấy diện tích dưới đường cong
ROC của GEDVI trong đánh giá đáp ứng bù dịch là 0,71 (p < 0,05). Một số
nghiên cứu khác cho thấy giá trị của GEDVI trong đánh giá đáp ứng bù dịch
8

thấp hơn như nghiên cứu của Hofer và cộng sự cho thấy diện tích dưới đường
cong ROC của GEDVI là 0,593. Nghiên cứu phân tích cộng gộp của Marik và
cộng sự [104] thì giá trị này là 0,56.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Kính và cộng sự [9]
sử dụng tư thế Trenderlenberg 30
0
để chẩn đoán và điều trị thay thế tạm thời
thiếu thể tích tuần hoàn (TTTH) trong mổ tim mở cho thấy CVP không có giá
trị trong chẩn đoán thiếu TTTH. GEDVI có diện tích dưới đường cong ROC
trong chẩn đoán thiếu TTTH là 0,607.
+ Các thông số động
Mặc dù các thông số đánh giá tiền gánh cao hoặc thấp được sử dụng
trong việc đánh giá đáp ứng với bù dịch, nhưng trong trường hợp các giá trị
đo được ở giới hạn bình thường thì sẽ không đưa ra được dự đoán gì. Do đó
một loạt các thông số huyết động đã được áp dụng để đánh giá hiệu quả của
bù dịch đối với huyết động.
Ở BN thở máy điều khiển có nhiều thông số động để đánh giá đáp ứng
bù dịch như: Biến thiên huyết áp tâm thu (Systolic Pressure Variation: SPV),
biến thiên thể tích nhát bóp (Stroke Volume Variation: SVV), biến thiên
huyết áp hiệu số (Pulse Pressure Variation: PPV); “∆up” và “∆down”. Tuy
nhiên các thông số SVV, PPV thường được sử dụng [77].
SVV và PPV tăng ở thì thở vào và giảm ở thì thở ra ở BN có sử dụng an
thần thở máy áp lực dương, ảnh hưởng này càng biểu hiện rõ khi có giảm thể
tích tuần hoàn. Mặt khác, do huyết áp tỉ lệ thuận với SV của thất trái, mà biến
đổi huyết áp do thông khí liên quan mật thiết đến SV, cho nên có thể dự đoán
được đáp ứng của tim đối với bù dịch. Lopes và cộng sự [99] tiến hành nghiên
cứu ở các BN nặng có nguy cơ cao cho thấy bù dịch duy trì PPV < 10% giúp
cải thiện kết quả điều trị.
Marik và cộng sự đã phân tích kết quả của 29 nghiên cứu dựa vào sự
thay đổi của sóng động mạch để chẩn đoán giảm thể tích ở BN hồi sức có

9

thông khí nhân tạo xâm nhập điều khiển với thể tích khí lưu thông > 7ml/kg,
không có nhịp tự thở và không có rối loạn nhịp tim. Kết quả cho thấy biến đổi
huyết áp (HA) tâm thu, PPV, SVV có giá trị trong đánh giá đáp ứng bù dịch.
Các chỉ số đánh giá tiền gánh tĩnh như CVP và thể tích hoặc diện tích cuối
tâm trương thất trái không có giá trị trong đánh giá đáp ứng bù dịch [105].
Hệ thống PiCCO tự động tính toán được PPV và SVV trong từng nhát
bóp bằng phương pháp phân tích các sóng mạch. Dựa vào PPV và SVV có thể
dự đoán được sự đáp ứng của CO khi bù dịch ở BN mổ tim [140].
Tuy nhiên các thông số SVV, PPV này cũng bị giới hạn do yêu cầu BN
cần phải thở đồng thì với nhịp thông khí nhân tạo áp lực dương và không có
các nhịp tự thở sâu, không có loạn nhịp tim, nếu sử dụng thể tích khí lưu
thông < 8 ml/kg thì độ nhạy và độ đặc hiệu của PPV, SVV sẽ giảm, nếu thể
tích này > 15 ml/kg thì có thể tăng giá trị dương tính giả [129], [132].
Reuter và cộng sự chứng minh giá trị của các thông số SVV, PPV cũng
bị biến đổi khi mở lồng ngực. Sau khi mở xương ức CO không đáp ứng đối
với bù dịch [125]. Theo các tác giả khi mở ngực chức năng tim ở giai đoạn
cao nguyên của đường cong Frank - Starling nên tim không đáp ứng với bù
dịch “non-responders”.
SVV và PPV là thông số tốt trong đánh giá đáp ứng dịch ở các BN sử
dụng an thần và thở máy, phù hợp cho các BN gây mê trong phẫu thuật, đây
là một bước tiến lớn trong theo dõi BN [132].
Như vậy, các thông số động (SVV, PPV) có giá trị cao trong đánh giá
đáp ứng bù dịch, thông số CVP ít có giá trị trong đánh giá đáp ứng với bù
dịch. Giá trị của GEDVI trong đánh giá đáp ứng bù dịch còn khác nhau ở
từng nghiên cứu. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này.
1.1.2.4. Ý nghĩa của việc xác định tiền gánh
Theo định luật Frank - Starling, tiền gánh là yếu tố chính quyết định
chức năng tim, do đó tối ưu tiền gánh là vấn đề đặc biệt quan trọng ở các BN
10

có giảm chức năng tim. Ngoài ra, do sự tương quan giữa tiền gánh và thể tích
nhát bóp phụ thuộc vào sự co bóp của tâm thất nên cần phải xác định được
đáp ứng của cung lượng tim đối với sự tăng khối lượng tuần hoàn. Như vậy
việc xác định chính xác tiền gánh và dự đoán đúng đáp ứng bù dịch là vấn đề
quan trọng trong điều chỉnh huyết động hợp lý.
1.1.3. Hậu gánh
Hậu gánh thường được mô tả như là “kháng trở của thành mạch”- có thể
hiểu hậu gánh là áp lực mà tim phải vượt qua để giảm kích thước tâm thất
trong kỳ tâm thu. Hậu gánh phụ thuộc vào sự đàn hồi của động mạch, sức cản
mạch hệ thống và yếu tố nội tại của tim [17].
Sức cản mạch hệ thống (SVR: Systemic Vascular Resistance) càng cao
thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn, làm tăng công của tim cũng như tăng
mức tiêu thụ oxy của cơ tim, nếu tình trạng đó kéo dài có thể dẫn đến giảm
sức co bóp cơ tim và làm giảm CO [17].
SVR thường được sử dụng trong lâm sàng để đánh giá hậu gánh. SVR
phụ thuộc vào cấu trúc hệ mạch, trương lực của tiểu ĐM, độ quánh của máu
[14]. SVR được tính dựa vào CO, huyết áp trung bình (MAP) và áp lực tĩnh
mạch trung tâm (CVP).
SVR = (MAP – CVP)x 80 / CO
1.1.4. Sức co bóp cơ tim
Sức co bóp cơ tim là khả năng tống máu của cơ tim khi tiền gánh và hậu
gánh không đổi. Tuy nhiên, khi tăng tiền gánh hoặc tần số tim, giảm hậu gánh
hoặc sử dụng thuốc cường tim có thể cải thiện sức co bóp cơ tim [14], [33].
Định luật Frank - Starling cho ta hiểu rõ được mối tương quan giữa áp
lực và thể tích cuối tâm trương trong tâm thất với thể tích nhát bóp. Khi áp
lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng, sẽ làm tăng sức co bóp
của cơ tim và SV. Nhưng đến một mức nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích
11

cuối tâm trương của tâm thất có tiếp tục tăng lên, thì SV sẽ không tăng tương
ứng mà thậm chí còn bị giảm đi (hình1.1) [17].


Hình 1.1. Định luật Frank - Starling trong suy tim (Wilson - 2012) [177] .
Chú thích: Giai đoạn đầu của suy tim nhẹ (đường cong giữa), chức năng tim
có thể giảm (điểm B) sự thay đổi này có thể trở lại bình thường bằng tăng áp
lực cuối tâm trương thất trái (thông qua giữ nước – điểm C). Khi suy tim
nặng thì không thể đạt được SV bình thường (đường cong dưới).
Sức co bóp của cơ tim thường được đánh giá bằng chức năng tâm thu
thông qua phân suất tống máu (EF: Ejection fraction), nhưng EF chỉ liên quan
gián tiếp đến CO. Ví dụ, khi tim trái có rối loạn chức năng làm giãn buồng
tâm thất, EF thấp nhưng CO có thể bằng hoặc cao hơn trường hợp kích thước
tim bình thường với EF bình thường, đặc biệt là khi nhịp tim nhanh. Tuy
nhiên CO thấp không phải luôn đi kèm tình trạng suy chức năng thất trái, mà
có thể do nhịp tim chậm kết hợp với giảm thể tích tuần hoàn [33].
1.1.5. Lượng nước ngoài mạch phổi
1.1.5.1. Khái niệm
Lượng nước ngoài mạch phổi (EVLW: Extravascular Lung Water) là
một khái niệm để chỉ lượng nước trong phổi nhưng ở ngoài lòng mạch, hay là
Bình thường

Giảm chức năng nhẹ
Giảm chức năng nặng
Thể tích cuối tâm trương thất trái
hoặc áp lực mao mạch phổi bít
Thể tích nhát bóp hoặc CO
A
B
C

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×