Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư thực quản

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội





Bùi văn lệnh




Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính
trong chẩn đoán ung th thực quản


Tóm tắt Luận án tiến sỹ y học





Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cơng
Mã số: 3.01.21








H nội 2007



Công trình đợc hon thnh tại
Trờng đại học Y, H nội



Ngời hớng dẫn khoa học:

1. GS.TS. Hoàng Đức Kiệt
2. GS.TS. Đỗ Đức Vân


Phản biện 1: PGS. Vũ Long

Phản biện 2: PGS.TS. Thái Khắc Châu

Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Minh Thông


Luận án đợc bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp nhà
nớc tổ chức tại: Trờng Đại học Y, Hà nội.
Vào hồi: 14 giờ, Ngày 10 Tháng 10 Năm 2007



Có thể tìm luận án tại:


- Th viện Quốc gia
- Th viện Trờng đại học Y, Hà nội
- Th viện Thông tin Y Trung ơng
- Th viện Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức









Các ti liệu đ công bố có liên quan đến luận án


1. Bùi Văn Lệnh, Hoàng Đức Kiệt, Đỗ Đức Vân (2007): Đối chiếu
hình ảnh ung th thực quản xâm lấn khí phế quản và động mạch chủ
trên chụp cắt lớp vi tính và phẫu thuật, Y học thực hành số 4.tr.79-
82.


2. Bùi Văn Lệnh, Đỗ Đức Vân, Hoàng Đức Kiệt(2006): Triệu chứng
lâm sàng và đặc điểm hình ảnh ung th thực quản trên chụp cắt lớp vi
tính (CT Scanner), Y học thực hành, số 6. tr. 39-42.


3. Bùi Văn Lệnh(2002): Xơ hóa quanh các mạch lớn và thực quản
đoạn ngực, Nội san Lao và bệnh phổi, tập 38, tr. 72-77.




1
Đặt vấn đề

Ung th thực quản (UTTQ) đứng hàng thứ 9 trong số những ung th thờng
gặp nhất trên thế giới và đứng hàng thứ 5 trong số các ung th hay gặp ở các
nớc phát triển. Tại Việt Nam, theo tài liệu mới nhất đợc công bố năm 2006 của
bệnh viện K Hà nội qua nghiên cứu dịch tễ học trên toàn quốc thì UTTQ đứng
hàng thứ 5 trong số các ung th nói chung.
Trong điều trị với kỳ vọng triệt căn bệnh UTTQ, có nhiều lựa chọn đợc
xét tới, trong đó phẫu thuật (PT) đợc coi là biện pháp điều trị phù hợp nhất để có
thể kiểm soát đợc sự phát triển tại chỗ của khối u và hứa hẹn đem lại thời gian
sống thêm sau mổ lâu dài. Khi điều trị cho bệnh nhân bị UTTQ, các thầy thuốc
thờng lựa chọn giải pháp đa trị liệu: Phẫu thuật, xạ trị và hoá trị, dùng riêng rẽ
hoặc phối hợp đồng thời tuỳ theo tình trạng cụ thể của từng ngời. Việc lựa chọn
này phụ thuộc rất nhiều vào những dấu hiệu chẩn đoán mô bệnh học và đặc biệt là
dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh, trong đó chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng vai trò
rất quan trọng. Nếu u điểm tuyệt đối của nội soi (NS) và sinh thiết là cho biết cụ
thể tổn thơng mô bệnh học của UTTQ thì chụp CLVT đợc coi là biện pháp hữu
hiệu bổ sung những gì mà phơng pháp NS không làm đợc nh đánh giá độ xâm
lấn tại chỗ của UTTQ, tình trạng trung thất, nhu mô phổi và tầng trên khoang
bụng. Với u thế này, chụp CLVT có khả năng tiên đoán các khó khăn về mặt
phẫu thuật tốt hơn và chính xác hơn cả soi khí phế quản (KPQ) vì soi KPQ không
thấy đợc các xâm lấn ở phía sau khi u cha ăn sùi vào lòng KPQ. Nhờ phát hiện
này, có thể tránh đợc mổ thăm dò. Để tìm hiểu thêm về vai trò của chụp CLVT
trong chẩn đoán và điều trị UTTQ, chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của ung th thực quản.
2. Xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong đánh giá sự lan rộng
tại chỗ và dự báo khả năng cắt bỏ u trong ung th thực quản.
Đóng góp của luận án
Đây là công trình đầu tiên nghiên cứu về giá trị của chụp CLVT trong
chẩn đoán UTTQ ở trong nớc. Luận án có một số đóng góp sau:
1. Đóng góp của luận án trong chẩn đoán UTTQ
Qua đặc điểm hình ảnh của UTTQ trên chụp CLVT, giá trị của các dấu
hiệu xâm lấn ngoài thành thực quản (TQ), xâm lấn KPQ, quai ĐMC, ĐMC, di
căn hạch và các di căn xa giúp các thầy thuốc xác định đợc một tổng quan của
bệnh UTTQ, qua đó góp phần tiên lợng, chọn lựa phơng pháp điều trị và theo
dõi tiến triển của bệnh.

2
2. Đóng góp của luận án trong điều trị phẫu thuật UTTQ
Nhờ khả năng đánh giá xâm lấn lân cận và di căn hạch cũng nh di căn xa
đặc biệt là các xâm lấn khí phế quản, ĐMC và hạch di căn, chụp CLVT dự báo
đợc UTTQ còn khả năng PT hay không. Nếu còn chỉ định PT thì cắt bỏ UTTQ
có khó khăn nh thế nào, qua đó giúp phẫu thuật viên tiên lợng đợc cuộc mổ
và đề phòng những tai biến trong mổ.
Cấu trúc của luận án
Luận án dài 107 trang (cha kể tài liệu tham khảo) bao gồm: Đặt vấn
đề 2 trang, chơng I: Tổng quan tài liệu 35 trang, chơng II: Đối tợng và
phơng pháp nghiên cứu 11 trang, chơng III: Kết quả nghiên cứu 28
trang, chơng IV: Bàn luận 29 trang và phần kết luận 2 trang. Luận án có
32 hình ảnh minh hoạ, 26 bảng và 2 biểu đồ. Có 154 tài liệu tham khảo
trong đó Tiếng Việt 28, Tiếng Anh 79 và tiếng Pháp là 47.

Chơng 1
Tổng quan tI liệu
1.1. Sơ lợc về giải phẫu và mô học thực quản
1.1.1. Giải phẫu
Thực quản (TQ) là một ống cơ nối hầu với dạ dày. Miệng TQ nằm ngang
mức bờ dới của sụn nhẫn. Đầu dới của TQ đổ vào lỗ tâm vị. TQ có đờng kính
trung bình 2,2- < 3cm, dẹt do các thành áp sát vào nhau. TQ có 4 vị trí hẹp sinh lý
là ngang mức vị trí của sụn nhẫn, quai ĐMC - phế quản gốc trái, cơ hoành và tâm
vị. Để thuận lợi cho chẩn đoán và phẫu thuật ngời ta có thể chia TQ thành 3
đoạn: đoạn cổ, dài khoảng 5 - 6 cm, đoạn ngực, dài 16 18cm và đoạn bụng, dài
2 - 3 cm. TQ đoạn 1/3 trên gồm đoạn cổ và một phần đoạn ngực đến ngang mức
quai động mạch chủ, đoạn 1/3 giữa từ ngang mức quai động mạch chủ đến ngang
mức tĩnh mạch phổi dới, đoạn 1/3 dới tiếp theo đến tận hết ( hình 1.1, 1.2).





Hình 1.1: Giải phẫu, liên quan và các nhóm hạch của thực quản (theo F.H. Netter )


3
TQ liên quan chặt chẽ với khí quản (KQ), vị trí chia đôi KQ, quai ĐMC, và
ĐMC tuỳ theo từng đoạn giải phẫu.
Mạng bạch huyết TQ rất phức tạp, ngời ta chia ra 3 nhóm hạch chính là
nhóm hạch vùng nền cổ - cổ, nhóm hạch vùng ngực (cạnh KPQ, ngã ba KPQ,
hạch rốn phổi và các hạch cạnh ĐMC và TQ) và nhóm hạch ổ bụng (chuỗi hạch
tâm - phình vị - thân tạng) (hình 1.1).











Hình 1.2: Phân đoạn thực quản (theo J.M. Hay)
1.1.2. Cấu trúc mô học của thực quản
Thành TQ bao gồm 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dới niêm mạc, lớp cơ và lớp
áo ngoài. Lớp áo ngoài là một mô liên kết lỏng lẻo, không có thanh mạc.
1.2. Giải phẫu bệnh ung th thực quản
1.2.1. Đại thể
UTTQ hay gặp nhất ở đoạn 1/3 giữa và 1/3 dới, chỉ có khoảng 10% ở
đoạn 1/3 trên. Ung th biểu mô vảy gặp nhiều nhất ở đoạn 1/3 giữa, ung th biểu
mô tuyến thờng gặp ở 1/3 dới, có thể gặp ở nhiều vị trí trên cùng bệnh nhân. ở
giai đoạn muộn UTTQ bao gồm 3 thể chính: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm,
đôi khi gặp cả 3 thể phối hợp, khó phân định cụ thể từng loại.
1.2.2. Vi thể
UTTQ có nhiều typ mô học, nhng thờng gặp nhất là ung th biểu mô tế
bào vảy và ung th biểu mô tuyến. Ung th biểu mô tế bào vảy chiếm >90% các
trờng hợp. Ung th biểu mô tuyến thờng hiếm, chiếm khoảng 9%.
Mốc giải ph

u
Phân đoạn
TQ
Nội soi Cách
cung răng
Hầu
Khớp ức đòn
mi

ng t
Q

quai ĐMC,
Khí PQ
15 cm
TM ph

i dới
Cơ honh
d

dầy
25 cm
35 cm
40 cm
1/3 trên
1/3 giữa
1/3 dới

4
1.3. Chẩn đoán ung th thực quản
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
UTTQ có dấu hiệu sớm nhất là nuốt khó, nuốt nghẹn. Dấu hiệu nuốt nghẹn
gặp ở >85% các trờng hợp. Gầy sút gặp khoảng 70% các trờng hợp, đau ngực,
nôn, nói khàn ít gặp hơn.
1.3.2. Chụp lu thông thực quản với baryt
Rất khó phát hiện UTTQ ở giai đoạn sớm bằng chụp lu thông TQ với baryt,
ở giai đoạn muộn chúng ta có thể gặp 3 thể:
Thể thâm nhiễm biểu hiện bởi hình đoạn cứng, xâm rộng, sâu hình đoạn
cứng càng dài. Thể sùi biểu hiện bởi các hình khuyết với bờ thờng nham nhở
không đều Thể loét thờng gặp ổ loét lớn, chân ổ loét rộng, cứng, hay gặp phối
hợp hình loét trên một nền cứng thâm nhiễm hay sùi loét.
1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính ung th thực quản (hình 1.3, 1.4)
1.3.3.1. Dấu hiệu tại thực quản
UTTQ gây dầy thành không đều với các mức độ khác nhau, cấu trúc ngấm
thuốc đồng nhất, có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của TQ, chiếm một phần thành
hay cả chu vi, dần dần thành khối lớn trên một đoạn dài, xâm lấn lân cận.
1.3.3.2. Dấu hiệu xâm lấn lớp mỡ quanh và cạnh thực quản
Lớp mỡ quanh TQ bình thờng đồng nhất có tỷ trọng từ -100 đến -20 HU)
biểu hiện trên phim chụp CLVT là dải sáng mỏng bao quanh TQ. Khi u xâm lấn
qua thành TQ vào lớp mỡ cấu trúc của lớp mỡ mất đồng nhất thay vào đó là cấu
trúc mô mềm dạng dải hay nốt giống u, đôi khi thấy mất hoàn toàn lớp mỡ này.
Cần phải đánh giá dấu hiệu này trên ít nhất 2 lớp cắt liên tiếp nhau. Giữa TQ CS
- ĐMC có tổ chức mỡ lỏng lẻo đồng nhất hình tam giác gọi là tam giác mỡ TQ-
CS - ĐMC. Dấu hiệu mất lớp mỡ quanh TQ không hoàn toàn đặc hiệu do ở ngời
gầy có 10 15% không có lớp mỡ này. Khi u lan rộng vào tổ chức mỡ lỏng lẻo
trung thất thì phát hiện dễ và chắc chắn xâm lấn khoang trung thất.
1.3.3.3. Dấu hiệu xâm lấn khí phế quản (KPQ)
Bình thờng diện tiếp xúc giữa KPQ và TQ biểu hiện bởi một đờng giảm
đậm hẹp có thể phân biệt đợc trên phim CLVT nếu mở cửa sổ thích hợp. Trên
CLVT khi đờng này mất TQ dính vào KPQ đợc xác định là u xâm lấn vào
KPQ. U có thể đè ép di lệch KPQ. Thành KPQ nham nhở không đều, xuất hiện
khối mô mềm gây hẹp lòng KPQ ngấm thuốc tơng tự tổ chức u, đây là dấu hiệu
rất tin cậy xác định UTTQ xâm lấn qua thành KPQ. Xâm lấn chủ yếu gặp ở thành
sau KPQ, vị trí chia đôi khí quản do tiếp giáp với khối UTTQ.

5




a b



Hình 1.3: CLVT khối UTTQ xâm lấn lòng khí quản, khối UTTQ sau nhĩ trái




a b


Hình 1.4: CLVT, UTTQ đoạn 1/3 dới di căn hạch rốn phổi trái
1.3.3.4. Dấu hiệu xâm lấn quanh động mạch chủ
Bình thờng giữa TQ và ĐMC có một lớp mỏng mô mỡ liên kết lỏng lẻo
ngăn cách, thờng thấy rõ trên CLVT. UTTQ thờng phát triển ra ngoài xâm lấn
vào lớp mỡ này, tiếp xúc, xâm lấn quanh chu vi động mạch chủ. D. Picus (1983)
là ngời đầu tiên đa ra dấu hiệu này. Góc tiếp xúc giữa u và ĐMC đợc xác định
từ tâm của ĐMC nối với cung tiếp xúc của u. Khi góc tiếp xúc của u với ĐMC
>90 thờng chắc chắn có xâm lấn, <45 hiếm có xâm lấn, từ 45- 90 không
chắc chắn (50/50).
1.3.3.5. Dấu hiệu di căn hạch
ở ngời bình thờng rất khó phát hiện hạch. UTTQ thờng có di căn hạch
sớm, chủ yếu gặp ở các nhóm hạch vùng cổ, trung thất, vùng bụng quanh dạ dày
và bó mạch thân tạng. Khi thấy các hạch vùng ngực có đờng kính 5mm, các
hạch ngã ba, cạnh phế quản có đờng kính bé >10mm, các hạch vùng bụng đờng
kính >6mm là dấu hiệu gợi ý. Chẩn đoán phân biệt với hạch viêm rất khó khăn.

1.3.3.6. Vai trò của CLVT trong chẩn đoán UTTQ
Chụp CLVT không nhằm chẩn đoán xác định UTTQ mà là một thăm dò
nhằm đánh giá tổng quan xâm lấn lan rộng của UTTQ trớc mổ, góp phần quyết
định chọn lựa phơng pháp điều trị và tiên lợng bệnh. Với các trờng hợp có chỉ


6
định phẫu thuật cắt TQ, CLVT góp phần chọn phơng pháp phẫu thuật, tuỳ thuộc
khu trú và liên quan của u với các thành phần và cơ quan lân cận. Chụp CLVT có
thể thực hiện dễ dàng trong những trờng hợp thăm dò đoạn dới chít hẹp TQ mà
nội soi và SANS khó có thể thực hiện đợc. CLVT còn cho phép ta phát hiện
những di căn xa, theo dõi phát hiện các tái phát, di căn sau PT.
1.3.4. Nội soi thực quản (hình 1.5)
Trên nội soi, do bệnh nhân thờng đến khám ở giai đoạn muộn nên UTTQ
hay gặp ở các thể u loét sùi và thâm nhiễm cứng. ổ loét thờng có bờ nham nhở
không đều. Thành TQ cứng, niêm mạc xung quanh không đều, co kéo về trung
tâm khối u. Lòng TQ bị chít hẹp do u thâm nhiễm. Các tổn thơng loét hoại tử,
cứng chắc hoặc sùi đơn thuần thờng ít gặp mà hầu hết là thể phối hợp.







a b
Hình 1.5: Nội soi thực quản: a: u sùi gây chít hẹp thực quản, b: u sùi loét
Phơng pháp NS có thể thay thế một phần cho vị trí của điện quang. Hạn chế
của NS là chỉ quan sát đợc niêm mạc, không quan sát đợc các lớp khác của
thành TQ nên khó đánh giá xâm lấn của u, không đánh giá trực tiếp đợc hạch trừ
khi hạch lớn chèn ép TQ, không thăm dò đợc đoạn thấp khi u lấp kín lòng TQ.
1.3.5. Siêu âm nội soi ( SANS) thực quản (hình 1.6)







Hình 1.6: SANS, UTTQ xâm lấn thành và xâm lấn qua thành thực quản

7
SANS với đầu dò tần số cao cho phép ta thăm dò tốt theo từng lớp của
thành TQ và đánh giá xâm lấn trực tiếp của u cũng nh khu vực, có thể phát hiện
các u nhỏ tới 0,2 mm. Hình ảnh siêu âm của UTTQ thờng là khối giảm âm
ở thành TQ, tuỳ mức độ xâm lấn phá vỡ cấu trúc bình thờng của thành TQ
mà đợc xếp thành 4 giai đoạn tơng ứng 4 giai đoạn T nh mô bệnh học.
Hạch đợc nghĩ đến là hạch di căn khi có các tiêu chuẩn khối tròn, giảm
âm, ranh giới rõ, có thể có số lợng nhiều, đờng kính 10 mm (tuy không
đặc hiệu).Với xâm lấn thành TQ, SANS đạt độ chính xác 77% - 97%, độ nhậy
80- 95%. Tuy vậy do bệnh nhân thờng đến muộn nên SANS phát hiện UTTQ ở
giai đoạn sớm vẫn còn thấp (khoảng 10%). Rất khó, đôi khi không thăm dò đợc
dới vị trí chít hẹp khi u lấp kín lòng TQ, hoặc xơ hoá sau xạ trị.

1.4. Các phơng pháp phẫu thuật điều trị UTTQ
1.4.1. Các phơng pháp phẫu thuật triệt căn
Các phơng pháp phẫu thuật triệt căn bao gồm việc cắt bỏ một phần
hay cắt toàn bộ TQ ngực, bụng, kèm theo có nạo vét hạch vùng quanh
ĐM tạng và hạch vùng trung thất, phục hồi lu thông đờng tiêu hóa. Có
thể thực hiện cắt TQ bằng đờng mở ngực hoặc không mở ngực. Phẫu thuật
NS không mở ngực đã, đang đợc áp dụng và phát triển ngày càng nhiều
tại khoa phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức và các bệnh viện trung
ơng phía Nam.
1.4.2. Phẫu thuật tạm thời
Phẫu thuật này đợc chỉ định cho những trờng hợp không có khả
năng cắt bỏ ung th nhằm giải quyết vấn để nuôi ăn: U xâm lấn vào KPQ,
suy thở nặng, tuổi bệnh nhân quá cao, tình trạng toàn thân suy kiệt
1.5. Tình hình nghiên cứu chụp CLVT UTTQ trên thế giới và Việt nam
Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về CLVT chẩn đoán UTTQ. Từ 1983, D.
Picus và các cộng sự đã nghiên cứu về sự xâm lấn ĐMC của UTTQ bằng CLVT.
R.A. Halvorsen và cộng sự (1986) đã công bố công trình phân loại UTTQ bằng
CLVT, các tác giả nhấn mạnh ngoài vai trò góp phần quyết định thái độ điều trị
do đánh giá đựợc kích thớc u, khu trú u ở 1 hay nhiều vị trí, thâm nhiễm KPQ
chụp CLVT còn có vai trò tiên lợng bệnh do xác định đợc các di căn gan, phổi,
có thâm nhiễm quanh tim, ĐMC hay không Năm 1990, A. Wuztz, P. Quandalle
và cộng sự đã nghiên cứu về mối liên hệ giữa kích thớc u trên CLVT và xâm lấn
thành của UTTQ và cho rằng các u càng lớn thì sự xâm lấn càng nhiều.
Tại Việt Nam đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật điều trị
UTTQ và một vài công trình về SANS chẩn đoán UTTQ. Năm 1999 2000,
Nguyễn Thị Xuân Hơng và các cộng sự đã công bố các công trình Nghiên cứu

8
hình ảnh siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung th thực quản và Siêu âm nội soi
trong chẩn đoán giai đoạn của ung th thực quản. Năm 2003, Trong nghiên cứu
của Phạm Đức Huấn về phẫu thuật UTTQ với 45 trờng hợp UTTQ đợc chụp
CLVT tác giả thấy rằng bề dầy của u có kích thớc trung bình là 29,6 6,9 mm
(12 - 41mm). Có 53% các trờng hợp còn lớp mỡ giữa khối u và ĐMC hoặc dính
vào chu vi ĐMC một góc < 45, 37,8% các trờng hợp u dính vào chu vi ĐMC
một góc từ 45 - 90 và 8,9% các khối u dính vào chu vi ĐMC một góc > 90.
Mức độ chính xác của CLVT trong xác định xâm lấn ĐMC theo tiêu chuẩn của
Picus trong nghiên cứu của Phạm Đức Huấn là khi u dính vào chu vi động mạch
chủ < 45 thì chắc chắn không có xâm lấn, từ 45 - 90 xâm lấn là 5.9%, >90
xâm lấn là 50%. Về khả năng xác định di căn hạch của CLVT có độ nhạy là
41%, độ đặc hiệu là 54.5%. Về xâm lấn KPQ, trong 33 trờng hợp UTTQ 1/3
giữa và trên đợc CLVT, có 27,3% các trờng hợp có dấu hiệu đè đẩy thành sau
KPQ và không đè đẩy KPQ là 72.7%. Trong các trờng hợp có đè đẩy mặt sau
KPQ, có 11% trờng hợp xâm lấn vào KPQ, 4% trờng hợp xâm lấn KPQ trong
các trờng hợp không thấy đè đẩy KPQ trên CLVT. Cho đến hiện nay chúng tôi
cha thấy công trình nào nghiên cứu về CLVT chẩn đoán UTTQ đợc công bố.

Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Từ 9/2002 đến 8/2006 chúng tôi lựa chọn đợc 125 bệnh nhân có chẩn
đoán mô bệnh học là UTTQ, đợc chụp CLVT trớc phẫu thuật, đợc mổ tại
khoa phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mô tả so sánh, đối chiếu hình ảnh UTTQ
trên chụp CLVT với PT và GPB. Các biến số trong nghiên cứu này bao gồm các
đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu, các dấu hiệu lâm sàng, các dấu hiệu
hình ảnh UTTQ trên CLVT, trên chụp lu thông thực quản với baryt, các hình
ảnh UTTQ trên NSkết quả phẫu thuật và chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học.
Đối chiếu, so sánh chẩn đoán CLVT với các chẩn đoán bằng phơng pháp
khác đang áp dụng hiện nay: chụp lu thông thực quản với baryt, nội soi
Đối chiếu so sánh các dấu hiệu trên CLVT của UTTQ với PT và GPB (vị
trí UTTQ, kích thớc u, các xâm lấn ngoài thành TQ, xâm lấn quai ĐMC, ĐMC,
xâm lấn KPQ ) để xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của phơng pháp về khả
năng xác định xâm lấn trung thất, di căn hạch và khả năng cắt u của CLVT.

9
Đánh giá khả năng phẫu thuật dựa trên dấu hiệu chụp CLVT:
- Cắt TQ dễ khi trên CLVT thấy u còn ở thành TQ hoặc u xâm lấn ngoài
thành nhng cha xâm lấn các cơ quan lân cận (KPQ, ĐMC ).
- Cắt TQ khó khi trên CLVT thấy u xâm lấn ra ngoài dính vào các cơ quan
lân cận làm mất diện tiếp xúc giữa TQ và cơ quan lân cận, xâm lấn KPQ
nhng cha xâm lấn lòng KPQ, xâm lấn quai ĐMC, ĐMC nhng cha gây
biến đổi lòng mạch, xâm lấn nhiều cơ quan, đoạn xâm lấn dài.
- Không còn khả năng cắt u, khi trên CLVT thấy u xâm lấn lòng KPQ, xâm
lấn biến đổi lòng ĐMC, di căn nhiều nơi.
2.3. Phân tích sử lý số liệu
Số liệu đợc làm sạch và đợc xử lý, phân tích theo phần mềm Epi info
(6.04) và SPSS (10.0). Các dấu hiệu thu thập đợc trên CLVT đợc so sánh đối
chiếu với kết quả PT và GPB. Đánh giá, tính giá trị tiên lợng của CLVT với PT.
Tính độ nhạy, độ đặc hiệu một số dấu hiệu CLVT củaUTTQ, đối chiếu với tiêu
chuẩn vàng là kết quả PT và mô bệnh học.

Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Các đặc điểm đối tợng nghiên cứu
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo lớp tuổi
Lớp tuổi 45 - 54 chiếm tỷ lệ cao nhất với 63 bệnh nhân (50,4%), lớp tuổi
55 - 64 với 30 bệnh nhân chiếm 24,0%, lớp tuổi 35 - 44 với 24 bệnh nhân
chiếm19,2%, lớp tuổi 65 - 69 chiếm 6,4%. Tuổi trung bình là 51,1 7,5.
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nam giới chiếm 96,8%, nữ với 3,2%. Tỷ lệ nam/nữ vào khoảng 30/1.
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp và nơi sống
Chủ yếu gặp đối tợng cán bộ công chức chiếm 56%, nông dân 39 31,2%.
3.2. Một số yếu tố nguy cơ
Đa số gặp UTTQ ở ngời nghiện rợu (64,8%), nghiện thuốc lá, thuốc lào
(62,4%), số bệnh nhân nghiện cả hai là 65 trờng hợp chiếm 52%.
3.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tợng nghiên cứu
Các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu trong nghiên cứu là nuốt nghẹn tăng dần
(94,4%), nghẹn thức ăn đặc (95,2%), gầy sút cân (86,4%), đau ngực (24,0%).
Các dấu hiệu khác dao động từ 1,6 đến 16,8%.

10
3.4. Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT ung th thực quản
3.4.1. Vị trí, kích thớc và cấu trúc u
UTTQ thờng gặp nhất là đoạn TQ 1/3 giữa 52%, đoạn 1/3 dới 39,2% và
đoạn 1/3 trên 8%. Bề cao u trung bình: 69,9 25,29 mm, bề dầy trung bình: 16,7
5,05 mm. 100% u có cấu trúc đồng nhất. Các u ngấm thuốc mạnh chiếm 88,8%,
ngấm thuốc vừa và ngấm ít không đáng kể.
3.4.2. Tổn thơng u theo chu vi thực quản
U chiếm cả chu vi TQ là 83,2%, 3/4 chu vi là 7,2%, u chiếm 1/2 và 1/4
chu vi với tỷ lệ lần lợt là 4,8 và 4%. Đa số các u gây chít hẹp lòng TQ (93,6%),
chiều dài đoạn hẹp trung bình là 41,7 19,44 mm.
3.4.3. Đặc điểm xâm lấn của UTTQ trên CLVT
UTTQ xâm lấn qua thành TQ ra ngoài, có 100/125 trờng hợp chiếm 80%.
Xâm lấn khí phế quản
Xâm lấn PQG trái gặp 42/50 trờng hợp chiếm tỷ lệ 84%, xâm lấn ngã ba
KPQ gặp 33/50 trờng hợp (66%), xâm lấn PQG phải gặp 23/50 trờng hợp
(46%), xâm lấn KQ gặp 10/50 trờng hợp chiếm 20%
U xâm lấn cả 3 vị trí cây KPQ gặp 36%, xâm lấn 1 vị trí gặp 32%, xâm
lấn 2 vị trí là 22%, xâm lấn 4 vị trí là 10%. Các xâm lấn KQ, có chiều dài trung
bình là 35,7 11,33mm, các xâm lấn PQG phải dài trung bình 14,8 5,09 mm.
Các xâm lấn PQG trái có đoạn xâm lấn dài trung bình 27,7 7,43 mm.
Xâm lấn quai động mạch chủ
Xâm lấn quai ĐMC gặp 8/125 trờng hợp (6,4%), đoạn xâm lấn dài trung
bình 23,0 9,74, trong đó biến đổi thành, lòng mạch gặp 1 trờng hợp.
Xâm lấn động mạch chủ
Xâm lấn ĐMC gặp 78/125 trờng hợp (62,4%), dài trung bình 32,5 3,54 mm.

Bảng 3.1. Một số dấu hiệu xâm lấn động mạch chủ
Dấu hiệu n(78) Tỷ lệ (%)
Góc Picus >90
Góc Picus 45-90

Góc Picus < 45

31
35
12
39,7
44,9
15,4
Mất tam giác mỡ TQ-ĐMC
Biến đổi lòng mạch
11
6
14,1
7,7
Nhận xét: Chủ yếu gặp góc tiếp xúc giữa u và ĐMC (Góc Picus) > 45 với đoạn
dài trung bình là 46,6 21,85 mm. Mất tam giác mỡ TQ CS - ĐMC gặp 11
trờng hợp. Biến đổi thành và lòng mạch gặp 6 trờng hợp.

11
3.4.4. Di căn hạch UTTQ
CLVT phát hiện 77/125 bệnh nhân (61,6%) có hạch ở các vùng cạnh TQ,
cổ, trung thất và tầng trên ổ bụng (bảng 3.2).
Bảng 3.2. Một số hạch vùng
Hạch n(77) Tỷ lệ (%)
Cạnh thực quản
Vùng cổ
Trung thất
Vùng tầng trên ổ bụng
31
5
55
45
40,3
6,5
71,4
58,4
Nhận xét: Chụp CLVT phát hiện hạch trung thất 55 trờng hợp (71,4%), hạch
tầng cao ổ bụng 45 trờng hợp (58,4%), hạch cạnh TQ 31 trờng hợp (40,3%),
hạch vùng cổ 5 trờng hợp (6,5%).
3.4.5. Phân loại cắt lớp vi tính UTTQ
Theo phân loại WHO - 2000 chúng tôi có kết quả sau:
Bảng 3.3. Phân loại CLVT theo TNM, WHO(2000)
TNM n(125) Tỷ lệ (%)
T2N0M0
T2N0M1a
T2N1M0
T2N1M1
T2N1M1b
T3N0M0
T3N1M0
T3N1M1a
T3N1M1b
T4N0M1
T4N0M1a
T4N0M1b
T4N1M0
T4N1M1b
Không xác định
8
1
11
1
1
24
44
3
7
1
3
3
6
11
1
6,4
0,8
8,8
0,8
0,8
19,2
35,2
2,4
5,6
0,8
2,4
2,4
4,8
8,8
0,8
Nhận xét: Chụp CLVT chẩn đoán đợc theo T là T2: 22 trờng hợp (17,6%),
T3: 78 trờng hợp (62,4%), T4: 24 trờng hợp (19,2%), T1 không có trờng hợp
nào. Không xác định đợc giai đoạn có 1 trờng hợp.


12
3.5. Giá trị của CLVT đối chiếu với phẫu thuật
3.5.1. Vị trí u đối chiếu giữa CĐHA và phẫu thuật
Bảng 3.4. Đối chiếu vị trí u với phẫu thuật(n=125)
Vị trí XQ(%) NS(%) CLVT*(%) PT*(%)
1/3 Trên
1/3 Giữa
1/3 Dới
Không xác định
10 (8,0)
66 (52,8)
47(37,6)
2 (1,6)
9(7,2)
70(56,0)
45(36,0)
1(0,8)
10(8,0)
65(52,0)
49(39,2)
1(0,8)
10(8,0)
69(55,2)
45(36,0)
1(0,8)
Tổng 125 (100) 125(100) 125(100) 125 (100)
p
(so sánh giữa CLVT và phẫu thuật)
= 0,9619

Nhận xét: Đối chiếu vị trí u giữa CLVT và phẫu thuật, không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p = 0,9619.
3.5.2. Ung th thực quản nhiều vị trí đối chiếu CĐHA với phẫu thuật
Bảng 3.5. Tổn thơng nhiều vị trí đối chiếu với phẫu thuật
XQ NS CLVT PT

Không
Tổng
2
123
125
3
122
125
2
123
125
3
122
125
Nhận xét: UTTQ nhiều vị trí gần nh nhau
3.5.3. Xâm lấn ngoài thành thực quản đối chiếu CLVT với phẫu thuật
Bảng 3.6. Xâm lấn ngoài thành thực quản đối chiếu với phẫu thuật
PT
CLVT
Có xâm lấn Không Tổng
Có xâm lấn 96 4 100
Không 8 17 25
Tổng 104 21 125

Nhận xét: Độ nhạy (Sn) = 96/104 = 92,3%, độ đặc hiệu (Sp) = 17/21 =80,9%, độ
chính xác (Acc) = (17 + 96)/125 = 90,4%.



13
Xâm lấn KPQ đối chiếu CLVT với phẫu thuật
Bảng 3.7. Xâm lấn KPQ đối chiếu CLVT với phẫu thuật
PT
CLVT
Có xâm lấn Không Tổng
Có xâm lấn 49 1 50
Không 1 74 75
Tổng 50 75 125

Nhận xét: Độ nhạy(Sn) = 49/50 = 98,0%, độ đặc hiệu(Sp) = 74/75 = 98,6%, độ
chính xác(Acc) = (74 +49)/125 = 98,4%.

Về phẫu thuật, các xâm lấn KQ có 3 trờng hợp phẫu tích khó với chiều
dài của xâm lấn từ 40 50mm, có 1 trờng hợp phải để lại một phần u (chiều dài
của xâm lấn 55mm), 2 trờng hợp không bóc tách đợc với dấu hiệu u đè đẩy và
xâm lấn lòng KQ. Trong 33 trờng hợp xâm lấn ngã ba KPQ, có 5 trờng hợp
bóc tách khó, 5 trờng hợp để lại một phần u, và 6 trờng hợp không bóc tách
đợc với đoạn xâm lấn dài trung bình là 37,8 13,40mm. Trong 23 trờng hợp
xâm lấn PQP có 5 trờng hợp bóc tách khó với đoạn xâm lấn dài trung bình là
35mm, để lại một phần u có 5 trờng hợp với đoạn xâm lấn dài trung bình
39mm. Không bóc tách đợc có 5 trờng hợp với đoạn xâm lấn dài trung bình là
44mm. Trong 42 xâm lấn PQ trái, chúng tôi gặp bóc tách khó ở 7 vị trí với đoạn
xâm lấn dài trung bình là 29,2mm, phải để lại một phần u ở 5 vị trí với đoạn xâm
lấn dài trung bình 39 mm, có 7 vị trí không bóc tách đợc với đoạn xâm lấn dài
trung bình 36mm.
Xâm lấn quai ĐMC đối chiếu CLVT với phẫu thuật
CLVT phát hiện 8/125 trờng hợp xâm lấn quai ĐMC, phẫu thuật xác
nhận cả 8 trờng hợp có xâm lấn.







14
Xâm lấn ĐMC đối chiếu CLVT với phẫu thuật
Bảng 3.8. Xâm lấn ĐMC đối chiếu với phẫu thuật
PT
CLVT
Có xâm lấn Không Tổng
Có xâm lấn 65 13 78
Không 1 46 47
Tổng 66 59 125

Nhận xét: Độ nhạy (Sn) = 65/66 = 98,5%, độ đặc hiệu (Sp) = 46/59 = 78,0%, độ
chính xác (Acc) = (46 + 65)/ 125 = 88,8%.
Bảng 3.9. Phẫu tích xâm lấn quai ĐMC và ĐMC
Xâm lấn PT
Dễ
PT
Khó
Để lại
một phần
Không bóc
tách đợc
Tổng
Quai ĐMC
ĐMC
6
70
1
2
0
3
1
3
8
78
Nhận xét: Xâm lấn quai ĐMC có 1 trờng hợp không bóc tách đợc. Xâm lấn
ĐMC phải để lại một phần u có 3 trờng hợp, không bóc tách đợc 3 trờng hợp.
Nh vậy có 7 trờng hợp PT không thành công.
Dấu hiệu góc Picus >90

đối chiếu CLVT với phẫu thuật
Trong các xâm lấn ĐMC trên CLVT có 31/78 trờng hợp có góc Picus
>90. Đối chiếu với PT chúng tôi thấy phẫu tích bóc tách đợc là 24/31 trờng
hợp, nh vậy khi góc Picus >90 khả năng phẫu tích xâm lấn quanh ĐMC đạt
đợc 77,4%.
Dấu hiệu biến đổi lòng mạch đối chiếu CLVT với phẫu thuật
Trong các xâm lấn quai ĐMC và ĐMC, trên CLVT xác định có 7/86
trờng hợp có xâm lấn biến đổi lòng mạch, cả 7 trờng hợp này PT không thành
công. Nh vậy độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của CLVT xác định dấu hiệu
xâm lấn gây biến đổi thành và lòng mạch là 100%.
Dấu hiệu mất tam giác mỡ TQ- CS - ĐMC đối chiếu CLVT với phẫu thuật
Trong 78 trờng hợp xâm lấn ĐMC, có 11/78 trờng hợp có dấu hiệu mất
tam giác mỡ TQ- CS - ĐMC. Trong PT chỉ bóc tách đợc 5 trờng hợp, 6 trờng

15
hợp không bóc tách đợc. Nh vậy khả năng bóc tách xâm lấn ĐMC khi có dấu
hiệu mất tam giác mỡ chỉ đợc 45,4%.
Hạch di căn đối chiếu CLVT với phẫu thuật
Hạch vùng cổ, thợng đòn
Chụp CLVT phát hiện 5/125 bệnh nhân chiếm 3,2% phẫu thuật xác định
đợc cả 5/125 trờng hợp. Các hạch vùng cổ bóc tách dễ.
Hạch cạnh thực quản
Bảng 3.10. Hạch cạnh thực quản
PT
CLVT
Có Không Tổng
Có 29 2 31
Không 31 63 94
Tổng 60 65 125
Nhận xét: Độ nhạy (Sn) = 29/60 = 48,3%, độ đặc hiệu (Sp) = 63/65 = 96,9%,
độ chính xác (Acc) = (63 +29)/125 = 73,6%.
Kết quả phẫu tích:
Phẫu tích hạch cạnh TQ dễ 54/60 bệnh nhân tơng đơng 90%, phẫu tích
khó 2/60 bệnh nhân tơng đơng 3,3%, để lại một phần hạch 4/60 bệnh nhân
tơng đơng 6,7%.
Hạch vùng ngực
Bảng 3.11. Hạch vùng ngực
PT
CLVT
Có Không Tổng
Có 54 1 55
Không 7 63 70
Tổng 61 64 125
Nhận xét: Độ nhạy (Sn) = 54/61= 88,5% , độ đặc hiệu (Sp) = 63/64 = 98,4%, độ
chính xác (Acc) = (63 +54)/125 = 93,6%

16
Hạch vùng tầng cao ổ bụng
Bảng 3.12. Hạch vùng bụng
PT
CLVT
Có Không Tổng
Có 43 2 45
Không 27 53 80
Tổng 70 55 125
Nhận xét: Độ nhạy (Sn) = 43/70 = 61,4%, độ đặc hiệu (Sp) = 53/ 55 = 96,3%, độ
chính xác (Acc) = (43+53)/125 = 76,8%.
Trong phẫu thuật các phẫu thuật viên đã phẫu tích đợc với phẫu tích dễ
67/70 trờng hợp (95,8%).
3.5.4. Tiên lợng cắt thực quản của CLVT đối chiếu với phẫu thuật
Bảng 3.13. Tiên lợng cắt thực quản trên CLVT đối chiếu với phẫu thuật
PT
CLVT
Cắt dễ Cắt khó và
không cắt đợc
Tổng
Tiên lợng dễ 72 27 99
Tiên lợng khó 5 21 26
Tổng 77 48 125
Nhận xét: Độ nhạy (Sn) = 72/77= 93,5 %, độ đặc hiệu (Sp) = 21/48= 43,7%, độ
chính xác (Acc) = (21 + 72)/125 = 74,4%
Bảng 3.14. Các trờng hợp tiên lợng khó đối chiếu CLVT với PT
PT
CLVT
Không cắt
đợc u
Cắt đợc
u
Tổng
Tiên lợng khó 19 7 26
Tiên lợng dễ 2 97 99
Tổng 21 104 125

17
Nhận xét: Độ nhạy (Sn) = 19/ 21= 90,4%, độ đặc hiệu (Sp) = 97/104 = 93,2%,độ
chính xác (Acc) = (97 + 19)/125 = 92,8%.
Đối chiếu với CLVT chúng tôi thấy: 100% các trờng hợp này có xâm lấn
ngoài thành và lân cận. Chủ yếu gặp UTTQ 1/3 giữa với 16/21 trờng hợp
(76,2%). Xâm lấn KQ gặp 3 trờng hợp, xâm lấn ngã ba 12 trờng hợp, xâm lấn
PQP 12 trờng hợp, xâm lấn PQT 15 trờng hợp. Trong các trờng hợp xâm lấn
KPQ gặp 2 trờng hợp có đè đẩy, 1 trờng hợp gây biến đổi lòng KPQ. Xâm lấn
quai ĐMC gặp 4/21 trờng hợp trong đó có 1 trờng hợp biến đổi lòng mạch.
Xâm lấn ĐMC gặp 18/21 trờng hợp, trong đó có 6 trờng hợp có gây biến đổi
lòng mạch kèm mất tam giác mỡ TQ CS - ĐMC. Trong các xâm lấn KQ, ngã
ba KPQ, PQG phải, PQG trái, xâm lấn quai ĐMC, và ĐMC chúng tôi gặp: Xâm
lấn ở 1 bộ phận gặp 3 trờng hợp, 2 bộ phận gặp 4 trờng hợp, 3 bộ phận gặp
4 trờng hợp, 4 bộ phận gặp 6 trờng hợp, 5 6 bộ phận gặp 4 trờng hợp. Nh
vậy 21 trờng hợp này và 4 trờng hợp còn u ở diện cắt cho thấy phẫu thuật triệt
căn đạt 100/125 (80%).
3.6. Kết quả giải phẫu bệnh
125 bệnh nhân trong nghiên cứu có chẩn đoán mô bệnh học là UTTQ
nhng chỉ có 115 trờng hợp có mảnh bệnh phẩm TQ (9 bệnh nhân phẫu thuật
thăm dò, 1 bệnh nhân mất bệnh phẩm). Về đại thể, kích thớc trung bình của
khối UTTQ là 52,3 19,32mm. Có 3 trờng hợp có UTTQ ở 2 vị trí. Về vi thể,
ung th tế bào vảy với 117/125 trờng hợp chiếm 93,6%, ung th biểu mô tuyến
ít gặp với 2/125 tròng hợp (1,6%).
Bảng 3.15. Hình ảnh đại thể UTTQ
Thể u n(115) Tỷ lệ (%)
Sùi
Sùi - loét
Loét
Thâm nhiễm
66
44
3
2
57,4
38,3
2,6
1,7

Nhận xét: Chủ yếu gặp UTTQ thể sùi đơn thuần với 57,4% , sùi loét với 38,3%.
Bảng 3.16. Đối chiếu xâm lấn ngoài thành trên CLVT với GPB
Xâm lấn CLVT(n=125) PT(n=125) GPB(n=115) P

Không
100(80,0%)
25(20,0%)
104(83,2%)
21(16,8%)
91(79,1%)
24(20,9%)
0,6966
Nhận xét: Đối chiếu xâm lấn ra ngoài thành TQ trên CLVT với PT và GPB kết
quả cho thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,6966.

18
Chơng 4
Bn luận
4.1. Đặc điểm đối tợng nghiên cứu và lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, UTTQ thờng gặp ở ngời nghiện rợu
(64,8%), nghiện thuốc lá(62,4%). Số bệnh nhân vừa nghiện rợu vừa nghiện
thuốc lá chiếm 52%. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 51,1 7,5. Lớp tuổi 45 -
54 chiếm tỷ lệ cao nhất (50,4%), tiếp theo là lớp tuổi 55 - 64(24,0%), lớp tuổi 35
- 44 chiếm 19,2%, tỷ lệ nam/nữ vào khoảng 30/1. Triệu chứng lâm sàng của
UTTQ ở giai đoạn muộn với dấu hiệu nuốt nghẹn ở các mức độ khác nhau là
thờng gặp nhất, sút cân, mệt mỏi, đau ngực Kết quả của chúng tôi cũng tơng
đồng với các kết quả đã công bố trớc đây của các tác giả trong và ngoài nớc.
4.2. Đặc điểm hình ảnh CLVT của UTTQ
4.2.1. Định khu UTTQ
Trên thế giới và Việt nam đã công bố nhiều công trình về UTTQ và cho
rằng UTTQ thờng khu trú theo thứ tự đoạn 1/3 giữa, 1/3 dới và 1/3 trên.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy UTTQ 1/3 giữa chiếm tỷ lệ cao nhất
(52%) tiếp theo là đoạn 1/3 dới (39,2%) và đoạn 1/3 trên với 8%. Vị trí u trên
CLVT đối chiếu với phẫu thuật chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p = 0,9619 (bảng 3.4). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các
tác giả khác đã công bố trớc đây nhất là các công trình nghiên cứu ở Việt nam.
4.2.2. Dấu hiệu thành thực quản dầy
Theo G. Schmutz và các cộng sự, CLVT không thể phân biệt đợc dầy
thành theo từng lớp ở giai đoạn T1 và T2. Khi u đã lớn xâm lấn vào lòng TQ và ra
ngoài tạo thành khối lớn thì xác định kích thớc u dễ dàng. P. Legmann và các
cộng sự cũng cho rằng UTTQ ở giai đoạn T1 và T2 không thể xác định đợc xâm
lấn thành theo lớp. Đối chiếu giữa PT và CLVT các tác giả thấy trên cơ sở dầy
thành 10 mm thì CLVT phát hiện đợc vào khoảng 42%. Theo B. Lauren và các
cộng sự, CLVT có thể xác định đợc dầy thành từ giai đoạn T2 trở lên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đoạn dầy thành TQ có bề cao trung bình:
69,9 25,29 mm, bề dầy trung bình: 16,7 5,05 mm. Chúng tôi cũng chẩn đoán
đợc từ giai đoạn T2 trở lên ( với T2 là 17,6%). 100% u có cấu trúc đồng nhất, u
ngấm thuốc mạnh chiếm 88,8%, các u ngấm thuốc vừa và ngấm thuốc ít không
nhiều. U chiếm cả chu vi TQ chiếm 83,2%. Kết quả này cũng phù hợp với một số
tác giả trên thế giới đã công bố. Cho đến hiện nay cha có công trình nghiên cứu
nào ở Việt nam mô tả chi tiết về dấu hiệu dầy thành mà chỉ mô tả bề cao của u.
4.2.3. Dấu hiệu xâm lấn ra ngoài thành thực quản
Nhiều tác giả trên thế giới khẳng định rằng, xâm lấn ra ngoài thành vào tổ
chức mỡ trung thất là dấu hiệu quan trọng nhất có tính chất quyết định phân loại

19
tổn thơng và tiên lợng phẫu thuật do khi đã xâm lấn ngoài thành TQ thì nguy
cơ xâm lấn KPQ và ĐMC nhiều hơn. Theo G. Schmutz, chụp CLVT trớc mổ đối
chiếu với PT đạt 86- 90% với độ đặc hiệu đạt 79%.
Trong nghiên cứu này, đối chiếu CLVT với phẫu thuật về xâm lấn ngoài
thành TQ chúng tôi thấy CLVT phát hiện xâm lấn ngoài thành TQ với độ nhạy
92,3%, độ đặc hiệu 80,9%, độ chính xác đạt 90,4% (bảng 3.6). Đối chiếu hình
ảnh chụp CLVT với chẩn đoán GPB kết quả của chúng tôi cũng cho thấy sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,6966 (bảng 3.16). Kết quả của chúng tôi
cũng tơng tự nh các tác giả nớc ngoài đã công bố. Nh vậy CLVT rất có giá
trị chẩn đoán UTTQ xâm lấn ra ngoài thành.
4.2.4. Dấu hiệu xâm lấn khí phế quản
Theo P. Legmann và cộng sự, CLVT rất có giá trị đánh giá xâm lấn KPQ
hơn cả nội soi KPQ với tỷ lệ đạt tới 90%. Theo G. Schmutz và các cộng sự, chụp
CLVT chẩn đoán xâm lấn cây KPQ đợc xác định bởi đè đẩy, chèn ép KPQ, hẹp
lòng KPQ, thành trong KPQ không đều hoặc có u là bằng chứng tin cậy xâm lấn
KPQ với độ tin cậy từ 90-100%, độ nhậy từ 31-100%, độ đặc hiệu 86-100%.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy CLVT xác định xâm lấn KPQ với độ
nhạy 98,0%, độ đặc hiệu 98,6%, độ chính xác đạt 98,4% (bảng 3.7). Kết quả này
cũng rất tơng đồng với các công bố trớc đây của các tác giả trên thế giới.
4.2.5. Dấu hiệu xâm lấn ĐMC (bảng 3.1, 3.8)
Theo D. Picus và các cộng sự, khối UTTQ phát triển dần dần tiếp xúc, bao
bọc quanh chu vi ĐMC, khi góc tiếp xúc giữa u và ĐMC (góc Picus) <45 thì hầu
nh không có xâm lấn mạch, >90 thờng chắc chắn có xâm lấn, từ 45- 90 khả
năng xâm lấn là 50/50. Khi lòng mạch bị co kéo biến đổi ở vùng tiếp xúc u là
chắc chắn có xâm lấn mạch. Nhiều tác giả cho rằng độ nhạy của CLVT chẩn
đoán xâm lấn ĐMC và quanh tim đạt 88-94%.
Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp: Xâm lấn ĐMC gặp 62,4% các trờng
hợp với đoạn dài trung bình 32,5 3,54 mm. Chủ yếu gặp góc Picus > 45 với
đoạn xâm lấn dài trung bình là 46,6 21,85 mm. Mất tam giác mỡ TQ CS -
ĐMC gặp 11 trờng hợp. Biến đổi thành và lòng mạch gặp 6 trờng hợp. Đối
chiếu với phẫu thuật chúng tôi thấy rằng CLVT phát hiện xâm lấn ĐMC với độ
nhạy là 98,5%, độ đặc hiệu là 78,0%, độ chính xác là 88,8% (bảng 3.8). Kết quả
này cũng không khác biệt so với kết quả của các tác giả khác đã công bố. Các dấu
hiệu xâm lấn quai ĐMC, ĐMC trên CLVT trong nghiên cứu của chúng tôi cũng
tơng tự nh các tác giả khác. Riêng dấu hiệu mất tam giác mỡ TQ- CS - ĐMC ít
tác giả đề cập đến. Có một số tác giả nghiên cứu về SANS cho rằng SANS cũng
xác định rất tốt UTTQ xâm lấn tam giác mỡ TQ CS - ĐMC.
4.2.6. Hạch di căn (bảng 3.2, 3.12)
Theo P. Legmann và các cộng sự, khi đờng kính hạch >10 mm ở vùng
cạnh TQ, ngã ba KPQ, dọc KQ, hay khoang Baretty, tỷ trọng hầu nh không thay

20
đổi khi tiêm thuốc cản quang là một dấu hiệu gợi ý di căn hạch. Các hạch vôi hoá
không phải là gợi ý hạch di căn. Độ nhạy của CLVT trong phát hiện hạch vùng
nói chung chỉ vào khoảng 65%. Theo G. Schmutz và các cộng sự, các hạch trung
thất, quanh dạ dầy khi đờng kính bé của hạch >10 mm là dấu hiệu chứng tỏ có
xâm lấn hạch tuy nhiên các hạch <5 mm cũng có khả năng bị xâm lấn. Độ nhạy
của CLVT trong phát hiện hạch trung thất vào khoảng 74-100% với độ đặc hiệu
chừng 57-90%.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy đối với các hạch cạnh TQ khả năng
phát hiện của CLVT với độ nhạy là 48,3%, độ đặc hiệu là 96,9% và độ chính xác
đạt 73,6% (bảng 3.10). Đối với các hạch vùng ngực (trừ các hạch cạnh TQ nêu
trên) chúng tôi thấy CLVT có độ nhạy là 88,5%, độ đặc hiệu là 98,4%, độ chính
xác đạt 93,6%(bảng 3.11). Đối với các hạch vùng tầng cao ổ bụng chúng tôi thấy
CLVT có độ nhạy là 61,4%, độ đặc hiệu là 96,3%, độ chính xác là 76,8%(bảng
3.12).
Nh vậy chúng tôi thấy rằng khả năng phát hiện hạch của CLVT so với PT
có những khác biệt hay tơng đồng tuỳ từng khu vực. Các hạch vùng cổ CLVT
xác định không khác biệt so với phẫu thuật. CLVT rất có giá trị phát hiện các
hạch vùng ngực. Khả năng phát hiện các hạch cạnh thực quản và vùng bụng của
CLVT kém hơn các hạch vùng ngực. Kết quả của chúng tôi cũng tơng tự với kết
quả của các tác giả khác trên thế giới.
4.2.7. Phân loại CLVT ung th thực quản ( bảng 3.3)
Theo phân loại T, N, M của WHO năm 2000, trên chụp CLVT chúng tôi
chẩn đoán đợc theo T là T2: 22 trờng hợp (17,6%), T3: 78 trờng hợp(62,4%),
T4: 24(19,2%) trờng hợp, T1 không có trờng hợp nào. Không xác định đợc
giai đoạn có 1 trờng hợp. Nh vậy kết quả của chúng tôi cho thấy chụp CLCT
không phát hiện đợc u ở giai đoạn T1, tơng tự nh công bố của B. Lauren và
các tác giả khác.
4.3. Giá trị của CLVT trong dự báo khả năng cắt bỏ UTTQ
Theo một số tác giả trên thế giới, chụp CLVT có vai trò quan trọng xác
định tổng quan UTTQ có tính chất quyết định tới từng kỹ thuật mổ và nhất là
quyết định tránh mở ngực khi không cần thiết. Một số tác giả cho rằng đánh giá
khả năng cắt u của CLVT đạt từ 50 đến 84%. Một số tác giả cho rằng, các yếu tố
tiên lợng không bóc tách đợc UTTQ bao gồm: dính quanh ĐMC >90, xâm
lấn thành cây KPQ, xâm lấn tĩnh mạch đơn, u lớn >40mm, hạch thân tạng, vùng
cổ và di căn các tạng. Tuy nhiên có một số tác giả khác bổ xung thêm rằng các
xâm lấn tổ chức mỡ quanh TQ không phải là chống chỉ định bóc tách cắt TQ, có
tới 60% trờng hợp vẫn bóc tách đợc. Các hạch trung thất có thể bóc tách đợc
tới 75% các trờng hợp. Các hạch quanh dạ dày, ổ bụng không gây cản trở di
động cuả dạ dày vẫn bóc tách tốt.

21
Trong nghiên cứu này, dựa trên clvt chúng tôi tiên lợng cắt TQ đối
chiếu với PT cho thấy kết quả CLVT giúp cho phẫu thuật viên dự đoán khả năng
cắt đợc TQ dễ với độ nhạy là 93,5%, độ chính xác 74,4% (bảng 3.13). Tiên
lợng phẫu thuật không thành công với độ nhạy 90,4%, độ đặc hiệu 93,2% và
độ chính xác là92,8%. Các bệnh nhân đợc mổ cắt UTTQ chủ yếu ở giai đoạn
T2: 29 trờng hợp (25,2%), T3: trờng hợp 59(51,3%), T4: 26 trờng hợp
(22,6%).
Nh vậy rõ ràng rằng chỉ định cắt và cắt đợc UTTQ không chỉ hạn chế ở
giai đoạn sớm và giai đoạn T1, T2. Dấu hiệu xâm lấn ra ngoài thành thực quản
có giá trị cảnh báo cho phẫu thuật viên trong bóc tách khi phẫu thuật. Nếu có
xâm lấn ngoài thành phẫu thuật viên có thể chọn lựa phơng pháp phẫu thuật nào
cho phù hợp. Các xâm lấn ngoài thành nhng cha xâm lấn cơ quan lân cận
(KPQ, ĐMC) cũng có thể áp dụng các phơng pháp phẫu thuật nêu trên nhng
còn tuỳ thuộc trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
4.3.1. Dấu hiệu xâm lấn KPQ trên CLVT và phẫu tích KPQ
Trong UTTQ khi thấy rò TQ - KPQ, hoặc u sùi vào lòng KPQ thì chắc chắn
có xâm lấn thành KPQ. Fékété và cộng sự nhận thấy khi có đè đẩy mặt sau KPQ
thì trên 60% là có xâm lấn.
Trong nghiên cứu này với 50 trờng hợp xâm lấn cây KPQ bao gồm các
xâm lấn đơn thuần ở một vị trí, hai vị trí, ba vị trí hay cả 4 vị trí chúng tôi thấy
khả năng bóc tách đợc đối với khí quản là 7/10 trờng hợp (67,2%), ngã ba
KPQ là 22/33 trờng hợp (66,7%), PQP 13/23 trờng hợp (56,5%) và PQT là
30/42 trờng hợp (71,4%). Các xâm lấn càng dài, càng nhiều vị trí, có chèn ép
đè đẩy hay biến đổi lòng KPQ thì khả năng bóc tách càng khó hoặc không bóc
tách đợc. Kết quả này giúp các phẫu thuật viên tiên lợng đợc khả năng bóc
tách UTTQ trong trờng hợp có xâm lấn KPQ.
4.3.2. Dấu hiệu xâm lấn ĐMC trên CLVT và phẫu thuật
Trong phẫu thuật, các phẫu thuật viên rất quan ngại UTTQ xâm lấn quai
ĐMC và ĐMC. Theo D. Picus và các cộng sự, khi u tiếp xúc với chu vi động
mạch chủ một góc <45 thì không có xâm lấn ĐMC, khi khối u tiếp xúc với chu
vi ĐMC một góc từ 45- 90 xâm lấn có thể là 50/50 và khi góc tiếp xúc > 90
thì có xâm lấn thực sự. Theo Phạm Đức Huấn ngay cả khi UTTQ bao quanh
ĐMC vẫn có thể bóc tách đợc.
Trong nghiên cứu này, có 8 trờng hợp xâm lấn quai ĐMC, các phẫu
thuật viên phẫu tích đợc 7/8 trờng hợp chỉ có một trờng hợp không bóc tách
đợc ra khỏi khối UTTQ. Trong 78 trờng hợp xâm lấn ĐMC, các phẫu thuật

22
viên đã phẫu tích bóc tách đợc 72 trờng hợp chiếm 92,3%, để lại một phần u 3
trờng hợp, không phẫu tích đợc 3 trờng hợp (bảng 3.9).
Theo kết quả CLVT của chúng tôi, chủ yếu gặp góc tiếp xúc giữa u và
ĐMC (Góc Picus) >45 với đoạn dài trung bình là 46,6 21,85 mm. Đối chiếu
với phẫu thuật khả năng bóc tách đợc u khi xâm lấn ĐMC với góc Picus >90
đạt đợc 77,4%. Nh vậy theo nghiên cứu của chúng tôi khi góc Picus >90 khả
năng bóc tách UTTQ ra khỏi ĐMC vẫn thực hiện đợc tuy khó, không phải là
chống chỉ định phẫu thuật cắt UTTQ, tuy nhiên vẫn còn phụ thuộc vào tay nghề,
kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Về dấu hiệu mất tam giác mỡ TQ - CS - ĐMC, trên CLVT phát hiện có
11/78 trờng hợp, trong phẫu thuật bóc tách đợc 5/11 đạt 45,4%. Nh vậy dấu
hiệu mất tam giác mỡ chứng tỏ rằng xâm lấn của u lan rộng và khả năng bóc
tách đợc u khó khăn hơn.
Về dấu hiệu biến đổi lòng mạch, trên CLVT xác định có 7 trờng hợp,
trong phẫu thuật đều không cắt đợc u trọn vẹn ( phải để lại một phần u hoặc
không cắt đợc u). Nh vậy dấu hiệu biến đổi thành và lòng mạch trong xâm lấn
ĐMC là dấu hiệu quan trọng khẳng định không còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ u
với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác đạt 100%.
4.3.3. Các trờng hợp không cắt đợc u và để lại một phần u
Trong 21 trờng hợp không cắt đợc u trọn vẹn thì 100% các trờng hợp
có xâm lấn ngoài thành và lân cận. Chủ yếu gặp UTTQ 1/3 giữa. Trong các
trờng hợp xâm lấn KPQ thì dấu hiệu đè đẩy và biến đổi lòng KPQ là dấu hiệu
quan trọng khẳng định UTTQ có xâm lấn khó bóc tách khỏi KPQ. Xâm lấn quai
ĐMC và ĐMC với dấu hiệu biến đổi lòng mạch là dấu hiệu chắc chắn có xâm
lấn thành mạch và khă năng bóc tách là không thể, dấu hiệu mất tam giác mỡ
TQ CS - ĐMC có 6 trờng hợp không bóc tách đợc (kèm biến đổi thành
mạch) nh vậy mất tam giác mỡ đơn thuần không phải là không bóc tách đợc
UTTQ. Trong các xâm lấn KQ, ngã ba KPQ, PQG hai bên, xâm lấn quai ĐMC,
và ĐMC chúng tôi thấy rằng xâm lấn từ 3-6 vị trí chiếm 67% (14/21trờng
hợp). Nh vậy xâm lấn càng nhiều vị trí thì khả năng phẫu tích và cắt bỏ UTTQ
càng khó khăn. Đối chiếu với PT các trờng hợp tiên lợng khó trên CLVT
chúng tôi khả năng tiên lợng không cắt đựoc u trọn vẹn với độ nhạy 90,4%,độ
đặc hiệu 93,2% và độ chính xác đạt 92,8% (bảng 3.14).
4.3.4. Diện cắt thực quản
Theo các nhà phẫu thuật, cắt TQ rộng rãi cùng tổ chức liên kết quanh TQ
càng xa vị trí u càng tốt kèm theo nạo vét hạch rộng. Nhiều tác giả cho rằng nên
cắt TQ cách bờ trên u ít nhất 5 cm kèm nạo vét hạch vùng bụng và ngực. Skinner

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×