Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán và điều trị u hỗn hợp tuyến nước bọt mang tai


Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học răng hm mặt
______________________





Phạm Hoàng Tuấn




nghiên cứu lâm sng, x quang,
giải phẫu bệnh trong chẩn đoán v
điều trị U hỗn hợp tuyến nớc bọt mang tai





Chuyên ngành: Phẫu thuật hàm mặt
Mã số : 62.72.28.05




tóm tắt luận án tiến sỹ y học






H Nội - 2007
Công trình đợc hoàn thành tại Trờng Đại học Răng Hàm Mặt



Ngời hớng dẫn khoa học: GS. TS. Trần Văn Trờng


Phản biện 1: PGS. TS. Đỗ Duy Tính
Bệnh viện Trung ơng Quân đội 108


Phản biện 2:
PGS. TS. Nguyễn Văn Huy
Trờng Đại học Y Hà Nội




Phản biện 3: TS. Lê Văn Sơn
Trờng Đại học Răng Hàm Mặt


Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp nhà nớc họp
tại trờng Đại học Răng Hàm Mặt
vào hồi 14 giờ 00 ngày 16 tháng 03 năm 2007


Có thể tìm hiểu luận án tại th viện:
- Th viện Quốc gia.
- Th viện trờng Đại học Răng Hàm Mặt.
danh mục các bi báo có liên quan đến luận án

1. Phạm Hoàng Tuấn (2004), "Nhận xét bớc đầu sử dụng chụp cắt
lớp vi tính đối chiếu với giải phẫu bệnh trong chẩn đoán u tuyến
nớc bọt mang tai", Tạp chí Y học thực hành, số 7 (483), tr. 17-8.
2. Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Nghiên cứu hóa mô miễn dịch u
tuyến mang tai", Tạp chí Y học thực hành, số 6 (547), tr. 20-2.
3. Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Kết hợp chụp cắt lớp vi tính với bơm
thuốc cản quang vào tuyến nớc bọt (Computer tomography
scanning Sialography - CTS) trong chẩn đoán, áp dụng phẫu thuật
cắt u bảo tồn dây thần kinh mặt trong điều trị u tuyến mang tai",
Tạp chí Y học thực hành, số 8 (551), tr. 15-7.
4. Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Điều trị phẫu thuật u tuyến đa hình
tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt", Tạp chí Y học thực
hành, số 9 (553), tr. 28-31.
5. Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Nhận xét hình thái lâm sàng u tuyến đa hình
tuyến mang tai", Tạp chí Y học thực hành, số 10 (555), tr. 37-9.
1
A. Giới thiệu luận án
* Đặt vấn đề
U hỗn hợp (mixed tumor) còn gọi là u tuyến đa hình (pleomorphic
adenoma) tuyến mang tai. U hỗn hợp chủ yếu là u lành tính nhng dễ
tái phát và có thể chuyển dạng ác tính nếu không đợc phát hiện sớm và
điều trị triệt để. Khám và chẩn đoán lâm sàng khi u hỗn hợp tuyến
mang tai ở giai đoạn đã nhìn và sờ thấy không mấy khó khăn, nhng khi
u ở giai đoạn đầu đòi hỏi các phơng tiện, kỹ thuật chẩn đoán mới, hiện
đại. Chẩn đoán hình ảnh có giá trị gợi ý chẩn đoán và giúp lập kế hoạch
phẫu thuật. Phơng pháp đợc coi là khách quan khẳng định chẩn đoán
là giải phẫu bệnh. Phơng pháp điều trị đợc lựa chọn là phẫu thuật. ở
nớc ta có ít công trình nghiên cứu một cách đầy đủ về u hỗn hợp tuyến
mang tai. Cũng cha tìm thấy tài liệu nào trên y văn trong nớc nghiên
cứu về chụp tuyến mang tai cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào
tuyến, chẩn đoán bằng hóa mô miễn dịch và phẫu thuật u hỗn hợp tuyến
mang tai bảo tồn dây thần kinh mặt bằng phơng pháp bóc tách ngợc
dòng. Xuất phát từ thực tế cần có một sự hiểu biết đầy đủ và hệ thống về
chẩn đoán và điều trị u hỗn hợp tuyến mang tai, đề tài "Nghiên cứu lâm
sàng, X-quang, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán và điều trị u hỗn hợp
tuyến nớc bọt mang tai" đợc tiến hành nhằm 3 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình thái lâm sàng, hình ảnh chụp tuyến mang tai
thờng qui và cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến của
u hỗn hợp tuyến mang tai.
2. Mô tả đặc điểm mô bệnh học và hoá mô miễn dịch của u hỗn hợp
tuyến mang tai.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai có
bảo tồn dây thần kinh mặt.

2
* ý nghĩa thực tiễn của đề tài
1. Đã sử dụng thành công phơng pháp chụp tuyến mang tai cắt lớp
vi tính kết hợp bơm thuốc cản quang vào tuyến để giúp lập kế hoạch
điều trị phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai.
2. Đã sử dụng xét nghiệm hóa mô miễn dịch, một phơng pháp mới
và hiện đại để xác định chính xác các thành phần tế bào tham gia tạo
nên u hỗn hợp tuyến mang tai.
3. Đã áp dụng phơng pháp phẫu thuật cắt u và tuyến mang tai có
bảo tồn dây thần kinh mặt, đa đến hiệu quả tốt trong điều trị u hỗn hợp
tuyến mang tai.
* Cấu trúc của luận án
Toàn bộ có 129 trang; ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận và
đề xuất (3 trang) thì luận án gồm 4 chơng; chơng 1: tổng quan tài liệu
(37 trang); chơng 2: đối tợng và phơng pháp nghiên cứu (12 trang);
chơng 3: kết quả nghiên cứu (52 trang); chơng 4: bàn luận (23
trang). Luận án có 31 bảng, 4 biểu đồ, 94 hình và 156 tài liệu tham khảo
gồm 18 tiếng Việt, 127 tiếng Anh, 11 tiếng Pháp.

B. Nội dung luận án

Chơng 1. Tổng quan ti liệu

1.1. Giải phẫu học tuyến mang tai và dây thần kinh mặt
1.1.1. Tuyến mang tai (TMT)
- Giới hạn vùng mang tai: trên, dới, trớc, sau.
- Vị trí TMT: nằm trong ô TMT, trên mặt nông cơ cắn. Tuyến mang
tai nh đợc đúc trong một khuôn là ô tuyến nên có hình tháp lộn ngợc
với ba mặt, một đỉnh quay xuống dới, còn đáy nằm ở trên.
3
ống TMT (ống Stenon) dài khoảng 5cm, thành dày, đờng kính
ống khoảng 2 mm, đổ vào ổ miệng bởi một lỗ đối diện với thân răng
hàm lớn thứ hai hàm trên.
ở TMT, lớp mô tế bào bao quanh tuyến thiếu ở một số nơi, chính
những nơi này TMT dính với cân của ô tuyến. Những vùng dính này
không bóc tách đợc, tơng ứng với mặt ngoài tuyến, với bờ trớc cơ ức
đòn chũm và với mặt sau của khớp thái dơng hàm.
1.1.2. Thần kinh mặt
Những liên quan của dây thần kinh mặt có nhiều điểm quan trọng,
vì vậy dây thần kinh mặt là mối quan tâm lớn nhất trong điều trị phẫu
thuật u TMT. Các nhánh tận dây mặt tạo thành một lới thần kinh gọi là
đám rối mang tai chi phối cho các cơ bám da mặt. Đờng đi của dây
thần kinh mặt song song với bụng sau của cơ nhị thân, rồi chạy theo gân
trắng của cơ chếch xuống dới và ra trớc để chạy ra nông. Thần kinh
nằm cách bình diện nông khoảng 1,5-2,5cm, lộ ra ở mặt sâu của cơ.
Ngoài mốc cơ, có thể dựa vào các mốc khác để xác định dây VII nh:
- Mốc sụn: phần kéo dài của sụn bình tai có hình ngón tay, thần
kinh VII nằm cách phía trớc và trong của sụn 7,5mm 2,5mm.
- Mốc xơng: là lỗ trâm chũm, chỗ khớp giữa xơng nhĩ và chũm.
1.2. Mô học tuyến mang tai
Đặc điểm mô học của TMT rất quan trọng trong chẩn đoán về mặt
bệnh học của TMT. Đơn vị cấu trúc của tuyến:
- Nang tuyến: gồm tế bào tiết nớc hay phần chế tiết và tế bào cơ
biểu mô hay phần bài xuất.
- ống bài xuất: gồm ống bài xuất trong tiểu thùy; gian tiểu thùy;
ống bài xuất chính.
- Tổ chức kẽ: ngăn cách các thùy của TMT và chứa các tổ chức
mạch máu, thần kinh, các sợi keo, đại thực bào, tơng bào
4
1.3. Khái niệm u hỗn hợp tuyến mang tai
- Đại thể: u hỗn hợp TMT là một khối u phát sinh từ TMT.
- Vi thể: u hỗn hợp TMT gồm cả hai thành phần là tế bào biểu mô
và tế bào trung mô.
1.4. Đặc điểm hình thái lâm sàng u hỗn hợp tuyến mang tai
Một u hỗn hợp TMT điển hình có 3 giai đoạn lâm sàng khác nhau:
- Giai đoạn đầu: không có triệu chứng, phát triển chậm.
- Giai đoạn toàn phát: u lớn, có nhiều thùy rõ, ít di động hơn.
- Giai đoạn cuối và các triệu chứng của chuyển dạng ác tính: u to
nhanh, đau tự nhiên, da trên u bị thâm nhiễm, u dính với da và dính ở
sâu, liệt mặt, sờ thấy hạch cổ, sức khoẻ bị ảnh hởng
1.5. Chẩn đoán hình ảnh u hỗn hợp tuyến mang tai
1.5.1. Thuốc cản quang: loại tan trong dầu là thích hợp nhất trong chụp
TMT vì có hàm lợng iod cao nên cho hình ảnh rõ nét.
1.5.2. Chụp tuyến mang tai thờng qui có bơm thuốc cản quang vào tuyến
- Các phim đợc sử dụng: Panorama, mặt thẳng, hàm chếch, Hirzt.
- Hình ảnh TMT bình thờng: ống, nhánh, nhu mô tuyến.
- Hình ảnh bệnh lý u hỗn hợp TMT: "quả bóng trong lòng bàn tay.
- Ưu điểm: Có ý nghĩa về mặt bệnh học trong chẩn đoán; kỹ thuật
đơn giản và giá thành không cao.
- Hạn chế: Chỉ đánh giá một cách gián tiếp hình ảnh khối u; không
đánh giá đợc sự lan toả, xâm lấn của khối u.
1.5.3. Chụp tuyến mang tai cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang
vào tuyến (CTS)
* Kỹ thuật: Sau khi bơm thuốc cản quang vào tuyến, bệnh nhân
(BN) đợc chụp TMT cắt lớp vi tính t thế Axial và Coronal.
* Dựa vào hình ảnh của CTS có thể đánh giá khối u TMT về:
5
- Vị trí, kích thớc và mức độ xâm lấn
- Nguồn gốc u từ tuyến hoặc ngoài tuyến
- Tơng quan của u với các mốc giải phẫu khác.
1.6. Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của u hỗn hợp tuyến mang tai
1.6.1. Mô bệnh học (MBH):


U bao gồm cả các mô biểu mô và giống trung mô. Tỷ lệ của mỗi
thành phần thay đổi nhiều và u đợc chia làm 3 loại theo tỷ lệ này: giàu
biểu mô, giàu trung mô và kinh điển.
1.6.2. Hoá mô miễn dịch (HMMD):


Là sự kết hợp giữa hai ngành khoa học mô hoá học và miễn dịch
học.
Nguyên lý cơ bản: HMMD là một phơng pháp nhuộm đặc biệt,
sử dụng các kháng thể đặc hiệu để xác định các kháng nguyên đặc hiệu
riêng biệt trong mô. Các dấu ấn hoá mô miễn dịch: dấu ấn biểu mô;
dấu ấn không phải biểu mô; dấu ấn biểu hiện u chuyển dạng ác tính.
Hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán u hỗn hợp tuyến mang tai:
- Các thành phần biểu mô dơng tính với keratin, kháng nguyên
màng tế bào biểu mô (epithelial membrane antigen - EMA)
- Các tế bào cơ biểu mô bình thờng phản ứng miễn dịch với
keratin, actin, myosin, các protein đặc hiệu cơ trơn khác, protein S -100.
1.7. Điều trị phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai
1.7.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật:
Có nhiều quan điểm khác nhau, phụ thuộc vào vị trí, kích thớc u
và tình trạng toàn thân của BN.
1.7.2. Kỹ thuật phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai:
Gồm các bớc: rạch da; bộc lộ dây thần kinh mặt; cắt thùy nông
TMT; cắt thùy sâu TMT; đóng vết mổ.
1.7.3. Biến chứng sau phẫu thuật
- Không đặc hiệu: tụ máu và chảy máu sau phẫu thuật, nhiễm
khuẩn, da.
- Đặc hiệu: liệt mặt, rò nớc bọt, hội chứng Frey, tái phát u.
6
Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Bao gồm 35 bệnh nhân (13 nam và 22 nữ), tuổi từ 14 đến 71 có u
TMT đợc điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Hàm Mặt - Viện
Răng Hàm Mặt Quốc gia; thời gian từ tháng 7 năm 2004 đến tháng 7
năm 2006 và có chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ là u hỗn hợp TMT.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Tình trạng toàn thân đáp ứng đợc
yêu cầu của phẫu thuật.
Có khối u TMT cha điều trị hoặc đã đợc điều
trị phẫu thuật nhng tái phát. Không có chống chỉ định chụp tuyến có
bơm thuốc cản quang. Có lu trữ phim chụp TMT có bơm thuốc cản
quang vào tuyến, tiêu bản, khối nến và kết quả giải phẫu bệnh.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn lựa
chọn hoặc không phối hợp để phẫu thuật và theo dõi kết quả sau phẫu thuật.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phơng pháp nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng không đối chứng kết hợp mô tả cắt ngang có phân tích.
2.2.2. Thu thập thông tin thông qua một mẫu hồ sơ nghiên cứu.
2.2.3. Phơng pháp nghiên cứu
* Mô tả đặc điểm hình thái lâm sàng
- Các đặc điểm chung: tuổi, giới, thời gian từ khi xuất hiện u đến
khi bệnh nhân đến khám.
- Triệu chứng cơ năng: đau.
- Triệu chứng toàn thân: hạch ngoại vi.
- Triệu chứng thực thể: mô tả khối u và triệu chứng liệt mặt.
* Phơng pháp nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh
- Kỹ thuật bơm thuốc cản quang vào TMT qua lỗ ống Stenon.
- Chụp TMT thờng qui có bơm thuốc cản quang vào tuyến.
- Chụp TMT cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến.
* Phơng pháp nghiên cứu điều trị phẫu thuật u hỗn hợp tuyến
mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt
7
Chỉ định phẫu thuật: U có kích thớc dới 2cm và ở thùy nông thì
cắt bỏ u cùng với thùy nông có bảo tồn dây thần kinh VII; u có kích
thớc lớn hơn 2cm hoặc nằm ở thùy sâu thì cắt u và toàn bộ tuyến có
bảo tồn dây thần kinh mặt. Nếu nghi ngờ u chuyển dạng ác tính thì cắt bỏ
ngay u cùng toàn bộ TMT.
Các bớc phẫu thuật:
- Rạch da theo đờng Redon.
- Bộc lộ thùy nông TMT và cơ ức đòn chũm.
- Bộc lộ dây thần kinh mặt.
- Cắt thùy nông TMT.
- Cắt thùy sâu TMT.
- Đóng vết mổ.
Các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
- Đánh giá gần: từ sau mổ đến 3 tháng
+ Kết quả tốt: không có tổn thơng nhánh nào của dây mặt, không
tụ máu vết mổ, không nhiễm khuẩn, không rò nớc bọt, vết mổ liền tốt.
+ Kết quả khá: có tổn thơng tạm thời nhánh của dây mặt, có thể tụ
máu vết mổ, không nhiễm khuẩn, không rò nớc bọt, vết mổ liền tốt.
+ Kết quả kém: nếu có các biểu hiện nh tổn thơng tạm thời hoặc
vĩnh viễn nhiều nhánh của dây mặt, có tụ máu nhiều vùng mổ, có nhiễm
khuẩn, có rò nớc bọt, tình trạng vết mổ xấu.
- Đánh giá xa: từ sau mổ 3 tháng đến 2 năm
+ Kết quả tốt: không có liệt dây mặt và hội chứng Frey, sẹo liền
đẹp, mặt cân đối, không có tái phát u.
+ Kết quả khá: không có liệt dây mặt, có hội chứng Frey, sẹo liền
đẹp và không có tái phát u.
+ Kết quả kém: có liệt dây mặt và hội chứng Frey, sẹo liền không
tốt và có tái phát u.
* Phơng pháp nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
Xét nghiệm mô bệnh học
8
- Kỹ thuật MBH: Bệnh phẩm đợc cố định, chuyển đúc trong
paraffin, cắt lát dày 3 micromets, nhuộm theo phơng pháp H.E.
- Đọc kết quả: bằng kính hiển vi quang học, ánh sáng thờng, vật
kính từ 3,2 đến 40, thị kính có vi trờng rộng.

Xét nghiệm hoá mô miễn dịch:
- Kỹ thuật HMMD: sử dụng kỹ thuật ABC (Avidin-Biotin-Complex).
Các tiêu bản đã đợc cố định, chuyển đúc, cắt, phục hồi kháng nguyên
và nhuộm với các kháng thể kháng cytokeratin (CK AE1/AE3, CK7,
CK 34BE12), actin cơ trơn (SMA), protein axit tơ thần kinh (GFAP),
protein S-100 và kháng nguyên nhân tế bào đang tăng sinh (PCNA).
Protein 53 đợc nhuộm với các trờng hợp nghi ngờ ung th.
- Đọc kết quả: Phản ứng dơng tính khi tiêu bản có màu nâu vàng.
2.2.4. Xử lý số liệu: Sử dụng phơng pháp thống kê bằng chơng trình
SPSS version 11.5.
2.2.5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên
cứu đều chấp thuận cho phép sử dụng các hình ảnh cá nhân, số liệu và
kết quả nghiên cứu thu đợc để công bố trong luận án.

Chơng 3. Kết quả nghiên cứu

3.1. Lâm sàng
3.1.1. Một số đặc điểm chung
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lợng Tỷ lệ (%)
<15 1 2,86
15 - 30 7 20,00
31 - 45 14 40,00
46 - 60 9 25,71
> 60 4 11,43
Tổng số 35 100
Bảng 3.1 cho thấy nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 31- 45 tuổi
(40,00%), p < 0,001.
9
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính và nhóm bệnh
Nhóm bệnh
Giới
U hỗn hợp TMT
lành tính
U hỗn hợp TMT chuyển
dạng ác tính
Tổng số
Nam 12 1 13
Nữ 20 2 22
Tổng số 32 3 35
Bảng 3.2 cho thấy có 13 bệnh nhân là nam và 22 bệnh nhân là nữ,
tỷ lệ nam/nữ là 13/22 = 1/1,69; có 32 BN u hỗn hợp TMT lành tính
(91,43%) và 3 BN u hỗn hợp TMT chuyển dạng ác tính (8,57%).
Bảng 3.3. Thời gian từ khi xuất hiện u đến khi đến khám
Thời gian Số lợng Tỷ lệ (%)
< 1 năm 6 17,14
1 - 5 năm 22 62,86
5 - 10 năm 4 11,43
> 10 năm 3 8,57
Tổng số 35 100
Bảng 3.3 cho thấy thời gian từ khi xuất hiện khối u đến khi BN đến
khám thờng gặp trong khoảng từ 1- 5 năm (62,86%), p < 0,001.
3.1.2. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.5. Tần suất xuất hiện các triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng Số lợng Tỷ lệ (%)
Không đau 30 85,71
Đau ít 4 11,43
Đau nhiều 1 2,86
Tổng số 35 100
Bảng 3.5 cho thấy phần lớn u không có triệu chứng đau khi đến
khám (85,71%), đau ít (11,43%), p < 0,001.
10
3.1.3. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.6. Phân bố vị trí khối u
Vị trí khối u Số lợng Tỷ lệ (%)
Bên phải 24 68,57
Bên trái 11 31,43
Tổng số 35 100
Bảng 3.6 cho thấy khối u ở bên phải nhiều hơn so với bên trái, tỷ lệ
bên trái/bên phải là 11/24 = 1/2,18, p < 0,05.
Bảng 3.7. Kích thớc u
Kích thớc u (cm) Số lợng Tỷ lệ (%)
< 2 5 14,29
2 - 4 23 65,71
> 4 7 20,00
Tổng số 35 100
Bảng 3.7 cho thấy gặp nhiều nhất là u có kích thớc 2- 4cm
(65,71%).
Bảng 3.8. Mật độ khối u
Mật độ khối u Số lợng Tỷ lệ (%)
Mềm 2 5,71
Chắc 29 82,86
Cứng 4 11,43
Tổng số 35 100
Bảng 3.8 cho thấy mật độ u chắc chiếm tỷ lệ nhiều nhất
(82,86%), p < 0,001.
Bảng 3.9. Ranh giới khối u
Ranh giới khối u Số lợng Tỷ lệ (%)
Rõ 32 91,43
Không rõ 3 8,57
Tổng số 35 100
Bảng 3.9 cho thấy các u chủ yếu có ranh giới rõ (91,43%).
11
Bảng 3.10. Sự di động khối u
Sự di động khối u Số lợng Tỷ lệ (%)
Dễ 22 62,86
ít
8 22,85
Không di động 5 14,29
Tổng số 35 100
Bảng 3.10 cho thấy các u di động dễ chiếm đa số (62,86%), p < 0,01.
Bảng 3.12. Thùy của khối u
Thùy của khối u Số lợng Tỷ lệ (%)
Rõ 30 85,71
Không rõ 5 14,29
Tổng số 35 100
Bảng 3.12 cho thấy hầu hết u có thùy rõ (85,71%).
3.2. Chẩn đoán hình ảnh
3.2.1. Đặc điểm hình ảnh tổn thơng trên phim chụp TMT thờng
qui có bơm thuốc cản quang vào tuyến
Bảng 3.14. Hình ảnh tổn thơng trên phim chụp TMT thờng qui có
bơm thuốc cản quang
Hình ảnh tổn thơng Số lợng Tỷ lệ (%)
Nhánh ống tuyến bị cắt cụt 3 8,57
ống tuyến giãn
23 65,71
Nhánh tuyến bị đẩy lệch 29 82,86
Nhu mô tuyến còn lại bình thờng 28 80,00
Có tổn thơng khuyết tròn 29 82,86
Mật độ tổn thơng khuyết tròn đều 27 77,14
Ranh giới rõ 26 74,29
Bảng 3.14 cho thấy có 3 BN có nhánh tuyến bị cắt cụt (8,57%); 23
BN có ống tuyến giãn (65,71%); 29 BN có nhánh tuyến bị đẩy lệch
(82,86%); 29 BN có tổn thơng khuyết tròn (82,86%).
12
Bảng 3.15. Hình ảnh "quả bóng trong lòng bàn tay" trên phim chụp
tuyến mang tai thờng qui có bơm thuốc cản quang
Hình ảnh X-quang Số lợng Tỷ lệ (%)
Có hình ảnh "quả bóng trong lòng bàn tay" 29 82,86
Không có hình ảnh "quả bóng trong lòng bàn tay" 6 17,14
Tổng số 35 100
Bảng 3.15 cho thấy 82,86% có hình ảnh quả bóng trong lòng bàn
tay", p < 0,001. Nh vậy mức độ phù hợp giữa hình ảnh quả bóng
trong lòng bàn tay" so với chẩn đoán bệnh lý u hỗn hợp TMT là rất cao.
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh tổn thơng u hỗn hợp TMT trên phim chụp
TMT cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến
Bảng 3.17. Kích thớc u
Kích thớc (cm) Số lợng Tỷ lệ (%)
< 2 1 5,26
2 4 16 84,21
> 4 2 10,53
Cộng 19 100
Bảng 3.17 cho thấy chủ yếu gặp các khối u có kích thớc từ 2 - 4 cm.
* Nguồn gốc u: Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính xác định tất cả các
trờng hợp u đều có nguồn gốc từ TMT.
3.3. Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
3.3.1. U hỗn hợp tuyến mang tai lành tính
3.3.1.1. Mô bệnh học
Bảng 3.18. Phân loại mô bệnh học theo tơng quan tế bào biểu mô/trung


Loại mô bệnh học Số lợng Tỷ lệ (%)
Loại giàu tế bào biểu mô 13 40,62
Loại giàu tế bào trung mô 10 31,26
Loại kinh điển 9 28,12
Tổng cộng 32 100
Bảng 3.18 cho thấy loại giàu tế bào biểu mô chiếm tỷ lệ cao nhất
(40,62%).
13
Bảng 3.19. Phân loại mô bệnh học theo đặc điểm vỏ u
Đặc điểm vỏ u Số trờng hợp Tỷ lệ (%)
Vỏ dày 18 56,26
Vỏ mỏng 7 21,87
Không xác định 7 21,87
Tổng số 32 100
Bảng 3.19 cho thấy vỏ dày chiếm tỷ lệ cao nhất (56,26%), p < 0,05.
Bảng 3.20. Liên quan giữa phân loại mô bệnh học theo tơng quan tế
bào biểu mô/trung mô và phân loại theo đặc điểm vỏ u
Vỏ u dày Vỏ u mỏng Tổng cộng
Loại mô bệnh học
Số
lợng
Tỷ lệ
(%)
Số
lợng
Tỷ lệ
(%)
Số
lợng
Tỷ lệ
(%)
Loại giàu tế bào biểu mô 11 91,67 1 8,33 12 100
Loại giàu tế bào trung mô 0 0 6 100 6 100
Loại kinh điển 7 100 0 0 7 100
Bảng 3.20 cho thấy loại giàu tế bào biểu mô hầu hết có vỏ dày
(91,67%), loại giàu tế bào trung mô toàn bộ là vỏ mỏng (100%), loại
"kinh điển" toàn bộ là vỏ dày (100%).
Bảng 3.21. Phân loại mô bệnh học theo một số đặc điểm mô học khác
Loại mô bệnh học Số trờng hợp Tỷ lệ (%)
Có vùng không vỏ 3 9,37
Có u phụ 2 6,25
Có ổ loạn sản tiền ung th 1 3,12
Có dị sản tế bào vảy 1 3,12
Có dị sản tế bào hạt 1 3,12
Có u xâm nhập mạch máu 1 3,12

14
3.3.1.2. Hóa mô miễn dịch
Bảng 3.22. Hoá mô miễn dịch: Nhuộm CK AE1/AE3
Cờng độ phản ứng Số trờng hợp Tỷ lệ (%)
Âm tính 1 3,12
Dơng tính nhẹ 4 12,50
Dơng tính vừa 2 6,25
Dơng tính mạnh 25 78,13
Tổng cộng 32 100
Bảng 3.22 cho thấy u lành có phản ứng dơng tính mạnh với
AE1/AE3 (78,13%), tỷ lệ âm tính thấp (3,12%), p < 0,001.
Bảng 3.23. Hoá mô miễn dịch: Nhuộm CK7
Cờng độ phản ứng Số trờng hợp Tỷ lệ (%)
Âm tính 2 6,25
Dơng tính nhẹ 6 18,75
Dơng tính vừa 9 28,12
Dơng tính mạnh 15 46,88
Tổng cộng 32 100
Bảng 3.23 cho thấy u lành có phản ứng dơng tính mạnh với CK7
(46,88%), tỷ lệ âm tính thấp (6,25%), p < 0,05.
Bảng 3.24. Hoá mô miễn dịch: Nhuộm CK 34BE12
Cờng độ phản ứng Số trờng hợp Tỷ lệ (%)
Âm tính 10 31,25
Dơng tính nhẹ 17 53,13
Dơng tính vừa 3 9,37
Dơng tính mạnh 2 6,25
Tổng cộng 32 100
Bảng 3.24 cho thấy u lành có phản ứng dơng tính nhẹ với
34BE12 (53,13%), tỷ lệ âm tính khá cao (31,25%), p < 0,001.
15
Bảng 3.25. Hoá mô miễn dịch: Nhuộm SMA
Cờng độ phản ứng Số trờng hợp Tỷ lệ (%)
Âm tính 12 37,50
Dơng tính nhẹ 19 59,38
Dơng tính vừa 1 3,12
Dơng tính mạnh 0 0
Tổng cộng 32 100
Bảng 3.25 cho thấy u lành có phản ứng dơng tính nhẹ với SMA
(59,38%), tỷ lệ âm tính khá cao (37,50%), p < 0,001.
Bảng 3.26. Hoá mô miễn dịch: Nhuộm GFAP
Cờng độ phản ứng Số trờng hợp Tỷ lệ (%)
Âm tính 10 31,25
Dơng tính nhẹ 5 15,62
Dơng tính vừa 11 34,38
Dơng tính mạnh 6 18,75
Tổng cộng 32 100
Bảng 3.26 cho thấy u lành có phản ứng dơng tính vừa với GFAP
(34,38%), tỷ lệ âm tính khá cao (31,25%).
Bảng 3.27. Hoá mô miễn dịch: Nhuộm protein S-100
Cờng độ phản ứng Số trờng hợp Tỷ lệ (%)
Âm tính 9 28,12
Dơng tính nhẹ 16 50,00
Dơng tính vừa 2 6,25
Dơng tính mạnh 5 15,63
Tổng cộng 32 100
Bảng 3.27 cho thấy u lành có tỷ lệ âm tính khá cao với protein
S-100 (28,12%), p < 0,01.
16
3.3.2. U hỗn hợp tuyến mang tai chuyển dạng ác tính
3.3.2.1. Ung th biểu mô tuyến trên một u hỗn hợp tuyến mang tai: có 2
trờng hợp.
* Trên mô bệnh học: Hình ảnh ung th khá điển hình, các tế bào
ung th có kích thớc tế bào khá lớn, không đồng đều và nhân tế bào
không điển hình. Cả hai trờng hợp đều có xâm nhập vỏ u rõ. Phần u
hỗn hợp lành tính đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán của loại u này,
cả hai trờng hợp này đều thuộc loại tế bào biểu mô chiếm u thế.
* Kết quả nghiên cứu hoá mô miễn dịch: Các tế bào u đều dơng
tính mạnh với cytokeratin AE1/AE3; dơng tính yếu với CK7; âm tính
với cytokeratin 34BE12, GFAP và protein S-100.
3.3.2.2. Ung th biểu mô cơ biểu mô trên một u hỗn hợp tuyến mang
tai: có 1 trờng hợp (hiếm gặp).
* Trên mô bệnh học:
- MBH vùng lành tính phát hiện một u hỗn hợp với các thành phần
biểu mô và cơ biểu mô, trong đó các thành phần cơ biểu mô chiếm u
thế. Có các vùng chuyển dạng nhầy điển hình của một u hỗn hợp.
- Xét nghiệm mô học vùng u ác tính thấy có mật độ tế bào cao,
không có các vùng chuyển dạng nhầy. Một số nhân có kích thớc lớn,
nhân quái, nhân chia (trong đó có nhân chia ba cực).
* Kết quả nghiên cứu hoá mô miễn dịch:
- CK AE1/AE3: các tế bào ống dơng tính mạnh với AE1/AE3.
- CK7: các tế bào ống dơng tính với CK7. Các tế bào cơ biểu mô
của vùng u hỗn hợp lành và các tế bào ung th cơ biểu mô âm tính với
CK7.
- SMA: các tế bào cơ biểu mô của vùng tuyến bình thờng, vùng u
hỗn hợp lành và các tế bào ung th biểu mô cơ biểu mô đều dơng tính
mạnh với SMA.
- Vimentin: các tế bào cơ biểu mô của TMT bình thờng và vùng u
hỗn hợp lành đều dơng tính với vimentin, trong khi các tế bào ung th
biểu mô cơ biểu mô âm tính với vimentin.
17
- PCNA: chỉ khoảng 20% các tế bào ống của vùng TMT lành tính
dơng tính với PCNA. Khoảng một nửa số tế bào cơ biểu mô của u hỗn
hợp lành dơng tính với PCNA trong khi trên ba phần t số tế bào ung
th biểu mô cơ biểu mô dơng tính với PCNA. Điều đó có nghĩa là tỷ lệ
các tế bào đang phân chia của ung th biểu mô cơ biểu mô rất cao.
- Protein S-100: chỉ có các tế bào nang tuyến của vùng TMT lành
tính dơng tính với protein S-100. Các tế bào của u hỗn hợp và ung th
biểu mô cơ biểu mô đều âm tính với protein S-100.
- P53: các tế bào của u hỗn hợp lành và các tế bào ung th biểu mô
cơ biểu mô đều âm tính với P53.
3.4. Điều trị phẫu thuật
Bảng 3.28. Phân loại cách thức phẫu thuật cắt u và tuyến mang tai
Phơng pháp phẫu thuật Số lợng Tỷ lệ (%)
Cắt u và thùy nông TMT 9 25,71
Cắt u và toàn bộ TMT 26 74,29
Cộng 35 100
Bảng 3.28 cho thấy cắt u và thùy nông (25,71%), cắt u và toàn bộ
TMT có bảo tồn dây thần kinh mặt (74,29%).
Bảng 3.29. Kỹ thuật bóc tách bảo tồn dây thần kinh VII
Kỹ thuật Số lợng Tỷ lệ (%)
Bóc tách từ gốc dây thần kinh mặt 33 94,29
Bóc tách ngợc dòng 2 5,71
Cộng 35 100
Bảng 3.29 cho thấy đa số sử dụng kỹ thuật bóc tách thần kinh mặt
từ gốc (94,29%).
Bảng 3.30. Kết quả theo dõi từ sau điều trị phẫu thuật đến 3 tháng (n = 34)
Triệu chứng Số lợng Tỷ lệ (%)
Liệt nhánh tạm thời 9 26,47
Tụ máu vết mổ 2 5,88
Rò nớc bọt 0 0
Vết mổ liền tốt 32 94,12
Tái phát u 0 0
18
Theo dõi sau mổ đến 3 tháng có 26,47% bị liệt nhánh tạm thời, có
5,88% tụ máu vết mổ, không trờng hợp nào bị rò nớc bọt, tình trạng
vết mổ tốt (94,12%), cha gặp trờng hợp nào bị tái phát u. Đối chiếu
theo tiêu chí đánh giá thì có 25 BN đạt kết quả tốt, 9 BN đạt kết quả
khá, không có BN đạt kết quả kém.
Bảng 3.31. Kết quả theo dõi sau điều trị phẫu thuật từ 3 tháng đến
2 năm (n = 34)
Triệu chứng Số lợng Tỷ lệ (%)
Liệt mặt 0 0
Tái phát u 0 0
Rò nớc bọt 0 0
Hội chứng Frey 5 14,71
Tình trạng sẹo vết mổ tốt 32 94,12
Không có BN nào bị rò tuyến, các BN liệt mặt tạm thời đã phục hồi
hoàn toàn, cha có BN nào bị tái phát u, có 5 BN bị hội chứng Frey
(14,71%). Đối chiếu theo tiêu chí đánh giá thì có 29 BN đạt kết quả
tốt, 5 BN đạt kết quả khá, không có BN đạt kết quả kém.


Chơng 4. Bn luận

4.1. Đặc điểm lâm sàng
Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng ở 35 BN thấy:
- U chuyển dạng ác tính có 3/35 BN (8,57%).
- Hay gặp nhất ở nhóm tuổi từ 31-45 (40%).
- Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nam/nữ là 1/1,69.
- Thời gian từ lúc xuất hiện u đến khi BN đến khám gặp nhiều nhất
từ 1 đến 5 năm (62,86%).
- Phần lớn các khối u có kích thớc từ 2- 4cm (65,71%).
- Về các đặc điểm khác của khối u cho thấy phần lớn các trờng
hợp u có mật độ chắc (82,86%); ranh giới khối u rõ (91,43%); di động
dễ (62,86%); có thùy rõ (85,71%); hầu hết u không đau (85,71%).
Nh vậy, đặc điểm hình thái lâm sàng của u hỗn hợp TMT có giá
trị sàng lọc chẩn đoán và tiên lợng điều trị phẫu thuật.
19
Những đặc điểm trên của u hỗn hợp trong nghiên cứu này cũng phù
hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.
4.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
4.2.1. Chụp tuyến mang tai thờng qui có bơm thuốc cản quang vào tuyến
Nghiên cứu ở phơng pháp chụp này cho thấy: hình tổn thơng
không ngấm thuốc là hình khuyết tròn hoặc bầu dục (82,86%), các
nhánh tuyến bị đẩy lệch bao quanh hình khuyết (82,86%) tạo nên hình
ảnh quả bóng trong lòng bàn tay đặc trng. Còn 17,14% trờng hợp
không có hình ảnh quả bóng trong lòng bàn tay đợc lý giải bởi kích
thớc u còn nhỏ cha ảnh hởng đến các ống nhánh tuyến hoặc do đã
có can thiệp phẫu thuật trớc đó làm biến đổi cấu trúc tuyến. Qua quan
sát thấy rằng u càng lớn nhánh tuyến càng bị đẩy lệch, 3 trờng hợp
nhánh tuyến bị cắt cụt đều là các trờng hợp tái phát sau phẫu thuật ở
tuyến trớc làm biến đổi cấu trúc tuyến. Nh vậy, hình ảnh quả bóng
trong lòng bàn tay có mức độ phù hợp cao với chẩn đoán giải phẫu
bệnh (82,86%). Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả nghiên
cứu của các tác giả khác.
4.2.2. Chụp tuyến mang tai cắt lớp vi tính
Lloyd và Ho (1988), trong chẩn đoán các u TMT, ba câu hỏi chính
cần đợc trả lời. Thứ nhất, khối u ở trong hay ở ngoài tuyến? Thứ hai, u
lành tính hay ác tính? Thứ ba, u nằm sâu hay trên bề mặt thần kinh mặt?
Chụp TMT cắt lớp vi tính là một kỹ thuật chẩn đoán có hiệu quả và khi
sử dụng kết hợp với bơm thuốc cản quang vào tuyến có thể cung cấp
những thông tin trả lời ba câu hỏi đó trớc phẫu thuật.
Trong nghiên cứu này gồm 19 trờng hợp chụp TMT cắt lớp vi tính
có bơm thuốc cản quang đã cho phép xác định tất cả các trờng hợp u
có nguồn gốc phát sinh từ TMT và phần lớn u có kích thớc từ 2 - 4 cm
(84,21%). Chụp TMT cắt lớp vi tính cho thấy rõ vị trí, kích thớc và
mức độ xâm lấn của u; xác định đợc nguồn gốc u từ TMT hay ngoài
TMT và thấy mối tơng quan của u với các mốc giải phẫu khác nên có
20
giá trị cao trong việc lập kế hoạch điều trị phẫu thuật. Kết quả của
nghiên cứu này tơng tự nh kết quả của các tác giả khác.
4.3. Đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
4.3.1. Mô bệnh học
4.3.1.1. Mô bệnh học u hỗn hợp lành tính
Nghiên cứu này phân loại mô bệnh học của các u hỗn hợp thành ba
loại. Kết quả nghiên cứu của 32 BN u hỗn hợp lành tính đợc phân bố
nh sau: loại giàu tế bào biểu mô có 13 BN (40,62%), loại giàu trung mô
có 10 BN (31,26%), loại kinh điển có 9 BN (28,12%). Nh vậy loại
giàu tế bào biểu mô chiếm tỷ lệ cao nhất.
Loại u vỏ dày chiếm tỷ lệ cao nhất (56,26%), loại vỏ mỏng
(21,87%), có 21,87% không xác định đợc vỏ u trên tiêu bản. Về liên
quan giữa vỏ u và loại MBH cho thấy hầu hết loại MBH có thành phần
biểu mô chiếm u thế có vỏ dày (91,67%), tất cả loại "kinh điển" đều có
vỏ dày và tất cả loại trung mô chiếm u thế có vỏ mỏng.
Ngoài các đặc điểm chính trên, còn thấy một số hình ảnh khác nh
u phụ, dị sản vảy, dị sản tế bào hạt, ổ loạn sản tiền ung th và u lành xâm
nhập mạch máu. Các đặc điểm này giải thích cho việc u hỗn hợp dễ tái
phát và chuyển dạng ác tính, có tác giả cho rằng những trờng hợp đợc
gọi là u hỗn hợp lành tính di căn thực chất là u ác tính độ thấp.
4.3.1.2. Mô bệnh học u hỗn hợp chuyển dạng ác tính
- MBH ung th biểu mô phát sinh trên u hỗn hợp: Trong nghiên cứu
gặp 2 BN có MBH là ung th biểu mô tuyến phát sinh trên một u hỗn hợp.
- MBH ung th biểu mô cơ biểu mô phát sinh trên u hỗn hợp:
Trong nghiên cứu gặp 1 BN có MBH là ung th biểu mô cơ biểu mô
phát sinh trên một u hỗn hợp. Vùng u hỗn hợp lành chủ yếu là các tế
bào cơ biểu mô, chỉ có rất ít cấu trúc ống tuyến xen kẽ. Tính chất lành
tính đợc xác định bởi tính đồng đều của nhân tế bào và vùng chuyển
dạng nhầy, không có hình nhân chia. Đây là BN đầu tiên tại Viện Răng
Hàm Mặt Quốc gia đợc chẩn đoán là ung th biểu mô cơ biểu mô phát
21
sinh trên một u hỗn hợp TMT, cha thấy trờng hợp tơng tự nào đợc
báo cáo trên y văn trong nớc.
4.3.2. Hoá mô miễn dịch
4.3.2.1. Hóa mô miễn dịch u hỗn hợp lành
Trong nghiên cứu này, đa số các trờng hợp u hỗn hợp lành tính có
phản ứng dơng tính mạnh với CK AE1/AE3 (78,13%) và CK 7 (46,88);
dơng tính nhẹ với CK 34BE12 (53,13%) và SMA (59,38); tỷ lệ âm tính
khá cao với GFAP (31,25%) và Protein S-100 (28,12%). Điều đó cho
thấy u hỗn hợp lành có phản ứng không đồng nhất với các dấu ấn miễn
dịch khác nhau và HMMD cho phép xác định chính xác các typ tế bào
tham gia tạo u.
4.3.2.2. Hóa mô miễn dịch u hỗn hợp chuyển dạng ác tính
- Ung th biểu mô tuyến trên một u hỗn hợp: HMMD cho thấy ở cả
hai trờng hợp này các tế bào u đều dơng tính mạnh với cytokeratin
AE1/AE3; dơng tính yếu với CK7; âm tính với cytokeratin 34BE12,
GFAP và protein S-100.
- Ung th biểu mô cơ biểu mô trên một u hỗn hợp : Các tiêu chuẩn
cần đợc thoả mãn để chẩn đoán một ung th biểu mô cơ biểu mô là các
tế bào u phải có biệt hoá cơ biểu mô và u phải là ác tính. Hai tiêu chuẩn
đó đều thoả mãn ở trờng hợp gặp trong nghiên cứu này. Thứ nhất, biệt
hoá cơ của các tế bào u đợc chứng minh bằng hoá mô miễn dịch là các
tế bào ung th cơ biểu mô dơng tính với SMA, các tế bào ở vùng u hỗn
hợp lành cũng dơng tính với PCNA ở một tỷ lệ thấp hơn nhiều so với
các tế bào ung th biểu mô cơ biểu mô (khoảng một nửa số tế bào so
với trên 3/4 số tế bào theo thứ tự). Thứ hai là các tế bào u không đồng
đều về hình dạng, có các hình nhân quái và nhiều hình nhân chia trong
đó có nhân chia không điển hình.
Kết quả nghiên cứu HMMD trong nghiên cứu này có khác với kết
quả nghiên cứu của McCluggage (1998). Các tế bào ung th biểu mô cơ
biểu mô trong nghiên cứu gặp chỉ dơng tính với SMA, âm tính với
22
kháng thể kháng cytokeratin AE1/AE3, protein S-100, CK7, desmin và
vimentin. Nghiên cứu của McCluggage, các tế bào ung th biểu mô cơ
biểu mô dơng tính với CK AE1/AE3, protein S-100, SMA.
Tóm lại, phơng pháp đợc coi là khách quan và có giá trị quyết
định trong việc khẳng định chẩn đoán chính là giải phẫu bệnh (MBH và
HMMD).
4.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
Trong nghiên cứu này có 25,71% đợc phẫu thuật cắt u và thùy nông
TMT; 74,29% cắt u và toàn bộ TMT; 94,29% bóc tách từ gốc và 5,71%
bóc tách dây thần kinh mặt ngợc dòng. Kết quả điều trị phẫu thuật chỉ
đợc đánh giá trên 34 BN, còn một BN không đa vào để đánh giá do
đã bị liệt mặt từ trớc trong một lần mổ ở bệnh viện khác.
Theo dõi sau mổ đến 3 tháng ở 34 BN có 9 BN bị liệt nhánh tạm
thời (26,47%); 2 BN bị tụ máu vết mổ (5,88%); không có BN nào bị rò
nớc bọt; vết mổ liền tốt (94,12%); cha gặp trờng hợp nào bị tái phát
u. Đối chiếu theo tiêu chí đánh giá thì có 25 BN đạt kết quả tốt, 9 BN
đạt kết quả khá, không có BN đạt kết quả kém.
Theo dõi sau mổ đến 2 năm ở 34 BN không có trờng hợp nào bị rò
tuyến, các trờng hợp liệt mặt tạm thời sau phẫu thuật đã phục hồi hoàn
toàn, không có BN nào bị tái phát u, có 5 BN bị hội chứng Frey
(14,71%). Đối chiếu theo tiêu chí đánh giá thì có 29 BN đạt kết quả
tốt, 5 BN đạt kết quả khá, không có BN đạt kết quả kém. Điều này nói
lên chỉ định phẫu thuật trong nghiên cứu này đã đa đến hiệu quả tốt
trong điều trị u hỗn hợp TMT vì ít gây di chứng cũng nh tái phát.

Kết luận v đề xuất
Kết luận
Qua nghiên cứu 35 BN u hỗn hợp TMT đợc điều trị tại Viện Răng
Hàm Mặt Quốc gia từ tháng 7 năm 2004 đến tháng 7 năm 2006, rút ra
một số kết luận sau:

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×