Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị thủng ổ loét tá tràng

bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng
học viện quân y



vũ đức long




nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi
trong điều trị thủng ổ loét tá trng

Chuyên ngành: ngoại tiêu hoá
Mã số: 62 72 07 01





Tóm tắt luận án tiến sĩ y học







h nội 2008
Luận án đợc hoàn thành tại : Học viện Quân Y


Ngời hớng dẫn khoa học :
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Bích
PGS.TS. Hoàng Công Đắc


Phản biện 1 : GS. TS. Đỗ Đức Vân


Phản biện 2 : PGS. TS. Trần Bình Giang


Phản biện 3 : PGS. TS. Nguyễn Cờng Thịnh




Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp
tại Học viện Quân Y
Vào hồi 14 giờ 00 ngày 30 tháng 9 năm 2008



Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân Y
Danh mục các công trình của tác giả
đ đăng in có liên quan đến luận án

1. Vũ Đức Long (2006), ứng dụng phẫu thuật nội soi trong chẩn
đoán và điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng, Tạp chí Y dợc học
quân sự, 31(số đặc san), tr. 282-285.
2. Lê Việt Trung, Vũ Đức Long (2007), Kết quả bớc đầu khâu
thủng ổ loét dạ dày tá tràng qua soi ổ bụng tại bệnh viện E, Tạp chí
Y học thực hành, (579+580), tr. 156-159.


















1

Đặt vấn đề

Bệnh loét dạ dày tá tràng là một bệnh rất phổ biến ở nớc ta, tỷ lệ mắc
bệnh trong dân c là 4,6% [23]. Thủng ổ loét là một biến chứng của bệnh loét
dạ dày - tá tràng với tỷ lệ 5- 22% [70]. Hậu quả gây nên tình trạng viêm phúc
mạc.
Phẫu thuật nội soi đem lại cho bệnh nhân nhiều lợi ích nh giảm đi sự đau
đớn sau mổ, hồi phục sức khoẻ nhanh, tính thẩm mỹ cao, giảm thiểu nguy cơ
tắc ruột sau mổ và các biến chứng liên quan đến đờng mổ. Phẫu thuật nội soi
điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng đợc Phillip Mouret (Pháp) thực hiện lần
đầu tiên năm 1989.
ở Việt Nam, ca phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên đợc thực hiện
năm 1992, đến nay phẫu thuật nội soi đã phát triển rất mạnh mẽ. Tuy nhiên,
việc ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng còn
rất hạn chế, ít báo cáo đề cập đến vấn đề này [4], [6]. Việc triển khai ứng dụng
phẫu thuật nội soi trong hoàn cảnh cấp cứu, với điều kiện thực tế của ta còn
nhiều khó khăn do kíp trực không đồng bộ, thiếu các điều kiện cơ sở vật chất kĩ
thuật, đôi khi thiếu phẫu thuật viên quen với thao tác khâu, buộc chỉ trong nội
soi, do tâm lý kíp trực sợ phẫu thuật phức tạp, mất thời gian, hoặc do nghi ngờ
tính an toàn của phẫu thuật.
Với mong muốn góp phần nghiên cứu tìm một giải pháp ứng dụng phù
hợp với hoàn cảnh hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu
ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị thủng ổ loét tá tràng nhằm hai
mục tiêu:
1. Nghiên cứu chỉ định, xây dựng quy trình kỹ thuật khâu thủng ổ loét tá
tràng bằng phẫu thuật nội soi.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét tá tràng.

2

ý nghĩa thực tiễn v đóng góp mới của luận án

Phẫu thuật nội soi đem lại cho bệnh nhân nhiều lợi ích nh giảm đi sự đau
đớn sau mổ, hồi phục sức khoẻ nhanh, tính thẩm mỹ cao, giảm thiểu nguy cơ
tắc ruột sau mổ và các biến chứng liên quan đến đờng mổ. Tuy nhiên ứng
dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng ở nớc ta còn
rất hạn chế, việc triển khai ứng dụng phẫu thuật nội soi trong hoàn cảnh cấp
cứu còn nhiều khó khăn. Vì vậy đề tài đi sâu nghiên cứu chỉ định, xây dựng qui
trình kỹ thuật khâu thủng ổ loét bằng phẫu thuật nội soi đã thể hiện đợc tính
thực tiễn và khoa học.
Chỉ định phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét đã đợc nghiên cứu thận
trọng, các yếu tố ảnh hởng đến tiên lợng bệnh nhân đã đợc lợng hoá chi
tiết, đợc phân tích so sánh với các tác giả khác để rút ra bài học. Những kinh
nghiệm của nhóm nghiên cứu đúc kết từ thực tế trong quá trình thực hiện đề tài,
đặc biệt là việc đề xuất phơng pháp khâu lỗ thủng với một mũi khâu duy nhất
có sử dụng mạc nối lớn làm nút chặn nhằm đơn giản hoá kỹ thuật, tăng độ an
toàn và rút ngắn thời gian phẫu thuật là những đóng góp mới cho chuyên
nghành, có ý nghĩa thực tiễn cao.
Kết quả nghiên cứu đã khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phẫu
thuật, cho thấy phẫu thuật hoàn toàn có thể đợc triển khai rộng rãi trong điều
kiện của nớc ta hiện nay.

Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 104 trang, ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận (2
trang) và kiến nghị (1 trang), 99 trang còn lại chia làm 4 chơng:
Chơng 1. Tổng quan tài liệu: 35 trang
Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 15 trang
Chơng 3. Kết quả nghiên cứu: 13 trang
Chơng 4. Bàn luận: 36 trang
Luận án có 23 bảng, 6 biểu đồ, 22 hình và 147 tài liệu tham khảo (57 tài
liệu tiếng Việt, 90 tài liệu tiếng Anh).
3

Chơng 1. Tổng quan ti liệu
1.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật nội soi và tình hình hiện nay
Phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng đợc Philip Mouret
tiến hành lần đầu tiên năm 1989. Lỗ thủng đợc hàn kín bằng mạc nối và keo
fibrin [104], [102], [115]. Kỹ thuật khâu lỗ thủng trong phẫu thuật nội soi điều
trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng đợc Nathanson mô tả lần đầu tiên năm 1990
[115].
Hiện nay, trên thế giới, phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá
tràng đợc nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu, tuy nhiên số liệu còn hạn chế.
Năm 2005, Raimundas Lunevicius đã thu thập thông tin dựa trên cơ sở dữ liệu
MEDLINE/Pubmed. Trong số các báo cáo điển hình đợc lựa chọn, bao gồm
12 nghiên cứu hồi cứu và 13 nghiên cứu tiến cứu, kết quả cho thấy đa số các
báo cáo có số liệu chỉ khoảng 20- 30 bệnh nhân, chỉ có 5 báo cáo có số liệu từ
60 bệnh nhân trở lên [114].
ở Việt Nam hiện nay, phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng
đợc thực hiện chủ yếu ở các trung tâm phẫu thuật lớn của cả nớc nh Hà Nội,
Huế, Tp Hồ Chí Minh và một số bệnh viện tỉnh. Đã có một vài báo cáo đề cập
đến phẫu thuật này và nêu lên kinh nghiệm bớc đầu. Năm 2000, Nguyễn Anh
Dũng đã có báo cáo về 26 ca phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá
tràng với kết quả tốt [4]. Năm 2006, Trần Bình Giang có báo cáo kết quả phẫu
thuật cho 24 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức, không có biến chứng và kết quả
tốt ngay sau mổ [6].
1.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng
Giá trị của phẫu thuật xâm hại tối thiểu đợc thể hiện rất rõ khi ứng
dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng do việc loại
bỏ đợc đờng mổ trắng giữa trên rốn. Hơn thế nữa, trong trờng hợp chẩn
đoán không rõ ràng, thay cho việc mở bụng thăm dò, phẫu thuật nội soi giúp ta
xác định chẩn đoán và can thiệp điều trị.
Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng cũng tiềm
ẩn những nguy cơ tai biến, biến chứng của nó. Các yếu tố nguy cơ liên quan
đến tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ đợc đa số các tác giả đề cập tới
4

bao gồm: sốc khi nhập viện, thủng đến muộn sau 24 giờ, có bệnh nội khoa nặng
(ASA 3- 4), hoặc phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm [114].
Đặc biệt trong hoàn cảnh Việt Nam hiện nay, phẫu thuật nội soi khâu
thủng ổ loét dạ dày tá tràng còn khá mới mẻ, việc lựa chọn bệnh nhân càng nên
thận trọng. Nhìn chung, chỉ nên áp dụng phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ
dày tá tràng cho các bệnh nhân: không có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng, đến
sớm trớc 24 giờ kể từ khi thủng, không có sốc trớc mổ, không có tiền sử mổ
bụng lớn, thủng không kèm theo xuất huyết tiêu hoá, hẹp môn vị.
1.3. Một số đặc điểm kỹ thuật khâu thủng ổ loét qua nội soi
Mục đích của phẫu thuật là làm kín lỗ thủng. Ngoài phơng pháp khâu có
thể làm kín lỗ thủng bằng cách đắp mạc nối lớn hay dây chằng tròn, bằng nút
genlatin và keo sinh học, có thể kết hợp với nội soi dạ dày. Kết thúc phẫu thuật
bằng rửa sạch bụng, đóng bụng kín hay dẫn lu dới gan, Douglas [98].
Hai vấn đề đặt ra cho phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng
là: Hấp thụ khí carbonic và hấp thụ vi khuẩn khi phúc mạc đang bị viêm nhiễm.
Các công trình nghiên cứu thực nghiệm trên chuột cho thấy bơm hơi ổ bụng
làm tăng sự di chuyển của vi khuẩn vào máu, tuy nhiên các thử nghiệm lâm
sàng cho thấy bơm hơi vẫn an toàn [103], [109].
1.4. Kết quả phẫu thuật khâu thủng ổ loét qua nội soi
Theo tổng kết của Lunevicius R và cộng sự, thống kê các nghiên cứu điển
hình từ 1992 đến 2004, bao gồm 12 nghiên cứu hồi cứu và 13 nghiên cứu tiến
cứu, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng có thời gian mổ
trung bình từ 72 đến 90 phút, tỷ lệ biến chứng từ 6 đến 10,5 %, tỷ lệ chuyển mổ
mở từ 7 đến 15 %, tỷ lệ tử vong sau mổ từ 0 đến 3 %, thời gian nằm viện trung
bình từ 5 đến 7 ngày [114].
ở Việt Nam, theo Nguyễn Anh Dũng, thời gian phẫu thuật trung bình là
69,6 phút, thời gian nằm viện trung bình 6 ngày, không có tử vong [4]. Theo
Trần Bình Giang, thời gian phẫu thuật trung bình là 91,07 phút, thời gian nằm
viện trung bình 4 ngày, không có tử vong [6].


5

Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiến hành trên các bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng, đợc
phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí
và bệnh viện E Hà Nội, từ tháng 1/2004 đến tháng 8/2007.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, tiến cứu
2.2.1. Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu: n =
2
2
2/1
)(p
p)-p(1





Trong đó: n = số bệnh nhân tối thiểu

2/1


= 1,96 (hệ số tin cậy ứng với = 0,05)
= 0,1 (giá trị tơng đối, thờng chọn từ 0,1 đến 0,4)
p = 0,895 (tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật nội soi
khâu thủng ổ loét dạ dày- tá tràng, theo Lunevicius R, thống kê các nghiên cứu
điển hình từ 1992 đến 2004, cơ sở dữ liệu Medline/Pubmed [114])
Thay số vào ta có số bệnh nhân dự kiến tối thiểu là 45 ngời.
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu liên quan đến chỉ định phẫu thuật
- Chỉ số ASA (American Society of Anesthesists)
- Thời gian từ khi thủng đến lúc đợc mổ
- Tình trạng sốc trớc mổ
- Chỉ số Boey
2.2.3. Phơng pháp phẫu thuật và các chỉ tiêu nghiên cứu về kỹ thuật
2.2.3.1. Phơng pháp phẫu thuật
a. Trang thiết bị và dụng cụ
- Dàn máy nội soi Olympus OTV-S6, trang bị đồng bộ
- Dụng cụ phẫu thuật nội soi
- Chỉ khâu polygalactin 00, kim tròn 1/2 C
- Dung dịch Natriclorua 0,9 %
6

b. Cách thức tiến hành
- Trớc mổ: Khám toàn diện, làm các xét nghiệm cơ bản, cho thuốc giảm
đau, kháng sinh dự phòng, truyền dịch, hút dịch dạ dày.
- Vô cảm: Gây mê nội khí quản, dãn cơ tốt, theo dõi sát bệnh nhân.
- Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 15-20
o
, phẫu thuật viên và
phụ mổ đứng bên trái bệnh nhân, dàn máy ở gần vai phải bệnh nhân. Đặt trocar
10 mm đầu tiên dới rốn bằng phơng pháp mở, bơm hơi chậm, áp lực ổ bụng
13 mmHg. Đặt tiếp 2 trocar 5 mm dới sờn 2 bên, 1 trocar 10mm dới mũi ức.
Rửa bụng vùng dới gan kết hợp xác định lỗ thủng. Chuẩn bị chỉ khâu
polygalactin 00, dài 15 cm. Khâu kín lỗ thủng. Rửa sạch ổ bụng bằng dung
dịch Natriclorua 0,9 % đợc làm ấm. Đặt dẫn lu ổ bụng. Đóng các lỗ trocar.
- Điều trị sau mổ: Hút dịch dạ dày, truyền dịch, kháng sinh tĩnh mạch,
thuốc kháng H
2
, rút dẫn lu khi dịch còn < 50 ml / ngày, kê đơn điều trị bệnh
loét theo phác đồ OCA khi bệnh nhân ra viện.
2.2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu về kỹ thuật
- Số trocar sử dụng trong mổ
- Phơng pháp khâu lỗ thủng
- Lợng dịch rửa ổ bụng
- Dẫn lu
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu về kết quả sớm sau phẫu thuật
- Tai biến trong mổ
- Thời gian phẫu thuật
- Chuyển mổ mở
- Thời gian trung tiện trở lại sau mổ
- Các biến chứng sớm sau mổ
- Tử vong sau mổ
- Thời gian nằm viện
- Đánh giá chung về kết quả phẫu thuật
- Theo dõi sau mổ (phân loại Visick, nội soi ống mềm)
2.2.5. Phơng pháp xử lý số liệu:
- Phần mềm SPSS 9.0, mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.
7

Chơng 3. Kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm của quần thể bệnh nhân
Từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 8 năm 2007 có 60 bệnh nhân thuộc đối
tợng nghiên cứu của đề tài. Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 44,53, độ
tuổi hay gặp từ 20 đến 60 tuổi (76,7 %) . Tỷ lệ nam/nữ ~ 8/1. Tỷ lệ bệnh nhân
có tiền sử dạ dày là 73,3 %. Không có bệnh nhân nào đang sử dụng thuốc giảm
đau không steroid. Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá 56,7 %.
3.1.1. Bệnh nội khoa phối hợp
Bảng 3.5. Bệnh nội khoa phối hợp
Bệnh nội khoa Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Đái đờng type II 04 6,7
Tăng huyết áp độ I 13 21,7
3.1.2. Các triệu chứng lâm sàng chính
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Đau bụng dữ dội, đột ngột 59 98,3
Bụng co cứng 60 100
3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng chính
Bảng 3.7. Triệu chứng cận lâm sàng
Chỉ số Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Có liềm hơi dới hoành 49 81,7
Thiếu máu nhẹ 01 1,7
Bạch cầu > 10
G
/l 38 63,3
Amylase > 250
U
/l 01 1,7
3.1.4. Tình trạng ổ bụng
Bảng 3.8. Tình trạng ổ bụng
Tình trạng ổ bụng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Sạch 22 36,7
Bẩn 36 60,0
Rất bẩn 02 3,3
Tổng cộng 60 100
8

3.1.5. Tình trạng ổ loét thủng
Bảng 3.9. Tình trạng ổ loét thủng
Tình trạng ổ loét Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Loét non 16 26,7
Loét xơ chai 44 73,3
Tổng cộng 60 100
3.1.6. Kích thớc lỗ thủng
Bảng 3.10. Kích thớc lỗ thủng
Kích thớc lỗ thủng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
< 5 mm 52 86,7
5- 10 mm 08 13,3
> 10 mm 00 0
Tổng cộng 60 100

3.2. Kết quả nghiên cứu liên quan đến chỉ định phẫu thuật
3.2.1. Chỉ số ASA
Bảng 3.11. Chỉ số ASA
ASA Số bệnh nhân Tỷ lệ %
ASA 1 19 31,7
ASA 2 37 61,6
ASA 3 04 6,7
ASA 4 00 0
ASA 5 00 0
Tổng cộng 60 100
3.2.2. Thời gian từ khi thủng đến lúc đợc phẫu thuật
Bảng 3.13. Thời gian từ khi thủng đến lúc đợc phẫu thuật
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
< 6 giờ 16 26,7
6- 12 giờ 41 68,3
13- 24 giờ 03 5
> 24 giờ 00 0
Tổng cộng 60 100
9

3.2.3. Tình trạng sốc trớc mổ
Không gặp bệnh nhân nào có dấu hiệu sốc trớc mổ.
3.2.4. Chỉ số Boey
Bảng 3.14. Chỉ số Boey
Boey Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Boey 0 56 93,3
Boey 1 04 6,7
Boey 2 00 0
Boey 3 00 0
Tổng cộng 60 100
3.3. Kết quả nghiên cứu liên quan đến kỹ thuật mổ
Tất cả 60 bệnh nhân đều mổ nội soi thành công, không có ca nào phải
chuyển mổ mở.
3.3.1. T thế bệnh nhân và sơ đồ bố trí kíp phẫu thuật
Tất cả các ca phẫu thuật đều đợc bố trí thống nhất nh nhau về t thế
bệnh nhân và sơ đồ kíp phẫu thuật nh đã mô tả ở phần đối tợng và phơng
pháp nghiên cứu.
3.3.2. Số trocar sử dụng trong mổ
Bảng 3.15. Số trocar sử dụng trong mổ
Số trocar Số bệnh nhân Tỷ lệ %
3 trocar 29 48,3
4 trocar 23 38,3
5 trocar 08 13,4
Tổng cộng 60 100
3.3.3. Phơng pháp khâu lỗ thủng
Bảng 3.16. Phơng pháp khâu lỗ thủng
Phơng pháp khâu lỗ thủng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Mũi chữ X 42 70,0
Mũi chữ X + Đắp mạc nối sau khâu 04 6,7
Các mũi đơn 04 6,7
Khâu một mũi duy nhất có trám mạc nối lớn 10 16,6
Tổng cộng 60 100
10

3.3.4. Lợng dịch rửa ổ bụng
Lợng dịch rửa nhỏ nhất là 1000 ml, lớn nhất là 10.000 ml. Lợng dịch
rửa trung bình: 3500 ml (SD 1493).
3.3.5. Dẫn lu ổ bụng
Bảng 3.17. Dẫn lu ổ bụng
Dẫn lu Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Dới gan và Douglas 25 41,7
Dới gan 34 56,6
Không dẫn lu 01 1,7
Tổng cộng 60 100
3.4. Kết quả sớm
3.4.1. Tai biến trong mổ
Chúng tôi không gặp các tai biến trong mổ nh tổn thơng tạng, tắc mạch
khí. Không có tử vong trong mổ.
3.4.2. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật ngắn nhất: 40 phút, dài nhất: 180 phút, trung bình:
69,08 phút (SD 24,46). Thời gian phẫu thuật trung bình của phơng pháp khâu
lỗ thủng một mũi duy nhất có trám mạc nối lớn (SSO) là 55 phút, so với thời
gian phẫu thuật trung bình của phơng pháp khâu lỗ thủng 1 mũi chữ X là
68,45 phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,033 (T- test).
3.4.3. Chuyển mổ hở
Không có bệnh nhân nào phải chuyển mổ mở.
3.4.4. Thời gian trung tiện trở lại
Thời gian ngắn nhất: 24 giờ, dài nhất: 72 giờ, thời gian trung bình: 50 giờ
(SD 9,96)
3.4.5. Các biến chứng sớm sau mổ
Có một ca bục chỗ khâu, chiếm tỷ lệ 1,7 %. Không bệnh nhân nào có các
biến chứng nh viêm phổi, áp xe tồn d, nhiễm trùng lỗ trocar, hẹp môn vị,
chảy máu tiêu hoá.
3.4.6. Tử vong sau mổ
Không có trờng hợp nào tử vong sau mổ.
11

3.4.7. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện ngắn nhất: 4 ngày, dài nhất: 14 ngày, thời gian nằm
viện trung bình: 6,75 ngày (SD 2,04)
3.4.8. Kết quả phẫu thuật
+ Tốt: 59 bệnh nhân 98,3 %
+ Trung bình: 0 bệnh nhân 0 %
+ Xấu: 1 bệnh nhân 1,7 %
3.4.9. Theo dõi sau mổ
Chúng tôi theo dõi đợc 52 bệnh nhân (86,7 %), mất liên lạc 8 bệnh nhân
(13,3 %). Tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu vào tháng 10 năm 2007, thời
gian theo dõi dài nhất là 45 tháng, ngắn nhất là 2 tháng, trung bình là 24,37
tháng. Trong thời gian theo dõi, không có bệnh nhân nào xuất hiện các biến
chứng thủng ổ loét, hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hoá, không bệnh nhân nào phải
phẫu thuật vì tắc ruột sau mổ, không bệnh nhân nào có thoát vị hay đau nhiều ở
các vị trí đặt trocar.
- Kết quả lâm sàng theo phân loại Visick:
V1: 21 bệnh nhân (40,4 %), V2: 24 bệnh nhân (46,2 %), V3: 5 bệnh nhân
(9,6 %), V4: 2 bệnh nhân (3,8 %).
- Kết quả nội soi:
Trong số 52 bệnh nhân theo dõi đợc đến thời điểm kết thúc nghiên cứu,
có 35 bệnh nhân quay lại bệnh viện kiểm tra nội soi ống mềm (67,3 %). Thời
gian từ khi mổ đến lúc kiểm tra nội soi ống mềm dài nhất là 45 tháng, ngắn
nhất là 2 tháng, trung bình là 23,88 tháng. Kết quả nội soi có 2 bệnh nhân loét
tái phát (sau mổ 30 và 37 tháng), chiếm tỷ lệ 5,7 %, còn 33 bệnh nhân ổ loét
lành sẹo (94,3 %). Về lâm sàng, cả hai bệnh nhân có loét tái phát đều đau rất ít,
thi thoảng mới đau, sinh hoạt và lao động bình thờng, xếp loại Visick 2.
- Đánh giá chung:
+ Kết quả tốt: 43 bệnh nhân 82,7 %
+ Kết quả trung bình: 5 bệnh nhân 9,6 %
+ Kết quả xấu: 4 bệnh nhân 7,7 %


12

Chơng 4. Bn luận
4.1. Một số đặc điểm của các bệnh nhân nghiên cứu
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có đặc điểm tơng tự với
các nghiên cứu khác về tuổi, giới, tiền sử đau dạ dày, tiền sử hút thuốc lá, triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm ổ loét thủng và lỗ thủng.
4.2. Bàn về chỉ định phẫu thuật
4.2.1. Chỉ số ASA
Chỉ số ASA góp phần tiên lợng bệnh nhân sau mổ, là một trong 3 yếu tố
nguy cơ của Boey, các bệnh nhân có ASA 3- 4 đợc tính 1 điểm Boey. Tiên
lợng tử vong của các bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ Boey là 10 % [66]. Trong
172 bệnh nhân khâu thủng ổ loét qua nội soi của Siu WT có 35 ca ASA 3 (20,3
%) và 14 ca ASA 4 (8,1 %). Sau mổ có 14 ca tử vong (8,1 %), trong số đó: 11
ca có ASA 3 hoặc 4 [134].
93,3 % các bệnh nhân của chúng tôi có ASA 1 hoặc 2, chỉ có 4 bệnh nhân
(6,7 %) có ASA 3. Tỷ lệ ASA 1 và 2 cao do đa số các bệnh nhân còn trẻ, đang ở
trong độ tuổi lao động, ít có các bệnh nội khoa nặng phối hợp. Kết quả của
chúng tôi tơng tự nh nhiều nghiên cứu khác [101], [113].
4.2.2. Thời gian từ khi thủng đến lúc đợc mổ
Phẫu thuật muộn là một trong những nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử
vong của bệnh nhân [137], [138], [141]. Phẫu thuật muộn sau 24 giờ đợc tính
1 điểm Boey và dự báo tỷ lệ tử vong 10 % [66]. Chúng tôi không có bệnh nhân
nào phẫu thuật muộn sau 24 giờ. Một phần là do bệnh nhân đến sớm, bên cạnh
đó việc xác định chẩn đoán và chuẩn bị mổ đợc tiến hành rất khẩn trơng. Kết
quả của nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đợc phẫu thuật trớc
24 giờ rất cao. Theo Đỗ Đức Vân, có 92,5 % bệnh nhân đợc mổ trớc 24 giờ
[54], theo Siu WT là 93,6 % [134] và theo Lau WY là 97,1 % [105].
4.2.3. Tình trạng sốc trớc mổ
Nhiều nghiên cứu cho thấy sốc trớc mổ là yếu tố tiên lợng quan trọng,
nó báo trớc nguy cơ diễn biến bất thờng trong và sau mổ, đi kèm với sốc là
sự tăng lên của biến chứng và tử vong sau mổ [88], [141]. Là một trong 3 yếu tố
nguy cơ của Boey, sốc tr
ớc mổ đợc tính 1 điểm Boey và dự báo tỷ lệ tử vong
là 10 % [66]. Chúng tôi không có bệnh nhân nào có sốc trớc mổ.
13

4.2.4. Chỉ số Boey
Chỉ số Boey dùng để dự báo tiên lợng tử vong sau mổ trong phẫu thuật
thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Giá trị tiên lợng theo chính tác giả Boey, nghiên
cứu trên các bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày tá tràng mổ mở: tỷ lệ tử vong lần
lợt là 0 %, 10 %, 45,5 % và 100 % theo thứ tự điểm Boey 0, 1, 2, 3 [66].
Kết quả nghiên cứu của Lee FYJ trên 436 bệnh nhân phẫu thuật thủng ổ
loét dạ dày tá tràng (cả phẫu thuật mở và nội soi) thấy tỷ lệ tử vong sau mổ lần
lợt là: 1,5 %, 14,4 %, 32,1 % và 100 % tơng ứng với Boey 0, 1, 2, 3. Tỷ lệ
biến chứng sau mổ với Boey 0, 1, 2 lần lợt là 17,4 % 30,1 % và 42,1 %. Chỉ số
Boey cũng dự báo tỷ lệ chuyển mổ mở của phẫu thuật nội soi. Với Boey 0, 1, 2,
tỷ lệ chuyển mổ mở lần lợt là 21,4 %, 30,2 % và 81,8 % [106].
So sánh phẫu thuật nội soi và mổ mở trên các bệnh nhân thủng ổ loét tá
tràng, từ 60 ca mổ nội soi và 162 bệnh nhân mổ mở, Lunevicius R và cộng sự
thấy phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở an toàn và hiệu quả nh nhau với các
bệnh nhân có Boey 0 hoặc 1 [113].
93,3 % các bệnh nhân của chúng tôi có Boey 0, chỉ có 6,7% bệnh nhân có
Boey 1. Nh vậy, nếu căn cứ vào chỉ số Boey thì tiên lợng chung của các bệnh
nhân là khá tốt và áp dụng phẫu thuật nội soi là hoàn toàn phù hợp.
4.3. Bàn về kỹ thuật
4.3.1. T thế bệnh nhân và sơ đồ bố trí kíp phẫu thuật
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao nhờ bàn mổ dốc 15- 20
0
so với mặt sàn,
thuận lợi cho việc thăm dò, đánh giá tổn thơng cũng nh khâu kín lỗ thủng.
Có nhiều cách bố trí sơ đồ phẫu thuật khác nhau, chủ yếu phụ thuộc vào
vị trí đứng của phẫu thuật viên chính. ở một số nghiên cứu, phẫu thuật viên
chính đứng giữa hai chân bệnh nhân [6], [99], [125], 135].
Trong một số báo cáo khác, phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh
nhân [101], [102]. Cũng có tác giả lại đứng bên phải bệnh nhân [118].
Chúng tôi lựa chọn cách bố trí phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân
nh trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi vì đó là t thế quen thuộc mà ổ loét
thủng lại thờng nằm ở hành tá tràng, tơng tự nh vị trí của túi mật. Hơn nữa,
cách bố trí này đơn giản, vị trí dàn máy nh trong mổ cắt túi mật nội soi, không
cần có thêm màn hình phụ cũng không cần đặt t thế chân bệnh nhân.
14

4.3.2. Số lợng và vị trí các trocar
Trong phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng, các tác giả
thờng dùng từ 3 đến 6 trocar. Lee KH dùng 3 trocar, một trocar 10 mm ở lỗ
rốn cho camera và hai trocar 5 mm ở đờng giữa đòn phải và trái, trên mức rốn
2 cm [108]. Nhiều tác giả khác nh Nguyễn Anh Dũng [4], Trần Bình Giang
[6], Siu WT [135], Katkhouda N [98] dùng 4 trocar (thêm trocar dới ức).
Matsuda M [118] đặt thêm các trocar thứ 5, thứ 6 nếu cần.
Trung bình chúng tôi cũng sử dụng 4 trocar nh nhiều tác giả khác. Khi
phẫu thuật thuận lợi chúng tôi chỉ dùng 3 trocar. Nếu có khó khăn thì chúng tôi
đặt thêm trocar thứ 5. Kết quả chúng tôi dùng 3 trocar trong 29 ca (48,3 %), 4
trocar trong 23 ca (38,3 %) và 5 trocar cho 8 ca (13,4 %). Để đặt trocar đầu
tiên, chúng tôi dùng kĩ thuật mở.
4.3.3. Phơng pháp khâu kín lỗ thủng
Để hàn kín lỗ thủng, Phillipe Mouret đã dùng mạc nối lớn và keo sinh
học. Sau này các tác giả khác đã đề xuất nhiều phơng án khác nhau để làm kín
lỗ thủng. Lee FYJ [107] và Lau WY [105] dùng nút gelatin và keo fibrin.
Costalat G [74] dùng dây chằng tròn làm nút chặn. Nhiều tác giả làm kín lỗ
thủng bằng cách khâu nh trong mổ mở.
Chúng tôi chọn phơng án khâu lỗ thủng vì cách làm này đơn giản, kĩ
thuật tơng tự nh mổ mở, không đòi hỏi các phơng tiện kĩ thuật khó tìm hay
các phối hợp kĩ thuật rắc rối, khó triển khai trong cấp cứu.
Về kĩ thuật khâu:
Chúng tôi sử dụng kìm mang kim thẳng, thiết kế tay điều khiển kiểu cây
kéo, hàm mở 1 bên để hạn chế mắc chỉ, răng mịn hình quả trám đảm bảo giữ
kim đợc chắc và cũng có thể dùng để làm nơ trong cơ thể.
Loại chỉ khâu đợc lựa chọn là polygalactin 00, liền kim. Chỉ màu xanh
hoặc tím để dễ quan sát trong mổ. Kim tròn 1/2 C để dễ dàng đa vào ổ bụng
qua lỗ trocar 10 mm. Sợi chỉ đợc chuẩn bị dài 15 cm. Dùng kìm mang kim kẹp
lấy phần chỉ nằm ngay sau kim, đa kim qua lỗ trocar 10 mm vào ổ bụng.
Tiến hành khâu lỗ thủng:
- Đặt kìm mang kim qua trocar dới sờn trái hoặc trocar dới ức.
- Tay trái sử dụng một cây phẫu tích răng mịn để hỗ trợ tay phải.
- Tay phải kẹp lấy kim ở 1/3 sau, chỉnh kim vào t thế hợp lý.
- Đặt mũi khâu chữ X hoặc các mũi đơn qua hai bờ lỗ thủng, lấy vào tổ
chức mềm, cách mép lỗ thủng khoảng 1 cm.
- Thắt chỉ nhẹ nhàng, khép kín lỗ thủng.
15

Một số kinh nghiệm của tác giả:
- Thứ nhất: Để nhanh chóng nắm đợc kim khâu đúng với ý đồ của phẫu
thuật viên thì nên để kim nằm trên bề mặt các tạng, sợi chỉ cần ngấm nớc đủ
mềm, sau đó dụng cụ ở tay trái nắm lấy phần giữa sợi chỉ kéo nhẹ ra xa để mũi
kim quay về phía phẫu thuật viên, lúc này dùng kìm mang kim ở tay phải nhặt
kim lên, miệng kìm nắm nhẹ vào thân kim rồi đè nhẹ kim xuống bề mặt tổ
chức.
- Thứ hai: Vị trí ổ loét thủng gần nh không thể thay đổi. Kìm mang kim
bị cố định một đầu ở lỗ trocar trên thành bụng còn đầu kia cũng sẽ bị cố định
khi kim bắt đầu cắm vào tổ chức tá tràng. Lúc này, thay đổi hớng đi của kim
khâu là rất khó. Vì thế, trớc khi đặt mũi khâu, phẫu thuật viên cần dự đoán vị
trí khâu vào và ra của kim sao cho đúng ý đồ. Nên đa kim vào gần bề mặt tá
tràng, nơi có ổ loét thủng và ớc lợng xem nên đặt mũi khâu nh thế nào.
- Thứ ba: Nên đặt các mũi khâu theo trục của dạ dày tá tràng để tránh
nguy cơ làm hẹp lòng ống tiêu hoá. Hành tá tràng (nơi thờng có ổ loét thủng)
chạy ngang từ trái qua phải và hơi chếch lên trên. Nếu muốn các mũi khâu dễ
dàng đặt theo trục của đờng tiêu hoá thì hớng của kim khâu phải song song
với trục này, muốn vậy kìm mang kim nên đặt qua trocar dới ức. Tại vị trí này
kìm mang kim sẽ chạy gần vuông góc với trục của hành tá tràng, khi kẹp lấy
kim thì tự nhiên kim sẽ xuôi theo chiều của trục này.
- Thứ t: Bản thân lỗ thủng là hậu quả của một quá trình bào mòn đáy ổ
loét, điểm yếu nhất sẽ là lỗ thủng, vì thế ngay sát lỗ thủng là tổ chức rất mỏng
manh, do đó khi khâu cần lu ý tuân thủ nguyên tắc đặt mũi khâu cách mép lỗ
thủng khoảng 1 cm, không đợc lấy vào gần mép lỗ thủng. Mặt khác, do ổ loét
gần nh không thể di động đợc nên động tác khâu thô bạo có thể gây hậu quả
kim khâu cắt đứt tổ chức. Vì thế, sau khi dự kiến điểm khâu vào và ra của kim,
động tác khâu đợc thực hiện nhẹ nhàng, chủ yếu nhờ vào thao tác xoay cổ tay.
- Thứ năm: Khi làm nơ trong cơ thể cần lu ý động tác thắt chỉ phải nhẹ
nhàng, đủ khép kín lỗ thủng, không dùng lực quá mạnh vì sẽ có nguy cơ xé
rách tổ chức. Các đầu chỉ phải đ
ợc kéo thuận chiều phù hợp với mục đích
khép kín lỗ thủng, cách tạo nút buộc cần đơn giản, đảm bảo các đầu chỉ trợt
trên nhau dễ dàng, tạo cảm giác tốt nhất về lực thắt chỉ.
16

Một số thay đổi kỹ thuật và kinh nghiệm bớc đầu:
Khi bắt đầu nghiên cứu này, cũng nh nhiều tác giả khác, chúng tôi chủ
yếu sử dụng các mũi khâu chữ X đơn thuần để làm kín lỗ thủng.
Trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ lệ thủng ổ
loét xơ chai rất cao. Sau này, khi kết thúc giai đoạn thu thập số liệu chúng tôi
đã phân tích và thấy tỷ lệ thủng ổ loét xơ chai là 73,3 %. Kết quả này cũng
tơng tự nh nhận định của các tác giả khác. Theo Đỗ Đức Vân [54], thống kê
490 bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng thấy tỷ lệ thủng trên nền ổ loét xơ chai
chiếm 74 %. Việc khâu kín các lỗ thủng trên nền loét xơ chai sẽ dễ dàng và an
toàn hơn rất nhiều nếu ta sử dụng mạc nối lớn làm nút chặn nh trong mổ mở
(miếng vá Graham), nhng trong phẫu thuật nội soi làm nút chặn này không
phải là dễ vì khâu buộc trong nội soi khó và mất nhiều thời gian hơn. Cần tìm ra
giải pháp hạn chế khâu buộc nhiều mà vẫn an toàn.
Để đơn giản hoá thao tác kĩ thuật, đồng thời rút ngắn thời gian phẫu thuật
nội soi khâu lỗ thủng, năm 1997, Siu WT đã đề xuất và thực hiện kĩ thuật khâu
lỗ thủng bằng một mũi chỉ đơn. Siu WT đã tiến hành khâu 1 mũi chỉ qua 2 bờ
lỗ thủng, thắt chỉ khép kín lỗ thủng rồi dùng đuôi chỉ buộc mạc nối lớn phủ lên
trên chỗ khâu [133]. Nh vậy, mạc nối lớn chỉ dính vào chỗ khâu chứ không trở
thành nút chặn thực sự.
Xuất phát từ gợi ý qua cách khâu 1 mũi đơn của Siu WT, chúng tôi đã
hình thành kĩ thuật khâu 1 mũi duy nhất có dùng mạc nối lớn làm nút chặn. So
với kĩ thuật khâu lỗ thủng bằng mũi chữ X mà chúng tôi đã tiến hành ở giai
đoạn đầu của nghiên cứu thì kĩ thuật này đơn giản hơn, nhanh hơn và hiệu quả
làm kín lỗ thủng tốt hơn.
Chúng tôi cha thấy tác giả nào trong hay ngoài nớc mô tả cách khâu lỗ
thủng với 1 mũi khâu duy nhất, có dùng mạc nối lớn làm nút chặn. Chúng tôi
đã triển khai kĩ thuật này cho 10 bệnh nhân ở giai đoạn sau của nghiên cứu với
kết quả bớc đầu rất tốt. Mặc dù kinh nghiệm mới chỉ là bớc đầu, chúng tôi
rất muốn chia sẻ với các đồng nghiệp. Hiệu quả thực sự cần đợc kiểm chứng
qua thực tế lâu dài.
Sau đây là kỹ thuật chúng tôi đã thực hiện: Chuẩn bị một miếng mạc nối
lớn đủ dài, có thể đặt qua ổ loét thủng mà không căng. Sau khi đặt mũi khâu
17

qua một bên thành tá tràng thì kim khâu đợc đa ra ngoài qua lỗ thủng. Mũi
khâu tiếp tục đợc xuyên qua phần đầu của miếng mạc nối, cách bờ tự do của
nó khoảng 1,5 cm. Tiếp tục đặt mũi khâu ở thành tá tràng bên đối diện. Kéo
nhẹ hai đầu chỉ khâu, miếng vá mạc nối lớn sẽ tự động chui vào lỗ thủng tạo
thành một nút chặn. Thắt chỉ nhẹ nhàng vừa để khép mép lỗ thủng đồng thời cố
định mạc nối lớn.
Ưu điểm của phơng pháp mới:
- Kĩ thuật rất đơn giản, dễ thực hiện vì chỉ khâu và thắt chỉ 1 lần
- Thời gian thực hiện kĩ thuật rất nhanh do chỉ có một mũi khâu
- Do có sử dụng nút chặn nên khi thắt chỉ khép mép lỗ thủng rất đơn giản,
chỉ cần thắt nhẹ là lỗ thủng đã kín, áp lực của sợi chỉ lên tổ chức ổ loét tá tràng
giảm nhiều so với khâu 1 mũi chữ X, nhờ vậy giảm nguy cơ chỉ khâu cắt đứt tổ
chức, đồng thời hạn chế gây biến dạng tá tràng.
Kết quả bớc đầu:
Kết quả bớc đầu trên 10 bệnh nhân áp dụng kĩ thuật mới đã đơn giản
hoá kỹ thuật, rút ngắn thời gian phẫu thuật trung bình, không có tai biến, biến
chứng trong và sau mổ. Thời gian mổ trung bình với kĩ thuật mới là 55 phút, so
với thời gian phẫu thuật trung bình của phơng pháp khâu lỗ thủng 1 mũi chữ
X, không có phủ mạc nối lớn là 68,45 phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p
= 0,033 (T- test), bảng 3.20.
4.3.4. Kĩ thuật rửa ổ bụng
Chúng tôi dùng một dây dẫn dịch có đờng kính lớn tơng đơng các dây
hút thông thờng có gắn một canuyn kim loại có đầu vát rất sắc giống nh một
mũi kim lớn để cắm vào chai dịch rửa đợc treo trên cọc truyền. Cách làm này
thật đơn giản nhng lại có tính thực tế cao, tốc độ dòng chảy rất nhanh, việc
thay thế các chai dịch thật dễ dàng. Cách làm này cũng giúp chúng tôi tính
đợc chính xác lợng dịch rửa đã sử dụng.
Dịch rửa là dung dịch Natriclorua 0,9 % đợc làm ấm.
Đầu tiên là rửa, hút vùng dới gan và dới hoành phải, tiếp theo là vùng
dới hoành trái, sau đó quay dụng cụ xuống phía dới ổ bụng để hút rửa 2 hố
chậu và cùng đồ Douglas. Việc hút rửa đợc thực hiện đến khi dịch hút ra trong
nh dịch bơm vào.
18

Kết thúc bơm rửa bao giờ chúng tôi cũng kiểm tra lại chỗ khâu lỗ thủng,
nhẹ nhàng hút sạch dịch vùng dới gan, quan sát chỗ khâu xem chỉ khâu có bị
tuột không, có cắt đứt tổ chức bờ lỗ thủng hay không, có dịch vàng, nhớt chảy
ra vùng quanh lỗ thủng hay không. Những trờng hợp nghi ngờ, chúng tôi dùng
một gạc nhỏ, màu trắng, thấm nớc rồi vắt khô, đa gạc vào ổ bụng trải lên trên
lỗ thủng đã khâu, chờ khoảng 1 phút rồi lấy gạc ra, kiểm tra xem gạc có thấm
dịch mật hay không.
Lợng dịch rửa trung bình của chúng tôi là 3500 ml, Nguyễn Anh Dũng
sử dụng 2500 ml [4], Katkhouda N dùng 10.000 ml [99], Lunevicius R sử dụng
3000 đến 6000 ml [113].
4.3.5. Dẫn lu ổ bụng
Về vấn đề đặt dẫn lu ổ bụng có nhiều ý kiến khác nhau, có tác giả không
đặt dẫn lu, có tác giả đặt dẫn lu dới gan, có tác giả lại đặt dẫn lu cả 2 vị trí
dới gan và cùng đồ Douglas.
Các tác giả Katkhouda N [99], Siu WT [135] chỉ rửa sạch ổ bụng, không
đặt dẫn lu. Nguyễn Anh Dũng [4], Trần Bình Giang [6], Lee KH [108] đặt dẫn
lu dới gan. Palanivelu C [125], Matsuda M [118] đặt dẫn lu cả dới gan và
cùng đồ Douglas.
Sau khi kiểm tra chỗ khâu an toàn chúng tôi thờng đặt một dẫn lu dới
gan, ngay cạnh chỗ khâu, thờng là dùng ống plastic 18 F. Những trờng hợp
bụng nhiều dịch đục, chúng tôi đặt thêm dẫn lu ở cùng đồ Douglas. Có một
trờng hợp bệnh nhân đến viện rất sớm ngay trong giờ đầu, thủng xa bữa ăn, lỗ
thủng nhỏ, ổ bụng còn rất sạch, chúng tôi đã không đặt dẫn lu, kết quả sau mổ
bệnh nhân có diễn biến tốt.
4.4. Kết quả sớm
4.4.1. Các tai biến trong mổ
Chúng tôi không gặp tai biến tắc mạch do khí, tổn thơng tạng, không có
tử vong trong mổ. Theo chúng tôi, có nhiều yếu tố góp phần tránh các tai biến
trong mổ nh bơm hơi ổ bụng bằng phơng pháp mở (tránh đợc việc sử dụng
kim Veress và các tai biến của nó), duy trì áp lực ổ bụng thấp (13 mmHg),
nhóm nghiên cứu có kinh nghiệm với phẫu thuật nội soi, bệnh nhân đến sớm và
không có bệnh nặng phối hợp.
19

4.4.2. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật rất đợc quan tâm, đợc đề cập đến trong hầu hết
các báo cáo về phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng và thời
gian mổ kéo dài so với phẫu thuật mở là nhợc điểm của phẫu thuật nội soi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi: thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 40
phút, dài nhất là 180 phút, trung bình là 69,08 phút (SD 24,46).
Thời gian phẫu thuật của chúng tôi tơng đối ngắn hơn so với kết quả
nghiên cứu của nhiều tác giả, tơng tự nh Nguyễn Anh Dũng và dài hơn so với
Kirshtein, Palanivelu và Siu (bảng 4.1).
Bảng 4.1. Thời gian phẫu thuật khâu thủng nội soi
Tác giả Số bệnh nhân Thời gian (phút)
Matsuda (1995) 11 135
Lau (1996) 24 113
Katkhouda (1999) 30 106
Lee (2001) 46 90
Bergamaschi (1999) 17 92
Trần Bình Giang (2006) 24 91
Lunevicius (2005) 60 76
Nguyễn Anh Dũng (2000) 26 70
Chúng tôi 60 69
Kirshtein (2005) 68 59
Palanivelu (2007) 120 46
Siu (2002) 63 42
4.4.3. Chuyển mổ hở
Những nguyên nhân chuyển mổ mở chủ yếu do: Không xác định đợc lỗ
thủng, lỗ thủng lớn > 10 mm, khó khăn về mặt kỹ thuật, bệnh nhân có diễn biến
huyết động không cho phép tiếp tục mổ nội soi.
Trong báo cáo của Siu WT, 33 ca nội soi khâu lỗ thủng có 5 ca phải
chuyển mổ mở. Trong số đó, 2 ca là do lỗ thủng lớn > 10 mm, 2 ca là thủng do
ung th dạ dày và 1 ca là do chảy máu khi khâu [133].
Chúng tôi không gặp trờng hợp nào phải chuyển mổ hở.
4.4.4. Thời gian trung tiện trở lại sau mổ
Thời gian trung tiện trở lại ngắn nhất là 24 giờ, dài nhất là 72 giờ, thời
gian trung bình là 50 giờ (2,08 ngày). Kết quả của chúng tôi tơng tự với kết
quả của nhiều tác giả khác. Theo Nguyễn Anh Dũng là 1,7 ngày [4].
20

Theo kết quả thống kê của Lunevicius R trên 535 bệnh nhân phẫu thuật
nội soi thủng ổ loét dạ dày tá tràng của 15 tác giả, tỷ lệ liệt ruột kéo dài sau mổ
là 3,1 % [115]. Không bệnh nhân nào của chúng tôi có hiện tợng chậm trung
tiện trở lại, có lẽ do các bệnh nhân của chúng tôi đợc phẫu thuật sớm và qua
nội soi chúng tôi đã rửa bụng rất sạch.
4.4.5. Các biến chứng sớm sau mổ
Theo Lunevicius R, thống kê của trên 535 bệnh nhân phẫu thuật nội soi
thủng ổ loét dạ dày tá tràng, tỷ lệ xì bục chỗ khâu là 6,9 % [115]. Theo kết quả
của Lee FYJ, tỷ lệ bục chỗ khâu là 6 % với khâu lỗ thủng, 16 % với kĩ thuật
hàn lỗ thủng bằng keo fibrin [107].
Chúng tôi có 1 bệnh nhân bị bục chỗ khâu, chiếm tỷ lệ 1,7 %, tai biến
xảy ra ở giai đoạn đầu của nghiên cứu (tháng 7 năm 2004). Bệnh nhân không
có các yếu tố nguy cơ Boey. Đặc điểm đáng lu ý nhất là ổ loét xơ chai, đờng
kính lỗ thủng 7 mm. Khi tiến hành phẫu thuật nội soi, chúng tôi đã khâu lỗ
thủng 1 mũi chữ X chỉ Vicryl 00.
Bệnh nhân đợc phát hiện bục chỗ khâu ngay trong ngày hậu phẫu thứ 2
do dẫn lu dới gan chảy dịch mật. Bệnh nhân đợc mổ lại ngay, mổ mở.
Nguyên nhân xì chỗ khâu là do mũi khâu chữ X không kín. Chúng tôi đã cắt
chỉ, khoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị. Kết quả bệnh nhân phục hồi phục tốt, xuất
viện chỉ sau 7 ngày, không có thêm các biến chứng khác.
Vào giai đoạn đầu của nghiên cứu chúng tôi chủ yếu dùng các mũi khâu
chữ X để làm kín lỗ thủng. Đây là cách làm rất phổ biến, đặc biệt ở nớc ta,
báo cáo của Nguyễn Anh Dũng [4], Trần Bình Giang [6] đều cho thấy đây là
phơng pháp chủ đạo để làm kín lỗ thủng. Tuy nhiên, trong trờng hợp xì chỗ
khâu này lỗ thủng có đờng kính khá lớn (7 mm), có lẽ khâu 1 mũi chữ X
không phải là giải pháp an toàn.
Trong 28 bệnh nhân khâu lỗ thủng với 1 mũi khâu duy nhất của Siu WT
có 1 ca xì chỗ khâu, đây là bệnh nhân duy nhất có lỗ thủng 10 mm, các bệnh
nhân có lỗ thủng > 10 mm đã bị Siu loại ra [133].
Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, chúng tôi thấy các lỗ thủng lớn, có
đờng kính trên 5 mm nên đợc áp dụng cách khâu có sử dụng mạc nối lớn làm
nút chặn. Một số tác giả nh Katkhouda N [99], Matsuda M [118], Palanivelu
C [74] đã sử dụng miếng vá Graham tơng tự nh trong mổ mở cho tất cả các
bệnh nhân nghiên cứu.
21

4.4.6. Tử vong sau mổ
Chúng tôi không có bệnh nhân nào tử vong sau mổ. Tỷ lệ tử vong trong
phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng theo kết quả của một số
nghiên cứu từ 0 % đến 11,8 % (bảng 4.2).
Bảng 4.2. Tỷ lệ tử vong theo một một số tác giả
Tác giả Số bệnh nhân Số bệnh nhân tử vong
Bergamaschi (1999) 17 2 (11,8%)
Lunevicius (2005) 60 4 (6,7%)
Siu (2002) 63 1 (1,6 %)
Nguyễn Anh Dũng (2000) 26 0 (0 %)
Trần Bình Giang (2006) 24 0 (0 %)
Chúng tôi 60 0 (0 %)
Kết quả của chúng tôi tơng tự nh của Nguyễn Anh Dũng, Trần Bình
Giang, có lẽ do các bệnh nhân của chúng tôi có các yếu tố tiên lợng tốt hơn
của các tác giả Bergamaschi R, Lunevicius R. Phẫu thuật sớm (100% trớc 24
giờ), bệnh nhân còn trẻ (tuổi trung bình 44,53), không có bệnh nội khoa nặng
kèm theo (93,3 % có ASA 1- 2 và 6,7 % có ASA 3). Không bệnh nhân nào có
sốc trớc mổ.
Trong 17 bệnh nhân khâu thủng ổ loét qua nội soi của Bergamaschi R
[63], có 5 bệnh nhân ASA 3 (29 %) và 4 bệnh nhân ASA 4 (23,5 %), tuổi trung
bình là 69. Kết quả là 2 bệnh nhân tử vong sau mổ (11,8 %).
4.4.7. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 14 ngày, trung bình là
6,75 ngày (SD 2,04). Bệnh nhân của chúng tôi có thời gian nằm viện dài so với
các tác giả Nguyễn Anh Dũng, Trần Bình Giang, tơng tự với kết quả của nhiều
tác giả khác (bảng 4.3).
Bảng 4.3. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi khâu thủng
Tác giả Số bệnh nhân Thời gian nằm viện
Trần Bình Giang (2006) 24 4
Palanivelu (2007) 120 5,8
Nguyễn Anh Dũng (2000) 26 6
Siu (2002) 63 6
Chúng tôi 60 6,75
Bergamaschi (1999) 17 7
Lunevicius (2005) 60 7,8
22

4.4.8. Kết quả phẫu thuật
Chúng tôi không có bệnh nhân tử vong trong và sau mổ, không có các tai
biến trong mổ nh tổn thơng các tạng, tắc mạch khí. Biến chứng sau mổ có 1
ca xì bục chỗ khâu, không có các biến chứng khác. Đánh giá kết quả phẫu
thuật:
+ Tốt: 59 bệnh nhân 98,3 %
+ Trung bình: 0 bệnh nhân 0 %
+ Xấu: 1 bệnh nhân 1,7 %
Theo chúng tôi, có nhiều yếu tố góp phần vào kết quả phẫu thuật thu
đợc. Trớc hết là tiên lợng các bệnh nhân của chúng tôi khá tốt (Boey 0: 93,3
%, Boey 1: 6,7 %), quy trình kĩ thuật đợc nghiên cứu và xây dựng cẩn thận,
bên cạnh đó, nhóm nghiên cứu là các phẫu thuật viên có kinh nghiệm với phẫu
thuật nội soi.
4.4.8. Theo dõi sau mổ
Chúng tôi theo dõi đợc 52 bệnh nhân (86,7 %), mất liên lạc 8 bệnh nhân
(13,3 %). Tất cả các bệnh nhân đều tuân thủ đúng phác đồ điều trị OCA sau
phẫu thuật.
Trong thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 24,37 tháng (từ 2 đến 45
tháng), không có bệnh nhân nào xuất hiện các biến chứng thủng ổ loét, hẹp
môn vị, xuất huyết tiêu hoá, không bệnh nhân nào phải phẫu thuật vì tắc ruột
sau mổ, không bệnh nhân nào có thoát vị hay đau nhiều ở các vị trí đặt trocar.
Kết quả lâm sàng thời điểm tháng 10/2007 theo phân loại Visick:
V1: 21 bệnh nhân (40,4 %), V2: 24 bệnh nhân (46,2 %), V3: 5 bệnh nhân
(9,6 %), V4: 2 bệnh nhân (3,8 %).
Kết quả của chúng tôi cũng tơng tự nh các tác giả khác.
Bergamaschi R [63] theo dõi 17 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khâu thủng
ổ loét dạ dày tá tràng, thời gian theo dõi trung bình 18 tháng, mất liên lạc 2
bệnh nhân (11,76 %), còn lại 15 bệnh nhân có kết quả phân loại theo Visick
nh sau: V1: 10 bệnh nhân (66 %), V2: 3 bệnh nhân (20 %), V3: 1 bệnh nhân
(7 %) và V4: 1 bệnh nhân (7 %).
Chúng tôi mời các bệnh nhân quay lại kiểm tra bằng nội soi ống mềm vào
thời điểm kết thúc nghiên cứu. Trong số 52 bệnh nhân theo dõi đợc đến thời

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×