Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu ứng dụng một số phẫu thuật phân lưu cửa - chủ điều trị dự phòng chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

































Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội


kim văn vụ


nghiên cứu ứng dụng
một số phẫu thuật phân lu cửa-chủ
điều trị dự phòng chảy máu tái phát
do tăng áp lực tĩnh mạch cửa



Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng
Mã số
: 3.01.21




Tóm tắt luận án tiến sĩ y học


H nội - 2007







Công trình đợc hoàn thành tại
:
trờng đại học y h nội



Ngời hớng dẫn khoa học : PGS. TS. h văn quyết



Phản biện 1 : GS. TS. Đỗ Đức Vân
Phản biện 2 : PGS. TS. Đặng Ngọc Hùng
Phản biện 3 : PGS. TS. Hong Công Đắc

Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ
chức tại trờng Đại học Y Hà Nội.

Vào hồi: 14 giờ, ngày 16 tháng 10 năm 2007.


Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Th viện Bệnh viện Việt Đức Hà Nội.

Danh mục các công trình nghiên cứu
liên quan đến luận án đ công bố

1. Kim Văn Vụ, Tôn Thất Bách (1996), Bớc đầu nghiên cứu áp
dụng phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa- chủ bằng đoạn mạch
nhân tạo, Báo cáo hội nghị ngoại khoa chào mừng kỷ niệm 90
năm thành lập bệnh viện Hữu Nghị Việt-Đức, Hà nội-12/1996,
tr. 49.
2. Hà Văn Quyết, Kim Văn Vụ (1996), Chảy máu sau cắt đoạn dạ dày
tại bệnh viện Việt- Đức, chẩn đoán và điều trị, Báo cáo hội
nghị ngoại khoa chào mừng kỷ niệm 90 năm thành lập bệnh
viện Hữu Nghị Việt-Đức, Hà nội-12/1996, tr. 34.
3. Kim Văn Vụ, Hà Văn Quyết (2005), Kết quả bớc đầu phẫu thuật
bắc cầu tĩnh mạch cửa- chủ điều trị dự phòng chảy máu tái phát
do vỡ tĩnh mạch thực quản trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa,
Báo cáo hội nghị khoa học nghiên cứu sinh lần thứ 10, trờng
Đại học y Hà nội, Ngoại khoa số 2, tr. 30.
4. Hà Văn Quyết, Nguyễn Duy Huề, Kim Văn Vụ (2005), Nghiên
cứu vai trò của siêu âm Doppler màu trong chẩn đoán tăng áp
lực tĩnh mạch cửa và theo dõi bệnh nhân sau mổ phân lu cửa-
chủ, Báo cáo hội nghị khoa học nghiên cứu sinh lần thứ 11,
trờng Đại học y Hà nội, Ngoại khoa số 4,tr. 28.
5. Hà Văn Quyết, Kim Văn Vụ. Nguyễn Thanh Long. Đỗ Tất
Thành (2007), Nghiên cứu một số phơng pháp phẫu thuật
điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Báo cáo đề tài
cấp bộ, nghiệm thu tháng4 năm 2007.


1
Những chữ viết tắt trong luận án


















Đặt vấn đề
Chảy máu do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản(TMTQ) là một biến
chứng nặng của xơ gan áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) :2 phần 3 số
bệnh nhân xơ gan có dãn TMTQ; 30% bệnh nhân xơ gan có biến
chứng chảy máu do dãn vỡ các búi TMTQ. Nguy cơ tử vong do lần
chảy máu đầu tiên là 30%, các lần chảy máu tái phát nguy cơ tử vong
tăng lên. Tỉ lệ chảy máu tái phát phát trong năm đầu tiên chiếm từ
45%-70% [20], [27], [45-47], [64], [108], [110], [111].
ở Việt Nam: tỷ lệ chảy máu do dãn vỡ TMTQ vào cấp cứu
ngày càng tăng [35], [36]. Vì vậy, nghiên cứu áp dụng các phơng
pháp điều trị dự phòng chảy máu tái phát do dãn vỡ TMTQ vẫn còn
là một vấn đề lớn. Trên thực tế, việc điều trị chảy máu do
TALTMC bao gồm các phơng pháp không phẫu thuật và phẫu
thuật. Các biện pháp không phẫu thuật có tác dụng cầm máu trong

KLTH Khối lợng tuần hoàn
OMC
ống mật chủ
(P) Bên phải
PTFE Polytétrafluoroétylene
SÂ Siêu âm
(T) Bên trái
TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
THBH Tuần hoàn bàng hệ
TMC Tĩnh mạch cửa
TMTQ Tĩnh mạch thực quản
XHTH Xuất huyết tiêu hóa

2
cấp cứu, nhng tác dụng dự phòng chảy máu tái phát lại không có
hoặc là có nhng không rõ ràng [48],[64],[65],[70],[118].
Song song với phơng pháp điều trị nội khoa, ngời ta đồng
thời nghiên cứu, áp dụng các phơng pháp phẫu thuật, nhất là các
phẫu thuật nhằm tạo ra đờng phân lu cửa-chủ làm giảm áp lực
tĩnh mạch cửa, do đó có tác dụng dự phòng chảy máu tái phát tốt.
Trong số đó hai loại phẫu thuật đợc cho là thích hợp và hiệu quả
nhất, đó là phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa-chủ bằng đoạn mạnh
nhân tạo (PTFE) có đờng kính hẹp và phẫu thuật cắt lách+ nối
tĩnh mạch lách-thận.
Đầu thập niên 90 ngời ta tiến hành nghiên cứu và áp dụng
phơng pháp đặt stent giữa tĩnh mạch cửa trong gan và tĩnh mạch
gan qua đờng tĩnh mạch cảnh dới sự trợ giúp của các phơng
tiện chẩn đoán hình ảnh [60], [64], [108]. Phơng pháp này cho kết
quả tơng tự nh mổ phân lu nhng chi phí lại rất cao, khó áp
dụng rộng rãi.
áp dụng trong hoàn cảnh thực tế nớc ta hiện nay, chúng tôi
tiến hành đề tài Nghiên cứu ứng dụng một số phẫu thuật phân
lu cửa-chủ điều trị dự phòng chảy máu tái phát do tăng áp lực
tĩnh mạch cửa. Nhằm các mục tiêu sau :
1. Đánh giá kết quả điều trị của phơng pháp phẫu thuật
bắc cầu cửa-chủ bằng đoạn mạch nhân tạo (PTFE) và
phẫu thuật cắt lách, nối tĩnh mạch lách-thận trong điều
trị dự phòng chảy máu tái phát do vỡ TMTQ ở bệnh nhân
xơ gan TALTMC tại bệnh viện Việt-Đức.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị của
các phơng pháp phẫu thuật đã đợc áp dụng.
Tính cấp thiết của đề tài
Chảy máu do dãn vỡ TMTQ là một biến chứng nặng nề của xơ
gan TALTMC bởi tỷ lệ tử vong cao và tỷ lệ chảy máu tái phát lớn.

3
Đã có nhiều biện pháp điều trị cầm máu đợc áp dụng trong cấp
cứu nh tiêm xơ hay thắt búi dãn TMTQ cứu sống đợc nhiều
bệnh nhân, nhng cha có biện pháp nào đợc áp dụng để điều trị
dự phòng chảy máu tái phát có hiệu quả, trong khi đó tỷ lệ chảy
máu tái phat do vỡ TMTQ trong năm đầu tiên là rất cao. chính vì
vậy nghiên cứu đề tài: Nghiên cu ứng dụng mt s phẫu thuật
phân lu ca-ch iu tr d phòng chảy máu tái phát do tng
áp lc tnh mch ca nhằm hai mục tiêu đã nêu ở trên là mang
tính thời sự và cấp thiết.
Những đóng góp mới của luận án
* Phẫu thuật bắc cầu cửa-chủ bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE
để điều trị dự phòng chảy máu tái phát do TALTMC là vấn đề cha
có nghiên cứu nào ở Việt nam tiến hành. Do đó nghiên cứu này
hoàn toàn không trùng lặp.
* Giải quyết đợc mục tiêu thứ nhất là một đóng góp của luận
án từ trớc tới nay cha ai đặt ra ở Việt nam. Do đó là vấn đề hoàn
toàn mới góp phần kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân xơ gan
TALTMC đã có biến chứng chảy máu, nhất là trong điều kiện
chúng ta cha thể tiến hành áp dụng kỹ thuật đặt stent trong gan
hay phổ biến rộng rãi phẫu thuật ghép gan.
Bố cục luận án
Luận án gồm 124 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang) và
phần kết luận (3 trang), còn có 4 chơng, bao gồm Chơng 1: Tổng
quan tài liệu 40 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu 18 trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 31 trang;
Chơng 4: Bàn luận 30 trang. Luận án gồm 50 bảng; 55 hình; 9
biểu đồ, 2 sơ đồ và 152 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt 36; Tiếng
Anh 88; Tiếng Pháp 28).


4
Chơng 1
Tổng quan ti liệu
1.1.Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa, lách, thận trái và chủ dới
Nghiên cứu giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa đợc tiến hành
trên cơ sở tham khảo các sách giải phẫu trong và ngoài nớc,
đồng thời kết hợp phẫu tích trên tử thi để tìm hiểu giải phẫu
bình thờng cũng nh phát hiện những bất thờng của tĩnh
mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch thận trái và tĩnh mạch
chủ dới. Mục đích của việc nghiên cứu giải phẫu là để tìm
đờng vào tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch thận trái
và tĩnh mạch chủ dới nhanh nhất và an toàn nhất trong quá
trình phẫu thuật.
1.2. Sinh lý bệnh của TALTMC
Bình thờng sự chênh áp giữa hệ cửa và hệ chủ <6mmHg.
Khi sự chênh áp này đạt 10-12mmHg thì xuất hiện các búi dãn
TMTQ. Điều đó là cần nhng cha đủ để làm dãn vỡ các tĩnh
mạch này gây chảy máu trên lâm sàng. Điều kiện để dãn vỡ
các búi dãn TMTQ chính là lực tác động lên thành các búi dãn,
lực này tỷ lệ thuận với áp lực trong lòng các búi dãn(phụ thuộc
áp lực tĩnh mạch cửa). Theo công thức của Erik Francois và
Michael Alder [53].

rR
PP
P
21


=

Trong đó: P: lực tác động lên thành búi dãn TMTQ; P
1
: áp lực
trong lòng búi dãn (phụ thuộc ALTMC); P
2
: áp lực lòng thực quản;
R: bán kính các búi dãn(phụ thuộc ALTMC); r: Chiều dày thành
búi dãn phụ thuộc vào tổ chức tại chỗ.

5
1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nớc
1.3.1. Trên thế giới: Quá trình phát triển các phẫu thuật phân lu
cửa-chủ điều trị chảy máu do TALTMC theo thời gian, có thể khái
quát thành 3 giai đoạn sau:
- Trớc 1945: Các phẫu thuật phân lu còn lẻ tẻ, đơn điệu, ít
hiệu quả [10], [20], [29], [108].
- Giai đoạn sau 1950: Là giai đoạn áp dụng rộng rãi các phẫu
thuật mạch máu hoặc nối cửa-chủ trực tiếp, hoặc phân lu với tỷ lệ
tử vong sau mổ thấp do tiến bộ của gây mê hồi sức và các kỹ thuật
của khâu nối. Là giai đoạn nghiên cứu sâu về huyết động và đánh
giá kết quả lâu dài của các phơng pháp nối mạch máu khác nhau.
+ 1965 Fange: Nối tĩnh mạch lách thận còn duy trì đợc dòng
máu tới gan qua tĩnh mạch cửa.
+ 1967 Price J.B: Nối cửa-chủ bên bên không đảm bảo dòng
máu qua gan mà còn trào ngợc máu từ gan qua miệng nối.
+ 1967 Warren: Giảm áp lực chọn lọc các búi tĩnh mạch thực
quản-tâm phình vị bằng việc: Thắt tĩnh mạch vành vị và vị mạc nối
(P), bảo tồn lách, nối đầu ngoại vi của tĩnh mạch lách với tĩnh
mạch thận (T).
+ 1968 Burchell A.R và Rousselot R.M: Nối cửa-chủ trực tiếp
làm giảm áp lực hệ cửa tốt nhất do đó phòng chảy máu tái phát tốt
nhất, tuy vậy gặp hội chứng não-gan cao nhất.
1.3.2. Trong nớc:
- 1960-1970: Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn
Dơng Quang, Đỗ Kim Sơn đã nghiên cứu về TALTMC tiến hành
công một số phẫu thuật phân lu cửa-chủ.
- Vơng Hùng, Nguyễn Xuân Thụ (1975) nối tĩnh mạch mạc
treo tràng trên - tĩnh mạch chủ dới. Nối tĩnh mạch chậu (P) với

6
tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở bệnh nhân teo tĩnh mạch cửa.
- 1977: Nguyễn Ngọc Bích: Động mạch hoá tĩnh mạch cửa
kèm nối cửa-chủ [2].
- 1981: Đỗ Kim Sơn: Nối tĩnh mạch lách-thận trung tâm [29].
- 1984: Trần Hiếu Học: Phẫu thuật Warren [7].
- 1988-1992: Hà Văn Quyết, Hoàng Công Đắc, Mai Thị Hội,
Dơng Đức Hùng: tiêm xơ cấp cứu chảy máu do dãn vỡ TMTQ.
- 1994: Mai Thị Hội: Thắt búi dãn TMTQ bằng vòng cao su[8].
- 1997: Kim Văn Vụ: Bớc đầu nghiên cứu áp dụng phẫu thuật
bắc cầu tĩnh mạch cửa chủ bằng đoạn mạch nhân tạo [35], [36].

Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng và phơng tiện nghiên cứu
- Tất cả những bệnh nhân chảy máu do dãn vỡ tĩnh mạch thực
quản do xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa đợc điều trị tại khoa
Phẫu thuật cấp cứu tiêu hoá bệnh viện Việt-Đức từ tháng1/1996
đến 12/2005.
- Dàn máy nội soi thực quản- dạ dày bằng ống mềm.
- Máy siêu âm Doppler màu với đầu dò 2,5 Mhz hình tim.
- Các dụng cụ cần thiết để khâu nối mạch máu và đoạn mạch
nhân tạo PTFE có đờng kính từ 8-10mm.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Tất cả những bệnh nhân xơ gan-TALTMC đã có biến chứng
chảy máu do dãn vỡ TMTQ có chức năng gan Child A, Child B;

7
không có huyết khối TMC, tĩnh mạch lách trên siêu âm Doppler
màu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân sau:
+ Bệnh nhân đợc phát hiện có huyết khối TMC trong mổ, mặc
dù đợc lấy huyết khối và làm phân lu.
+ Những bệnh nhân có tai biến trong mổ do gây mê.
+ Những bệnh nhân dới 15 tuổi và trên 70 tuổi.
+ Những bệnh nhân xơ gan do sỏi mật.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Dựa theo công thức chọn mẫu trong thử nghiệm lâm sàng cho
nghiên cứu can thiệp đối chứng.
2
21
2
221111
)(
})1()1({
pp
ppzppz
n

+
=



n: số bệnh nhân cần cho mỗi loại phẫu thuật
= 0.05 1- = 0.80
P
1
: tỷ lệ % chảy máu tái phát sau mổ bắc cầu cửa-chủ;
P
2
: tỷ lệ % chảy máu tái phát sau mổ cắt lách và nối
tĩnh mạch lách thận trung tâm.
Theo các nghiên cứu trớc [10][126][129] ta có:
P
1
= 8% (0,08); P
2
=26% (0,26).
Thay vào công thức và thực hiện phép tính ta có: n= 33
Nh vậy số bệnh nhân cần thiết cho mỗi loại phẫu thuật trong
nghiên cứu là 33 bệnh nhân.

8
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân đều đợc khám lâm sàng, xét nghiệm
máu, nội soi thực quản-dạ dày ống mềm xác định chảy máu do
TALTMC sau đó đợc tiêm xơ hoặc thắt búi dãn TMTQ để cầm
máu tức thì. Những bệnh nhân này đợc tiếp tục điều trị nội khoa
ổn định, sau đó đợc siêu âm Doppler màu để đánh giá kích thớc
và dòng chảy của hệ thốngTMC. Chỉ những bệnh nhân chảy máu
do xơ gan TALTMC có chức năng gan ChildA, ChildB, trên siêu
âm màu không có huyết khối TMC đợc tiến hành mổ phân lu
cửa- chủ (hoặc cắt lách và nối tĩnh mạch Lách-Thận trung tâm
hoặc bắc cầu cửa-chủ) để điều trị dự phòng chảy máu tái phát. Đối
với những bệnh nhân còn lại chúng tôi chủ trơng điều trị nội
khoa.
2.2.2.1. Tiến hành phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa-chủ bằng đoạn
mạch nhân tạo PTFE hoặc cắt lách, nối tĩnh mạch lách thận.
- Mổ bắc cầu cửa-chủ bằng đoạn đoạn mạch nhân tạo
PTFE:
+ T thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, có độn dới lng
ngang đốt sống D12-L1. Phẫu thuật viên đứng bên phải, phụ mổ
đứng bên đối diện. Gây mê nội khí quản.
+ Đờng mổ: đờng mổ là đờng trắng giữa trên rốn hoặc
đờng dới sờn phải. Chú ý cầm máu các lớp thành bụng vì có
nhiều tuần hoàn phụ.
+ Bộc lộ tĩnh mạch chủ cửa: đây là thì khó khăn nhất: thờng
có thể vào tiếp cận TMC từ bờ phải cuống gan, nhng đôi khi phải
tìm vào TMC từ phía trớc cuống gan giữa đờng mật bên phải và
động mạch gan ở bên trái. Chỉ cần bộc lộ TMC một đoạn khoảng
2cm, với 2/3 chu vi TMC là đủ để thực hiện kỹ thuật (hình 2.1).

9
+ Bộc lộ tĩnh mạch chủ dới: bộc lộ tĩnh mạch chủ dới đoạn
ngay dới thùy Spigel.
+ Chuẩn bị đoạn PTFE có đờng kính 8-10mm (trong nghiên
cứu này chúng tôi sử dụng đoạn mạch nhân tạo PTFE của hãng
Goretex). Độ dài đoạn mạch nhân tạo bằng khoảng cách từ TMC
đến tĩnh mạch chủ dới đo qua khe Winslow.
+ Đo áp lực tĩnh mạch cửa: chúng tôi tiến hành đo áp lực TMC
trong mổ bằng áp lực kế cột nớc (hình 2.5)nh sau:
* Mức 0 lấy ngang tâm nhĩ phải, tức là mặt phẳng ngang giữa
2/5 trớc và 3/5 sau của khoảng cách từ mặt phẳng ngang xơng ức
tới mặt phẳng ngang lng khi bệnh nhân nằm ngang (hình 2.2).
* Trong khi đo tạm ngừng máy thở hoặc bóp bóng, và cột nớc
của áp lực kế phải luôn thẳng đứng.
* Tiến hành đo 2 lần: lần thứ nhất để cột nớc đầy tối đa trong
áp lực kế, sau đó mở khóa cho cột nớc xuống dần, số ghi lại là số
đo khi cột nớc không xuống thêm. Lần đo thứ hai cho cột nớc ở
mức không trong áp lực kế, sau đó mở khóa cho cột nớc tăng lên
dần, số ghi lại là số đo khi cột nớc không tăng lên nữa. Giá trị
trung bình của hai lần đo đợc tính là số đo của áp lực TMC. đợc
coi là TALTMC khi số đo này lớn hơn 16 cm H
2
O [10] .
+ Làm miệng nối phía tĩnh mạch cửa trớc. Miệng nối có
đờng kính 10mm, khâu bằng chỉ Prolen5/0 (hình 2.3).
+ Tiếp theo làm miệng nối phía tĩnh mạch chủ dới. Đờng
kính miệng nối tối thiểu là 10mm.
+ Thả Clamp kiểm tra lu thông miệng nối: nếu cầu nối phồng
tức là lu thông qua cầu nối tốt (hình 2.4).
- Mổ cắt lách nối tĩnh mạch lách thận.
+ T thế bệnh nhân và phẫu thuật viên: bệnh nhân nằm ngửa,
có độn ở dới ngang đốt sống L1-L2. Phẫu thuật viên đứng bên
phải, phụ mổ đứng bên trái bệnh nhân.

10
+ Vô cảm: gây mê nội khí quản.
+ Đờng mổ: Theo đờng trắng giữa trên rốn.
+ Đánh giá tình trạng lách (hình 2.6).
+ Kiểm soát động mạch và tĩnh mạch lách (hình 2.7 và hình 2.8).
+ Đo áp lực tĩnh mạch lách bng áp lc k ct nc (hình 2.2).
+ Thắt động mạch lách (hình 2.9).
+ Giải phóng dây chằng hoành-lách, đa lách ra ngoài ổ bụng
(hình 2.10).
+ Chuẩn bị tĩnh mạch lách dài tối đa để khi làm miệng nối đỡ
căng (hình 2.11).
+ Cắt lách (hình 2.12).
+ Bộc lộ tĩnh mạch thận trái đoạn chạy song song với tĩnh
mạch lách sau tụy, trên một đoạn dài khoảng 2cm, 2/3 chu vi tĩnh
mạch thận là đủ để làm miệng nối.
+ Thực hiện miệng nối tĩnh mạch lách thận tận-bên, đờng
kính miệng nối khoảng 10mm, khâu bằng chỉ Prolen 5% (hình
2.13).
2.2.2.2. Theo dõi, kiểm tra và đánh giá kết quả phẫu thuật:
Các nội dung cần theo dõi:
- Tai biến phẫu thuật
- Biến chứng sớm sau mổ
- Hiệu quả dự phòng chảy máu tái phát của mỗi kỹ thuật phân lu.
- Hội chứng não-gan sau phân lu
- Tỷ lệ tử vong sau mổ
- Soi dạ dày-Thực quản đánh giá tình trạng các búi dãn TMTQ
sau mổ
- Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng gan sau phân lu.
- Kiểm tra lu thông cầu nối, miệng nối bằng siêu âm Doppler

11
2.2.2.3. Xử lý số liệu
- Số liệu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học với sự
trợ giúp của phần mềm SPSS 12.0.
- Các biến liên tục đợc mô tả dới dạng trung bình độ lệch
chuẩn.
- So sánh giá trị trung bình của các mẫu sử dụng test
TStudent, so sánh các tỷ lệ % xử dụng test X
2
.
- So sánh kết quả - tỉ lệ X
2
.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.

Chơng 3
Kết quả nghiên cứu

3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng
3.1.1. Tổng số bệnh nhân, tuổi, giới:
Tổng số bệnh nhân 67, 60 nam, 7nữ.
- Không có sự khác biệt về tỷ lệ giới giữa hai phẫu thuật
(bảng 3.3).
- Phần lớn số bệnh nhân nằm ở độ tuổi 30-60. không có sự
khác biệt về tuổi giữa hai nhóm phẫu thuật (bảng 3.4).
3.1.2. Tiền sử nguyên nhân gây bệnh:
Qua khai thác tiền sử bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
chúng tôi thu đợc kết quả:
- 26 bệnh nhân có tiền sử viêm gan chiếm 38,8%
- 23 bệnh nhân có tiền sử nghiện rợu chiếm 34.8%
- 5 bệnh nhân có tiền sử sốt rét chiếm 7.5%
- 5 bệnh nhân có từ hai loại nguyên nhân chiếm 7.5%

12
- 8 bệnh nhân không rõ nguyên nhân chiếm 11.9%.
Trong số này có bệnh nhân vừa có tiền sử nghiện rợu,
vừa có tiền sử viêm gan hoặc vừa sốt rét, vừa nghiện rợu.
Không có sự khác biệt về tiền sử nguyên nhân gây bệnh giữa
hai nhóm phẫu thuật.
3.1.3. Tiền sử số lần XHTH
Theo kết quả bảng 3.8; 3.9; biểu đồ 3.6 cho thấy:
- Gần 90% bệnh nhân trong lô nghiên cứu đã chảy máu tái
phát nhiều lần.Tất cả các bệnh nhân này đã đợc điều trị tiêm
xơ hoặc thắt búi dãn TMTQ nhng vẫn chảy máu táI phát.
- Không có sự khác biệt về tiền sử số lần XHTH giữa hai
loại phẫu thuật.
3.1.4. Tình trạng chức năng gan trớc mổ
Theo kết quả bảng 3.16; 3.17 và biểu đồ 3.9 ta thấy:
- Phần lớn bệnh nhân đợc mổ trong cả hai nhóm phẫu thuật
có chức năng gan Child A.
- Không có sự khác biệt về tình trạng chức năng gan trớc mổ
giữa hai nhóm phẫu thuật.
3.1.5.Tình trạng búi dn TMTQ trớc mổ
Theo kết quả ở bảng 3.18 và 3.19 cho thấy:
- Hơn 90% số bệnh nhân trong nghiên cứu có các búi dãn
TMTQ độ II và III.
- Không có sự khác biệt về tình trạng các búi dãn TMTQ giữa
hai loại phẫu thuật.
3.2. Phơng pháp mổ:
- Bắc cầu tĩnh mạch cửa-tĩnh mạch chủ dới bằng đoạn mạch
nhân tạo PTFE: 33 bệnh nhân: 31 nam; 2 nữ.

13
- Cắt lách và nối tĩnh mạch lách- thận: 34 bệnh nhân: 31 nam,
5 nữ.
3.2.1. Tai biến trong mổ:
Theo kết quả bảng 3.24: có 1 trờng hợp tai biến trong mổ
chiếm tỉ lệ3%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai
nhóm phẫu thuật.
Đây là trờng hợp khi phẫu tích vào tĩnh mạch
cửa đã làm tổn thơng ống mật chủ, thơng tổn đợc phát hiện
ngay trong mổ, khắc phục và không để lại hậu quả nào sau mổ.
3.2.2. Biến chứng sớm sau mổ
Theo kết quả bảng 3.25: có 1 trờng hợp chảy máu tiêu hoá
ngay ngày đầu sau mổ( nhóm cắt lách nối tĩnh mạch lách thận) và
1 trờng hợp có hội chứng não-gan ngay sau mổ ( nhóm bắc cầu).
Các biến chứng sớm sau mổ khác trong nhóm bắc cầu: 2 bệnh
nhân tràn dịch màng phổi sau mổ phải chọc hút. Dịch chọc hút cho
Rivalta âm tính.
Các biến chứng sớm sau mổ khác trong nhóm cắt lách, nối
tĩnh mạch lách-thận: 2 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ. Không có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng sớm sau mổ giữa
hai nhóm phẫu thuật.
3.2.3. Tử vong sớm sau mổ:
Nhóm bắc cầu: 1 trờng hợp tử vong sau mổ 30 ngày do
suy gan nặng. Trờng hợp này ngay sau mổ có biểu hiện hôn
mê gan.
Nhóm cắt lách, nối TM lách thận: 1 trờng hợp tử vong sau
mổ 36 giờ trong bệnh cảnh chảy máu tiêu hóa ồ ạt mà cha xác
định đợc nguyên nhân.
Không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong sớm sau mổ giữa hai
nhóm phẫu thuật.

14
3.2.4. Thời gian nằm viện sau mổ.
Thời gian nằm viện lâu nhất là 30 ngày (trờng hợp hôn mê
gan sau mổ). Các trờng hợp khác có thời gian nằm viện sau mổ
trung bình là 10,77 ngày với SD=4,59. không có sự khác biệt giữa
hai nhóm phẫu thuật. Trong đó:
-Thời gian nằm viện sau mổ nhóm bắc cầu là 12,42 4,81 ngày
-Thời gian nằm viện sau mổ nhóm cắt lách và nối TM lách thận
là 9,18 3,79 ngày
3.3. Theo dõi bệnh nhân sau mổ:
Thời gian theo dõi: ít nhất là 18 tháng dài nhất là 9năm.
Số bệnh nhân đợc theo dõi: 67/67bệnh nhân
3.3.1.Chảy máu tái phát sau mổ:
Bảng 3.29: Chảy máu tái phát sau mổ
Loại phẫu thuật
Không chảy
máu
Chảy máu
tái phát
Tổng số
Bắc cầu
28
87,5%
4
12,5%
32
100%
Cắt lách, nối tĩnh
mạch lách thận
29
88%
4
12%
33
100%
Tổng số
60
87,7%
8
12,3%
65
100,0%
P 0,187
3.3.2. Hội chứng no- gan sau mổ
Có 3 tròng hợp chiếm tỉ lệ 9% biểu hiện hội chứng não-gan
sau mổ trong nhóm bắc cầu; 1tròng hợp chiếm tỉ lệ 3% biểu hiện
hội chứng não-gan sau mổ trong nhóm cắt lách kết hợp nối tĩnh

15
mạch lách thận. Không có sự khác biệt về tỉ lệ hội chứng não-gấnu
mổ giữa hai nhóm phẫu thuật (bảng 3.30).
3.3.3. Tắc cầu nối hoặc miệng nối:
+ Thời gian theo dõi: trung bình là 18 tháng kiểm tra đợc 66
bệnh nhân.
+ Kết quả dựa trên siêu âm Doppler màu: có 5 trờng hợp
chiếm tỉ lệ 15% tắc cầu nối; 6 trờng hợp chiếm tỉ lệ 18% tắc
miệng nối. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tắc
cầu nối, miệng nối giữa hai nhóm phẫu thuật (bảng 3.31).
3.3.4. Tử vong sau mổ:
+ Tử vong sớm sau mổ: 1 trờng hợp do chảy máu tái phát sớm
sau mổ (nhóm cắt lách, nối tĩnh mạch lách thận).
+ 1 trờng hợp tử vong ngày thứ 30 sau mổ do hôn mê gan
(nhóm bắc cầu).
+ Trờng hợp thứ 3 tử vong sau 12 tháng sau mổ (nhóm bắc
cầu) do chảy máu tái phát. Theo kết quả Bảng 3.33, tỉ lệ tử vong
chung sau mổ phân lu của cả hai nhóm phẫu thuật là 4,5%.
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử
vong sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứu.
3.4. Kết quả phân tích một số yếu tố liên quan
3.4.1. Tiền sử viêm gan với tỷ lệ chảy máu tái phát sau mổ:
Có 4/26 trờng hợp chiếm tỉ lệ15% bệnh nhân tiền sử
viêm gan có chảy máu tái phát; 4/41 trờng hợp chiếm tỉ
lệ10% bệnh nhân tiền sử không viêm gan có chảy máu tái phát.
sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.36).


16
3.4.2. Tiền sử viêm gan với hội chứng no gan sau phân lu
Có 1/26 trờng hợp chiếm tỉ lệ 4% bệnh nhân tiền sử viêm gan
có hội chứng não-gan sau mổ; 3/41 trờng hợp chiếm tỉ lệ7% bệnh
nhân tiền sử không viêm gan có hội chứng não-gan sau mổ. sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.37).
3.4.3. Tắc cầu nối, miệng nối với chảy máu tái phát
Bảng 3.43: Liên quan tắc miệng nối với chảy máu tái phát sau mổ

Chảy máu
tái phát
Không chảy
máu tái phát
Tổng
số
Tắc miệng nối 6 5 11
Không tắc 2 53 55
Tổng số 8 58 66
P <0,01
OR 32,40
Qua kết quả các bảng từ 3.39 đến 3.43cho thấy: nếu
miệng nối bị tắc thì nguy cơ chảy máu tái phát là rất cao, càng
cao hơn khi thời gian sau mổ dài.

Chơng 4
Bn luận
4.1. Bàn về chỉ định mổ
Theo L. F. Rikkers và G[108] chỉ định mổ tuyệt đối phân lu
hoặc làm Shunt cửa- chủ trong gan qua đờng tĩnh mạch cổ với các
bệnh nhân chảy máu do xơ gan - TALTMC trong các trờng hợp sau:
- Chảy máu do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản dai dẳng mặc dù
đã đợc thắt hoặc tiêm xơ qua nội soi.

17
- Thất bại của phơng pháp tiêm xơ nhiều lần.
- Chảy máu từ các búi dãn tĩnh mạch dạ dày do tăng áp lực
tĩnh mạch cửa mà không đáp ứng với thuốc điều trị.
Chỉ định mổ tơng đối đợc áp dụng cho các trờng hợp điều
trị nội khoa thất bại.
Trên cơ sở tham khảo chỉ định của các tác giả trong và ngoài
nớc, gắn với tình hình bệnh nhân cụ thể, trong điều kiện hiện tại
cha có thể áp dụng phơng pháp làm shunt cửa- chủ trong gan
qua đờng tĩnh mạch cổ, chúng tôi chỉ định mổ cho các trờng hợp
có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
+ Xơ gan-TALTMC đã có biến chứng chảy máu do dãn vỡ
các tĩnh mạch thực quản ít nhất là 1 lần đã đợc tiêm xơ hoặc thắt
búi dãn TMTQ mà còn chảy máu tái phát.
+ Bệnh nhân vào cấp cứu vì chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch
thực quản mà không có điều kiện để tiêm xơ hoặc thắt búi dãn
TMTQ bằng thắt vòng cao su.
+ Đã đợc hoàn chỉnh về bilan chức năng gan ở mức độ Child
A, Child B; Xét nghiệm FP (-) để loại trừ ung th gan. Kết quả
siêu âm Doppler màu chẩn đoán xơ gan TALTMC, không có huyết
khối hệ tĩnh mạch cửa, không có dấu hiệu u gan trên SÂ.
4.2. Bàn về đo áp lực tĩnh mạch cửa trong mổ
Để xem xét khả năng có thể ứng dụng siêu âm Doppler vào
chẩn đoán xơ gan TALTMC. Trong quá trình thực hiện đề tài này,
chúng tôi đã tiến hành đo áp lực tĩnh mạch cửa trong mổ một cách
ngẫu nhiên 30 bệnh nhân (hình 2.16) đã đợc chẩn đoán TALTMC
bằng siêu âm Doppler trớc mổ.
Đối chiếu với tiêu chuẩn chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa
trong mổ bằng cách đo áp lực tĩnh mạch lách bằng áp lực kế cột
nớc Claude (hình 2.19): chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi
áp lực tĩnh mạch lách đo đợc lớn hơn 16cm H
2
O [10][29].

18
Kết quả tất cả 30 bệnh nhân đều có áp lực tĩnh mạch lách trên
16cm H
2
O [22]. Do vậy, theo chúng tôi: với thăm dò siêu âm
Doppler màu trớc mổ có thể thay thế việc đo áp lực TMC trong mổ
để xác định có TALTMC hay không [22]. Đo áp lực tĩnh mạch cửa
trong mổ cũng có tác dụng trong việc lựa chọn đờng kính đoạn mạch
nhân tạo. Tuy nhiên dựa vào kết quả đo đờng kính tĩnh mạch cửa trên
SÂ Doppler màu và trọng lợng, cũng nh chiều cao bệnh nhân chúng
ta cũng đã có thể có sự lựa chọn đợc kích cỡ cầu nối [35].
Với việc lựa chọn cầu nối, kỹ thuật làm cầu nối trong phẫu
thuật bắc cầu cửa-chủ hay kỹ thuật làm miệng nối trong phẫu thuật
cắt lách và nối tĩnh mạch lách thận trong nghiên cứu này cho kết
quả về sự thay đổi áp lực trong tĩnh mạch cửa giảm trung bình 9cm
nớc( bảng 3.22). Chúng tôi không có chủ trơng làm giảm nhiều
hơn áp lực trong tĩnh mạch cửa vì nh vậy sẽ không đảm bảo áp lực
cần thiết để có thể duy trì sự tới máu gan từ tĩnh mạch cửa, đồng
nghĩa với khả năng hội chứng não- gan sau phân lu sẽ tăng.
4.4. Những biến chứng sớm sau mổ
- Tử vong: trong mổ không có trờng hợp nào tử vong, chứng
tỏ công tác hồi sức và chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ của chúng tôi
là đạt yêu cầu, nó càng có ý nghĩa hơn khi tất cả bệnh nhân của
chúng tôi đợc mổ sau thời gian vừa trải qua một đợt chảy máu
nặng. Có 1 trờng hợp tử vong sau mổ do chảy máu tiêu hóa nặng
ngày thứ hai sau mổ cha xác định rõ nguyên nhân. So sánh với
một số tác giả khác (bảng 4.1) : Vơng Hùng[10] trong 40 bệnh
nhân nối cửa - chủ bên bên có 3 bệnh nhân tử vong trong vòng
tháng đầu tiên sau mổ (7,5%) và trong số 53 bệnh nhân nối tĩnh
mạch lách thận có 4 bệnh nhân tử vong sớm sau mổ (7,56%). Đỗ
Kim Sơn [29] trong số 20 trờng hợp mổ cấp cứu có 3 trờng hợp
tử vong (15%).
Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tử vong sớm sau mổ trong nghiên
cứu này có giảm hơn so với các nghiên cứu trớc do:

19
+ Điều kiện gây mê hồi sức có nhiều tiến bộ.
+ Chúng tôi không mổ cấp cứu.
- Chảy máu sau mổ và chảy máu tái phát sớm: 1 bệnh nhân
trong nhóm cắt lách và nối tĩnh mạch lách thận (bảng 3.25). Đây là
trờng hợp chảy máu tiêu hoá nặng giờ thứ 36 sau mổ, rất tiếc là
không soi thực quản-dạ dày cấp cứu để chẩn đoán nguyên nhân
đợc do gia đình bệnh nhân không đồng ý. Sau đó bệnh nhân tử
vong.
- Hội chứng não-cửa chủ sớm sau mổ: 1bệnh nhân(bảng 3.25)
trong nhóm bắc cầu, đây là trờng hợp tử vong sau mổ 1 tháng.
- Các biến chứng sớm sau mổ khác có 2 trờng hợp tràn dịch
màng phổi sau mổ đợc xác định do nguyên nhân giảm lợng
albumin trong máu, phải tiến hành chọc hút; 2trờng hợp khác
nhiễm trùng vết mổ (bảng 3.25).
So sánh hai nhóm phẫu thuật về các biến chứng sớm sau mổ
thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,05)(bảng 3.25).
4.5. Đánh giá kết quả điều trị của các phẫu thuật đã áp dụng:
4.5.1. Tỉ lệ chảy máu tái phát
Tỉ lệ chảy máu tái phát chung trong nghiên cứu của chúng
tôi là 12,7% trong đó: nhóm bắc cầu là 12,5%, nhóm cắt lách
kết hợp nối tĩnh mạch lách thận là 12% ; không có sự khác biệt
có ý nghĩa giữa hai loại phẫu thuật.
So sánh Tỉ lệ chảy máu tái phát sau mổ phân lu giữa các tác
giả(bảng 4.2): Trong nớc: Theo Vơng Hùng[10]: Chảy máu tái
phát trong nhóm nối tĩnh mạch lách - thận trung tâm là 8/30 trờng
hợp (26,66%). Chảy máu tái phát trong nhóm nối cửa- chủ bên bên
là 3/26 trờng hợp (11,53%). So với một số tác giả nớc ngoài:
John Craig Collins thực hiện cầu nối cửa - chủ bằng ống Goretex
đờng kính 8mm có 1/30 bệnh nhân (3,3%) chảy máu lại từ búi
giãn tĩnh mạch thực quản theo dõi 43 tháng [80]; Darling và cộng

20
sự thực hiện 38 cầu nối cửa-chủ (ống8-10- 12mm) trên bệnh nhân
xơ gan do rợu có 13% chảy mái tái phát sớm [84].
Tỉ lệ chảy máu tái phát của chúng tôi thấp hơn so với tỉ lệ
chảy máu tái phát của tác giả Vơng Hùng trong kĩ thuật nối lách -
thận trung tâm theo chúng tôi có lẽ do: Điều kiện gây mê hồi sức
có nhiều tiến bộ; Kim chỉ để khâu nối tốt hơn; Chúng tôi chỉ chọn
những bệnh nhân có chức năng gan Child A và Child B. Tuy nhiên
số liệu còn ít, thời gian theo dõi sau mổ còn ngắn nên cần phải theo
dõi thêm.
So với các tác giả nớc ngoài thì tỉ lệ chảy máu tái phát của
chúng tôi cao hơn so với nghiên cứa của John Craig Collins, so với
Darling kết quả của chúng tôi không có sự khác biệt. Có lẽ bệnh lý
xơ gan của chúng tôi chủ yếu do viêm gan siêu vi trùng có HBsAg+
trong khi xơ gan TALTMC của các tác giả nớc ngoài là do rợu.
Đối với cắt lách và nối tĩnh mạch lách thận qua các bảng
3.26; 3.27; 3.28; 3.29 cho thấy không có chảy máu tái phát trong
năm đầu tiên. Từ sau 18 tháng có 4 trờng hợp chảy máu tái phát,
chiếm tỷ lệ 12% (bảng 3.29).
4.5.2. Hội chứng no-gan sau phân lu:
Trong 33 trờng hợp bắc cầu cửa chủ của chúng tôi có 3
trờng hợp biểu hiện não - cửa chủ (~9,1%) trong đó 1 trờng hợp
tử vong sau mổ 1 tháng; 2 trờng hợp khác nhẹ hơn, 1 trờng hợp
trong số đó vẫn tham gia công việc cũ, trờng hợp còn lại phải nghỉ
việc.
Trong nhóm cắt lách và nối tĩnh mạch lách thận chỉ có1 trờng
hợp biểu hiện não-gan trong năm đầu tiên sau mổ (bảng 3.30)
chiếm tỷ lệ 3,0%.
So sánh tỉ lệ não gan sau mổ giữa hai nhóm phẫu thuật chúng
tôi thấy sự khác biệt này không rõ ràng (P= 0,331). So sánh tỷ lệ
hội chứng não-gan sau phân lu với một số tác giả khác (bảng 4.3).

21
Theo Vơng Hùng: trong 26 trờng hợp nối cửa chủ bên bên có
4 trờng hợp biểu hiện não - cửa chủ chiếm 15,38%. Trong số 30
trờng hợp nối lách thận trung tâm đợc kiểm tra có 4 trờng hợp
biểu hiện não - cửa chủ chiếm 13,33%.
- Theo Đỗ Kim Sơn tỉ lệ não cửa chủ sau mổ nối tĩnh mạch
lách - thận trung tâm trong nghiên cứu của các tác giả là 12%.
- Theo Phạm Duy Hiển [6] có 5 trờng hợp biểu hiện não cửa
chủ trong tổng số 11 trờng hợp nối cửa-chủ trực tiếp (45%).
Tỷ lệ não-gan sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn
so với các tác giả trong nớc có lẽ thời gian theo dõi sau mổ cha
dài, điều kiện chăm sóc sau mổ bây giờ tối hơn những năm trớc
đây? Tuy nhiên với số lợng bệnh nhân còn ít, thời gian kiểm tra
sau mổ còn ngắn nên cần phải theo dõi và tiếp tục nghiên cứu.
So sánh với các tác giả nớc ngoài:
+ John Craig Collins: tỉ lệ não - cửa chủ trong 30 trờng hợp
theo dõi đợc 43 tháng sau mổ bắc cầu cửa chủ bằng đoạn PTFE
đờng kính 8mm là 13% [80].
+ Theo Rosemurgy và cộng sự trong số 38 trờng hợp theo
dõi đợc 18 tháng sau mổ kĩ thuật này có 11% hội chứng não -
cửa chủ và 3% biểu hiện mạn tính, tổng cộng có 14% có biểu
hiện não - cửa chủ [126].
+ Theo Darling và cộng sự tỉ lệ não cửa chủ trong kĩ thuật này
là 14% [84].
Nh vậy: Tỉ lệ não- cửa chủ của chúng tôi so với các tác giả
nớc ngoài có giảm chút ít. Có lẽ vì thời gian theo dõi sau mổ của
chúng tôi còn ngắn, cần có thời gian theo dõi thêm.
Một điều ghi nhận nữa là cả 3 bệnh nhân có biểu hiện não -
cửa chủ đều trong nhóm bắc cầu đều đợc bắc cầu bằng ống
Goretex có đờng kính 10mm. Phải chăng lu lợng máu qua

22
cầu nối quá lớn, lu lợng máu qua gan giảm nặng?
4.5.3. Tắc cầu nối, miệng nối
- Kết quả kiểm tra sau mổ có 5 bệnh nhân bị tắc cầu nối
(chiếm15%) trong số này có 4 bệnh nhân chảy máu tái phát. Trong
nhóm cắt lách và nối tĩnh mạch lách-thận có 6 trờng hợp tắc
miệng nối (chiếm18%) (bảng 3.31), trong đó có 4 trờng hợp đã
chảy máu tái phát. Nh vậy tỉ lệ tắc cầu nối, miệng nối chung là
16.5%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm
nghiên cứu (P=0,522) (bảng 3.31).
Tỷ lệ tắc miệng nối của các tác giả khác: Đỗ Kim Sơn: Có 8
trờng hợp đợc chụp kiểm tra miệng nối sau mổ nối tĩnh mạch
lách thận trung tâm [29] thì 2 trờng hợp chắc chắn tắc và 2 trờng
hợp khác nghi ngờ tắc; Vơng Hùng: tắc miệng nối là 36,8% đối
với nối tĩnh mạch lách thận trung tâm và 10% đối với nối cửa-chủ
bên bên trong số những bệnh nhân đợc chụp kiểm tra [10]. Các
tác giả khác có tỷ lệ tắc cầu nối là: 6,7% (John Craig Collins) [80];
8% (Rosemurgy)[126]; Darling sử dụng ống có đờng kính 8- 10 -
12mm cũng có khoảng 8% tắc cầu nối do huyết khối cấp và 12%
tắc cầu nối muộn theo dõi đợc trên 1 năm và tất cả đều có chảy
máu tái phát [84].
Nh vậy:tỉ lệ tắc miệng nối của chúng tôi thấp hơn các tác giả
trong nớc. Theo chúng tôi: có lẽ do điều kiện khâu nối hiện nay
tốt hơn; tỉ lệ tắc cầu nối sau mổ của chúng tôi không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê so với các tác giả nớc ngoài.
4.6. Phân tích một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu
thuật.
Qua kết quả nghiên cứu sự liên quan một số yếu tố với kết quả
sau mổ (từ bảng 3.34 đến bảng 3.44 ) chúng tôi nhận thấy:
- Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tiền sử viêm

23
gan, nghiện rợu, hay sốt rét với các biến chứng sớm sau mổ (bảng
3.34).
- Không có mối liên quan giữa tiền sử viêm gan với chảy máu
tái phát sau mổ (bảng 3.35).
- Không có mối liên quan giữa tiền sử viêm gan với hội chứng
não gan sau phân lu (bảng 3.36).
- Không có mối liên quan giữa các loại tiền sử tiền sử với tắc
miệng nối (bảng 3.37). Với P>0.05.
- Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tắc miệng nối
với chảy máu tái phát sau mổ 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng, với
P>0.05 (bảng 3.38 đến 3.40). Từ sau 18 tháng, sự liên quan tắc
miệng nối với chảy máu tái phát là có ý nghĩa thống kê (P=0.02)
(bảng 3.41). Nếu tính chung chảy máu tái phát sau mổ thì liên
quan tắc miệng nối với chảy máu tái phát là rất có ý nghĩa
(P<0.01), nguy cơ ở những bệnh nhân tắc miệng nối có thể chảy
máu tái phát so với bệnh nhân không tắc miệng nối tăng gấp 32 lần
(bảng 3.42). Do đó nếu đã phát hiện cầu nối, miệng nối bị tắc thì
cần sớm có những biện pháp điều trị bổ sung và những bệnh nhân
này phải đợc theo dõi sát, đề phòng chảy máu tái phát.
- Chúng tôi không thấy có sự liên quan có ý nghĩa thống kê
giữa độ xơ gan (ChildA và ChildB) với tắc miệng nối sau mổ cũng
nh giữa độ xơ gan với hội chứng não gan sau phân lu, với P>0.05
(bảng 3.43 và 3.44).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã dẫn đến nhận định khác
với nhận định của Nguyễn Mạnh Nhâm trong nghiên cứu của tác
giả: viêm gan có thể làm tăng tỷ lệ chảy máu tái phát, làm nặng
thêm tình trạng XHTH [20].



24
Kết luận
1. Phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa-chủ bằng đoạn mạch nhân
tạo PTFE đờng kính 8-10mm và phẫu thuật cắt lách, nối tĩnh
mạch lách-thận có tác dụng điều trị dự phòng chảy máu tái
phát do dãn vỡ TMTQ ở bệnh nhân xơ gan TALTMC với tỉ lệ
là 87,7%.
Trong đó:
- Tỉ lệ điều trị dự phòng chảy máu tái phát của phẫu thuật
bắc cầu tĩnh mạch cửa-chủ là 87,5%; Tỉ lệ điều trị dự phòng
chảy máu tái phát của phẫu thuật cắt lách, nối tĩnh mạch lách
thận là 88%.
- Sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với
P>0,05.
Tỉ lệ hội chứng não-gan sau phân lu của nhóm bắc cầu
cửa-chủ là 9.1%, của nhóm cắt lách, nối tĩnh mạch lách thận là
3%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P=0,331
Tỉ lệ tử vong chung sau mổ là 4,5%. Trong đó: tỉ lệ tử
vong sau mổ của nhóm bắc cầu cửa-chủ là 6%, và của nhóm
cắt lách+ nối tĩnh mạch lách-thận là 3%. Không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về sự khác biệt này với P>0,05.
2. Tắc cầu nối, miệng nối là nguyên nhân chính dẫn đến
chảy máu tái phát. Nguy cơ chảy máu tái phát ở bệnh
nhân tắc cầu nối tăng 32 lần so với bệnh nhân không tắc
cầu nối, miệng nối.
Không có sự liên quan giữa tiền sử viêm gan, nghiện
rợu, sốt rét với tỷ lệ chảy máu tái phát, hội chứng não-gan và
tắc cầu nối, miệng nối sau mổ.

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×