Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sốt mò (Scrub typhus)

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y h nội


Phạm thị thanh thủy




Nghiên cứu đặc điểm lâm sng,
phơng pháp chẩn đoán v điều
trị bệnh sốt mò (scrub typhus)




Chuyên ngành: Truyền nhiễm
Mã số: 3.01.40





Tóm tắt luận án tiến sỹ y học







H nội 2007

Công trình đợc hoàn thành tại Bộ môn Truyền nhiễm, Trờng
Đại học Y Hà Nội



Ngời Hớng dẫn Khoa học: GS.TSKH. Lê Đăng Hà


Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Văn Mùi


Phản biện 2: PGS.TS. Phạm Ngọc Đính


Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Đức Hiền




Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà
nớc Trờng Đại học Y Hà nội vào hồi 14 giờ ngày 2 tháng 8
năm 2007




Có thể tìm luận án tại: - Th viện Quốc gia
- Th viện Trờng Đại học Y Hà nội


- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
Các công trình đ công bố

1. Phạm Thanh Thủy, Lê Đăng Hà, Cao Văn Viên, Shuzo
Kanagawa, Tadatoshi Kuratsuji, 2006:
Đặc điểm dịch tễ sốt mò các trờng hợp điều trị tại Viện
YHLSCBNĐ, 2001-2003. Y học dự phòng, tập XVI, số
1(79); trang 59-64.
2. Phạm Thanh Thủy, Lê Đăng Hà, Cao Văn Viên, Phạm
Văn Ca, Văn Đình Tráng, Shuzo Kanagawa, Tadatoshi
Kuratsuji, 2006:
ứng dụng một số xét nghiệm huyết thanh học trong chẩn
đoán sốt mò. Y học dự phòng, tập XVI, số 2(80); trang 42-
48.
3. Phạm Thanh Thủy, Lê Đăng Hà, Cao Văn Viên, Shuzo
Kanagawa, Tadatoshi Kuratsuji, 2006:
Một số biểu hiện thần kinh trong sốt mò. Tạp chí Nghiên
cứu Y học, Đại học Y Hà nội, tập 43, số 4; trang 25-30.
4. Phạm Thanh Thủy, Lê Đăng Hà, Cao Văn Viên, Shuzo
Kanagawa, Tadatoshi Kuratsuji, 2006:
Biểu hiện xuất huyết và tình trạng giảm tiểu cầu ở bệnh
nhân sốt mò. Tạp chí Nghiên cứu Y học, Đại học Y Hà nội,
tập 45, số 5; trang 42-47.

1
đặt vấn đề
Tính cấp thiết của đề tài
Sốt mò (scrub typhus) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính lu
hành ở Châu á - Thái Bình Dơng. Tác nhân gây bệnh là Orientia
tsutsugamushi, một loài vi khuẩn Gram (-) ký sinh nội bào. Bệnh có
biểu hiện lâm sàng đa dạng; vết loét đặc hiệu ngoài da có giá trị chẩn
đoán nhng chỉ có ở một số bệnh nhân. Bệnh có thể tiến triển nặng và
gây tử vong nếu không đợc chẩn đoán đúng và điều trị đặc hiệu.
Việt Nam nằm trong vùng lu hành của sốt mò. Bệnh đã
đợc phát hiện từ những năm đầu thế kỷ XX. Một số nghiên cứu về
sốt mò đã đợc tiến hành vào những năm 1960-1970 (Bùi Đại,
Hazlett, Kundin). Tuy nhiên, trong một thời gian dài, bệnh ít đợc
nhận biết do việc sử dụng rộng rãi tetracycline và chloramphenicol
trong thực hành y khoa và tình trạng thiếu các chẩn đoán đặc hiệu
cho sốt mò. Từ cuối những năm 1990, một vài nghiên cứu đã đợc
thực hiện tại Viện YHLSCBNĐ và một số cơ sở khác, mô tả bệnh
cảnh lâm sàng của sốt mò. Tuy nhiên, đây là những nghiên cứu lẻ tẻ
và cha hệ thống; những bệnh nhân đợc lựa chọn thờng là những
ca điển hình có vết loét đặc hiệu, không đại diện đầy đủ cho phổ bệnh
thực sự của sốt mò; các biến đổi cận lâm sàng và các biến chứng của
bệnh cha đợc xem xét đầy đủ; các xét nghiệm chẩn đoán chỉ đợc
áp dụng với số lợng hạn chế mà cha đợc đánh giá và so sánh với
các xét nghiệm chuẩn. Trên thực tế, nhiều bệnh nhân sốt mò vẫn cha
đợc nhận biết ở các tuyến cơ sở, các phơng tiện chẩn đoán còn
cha đợc sử dụng rộng rãi trong lâm sàng. Vì vậy, tác giả lựa chọn
đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, phơng pháp chẩn đoán và
điều trị bệnh sốt mò (scrub typhus) có ý nghĩa khoa học và có giá
trị thực tiễn.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, các đặc điểm lâm sàng, và
biến đổi cận lâm sàng trong sốt mò; diễn biến bệnh ở các nhóm đối
tợng đặc biệt nh phụ nữ có thai, ngời cao tuổi.
2. Đánh giá giá trị chẩn đoán của một số phơng pháp xét nghiệm
bệnh sốt mò.

2
3. Đánh giá hiệu quả của một số phác đồ điều trị sốt mò.
Những đóng góp mới của Luận án:
- Đề cập một cách toàn diện các biểu hiện lâm sàng và biến đổi
cận lâm sàng của sốt mò; đa ra tiêu chí biến chứng và đánh giá
tần suất của từng biến chứng trong sốt mò;
- Đề xuất cách tiếp cận chẩn đoán sốt mò trong tuần bệnh đầu;
- Phân tích các biểu hiện của sốt mò ở nhóm có vết loét và nhóm
không có vết loét, đề xuất cách tiếp cận chẩn đoán trên cơ sở biểu
hiện đa dạng của bệnh trong trờng hợp không có vết loét đặc
hiệu;
- Lần đầu tiên phân tích diễn biến nặng của bệnh ở ngời cao tuổi
và phụ nữ có thai, ảnh hởng của sốt mò lên diễn biến thai;
- Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của ELISA, test nhanh trên cơ
sở so sánh với xét nghiệm IFA chuẩn;
- Khẳng định rằng phác đồ phối hợp doxycycline và
chloramphenicol không hiệu quả hơn việc điều trị từng thuốc đơn
lẻ.
Bố cục của luận án: Luận án đợc trình bày trong 148 trang, không
kể Tài liệu Tham khảo và Phụ lục. Các phần chính của Luận án nh
sau:
- Đặt vấn đề - 2 trang
- Chơng 1: Tổng quan về sốt mò 39 trang, 2 hình và 1 bảng.
- Chơng 2: Đối tợng và Phơng pháp nghiên cứu 11 trang.
- Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 53 trang, 62 bảng, 5 biểu đồ.
- Chơng 4: Bàn luận 40 trang.
- Kết luận 2 trang.
- Kiến nghị 1 trang
- Tài liệu tham khảo có 175 tài liệu (16 tài liệu tiếng Việt, 155 tài
liệu tiếng Anh, 3 tài liệu tiếng Pháp, và 1 tài liệu tiếng Nga).




3
Nội dung của luận án
Chơng 1: Tổng quan về sốt mò
1.1. Dịch tễ học bệnh sốt mò
Vi khuẩn gây sốt mò là Orientia tsutsugamushi (trớc kia là
Rickettsia tsutsugamushi hoặc R.orientalis). Orientia có tính đa dạng
cao, gồm trên 30 chủng, có cấu trúc kháng nguyên rất khác nhau. Tại
một vùng địa lý có thể có nhiều chủng orientia cùng tồn tại, gây tần
suất mắc sốt mò cao ở địa phơng.
Sốt mò là bệnh của động vật, chủ yếu là các thú nhỏ. ổ bệnh và
trung gian truyền bệnh là mò Leptotrombidium. ở mò, orientia đợc
truyền qua các giai đoạn phát triển và cho đời sau, qua trứng. ấu
trùng là giai đoạn duy nhất của mò ký sinh ở động vật và hút máu, có
thể đốt ngời. Sinh cảnh tự nhiên của mò là những nơi có cây cỏ thấp
hoặc thảm thực vật chuyển tiếp.
1.2. Sinh bệnh học của sốt mò
Nhiễm orientia ở ngời và động vật gây đáp ứng miễn dịch tế bào
và miễn dịch dịch thể, trong đó miễn dịch tế bào có vai trò bảo vệ.
Trong sốt mò tiên phát, IgM xuất hiện sớm và tăng nhanh; IgG xuất
hiện muộn hơn. Trong sốt mò thứ phát, IgG xuất hiện sớm, IgM xuất
hiện muộn và không hằng định. Miễn dịch sau khi mắc sốt mò chỉ có
tác dụng bảo vệ đối với chủng orientia gây bệnh mà không có tác
dụng đối với chủng orientia khác. Điều trị kháng sinh sớm làm giảm
đáp ứng kháng thể.
Ngời nhiễm sốt mò khi bị ấu trùng mò nhiễm orientia đốt.
Trong cơ thể ngời, orientia phát triển chủ yếu trong các tế bào nội
mạc các mao mạch, gây tổn thơng lan toả ở các cơ quan nh phổi,
gan, lách, thận, não, tim.
1.3. Lâm sàng sốt mò
Bệnh thờng khởi phát đột ngột với các triệu chứng sốt, phát
ban, sng hạch lymphô. Vết loét ngoài da gặp ở 50-70% số bệnh
nhân; tần suất có vết loét phụ thuộc vào vùng dịch tễ và quần thể

4
bệnh nhân nghiên cứu. Tổn thơng ở các cơ quan và phủ tạng trong
sốt mò bao gồm gan to, lách to, tổn thơng phổi, viêm màng não,
viêm não, rối loạn chức năng gan, thận, giảm tiểu cầu. Bệnh nhân
thờng tử vong do suy đa phủ tạng.
1.4. Các xét nghiệm chẩn đoán sốt mò
Các xét nghiệm huyết thanh học đợc coi là phơng pháp chẩn
đoán chính cho sốt mò, trong đó, xét nghiệm kháng thể miễn dịch
huỳnh quang gián tiếp (IFA) và phản ứng hấp phụ miễn dịch gắn men
(ELISA) đợc coi là xét nghiệm chuẩn; xét nghiệm nhanh mới xuất
hiện, dễ sử dụng trong lâm sàng. Phản ứng nhân chuỗi men
polymerase (PCR) và nhuộm hoá mô miễn dịch (IHC) là những xét
nghiệm phát hiện sự có mặt của orientia trong các bệnh phẩm từ
ngời. Phân lập vi khuẩn trên chuột và các dòng tế bào hiện chỉ có ở
một số trung tâm nghiên cứu lớn.
1.5. Điều trị sốt mò
Các thuốc điều trị đặc hiệu cho sốt mò là doxycycline và các
kháng sinh khác trong nhóm tetracycline; chloramphenicol;
azithromycin và một số macrolide khác. Bệnh nhân thờng cắt sốt
trong vòng 2 ngày sau điều trị; bệnh nhân điều trị tetracycline đợc
thấy là có thời gian cắt sốt ngắn hơn so với điều trị chloramphenicol.
1.6. Tình hình sốt mò ở Việt nam
Sốt mò ở Việt nam đợc phát hiện từ những năm đầu thế kỷ XX.
Một số nghiên cứu ở cả hai miền Nam, Bắc tiến hành vào những năm
1960-1970 cho thấy khả năng lu hành cao của bệnh. Tuy nhiên,
trong một thời gian dài, bệnh ít đợc phát hiện do việc sử dụng rộng
rãi chloramphenicol và tetracycline trong thực hành y khoa và thiếu
các xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu cho bệnh. Một số nghiên cứu tiến
hành trong thời gian gần đây lựa chọn chủ yếu các bệnh nhân có vết
loét điển hình, không đại diện cho phổ bệnh đầy đủ của sốt mò; các
biến chứng cha đợc đề cập; và các xét nghiệm chẩn đoán cha
đợc đánh giá với xét nghiệm chuẩn.


5
Chơng 2: Đối tợng v Phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu: đối tợng nghiên cứu là những bệnh nhân sốt
cấp tính hoặc sốt kéo dài, có vết loét ngoài da, nổi hạch, phát ban,
hoặc sốt không xác định đợc nguyên nhân. Loại khỏi nghiên cứu
những bệnh nhân có bằng chứng của một bệnh sốt nhiễm trùng và
không nhiễm trùng khác.
Địa điểm nghiên cứu: Viện Y học Lâm sàng Các Bệnh Nhiệt đới,
Bệnh viện Bạch mai, Hà nội.
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3 năm 2001 đến hết tháng 2 năm
2003.
Phơng pháp nghiên cứu: quan sát tiến cứu cắt ngang, áp dụng
phơng pháp dịch tễ học mô tả
Quy trình nghiên cứu:
- Hỏi tiền sử: Bệnh nhân nghiên cứu đợc hỏi về tiền sử dịch tễ
(nơi c trú, nghề nghiệp, tiền sử đi đến các vùng dịch tễ, tiền sử
phơi nhiễm với chuột và ấu trùng mò); diễn biến bệnh trớc khi
vào viện (khởi phát, tính chất sốt, triệu chứng rét run); các thuốc
đã dùng.
- Thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng: Bệnh nhân
đợc thăm khám lâm sàng để phát hiện các biểu hiện bệnh nh
sốt, xung huyết da và/hoặc kết mạc mắt, phát ban, phù, vết loét
ngoài da, sng hạch, gan to, lách to, tổn thơng các cơ quan và
phủ tạng. Các xét nghiệm đợc thực hiện theo tình trạng của bệnh
nhân, bao gồm công thức máu, X-quang phổi, chức năng gan
thận, siêu âm ổ bụng và màng phổi, và đợc đánh giá theo chuẩn
mực chung. Bệnh nhân đợc coi là có tổn thơng thần kinh trung
ơng khi có biểu hiện não (rối loạn tinh thần, co giật) và/hoặc có
viêm màng não (đau đầu, dịch não tủy có biến loạn); tổn thơng
phổi khi nghe phổi có rales và/hoặc có tổn thơng nhu mô phổi
trên phim X-quang lồng ngực; biểu hiện tuần hoàn khi có tụt
huyết áp (HA tâm thu 85 mm Hg), loạn nhịp tim, viêm cơ tim.
Bệnh nhân đợc coi là có giảm tiểu cầu khi số lợng tiểu cầu

6
<100 G/L, giảm tiểu cầu nặng tiểu cầu <50 G/L; rối loạn chức
năng gan khi có biểu hiện vàng da hoặc tăng bilirubin máu
>17àmol/L, tăng enzyme gan 2 lần bình thờng, hoặc giảm
albumin máu <35 g/L; rối loạn chức năng thận khi có suy thận
(creatinin >130àmol/L), nớc tiểu có protein hoặc hồng cầu. Các
biểu hiện sau đây đợc coi là biến chứng của sốt mò: tổn thơng
phổi nặng (có tổn thơng phổi và khó thở, nhịp thở 25 lần/phút),
tụt huyết áp, tổn thơng thần kinh trung ơng (TKTƯ), vàng
da/tăng bilirubin máu, suy thận (creatinin máu 130 àmol/L),
giảm tiểu cầu nặng (tiểu cầu < 50 G/L), xuất huyết tiêu hóa.
- Xét nghiệm chẩn đoán: Bệnh nhân nghiên cứu đợc lấy máu khi
vào viện và trớc khi ra viện để làm xét nghiệm huyết thanh học;
một số đợc sinh thiết tổ chức vết loét. Các xét nghiệm chẩn đoán
bao gồm IgM và IgG ELISA, test nhanh, IFA và IHC; ELISA và
test nhanh đợc thực hiện tại Viện YHLSCBNĐ; IFA và IHC
đợc thực hiện tại CDC Hoa kỳ. Bệnh nhân nghiên cứu đợc coi
là ca bệnh sốt mò khi có xét nghiệm đặc hiệu cho orientia dơng
tính. Độ nhạy của ELISA và test nhanh đợc xác định trên cơ sở
so sánh với xét nghiệm IFA chuẩn; độ đặc hiệu trên cơ sở xét
nghiệm các mẫu huyết thanh của ngời không sốt đến khám sức
khoẻ tại Bệnh viện Bạch mai.
- Điều trị và theo dõi: Bệnh nhân nghi ngờ sốt mò đợc điều trị
doxycycline, chloramphenicol, hoặc phác đồ phối hợp hai loại
thuốc. Bệnh nhân đợc theo dõi lâm sàng hàng ngày, làm lại các
xét nghiệm cận lâm sàng khi cần. Thời gian cắt sốt đợc tính từ
khi bắt đầu kháng sinh đặc hiệu cho đến khi nhiệt độ xuống
37
0
C mà không sử dụng thuốc hạ nhiệt.
- Xử lý kết quả: Kết quả nghiên cứu đợc xử lý theo phơng pháp
thống kê y học, sử dụng phần mềm Epi Info phiên bản 3.3.2. Các
trị số trung bình sẽ đợc so sánh, sử dụng test ANOVA; các trị số
tỷ lệ test khi bình phơng hoặc Fisher exact test.


7
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu
Trong 2 năm 2001-2003 có tất cả 749 bệnh nhân sốt cấp tính
thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn đã đợc đa vào nghiên cứu; 251 bệnh
nhân sốt mò đã đợc xác định và đa vào phân tích số liệu cuối cùng,
trong đó, 247 ngời có IgM ELISA với O.tsutsugamushi dơng tính;
3 ngời có IgG ELISA (+) và 1 ngời có test nhanh (+), và có vết loét
đặc hiệu ngoài da.
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học
Bảng 3.1. Tỷ lệ sốt mò tại Viện YHLSCBNĐ và tỷ lệ sốt mò trong
sốt không rõ căn nguyên
Năm
nghiên cứu
Số BN
điều trị
tại
Viện
Số BN
đợc
khảo
sát
Số BN
sốt mò
xác
định
Tỷ lệ
sốt mò
điều trị
tại Viện
Tỷ lệ sốt mò
trong BN
sốt đợc
khảo sát
2001-2002 3262 453 160 4,9% 35,3%
2002-2003 3964 296 91 2,3% 30,7%
Nhận xét: Trong 2 năm 2001-2003, sốt mò chiếm tỷ lệ 4,9% và 2,3%
trong số các bệnh nhân điều trị tại Viện YHLSCBNĐ; chiếm 35,3%
và 30,7% trong sốt không rõ căn nguyên.
Trong số 251 bệnh nhân có 127 nam (chiếm 50,6%) và 124 nữ
(chiếm 49,4%); tuổi trung bình là 45,85 17,56 (giới hạn 10 83
tuổi).
Bệnh nhân đến từ 24 tỉnh và thành phố Miền Bắc và Bắc Trung
bộ, bao gồm 125 huyện và 225 xã; thời gian mắc bệnh là tất cả các
tháng trong năm, cao điểm là từ tháng 5 đến tháng 11 đối với năm
2001và từ tháng 5 đến tháng 9 đối với năm 2002.

141 bệnh nhân là ngời làm ruộng (chiếm 56,2%); 183 ngời
sống ở nông thôn (chiếm 72,9%), 27 ngời ở thị xã/thị trấn (10,8%),
và 19 ngời ở rừng núi (7,6%).
3.2. Đặc điểm lâm sng
Thời gian bị bệnh trung bình trớc khi vào viện là 10,3 4,2
ngày (3-30 ngày); 58 bệnh nhân (23,1%) nhập viện trong tuần bệnh
thứ nhất, 155 ngời (61,8%) ở tuần bệnh thứ hai, 38 ngời (15,1%)
ở tuần bệnh thứ ba và muộn hơn.

8
64,9% số bệnh nhân có khởi phát bệnh đột ngột, 88,4% có rét
run, 81,2% có đau đầu, và 67,7% có đau mỏi ngời.
Bảng 3.2. Các biểu hiện chính của bệnh nhân sốt mò
Biểu hiện/Biến đổi Số BN Tỷ lệ %
Sốt 251 100%
Xung huyết da/kết mạc mắt 221 88,0%
Có vết loét 163 64,9%
Phát ban 86 34,3%
Phù 72 29,0%
Sng hạch 160 63,7%
Gan to 138 55,0%
Lách to 45 17,9%
Tổn thơng TKTƯ 45 18,0%
Tổn thơng phổi 110 43,8%
Tràn dịch thanh mạc 32 12,7%
Biểu hiện tuần hoàn 19 7,8%
Giảm tiểu cầu 70 28,6%
Rối loạn chức năng gan 196 78,1%
Rối loạn chức năng thận 116 46,2%
Nhận xét: Các biểu hiện lâm sàng có tỷ lệ cao là sốt, xung huyết
da/mắt, vết loét ngoài da, sng hạch, gan to, tổn thơng phổi, phát
ban, phù; các biểu hiện ít gặp hơn là tổn thơng thần kinh trung
ơng, lách to, tràn dịch thanh mạc, biểu hiện tuần hoàn. Các biến đổi
cận lâm sàng thờng gặp bao gồm rối loạn chức năng gan, rối loạn
chức năng thận, và giảm tiểu cầu.
Bảng 3.3. Vị trí loét ở bệnh nhân sốt mò
Vị trí n Tỷ lệ % Vị trí n Tỷ lệ %
Bẹn
27 16%
Mi mắt
4 2,4%
Bìu
31 18,3%
Mũi
1 0,6%
Dơng vật
5 3,0%
Cổ
7 4,1%
Môi lớn sinh dục
3 1,8%
Bụng
19 11,2%
Rìa hậu môn
3 1,8%
Lng
8 4,7%
Mông
1 0,6%
Vai
3 1,8%
Nách
32 18,9%
Chân
2 1,2%
Ngực/vú
16 9,5%
Tay
7 4,1%

9
Nhận xét: Vết loét đợc phát hiện nhiều nhất ở các vùng da kín nh
nách, bìu, bẹn, và các vùng bụng, ngực/vú. Những vị trí khác gặp ít
vết loét hơn là lng, cổ, dơng vật, mi mắt, v.v
Hạch to: Sng hạch khu vực vết loét đợc phát hiện ở 120 ngời,
chiếm 47,8% số bệnh nhân nghiên cứu; sng hạch toàn thân 108
ngời (43,0%).
Hạch cổ bị ảnh hởng thờng xuyên nhất (33,9% số
BN), tiếp đó hạch nách (29,5%) và hạch bẹn (27,5%); 25,9% số BN
có hai nhóm hạch bị ảnh hởng, 11,2% số BN có ba nhóm hạch to và
6,0% chỉ có một nhóm hạch to.
Các hình ảnh tổn thơng trên phim X-quang lồng ngực ở bệnh
nhân sốt mò: Phim X-quang lồng ngực đợc lu giữ từ 72 bệnh
nhân; 33 BN không có hình ảnh tổn thơng trên phim, chiếm 45,8%;
39 BN có tổn thơng, chiếm 54,2%. Tổn thơng kẽ phổi chiếm u
thế, thể hiện bằng hình ảnh nốt-lới và lới (36 BN-50,0%). Các tổn
thơng khác có thể gặp là mờ cả thuỳ phổi (10 BN-13,8%), tràn dịch
màng phổi (15 BN-20,8%). Một phần ba số phim phổi có từ 2 tổn
thơng trở lên.
Bảng 3. 4. So sánh nhóm BN viêm phổi và không viêm phổi
Đặc điểm
Có viêm phổi
(n=39)
Không viêm
phổi (n=33)
P
Tiểu cầu < 50 G/L 15,4% 0% <0,05***
Albumin máu giảm 85,3% 50% <0,05**
Tụt huyết áp 15,4% 0% <0,05***
Tràn dịch thanh mạc 33,3% 0% <0,0001***
Vàng da 17,9% 0% <0,01***
Có biến chứng 69,2% 12,1% <0,00001***
* ANOVA ** Khi bình phơng ***Fisher exact test
Nhận xét: Các bệnh nhân viêm phổi có nhiều biểu hiện nặng và biến
chứng hơn so với nhóm không viêm phổi.
Tổn thơng TKTƯ: Các biểu hiện thần kinh bao gồm biểu hiện não
(12,0% số bệnh nhân), viêm màng não (8,8%), và tổn thơng thần
kinh khu trú (0,8% số bệnh nhân). Protein và tế bào DNT thờng biến
loạn nhẹ: protein trung bình 1,07 0,59 g/L (0,58 3,1 g/L), tế bào
trung bình 52,1 78,5 BC/mm3 (0 290 BC/mm3).

10
Tràn dịch thanh mạc: Tràn dịch thanh mạc xuất hiện ở 12,7% số
bệnh nhân, bao gồm tràn dịch màng phổi (23 BN, 9,2%) và tràn dịch
màng bụng đơn thuần (3 BN, 1,2%), tràn dịch màng ngoài tim (1 BN,
0,4%), và tràn dịch đa màng (5BN, 2,0%).
Biến đổi về huyết học: Thiếu máu đợc phát hiện ở 124 BN (49,6%);
trong đó thiếu máu nhẹ (120 g/L > Hb 90 g/L) thấy ở 110 ngời
(44,0%), thiếu máu vừa (90 g/L > Hb 60 g/L) 10 BN (4,0%),
thiếu máu nặng (Hb < 60g/L) 4 BN (1,6%).
Tiểu cầu giảm <100 G/L đợc phát hiện ở 70 ngời (28,6%);
21 BN có tiểu cầu giảm nặng, <50 G/L, chiếm 8,6%.
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa giảm tiểu cầu và các biểu hiện và
biến chứng của sốt mò


Biểu hiện
Tiểu cầu
< 50 G/L

Tiểu
cầu 50-
100 G/L
Tiểu cầu
>100 G/L

P*
Phù 65% 42% 20,9%
<0,0001
Albumin hạ 82,4% 80,0% 62,3%
<0,05
Tràn dịch thanh mạc 33,3% 18% 9,2%
<0,01
Tổn thơng TKTƯ 38,1% 22,0% 14,5%
<0,05
Biểu hiện phổi 38,1% 26,5% 10,3%
<0,001
Tụt huyết áp 33,3% 13% 2,9%
<0,0001
Vàng da 31,6% 22,7% 12,7%
<0,05
Suy thận 28,6% 12,0% 5,7%
<0,05
Có biến chứng khác
ngoài hạ TC
100,0% 60,0% 40,2%
<0,0001
* Khi bình phơng
Nhận xét: Tỷ lệ nhiều biểu hiện và biến chứng của sốt mò đều cao
nhất ở nhóm bệnh nhân có tiểu cầu <50 G/L so với các nhóm có tiểu
cầu cao hơn (51 100 và > 100G/L).
Rối loạn chức năng gan: Các rối loạn chức năng gan trong sốt mò
bao gồm tăng enzyme gan 2 lần bình thờng, gặp ở 173 bệnh nhân,
chiếm 82,0%; tăng ALT đợc thấy ở 66,4% và tăng AST ở 76,3%
số bệnh nhân; giảm albumin máu < 35 g/L ở 67,2%; và giảm protid
toàn phần ở 37,1%. Biểu hiện nặng vàng da/tăng bilirubin máu,

11
gặp ở 16,7% số bệnh nhân. Tình trạng hạ protid máu, phù, và tràn
dịch thanh mạc cao hơn ở nhóm bệnh nhân có albumin máu giảm.
Rối loạn chức năng thận: Các rối loạn chức năng thận bao gồm tăng
creatinin máu, đợc phát hiện ở 12,9% số bệnh nhân; protein niệu ở
50,3%; và hồng cầu niệu ở 15,5% số bệnh nhân.
Biến đổi mô bệnh học vết loét: Tại tổ chức vết loét, tổn thơng vi thể
quan sát đợc là hoại tử thợng bì, sinh vảy tiết (7/14 BN), quá sản và
có xốp bào (10/14 BN); xâm nhiễm tế bào (13/14 BN), viêm huyết
quản (12/14 BN).
Bảng 3.6. Tần suất của các biểu hiện lâm sàng và các biến đổi cận
lâm sàng chính ở bệnh nhân sốt mò
Số biểu hiện Số BN Tỷ lệ Số biểu hiện Số BN Tỷ lệ
2 biểu hiện 9 3,6% 8 biểu hiện 43 17,1%
3 biểu hiện 11 4,4% 9 biểu hiện 27 10,8%
4 biểu hiện 27 10,8% 10 biểu hiện 18 7,2%
5 biểu hiện 32 12,7% 11 biểu hiện 6 2,4%
6 biểu hiện 35 13,9% 12 biểu hiện 8 3,2%
7 biểu hiện 34 13,7% 13 biểu hiện 1 0,4%
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân sốt mò đều có từ 2 biểu hiện bệnh
trở lên, đa số có nhiều biểu hiện cùng một lúc.
Bảng 3.7. Các biểu hiện chính của nhóm bệnh nhân sốt mò nhập
viện trong tuần bệnh đầu tiên (n=58)
Biểu hiện Tỷ lệ Biểu hiện Tỷ lệ
Sốt 100% Tổn thơng phổi 34,5%
Xung huyết da/mắt 86,2% Biểu hiện tuần hoàn 7,3%
Phát ban 39,7% Tràn dịch thanh mạc 6,9%
Phù 24,1% Tổn thơng TKTƯ 22,4%
Vết loét ngoài da 48,3% Rối loạn chức năng gan 69,0%
Hạch to 55,2% Rối loạn chức năng thận 55,2%
Gan to 48,3% Giảm tiểu cầu 36,8%
Lách to 15,5% Số biểu hiện trung bình 6,5
Nhận xét: Trong tuần bệnh đầu tiên, các biểu hiện lâm sàng và cận
lâm sàng chính thờng gặp ở bệnh nhân sốt mò bao gồm sốt, xung
huyết da/mắt, vết loét ngoài da, gan to, phát ban, tổn thơng phổi, rối
loạn chức năng gan, thận, và giảm tiểu cầu.

12
Bảng 3.8. Tần suất gặp các biểu hiện lâm sàng và biến đổi cận lâm
sàng ở nhóm có vết loét và nhóm không có vết loét
Biểu hiện Nhóm có
vết loét
(n=163)
Nhóm không
có vết loét
(n=88)
P
Sốt 100% 100% >0,05*
Xung huyết da/mắt 88,3% 87,5% >0,05*
Phát ban 30,1% 42% >0,05*
Phù 34,8% 18,4% <0,05*
Hạch to 76,7% 39,8% <0,001*
Gan to 58,3% 48,9% >0,05*
Lách to 22,7% 9,1% >0,05*
Tổn thơng phổi 48,5% 70,5% <0,001*
Biểu hiện tuần hoàn 9,4% 4,7% >0,05*
Tràn dịch thanh mạc 17,2% 4,5% <0,01*
Tổn thơng TKTƯ 22,2% 10,2% <0,05*
Rối loạn chức năng gan 84,0% 67,0% <0,01*
Rối loạn chức năng thận 40,5% 27,3% >0,05*
Giảm tiểu cầu 31,9% 22,4% >0,05*
* Khi bình phơng ** ANOVA
Nhận xét: Bệnh nhân nhóm có vết loét có tỷ lệ tổn thơng phổi, tràn
dịch thanh mạc, tổn thơng TKTƯ, và rối loạn chức năng gan cao
hơn. ở nhóm không có vết loét, các biểu hiện có tần suất cao là sốt,
xung huyết da/mắt, tổn thơng phổi, gan to, phát ban, hạch to, rối
loạn chức năng gan thận và giảm tiểu cầu.
Biến chứng: Trong số 251 bệnh nhân nghiên cứu, 112 ngời có biến
chứng, chiếm tỷ lệ 44,6%
Bảng 3.9. Tần suất gặp Biến chứng ở bệnh nhân sốt mò
Số biến chứng n Tỷ lệ Số biến chứng n Tỷ lệ
Không Biến chứng 139 55,4% 4 Biến chứng 6 2,4%
1 Biến chứng 68 27,1% 5 Biến chứng 3 1,2%
2 Biến chứng 23 9,1% 6 Biến chứng 1 0,4%
3 Biến chứng 11 4,4% Tổng cộng 251 100%

13
Nhận xét: Bệnh nhân chủ yếu có 1-2 biến chứng, nhng cũng thể có
nhiều biến chứng cùng một lúc
Bảng 3.10. Tần suất của từng biến chứng trong sốt mò
Biến chứng N Tỷ lệ %
Tổn thơng phổi nặng 39 15,5%
Tụt huyết áp 19 7,8%
Vàng da/tăng bilirubin máu 42 16,7%
Suy thận 22 8,8%
Tổn thơng TKTƯ 45 18,0%
Xuất huyết tiêu hóa 5 2,0%
Giảm tiểu cầu < 50G/L

21 8,4%
Nhận xét: Các biến chứng xảy ra nhiều nhất là tổn thơng phổi
nặng, tổn thơng thần kinh trung ơng, vàng da; các biến chứng ít
phổ biến hơn là suy thận, tụt huyết áp, giảm tiểu cầu < 50G/L. Xuất
huyết tiêu hoá là một biến chứng ít gặp.

3.3. Sốt mò ở một số nhóm đối tợng đặc biệt
3.3.1. Sốt mò ở phụ nữ có thai
Có 5 bệnh nhân là phụ nữ có thai tuổi từ 21 đến 31, tuổi thai từ
26 tuần đến 39 tuần. Tất cả các phụ nữ mang thai đều có bệnh diễn
biến nặng với các biến chứng nh suy hô hấp, tụt huyết áp, giảm tiểu
cầu nặng. Chỉ có 1 bệnh nhân không có biến chứng về thai sản; 4
ngời khác bị đẻ non hoặc chuyển dạ sau khi bị bệnh; con cân nặng
khi sinh thấp hoặc chết.
Bảng 3.11. So sánh sốt mò ở phụ nữ có thai và không có thai
Đặc điểm Có thai
(n=5)
Không có thai
(n=19)
P
Phù
60% 26,3% >0,05**
Suy hô hấp
60% 15,8% >0,05**
Tụt huyết áp
40% 5,3% >0,05**
Vàng da
40% 5,3% >0,05**
Tràn dịch thanh mạc
40% 15,8% >0,05**
Có biến chứng
80% 26,3%
<0,05**
Albumin máu hạ
100% 53,8% >0,05**
Tiểu cầu < 50 G/L
40% 21,1% >0,05**
* ANOVA test ** Fisher exact test

14
Nhận xét: Tỷ lệ có biến chứng và biểu hiện của sốt mò cao hơn ở
nhóm phụ nữ mang thai so với nhóm phụ nữ không mang thai.
3.3.2. Sốt mò ở ngời cao tuổi
Bảng 3.12. Diễn biến sốt mò ở ngời 60 tuổi và < 60 tuổi
Biểu hiện BN 60 tuổi
(n=62)
BN < 60 tuổi
(n=163)
P
Phù 43,3% 23,5% <0,01**
Suy hô hấp 24,2% 13,5% <0,05**
Vàng da 19,4% 16,0% >0,05**
Tràn dịch thanh mạc 17,7% 10,4% >0,05**
Albumin máu hạ 88% 58,5% <0,01**
Có biến chứng 61,3% 44,8% <0,05**
Suy thận 16,1% 7,4% <0,05**
Tiểu cầu < 50 G/L 8,1% 8,6% >0,05***
Tỷ lệ tử vong 4,9% 0% <0,05***
Thời gian cắt sốt 2,2 1,87 2,3 2,46 >0,05*
* ANOVA **Khi bình phơng *** Fisher exact test
Nhận xét: Sốt mò ở ngời cao tuổi thờng nặng hơn so với nhóm đối
chứng. Tỷ lệ bệnh nhân bị phù, có albumin máu giảm, suy thận, và có
biến chứng ở nhóm 60 tuổi cao hơn so với nhóm <60 tuổi.
3.4. Đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán sốt mò
IgM và IgG ELISA, test nhanh đợc đánh giá độ nhạy khi xét
nghiệm các mẫu huyết thanh của 14 bệnh nhân đợc khẳng định sốt
mò trên cơ sở IHC và IFA. Độ đặc hiệu đợc xác định trên cơ sở xét
nghiệm các mẫu huyết thanh của những ngời không sốt đến khám
sức khoẻ tại BV Bạch mai.
Bảng 3.13. Độ nhạy, và độ đặc hiệu của các xét nghiệm chẩn đoán
sốt mò so với IFA
Xét nghiệm Độ nhạy
(n=số mẫu)
Độ đặc hiệu
(n=số mẫu)
IgM ELISA 100% (n=12) 95% (n=20)
IgG ELISA 88,2% (n=17) 100% (n=20)
Test nhanh 95,2% (n=21) 95% (n=20)

15
Nhận xét: Các xét nghiệm IgM và IgG ELISA, test nhanh có độ nhạy
và độ đặc hiệu tơng đối cao.
3.5. Kết quả điều trị
Thời gian cắt sốt trung bình của những bệnh nhân đợc điều trị
kháng sinh là 2,6 2,2 ngày; Số bệnh nhân có thời gian cắt sốt 2
ngày là 136 ngời, chiếm 58,9%.
Bảng 3.14. Thời gian cắt sốt ở các nhóm bệnh nhân theo tuần bắt
đầu điều trị và biến chứng
Tuần điều trị/
Biến chứng
Thời gian cắt sốt
trung bình
Cắt sốt 2 ngày
(tỷ lệ)
Tuần 1 (n=46) 2,9 2,2 50,0%
Tuần 2 (n=151) 2,8 2,4 55,6%
3 tuần (n=34) 1,8 1,4 85,3%
Tuần bắt
đầu đợc
điều trị
P <0,001* <0,01**
Có (n=34) 4,4 3,9 33,3%
Không (n=197) 2,3 1,6 63,6%
Suy hô hấp
P <0,001* <0,001**
Có (n=20) 5,5 4,5 20,0%
Không (n=206) 2,4 1,7 61,7%
Giảm tiểu
cầu nặng
P <0,0001* <0,001***
Có (n=38) 4,2 3,6 39,5%
Không (n=193) 2,3 1,7 62,7%
Vàng da
P <0,0001* <0,01**
Có (n=18) 4,4 4,7 32,4%
Không (n=213) 2,5 1,8 63,5%
Suy thận

P <0,05* <0,01**
Có (n=40) 3,3 3,4 55,0%
Không (n=190) 2,5 1,9 59,5%
Tổn thơng
TKTƯ
P >0,05* >0,05**
Có (n=15) 5,5 4,9 20,0%
Không (n=211) 2,5 1,8 60,7%
Tụt huyết
áp

P <0,01* <0,01**
Có (n=105) 3,4 2,8 44,8%
Không (n=126) 2,0 1,4 70,6%
Có biến
chứng
P <0,0001* <0,001**
* ANOVA ** Khi bình phơng *** Fisher exact test

16
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân ở tuần bệnh thứ ba và muộn hơn có thời
gian cắt sốt trung bình ngắn hơn và tỷ lệ cắt sốt trong vòng 2 ngày
cao hơn so với những bệnh nhân ở hai tuần bệnh đầu tiên. Thời gian
cắt sốt trung bình dài hơn và tỷ lệ bệnh nhân cắt sốt trong vòng 2
ngày thấp hơn ở nhóm có biến chứng so với nhóm không có biến
chứng.
Bảng 3.15. So sánh kết quả điều trị của các phác đồ khác nhau ở
các nhóm bệnh nhân theo biến chứng và tuần bệnh đợc điều trị
Nhóm
BN
Phác đồ (n=số bệnh nhân) Thời gian cắt
sốt trung bình
(ngày)
Tỷ lệ cắt
sốt 2
ngày
Doxycyclin (n=81)
1,9 1,0 72,8%
Chloramphenicol (n=8)
1,8 1,6 75,0%
Kết hợp (n=18)
2,6 2,4 66,7%
Không
có biến
chứng
p
>0,05* >0,05**
Doxycyclin (n=47)
2,6 1,5 57,4%
Chloramphenicol (n=13)
2,7 2,7 61,5%
Kết hợp (n=51)
4,0 3,3 31,4%

biến
chứng
p
<0,05* <0,05**
Doxycyclin (n=34)
2,5 1,4 52,9%
Chloramphenicol (n=3)
5,3 5,1 33,3%
Kết hợp (n=9)
3,8 2,8 44,4%
Tuần
bệnh
thứ
nhất
p
>0,05* >0,05**
Doxycyclin (n=80)
2,3 1,3 65,0%
Chloramphenicol (n=15)
2,0 1,3 66,7%
Kết hợp (n=20)
3,8 3,3 37,0%
Tuần
bệnh
thứ hai
p
<0,01* <0,01**
Doxycyclin (n=35)
1,7 1,4 88,5%
Chloramphenicol (n=206)
1,3 0,4 100,0%
Kết hợp (n=20)
2,1 1,4 66,7%
Bệnh
3 tuần
p
>0,05* >0,05**
* ANOVA ** Khi bình phơng

17
Nhận xét: Doxycycline và chloramphenicol có hiệu quả tơng
đơng nhau về thời gian cắt sốt trung bình và tỷ lệ bệnh nhân cắt sốt
trong vòng 2 ngày sau khi bắt đầu điều trị. Điều trị kết hợp hai loại
kháng sinh không cho kết quả tốt hơn từng kháng sinh đơn độc.
Có 3 bệnh nhân bị tử vong, chiếm 1,2%. Các bệnh nhân tử
vong đều là ngời cao tuổi (65-75 tuổi), bệnh ở cuối tuần thứ nhất
hoặc trong tuần thứ hai, có suy đa phủ tạng (hô hấp, tuần hoàn, biểu
hiện thần kinh trung ơng, vàng da, suy thận).

Chơng 4: bn luận
4.1. một số đặc điểm dịch tễ học của sốt mò
Tỷ lệ sốt mò 4,9% và 2,3% trong số các bệnh nhân điều trị tại
Viện YHLSCBNĐ năm 2001 và 2002; 35,3% và 30,7% trong sốt
không rõ nguyên nhân, cao hơn so với một số tác giả ở các nớc khác
(Brown, Phongmany, Murdoch), khẳng định sốt mò là căn nguyên
gây sốt quan trọng ở các bệnh nhân điều trị tại Viện trong giai đoạn
2001-2003.
Các bệnh nhân sốt mò đến từ 24 tỉnh Bắc bộ và Bắc Trung bộ.
Nh vậy, sốt mò có phân bổ rộng hơn những hiểu biết trớc đây về
dịch tễ học của bệnh, có khả năng lu hành ở tất cả các địa phơng.
Số bệnh nhân sốt mò đợc phát hiện và điều trị tại Viện YHLSCBNĐ
chỉ là phần nổi của tảng băng chìm, không phản ánh mức độ lu hành
thực sự của bệnh mà phụ thuộc vào khoảng cách từ địa phơng tới Hà
nội, tình trạng nặng của bệnh, khả năng chi trả của ngời bệnh, và
khả năng chẩn đoán sốt mò của các bác sỹ tại cơ sở y tế địa phơng.
Cấu trúc lứa tuổi của bệnh nhân có thể phản ánh mức độ phơi
nhiễm với sốt mò ở các vùng bệnh lu hành. Phân bổ của bệnh theo
tháng phù hợp nhận định của Bùi Đại và Berman, Nguyễn Văn Sơn,
Lê Đăng Hà, và phù hợp với mùa phát triển của mò. Nghiên cứu một
lần nữa khẳng định sốt mò là bệnh của các vùng nông thôn: những
ngời làm ruộng và ngời sống ở nông thôn là đối tợng chính bị
bệnh.

18
4.2. đặc điểm lâm sng
Bệnh nhân nhập viện chủ yếu ở tuần bệnh thứ hai và muộn hơn.
Nh vậy, trong thời gian 2001-2003, phần lớn bệnh nhân sốt mò
không đợc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Sự thiếu hiểu biết về
lâm sàng, thiếu kiến thức dịch tễ học, và thiếu xét nghiệm chẩn đoán
là những nguyên nhân của tình trạng này.
Tần suất gặp các biểu hiện lâm sàng và biến đổi cận lâm sàng ở
bệnh nhân phản ánh tổn thơng mao mạch lan toả trong sốt mò và có
giá trị định hớng chẩn đoán trên lâm sàng.
Sốt: Tỷ lệ sốt 100%, tính chất sốt liên tục và các triệu chứng cơ năng
(đau đầu, mỏi ngời, rét run), xung huyết da/mắt, về cơ bản tơng
đơng với các tác giả khác, khẳng định tính phổ biến của các triệu
chứng này trong sốt mò.
Vết loét ngoài da: Tỷ lệ 64,9% bệnh nhân có vết loét thấp hơn so với
tỷ lệ 100% của một số tác giả khác và có lẽ gần nhất với thực tế do tất
cả những bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân đều đợc sàng lọc.
Vết loét đợc phát hiện nhiều nhất ở các vùng da kín nh nách, bìu,
bẹn, và các vùng bụng, ngực/vú, tơng đơng với các tác giả khác và
gợi ý những vị trí cần tìm vết loét ở bệnh nhân.
Tổn thơng phổi: gặp ở 43,8% số bệnh nhân, nói lên tính phổ biến
của biểu hiện này trong sốt mò, nh nhận định của Wisseman. Trên
phim X-quang phổi, tổn thơng lới, lới nốt, đặc trng cho viêm
phổi kẽ, đợc tìm thấy nhiều nhất, tơng tự nh nhận định của Song
và cs. Nhóm có viêm phổi có nhiều biểu hiện và biến chứng hơn so
với nhóm không viêm phổi, nhấn mạnh tầm quan trọng của biểu hiện
hô hấp trong sốt mò.
Tổn thơng TKTƯ: Nghiên cứu chứng tỏ viêm não, viêm màng não,
và một số biểu hiện thần kinh khu trú có thể xảy ra trong sốt mò.
DNT thờng biến loạn nhẹ, phù hợp với nhận định của các tác giả
khác rằng trong sốt mò chủ yếu gặp viêm màng não nớc trong. Tuy
nhiên, biến loạn nặng cũng có thể gặp, dù chỉ ở một số ít bệnh nhân,
tơng tự nh thông báo của Phan Quận. Khoảng dao động lớn này

19
của DNT cần đợc chú ý khi đánh giá một trờng hợp viêm màng não
do sốt mò.
Tràn dịch khoang thanh mạc: Tràn dịch khoang thanh mạc thờng
có lợng dịch không nhiều và vì vậy rất khó chẩn đoán trên lâm sàng,
chỉ đợc phát hiện qua các thăm dò nh siêu âm và chụp X-quang
lồng ngực.
Giảm tiểu cầu: Nghiên cứu một lần nữa khẳng định, giảm tiểu cầu là
một biến loạn huyết học khá phổ biến trong sốt mò. Mức độ giảm
tiểu cầu có liên quan chặt chẽ đến mức độ nặng của bệnh, và có thể
coi là một yếu tố tiên lợng bệnh.
Rối loạn chức năng gan thận: Rối loạn chức năng gan thận rất phổ
biến và tất cả các thông số đều có thể bị ảnh hởng.
Xét nghiệm mô bệnh học vết loét: Tổn thơng vi thể quan sát đợc ở
cả thợng bì và trung bì, hoàn toàn phù hợp với mô tả kinh điển của
Oaks và Wisseman, góp phần tìm hiểu giải phẫu bệnh lý của sốt mò.
Các biểu hiện lâm sàng và biến đổi cận lâm sàng chính:
Tất cả các bệnh nhân đều có từ 2 biểu hiện trở lên, đa số có
nhiều biểu hiện và số biểu hiện có thể lên trên 10. Chẩn đoán sốt mò
có thể dựa trên cơ sở bệnh nhân có biểu hiện ở nhiều cơ quan và phủ
tạng cùng một lúc, đặc biệt là xung huyết da và kết mạc mắt, phát
ban, gan to, hạch to, tổn thơng phổi, tổn thơng thần kinh trung
ơng. Nếu dựa trên biểu hiện sốt và có vết loét ngoài da, có thể chẩn
đoán đợc gần 2/3 (64,9%) số bệnh nhân.

Chẩn đoán sốt mò trong tuần bệnh đầu: Tất cả các biểu hiện lâm
sàng và biến đổi cận lâm sàng chính đều có mặt trong tuần bệnh đầu.
Ngoài sốt, các biểu hiện có tần suất cao là xung huyết da và kết mạc
mắt, hạch to, vết loét ngoài da, gan to, phát ban; các biểu hiện nh
tổn thơng phổi, phù, tổn thơng thần kinh trung ơng cũng gặp ở tần
suất từ 20% đến 30%; rối loạn chức năng gan, thận, và giảm tiểu cầu
cũng gặp ở tần suất cao trong tuần bệnh này. Các bác sỹ lâm sàng có
thể dựa trên các biểu hiện này để có định hớng trong chẩn đoán và
điều trị sốt mò ở giai đoạn sớm.

20
So sánh biểu hiện của sốt mò ở nhóm bệnh nhân có vết loét và nhóm
không có vết loét: Phân tích về tần suất biểu hiện lâm sàng ở nhóm
bệnh nhân có vết loét và nhóm không có vết loét có hai ý nghĩa. Thứ
nhất, sốt mò tái nhiễm thờng đợc cho là ít có vết loét và thờng có
diễn biến nhẹ hơn so với sốt mò tiên phát và có thể giải thích sự khác
biệt về lâm sàng giữa hai nhóm. Thứ hai, vết loét ngoài da là biểu
hiện đặc hiệu của sốt mò, và chẩn đoán bệnh sẽ khó khăn hơn khi
không có vết loét. Trong trờng hợp này, bệnh nhân vẫn còn có các
biểu hiện khác phản ánh tổn thơng mao mạch nh xung huyết da và
kết mạc, phát ban, gan to, tổn thơng phổi, hạch to, phù, tổn thơng
TKTƯ, rối loạn chức năng gan thận, và giảm tiểu cầu. Chẩn đoán có
thể đợc nghĩ tới khi bệnh nhân có những biểu hiện này.
Biến chứng: Các biến chứng đợc lựa chọn là những biểu hiện nội
tạng nặng, có thể xác định dễ dàng trên lâm sàng và các xét nghiệm
sẵn có. Tiêu chuẩn về biến chứng của nghiên cứu tơng đồng với
nhiều tác giả khác (Bùi Đại, Song và cs.). Nghiên cứu nhấn mạnh tỷ
lệ có biến chứng cao và tình trạng có nhiều biến chứng cùng một lúc
ở bệnh nhân sốt mò.
4.3. Sốt mò ở một số nhóm đối tợng đặc biệt
4.3.1. Sốt mò ở phụ nữ có thai
Các biểu hiện nặng và biến chứng của sốt mò xảy ra với tỷ lệ cao
hơn ở nhóm phụ nữ mang thai so với nhóm phụ nữ không mang thai;
4/5 ngời có biến chứng về thai sản (sảy thai, đẻ non, con chết hoặc
cân nặng khi sinh thấp). Nh vậy, nghiên cứu cho thấy, sốt mò ở phụ
nữ có thai thờng diễn biến nặng nh Wisseman và Mathai đã nhận
định, là những đặc điểm rất quan trọng đối với các thầy thuốc lâm
sàng.
4.3.2. Sốt mò ở ngời cao tuổi
Đây là nghiên cứu đầu tiên phân tích diễn biến sốt mò ở
nhóm bệnh nhân cao tuổi và cho thấy sốt mò có diễn biến nặng hơn ở
nhóm bệnh nhân này, nguyên nhân có thể là do chức năng của các hệ
cơ quan (hô hấp, tuần hoàn, gan, thận) ở ngời cao tuổi rất nhạy cảm

21
với sốt và các biến đổi bệnh lý trong sốt mò, tình trạng dinh dỡng dễ
bị ảnh hởng trong quá trình bệnh, và vai trò của các bệnh có sẵn.
Nhận định này đặt ra yêu cầu chẩn đoán sớm, chăm sóc và điều trị
thích hợp cho nhóm bệnh nhân sốt mò là ngời cao tuổi.
4.4. Đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán sốt mò
Nghiên cứu là công trình đầu tiên tại Việt Nam đánh giá độ
nhạy và độ đặc hiệu của một số xét nghiệm thơng mại chẩn đoán sốt
mò có trên thị trờng, mặc dù số mẫu chứng dơng và chứng âm
không lớn. Thử nghiệm cho thấy, IgM và IgG ELISA và test nhanh có
độ nhạy và độ đặc hiệu cao, hoàn toàn có thể sử dụng cho chẩn đoán
sốt mò ở Việt Nam.
4.5. Kết quả điều trị
Thời gian cắt sốt: Thời gian cắt sốt trung bình của các bệnh nhân
tơng tự nh của Lê Đăng Hà và Cao Văn Viên, dài hơn so với Đỗ
Văn Thành; tỷ lệ bệnh nhân hết sốt trong vòng 2 ngày thấp hơn so với
Berman và Hazlett. Những bệnh nhân đợc điều trị ở tuần bệnh thứ
ba có thời gian cắt sốt nhanh hơn so với những bệnh nhân đợc điều
trị ở hai tuần bệnh đầu. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với tác dụng
kìm khuẩn của kháng sinh và vai trò quan trọng của miễn dịch tế bào
và miễn dịch dịch thể trong sự khỏi bệnh. Những bệnh nhân đợc
điều trị sớm cha có đáp ứng miễn dịch và vì vậy, có thời gian cắt sốt
dài hơn so với những bệnh nhân đợc điều trị muộn. Tuy nhiên, điều
trị sớm sẽ ngăn ngừa bệnh tiến triển nặng và có biến chứng.
Nghiên cứu là công trình đầu tiên đánh giá ảnh hởng của
các biến chứng lên kết quả điều trị. Tất cả các biến chứng đều làm
cho thời gian cắt sốt trung bình dài hơn và tỷ lệ bệnh nhân cắt sốt
trong vòng 2 ngày sau điều trị thấp hơn so với nhóm không có biến
chứng. Các biến chứng phản ánh mức độ nặng của tổn thơng và của
phản ứng viêm của cơ thể trong sốt mò; những tổn thơng và phản
ứng viêm này càng nặng, thời gian cắt sốt càng dài.
Đánh giá các phác đồ điều trị: Phần lớn các tác giả đều nhận thấy
các kháng sinh nhóm tetracycline có hiệu quả cắt sốt tốt hơn so với

22
chloramphenicol. Kết quả nghiên cứu không cho thấy tác dụng vợt
trội của doxycycline so với chloramphenicol ở tất cả các nhóm bệnh
nhân theo thời gian bị bệnh trớc điều trị, có hoặc không có biến
chứng. Mặc dù vậy, theo Oaks, Wat và Wisseman, doxycycline phải
là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị sốt mò, do thuốc không gây
tác dụng phụ nghiêm trọng. Trong trờng hợp bệnh nhân nặng và
không uống đợc doxycycline, chloramphenicol tĩnh mạch có thể sử
dụng thay thế. Điều trị kết hợp cả doxycycline và chloramphenicol
không cho kết quả tốt hơn điều trị từng thuốc đơn lẻ, và vì vậy, không
nhất thiết phải áp dụng.
Tử vong: Tỷ lệ tử vong 1,2% đại diện cho giai đoạn bệnh mới bắt đầu
đợc nhận biết. Những nguy cơ tử vong chính của nhóm bệnh nhân
này bao gồm tuổi cao, bệnh diễn biến nhanh, suy đa phủ tạng, trong
đó quan trọng nhất là suy hô hấp.

Kết luận
1. Một số đặc điểm dịch tễ học: Sốt mò có mặt ở hầu hết các tỉnh
Miền Bắc và Bắc Trung bộ (24 tỉnh), bao gồm cả nông thôn, rừng
núi, miền biển, và một số vùng đô thị. Đối tợng mắc chủ yếu là
những ngời làm ruộng (56,2%), và những ngời sống ở nông
thôn (72,9%); tất cả các lứa tuổi đều có nguy cơ mắc bệnh. Sốt
mò xuất hiện vào tất cả các tháng trong năm, cao điểm là từ tháng
5 đến tháng 11.
Những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chủ yếu: Bệnh
thờng khởi phát đột ngột (64,9%), đi kèm với các triệu chứng cơ
năng nh đau đầu (81,2%), đau mỏi ngời (67,7%). Các triệu
chứng thờng gặp là sốt (100%), xung huyết da/kết mạc mắt
(88,0%), sng hạch (63,7%), gan to (55,0%), tổn thơng phổi
(43,8%), phát ban (34,3%), phù (29,0%), tổn thơng TKTƯ
(18,0%), lách to (17,9%), tràn dịch thanh mạc (12,7%). Vết loét
đặc hiệu ngoài da gặp ở 64,9% số bệnh nhân, chủ yếu ở những
vùng da kín nh hậu môn-sinh dục, bẹn, nách, nhng cũng có thể

23
ở các vùng da hở. Các biến đổi cận lâm sàng chủ yếu bao gồm rối
loạn chức năng gan (78,1%), rối loạn chức năng thận (46,2%), và
giảm tiểu cầu (46,2%).
Biến chứng: Các biến chứng ở các bệnh nhân sốt mò bao gồm
tổn thơng thần kinh trung ơng (18,0%), vàng da (16,7%), suy
hô hấp (15,5%), suy thận (8,8%), tụt huyết áp (7,8%), giảm tiểu
cầu nặng (8,4%), và xuất huyết tiêu hoá (2,0%). Bệnh nhân chủ
yếu có 1-2 biến chứng, nhng cũng có thể có nhiều biến chứng
cùng một lúc.
Chẩn đoán bệnh sớm trong tuần lễ đầu: dựa trên các triệu
chứng chính - sốt, xung huyết da và kết mạc, phát ban, vết loét
đặc hiệu ngoài da, sng hạch, gan lách to, tổn thơng thần kinh
trung ơng, rối loạn chức năng gan thận, và giảm tiểu cầu.
Chẩn đoán sốt mò trong trờng hợp không có vết loét: Phần lớn
các biểu hiện lâm sàng và biến đổi cận lâm sàng có tỷ lệ tơng
đơng giữa nhóm bệnh nhân có vết loét và nhóm không có vết
loét. Trong trờng hợp không có vết loét, chẩn đoán có thể dựa
trên các biểu hiện xung huyết da và kết mạc, phát ban, gan to, tổn
thơng phổi, hạch to, phù, tổn thơng TKTƯ, rối loạn chức năng
gan thận, và giảm tiểu cầu.
Sốt mò ở các nhóm đối tợng đặc biệt:
- Phụ nữ có thai mắc sốt mò có diễn biến bệnh nặng và có biến
chứng về thai sản nh sảy thai, đẻ non; con chết hoặc cân
nặng khi sinh thấp.
- Ngời cao tuổi mắc sốt mò thờng có nhiều biến chứng và
biểu hiện bệnh hơn so với nhóm ít tuổi hơn, và có tỷ lệ tử
vong cao hơn.
2. Giá trị chẩn đoán của một số phơng pháp xét nghiệm bệnh
sốt mò: Các xét nghiệm IgM, IgG ELISA và test nhanh chẩn
đoán sốt mò có độ nhạy và độ đặc hiệu cao so với xét nghiệm
chuẩn IFA (độ nhạy của IgM ELISA là 100%, IgG ELISA -
88,2%, test nhanh - 95,2%; độ đặc hiệu của IgM ELISA là 95%,

24
IgG ELISA - 100%, test nhanh - 95%) và hoàn toàn có thể ứng
dụng trong chẩn đoán sốt mò tại Việt Nam.
3. Hiệu quả điều trị của một số phác đồ: Doxycycline và
chloramphenicol có hiệu quả điều trị tơng đơng nhau về thời
gian cắt sốt trung bình và tỷ lệ bệnh nhân cắt sốt trong vòng 2
ngày. Sử dụng phối hợp hai kháng sinh không cho kết quả tốt hơn
từng thuốc đơn độc.

Kiến nghị
1. Phổ biến các triệu chứng lâm sàng của sốt mò cho các bác sỹ các
tuyến cơ sở để có thể nhận biết bệnh sớm và điều trị kịp thời.
Cần tích cực tìm vết loét ở những bệnh nhân sốt; vết loét ngoài
da có thể coi là có giá trị chẩn đoán xác định sốt mò ở những
nơi không làm đợc xét nghiệm khẳng định. Trong trờng hợp
không có vết loét, chẩn đoán có thể dựa trên các biểu hiện nh
xung huyết da, sng hạch, phát ban, tổn thơng ở nhiều cơ
quan và phủ tạng. Đáp ứng với điều trị kháng sinh đặc hiệu có
thể coi là hỗ trợ cho chẩn đoán.
2. Trang bị xét nghiệm nhanh chẩn đoán sốt mò cho các cơ sở lâm
sàng tất cả các tuyến và thực hiện phơng pháp ELISA ở các
trung tâm lâm sàng lớn.
3. Sử dụng doxycycline uống 200mg/ngày chia hai lần x 5-7 ngày ở
những bệnh nhân dung nạp đợc thuốc, trừ trẻ em dới 8 tuổi và
phụ nữ có thai; chloramphenicol tĩnh mạch 2g/ngày chia 2 lần
trong những trờng hợp nặng và không uống đợc doxycycline,
chuyển sang doxycycline ngay sau khi bệnh nhân uống đợc
thuốc và điều trị đủ 5-7 ngày.

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×