Tải bản đầy đủ

Đề tài: Nghiên cứu áp dụng phác đồ chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da trong kiểm soát đường huyết sau giai đoạn cấp cứu ở bệnh nhân đái tháo đường

Đặt vấn đề
Trong những năm gần đây, đái tháo đường đã và đang trở thành một
vấn đề sức khỏe toàn cầu với số lượng bệnh nhân ngày càng gia tăng, đặc biệt
ở những nước đang phát triển cũng như một vài dân tộc thiểu số trên toàn thế
giới [2,46]. Ở Mỹ, theo báo cáo mới nhất, đái tháo đường hiện được phát hiện
trên 21 triệu người và tùy theo tuổi, chủng tộc, nguy cơ bị đái tháo đường dao
động từ 20-50% [63]. Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tễ học của PGS-TS Tạ
Văn Bình, bệnh viện Nội tiết năm 2001, trong 4 thành phố lớn Hà Nội, Huế,
Thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, tỷ lệ bệnh đái tháo đường là 4%, riêng
quận Hoàn Kiếm (Hà Nội) lên tới 7%. Phần lớn người bệnh phát hiện và điều
trị muộn trong khi hệ thống dự phòng, phát hiện bệnh sớm chưa hoàn thiện.
Vì vậy, mỗi năm có trên 70% bệnh nhân không được phát hiện và điều trị. Tỷ
lệ mang bệnh đái tháo đường trong lứa tuổi 30-64 là 2,7% ở vùng đồng bằng,
ven biển [3]. Hiện trên thế giới ước lượng có hơn 190 triệu người mắc bệnh đái
tháo đường và số này tiếp tục tăng lên. Ước tính đến năm 2010, trên thế giới có
221 triệu người mắc bệnh đái tháo đường. Năm 2025 sẽ lên tới 330 triệu người
(gần 6% dân số toàn cầu). Tỷ lệ bệnh tăng lên ở các nước phát triển là 42%,
nhưng ở các nước đang phát triển (như Việt Nam) sẽ là 170% [58]
Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm sẽ gây ra rất nhiều biến
chứng nguy hiểm ảnh hưởng đến chất lượng sống, thậm chí tính mạng của
người bệnh. Tăng đường huyết và các biến chứng cấp tính là các lý do chính

buộc bệnh nhân đái tháo đường phải nhập viện. Các bằng chứng gần đây đều
chứng minh tình trạng tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ ảnh hưởng xấu
đến tiên lượng của bệnh nhân đái tháo đường khi có bệnh lý cấp tính đi kèm
[47]. Chính vì vậy, việc kiểm soát đường máu chặt chẽ trên các bệnh nhân
này đã đem lại rất nhiều lợi Ých đối với người bệnh, trong đó một số phác đồ
1
truyền insulin theo đường tĩnh mạch đã được đưa ra khuyến cáo sử dụng
trong thực tế lâm sàng [5]. Vai trò của insulin dùng đường tĩnh mạch trong
các tình huống cấp cứu ở bệnh nhân đái tháo đường là rất rõ ràng [1,5]. Tuy
nhiên khi các bệnh nhân này đã được cấp cứu, điều trị chuyển sang dùng
insulin theo đường tiêm dưới da là cần thiết để bệnh nhân được chuyển sang
theo dõi tại các cơ sở chuyên khoa sâu về Nội tiết - đái tháo đường hoặc xuất
viện điều trị ngoại trú. Hiện nay trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu xoay
quanh vấn đề chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da
nhưng ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đề cập tới khía cạnh này.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phác đồ chuyển insulin từ
đường tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da với các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu áp dụng phác đồ chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang
đường tiêm dưới da trong kiểm soát đường huyết sau giai đoạn cấp
cứu ở bệnh nhân đái tháo đường.
2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả của phác đồ trên các ở
bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý cấp cứu.
2
Tổng quan
I. Đại cương về đái tháo đường [4,9]
1. Định nghĩa [4]:
Đái tháo đường là tình trạng rối loạn chuyển hoá glucid gây tăng đường
huyết mạn tính, kèm theo rối loạn chuyển hoá Protid là Lipid. Đây là hậu quả
của thiếu hụt bài tiết insulin hoặc hoạt động kém hiệu quả của insulin hoặc
phối hợp cả hai.
2. Dịch tễ của bệnh đái tháo đường:
Tỷ lệ đái tháo đường thay đổi theo từng vùng lãnh thổ. Ngoài ra tỷ lệ
đái tháo đường còn phụ thuộc theo từng nhóm tuổi được nghiên cứu và chủng
tộc. Nói chung tỷ lệ đái tháo đường ngày càng tăng nhanh đặc biệt là ở các
nước đang phát triển.
Năm 2008, CDC đã thống kê tại Mỹ có khoảng 24 triệu người bị ĐTĐ,
chiếm khoảng 8% dân số. Tổ chức này cũng ước tính rằng có khoảng 57 triệu
người khác có nguy cơ bị ĐTĐ và khoảng 10% số này sẽ tiến triển thành
ĐTĐ mỗi năm [58].
Hiện trên thế giới ước lượng có hơn 190 triệu người mắc bệnh tiểu
đường và số này tiếp tục tăng lên. Ước tính đến năm 2010, trên thế giới có
221 triệu người mắc bệnh tiểu đường. Năm 2025 sẽ lên tới 330 triệu người
(gần 6% dân số toàn cầu). Tỷ lệ bệnh tăng lên ở các nước phát triển là 42%,
nhưng ở các nước đang phát triển (như Việt Nam) sẽ là 170% [58].
3. Triệu chứng lâm sàng [4,9]:
Triệu chứng lâm sàng của bệnh đái tháo đường điển hình bao gồm: đái
nhiều, khát nhiều, uống nhiều, gầy sút cân, mờ mắt, đôi khi ăn nhiều chóng
đói thường gặp ở bệnh nhân mắc đái tháo đường trẻ tuổi (týp 1).
Triệu chứng lâm sàng xuất hiện khi đường huyết tăng cao và vì vậy vấn
đề chẩn đoán không khó khăn và thường quá muộn với nhiều biến chứng.
3
- Nhiều trường hợp phát hiện đái tháo đường do tình cờ khám sức khoẻ định
kỳ hoặc vào viện vì lý do khác: Tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim,
tăng huyết áp, chấn thương, mờ đục thuỷ tinh thể
- Nhiều trường hợp đến muộn các triệu chứng lâm sàng không điển hình
trong khi đó nổi bật các triệu chứng của các biến chứng nặng nề: biến chứng
tim mạch, bệnh lý thần kinh ngoại vi, nhiễm trùng, biến chứng chuyển hoá rất
Ýt
4. Phân loại ĐTĐ [77]:
4.1. Đái tháo đường týp 1: Do tế bào bêta bị phá huỷ dẫn tới thiếu hụt Insulin
hoàn toàn, thường có 2 cơ chế được đề cập.
- Tự miễn
- Không rõ nguyên nhân
4.2. Đái tháo đường týp 2: Có cơ chế kháng Insulin hoặc cả hai.
4.3. Đái tháo đường thái nghén: Đái tháo đường khởi phát trong khi mang thai.
4.4. Thể đặc biệt khác:
+ Thể MODY:
MODY 1: tổn thương NST 20. HNF4α
MODY 2: tổn thương NST 7. Glucokinase
MODY 3: tổn thương NST 12. HNF1α
MODY 4: tổn thương NST 13. IPF4-1
Thể khác: đột biến AND 3243
+ Bệnh lý gen tổng hợp Insulin: Kháng Insulin týp A
+ Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy, xơ tụy
+ Bệnh lý nội tiết: Cushing, to đầu chi, cường giáp, u tiết glucagon
+ Thuốc hoặc hoá chất: glucorticoids, Thiazide, T
3
, T
4

+ Nhiễm trùng
4
+ Hội chứng đột biến gen: Down, Huntington
5. Chẩn đoán ĐTĐ [77]:
Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm sẽ gây ra rất nhiều biến
chứng nguy hiểm ảnh hưởng đến chất lượng sống, thậm chí tính mạng của
người bệnh. Tuy nhiên, nếu được chẩn đoán cũng nh phát hiện sớm tình trạng
tiền đái tháo đường có thể đưa ra các biện pháp dự phòng có hiệu quả nhằm
ngăn chặn biến chứng và sự tiến triển của đái tháo đường [3]. Rất nhiều
chuyên gia cho rằng các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa trên xét
nghiệm đường máu lúc đói và nghiệm pháp dung nạp đường huyết tỏ ra tốn
kém thời gian, yêu cầu bệnh nhân phải nhịn ăn và rất thay đổi. Năm 2009,
Hội đồng Chuyên môn Quốc Tế (IEC) và Hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ
(ADA) đã đưa ra tiêu chuẩn mới chẩn đoán đái tháo đường dựa trên xét
nghiệm A1c với giá trị >6.5% [77].
Chẩn đoán xác định đái tháo đường dựa theo tiêu chuẩn của ADA 2010
khi:
1. HbA1c trong máu >6.5% được thực hiện bởi phương pháp định lượng có
chứng nhận của NGSP*
2. Đường máu lúc đói >7.0mmol/l (126mg/dl) khi bệnh nhân không ăn gì
trong vòng Ýt nhất 8 giê*
3. Đường máu 2 giê sau khi làm nghiệm pháp tăng đường huyết >11.1mmol/l
(200mg/dl). Nghiệm pháp được làm theo đúng quy trình của WHO, sử dụng
75g glucose hòa vào trong 250ml nước để uống*
4. Đường máu bất kỳ thời điểm nào >11.1mmol/l kèm theo triệu chứng kinh
điển của đái tháo đường nh khát nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều.
*Nếu bệnh nhân không có các triệu chứng rõ ràng của đái tháo đường thì các
tiêu chuẩn 1-3 cần được xét nghiệm lại (có thể sử dụng lại 1 trong 3 tiêu
chuẩn bất kỳ) [77].
II. Tăng đường huyết cấp ở bệnh nhân đái tháo đường:
5
Đái tháo đường làm tăng nguy cơ bị một số bệnh lý: tai biến mạch não,
nhồi máu cơ tim, bệnh lý mạch máu ngoại vi, nhiễm khuẩn, suy thận và cắt
cụt chi. Hiện nay, tại đa số các cơ sở y tế không chuyên khoa việc điều trị
kiểm soát đường huyết vẫn chỉ là thứ yếu sau những bệnh lý khiến bệnh nhân
phải nhập viện nói trên. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc kiểm soát
tốt đường huyết ở các bệnh nhân nhập viện nội trú sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong
và thời gian nằm điều trị [1,81,83].
Đối với các bệnh nhân điều trị nội trú, tăng đường máu xảy ra sẽ nằm
vào 1 trong 3 nhóm sau:
- Các bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường từ trước nay nhập viện vì lý do
khác
- Các bệnh nhân chưa có tiền sử đái tháo đường và được phát hiện đái tháo
đường trong lần nhập viện này
- Các bệnh nhân tăng đường huyết cấp (do stress) và đường máu trở về bình
thường sau khi xuất viện.
Năm 1998, Levental cùng CS trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra 13%
các bệnh nhân phải nhập viện nội trú có tăng đường máu >11.1mmol/l [50].
Tỷ lệ các bệnh nhân đái tháo đường trong số các bệnh nhân nội trú ở Mỹ vào
năm 2000 ước tính là khoảng 12.4% với thời gian nằm viện trung bình là 5.4
ngày [78]. Năm 2002, Umpirerrez cùng CS trong nghiên cứu của mình đã
nhận thấy có 26% các bệnh nhân nội trú được phát hiện đái tháo đường, 12%
các bệnh nhân tăng đường máu khi nhập viện nằm ở 2 nhóm đái tháo đường
mới phát hiện và tăng đường máu do phản ứng [81]. Trong cùng thời gian
này, Norhammar cùng CS theo dõi 181 bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ
tim mà không có tiền sử đái tháo đường, đường máu bình thường khi nhập
viện, các bệnh nhân này sau 3 tháng được cho làm nghiệm pháp tăng đường
huyết; kết quả là 31% các bệnh nhân này được chẩn đoán đái tháo đường khi
ra viện và 25% được phát hiện thêm là bị đái tháo đường sau 3 tháng [64].
1. Các cơ chế gây hại của tăng đường huyết
1.1. Tăng đường huyết và hệ thống miễn dịch :
6
Mối liên quan giữa tăng đường máu và nhiễm trùng đã được ghi nhận
từ lâu mặc dù tầm quan trọng của vấn đề này hiện vẫn chưa được xác nhận rõ
[42,89]. Các cơ chế phân tử đã được đưa ra trong đó nhấn mạnh vào vai trò
của các tế bào thực bào. Khá nhiều nghiên cứu đã chứng minh có sự suy giảm
chức năng của bạch cầu trung tính và mono bào bao gồm chức năng bám
dính, hóa hướng động, thực bào, diệt khuẩn [42,89]. Bagdade cùng CS trong
nghiên cứu của mình đã chỉ ra rằng chức năng của các bạch cầu hạt được gia
tăng đáng kể khi đường máu lúc đói giảm từ 16.3mmol/l xuống còn
11.1mmol/l [13]. Một số nghiên cứu khác của cùng tác giả cũng chỉ ra rằng
ngưỡng đường máu >11.1mmol/l sẽ bắt đầu gây rối loạn chức năng của các
bạch cầu [12,13].
Trong khá nhiều các tài liệu được đề cập, các biến chứng vi mạch của
đái tháo đường gây ra do sự biến đổi con đường chuyển hóa khử aldose,
chuyển hóa proteinkinase C (PKC) [75]. Một số cơ chế trên có thể gây ảnh
hưởng đến chức năng miễn dịch của cơ thể, như chuyến hóa PKC có thể là
trung gian ảnh hưởng của tăng đường máu lên chức năng bạch cầu trung tính
hay mối liên quan của tăng đường huyết, ức chế glucose-6-photphate-
dehydrogenase với sự ức chế sản xuất superoxide ở các bạch cầu trung hạt
trung tính của người [40]. Các bằng chứng liên quan giữa tăng đường máu và
cơ chế miễn dịch không chri tập trung vào các bạch cầu hạt trung tính mà còn
cả các lympho bào. Cơ thể bình thường khi có tăng đường máu sẽ gây ra phản
ứng ức chế sản xuất các lympho bào với tất cả các dòng [46]. ở các bệnh nhân
bị đái tháo đường, tăng đường huyết sẽ dẫn tới ức chế sản xuất các lympho
bào T bào gồm cả TCD4 và TCD8. Các bất thường này sẽ trở về bình thường
khi kiểm soát tốt đường huyết [18].
Các nghiên cứu trên chứng minh rằng có mối liên quan giữa đái tháo
đường và chức năng của hệ thống miễn dịch và khi kiểm soát tốt đường máu
bằng các cách khác nhau sẽ cải thiện được chức năng chống nhiễm khuẩn của
cơ thể.
1.1.2 Tăng đường máu và hệ tim mạch
7
Tăng đường huyết cấp gây ra rất nhiều tác dụng phụ có hại trên hệ
thống tim mạch. Tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ gây thiếu máu cơ
tim và giảm các cơ chế bảo vệ khi có thiếu máu [44]. Tăng đường máu lên rất
cao đã được chứng minh làm giảm tưới máu mạch vành [45]. Tăng đường
huyết cấp có thể gây tổn thương tế bào cơ tim do cơ chế chết theo chương
trình (apoptosis) hay làm gia tăng tổn thương thiếu máu cục bộ [22,86]. Các
biến đổi khác về hệ tim mạch được nhận thấy ở các bệnh nhân đái tháo đường
là tăng huyết áp, tăng nồng độ catecholamine, rối loạn chức năng tiểu cầu và
các biến đổi điện sinh lý. Marfella cùng cộng sự đã ghi nhận có sự gia tăng
nồng độ endothelin, tăng huyết áp tâm thu và tâm trương khi có tăng đường
huyết cấp ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [55]. Một số các nghiên cứu
khác cũng ghi nhận mối liên quan giữa tăng đường huyết cấp với sự gia tăng
độ nhớt máu, tăng huyết áp và tăng nồng độ BNP [23].
1.1.3. Tăng đường máu và sự hình thành huyết khối
Rất nhiều các nghiên cứu đã ghi nhận ảnh hưởng của tăng đường huyết
cấp lên quá trình đông máu, tạo thuận lợi cho sự hình thành huyết khối [35].
Ví dụ như tăng đường máu cấp ở chuột làm giảm hoạt động tiêu sợi huyết,
giảm hoạt hóa plasminogen và tăng nồng độ của chất ức chế plasminogen
(PAI-1) [67]. Các nghiên cứu trên người đã cho thấy có sự rối loạn chức năng
tiểu cầu ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thông qua sự tăng tổng hợp
thromboxane, chất này sẽ giảm tổng hợp nếu đường máu được dưa về bình
thường [35]. Tăng đường huyết còn làm gia tăng nồng độ của IL-6 gây ra
tăng nồng độ fibrinogen trong huyết tương và các ARN thông tin liên quan
đến tổng hợp fibrinogen [43,61].
Trong một nghiên cứu mù đôi [35] với một nhóm bệnh nhân duy trì
đường máu cao >13.9mmol/l, một nhóm đường máu bình thường duy trì
khoảng 5.55mmol/l các tác giả nhận thấy tăng đường huyết làm tăng hoạt
động ngưng tập tiểu cầu bao gồm sử gia tăng biểu thị các yếu tố bề mặt như
P-selectin hay protein hòa màng (LIMP) còn trong huyết tương sẽ có sự gia
tăng nồng độ kháng nguyên của yếu tố von Willebrand, tăng sản xuất
8
thromboxane A2. Những nghiên cứu trên đã phần nào lý giải nguy cơ huyết
khối gia tăng ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 khi nhập viện.
1.1.4. Tăng đường máu và quá trình viêm
Mối liên quan giữa tăng đường huyết và quá trình viêm cũng được ghi
nhận từ khá nhiều các nghiên cứu. Các nghiên cứu invitro đã nhận thấy tăng
đường huyết sẽ làm gia tăng nồng độ IL-6 và TNF-a cùng các chất trung gian
khác của pha viêm cấp [61]. Ở người, khi làm tăng đường máu >15mmol/l
trong Ýt nhất 5h sẽ làm gia tăng đáng kÓ nồng độ IL-6, IL-18 và TNF-α mà
mức độ gia tăng của TNF-α trong nhồi máu cơ tim là tương xứng với mức rối
loạn chức năng cơ tim [51]. Ngoài ra, còng có giả thuyết cho rằng IL-18 có
vai trò làm mất ổn định mảng xơ vữa dẫn tới hội chứng mạch vành cấp [51].
1.1.5 Tăng đường máu và rối loạn chức năng nội mạc
Ảnh hưởng của tăng đường máu lên bệnh lý tim mạch còn được ghi
nhận thông qua vai trò của các biến đổi tế bào nội mạc mạch máu. Ngoài việc
đóng vai trò là hàng rào bảo vệ giữa máu và mô, các tế bào này còn tham gia
một cách đáng kể vào cơ chế hình thành huyết khối. Các rối loạn nội mạc sẽ
dẫn tới tăng kết dính tế bào vào thành mạch, tăng tính thấm, tăng quá trình
viêm cũng như gia tăng hình thành huyết khối. Các nghiên cứu trên người đã
chỉ ra rằng tăng đường máu cấp ở mức 7.9 - 16.7mmol/l sẽ gây ra các rối loạn
nội mạc [33,79,91]. Một cơ chế được ghi nhận là tăng đường máu sẽ làm thay
đổi chức năng nội mạc thông qua sự ức chế hoạt hóa nitric oxide [20].
1.1.6 Tăng đường máu và stress oxy hóa
Stress oxy hóa xảy ra khi sự hình thành các gốc oxy phản ứng
(Reactive oxygen species - ROS) vượt quá khả năng của cơ thể để trung hòa
chúng. Tăng đường huyết cấp sẽ làm gia tăng nồng độ các ROS theo rất nhiều
cơ chế khác nhau [31]. Trong nghiên cứu invitro, các tế bào nội mạc phản ứng
với sự gia tăng đường máu bằng ức chế tổng hợp nitric oxide và gia tăng hình
thành các anion superoxide [20]. Sự tăng sinh ROS sẽ gây ra hoạt hoá các yếu
tố chuyển dạng, yếu tố tăng trưởng cũng như các mediator thứ phát gây tổn
thương mô và tế bào xung quanh. Trong hầu hết các nghiên cứu, các bất
9
thường này sẽ trở về bình thường khi kiểm soát tốt đường huyết
[31,38,73,79,91].
2. Các nghiên cứu về tác hại của tăng đường huyết:
Tăng đường huyết khi gặp bệnh lý cấp tính (tăng đường huyết cấp hay
stress đái tháo đường) là hậu quả của rất nhiều các yếu tố bao gồm sự gia tăng
nồng độ cortisol, catecholamine, glucagon, GH, tăng tân tạo đường, tăng phân
hủy glycogen [59]. Sự đề kháng insulin cũng là một yếu tố thúc đẩy được ghi
nhận ở >80% các bệnh nhân có bệnh lý cấp tính nặng [72].
Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tăng đường huyết không kiểm soát
được sẽ dẫn tới những hậu quả nặng nề.
Bệnh nhân với bệnh lý nội khoa hay ngoại khoa nằm tại ICU: nghiên
cứu tiến hành trên 1826 bệnh nhân có bệnh lý nội khoa hay ngoại khoa phải
nằm điều trị tại ICU có kết quả cho thấy các bệnh nhân tử vong khi so sánh
với nhóm bệnh nhân sống sót có đường máu lúc nhập viện cao hơn (9.7 so với
8.4mmol/l), đường máu trung bình cao hơn (9.5 so với 7.7mmol/l) và đường
máu tối đa cao hơn (14.3 so với 9.8mmol/l). Tỷ lệ tử vong là 10% ở nhóm
bệnh nhân có đường huyết trung bình duy trì trong khoảng 4.4-5.5mmol/l, tỷ
lệ này là 43% ở nhóm bệnh nhân có đường huyết trung bình >16.5mmol/l. ở
nhóm bệnh nhân có bệnh lý nội khoa, tăng đường huyết sẽ làm tăng tỷ lệ tử
vong trên các bệnh nhân bị tai biến mạch não hoặc nhồi máu cơ tim.
Tăng đường máu cũng được chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp [54,64,80,86]:
- Nghiên cứu của Bolk và cộng sự đã cho thấy tỷ lệ tử vong là 19.3% với
những bệnh nhân nhồi máu cơ tim có mức đường máu bình thường (<
100.8mg/dl hay < 5.6 mmol/l) tăng lên đến 44% ở những bệnh nhân có đường
máu >199.8mg/dl (> 11mmol/l).
- Trong nghiên cứu DIGAMI, mức đường máu trung bình ở nhóm có điều
trị can thiệp bằng truyền insulin tĩnh mạch là 172.8mg/dl (9.6 mmol/l), nguy
cơ tử vong được thấy là thấp hơn có ý nghĩa. Trong nhóm điều trị theo quy
chuẩn, mức đường máu trung bình là 210.6mg/dl (11.7 mmol/l). Mức dao
10
động đường máu trong mỗi nhóm rộng đã hạn chế việc xác định cụ thể mục
tiêu đường máu.
Nhiều nghiên cứu quan sát thấy rằng có mối liên quan giữa mức đường
máu, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh và tiên lượng ở những bệnh nhân đột quỵ
[7,39,74]:
- Scott và cộng sự đã chứng minh nguy cơ giảm đường máu có thể chấp
nhận được và không xảy ra tử vong trong vòng 4 tuần khi điều trị bằng
glucose - insulin đường tĩnh mạch để đạt được mục tiêu đường máu 72 -
126mg/dl (4 - 7mmol/l) ở những bệnh nhân đột quỵ.
- Parsons và cộng sự đã chứng minh rằng 2 mẫu đường máu từ 90 -
180mg/dl (5 - 10mmol/l) có liên quan với làm tồi tệ hơn 60% sự cải thiện
vùng tranh tối tranh sáng và làm tăng kích thước vùng nhồi máu lên 56 cm
3
.
- Nghiên cứu của Pusinelli, Jorgenson, và Weir và cộng sự thấy rằng mức
đường máu > 120mg/dl (6.67mmol/l), 108mg/dl (6mmol/l) và 144mg/dl
(8mmol/l), tương ứng, làm tăng mức độ nghiêm trọng vầ tỷ lệ tử vong ở
những bệnh nhân đột quỵ cấp tính.
Chấn thương: các bệnh nhân có tăng đường huyết sau chấn thương có
tỷ lệ tử vong , tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao hơn, thời gian nằm viện, thời
gian điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) dài hơn so với nhóm đường
huyết bình thường [14]. Nghiên cứu của Sung cùng cộng sự [76] trên 1003
bệnh nhân chấn thương đã ghi nhận các bệnh nhân tăng đường huyết so với
nhóm bệnh nhân đường huyết bình thường có tỷ lệ tử vong cao hơn (26% so
với 12%) và tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao hơn (52% so với 32%), ngoài ra
nhóm chấn thương sọ não kèm theo tăng đường huyết còn có tỷ lệ biến chứng
thần kinh và áp lực nội sọ cao hơn [41,71]. ở các bệnh nhân chấn thương sọ
não nặng, tăng đường huyết lúc nhập viện (đường máu >9.4mmol/l) là một
yếu tố tiên lượng độc lập sự suy giảm thang điểm Glasgow sau ngày thứ 5.
Hơn nữa, sự liên quan giữa tăng đường huyết và các biến chứng trên bệnh
nhân chấn thương không lệ thuộc vào việc tăng đường huyết xuất hiện ở thời
điểm lúc nhập viện hay trong suốt thời gian nằm viện tại ICU [14,41].
III. Insulin [11]:
11
1. Đại cương:
Insulin người là một polypeptide bao gồm một chuỗi A với 21 acid
amin và một chuỗi B với 30 acid amin, có một cầu nối disulfur trong chuỗi A
và 2 cầu nối disufur nối giữa hai chuỗi A và B. Insulin ban đầu được tổng hợp
ở dạng “preproinsulin” (tiền insulin) trên ribosome trong tế bào beta trong đảo
Langerhans của tuyến tụy. Preproinsulin là một phân tử dạng thẳng bao gồm:
một peptide tín hiệu chứa 24 acid amin (SP), chuỗi B, peptide C với 31 acid
amin (C) và chuỗi A nối với nhau theo thứ tự SP-B-C-A. Khi vận chuyển qua
lưới nội chất, peptide tín hiệu bị phân cắt tạo ra proinsulin (B-C-A).
Proinsulin hình thành cầu nối disulfur trong lưới nội chất, hình thành cấu trúc
bậc ba. Proinsulin bị phân cắt bởi enzyme PC1/3 tại liên kết giữa chuỗi B và
peptide C và sau đó bị phân cắt bởi enzyme PC2 ngay vị trí liên kết giữa
chuỗi A và peptide C. Hai acid amin đầu N của peptide nối với đầu C của
chuỗi B khi bị phân cắt bởi PC1/3 sẽ được phân cắt ra khỏi chuỗi B bởi
enzyme carboxypeptidase H. Kết quả cuối cùng của quá trình phân cắt tạo
thành insulin.
- Tác dụng của insulin:
+ Insulin làm tăng sử dụng glucose ở cơ
+ Tăng tổng hợp, dự trữ glycogen ở gan, cơ
+ Giảm sinh đường huyết từ các acid amin.
Insulin nội sinh được chuyển hóa ở gan 50-60% và khoảng 15-20% tại
thận (khi đến ống lượn gần 99% insulin được tái hấp thu rồi giáng hóa ở tế
bào mao mạch cầu thận cũng như các tế bào quanh ống thận)
Insulin ngoại sinh được giáng hóa ở thận và ngoài thận (gan + mô mỡ)
trong đó khoảng 30-80% được đào thải qua thận
Trong cơ thể bình thường: 40-50% tổng số insulin bài tiết ra hàng ngày
là để duy trì đường máu bình thường qua đêm, khi đói và giữa các bữa ăn. 50-
60% sè insulin còn lại để tiêu thụ lượng carbonhydrate ăn vào và điều chỉnh
khi có tăng bất thường về đường máu.
12
2. Chỉ định dùng insulin [11,65]:
- Đái tháo đường type 1
- Đái tháo đường type 2
+ Khi có bệnh lý cấp tính: nhiễm toan, tăng áp lực thẩm thấu, nhồi máu cơ
tim, nhiễm khuẩn, phẫu thuật
+ Khi đã điều trị thuốc uống từ 2-3 loại mà không kiểm soát được đường
huyết: đường máu lúc đói >8mmol/l (>150mg/dl), bất kỳ >11.1mmol/l
(200mg/dl), HbA1c >8.5%.
- Đái tháo đường thai nghén
- Đái tháo đường thứ phát: cắt tụy, cường giáp
- Đái tháo đường trên bệnh nhân đang dùng corticoid
3. Các loại insulin [53]:
3.1. Theo nguồn gốc: từ bò, lợn, cừu hay insulin tổng hợp. Hiện nay insulin
tổng hợp nhờ công nghệ tái tổ hợp DNA đã thay thế hoàn toàn insulin động
vật. Eli Lilly, Pfizer và Sanofi Aventis hiện sử dụng E.Coli không gây bệnh
để tổng hợp insulin trong khi Novo Nordisk sử dụng Saccharomyces và nấm
men để tổng hợp
3.2. Theo thời gian tác dụng: dựa vào dược động học của insulin, chia insulin
thành các nhóm khác nhau [53]:
Loại insulin
Bắt đầu tác
dụng
Tác dụng tối
đa
Hết tác
dụng
Insulin rất nhanh (Lispro,
Glulisine, Aspart)
15p 45-90p 3-5h
Insulin nhanh (Regular,
Actrapid)
~ 1h 2-4h 4-8h
Insulin trung gian (NPH,
Lent, Latard)
1-3h 6-8h 12-22h
13
Insulin chậm (Ultralente) ~ 4-8h 8-20h 24-48h
Insulin hốn hợp (Mixtard) ~ 30p Tùy sự kết hợp 18-30h
Insulin nền (Glargine)
Insulin nền (Detemir)
4-5h
2
Không
6-9h
>24h
12-24h
3.2.1. Insulin tác dụng nhanh và rất nhanh [68]:
- Insulin regular
+ Là dung dịch trung tính của insulin người tổng hợp từ nấm men (yeast)
+ Có thể tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hay tiêm dưới da
+ Tiêm 30p trước khi ăn
+ Một số biệt dược:
Humulin R (Eli Lilly) lọ 100UI/ml x 10ml
Actrapid HM (Novo Nordisk) lọ 100UI/ml, 40UI/ml x 10ml
+ Nhược điểm của insulin tự nhiên là dễ kết hợp với kẽm trong máu tạo thành
các hexamer chậm giải phóng insulin monomer vào vòng tuần hoàn chính vì
vậy kiểm soát đường máu sau ăn kém mà lại dễ gây hạ đường huyết xa bữa ăn
(do các hexamer vẫn tiếp tục giải phóng insulin vào hệ tuần hoàn)
- Insulin bán tổng hợp tác dụng rất nhanh [68]
+ Việc sử dụng các loại insulin nhanh bán tổng hợp tiêm dưới da (lispro,
glulisine, aspart-có thể sử dụng thay thế cho nhau) so với insulin người
(regular, actrapid) có ưu điểm hơn:
Kiểm soát đường máu sau ăn tốt hơn
Ýt nguy cơ gây hạ đường huyết sau ăn
Nâng cao chất lượng cuộc sống
+ Insulin aspart (Novolog/Novorapid-Novo Nordisk): thay thế acid amin B28
proline bằng aspartat làm tăng khả năng phóng thích, giảm sự hình thành
hexamers
14
+ Insulin glulisine (Apidra-Sanofi Aventis): thay thế acid amin B3 asparagine
bằng lysine và B29 lysine bằng glutamate.
+ Insulin lispro (Humanlog-Eli Lilly and Company): thay đổi vị trí của lysine
và praline ở đầu tận C của chuỗi B do đó block sự hình thành insulin dimmer
và hexamer làm tăng nồng độ insulin monomer đi vào hệ tuần hoàn
+ Các insulin này giống nhau về tính chất dược động học: thời gian khởi phát
tác dụng chỉ sau 15 phút, đỉnh 45-90p và kéo dài 3-5h
+ Tuy nhiên, khi tiêm tĩnh mạch các insulin analogue ko có ưu điểm gì hơn so
với insulin người
3.2.2. Insulin bán chậm:
- Insulin NPH
+ Biệt dược hay dùng: Insulatard HM (Novo Nordisk) lọ 100UI/ml x 10ml
+ Là hỗn dịch insulin người sinh tổng hợp trung tính loại isophane
+ Chỉ dùng tiêm dưới da
+ Bắt đầu tác dụng trong vòng 60-90p, peak 4-12h, kéo dài 24h
- Insulin Lente và Ultralente đã được rót ra khỏi thị trường Mỹ từ 2005
3.2.3. Insulin hỗn hợp:
- Là hỗn hợp insulin regular và NPH hoặc Lente, khi tiêm dưới da sẽ có 2 pha
tác dụng là pha nhanh và pha chậm
- Tỷ lệ pha có thể là 50/50 hoặc 30/70 (hay dùng hơn)
3.2.4. Insulin nền [11,69]:
- Glargine [69]:
+ Là insulin glargine có tác dụng kéo dài, không có tác dụng đỉnh có vai trò
duy trì nồng độ insulin nền trong máu.
+ Cơ chế do sù thay đổi điểm đẳng điện, thay đổi pH tối ưu hòa tan protein từ
acid sang trung tính (5.4 lên 6.8): ở trong lọ thuốc pH acid, glargine hòa tan,
khi tiêm dưới da là môi trường trung tính insulin glargine két tủa thành các vi
tinh thể phóng thích từ từ.
15
+ Tiêm dưới da ngày 1 lần vào 1 thời điểm nhất định : vào buổi tối hay buổi
sáng trước hoặc sau bữa ăn
- Detemir [69]:
+ Là insulin tác dụng kéo dài.
+ Cơ chế do sự nối C14 vào vị trí B29 và cắt acid amin vị trí B30 do đó làm
tăng sự gắn detemir vào albumin trong khoảng kẽ tại vị trí tiêm dưới da sau
đó khi vào máu lại gắn với albumin huyết tương để di chuyển tới vị trí tác
dụng.
+ So với glargine insulin detemir còng không có đỉnh tác dụng nhưng thời
gian duy trì ngắn hơn kéo theo sù gia tăng nồng độ acid béo và thể ketones
sớm hơn trong khi đói.
+ Detemir được tiêm dưới da 2 lần/ngày
+ Ưu điểm của detemir là ko gây tăng cân nhiều (0.5-1kg) khi so sánh với các
loại insulin nền khác
Việc sử dụng insulin glargine/detemir có ưu điểm hơn so với insulin
NPH/Lente/Latard [69]:
+ Giảm nguy cơ hạ đường huyết giữa các bữa ăn
+ Giảm mức dao động đường huyết
4. Cách sử dụng [53]:
4.1 Liều lượng tiêm Insulin:
- Không có liều chung cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ
- 1 đơn vị insulin (UI) là lượng insulin cần thiết để làm hạ đường huyết của thỏ
khỏe mạnh nặng 2kg nhịn đói 24h xuống 2.5mmol/l sau 5 giê. 1 đơn vị Insulin
tương đương với 45.5ìg insulin tinh thể thuần nhất (chính xác 1/22mg) [68]
4.1.1. Đái tháo đường type 1 [11,68,69]:
- Sử dụng liệu pháp insulin tích cực
16
+ Liều trung bình 0.5-1UI/kg/ngày với khoảng 50% là liều insulin nền, 50%
còn lại chia đều cho các mũi insulin nhanh trước các bữa ăn : trong đó 20%
cho bữa sáng, 15% cho bữa trưa và 15% cho bữa tối
Đối với regular và NPH thường sử dụng phác đồ 3-4 mòi
+ 2-3 mòi regular trước các bữa ăn sáng - trưa - tối
+ 1 mòi NPH trước khi đi ngủ. Có thể thêm 1 mòi NPH vào buổi sáng cùng
với mũi regular đầu tiên và dịch mũi NPH trước khi đi ngủ thành NPH kết
hợp regular vào trước bữa tối.
- Truyền liên tục insulin dưới da được chỉ định khi:
+ Không đạt được mục tiêu khi đã tiêm nhiều mũi insulin trong ngày
+ Tiền sử thường xuyên bị hạ đường huyết
+ Phụ nữ có thai
+ Bệnh nhân nhạy cảm nhiều với insulin
+ Bệnh nhân tiền sử có hiện tượng ”rạng đông”
- Các bệnh nhân đái tháo đường typ 1 cần kiểm soát đường huyết tích cực do
nguy cơ cao xuất hiện các biến chứng thần kinh, thận, võng mạc
- Cần theo dõi đường huyết Ýt nhất 03 lần/ngày, luôn kiểm tra đường huyết
trước các mũi tiêm hay trước khi thay đổi liều lượng truyền
- Cần kiểm tra đường huyết thường xuyên hơn khi có bệnh lý cấp, kiểm tra
cetone niệu ngay khi đường huyết >250mg/dl
4.1.2. Đái tháo đường type 2 [11,65]:
- Liều insulin dao động 0.3-2UI/kg/ngày
- Nguyên tắc chung: liều thấp, tăng dần, tùy đáp ứng của bệnh nhân qua
đường huyết lúc đói và đường huyết sau ăn
- Liều khởi đầu: 0.25-0.5 UI/kg/ngày căn cứ theo đường máu để tăng giảm
liều.
- Luôn theo dõi và điều chỉnh liều lượng các thuốc, insulin sử dụng nhằm đạt
được mục tiêu
17
- Bệnh nhân chưa đạt được mục tiêu cần theo dõi đường huyết Ýt nhất 2
lần/ngày, các bệnh nhân đã đạt mục tiêu cần theo dõi Ýt nhất 01 lần/ngày
- Cần kiểm tra đường huyết thường xuyên hơn khi có bệnh lý cấp, kiểm tra
cetone niệu ngay khi đường huyết >250mg/dl (13.75mmol/l)
4.2 Đường dùng [11,16,53,68]:
- Đường tiêm:
+ Tiêm bắp: insulin nhanh
+ Tiêm tĩnh mạch: chỉ dùng cấp cứu với insulin nhanh (fast-acting human
insulin hoặc rapid-acting analogue)
Khi sử dụng theo đường này insulin khởi phát tác dụng tức thì, kéo dài
khoảng 45p (t/2 chỉ khoảng 9 phót) [16]
+ Tiêm dưới da: dùng cho hầu hết các trường hợp
- Vị trí tiêm: đối với insulin regular/NPH
+ Dưới da bông quanh rèn
+ Vai
+ Mặt ngoài cánh tay
+ Mặt trước ngoài đùi
+ Mông
Tốc độ hấp thu còng theo thứ tự trên
- Các Insulin nền cần tiêm ở đùi/mông
- Các insulin analogue ở mọi vị trí tiêm trên cơ thể đều có tính chất dược động
học như nhau [68]
- Cần thay đổi vị trí tiêm để tránh loạn dưỡng mỡ, các vị trí tiêm cách nhau
>2cm. Thay đổi vùng tiêm sau 1 tháng.
- Với bơm tiêm có thể bơm kim vào rồi rót ra ngay, bút tiêm phải giữ thêm 5-10s
4.3. Một số phác đồ điều trị [11,36,37,53,68,69]:
4.3.1. Phác đồ 1 mũi/ngày [11,36,37]:
18
- Dùng Insulin NPH/Lente/Glargine
- Chỉ tiêm 1 lần trong ngày
- Thường dùng mũi bed-time: là mũi tiêm Insulin trước khi đi ngủ (ít nhất 3h
sau ăn tối)
- Có thể vÉn phối hợp với thuốc viên để điều trị
- Dễ sử dụng
- Hạn chế tăng cân
- Kiểm soát đường huyết sau ăn hạn chế nếu không dùng phối hợp với các
thuốc uống
- Thích hợp với người già
4.3.2. Phác đồ 2 mũi/ngày [11,36]:
- Tiêm sáng, tối trước khi ăn 30p
- Dùng Insulin NPH, Mixtard (30/70)
- Đa số bệnh nhân có đáp ứng tốt
- Chỉ định cho những bệnh nhân có chế độ ăn và luyện tập ổn định
- Không phải tiêm quá nhiều lần trong ngày
- Không gây tăng cân quá nhiều
- Thích hợp với người già, suy thận
- Chuyển phác đồ khác nếu điều trị thất bại, chế độ sinh hoạt thất thường, có
thai, biến chứng nặng.
4.3.3. Phác đồ điều trị insulin tích cực [11,15,68]:
- Đặc điểm:
+ Kiểm soát được đường huyết trong 24h
+ Kiểm soát đường huyết tại nhiều thời điểm (đói, sau ăn 2h)
+ Giống bài tiết Insulin sinh lý
+ Thay đổi được liều tại mỗi thời điểm để đạt mục tiêu điều trị
+ Gây tăng cân nhiều
19
+ Phải tiêm nhiều lần trong ngày
- Phác đồ 3 mũi/ngày:
+ Cách 1: 2 mòi insulin nhanh (sáng trưa trước bữa ăn 30p) + 1 mòi insulin
NPH, Mixtard (chiều trước ăn 30p)
+ Cách 2: 1 mòi insulin nhanh (sáng trước bữa ăn 30p) + 2 mòi insulin NPH,
Mixtard (trưa, chiều trước ăn 30p)
- Phác đồ 4 mũi/ngày:
+ 3 mòi insulin nhanh (sáng, trưa, chiều trước bữa ăn 30p)
+ 1 mòi insulin NPH/Lente/Glargine trước khi đi ngủ (9-10h đêm)
5. Tác dụng phụ [53]:
- Hạ đường huyết
- Mẫn cảm với thuốc, dị ứng
- Loạn dưỡng mỡ thể phì đại, thể teo (hay gặp khi dùng insulin động vật)
IV. Insulin truyền tĩnh mạch và phác đồ chuyển từ insulin đường tĩnh
mạch về đường tiêm dưới da:
1. Đại cương:
Y văn trên thế giới có khá nhiều báo cáo cho rằng insulin dùng đường
tĩnh mạch có nhiều ưu điểm hơn so với insulin tiêm dưới da trong một số tình
huống lâm sàng: nhiễm toan ketones, tăng áp lực thẩm thấu [47,48], bệnh lý
cấp tính nặng [21,83], nhồi máu cơ tim hoặc sốc tim [54,80] và phẫu thuật tim
mạch [30,32]. Ngoài ra, insulin đường tĩnh mạch còn được cân nhắc trong
một số trường hợp khác (với mức độ bằng chứng kém thuyết phục hơn): đái
tháo đường typ 1 nuôi dưỡng tĩnh mạch [37], phẫu thuật nói chung [83], tăng
đường máu do dùng corticoid [19], đột quỵ [74], sử dụng để định liều tiêm
dưới da trên các bệnh nhân đái tháo đường typ 1 hay typ 2 [36,91]. chuyển dạ
đẻ [34], nhiễm khuẩn [34,82].
Các trường hợp trên đều có đặc điểm là và/hoặc đi kèm với tình trạng:
có sự thay đổi nhanh chóng về nhu cầu insulin, phù toàn thân, tổn thương
20
vùng tiêm truyền, dùng thuốc vận mạch và/hoặc dinh dưỡng ngoài đường tiêu
hóa hoàn toàn. Phương pháp truyền insulin tĩnh mạch liên tục chứng tỏ ưu thế
so với phương pháp tiêm dưới da trên khía cạnh: tác dụng kiểm soát đường
huyết một cách nhanh chóng, đạt đích kiểm soát tốt và tình trạng hạ đường
huyết (nếu xảy ra) thường chỉ tồn tại trong một thời gian ngắn trong khi
phương pháp tiêm dưới da có thể gây ra tình trạng “dồn đống” insulin gây hạ
đường huyết kéo dài.
Tùy theo tình trạng lâm sàng các thầy thuốc có thể thiết lập các ngưỡng
đường máu khác nhau để xác định mốc bắt đầu truyền insulin. Với những
bệnh nhân đã có ĐTĐ từ trước ngưỡng để bắt đầu truyền tốt nhất là giới hạn
cao trong mục tiêu kiểm soát đường máu đối với protocol truyền tĩnh mạch.
2. Cách thức truyền insulin tĩnh mạch [15,16,17]
Khi dùng insulin theo đường tĩnh mạch tác dụng hạ đường huyết sẽ
được khởi phát ngay lập tức, thời gian bán hủy của insulin trong máu là 9
phót do đó thời gian tác dụng chỉ kéo dài trong khoảng 45 phót.
Có rất nhiều phác đồ khác nhau được đưa ra để sử dụng insulin đường
truyền tĩnh mạch [28,36,37,54,57,80,83,89,91]. Trong đó một phác đồ hoàn
hảo phải đảm bảo các yếu tố nh: Ýt nguy cơ gây hạ đường huyết, dễ sử dụng
trong bệnh viện, dễ dàng theo dõi và điều chỉnh liều cũng nh có chi phí hiệu
quả. Với các tiêu chuẩn trên thì chỉ một số Ýt phác đồ đáp ứng được.
2.1. Nồng độ pha insulin
Insulin thường được pha truyền tĩnh mạch cùng dung dịch muối sinh lý
theo tỷ lệ 1-1 hoặc 0.5-1. Dịch truyền này sẽ được nối vào chạc ba trên dây
truyền tĩnh mạch với tốc độ truyền có thể duy trì Ýt nhất 40ml/h. Tốc độ
truyền được kiểm soát bởi một bơm truyền (hay sử dụng bơm tiêm điện để dễ
dàng điều chỉnh tốc độ truyền). Bơm tiêm điện phải đảm bảo có thể điều
chỉnh tốc độ truyền tăng hay giảm ở mức 0.1U/h.
2.2. Theo dõi đường máu
21
Đường máu nên được theo dõi thường xuyên trong khi truyền insulin
và sử dụng phương pháp xét nghiệm đường máu mao mạch nhanh tại giường.
Tần suất kiểm tra đường máu nên tuân thủ theo từng phác đồ truyền insulin cụ
thể. Hầu hết các phác đồ đều khuyến cáo kiểm tra đường máu mao mạch 1
giờ/lần, cho đến khi đường máu ổn định có thể chuyển sang theo dõi 2
giờ/lần, không khuyến cáo kiểm tra đường máu 4 giờ/lần.
2.3. Mục tiêu duy trì đường máu khi truyền insulin [16,17,29,60]
Mục tiêu đường máu được duy trì khi truyền insulin đường tĩnh mạch
tùy thuộc vào từng tình huống cụ thể. Với các bệnh nhân có bệnh lý ngoại
khoa nằm ở ICU, theo nghiên cứu của Van den Berghe [83] cho thấy mức
đường máu 80-100mg/dl (4.4-5.5 mmol/l) có tiên lượng tốt hơn so với nhóm
kiềm soát đường huyết thông thường (180-200mg/dl - 9.9-11 mmol/l). Nghiên
cứu của Finney [19] trên 523 bệnh nhân ICU cần phẫu thuật đã gợi ý mức
đường huyết mục tiêu phải <145mg/dl (8.0 mmol/l).
Với các bệnh nhân có bệnh lý nội khoa như bệnh lý tim mạch, nhiễm
khuẩn hay chuyển hóa, mức đường máu tối ưu được khuyến cáo là <180mg/dl
(9.9 mmol/l), rất Ýt bằng chứng ủng hộ việc duy trì đường máu xuống thấp
hơn nữa. Một số tác giả e ngại về nguy cơ hạ đường huyết với liệu pháp
insulin truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên, trong thực tế, khi so sánh với insulin
tiêm dưới da, việc theo dõi đường máu, điều chỉnh liều thường xuyên cũng
nh thời gian tắc dụng rất ngắn của Insulin đường tĩnh mạch làm giảm đáng kể
nguy cơ hạ đường huyết [60].
3. Các phác đồ truyền insulin đường tĩnh mạch
Hiện nay, trên thế giới có rất nhiều phác đồ khác nhau hướng dẫn
truyền insulin theo đường tĩnh mạch được sử dụng trên lâm sàng; tuy nhiên
chỉ một số Ýt phác đồ được đưa ra phân tích. Các phác đồ được đưa ra phân
tích, nghiên cứu thường có một số điểm chung:
22
- Thứ nhất, phác đồ phải được thiết kế nhằm duy trì đường máu trong giới hạn
mục tiêu tùy theo đáp ứng của cá nhân với insulin. Các phác đồ chỉ xây dựng
đơn thuần dựa vào tốc độ truyền insulin và đường máu thường không thể duy
trì đường máu hiệu quả.
- Thứ hai, các phác đồ phải bao quát được các tình huống lâm sàng khác nhau
với chỉ một số Ýt thông tin thu được từ bệnh nhân. Những phác đồ này
thường khác phục được những hạn chế trên thực tế lâm sàng.
- Sau cùng, phác đồ phải đảm bảo được sự duy trì đường máu ổn định và tính
đáp ứng khi cần thiết. Một phác đồ truyền insulin quá tích cực có thể gây ra
hạ đường huyết trong khi một phác đồ chậm đạt được đường máu mục tiêu sẽ
đẩy bệnh nhân rơi vào tình trạng tăng đường huyết kéo dài.
Sau đây là một số phác đồ truyền Insulin cụ thể
3.1. Phác đồ của Van den Berghe cùng CS [83,85,86]
Phác đồ được sử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm
2001. Phác đồ này sử dụng insulin truyền tĩnh mạch để duy trì đường máu nằm
trong giới hạn 80-110mg/dl (4.4-5.5 mmol/l). Hạ đường huyết gặp với tỷ lệ
5.2% các bệnh nhân. Không có bệnh nhân nào có biểu hiện co giật. Việc sử
dụng phác đồ này đòi hỏi y tá phải theo dõi và tự điều chỉnh tốc độ truyền.
Chính vì quá phức tạp nên việc sử dụng phác đồ này trong ICU hiện rất hạn
chế.
Xét nghiệm Đường máu
Kiểm tra đường
máu lúc nhập
viện ICU
>12.1 mmol/l
6.1-12.1 mmol/l
<6.1 mmol/l
Bắt đầu truyền insulin 2-4 UI/h
Bắt đầu truyền insulin 1-2 UI/h
Không truyền insulin; tiếp tục theo dõi
đường máu
Theo dõi >7.7 mmol/l Tăng tốc độ truyền insulin 1-2 UI/h
23
đường máu mỗi
1-2 giê cho đến
khi đường máu
về bình thường
6.1-7.7 mmol/l
<6.1 mmol/l
Tăng tốc độ truyền insulin 0.5-1 UI/h
Điều chỉnh tốc độ truyền từ 0.1-0.5
UI/h
Kiểm tra đường
máu mỗi 4 giê
Bình thường
Giảm nhanh
<3.3 mmol/l
Điều chỉnh tốc độ truyền từ 0.1-0.5
UI/h
Giảm tốc độ truyền còn một nửa. Theo
dõi sát đường máu
Ngừng truyền insulin, truyền glucose
và theo dõi sát đường máu 1 giờ/lần
3.2. Phác đồ của Braithwaite [80]:
Được giới thiệu lần đầu tiên trên tạp chí Thực hành Nội tiết học bởi
Markovitz, sau đó được tham khảo và chỉnh sửa lại bởi Trence, Kelly và
Hirsch [70]. Trong phác đồ này, tốc độ truyền insulin được điều chỉnh nhằm
đạt được đường máu trong giới hạn mục tiêu 100-150mg/dl (5.5-8.3 mmol/l).
Hiện phác đồ này vẫn được sử dụng tại trường Đại học Bắc Carolina. Trong
protocol này, các cột khác nhau được lựa chọn để duy trì đường máu linh hoạt
và hiệu quả hơn. Y lệnh được bắt đầu từ cột 2 và việc chuyển đổi giữa các cột
là tùy theo đáp ứng của bệnh nhân với insulin. Đường máu được theo dõi 1
giờ/lần và 2giờ/lần nếu có mức dao động ổn định.
Chuyển lên cột cao hơn nếu xảy ra 1 trong 2 trường hợp sau:
- Đường máu ≥11 mmol/l trong 1 giờ và giảm Ýt hơn 1.65 mmol/l so với 1
giờ trước đó
- Đường máu ≥8.3 mmol/l trong 2 giờ và giảm Ýt hơn 3.3 mmol/l so với 2 giờ
trước đó
Chuyển xuống cột thấp hơn nếu xảy ra 1 trong 2 trường hợp:
- Phải ngừng truyền do hạ đường huyết sau đó phải truyền lại do đường máu
tăng
24
- Đang ở cột 4, 5 hay 6 trong 8 giờ trước đó và hiện đường máu đã về bình
thường
Cột 1 Cột 2 Cột 3
Đường máu
(mmol /l)
Truyền
insulin
Đường máu
Truyền
insulin
Đường máu
Truyền
insulin
<3.9 Không <3.9 Không <3.9 Không
3.9 - 4.4 Không 3.9 - 4.4 Không 3.9 - 4.4 Không
4.5 - 5.0 Không 4.5 - 5.0 Không 4.5 - 5.0 Không
5.1 - 5.5 Không 5.1 - 5.5 Không 5.1 - 5.5 0.5
5.6 - 6.0 Không 5.6 - 6.0 0.5 5.6 - 6.0 1
6.1 - 7.1 0.5 6.1 - 7.1 1 6.1 - 7.1 1.5
7.2 - 8.3 1 7.2 - 8.3 1.5 7.2 - 8.3 2
8.4 - 9.9 1.5 8.4 - 9.3 2 8.4 - 9.9 3
10 - 11.6 2 9.4 - 10.4 2.5 10 - 11.6 4
11.7 - 14.9 3 10.5 - 11.6 3 11.7 - 13.2 5
15.0 - 18.2 4 11.7 - 13.9 4 13.3 - 14.9 6
18.3 - 21.5 5 14.0 - 16.5 5 15.0 - 16.5 7
≥ 21.6 6 16.6 - 18.9 6 16.6 - 18.2 8
19.0 - 21.5 7 18.3 - 19.8 9
≥ 21.6 8 19.9 - 21.5 10
≥ 21.6 11
Cột 4 Cột 5 Cột 6
Đường máu
(mmol /l)
Truyền
insulin
Đường máu
Truyền
insulin
Đường máu
Truyền
insulin
<3.9 Không <3.9 Không <3.9 Không
3.9 - 4.4 Không 3.9 - 4.4 0.5 3.9 - 4.4 1
4.5 - 5.0 0.5 4.5 - 5.0 1 4.5 - 5.0 1.5
5.1 - 5.5 1 5.1 - 5.5 1.5 5.1 - 5.5 2
5.6 - 6.0 1.5 5.6 - 6.0 2 5.6 - 6.0 3
6.1 - 7.1 2 6.1 - 7.1 3 6.1 - 7.1 4
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×