Tải bản đầy đủ

SA ngay nay 56 (5 2009)

DIỄN ĐÀN Y HỌC

Đầu vào y khoa

Năm 1962, cách đây 47
năm, tôi thi vào Dự bị Y
khoa (APM) Đại học Y khoa
Sài gòn. Hồi đó y khoa học
7 năm, gồm một năm Dự bị
– học tại Đại học Khoa họccuối năm nếu đậu thì học
tiếp 6 năm nữa ở “Y khoa
Đại học đường Sài gòn”,
đường Trần Quý Cáp, nay là
Võ Văn Tần, ra trường với
một luận án Tiến sĩ y khoa
quốc gia, hay còn thường
gọi là “Bác sĩ”. Thi vào APM
không dễ chút nào! Tỷ lệ
đậu chỉ vào khoảng 10%.
Tôi còn nhớ lúc đó thi APM
có các môn Lý, Hóa, Sinh,

Sinh ngữ và đặc biệt có thi
môn “kiến thức tổng quát”
với 20 câu hỏi: Thủ đô Brazil
la gì? Ai là ông tổ Y khoa
thế giới? Ai là ông tổ y khoa
Việt Nam? Người thầy thuốc
nổi tiếng thời Tam Quốc tên
gì? Người thầy thuốc nổi
tiếng thời Xuân Thu tên
gì?… và… Giá gạo trên thị
trường bao nhiêu một ký?
Giá than bao nhiêu một ký?.
Nhờ hồi nhỏ đọc cả bụng
truyện Tàu nên tôi không lạ
Hoa Đà, Biển Thước, lại nhờ
ở trọ ăn cơm tháng trong
xóm nghèo Bàn Cờ nên
không lạ giá gạo giá than!
Vậy là đậu, đậu khá cao, dù
là dân tỉnh lẻ lên Saigon “du
học”. Khi vào năm thứ nhất
Y khoa thì ấn tượng là buổi

giáo sư khoa trưởng, bác sĩ
Phạm Biểu Tâm gặp gỡ với
các tân sinh viên. Thầy nói :
“Y khoa là một nghề cao
qúy nếu ta muốn cao qúy,
cũng là một nghề thấp hèn
nếu ta muốn thấp hèn. Bác
sĩ là một sinh viên y khoa
suốt đời. Trong khi hành
nghề khó tránh khỏi đôi lúc
ân hận nhưng đừng bao giờ
để phải hối hận”. Những lời
thầy nói từ ngày đó vẫn
được lứa học trò chúng tôi
nhắc lại trong những buổi
họp mặt đồng khóa hằng
năm.

Tại Mỹ, Canada và các nuớc
phát triển hiện nay, đa số
các trường Y khoa đào tạo
bác sĩ sau Cử nhân. Thí sinh
buộc phải có chứng chỉ
MCAT
(Medical
College
Admission Test) cùng một
số điều kiện khác như điểm
học lực, giấy giới thiệu,
năng khiếu họat động ngọai
khóa (thể thao, văn nghệ…)
và qua một cuộc phỏng vấn
sàng lọc. MCAT là một cuộc
thi tổng hợp, gồm 4 phần:
Vật lý và Hóa vô cơ, Sinh
học và Hóa hữu cơ; một trắc
nghiệm nhằm đánh giá khả
năng suy luận, giải quyết
tình huống của thí sinh; và
một bài luận văn để đánh
giá kỹ năng viết, bình luận,
nhận định về một hoặc hai
chủ đề cho sẵn. MCAT như
vậy không chỉ nhắm đế
khảo sát kiến thức các khoa
học liên quan đến ngành y
mà đặc biệt chú trọng đến
các năng lực khác của người
thầy thuốc tương lai.
Tại Singapore, ngòai hệ đào
tạo bác sĩ sau Cử nhân, đòi
hỏi phải có MCAT như trên
thì hệ đào tạo sau phổ
thông (Tú tài) cũng sàng lọc
đầu vào rất chặt chẽ. Không
chỉ dựa vào học lực hàn
lâm, điểm của các môn Sinh
hoc, Vật lý, Hóa học mà còn
xem xét nhiều khía cạnh
khác. Điểm của 3 môn khoa
học căn bản trên dù cao

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

cũng không được coi là ưu
tiên. Theo họ, nghề y là một
nghề đặc biệt, muốn đào
tạo người thầy thuốc vừa có
năng lưc chuyên môn vừa
có lòng nhân ái thì điều kiện
tuyển chọn cũng phải đặc
biệt. Tại Singapore, năm
2007 chẳng hạn, điều kiện
tuyển chọn như sau: Ngòai
các môn Sinh, Lý, Hóa phải
đạt điểm A, thí sinh phải
qua hai đợt phỏng vấn, một
của Hội đồng khoa nhà
trường và một của nhóm
bác sĩ, điều dưỡng, sinh viên
đàn anh. Đây quả là một
điểm lý thú trong tuyển
sinh. Phỏng vấn viên được
chọn lựa, tập huấn kỹ để
cuộc phỏng vấn trung thực
và chất lượng. Nếu thí sinh
là người quen thì phỏng vấn
viên phải từ chối để chọn
người khác. Trước đó thí
sinh phải nộp một bộ hồ sơ
gồm hai giấy giới thiệu, bản
cam kết, một lý lịch họat
động ngọai khóa. Hồ sơ này
sẽ được nghiên cứu kỹ trước
khi phỏng vấn. Thí sinh còn
phải viết một bài luận văn
về một đề tài cho ngay tại
chỗ trong vòng 45 phút để
đánh giá trình độ nhận thức,
kỹ năng viết của họ.
Từ nhiều năm qua, các
trường Y khoa của nước ta
từ Bắc chí Nam thi tuyển
sinh chỉ dựa vào một kỳ thi
có 3 môn là Toán, Hóa,
Sinh. Hai môn Hóa và Sinh
“ai cũng như ai” nên chỉ hơn
thua nhau chủ yếu ở môn
Toán. Như vậy, có thể nói
chỉ những ai giỏi toán mới
dễ đậu vào y khoa. Đây quả
là một nghịch lý đối với một
ngành học đặc biệt đòi hỏi
nhiều đức tính khác ngoài
khả năng suy luận toán học.
Có lẽ đã đến lúc coi lại “đầu
vào” khi tuyển sinh đào tạo
người thầy thuốc tương lai,
nhất là vào thời buổi “hội
nhập” như hiện nay chăng?
Bs ĐỖ HỒNG NGỌC

1


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM

TẠO HÌNH SHEAR WAVES
CỦA SIÊU ÂM ĐỘ ĐÀN HỒI
Từ Imaging Shear Waves for Sonoelastography
David Cosgrove, Imaging Technology News, June 2009 Issue.
BS NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HÒA HẢO Thành phố Hồ Chí Minh
Shear wave elastography tiếp cận siêu âm độ đàn hồi bằng cách dùng lực bức xạ âm.
Sờ, trong số các kỹ năng lâm sàng cổ nhất, từng được dùng ở Ai cập cổ và được mô tả trong bản thảo
Ebers bằng giấy sậy papyrus (khoảng 1552 trước CN) để cảm nhận khối cứng trong vú như là một tiêu
chí ác tính (Sakorafas, G H. 2001). Siêu âm đo độ đàn hồi đã làm được điều cơ bản này. Vùng mô được
đè (gọi là ấn [stress]) và độ biến dạng của nó (được biết là căng [strain]) được đánh giá. Về nguyên tắc
sử dụng kỹ thuật thì siêu âm - với lợi thế có ly giải cao trong cả không gian và thời gian và an toàn và
có thể lập lại – đã có kỹ thuật ưu thế, trong khi MR cũng có vai trò đo độ đàn hồi mô.
Ấn khám mô có thể làm với nhiều cách khác nhau nhưng thường nhất là ấn với chính đầu dò, chỉ với áp
lực nhỏ nhất làm mô di chuyển ít milimét. Các lực bên ngoài khác, như các dụng cụ rung cơ học và
năng lượng âm, cũng từng dùng sao cho kỹ thuật ít lệ thuộc người khám. Cách đơn giản nhất để đo độ
căng là dò tìm chuyển động mô cả bằng so sánh các đường siêu âm (A-mode tracking) hoặc bằng so
sánh các hình B-mode trước và sau khi ấn hay ấn liên tục. Trong thực hành, siêu âm độ đàn hồi tức thì
(real time elastography) được thực hiện trong 2 chiều nên có thể đo được sự trượt qua bên (sideslip)
càng dài khi càng giữ lâu trong mặt phẳng quét. Nhưng chưa thể phát triển đo độ đàn hồi trong 3 chiều
vì cần phải tính toán nhiều hơn .
Gần đây, một kỹ thuật định lượng và độc nhất đã xuất hiện, đó là Shear Wave Elastography.
Shear Wave Elastography dùng lực bức xạ âm của sóng siêu âm để ấn mô, giống acoustic puff hơn.
Điều này đạt được ở các chỉ số cơ học thấp đáng kinh ngạc, khá tốt trong yêu cầu của FDA trên giới
hạn khoảng 1,9 được cài đặt trong dòng máy Aixplorer do SuperSonic Imagine giới thiệu. Một tiện ích
quan trọng là loại bỏ sự lệ thuộc người khám của strain elastography vì không còn việc ấn khám mô
bằng tay nữa. Do vậy việc nghiên cứu trở nên dễ dàng hơn và có thể lập lại.
Sự đẩy âm (acoustic push) đạt được bằng cách gởi các xung tiêu điểm lập lại xuống đường đẩy dự tính
(intended push line), mỗi xung có độ dài xung dài hơn xung tạo hình tối ưu; thật vậy, rất giống như
xung dùng cho color Dopper và được tạo ra bằng đầu dò quy ước. Các xung đẩy theo phía trên nhau
chặt chẽ sao cho tốc độ truyền lực đẩy tạo nên nhanh hơn tốc độ âm trong mô; sức đẩy của âm super
(supersonic) này tạo ra sốc âm làm khuếch đại hiệu quả của chùm sức đẩy (push beam). Chuyển động
tới lui (to-and-fro particle motion) kích hoạt sóng biến dạng hình nón truyền đi sang một bên đường
đẩy.
Sóng biến dạng khác với sóng áp lực dọc quen thuộc cả về nghe được và siêu âm. Chúng giống như
gợn sóng trên mặt ao. Các lượng gợn sóng nhỏ chuyển động lên xuống trong khi sóng truyền ngang,
chuyển động được truyền đi vì lực đàn hồi giữa các gợn sóng nhỏ cạnh nhau. Sóng âm biến dạng đi
chậm hơn sóng áp lực (1-10 m/sec so sánh với 1540 m/sec trong mô) và tốc độ của chúng tỉ lệ với độ
đàn hồi (Young’s modulus) của mô. Chúng cần môi trường đàn hồi hỗ trợ và như vậy chất dịch không
dẫn truyền được. Các gợn sóng nhỏ chỉ di chuyển lên xuống vài microns và sự dời chỗ này không thể
phát hiện được bằng máy siêu âm quy ước vì chỉ xảy ra trong ít miligiây trong mô, vậy cần mode tạo
hình đặc biệt đề trình bày.
Tốc độ sóng biến dạng được Aixplorer system đo theo cách độc nhất bằng ultra fast imaging, trong đó
một xung (phẳng) không tiêu điểm hóa đơn độc được truyền đi thay vì chu kỳ truyền-nhận quy ước.
Tiêu điểm hóa được áp dụng cho các hồi âm trở về. Tốc độ tiếp nhận cần có để thấy sóng biến dạng là
5.000 Hz, 200 lần lớn hơn trong máy siêu âm quy ước.
Hình ảnh có được của tốc độ sóng biến dạng được hiển thị tức thì chồng lên hình B-mode đồng thời,
cũng như hình color Doppler quy ước. Vì đo tốc độ sóng biến dạng, thông tin về độ đàn hồi mô có tính
định lượng và thang màu được lấy chuẩn thành kilopascals; phương tiện đo cho hiển thị số và đối chiếu
kPa của vùng khám ROI trong hình siêu âm.
Lợi ích của shear wave elastography so với strain elastography là bản chất định lượng, không lệ thuộc
người khám và có thể lập lại, một biểu tượng hấp dẫn của tiến bộ hình ảnh học siêu âm.
Kết quả lâm sàng
Các phiên bản phát triển của Aixplorer system đã được kiểm chứng trong năm qua và các kết quả ban
đầu về khảo sát bệnh lý tuyến vú có giá trị trong đó phần lớn đều có kết quả. Kiểu trống (clear pattern)
với nang phần lớn cho thấy khoảng rỗng tín hiệu (signal voids) và fibroadenoma cho giá trị kPa như mô
tuyến vú xung quanh (quanh 20). Một chút ngạc nhiên nhưng hài lòng ở các ví dụ về fibrotic tissue

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

2


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM
thường có biểu hiện đáng ngờ ở B-mode lại có giá trị kPa thấp, nên có khả năng tránh biopsy các ca
này thường được cho điểm BI-RADS 3 hoặc ngay cả 4.
Ác tính nói chung có giá trị kPa cao (thường trên 100) nhưng dựa trên mô học và độ đàn hồi do ấn
(compression elastography) đã biết, các giá trị cao này thường thấy chỉ ở ngoại biên tổn thương và ở
trung tâm thì giá trị thấp hơn một chút. Ở vài ca, vì phần trung tâm hoại tử, nhưng dường như không
thể áp dụng cho tất cả, và các u cứng bằng cách nào đó ngăn cho khảo sát phần trung tâm. Một phần
của phát hiện này là do ung thư có giá trị kPa không đồng nhất khi so sánh với tổn thương lành tính,
và điều này thì không gây ngạc nhiên.
Phát hiện ung thư của compressional elastography nhiều hơn B-mode đã được Shear Wave
elastography của Aixplorer xác định. Mô cứng quanh ung thư do tẩm nhuận các dải tế bào u và phản
ứng sinh xơ của các dải tế bào u này.
Có vài loại ung thư không bị cứng như dạng colloid và lobular thường không sờ được rơi vào loại này.
Trong thực hành, với kết quả ban đầu, một số ung thư dạng colloid cho kết quả kPa trong khoảng ác
tính và như vậy không phải là âm tính giả. Invasive lobular carcinomas thì hiếm hơn, nhưng ít nhất có
1 ca âm tính giả với giá trị kPa thấp.
In situ ductal carcinomas (hiện có ít kinh nghiệm với loại này), nói chung cũng có kPa cao và điều này
quan trọng trong hướng dẫn sinh thiết vì loại này thường không thấy trên B-mode.
Các kết quả ban đầu này khuyến khích việc chẩn đoán, thêm shear wave elastography vào B-mode quy
ước và color Doppler grading, nhiều tổn thương không xác định BI-RADS 3 và 4 được tái phân hạng.
Thí dụ, nếu một tổn thương BI-RAD 3 được chuyển sang 2 vì có kPa thấp thì chỉ theo dỏi và tránh được
sinh thiết. Tương tự như vậy, khoảng nguy cơ ác tính đáng kinh ngạc của tổn thương BI-RAD 4 (794%) làm cho phân loại này khó sử dụng khi khuyến cáo bệnh nhân cách xử lý tối ưu. Nếu có giá trị
kPa cao, một số có thể chuyển lên BI-RADS 4 nhóm trên hoặc ngay cả 5, trong đó bao giờ cũng cần
biopsy, trong khi với kPa thấp tổn thương sẽ phân hạng lại trong nhóm 3 và nên theo dỏi hơn là biopsy.
Viễn cảnh tương lai
Nghiên cứu bệnh lý vú còn ít và nhắm đến nhập vào dữ liệu cứng 2.300 bệnh nhân để thiết lập các
khuyến cáo dùng shear wave elastography để quản lý bệnh nhân. Sẽ báo cáo vào đầu 2010.
Về nguyên tắc, cách thức Aixplorer tạo ra sóng biến dạng hình nón (conical shear wave) sẽ dùng trong
3 chiều và cung cấp 3D shear kPa maps. Trong sinh thiết khó dùng elastography khi đầu dò chuyển
sang tạo ra elastogram theo cách thường quy.
Cài đặt của Aixplorer với đầu dò linear ly giải cao có thể dùng nghiên cứu các cấu trúc nông khác. Các
nghiên cứu nhỏ về tuyến giáp, hạch và cơ xương khớp đang tiến hành nhưng còn quá sớm để có các ý
kiến chuyên môn. Khả năng khác là có thể định lương độ đàn hồi của mảng xơ vữa động mạch cảnh để
tiên lượng nguy cơ tai biến mạch máu não. Chắc chắn rằng cả dòng máu chảy và chuyển động vách
động mạch ảnh hưởng đến giá trị của elastography (máu là khoảng rỗng tín hiệu như chất dịch và giá
trị kPa có được rất nhanh bởi xung hình ảnh dòng máu mà chuyển động thành mạch không thể can
thiệp).
Kế hoạch về đầu dò curve cho gan và thận (đặc biệt trong ghép cơ quan) đang ở giai đoạn sau cùng.
Các đầu dò intracavitary và endoscopic cũng được quan tâm thực hiện về lâu dài. Còn về cardiac
elastography, một khả năng hấp dẫn cần có đầu dò đặc biệt.

Khối echo kém nghi ác tính với giá trị kPa rất cao (trên 200) ở ngoại biên. Kết quả GPBL là ductal
carcinoma.

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

3


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM

Tổn thương có echo (echogenic) có giá trị kPa thấp giống như mô vú xung quanh. Sinh thiết phát hiện
mô mỡ và chẩn đoán sau cùng là lipoma.

Bất cứ tổn thương echo kém nào có bóng lưng đều đáng nghi và tổn thương này phân hạng BI-RADS
4. Shear wave elastogram cho thấy giá trị kPa thấp và sinh thiết chỉ có mô xơ.

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
(Tiếp theo trang 23)
BÀN LUẬN
Lâm sàng của bệnh nhân lạc nội mạc tử cung ngoài triệu chứng kinh điển đau khi hành kinh còn có
thể đau khi giao hơp, đau mạn tính, đau khi đi tiêu, đi tiểu... Triệu chứng rất đa dang phụ thuộc vào
vị trí mà tổn thương cấy ghép.
Về mặt hình ảnh, do tổn thương có nhiều dạng, ở nhiều vị trí nên hình ảnh cũng rất đa dạng. Bệnh
nhân trên là một ví dụ cho trường hợp lạc nội mạc phức tạp: có tổn thương ở cả hai buồng trứng, dây
chằng rộng và túi cùng sau, có diễn tiến xơ hóa và co kéo. Do đó hình ảnh siêu âm không phải là
dạng nang điển hình, sự dính và co kéo tạo hình ảnh biến dạng và chồng lấp rất dễ nhầm lẫn trên
siêu âm. Để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý ác tình có thể dùng doppler màu: tổn thương lạc nội
mạc không có tín hiệu doppler. Khác với K buồng trứng giai đoạn trễ, mặc dù có dính và co kéo
nhưng không có dịch ổ bụng.
Để phân biệt với viêm phần phụ cần kết hợp công thức máu,VS.
MRI là phương pháp tốt nhất để xác định những tổn thương lạc nội mạc tử cung. Nó giúp chẩn đoán
phân biệt và chẩn đoán những tổn thương dạng nốt trên bề mặt cơ quan, trong vách các cơ quan và
xơ hóa.
XEM TIẾP TRANG 7

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

4


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM

FLOW MEDIATED DILATATION
Dòng chảy giãn mạch trung gian
Một phương pháp đánh giá tình trạng mạch máu bằng kỹ thuật
eTRACKING của ALOKA Prosound α 10
BS NGUYỄN THIỆN HÙNG trích dịch
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HÒA HẢO Thành phố Hồ Chí Minh
Từ Flow mediated vasodilatation: A way to evaluate vascular healthiness with eTRACKING technology,

Lefthériotis G, MD, PhD - University Hospital, CNRS 6214 & Inserm 771, Angers France.
Dẫn nhập:
Từ sinh lí nội mạc đến mảng xơ vữa
Từ những năm 80 nội mạc mạch máu được biết là một hệ thống điều hoà tại chỗ phức tạp trong hiện
tượng cầm máu, tạo huyết khối và phân hủy fibrin, miễn dịch và vận mạch. Phần lớn mạch máu (ngọai
trừ mao mạch) được kiểm sóat bởi phức hợp nội mạc/ cơ trơn [endothelium/smooth muscle complex]
và có thể cả ngoại mạc (adventitia), phức hợp này cho phép điều chỉnh khẩu kính tại chỗ và sức bền và
sự phân phối dòng máu đến cơ quan. Sự điều chỉnh tại chỗ của tế bào cơ trơn qua trung gian nội mạc
bằng chất tiết các yếu tố giãn mạch (ví dụ nitric oxide hay prostaglandin) hoặc co mạch (như
endothelins,.).
Mảng xơ vữa là tiến trình thóai hóa vách mạch máu theo quá trình tích tuổi. Là nguyên nhân chết vì
tim mạch cơ bản trong các nước đã phát triển. Hiện nay phần lớn các thực hành lâm sàng và test chẩn
đóan đều nhắm đến phát hiện và điều trị các tổn thương mạch máu có triệu chứng, trong khi, nhu cầu
phát hiện sớm các tổn thương chưa có triệu chứng và/hoặc mất chức năng mạch máu đang dần rõ lên
trong chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Hàng nghìn bài báo đã xác lập rằng mất chức năng nội mạc dường như là dấu hiệu phát hiện sớm nhất
của mảng xơ vữa từ người trẻ cho đến người lớn. Điều này tương quan với các yếu tố nguy cơ kinh điển
(cao huyết áp, thuốc lá, lọan dưỡng mỡ, tiểu đường, v.v..). Nhiều phương pháp phát hiện sớm mảng xơ
vữa được đề nghị như đo độ cứng mạch máu [vessel stiffness (tính mềm, compliance)], phản ứng nội
mạc với các yếu tố kích thích, tái mô hình hóa thành mạch (bề dày nội mạc - lớp giữa, intimae-media
thickness). Nhưng hầu hết là nghiên cứu lâm sàng dù nhiều hội nghị thống nhất kêu gọi sử dụng như
xét nghiệm lâm sàng thường quy. Đến nay đánh giá chức năng nội mạc vẫn còn là thách thức của lâm
sàng.
Mất chức năng nội mạc: Dấu ấn sớm của mảng xơ vữa
Báo cáo đầu tiên về mất chức năng mạch máu được báo cáo trong giường mạch vành. Có thể gây ra
co mạch một cách nghịch thường bằng cách truyền acetylcholine ( một chất chủ vận chế tiết nội mô
trung gian của NO) vào các động mạch không bệnh (qua angiogram). Các phát hiện được trình bày rõ
thêm ở các động mạch ngọai biên bằng cách dùng kỹ thuật đo biến thiên thể tích gây tắc tĩnh mạch.
Năm 1992, Celermajer và cs lần đầu tiên báo cáo một kỹ thuật đơn giản không tấn công để đo giãn
mạch tùy thuộc và độc lập với nội mô (dòng chảy trung gian giãn mạch, flow mediated dilation, FMD).
Kỹ thuật siêu âm này đo thay đổi khẩu kính động mạch (thường là động mạch cánh tay) bằng cách
tăng vận tốc dòng máu từ bàn tay tăng tưới máu sau thiếu máu (hand post ischemic hyperaemia). Sự

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

5


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM
tăng tốc độ dòng máu là nguyên nhân của tăng ấn biến dạng (shear stress) trên lớp tế bào nội mô. Các
dữ liệu thực nghiệm cho thấy shear-stress induced-vasodilatation (ấn biến dạng này gây nên giãn
mạch) chủ yếu là trung gian cho việc các tế bào nội mạc tạo ra chế phẩm của nội mạc có dẫn xuất từ
các yếu tố làm giãn (EDRFs),
Từ nghiên cứu tiên phong này, một số lớn báo cáo đã công bố tìm được vai trò chủ yếu của mất chức
năng nội mạc, từ người trẻ đến người lớn, trong nhiều bệnh lý mạch máu rất sớm trước khi tổn thương
xuất hiện như là nitric oxide.

Làm thế nào đánh giá chức năng nội mạc bằng siêu âm ?
Phân tích chức năng nội mạc dựa trên 2 nguyên lý chính
@ tạo ra một đáp ứng nội mô lệ thuộc bới kích thích cơ học. Bằng cách tăng ấn-biến dạng trong lúc xảy
ra tăng tưới máu sau tắc.
@ tạo ra một đáp ứng nội mô không lệ thuộc bằng kích thích cơ trơn trực tiếp. Bằng cách ngậm dưới
lưỡi nitroglycerine, một NO donor.
(Ghi chú= Gây ra đáp ứng endothelial-dependent bằng chất chủ vận cần truyền acetylcholine vào trong
động mạch, là phương pháp xâm lấn không thể tíến hành thường quy. Bởi vậy kích thích cơ học nội
mạc bằng kỹ thuật tăng tưới máu bàn tay sau thiếu máu [túi hơi] ( post-ischemic hand hyperaemia
technique) (cuff) được chấp nhận như là phương pháp thích hợp nhất để khảo sát hiện tượng mất
chức năng nội mạc).
Đo chức năng nội mạc bằng kỹ thuật siêu âm cần các phương tiện chuyên biệt
- Đầu dò linear 7-10MHz ly giải không gian cao giúp phát hiện các thay đổi khẩu kính hàng micromét
(đo thay đổi khẩu kính động mạch quay).
- Dò tín hiệu RF đáng tin cậy và phần mềm phân tích mạnh. Dù có một số nghiên cứu dùng B-mode, Mmode hay echo-tracking (eTRACKING) đề nghị do độ ly giải không gian và thời gian cao hơn có ý nghĩa
(>0.001 mm).
- Bất động cánh/cẳng tay với giá đỡ đầu dò nhằm tăng khả năng đo chính xác.
Phương pháp
1. Tiến hành đo trên đối tượng nghỉ ngơi / bệnh nhân nên nhịn đói.

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

6


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM
2. Quét phần phẳng, thẳng của động mạch cánh tay (cắt dọc) với phác họa rõ các mặt phẳng phân
cách nội mạc trước và sau. Hạn chế ảnh giả và búp bên (side lobes). Nên tăng khoảng cách tối đa giữa
đầu dò và động mạch bằng cách thể hiện hình động mạch xuyên qua cơ nhị đầu cánh tay (xem H.3).
3. Ghi lại đường kính gốc.
4. Túi hơi cổ tay bơm phồng lên 20mmHg trên áp lực động mạch tâm thu (không quá 200-210 mmHg)
trong 4 phút.
5. Sau đó làm xẹp túi hơi và đo khẩu kính động mạch ở 1 phút và 4 phút sau khi túi hơi cổ tay xẹp.
6. Cho Nitro-glycerine (sublingual Natispray, 25µmg x 2).
7. Ghi lại khẩu kính động mạch ở 3 và 5 phút trong khi đo áp lực động mạch cánh tay (H.4)

Với phần mềm của ALOKA (ProSound α10 /ProSound α7) có thể chọn eTRACKING discontinuous mode
(e.g. separate sequences trong khoảng 10-20s, H. 5-1) hoặc eTRACKING continuous mode (trên 25
min ghi continuous data, H. 5-2). FMD (tính % từ giá trị gốc) diễn tả như chỉ số của post-ischemic
maximal diastolic diameter thay đổi từ baseline systolic diameter to baseline diastolic diameter. Đây là
endothelial independent vasodilatation (giãn mạch nội mô độc lập).

LAC NỘI MẠC TỬ CUNG
Về xét nghiệm CA 125: có thể tăng trong các bện lý lành tính. Bình thường: <35U/mL.
Tăng trong các trường hợp:
@ Bệnh lý ác tính: K biểu mô buồng trứng không phải u nhày, u ống dẫn trứng, K cổ tử cung, K nôi
mạc, trophoblastic tumors, K tế bào vảy âm hộ hoặc cổ tử cung.
@ Tình trạng tác động lên nội mạc: có thai, có kinh, lạc nội mạc.
@ Tràn dịch hoặc viêm màng phổi.
@ Tràn dịch hoặc viêm màng bụng ( viêm nhiễm vùng chậu, hội chứng buồng trứng kích thích… )
@ Bệnh lý không ác tính: xơ gan, hoại tử gan nặng, một số bệnh lý của tụy, đường tiêu hóa, suy
thận.
KẾT LUẬN
Siêu âm TVS, doppler màu, MRI giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán các trường hợp lạc nội mạc phức
tạp. CA 125 có thể tăng trong một số bệnh lý phụ khoa lành tính, đặc biệt là lạc nội mạc tử cung. Đau
vùng chậu mạn tính ở phụ nữ, ngoài nguyên nhân viêm nhiễm phụ khoa còn có thể do lạc nội mạc tử
cung.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
- Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh phụ khoa của GS. JM Tubiana (Paris) và BS. C.Hoeffel (Reims)
- eMedicine’s Health Center
- Handbook of Interpretation of Diagnostic Tests

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

7


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM

Kết luận
Xác định chức năng nội mạc cho những thông tin không thể bàn cãi trong việc định thời cá nhân về
tuổi mạch máu của bệnh nhân.
Dòng giãn mạch trung gian (Flow mediated Dilatation, FMD) là chỉ số chức năng nội mạc có thể đo
không xâm lấn.
Các đặc điểm của phân tích FMD bằng kỹ thuật eTRACKING gồm:
Đo giãn mạch nhỏ với độ chính xác 0,01mm.
Ghi liên tục và hiển thị hình toàn bộ tiến trình như đường gốc, lúc túi hơi làm tắc mạch, giãn mạch và
phục hồi.
Các thông số tính toán tự động như khẩu kính mạch lúc giãn tối đa và %FMD.
Ứng dụng lâm sàng=
Phát hiện sớm xơ vữa động mạch.
Mất chức năng nội mạc là giai đoạn đầu của xơ vữa động mạch Phát hiện trong giai đoạn này giúp
ngăn ngừa xơ vữa động mạch tiến triển.
Xác định hiệu quả điều trị.
FMD có thể dùng là chỉ số đánh giá sự tăng cường chức năng nội mạc sau lọa trừ các yếu tố nguy cơ
như tập luyện, ăn kiêng và dùng thuốc. FMD có thể tăng cường bằng thuốc hạ huyết áp, và giảm mỡ
máu, estrogens, vitamin E và C.
Siêu âm dựa trên kỹ thuật echo-tracking, như kỹ thuật eTRACKING của ALOKA cung cấp một phương
tiện chính xác, đáng tin cậy và độc nhất. Cần chú ý dữ liệu đo được. Do đó, lợi ích tiềm năng của
phương pháp này là vẫn tiếp tục để xác định việc định thời cho cá nhân về xơ vữa mạch máu.
Tài liệu tham khảo
- Coretti MC et al: Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow mediated vasodilatation of the brachial
artery, J Am Coll Cardiol 39:257-265, 2002.
- De Roos NM et al : Within subject variability of flow-mediated vasodilatation of the brachial artery in healthy men and women:
implications for experimental studies, Ultrasound in Med & Biol 29(3): 401-406, 2003.
- Pyke KE et al: The relationship between shear stress and flow mediated dilatation: implications for the assessment of endothelial
function. J Physiol 568:357-369, 2005.
- Celermajer DS et al: Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet, 1992
Nov 7;340(8828):1111-5.

DANH NGÔN
- Một lời bất cẩn có thể gây bất hoà .Một lời độc ác có thể làm hỏng cả một cuộc đời .Một lời đúng
lúc có thể làm giảm căng thẳng .Một lời yêu thương có thể đem lại hạnh phúc. Chúc bạn biết điền
vào chỗ trống.
- Đừng quên hy vọng, sự hy vọng cho bạn sức mạnh để tồn tại ngay khi bạn đang bị bỏ rơi.
- Ai biết rõ được những yếu điểm của bản thân, người đó biết rõ được sức mạnh của

mình."
Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

8


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM

COMPUTERIZED ULTRASOUND
RISK EVALUATION
BS NGUYỄN THIỆN HÙNG tổng hợp
Sau hơn 10 năm nghiên cứu và phát triển, Viện Barbara Ann Karmanos Cancer tuyên bố lập công ty
mới để sản xuất và bán một dụng cụ khám phát hiện bệnh lý tuyến vú được phát minh tại Karmanos.
SoftVue khám mất 1 phút không có phóng xạ hay ép vú như chụp nhũ ảnh và giá lại thấp hơn MRI.
Tên kỹ thuật mới này là C.U.R.E. (Computerized Ultrasound Risk Evaluation), nay được gọi là SoftVue
sẽ là thương hiệu của công ty có tên Delphinus Medical Technologies, LLC.
Lọai máy siêu âm mới này truyền sóng âm vào mô vú và bắt lấy cả sóng phản xạ lẫn sóng truyền trong
mô vú. Chùm sóng âm truyền vào từ tất cả các bên và dữ liệu hình ảnh được tái tạo thành ảnh vú 3
chiều.
Có hơn 300 phụ nữ có triệu chứng lâm sàng mới mắc phải và được SoftVue xác nhận là ung thư vú
chính xác và an toàn. SoftVue dùng multi-parametric ultrasound (siêu âm đa tham số) và thuật toán vi
tính cao cấp (sophisticated computer algorithms) mà không dùng tia X. CURE sẽ giúp giảm số ca
dương tính giả hơn chụp nhũ ảnh và theo đó giảm số sinh thiết không cần thiết.
Electret acoustic transducer array (dãy biến năng âm điện châm) cho hệ thống CURE=
Electret (điện châm) là một dãy biến năng âm được dùng để khảo sát mô học. Dãy biến năng âm điện
châm được tạo bởi một chất có những tế bào đa khác biệt. Mỗi tế bào khác biệt này có một yếu tố biến
năng âm được hình thành bởi chất điện châm. Có một màng dẫn mềm dẻo được tạo ra trên những tế
bào khác biệt này.
CURE hoạt động như thế nào
Hệ thống SoftVue hoạt động khác với chụp nhũ ảnh, là kỹ thuật độc nhất giúp phát hiện chính xác
nhiều giai đoạn sớm của ung thư vú ở cả những trường hợp mô vú đặc. Hệ thống SoftVue là dụng cụ
tạo hình siêu âm cắt lớp và đánh giá nguy cơ có khối u vú lành và/hoặc ác tính. Việc khám không cần
tia xạ hay ép vú. Thật vậy, vú được ngâm vào nước ấm và có 1 vòng siêu âm đặt quanh vú lấy dữ liệu,
từ sóng âm tạo nên ảnh 3 chiều. Hệ thống có thể lấy hình nhiều lần, cần thiết cho theo dõi và đánh giá
điều trị.
Hệ thống có thể cung cấp sự tổng hợp tăng cường tạo hình bằng cách hợp nhất thông tin về phản âm,
tốc độ âm và độ giảm âm. Hình chi tiết tạo ra giúp chẩn đoán chính xác bệnh ung thư vú. Kết quả cho
giống như MRI nhưng chỉ mất 1 phút và giá rẻ hơn nhiều.
Thêm nữa, qua khả năng tạo hình 3 chiều, dữ liệu siêu âm truyền qua còn dùng để tính tóan đậm độ
siêu âm phần trăm (ultrasound percent density, USPD) của tuyến vú bệnh nhân. Lượng mô vú đặc cao
thường kèm nguy cơ phát triển ung thư.
Dựa trên số liệu 100 bệnh nhân, USPD tương ứng với đánh giá đậm độ mô vú của chụp nhũ ảnh. CURE
system có thể cứu 20.000 người mỗi năm nhờ khả năng tăng cường chẩn đóan sớm ung thư vú và
giảm chi phí do giảm nhu cầu sinh thiết tổn thương vú.

REAL TIME VIRTUAL SONOGRAPHY
Tóm lại, RVS là kỹ thuật CĐHA với sự hợp nhất của siêu âm và CT/MRI. Hệ thống RVS có thể trưng
bày các hình ảo của CT hay MRI kèm theo các hình siêu âm thật. Các thuận lợi của hệ thống RVS
gồm:
- tăng độ tin cậy chẩn đoán.
- so sánh trực tiếp các tổn thương với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác nhau.
- theo dỏi các thủ thuật can thiệp chính xác hơn mà không bị phơi nhiễm xạ thêm.
- tương thích với B-mode, Color Doppler hay dynamic contrast harmonic imaging modes.
- đáng giá và hiệu quả.
DANH NGÔN
- Phàm là người học thuốc, tất phải hiểu thấu lý luận đạo làm người, có thông lý luận đạo làm
người thì học thuốc mới giỏi được.
Hải Thượng Lãn ông
- Con không muốn hành nghề bác sĩ, nghĩa là con không bao giờ có thể đòi hỏi bệnh nhân trả công
khi săn sóc cho họ. Con xem ngành y như là một thiên chức, tương tự vai trò của mục sư. Đòi tiền
công săn sóc bệnh nhân, như có phần nào nói với người ấy: tiền hay cuộc sống.
Bác sĩ Alexandre Yersin gừi thư cho mẹ
- Y khoa là một nghề cao quý nếu ta muốn cao quý, cũng là một nghề thấp hèn nếu ta muốn thấp
hèn. Bác sĩ là một sinh viên y khoa suốt đời. Trong khi hành nghề khó tránh khỏi đôi lúc ân hận
nhưng đừng bao giờ để phải hối hận.
Giáo sư Bác sĩ Phạm Biểu Tâm
- Nhất thế Y ,Tam thế suy
- Nhất thế Y,Tam đại công khanh(Ý nói nghể thuốc không có lương tâm ba đời suy,thầy thuốc có
lương tâm ba đời phát đạt làm khanh tướng)
ngạn ngữ Trung Hoa và Việt nam

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

9


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM

REAL-TIME VIRTUAL SONOGRAPHY
BS NGUYỄN THIỆN HÙNG tổng hợp
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HÒA HẢO Thành phố Hồ Chí Minh
Siêu âm là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) dựa vào tín hiệu siêu âm phản hồi, nên khó có được
hình ảnh cơ quan xuyên qua xương và khí trong ống tiêu hóa. Thêm vào đó đầu dò siêu âm vận hành
bằng tay lúc khám nên các mặt cắt ngang kém chuẩn so với các kỹ thuật CĐHA khác.
Từ tháng 02/2004, Hitachi Medical Systems thông báo đã phối hợp với đại học KEIO và TOHOKU để
phát triển một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, và đã cài đặt vào các dòng máy siêu âm Hitachi EUB8500 và EUB-6500.
Kỹ thuật siêu âm này có thể trưng bày (display) các hình MPR (Multi-Planar Reconstruction) ảo từ MRI /
CT volume data có cùng mặt cắt ngang như hình siêu âm thật trong thời gian thực. Hợp nhất (fusing)
hình siêu âm và MRI /CT là phương cách tốt hơn để có nhiều thông tin nhằm chẩn đoán bệnh tốt hơn
(Development of Real-time Virtual Sonography, MITAKE TSUYOSHI và ARAI OSAMU ( Hitachi Med.
Corp., Tech. Res. Lab.).

H.1= Hệ thống Real-time virtual sonography
Real-time virtual sonography, siêu âm với hình ảo trong thời gian thực, là hệ thống phác họa các hình
MPR từ MRI / CT volume scan data tương ứng với các mặt cắt ngang của siêu âm. Kỹ thuật này có ý
nghĩa quan trọng là các hình MPR ảo của CT / MRI có thể so sánh với hình siêu âm thật trong thời gian
thực. Phương pháp này rất có ích để định hướng mặt cắt giải phẫu trong không gian 3 chiều khi khám
siêu âm, xác định tổn thương đã được CT/MRI phát hiện thí dụ như u gan và thương tổn đa ổ
(Usefulness of Real-time Virtual Sonography, OKUMA KIYOSHI, OSHIO KOICHI, SHINMOTO HIROSHI
(Keiodai I Hoshasenshindanka), MITAKE TSUYOSHI, ARAI OSAMU (Hitachi Med. Corp., Tech. Res.
Lab.) .
Hệ thống Real-time virtual sonography (RVS system)
Gồm bộ phận từ hóa dò tìm chuyển động (magnetic motion-tracking device) và máy siêu âm có trữ bộ
phận xử lý hình ảnh (image processing workstation) và phần mềm RVS. Bộ phận cảm ứng từ (magnetic
sensor) được gắn chặt vào đầu dò siêu âm (3,5-5 MHz) (xem hình 1). RVS có thể trưng bày các hình ảo
MPR trong thời gian thực tương ứng với hình siêu âm thật trên màn hình siêu âm.
Sau khi nạp phần mềm RVS và data hình 3DCT-LG của bệnh nhân, đầu scan được đặt bờ trên cán ức và
bắt đầu quét.

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

10


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM

H.2a= Hình 3DCT lymphogram hạch sentinel
(SLN).

H.2b= Hình SA (P) tương ứng với hình ảo CT (T): Dạng
oval của SA tương ứng với hình hạch sentinel (SLN) phát
hiện bởi 3DCT lymphography.

Trong trường hợp khám tìm hạch nách, hình ảnh siêu âm được đồng bộ hóa với hình ảo của CT/MRI
trình bày rõ tĩnh mạch nách bằng cách dùng chức năng "Adjust" của hệ thống.
RVS cung cấp các hình CT / MRI tái tạo trong thời gian thực tương ứng với các hình siêu âm cắt ngang
trên monitor máy siêu âm.
Bộ phận xử lý hình có thể sản xuất bất cứ hình tái tạo MPR từ MRI / multidetector - row helical CT. Còn
RVS trình bày các hình MPR ảo này kèm theo với hình thật từ máy siêu âm. Các hình minh họa sau lấy
từ đề tài RVS trưng bày các hình MPR ảo từ 3D CT-LG để phát hiện hạch sentinel trước mổ và đánh giá
các hạch sentinel này và các tổn thương gan lành tính có dùng chất tăng cường âm (Real-time
Contrast-enhanced and Real-time Virtual Sonography in the Assessment of Benign Liver Lesions).
.

H.3a=RVS u mạch máu gan (mũi tên) trên SA
và CE CT (RLL=thùy P gan, A= ĐMChủ bụng,
RK= thận P).

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

H.3b= Focal nodular hyperplasia (FNH) ở thùy P gan.
RVS cho thấy ảnh tương hợp của CE MR hình Power
Doppler (ảnh trên). Sau tiêm SonoVue, ghi nhận có
tăng cường âm nhanh và tồn tại trong thì động mạch
(ảnh dưới).
XEM TIẾP TRANG 9

11


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ THỦNG TẠNG
RỖNG BẰNG SIÊU ÂM QUA NGÃ BỤNG
BS. LÝ VĂN PHÁI
Trung tâm Y KHOA MEDIC HÒA HẢO - Thành phố HỒ CHÍ MINH
Chẩn đoán trước mổ vị trí thủng tạng rỗng rất khó khăn, các phương tiện hiện nay hầu như không thể,
ngoại trừ siêu âm. Trong thập niên 90, Phan Thanh Hải và Nguyễn Cao Cương đã nghiên cứu chẩn
đoán thủng tạng rỗng bằng siêu âm bụng (triệu chứng bức màn), sau đó Nguyễn Quý Khoáng, Phan
thị Thanh Thủy, Nguyễn Thiện Hùng, cũng có những nghiên cứu về vấn đề này.Ú
I. PHÁT HIỆN KHÍ TỰ DO TRONG XOANG PHÚC MẠC
Nên nhớ rằng khí tự do trong xoang phúc mạc, ngoài thủng tạng rỗng còn gặp trong những trường hợp
không do thủng như sau phẫu thuật vùng bụng, vỡ nang khí thành ruột, nữ giới sau quan hệ tình dục,…
Siêu âm phát hiện khí trong xoang phúc mạc khá nhạy (độ nhạy 94% ), hình ảnh siêu âm của khí là
đường echo dày và phản âm nhiều lần (reverberation) với cường độ yếu dần, giống như bức màn
(curtain sign). Cần phân biệt khí tự do trong xoang phúc mạc với khí trong lòng ống tiêu hóa.

Khí tự do trong xoang phúc mạc với hình ảnh phản
hồi liên tục cường độ yếu dần (mũi tên rỗng)

Khí trong lòng ruột với tính chất như trên, nhưng
chú ý rằng khí cách phúc mạc thành một khoảng
echo kém ( thành ruột ).

Trong thực hành siêu âm, có nhiều tư thế đặt bệnh nhân để phát hiện khí tự do trong xoang phúc mạc,
nhưng cách tốt nhất là đặt bệnh nhân nghiêng trái, khí sẽ tập trung dưới vòm hoành phải.

Tư thế bệnh nhân nghiêng trái.

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

Hình ảnh khí trong phổi (trái) và khí tự do dưới
hoành (phải).

12


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM
II . TÌM VỊ TRÍ THỦNG TẠNG RỖNG
Bệnh nhân có biểu hiện viêm phúc mạc trên lâm sàng, khi siêu âm phát hiện tự do trong xoang phúc
mạc, chúng ta cố gắng tìm vị trí thủng. Nếu người siêu âm không nắm được “dấu hiệu chìa khóa” mà cố
công tìm kiếm thì rất khó khăn và hầu như thất bại. Khi tạng rỗng bị thủng, qua lỗ thủng này dịch sẽ rỉ
vào xoang phúc mạc gây viêm do hóa học trước khi viêm nhiễm do vi trùng xảy ra sau đó. Dấu hiệu
đầu tiên chúng ta có thể nhận biết được qua siêu âm là phù nề tại vị trí thủng. Sau đó theo cơ chế bảo
vệ, mạc nối lớn tập trung tại vị trị thủng, giai đọan này có lẽ dễ nhận biết vì dấu hiệu trở nên rõ ràng
hơn.

Hình ảnh mô mỡ phù nề do viêm.

Hình ảnh khí xuyên thành tá tràng ở bệnh nhân
thủng tá tràng do lóet.

III. KẾT LUẬN
Chẩn đoán vị trí thủng tạng rỗng trước mỗ rất quan trọng, giúp phẫu thuật viên giảm thiểu thời gian
trong cuộc mỗ.
Mặc dù khó nhưng nắm được “dấu hiệu chìa khóa”, người làm siêu âm có thể tìm được vị trí thủng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Siêu âm chẩn đoán thủng tạng rỗng-Triệu chứng bức màn: Phan Thanh Hải và Nguyễn Cao Cương, BVBD 1988.
TRÀN KHÍ PHÚC MẠC (Pneumoperitoneum), Nguyễn Thiện Hùng, Siêu âm ngày nay, số 35, 2004.
Siêu âm chẩn đoán và bệnh lý thủng tạng rỗng, Phan Thị Thanh Thủy.
Postsurgical Pneumoperitoneum – Comparison of Abdominal Ultrasound Findings with Plain Radiography: Abdul
Ghaffar, Tariq Saeed Siddiqui, Haseeb Haider and Hanif Khatri.
Pneumoperitoneum Follow-up - eMedicine Radiology.mht
A specific sign of pneumoperitoneum of sonography: D.Muradali, S.Wilson, P.N.Burns, H.Shapiro, D.Hope-Simpson.
Accuracy of Ultrasonography in the Diagnosis of Peritonitis Compared With the Clinical Impression of the Surgeon,
Shyr-Chyr Chen, MD; Fang-Yue Lin, MD, PhD; Yeu-Sheng Hsieh, PhD; Wei-Jao Chen, MD, PhD .
Ultrasound versus plain film in the detection of pneumoperitoneum, G. Braccini, M. Lamacchia, P. Boraschi,
L. Bertellotti, A. Marrucci, O. Goletti and G. Perri.
Utrasonography is superior to plain radiography in the diagnosis of pneumoperitoneum, S-CChen, Z-S. Yen, H-P.
Wang, C-Y.Shu, W-J. Chen.

KHI TỦY THẬN CÓ ECHO DÀY
Tuy nhiên 2 bệnh nhân này bị hypokalemia gây nên rối loạn chức năng cô đặc nước tiểu và làm tổn
thương ống thận do tẩm nhuận tế bào lympho mô kẽ và xơ hoá. Tuỷ thận echo dày ở bệnh nhân
primary aldosteronism do biến đổi ống thận, các ống góp và mô kẽ do hypokalemia.
Ở bệnh nhân pseudo-Bartter syndrome, về lâm sàng có thể medullary nephrocalcinosis xảy ra do
cường cận giáp, nhưng khả năng có tủy thận echo dày được gây ra do cùng cơ chế như trong
primary aldosteronism không thể loại trừ.
Như vậy hyperechoic medulla chủ yếu do hyperuricemia, medullary nephrocalcinosis

hypokalemia. Siêu âm có khả năng phát hiện tổn thương thận trong các bệnh đã nêu.
d

DANH NGÔN

"Nghệ thuật sống với nhau chính là nghệ thuật giữ khoảng cách." O. Wide
"Ngoại giao là khoa học của sự nhượng bộ." A.Musset
"Ngoài ta ra không ai có thể hại ta được." Thánh Ganhi
"Ngu dốt không đáng thẹn bằng thiếu ý chí học hỏi." B.Franklin
"Người càng thông minh và càng tốt thì càng nhận thấy nhiều cái tốt ở mọi người."
Pascal

"Sự thật tự nó có thể chiến thắng, nhưng dối trá thì cần phải có người giúp đỡ."
Epictec

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

13


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM

HAMARTOMA VÚ
Bs HỒ THỊ KIM YẾN
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HOÀ HẢO - Thành phố Hồ Chí Minh
Định nghĩa
Là tập hợp bất thường của các mô bình thường trong tuyến vú, còn gọi là mô thừa dạng bướu.
Giải phẫu bệnh: rất đa dạng tùy theo thành phần mô trong bướu:
- Mô tuyến, mô xơ,mô mỡ
Hình ảnh học: “vú trong vú”.
- Có thể có mô cơ trơn và mô sụn.

Bảng các bước chẩn đóan u vú.

Lâm sàng:
- Tuổi trung niên: 35 tuổi.
-Mass làm mất cân đối hai bên vú.
- Sờ: mềm,di động
Siêu âm:
- Hình ảnh không đặc hiệu
- Dễ sót: do giống mô tuyến vú.
- Dựa vào tính bất đối xứng hai bên
Nhũ ảnh: đặc trưng
- Khối chóan chỗ mật độ dịch và mỡ, giới hạn rõ “vú trong vú”
- Xếp BiRADS 2.
Tế bào học: không có giá trị chẩn đoán.
Giải phẫu bệnh: chẩn đóan xác định nhưng phải có kết hợp lâm sàng và nhũ ảnh nếu không dễ lầm.
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ
Ca 1

Hình siêu âm Vị trí của Hamartom trong mô vú.

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

14


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM

Hình nhũ ảnh
Ca 2

Hình siêu âm
Ca 3

Hình siêu âm

Hình nhũ ảnh = Dấu xúc xích

Hình nhũ ảnh = Dấu xúc xích
Kết luận:
- Hamartoma vú có thể chẩn đóan
xác định dựa vào nhũ ảnh.
- Xử trí: theo dõi định kỳ, chỉ phẫu
thuật khi tổn thương lớn gây mất
cân xứng hai bên làm ảnh hưởng
đến thẩm mỹ.
Tài liệu tham khảo:
- BI-RADS Mammography, American
College of Radiology.
- Breast Imaging, Daniel B.Kopans.

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

15


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM

KHI TỦY THẬN CÓ ECHO DÀY
HYPERECHOIC MEDULLA of the KIDNEYS
BS NGUYỄN THIỆN HÙNG trích dịch
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HOÀ HẢO Thành phố Hồ Chí Minh
Từ Hyperechoic Medulla of the Kidneys, Keiko Toyoda, Yukio Miyamoto, Masahiro Ida, Shimpei Tada,
Masanori Utsunomiya, Radiology 1989;173:431-4.
Có 18 bệnh nhân có siêu âm tủy thận echo dày gồm: 07 thống phong (gout), 2 hội chứng Sjogren, 2
bệnh xốp thận (medullary sponge kidney, MSK), 2 cường aldosterone máu nguyên phát, và hội chứng
Lesch-Nyhan, cường cận giáp, bệnh tích tụ glycogen type XI, bệnh Wilson, và hội chứng pseudo-Bartter
mỗi loại 1 ca. Cơ chế bệnh lý sinh echo được đánh giá bằng cách so sánh các dấu chứng của CT và Xquang quy ước.
Siêu âm tủy thận có echo dày do hyperuricemia, medullary nephrocalcinosis, và hypokalemia. Siêu âm
được đánh giá là có khả năng phát hiện tổn thương thận trong các bệnh đã nêu.
BÀN LUẬN
Thường tủy thận có echo kém hơn vỏ thận.
Siêu âm thận trong bệnh gout và medullary nephrocalcinosis cho thấy tủy thận có echo dày lan toả. Các
bệnh kết hợp với medullary nephrocalcinosis gồm cường cận giáp, viêm đài bể thận mạn (chronic
pyelonephritis), viêm vi cầu thận mạn (chronic glomerulonephritis), distal renal tubular acidosis, milkalkali syndrome, các u ác tính, hypervitaminosis D, primary hypercalcemia, sarcoidosis, và bệnh xốp
thận. Lắng đọng calci không thường thấy trên phim bụng không cản quang. Trong báo cáo siêu âm về
medullary nephrocalcinosis (1978), Cacciarelli và cs ghi nhận có các vùng echo dày trong tủy thận, và
sau đó chỉ có rải rác các báo cáo về tủy thận có echo dày.
Tsujimoto và Tada báo cáo siêu âm tủy thận có echo dày ở bệnh gout và nguyên do là lắng đọng urat
trong các ống góp và viêm thận mô kẽ kết hợp.
Ở các bệnh nhân hội chứng Lesch-Nyhan không phát hiện bất thường trên phim X-quang bụng. Nhưng
trên CT có vùng tăng đậm độ ở tủy thận tuy CT numbers của tủy chỉ có 80HU (H.1).

H.1= Lesch-Nyhan syndrome: a. Siêu âm tủy thận echo dày. b. CT thấy tăng các vùng tăng đậm độ
trong tủy thận.
Segal và cs thấy tổn thương tăng đậm độ với CT numbers ít hơn 100HU ở bệnh nhân có sỏi x-raypermeable như sỏi acid uric. Bệnh nhân này có hyperuricemia như bệnh nhân bị gout và lắng đọng urat
trong ống góp và thay đổi mô kẽ là nguyên nhân của tủy thận có echo dày. Allopurinol, chất ức chế
tổng hợp acid uric, đã thường dùng để trị tăng acid uric máu lại có tác dụng ngoại ý là tăng lắng đọng
tinh thể xanthine trong thận. Các tinh thể xanthine cũng có thể gây tăng echo tủy thận.
Ở 2 bệnh nhân hội chứng Sjogren có các tổn thương vôi hoá mỏng trong tủy thận thấy được cả phim Xquang bụng và CT (H.2); do đó tủy thận echo dày trên siêu âm là medullary nephrocalcinosis.

H.2= Sjogren syndrome: a. SA tủy thận echo dày với bóng lưng. b. X-quang với các chuổi vôi hoá trong
tủy thận. c. CT với các vùng tăng đậm độ tương ứng với vôi hoá tủy thận.

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

16


CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM
Ở bệnh nhân bị tích tụ glycogen type XI và bệnh Wilson, CT numbers của tủy thận là 80HU và không có
vôi hóa chủ yếu. Tủy thận có đậm độ cao hơn vỏ (H.3,4) .

H.3= Glycogen storage disease type XI: a. SA cho thấy tủy thận echo dày. b. CT với các vùng tăng đậm
độ tủy thận, không thấy vôi hoá trên X-quang bụng.
Ở các bệnh nhân này calcinosis trong tủy thận được coi là nguyên do làm tăng CT numbers và chẩn
đoán medullary nephrocalcinosis được nghĩ đến. Về lâm sàng, distal tubular acidosis đã được phát hiện
trên 2 bệnh nhân Sjogren syndrome và tích tụ glycogen này.
Distal tubular acidosis được biết là nguyên nhân của medullary nephrocalcinosis. Ở bệnh nhân Sjogren
syndrome, bệnh tự miễn làm cho ống xa gây nên renal tubular acidosis. Còn bệnh nhân tích tụ glycogen
cũng có thể bị nephrocalcinosis do thái quá vitamin D trong thuốc điều trị cho bệnh còi xương (rickets)
của người bệnh này đã mắc phải.

H.4: Bệnh Wilson= a. SA tủy thận echo dày. b. CT với các vùng tăng đậm độ tủy thận.
Trong bệnh Wilson đã có báo cáo là có vôi hoá thận nhưng cơ chế chưa rõ. Vì bệnh nhân Wilson có hội
chứng Fanconi, medullary nephrocalcinosis có thể do distal tubular acidosis.
Ở 2 bệnh nhân có primary aldosteronism thì không thấy tổn thương trêm phim X-quang bụng và CT và
không có medullary nephrocalcinosis nhưng siêu âm có tuỷ thận echo dày (H.5) .

H.5= Primary aldosteronism: a. SA tủy thận echo dày. b. CT không có vùng tăng đậm độ tủy thận.
Ở bệnh nhân pseudo Bartter syndrome, siêu âm có tuỷ thận echo dày nhưng không thấy tổn thương
trên CT và X-quang bụng (H.6).

H.6= Pseudo-Bartter syndrome: a. SA tủy thận echo dày. b. CT không thấy tổn thương.
XEM TIÊP TRANG 13

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

17


CASE REPORT

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
BS PHẠM THỊ THANH XUÂN
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC TP HỒ CHÍ MINH
BỆNH ÁN:
Bênh nhân nữ 35 tuổi- PARA: 1011
Địa chỉ: Q11- ĐT: 0903819049
Ngày khám bệnh tại MEDIC:13/04/07
Bệnh sử: khoảng 4 tháng trước bênh nhân bị đau vùng bụng dưới kéo dài, rong kinh, sốt nhẹ. Khám
bệnh tại phòng mạch tư được chỉ định siêu âm với chẩn đoán: Theo dõi áp xe phần phụ.
Tiền căn: -mổ bắt con năm 2003
-điều hòa kinh nguyệt năm 2005
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM:
Beta HCG (-)
CA 125: 110 U/ml
CTM: các trị số trong giới hạn bình thường.
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM

Siêu âm đường bụng: tử cung không có tổn thương, đáy hơi
gập về phía sau.

Phần phụ (P) có sang thương dạng ống, vỏ bọc dày. Không tín
hiệu doppler

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

18


CASE REPORT

Phần phụ (T) có sang thương dạng ống uốn cong, vỏ bọc dày.
Không tín hiệu doppler

TVS: tử cung không u, đáy bị kéo lệch về phía sau và sang trái, các
quai ruột tụ lại xung quanh.

Phần phụ (P) có sang thương dạng ống, vỏ bọc dày, dịch bên trong
có cặn, không tín hiệu doppler.

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

19


Phần phụ (T) có sang thương dạng ống, gập khúc (bên trong có
nhiều vách ngang), dịch có cặn, vỏ bọc dày, không tín hiệu
doppler. Dính các quai ruột xung quanh

Hai sang thương của phần phụ vòng ra mặt sau tử cung và dính
lại với nhau. Không thấy cấu trúc hai buồng trứng bình thường

KẾT LUẬN: Ứ MỦ VÒI TRỨNG
HAI BÊN. THEO DÕI ÁP XE
PHẦN PHỤ TRÁI

.
HÌNH ẢNH CT:

Cạnh trái và sau tử cung có 2 thương
tổn thành dày nhẹ, có vách bên trong

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

Bắt thuốc cản quang ở thành và vách,
dính xung quanh.

20


CASE REPORT

KẾT QUẢ CT: Cạnh trái và sau tử cung có hai thương tổn dạng nang thành dày nhẹ có vách bên trong,
kích thước khoảng 5 và 4cm. Thương tổn bắt thuốc cản quang ở thành và vách, dính xung
quanh.Không thấy hạch và dịch tự do trong vùng khảo sát.
KẾT LUẬN: THEO DÕI Ứ DỊCH TAI VÒI HAI BÊN.
CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT: U NANG BUỒNG TRỨNG HAI BÊN .
DIỄN TIẾN:
Bệnh nhân được nhập viện BV ĐHYD ngày 22/06/08
Phẫu thuật ngày 23/06/08
Xuất viện ngày 27/06/08
PHẪU THUẬT: bóc nang buồng trứng hai bên.Gỡ dính ở vùng đáy tử cung và phần phụ
trái. Đốt các nốt lạc nội mạc rải rác ở dây chằng rộng và túi cùng sau.
KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH: Cả hai mẫu thử: Buồng trứng có các khoang nhỏ, chứa dịch đỏ nâu,
vách có nhiều nhú phủ lớp thượng mô nội mạc tử cung và mô đệm có các đại thực bào ăn hemosiderin
KẾT LUẬN: LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở HAI BUỒNG TRỨNG
TÁI KHÁM: Ngày 10/01/09 ( # 6 tháng sau phẫu thuật)

Tử cung bình thường

Thấy rõ hai buồng trứng bình thường.

SINH BỆNH HỌC LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG: có 2 giả thuyết
1-Sự cấy ghép:
- Do kinh nguyệt đi ngược dòng theo vòi trứng lan qua chỗ khác.
- Tế bào nội mạc di chuyển theo đường tĩnh mạch, bạch huyết, sau mổ.
Do đó sang thương lạc nội mạc có thể xuất hiện ở nhiều nơi: buồng trứng, dây chằng, vách các bộ
phận ( tiêu hóa, tử cung), phổi, chi…
2-Sự chuyển sản của tế bào thanh mạc màng bụng.
MÔ HỌC: có hiện tượng cấy ghép trên bề mặt và lan xuống vùng cơ gây xơ hóa, có thể gây tắc nghẽn.
HÌNH ẢNH và CHẨN ĐOÁN:
Lạc nội mạc ở buồng trứng: Chẩn đoán bằng MRI, SIÊU ÂM

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

21


CASE REPORT
Nốt lạc nội mạc trên bề mặt biểu hiện dưới dạng chấm xuất huyết: Chẩn đoán bằng MRI
Khi ăn vào bộ phận sâu tạo khối u (Endometrioma). Xơ hóa:khối xơ, bờ gai, chẩn đoán bằng MRI
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM:

Lạc nội mạc ở buồng trứng: dạng nang bờ
ngoài và trong đều đặn. Hồi âm bên trong echo
dày (do có hemosiderine), hạt mịn ( chuyển
động chậm khi lắc), tăng âm phía sau trung
bình.

Có chất trầm tích (do nhiều lần xuất huyết), có
nhiều ngăn nhỏ .

Tổn thương lâu năm: bờ ngoài láng, bờ trong có rua.
HÌNH ẢNH MRI:

Tổn thương dạng nang tăng tín hiệu trên T1 và
T1 khử mỡ, hình ảnh rất thay đổi trên T2

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

Tổn thương xơ hóa giảm tín hiệu
trên T1, T2

22


CASE REPORT

Tổn thương xơ hóa có bờ gai

Nốt lạc nội mạc trên bề mặt biểu hiện dưới dạng chấm
xuất huyết.

Chấm xuất huyết tăng tín hiệu trên T1 và T2

Tổ thương lạc nội mạc ở vách bàng quang
XEM TIẾP TRANG 4

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

23


CASE REPORT

KHỐI TRONG VÁCH ĐẠI TRÀNG SIGMA
CÓ DẠNG CỦA THÀNH LẬP XƯƠNG Ở VỊ TRÍ BẤT THƯỜNG
HETEROTOPIC BONE FORMATION
BS LỮ MINH TÂN– BS PHAN THANH HẢI
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HÒA HẢO - Thành phố Hồ Chí Minh
-Bệnh nhân nam 41 tuổi đến Trung tâm Y khoa Medic tp HCM khám với tình trạng đau hạ sườn trái kéo
dài kèm tiêu phân lỏng. Siêu âm phát hiện tại vùng hông trái một khối echo dầy # 72mm cho bóng
lưng , bờ gợn sóng (H1 – H2 – H7 - H8), được bao trên bề mặt bởi một lớp echo kém # 6,mm (H4) có
dấu hiệu sung huyết (H3) , và có vài hạch # 6 – 7 – 9 – 10mm hình bầu dục dạng viêm tại vùng mạc
treo lân cận (H5 – H6). Nội soi đại tràng cho thấy có tổn thương thâm nhiễm cứng, dầy vách hẹp lòng
đại tràng sigma (H9). Kết quả sinh thiết 2 lần qua nội soi đại tràng : Viêm đại tràng mạn tính không đặc
hiệu (H10). MSCT vùng bụng cho thấy có khối tăng đậm độ dính vào đại tràng trái (H11 – H12). X
quang đại tràng cản quang cho thấy có khối to chứa baryt cạnh đại tràng trái (H13). Bệnh nhân được
phẫu thuật tại Bệnh viện Bình dân tp HCM lấy ra một khối chứa khối vôi lớn từ vách đại tràng sigma
(H14 – H15) với kết quả giải phẫu bệnh lý:: mẫu mô cấu tạo bởi mô sợi, mô mỡ xen lẫn mô bạch huyết
có xuất huyết rải rác, có thâm nhập nhiều tế bào viêm mạn tính, với những mãng vôi hoá, không có
hình ảnh u hay ác tính trên toàn bộ mẫu thử (H16).
Trường hợp lâm sàng hiếm gặp này là sự thành lập xương ở vị trí bất thường (heterotopic bone
formation), quá lớn, cụ thể là trong vách đại tràng sigma .

H

H

1

2

H3

H4

DANH NGÔN

Đừng sống theo điều ta ước muốn, hãy sống theo điều ta có thể (Ngạn ngữ )
Những điều chúng ta biết chì là Giọt nước .
Những điều chúng ta không biết là cả Đại Dương (NEWTON)
Có học mà không có đạo đức thì thành ra người ác
Có đạo đức mà không có học thì trở thành người quê mùa (LA TU PHUC)
Anh muốn vui trong chốc lát: Hãy trả thù! Anh muốn yên vui mãi mãi: Hãy tha thứ (Vô Danh)
Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

24


CASE REPORT

H5

H6

H7

H8

H9

CHÂN TRỜI SIÊU ÂM
Tiếp trang 29
- Phương pháp: chẩn đoán thực hiện cho bệnh nhân nam 39 tuổi có TOS bao gồm chọn lọc block gây tê
của cơ ngực bé và siêu âm duplex trước và sau block
- Kết quả: tốc độ lưu lượng tâm thu đông mạch dưới đòn giảm sau khi block từ 208 xuống 63 cm/ss lúc
cánh tay khép và vị thế xoay ngoài, chỉ ra sự giảm khi đè ép khu trú động mạch trầm trọng. Cũng vậy,
đường kính động mạch tăng 10% sau block ( từ 0,8 đến 0,88). Mức độ khó chịu của bẽnh nhân giảm từ
6 xuống 2 trong thang điểm từ 1 đến 10 ( 66%)
- Kết luận: block cơ ngực bé gây ra sự cải thiện dòng chảy động mạch dưới đòn cùng triệu chứng và xác
minh chẩn đoán hội chứng. Những gợi ý chọn lựa block cơ vô cảm và siêu âm dupplex có thể hữu ích
trước khi cắt thần kinh bằng hóa chất (chemodenervation) và phẫu thuật.

Siêu âm ngày nay Tập 56 - Số 5/2009

25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×