Tải bản đầy đủ

SA ngay nay 42 (3 2005)

Chuyê
âm
Diễn đề
đànSiê
Yuhọ
c

Những nghòch lý của cuộc sống
Chúng ta có ít nhưng xài nhiều, chúng ta mua nhiều nhưng sử dụng ít.
Chúng ta có nhà rộng với mái ấm hẹp; có tiện nghi nhưng ít thời gian.
Chúng ta có nhiều bằng cấp nhưng lại có ít tri thức.
Chúng ta có nhiều kiến thức nhưng lại thiếu sự suy xét.
Chúng ta làm ra những thứ lớn hơn nhưng chưa chắc chất lượng hơn.
Chúng ta làm giàu tài sản nhưng lại làm nghèo giá trò bản thân.
Chúng ta nói quá nhiều, thương yêu quá ít và thường hay ghét người.
Chúng ta kéo dài tuổi thọ nhưng không sống đúng ý nghóa đích thực của cuộc sống.
Chúng ta chinh phục không gian vũ trụ nhưng lại bỏ trống không gian tâm hồn.
Chúng ta cố làm sạch không khí nhưng lại làm vẫn đục tâm hồn.
Chúng ta biết đường đến mặt trăng nhưng lại quên đường đến nhà người hàng xóm.
Chúng ta xây nhà cao hơn nhưng lại hạ thấp tâm tính; xây đường rộng hơn nhưng lại thu hẹp
tầm nhìn.

Chúng ta uống quá nhiều, hút quá nhiều, xài tiền không toán tinh, cười quá ít, lái xe quá
nhanh, hay cáu giận; thức khuya để rồi uể oải dậy sớm; đọc quá ít và coi TV quá nhiều.
Chúng ta được học cách phải tiến nhanh về phía trước mà chưa học cách chờ đợi.
Chúng ta được dạy cách kiếm sống chứ không phải cách sống.
Đây là thời đại của thức ăn nhanh và tiêu hoá chậm; của những con người to hơn nhưng nhân
cách nhỏ hơn; tài sản rất sâu nhưng tình thương lại cạn.
Đây là thời đại công nghệ có thể đem những điều này đến với bạn, thời đại mà bạn có thể đọc
hoặc dễ dàng vứt nó đi.
Hãy nhớ, dành nhiều thời gian hơn cho những người yêu thương bởi vì không chắc rằng họ sẽ ở
bên bạn mãi mãi.
Hãy nhớ, nói một lời dòu dàng đối với những người kính trọng bạn bởi vì con người nhỏ bé đó
một ngày nào đó sẽ lớn, lớn hơn cả bạn.
Hãy nhớ, ôm thật chặt người ngồi kế bên bởi vì đó chính là kho báu duy nhất của con tim và
nó không tốn một xu.
Hãy nhớ, một nụ hôn hay một cái ôm từ sâu thẵm con tim có thể sẽ chữa lành những vết
thương.
Hãy dành thời gian để yêu thương, để nói chuyện và để chia sẻ những điều quý giá trong tâm
hồn bạn.
Bạn nên nhớ ý nghóa của cuộc sống không được tính bằng độ dài thời gian, nó chỉ có nghóa
trong khoảnh khắc bạn từ bỏ nó.
KINH LN (t Internet)
Tu i tr online 23/04/2005

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

1


Chuyên đề Siêu âm
XU HƯỚNG HIỆN NAY
CỦA SIÊU ÂM 3D
Giám

BS. Phan Thanh H i
c TT Y khoa MedicTP H Chí Minh

- Siêu âm Mode A : là m t
ng th ng hay g i là 1 chi u v n còn t n t i trong o
dày c a giác m c, th y tinh th … trong nhãn khoa


-

c chính xác b

Siêu âm Mode B hay là 2 chi u : g i là m t c t t n t i lâu dài vì u
m c a nó cho phép Bác
nhìn thay gi i ph u h c b m t c t m t c quan mà khơng c n gi i ph u, nh ng khuy t
m là
nó khơng cho phép nhìn tồn di n, thi u sót, b nh nhân khơng nhìn bi t
c nh siêu âm

Siêu âm MODE DOPPLER.. còn g i là Siêu âm màu..CDI

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

2


Chuyeân ñeà Sieâu aâm

HÌNH
SIÊU ÂM
MÀU hay SIÊU ÂM
MODE
DOPPLER
ng l ng

BS Phan Thanh
i(2005) vi ng
nhà CHRISTIAN
DOPPLER t i
SALBURG-Austria

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

3


Chuyeân ñeà Sieâu aâm
- Siêu âm 3 chi u (3D) ra
i : nh s phát tri n cao c a chip x lý t o ra hình nh 3 chi u (XYZ),
cho phép c b nh nhân và Bác s nhìn th y nh th t, nh Chip x lý nhanh d n ta có hình 3D ng ó
là 4D.

ng lai nó s
i v âu ?
Ý t ng 3D kh i u ngành S n ph khoa (Ob-Gy) v i tác gi là BS. E. Merz trong H i th o toàn
u v Siêu âm 3D l n 1 t i
c (tháng 9/1997)

Siêu âm 3 chi u
theo các b

c k thu t sau

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

Tracking
Free Hand
Tái t o (recontraction)

4


Chuyeân ñeà Sieâu aâm

i Vi t Nam :
Siêu âm 3 chi u
c vào Vi t Nam
t i Medic n m 2000
(KretzCombison
530)

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

5


Chuyeân ñeà Sieâu aâm

- N m 2002 : òan BS th m : Taiwan – TaiNam và d H i ngh 3D S n Ph khoa - . - N m 2002
MEDIC TP H Chí Minh có máy Medison VOLUSON 730
- N m 2003 : H i ngh Ch n oán hình nh Toàn qu c v i Medison là tài tr chính – Ch
Siêu âm 3D

- N m 2005 : Medic có Accuvix..
i TPHCM : các B nh vi n ph s n và các Bác s siêu âm ph s n u có máy Siêu âm 3D.
i các t nh ã có siêu âm 3D. T nh Cà Mau (có 2 máy) t nhân 8000Live. T i Sóc Tr ng có 1 máy siêu
âm 3D (730).
Hi n nay siêu âm 3D b c vào 4 D và phát tri n m nh trong lãnh v c S n Ph khoa.Áp d ng vào siêu
âm T ng quát còn gi i h n ch
i và tìm ki m các áp d ng h u hi u c a nó vào siêu âm lâm sàng nh
: ch
ng n i soi, n i soi o, siêu âm o. Nh ng siêu âm 3D - 4D ã là hi n th c và s cho k t qu
ngày nay và mai này.

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

6


Chuyên đề Siêu âm
DỊNG CH Y R I KH I GAN TRONG H TH NG T NH M CH C A

SINH LÝ B NH, NH NG D U HI U HÌNH NH
NH NG C M B Y TRONG CH N

ỐN.

Hepatofugal flow in the portal venous system: pathophysiology, imaging findings, and diagnostic
pitfalls.Ronald H.Wachsberg, MD, Philip Bahramipour, MD,Constatine T. Sofocleous, MD and Allison
Barone, MD, Radiographics. 2002;22:123-140
BS Ph m Th Thanh Xn d ch
Trung tâm Y khoa MEDIC HỒ H O
I. VỊNG TU N HỒN BÌNH TH NG C A T NH M CH C A
Bình th ng, t t c các nhánh trong và ngồi gan trong h th ng t nh m ch c a
h ng v gan (Hepatopetal flow)

u có dòng ch y

II. NH NG D U HI U HÌNH NH VÀ SINH LÝ B NH
1. Flow ngh ch chi u c a t nh m ch c a và ng m ch gan trên b nh nhân x gan t ng áp t nh m ch
a.
Bình th ng t nh m ch c a và ng m ch gan u có dòng ch y h ng v gan (cùng có màu
trên siêu âm Doppler màu). Khi có hình nh 2 nhánh song song khác chi u: nhánh t nh m ch c a
có màu xanh, nhánh ng m ch gan có màu
thì flow t nh m ch c a ã o chi u (hepatofugal:
chi u r i kh i gan )

2. Flow bi n i qua l i trên b nh nhân x gan t ng áp t nh m ch c a
Hình nh flow trong m t nhánh t nh m ch c a (lúc b nh nhân ng ng th ) bi n i lúc h ng v gan,
lúc r i kh i gan v i m i nh p p c a tim, là hình nh chuy n ti p trên b nh nhân x gan tr c khi phát
tri n flow r i kh i gan rõ ràng.

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

7


Chuyeân ñeà Sieâu aâm

III. CH N OÁN PHÂN BI T.
1. Dò
ng m ch - t nh m ch c a.
1.1. Dò
ng m ch - t nh m ch c a trên b nh nhân x gan và ch y máu tái phát do giãn t nh
ch th c qu n: khi có dò ng m ch – t nh m ch c a t o ra dòng ch y r i và nhanh thúc y dòng
ch y r i kh i gan nhánh trái t nh m ch c a.

Sau khi
ng dò
c c t b thì flow t nh m ch c a tr v h
qu n c ng thoái tri n.
1.2. Thông n i nh c a
Khi có m t t n th

ng vào gan và giãn t nh m ch th c

ng m ch và t nh m ch c a:

ng gan i kèm v i m t thông n i nh c a

ch trong
ng thông s thúc
Dòng máu c a
ng thông s n i
n. Trong tr ng h p này flow ch
nhánh t nh m ch c a
ng nv n
cavernous hemangioma.

ng m ch và t nh m ch c a, máu

ng

y flow r i kh i gan trong nhánh t nh m ch c a vùng t n th ng.
v i flow h ng vào gan bình th ng c a nhánh t nh m ch c a k
r i kh i gan trong nhánh t nh m ch c a d n l u cho t n th ng,
gi
c flow h ng vào gan. K t qu MRI cho th y t n th ng là

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

8


Chuyeân ñeà Sieâu aâm
1.3. Thông n i l n c a
ng m ch và t nh m ch c a.
U gan i kèm v i thông n i l n c a ng m ch và t nh m ch c a thúc y flow r i kh i gan nhánh
trái t nh m ch c a v i m t l u l ng l n, d n n flow r i kh i gan trong nhánh chính t nh m ch c a.

Lúc ó ng m ch gan cung c p toàn b máu cho gan vì d n l u máu t nh m ch n i t ng không i vào
gan
c. Dòng ch y h ng vào gan do máu
ng m ch i qua shunt t o ra. T n th ng là
hepatocellular carcinoma.
2. T ng áp t nh m ch c a.
2.1. Thay
i h ng c a dòng ch y do dùng thu c trên b nh nhân x gan.
Trên b nh nhân x gan ã có o chi u flow t nh m ch c a, sau th i gian dùng thu c, kh o sát th y
hình nh t c th i c a flow nhánh ph i t nh m ch c a khi b nh nhân nín th là flow h ng v gan. Khi
dùng u dò t o m t áp l c nh thì dòng ch y tr thành r i kh i gan. Hi n t ng này có kh n ng tái
hi n. Nh v y m t áp l c nh t bên ngoài gây t ng tr kháng trong gan ã làm thay i s cân b ng
tinh t gi a nh ng y u t qui nh h ng dòng ch y trong t nh m ch c a.

2.2. Thông n i t phát c a h th ng c a và lách - th n trên b nh nhân x gan.
Khi thông n i xãy ra, m t ph n máu c a t nh m ch m c treo tràng trên tr l i t nh m ch th n trái thông

qua t nh m ch lách. Làm cho
n sau tu c a t nh m ch lách có flow r i kh i gan. Trong khi
tu c a t nh m ch lách có flow r i kh i gan thì flow c a t nh m ch th n trái có chi u ng c l i.

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

n sau

9


Chuyeân ñeà Sieâu aâm
2.3. Thông n i

ng m ch - t nh m ch c a lan to trong gan trên b nh x gan

Thông n i ng m ch - t nh m ch c a lan to trong gan d n l u qua s n i k t c a h th ng c a gi a
nh m ch lách và t nh m ch th n trái.
Flow r i kh i gan trong các nhánh t nh m ch c a trong gan, nhánh chính t nh m ch c a,
n sau tu
a t nh m ch lách. Flow c a SMV c ng thông qua h ng này
2.4. S thay
i h ng c a flow t nh m ch c a khi th t
ng m ch gan trên b nh nhân x
gan c n
c ghép gan.
Hình nh siêu âm doppler c a t nh m ch c a trong lúc ph u thu t, khi th t ng m ch gan ( tr c khi
t gan ) cho th y flow h ng vào gan

Khi không còn th t ng m ch gan, flow t nh m ch c a tr thành r i kh i gan
t qu này ch ng t flow t nh m ch c a ph thu c vào ng m ch gan
p c a ng m ch gan và t nh m ch c a ng th i khi flow t nh m ch c a r i kh i gan, ây là c
m c a shunt ng m ch t nh m ch c a
2.5. Hình nh t nh m ch r n trên b nh nhân x gan.
Flow r i kh i gan trong nhánh t nh m ch c a phân thu 4 cho th y s thông n i ng m ch t nh m ch
a t i ch (>>>>)
Flow trong nhánh chính và nhánh ph i t nh m ch c a h ng vào gan
2.6. T nh m ch r n trên b nh nhân x gan

cho th y t nh m ch r n i kèm v i flow h ng vào gan trong nhánh chính t nh m ch c a nh ng
flow r i kh i gan trong các nhánh t nh m ch c a trong gan. Máu t nh m ch n i t ng và ng m ch gan
u n i v i tu n hoàn t nh m ch qua t nh m ch r n. M c dù flow t nh m ch c a h ng vào gan nh ng
mô gan không
c t i b i máu t nh m ch n i t ng b i vì dòng ch y vào t nh m ch c a hoàn toàn
thông v i t nh m ch r n
Flow r i kh i gan trong nhánh ph i t nh m ch c a và h ng vào gan trong nhánh chính.
2.7. TIPS ( Transjugular Intrahepatic Portosystemic shunt ) trên b nh nhân x gan.

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

10


Chuyeân ñeà Sieâu aâm

Flow r i kh i gan trong các nhánh t nh m ch c a trong gan và flow h ng vào gan trong nhánh chính.
Máu ng m ch gan thông n i qua TIPS.
Nhánh chính t nh m ch c a có flow h ng vào gan . Nhánh tr c ph i t nh m ch c a có flow r i kh i
gan
IV. CÁC D NG LÂM SÀNG
1. R i lo n ch c n ng mô ghép trên b nh nhân m i nh n gan ghép
Flow r i kh i gan trong t nh m ch lách, h ng vào gan trong t nh m ch c a, giãn t nh m ch th n trái
i ý có shunt h th ng c a lách th n.
Nh ng kh o sát có xâm l n cho th y gradient h th ng c a bình th ng, flow r i kh i gan không do
ng áp t nh m ch c a. Sau ph u thu t th t các m ch máu ph , ch c n ng mô ghép tr l i bình
th ng.

2. ánh giá ch c n ng c a shunt h th ng c a
c t o b ng ph u thu t.
2.1. Mesocaval shunt do ph u thu t trên b nh nhân x gan
Flow r i kh i gan trong PV và SMV

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

11


Chuyên đề Siêu âm
2.2. TIPS
Flow trong các nhánh t nh m ch c a trong gan u r i kh i gan trong h u h t các b nh nhân
c
theo dõi TIPS ( nh
ã nêu trên ). Nh v y, khi hi n di n flow h ng vào gan trong cac nhánh t nh
ch trong gan có ý ngh a tiên l ng cao v s r i lo n ch c n ng c a TIPS.
V. NH NG C M B Y CH N ỐN.
1. Ch n ốn d ng tính gi flow r i kh i gan trên b nh nhân x gan t ng áp t nh m ch
a.
Khi th y flow h ng vào gan trong nhánh ph i t nh m ch c a, r i kh i gan trong nhánh chính ( gi ng
u hi u có t nh m ch r n). Nh ng khi t l i u dò thì th y flow trong nhánh chính t nh m ch c a là
ng vào gan. Flow r i kh i gan trong hình tr c th c ch t là flow h ng vào gan c a nhánh trái
(khơng ph i nhánh chính)

2. Ch n ốn d ng tính gi flow r i kh i gan trên
i t ng kho m nh.
Hình nh hai m ch máu song song có chi u ng c nhau trong gan trái (t ng t d u hi u trên b nh
nhân có flow r i kh i gan)
Th t s ó là flow bình th ng c a các nhánh t nh m ch c a và t nh m ch gan th ng i song song v i
nhau vùng ngồi vi c a gan

3. Các nhánh
ng m ch gan n i b t trên b nh nhân x gan t ng áp t nh m ch c a
Flow h ng vào gan trong nh ng m ch máu n i b t trong gan. C m ngh
u tiên là các nhánh t nh
ch c a. Nh ng khi kh o sát ph cho th y ó là các nhánh ng m ch gan. Flow r i kh i gan trong
nh m ch c a r t nh d b qua (?). M c dù nhánh t nh m ch c a th ng l n h n ng m ch gan
nh ng nhánh ng m ch gan hồn tồn n i b t so v i nhánh t nh m ch c a trên b nh nhân x gan.

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

12


Chuyeân ñeà Sieâu aâm
4. Flow r i kh i gan c a
ng m ch gan trên b nh nhân nh n gan ghép có men gan t ng.
Siêu âm Doppler màu cho th y hai nhánh có màu khác nhau i c nh nhau. Ph Doppler cho th y ph
t nh m ch n m trên
ng baseline, ph
ng m ch n m d i
ng baseline. D u hi u này ch ng t
flow t nh m ch c a h ng vào gan và flow ng m ch r i kh i gan. Lý do là nh ng nhánh ng
ch
ph
c hình thành sau khi có huy t kh i
ng m ch. Máu ng m ch i vào gan qua nh ng m ch
máu i qua bao gan và flow h ng v phía rãnh ngang gan.

5. Aliasing artifact trên b nh nhân x gan,
c yêu c u theo dõi TIPS
u hi u màu xanh trong t nh m ch c a ch th flow r i kh i gan. Tuy nhiên
l p sát vách t nh m ch
flow có màu
t o s nhi ng v i flow o chi u trung tâm lòng m ch. Sau khi t ng t n s l p xung
ch còn màu
trong lòng m ch t nh m ch c a, ch ng t là flow h ng vào gan. Aliasing artifact ã
gây ra tín hi u màu xanh trong lòng m ch.

6. Aliasing artifact t o ra b i m t màng gây h p ch n i t nh m ch c a trên b nh nhân
ghép gan
chuy n i t ng t t flow h ng vào gan thành flow r i kh i gan trong t nh m ch c a. ( không có
màu
l p sát thành mach)
Trên siêu âm en tr ng cho th y m t màng mi ng n i là nguyên nhân gây ra hi n t ng aliasing sau
ch h p.

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

13


Chuyeân ñeà Sieâu aâm
7. Dòng ch y xo n trên ng i l n nh n gan ghép toàn b
Nh ng d i bi n i tín hi u xanh ch ng t có dòng ch y xo n trong t nh m ch c a. Là d u hi u
ph bi n sau ghép.
c di m này
c t o ra b i s bi n i liên t c góc Doppler khi dòng máu ch y
trong m t qu
o xo n.
Ch có flow h ng vào gan trong gan (*) giúp xác nh dòng ch y xo n th t s h ng vào gan.

8. Dòng ch y xo n nhi
ng nh n gan ghép m t ph n.
u hi u xanh n i b t trong t nh m ch c a (*) ngh
n flow r i kh i gan.
u hi u
r t ít ngo i vi t nh m ch c a (*) có th b b qua. Tuy nhiên, flow c a nhánh t nh m ch
a trong gan là h ng vào gan. D u hi u này cho th y dòng ch y xo n có vai trò trong d u hi u siêu
âm Doppler t nh m ch c a vùng r n gan.
Bi u hi n d gây l m l n này là nguyên nhân t i sao
dòng ch y xo n
c bàn n khi có flow r i kh i gan,
ngay c khi không th y hình nh xo n c kinh
n.
VI. K T LUÂN
Hepatofugal flow trong h th ng t nh m ch c a là m t
t th ng ph c t p c a dòng ch y trên b nh nhân có
focal và b nh lý lan to
gan.
hi n di n c a hepatofugal flow có nh ng g i ý lâm
sàng quan trong.
Là m t ch n oán thông th ng trong siêu âm Doppler ,
tuy nhiên bác s siêu âm c ng c n ph i th n trong
tránh nh ng c m b y có th gây tr ng i cho vi c xác
nh úng h ng c a dòng ch y trong t nh m ch c a.

Gi i áp Siêu âm
1A (Endocrine functions of the pancreas include secretion of glucagon and insulin. Islet cells secrete insulin and
are found in the islets of Langerhans,the site from which endocrine tumors originate. Acinar cells secrete
digestive enzymes. The production of red blood cells occurs in the bone marrow.)
2D(Lipase is the key word that indicates that the pancreas, not the liver or gallbladder, is involved. The
decreased hematocrit indicates that the pancreatitis is hemorrhagic. Although cholelithiasis can result in pain,
nausea, vomiting, and possible distention of the abdomen, an increase in lipase levels and a decrease in
hematocrit are not associated clinical findings.)
3B (Adenocarcinomas comprise almost all malignant tumors of the pancreas and are mostly located in exocrine
cells. An islet cell tumor is an endocrine tumor of the pancreas. Cystadenocarcinoma of the pancreas is a
malignant lesion typically located in the tail. Pseudocysts are benign masses that result from inflammatory
disease, which leads to a walled off collection of fluid from extravasated pancreatic secretions.
Phlegmon is also of inflammatory origin and results in a focal edematous mass.)
4B(A pancreatic pseudocyst is the most likely explanation for the multicystic, complex mass seen on this
sonogram. The internal echoes in the cystic structure are not dependent, as they would be in a
dilated stomach. Mucinous cystadenoma is a tumor of the ovary. Cystic fibrosis causes chronic pancreatitis
appearances. A small portion of a normal -appearing pancreas is seen, so the findings are not the result of
acute pancreatitis.)
5A(The gastroduodenal artery may be seen outlining the lateral border of the pancreatic head just anterior to
the common bile duct.)
6A(The large arrow is pointing to Wirsung's duct (i.e., the pancreatic duct), which contains a calcification. The
duct is clearly dilated in this patient (2 mm is normal) as a result of obstruction of the duct by the stone. Be
sure to identify pancreatic tissue oneither side of Wirsung's duct so as not to confuse it with the
splenic artery, stomach, lesser sac, or cystic duct.)

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

14


Chuyên đề Siêu âm
I CH NG NG C TAY
HI U QU CH N

ỐN C A SIÊU ÂM

Carpal Tunnel Syndrome: Diagnostic Usefulness of Sonography, Shiu Man Wong, James F. Griffith,
Andrew C. F. Hui, Sing Kai Lo, Michael Fu, Ka Sing Wong, (Radiology 2004;232:93-99.)
BS TR N V N CH NG d ch
Trung tâm Y khoa MEDIC Hồ H o
Thành ph H Chí Minh
TĨM T T :
C ÍCH: ánh giá ti n c u vai trò siêu âm trong ch n ốn h i ch ng ng c tay (Carpal Tunnel
Syndrome =CTS) nh ng b nh nhân nghi có h i ch ng ng c tay m t ho c hai bàn tay .
IT
NG VÀ PH
NG PHÁP NGHIÊN C U : Nghiên c u cohort ti n c u 133 b nh nhân nghi ng có
CTS (t 11/2001
n 5/2002)
cg i
n b nh vi n
làm
n ch n ốn.120 b nh nhân (98 n , 22
nam, tu i trung bình 49, t 19-83 tu i )
c khám siêu âm trong vòng 1 tu n sau khi làm
n ch n
ốn mà khơng bi t k t qu
n ch n ốn. 75 b nh nhân có tri u ch ng lâm sàng 2 bàn tay, 23 b nh
nhân có tri u ch ng bàn tay ph i và 22 b nh nhân bàn tay trái ( t ng c ng có 195 bàn tay có tri u
ch ng). Thi t di n qua th n kinh gi a
c o 3
n :ngay
n i vào ng c tay,
n ng c tay

n i ra c a ng c tay. M c gi gân g p là m c gi i ph u ánh d u ng c tay. Phân bi t nh ng
nh nhân có hay khơng có h i ch ng ng c tay d a vào m c ng ng t i u (xác nh b ng b ng phân
lo i và phân tích h i qui) c a
nb t
u i vào (
n g n), và
n xa ng c tay.
nh y,
chun
bi t, d ng tính gi và âm tính gi d a vào ch n ốn cu i cùng v i
n c và ti n s lâm sàng là tiêu
chu n tham kh o.
T QU : i v i bàn tay ph i: siêu âm có
nh y 94% (66 / 70 b nh nhân),
chun bi t 65% (17
/26 bênh nhân), d ng tính gi 12 %(9 /75) và âm tính gi 19% (4/21 ) (thi t di n c t ngang bình
qn qua n i vào ng c tay 0,09cm2 và n i ra ng c tay 0,12 cm2 ).
i v i bàn tay trái :
nh y 83%
(53/64),
chun bi t 73% (24/33), d ng tính gi 15% (9/62) và âm tính gi 31% (11/35) (thi t
di n c t ngang bình qn 0,10cm2 qua
ng vào ng c tay).
T LU N: Siêu âm có giá tr b ng v i
n ch n ốn trong ch n ốn CTS và là test ban
u
c ch n
cho b nh nhân nghi ng ho c có CTS .

GI
Ch
ch
th

I THI U
n ốn h i ch ng ng c tay d a trên tri u
ng h c
c tr ng và k t h p v i b t
ng v
n sinh lý h c. Tuy nhiên khám
n ch n ốn v n còn
t và t n th i gian.
Qua y v n vai trò c a ch n ốn hình nh ( c
bi t là siêu âm) ã có
nh y g n v i
n
ch n ốn. S h p d n c a siêu âm trong
ch n ốn CTS là ph bi n r ng rãi, giá th p,
khơng xâm l n và th i gian khám ng n nh t.
c ích nghiên c u này là ánh giá
chính
xác c a siêu âm trong ch n ốn h i ch ng
CTS m t ho c hai bàn tay.
I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U :
nh nhân : Xác nh c m u d a vào vi c
ch p nh n k t qu c a siêu âm khơng kém
n k t qu
n ch n ốn và khác bi t
khơng v t q 12 %
nh ng b nh nhân
nghi ng có CTS . Khác bi t 12% này d a vào
giá tr tham kh o ng ng cutoff c a th n kinh
gi a là 0,098cm2 trong ng c tay theo y v n.
Khác bi t này có th ch p nh n
c vì trong
nh ng tr ng h p CTS trung bình vi c
u tr
o t n là thích h p.
m u
c xác nh là 120 v i c ng
0,8
và α là 0,05.
Nh ng b nh nhân nghi ng có CTS
c
ngh làm
n ch n ốn b nh vi n Hồng t

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

Shatin, H ng Kơng
kh ng nh ch n ốn.
t c nh ng b nh nhân
c
ngh làm
n
ch n ốn b i vì bác s riêng c a h nghi ng có
CTS ngun phát. Nh ng b nh nhân b
ái
ng
u b lo i kh i nghiên c u, ho c là
nh ng b nh nhân có nh ng b t th ng khác i
kèm nh viêm a dây th n kinh ho c ngh n
ng ra c a ng c (do u).
K t qu có 133 b nh nhân (t tháng 10/2001
n tháng 6 /2002 ) nghi ng có CTS và
c
làm
n ch n ốn
xác ch n. Trong s này
có 5 b nh nhân b lo i lúc làm siêu âm vì h v a
qua m t xung
ng d n truy n th n kinh. 3
nh nhân b lo i vì h m c b nh ái
ng. 4
nh nhân c ng b lo i b i h m c b nh lý th n
kinh i kèm. 1 b nh nhân khác c ng b lo i sau
khám siêu âm vì th n kinh gi a b ch
ơi, khó
tb c hi n k thu t và c k t qu .
Cu i cùng có 120 b nh nhân
c phân tích. 98
và 22 nam, v i tu i trung bình là 49 ( dao
ng 19-83 tu i ). Tu i trung bình c a ph n là
49 (dao ng 19-85), và àn ơng là 51 (27-75).
75 b nh nhân có tri u ch ng hai bàn tay, 23
nh nhân có tri u ch ng bàn tay ph i và 22
nh nhân có tri u ch ng bàn tay trái, và t ng
ng có 195 bàn tay v i CTS .
Nh ng b nh nhân này
u khơng
c bi t k t
qu khám
n ch n ốn và siêu âm.

15


Chuyeân ñeà Sieâu aâm
H1a:Thi t di n ngang th n kinh gi a ngay
u vào
ng h m ng c tay ngang n p
p c tay . Th n kinh gi a (m i tên) là
vùng nhi u ch m nh
nông h n các gân
p. Không có m c gi gân g p v t qua th n
kinh gi a
n này. Dù th n kinh gi a
n này g n u vào ng c tay, hàng trên
ng c tay th y
c, tr ng h p này m t
t ngang
ngay sau hàng trên x ng c
tay
gi m tính không
ng h ng (T),
L:b c a x ng nguy t, Tr:b c a x ng
thê.
H1b:M t c t ngang cho th y b ngoài c a
th n kinh gi a g n u vào ng c tay.

H2a (bêntrái) M t c t ngang c a th n kinh
gi a trong ng c tay. D ng nhi u ch m c a
th n kinh gi a ít r h n. M c gi gân g p
u m i tên) v t qua th n kinh gi a .
H2b(bên trái )M t c t ngang cho th y b
ng i c a th n kinh gi a trong ng c tay.

H3a(bên ph i)M t c t ngang c a th n kinh
gi a
n ra ng c tay. m c này b ngoài
th n kinh gi a ít th y rõ h n và d ng nhi u
ch m không còn n a. M c gi gân g p ( u
i tên) v t qua th n kinh gi a và bình th ng
nh ng ch g n vi n dày h n ph n trung tâm.
H=móc x ng móc, M= c mô cái, T= gân
p.
H3b(bên ph i)M t c t ngang cho th y b ngoài
th n kinh gi a
n ra.

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

16


Chuyên đề Siêu âm
THU T
N CH N ỐN:
t c nh ng b nh nhân
c khám d n
truy n th n kinh chu n d a vào protocol nghi
có CTS c a Vi n Hàn lâm Th n kinh M . T c
d n truy n th n kinh
c kh o sát bao
m 8 cm c tay có th n kinh tr , th n kinh
gi a, ch y u là kích thích
n b m t.
Nghiên c u này
c th c hi n do M.F nhà
th n kinh h c ã có kinh nghi m trong
n
ch n ốn h ng d n và k thu t viên v
n
ch n ốn. Nh ng b nh nhân nghi ng có
CTS
c làm
n ch n ốn 2 bàn tay có
chú ý bàn tay có tri u ch ng. T l có khó ch u
trung bình liên quan
n shock
n là 11
nh nhân (9,5%).
THU T SIÊU ÂM :
Kh o sát siêu âm
c làm trong vòng 1 tu n
sau khi làm
n ch n ốn b i J.F.G. ng i
làm siêu âm chun v h c x ng.
u dò
siêu âm linear có t n s 13-5 MHz.
i t ng
khám ng i
i di n ng i khám, cánh tay
du i, c tay trong t th ngh ng i, các ngón
tay bán du i. Hình nh c t ngang th n kinh
gi a 3 m c: ngay
n vào ng c tay,
ng c tay, và
n ra ng c tay.
ánh
u ng c tay dùng m c gi gân g p “flexor
retinaculum” (còn g i là dây ch ng vòng tr c
tay) làm m c, có d ng d i echo dày tr c
tay
‘G n v i ng c tay’t ng ng v i b trên m c
gi gân du i, ‘trong ng c tay’ là ph n th p
n b trên m c gi gân du i, ‘ ph n ra ng
tay’ là b d i m c gi gân du i. Ph i o 3
n trên m i c tay,
m i
n th n kinh
gi a
c o thi t di n c t ngang theo b
ngồi echo kém c a bó s i th n kinh và phía
trong bao th n kinh echo dày. Ghi nh n s o
siêu âm mà khơng bi t gì v lâm sàng và k t
qu
n th n kinh. Chúng ta ph i o 3 n i
trên m i c tay, m i n i th n kinh gi a
c
o tr c ti p v i
n th xung quanh th n kinh
gi a trên siêu âm. Th i gian kh o sát khơng
q 15 phút trên m i b nh nhân .
TIÊU CHU N THAM KH O
Ch n ốn CTS
c xác nh b ng k t qu di n
ch n ốn. Nói chung, thêmvào k t qu siêu âm

n ch n ốn, b nh s (h i ch ng c m giác
theo phân b dây th n kinh gi a v i k t qu
ng tính ho c khơng c a nghi m pháp Phalen
và /ho c có d u Tinel)
c dùng
xác ch n.
nh s
c suy ra do nhà th n kinh h c lúc
khám
n ch n ốn tr c khi có d li u ghi
nh n. Khác bi t nh c m giác ti m n (sensory
peak latencies) gi a dây tr và dây gi a nhi u
n 0,4msec hay th i gian v n
ng xa kéo dài
ti m n c a dây gi a (distal motor latencies) h n
0,4msec
c xác nh là có b ng ch ng c a
CTS.
T QU :
120 b nh nhân nghi ng có CTS ngun phát ã
c nghiên c u. Siêu âm cho th y khơng có m t

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

nh nhân nào có cùng lúc h ch th n kinh, hay u
bao th n kinh ho c ngun nhân th phát c a
CTS.
Khi ch dùng d li u m t bàn tay ph i, thi t di n
t ngang cutoff th n kinh gi a là 0,09 cm2 g n
n vào ng c tay và 0,12 cm2
n ra. Ví d ,
nh nhân v i di n tích l n h n 0,09cm2
g n
n vào
c phân l ai có CTS. Di n tích b ng
ho c nh h n 0,09 cm2 g n
n vào
c phân
lo i có CTS n u di n tích
n ra l n h n 0,12
cm2. o di n tích
n g n khơng có giá tr tiên
ng quan tr ng.
nh y,
c hi u, d ng
tính gi
và âm tính gi là 94%( 66/70),
65%(17/26), 12% (9/75) và19% (4/21 ).
t qu kh o sát cho th y có khác bi t r t ít gi a
tay ph i và tay trái trong ch n ốn CTS. Khác bi t
này
n vào c a ng c tay gi a 0,09cm2 và
0,10cm2
c xem là ng u nhiên. H n n a, s
khác bi t này s h u ích h n theo quan
mc a
các nhà lâm sàng. Chúng tơi kh o sát l i
nh y
và y u t ti n c u khác. Khi t
c di n tích là
0,10cm2 cho tay ph i, thì
nh y,
c hi u ,
ng tính gi và âm tính gi là 83 %,95 %, 2 %
và 39 %. Khi ch nh di n tích là 0,09cm2 cho tay trái
thì t l d ng tính gi t ng t 15% n 33 %,
nh y c m t ng n 90 % (so v i 83%) và âm tính
gi còn 30 %, tuy nhiên
c hi u gi m t i 47 %
(t 73 %).
TH O LU N :
Chúng ta bi t r ng siêu âm có vai trò r t h u ích
trong ch n ốn CTS. Nh ng nghiên c u ti n c u
cho th y r ng kh n ng ch n ốn c a siêu âm
y tri n v ng .
k t h p gi a các bi n pháp lúc o
n vào và
n ra ng c tay s cho
nh y và
c hi u
t nh t.
l d ng tính gi c a siêu âm là 11-15 %, nói
chung là ch p nh n
c b i vì có kho ng 10 %
nh nhân v i tri u ch ng kinh
n c a CTS
c
làm
n ch n ốn nh ng k t qu là bình th ng.
t s nhà lâm sàng ã thành cơng trong vi c
u
tr nhóm b nh nhân này v i ph u thu t gi i nén,
chính ph ng pháp này
u tr cho nh ng b nh
nhân v i CTS th t. T
ây nh ng b nh nhân nam
c nghi ng có CTS
c
ngh làm
n ch n
ốn
kh ng nh ch n ốn, thì m t s ng i
cho r ng v i k t qu bình th ng c a
n ch n
ốn, có th x p h vào nhóm 10 % âm tính gi .
Vi c o c trên siêu âm có m t s khác bi t so v i
n ch n ốn là (siêu âm cho th y c u trúc b t
th ng v b nh h c c a phù n , s ng th n kinh
gi a). Có th r ng m t s b nh nhân có CTS lúc
làm siêu âm th y phù n th n kinh gi a, nó khơng
s c
làm gi m s d n truy n th n kinh. Tuy
nhiên m t s khác cho r ng b nh nhân có d ng
tính gi trên siêu âm nh ng l i âm tính gi lúc làm
n ch n ốn.
u này chúng ta ph i hi u r ng
gi i h n c a
n ch n ốn trong
nh y và
c hi u. M t
u thú v r ng v i nh ng tr ng
p xác nh d ng tính gi trên siêu âm c a CTS
lâu dài n u nh chúng phát tri n b t th ng thì có
th so sánh v i
n ch n ốn .

17


Chuyeân ñeà Sieâu aâm
Giá th c hi n m t l n
n ch n oán
trung
tâm chúng tôi là 2.500 ôla HongKong (#320
ôla M ), th i gian th c hi n kho ng 30 phút, v i
siêu âm thì ch m t 15 phút và giá là 500 ôla
HongKong (60 ô la M ).
i ph ng pháp có m t l i th riêng nh ng siêu
âm d ng nh có l i th
i v i b nh nhân
kh ng
nh CTS b i vì giá thành siêu âm r h n
nhi u và d dàng th c hi n. Tuy nhiên ch
iv i
nh ng máy siêu âm có
ly gi i cao và u dò
n s cao.
Gi i h n c a chúng tôi v
n ch n oán.
u
tiên nó
c
c p
các trung tâm kho ng
800000 b nh nhân bao g m nh ng b nh lý
chung chung khoa ch nh hình và th n kinh, cùng
i nh ng b nh nhân có ch n oán CTS nguyên
phát. Nói chung tr c ây không có s t ng
p c a siêu âm và
n ch n oán, và
n ch n
oán
c dùng r ng rãi h n trong các nghiên
u. Th hai là k t qu c a nghiên c u
n ch n
oán v i nh ng d u ch ng lâm sàng
c các
nhà th n kinh xem nh tham kh o chính , m t s
trung tâm khác dùng
n ch n doán
kh ng
nh CTS. Và cu i cùng thì hi p h i th n kinh M
a ra siêu âm
d n thay th . H cho r ng
n ch n oán có th có
nh y t t h n nh ng
gi m
c hi u. Th ba, siêu âm là m t test
ph thu c vào kinh nghi m c a ng i làm và s
p l i nhi u l n, tuy nhiên v n
c ng
c gi i
quy t n u
c hu n luy n thích h p.

TÀI LI U THAM KH O :
1.Practice parameter for electrodiagnostic studies in
carpal tunnel syndrome (summary statement)
2.Rempel D,Evnoff B,Amadio PC,et all .Consensus
criteria for the classsification of carpal tunnel
syndome in epidemiologi studies.Am J Public Health
198;88;1447-1451
3.Lee
D,vn
Holsbeeck
M,Janevski
PK,DarianVB,Diangostic of carpal tunnel syndrome
:ultrasound versus electromyopathy,Radio Clin
North Am 1999;37;859-872
4.Wong SM,Griffith JF,Hui ACF,Tang A,Wong KS
,Disciminatory sonographic criteria for the
diagnostic of carpal tunnel syndome.Arthritis
Rheum 2002;46;1914 -1921
5.Padua L,Padua R,Aprile I.Multiperspective followup of untreated carpal tunnel syndomeulticenter
study Neurology 2001;56;1459-1466
6.Rosenbum R. Carpal tunnel syndome and the
myth of El Dorado,Muscle Nerve 1999;22;11651167
7.Shrout PE ,Fleis JL.Intraclass correlation ;uses in
assessing
rater
reliability .Psychol Bull
1979;2;420-428
8.Brieman L,Friedman Jh,Olshen
RA ,Stone
CJ,Classification and regression trees Belmont,
calif:Wadsworth International Group,1993;36-67.

c dù ngày nay siêu âm là có hi u qu h n
trong vi c ch n oán CTS, nh ng v n còn
i
ch nh ng ti n b h n trong t ng lai. Trong
quá kh thì
n ch n oán ã có vai trò trong
u tr CTS. M c d n ng c a CTS ã d a vào
n ch n oán. H n n a k t qu c a
n ch n
oán ã xác nh nh ng b t th ng khác nh
nh lý các
t s ng c
b nh lý a dây th n
kinh ho c h i ch ng th n kinh gi a. Siêu âm
óng môt vai trò h ng d n
u tr ho c vai trò
phân bi t nh ng CTS mà tr c ây không
c
bi t.

Evans CAW, Garcia HH, Gilman RH. Cysticercosis.
In: Strickland GT (ed). Hunter’s Tropical Medicine.
8th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co;
2000:862.
Horton J. Biology of tapeworm disease [letter].
Lancet 1996; 348:481.
Scully RE, Mark EJ, McNeely WF. Case records of
the Massachusetts General Hospital weekly
clinicopathological exercises, case 26-1994. N Engl
J Med 1994; 330:1887.[Free Full Text]
Rahalkar MD, Shetty DD, Kelkar AB, Kelkar AA,
Kinare AS, Ambardekar ST. The many faces of
cysticercosis.
Clin
Radiol
2000;
55:668–
674.[Medline]
Wortman PD. Subcutaneous cysticercosis. J Am
Acad Dermatol 1991; 25:409–414.[Medline]
Schmidt DKT, Jordaan HF, Schneider JW. Cerebral
and subcutaneous cysticercosis treated with
albendazole. Int J Dermatol 1995; 34:574–
579.[Medline]
Yamashita
P, Kelsey J,
Henderson SO.
Subcutaneous cysticercosis. J Emerg Med 1998;
16:583–586.[Medline]
Honavar SG, Sekhar CG. Ultrasonological
characteristics of extraocular cysticercosis. Orbit
1998; 17:271–284.[Medline]
Mani NBS, Kalra N, Jain M, Sidhu R. Sonographic
diagnosis of a solitary intramuscular cysticercal
cyst.
J
Clin
Ultrasound
2001;
29:472–
475.[Medline]
Sidhu R, Nada R, Palta A, Mohan H, Suri S.
Maxillofacial cysticercosis: uncommon appearance
of a common disease. J Ultrasound Med 2002; 21:
199–202.[Abstract/Free Full Text]

Cu i cùng vai trò k t h p c a siêu âm và
n
ch n oán trong ch n doán CTS ã
c kh ng
nh.
n ch n oán
c xem nh là m t tham
kh o trong nghiên c u ti n c u và siêu âm
c
xem nh là m t ch n oán c l p i v i
n
ch n oán. Chúng tôi tin r ng nh ng b nh nhân
nào nghi ng có CTS nh ng không m c b nh ái
ng thì nên coi siêu âm nh là m t test c n
thi t. N u k t qu siêu âm d ng tính thì có th
kh ng nh b nh nhân ó có CTS. N u k t qu là
âm tính thì nên làm
n ch n oán thêm. Khám
n ch n oán
xác ch n có CTS n u nh k t
qu siêu âm ban
u là âm tính ho c gi nh
ti n s lâm sàng c a b nh nhân làm ngh
n
nhi u b nh lý khác, ch không ch CTS.
i chi n l c ch n oán này trong lâm sàng,
chúng tôi dùng siêu âm
gi m s l ng b nh
nhân ph i làm
n ch n oán vì nghi ng có
CTS. Nên kh o sát nhi u thêm
xác nh vai trò
a chi n l c ch n oán này.

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

Tài li u Tham kh o bài Sán d i
(ti p trang 20)

18


Chuyeân ñeà Sieâu aâm
HÌNH NH SIÊU ÂM
NH U TRÙNG SÁN D I(CYSTICERCOSIS)
Sonographic Appearances in Cysticercosis, S. Boopathy Vijayaraghavan,J Ultrasound Med 23:423-427 • 0278-4297

BS NGUY N THI N HÙNG d ch (Trung tâm Y khoa MEDIC Hòa H o Thành ph H Chí Minh)

Tóm t t
i t ng= Mô t hình nh siêu âm b nh u trùng sán d i. Ph ng pháp = Khám 4 b nh nhân có các
tri u ch ng khác nhau b ng c
u dò convex và linear. K t qu = T d ch trong c
2 b nh nhân v i
nang u trùng sán d i bên trong. 1 b nh nhân có 1 nang không u t d ch m t bên. B nh nhân cu i
có nhi u t vôi d ng kê trong gan, m c treo và m sau phúc m c. K t lu n= Có 4 d ng siêu âm mô
m c a b nh u trùng sán d i
c mô t .
n nh p
nh u trùng sán d i do nhi m Taenia solium giai
n u trùng. Th ng th y các nang trong mô c th
ng i nh t là não và h c m t. Báo cáo này trình bày 3 ca nang u trùng sán d i bi t l p trong c và 1 ca
lan tràn toàn thân.
Trình ca
Ca 1
Bé gái 9 tu i khám siêu âm vì s ng c ng cánh tay
P 1/3 d i không rõ t lúc nào, không s t không
au tuy có gi i h n c
ng. V i u dò linear 512MHz, th y trong c cánh tay tr c có 1 nang l n
t th ng có echo bên trong nh 1 áp xe trong
. Tuy nhiên có 1 nang tròn c c trên 9x6mm v i
1 ch l i sáng trong vách (H1) . Khi m có d ch
m màu ch y ra và 1 nang nh qu nho v t ra.
Gi i ph u b nh xác nh là nang u trùng sán d i.
H1: Hình c t d c cánh tay ph n th p cho th y 1
ch t d ch l n b t th ng trong c cánh tay, v i
nang sán d i ph n trên.
Ca 2
Bé trai 11 tu i khám siêu âm vì s ng thành b ng
ch u P, không s t không au và không ch n
th ng. Siêu âm phát hi n kh i t d ch trong c
chéo trong có echo trong lòng, kích th c 53 x
21mm, và 1 nang tròn 15mm có 1 ch l i ra ngoài
echo dày là
u sán. Gi i ph u b nh xác nh là
nang u trùng sán d i.
H2: Hình c t d c vùng h ch u P v i t d ch trong
chéo trong cho th y nang sán d i trong c .
Ca 3
Nam b nh nhân 29 tu i có 1 kh i
ùi trái au t
2 ngày. Siêu âm th y có 1 nang b u d c 15 x
5mm trong c r ng ngoài ùi trái (H3), b không
u. Không có
u sán trong nang . Có t d ch ít
phía d i ngoài nang trong có t n th ng echo
dày có th là u sán ã thoát kh i nang. M ra có
nang b t th ng trong c . Gi i ph u b nh xác nh
là nang u trùng sán d i.
H3: Hình c t xéo m t ngoài ùi cho th y 1 nang
t th ng trong c (C) và có t d ch m t bên ít
u m i tên) cho th y có u sán nhô ra bên
trong (m i tên).

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005


Chuyeân ñeà Sieâu aâm
Ca 4
Nam b nh nhân 45 tu i khám siêu âm vì n không tiêu. V i
u dò convex 2-5MHz và linear 5-12MHz,
siêu âm th y nhi u n t vôi hoá nh hình b u d c 9-11mm trong gan (H4), m c treo (H5) và m sau phúc
c (H6). M m t sang th ng t ng t trong thành ng c và gi i ph u b nh xác nh là nang u trùng
sán d i.
H4: Hình c t ngang qua gan v i nhi u nang sán
vôi hóa d ng b u d c.

H5: Nang sán vôi hoá trong m c treo ru t non
(m i tên). (BO) là quai ru t

H6: 2 nang sán vôi hoá trong m sau phúc m c
ch u T.

Tóm l i có 4 d ng b nh u trùng sán d i trong c có tính c tr ng b nh
âm ly gi i cao và ch n oán xác nh có
tin c y cao. C 4 b nh nhân ã

c phát hi n b ng siêu
c
u tr thích h p.

Tài li u tham kh o :
Anderson GA, Chandi SM. Cysticercosis of the flexor digitorum profundus muscle producing flexion
deformity of the fingers. J Hand Surg [Br] 1993; 18:360–362.[Medline]
Brown WJ, Voge M. Cysticercosis: a modern day plague. Pediatr Clin North Am 1985; 32:953–
969.[Medline]
Chopra JS, Nand N, Jain K. Generalized muscular pseudohypertrophy in cysticercosis. Postgrad Med J
1986; 62:299–300.[Abstract]
Del Brutto OA. Sotelo J. Neurocysticercosis: an update. Rev Infect Dis 1988; 10:1075–1087.[Medline]
Despommier DD. Tapeworm infection: the long and the short of it. N Engl J Med 1992; 327:727–
728.[Medline]
(Ti p trang 18)

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

20


nm
ủe Sieõ
Sieõuu aõaõmm
TraộChuyeõ
c nghieọ
Lờ Chõu Ph ng d ch
Exam preparation for Diagnostic Ultrasound - Roger C.Sanders CDROM 2002

1/Which of the following cells are responsible
for
cells
the endocrine function of the
pancreas?
A. Islet
B. T cells
C. Islets of Langerhans
D. Acinar cells
E. Red blood cells
2/A patient presents with severe abdominal
pain,nausea, vomiting, abdominal distention,
increased
lipase
levels,
and
decreased
hematocrit. What should the sonographer
suspect?
A. Hepatitis
B. Duodenitis
C. Cholecystitis
D. Hemorrhagic pancreatitis
E. Cholelithiasis
3/A fatal tumor that involves the exocrine
portion of the pancreas and predominantly
occurs in elderly male smokers is
A. an islet cell tumor
B. adenocarcinoma
C. cystadenocarcinoma
D. a pseudocyst
E. phlegmon
4/A 45 -year -old woman with a history of
alcohol abuse presents with epigastric pain and
elevated serum amylase and lipase levels. The
following transverse image is obtained:

1/Nh ng t bo no sau õy ch u trỏch
nhi m ch c n ng ng ai ti t c a T y?
A.t bo
o
B.T bo T
C.cỏc o Langerhans
D.t bo tuy n nang
E.H ng c u
2/M t b nh nhõn v i au b ng d
i,nụn m a,bu n nụn,ch ng
ng,t ng lipase,gi m hematocrit.Siờu
õm viờn s nghi ng
u gỡ?
A.Viờm gan
B.Viờm tỏ trng
C.Viờm tỳi m t
D.Viờm t y xu t huy t
E.S i m t
3/M t l ai u gõy t vong cú lie76n
quan ng ai ti t c a T y v ch y u x y
ra ngu i l n tu i nam hỳt thu c lỏ
A.U t bo o
B ung th liờn bo tuy n
C.ung th d ng nang
D. u nang gi t y
E.viờm t y
4/M t ph n 45 tu i v i ti n s
nghi n r u bi u hi n au th ng v
v t ng amylase v lipase huy t thanh.
Hỡnh nh
ng c t ngang sau õy
c ghi nh n

Which of the following is the MOST likely
explanation for the sonographic findings?
A. Dilated stomach
B. Pancreatic pseudocyst
C. Acute pancreatitis
D. Cystic fibrosis
E. Mucinous cystadenoma

Hỡnh nh no sau õy thớch h p nh t
gi i thớch d u hi u siờu õm ny?
A.D dy dón
B U nang gi t y
C.Viờm t y c p
D.B nh lý x nang
E.U tuy n nang d ng nh y

Siờu õm ngy nay T p 42 S 3/2005

21


Traộ
Chuyeõ
c nghieọ
n ủe
m Sieõu aõm
5/ Identify the corresponding numbered
structure shown on the transverse view of the
midabdomen below:

5/Nh n nh c u trỳc cú ỏnh s t ng
ng trờn
ng c t ngang gi a b ng
du i õy:

Number 2 is the
A. gastroduodenal artery
B. common bile duct
C. cystic duct
D. sphincter of Oddi
E. gastric artery
6/A 29 -year -old AIDS patient presents to the
emergency room with persistent right upper
quadrant and epigastric pain, especially after
eating. Her bilirubin and liver function tests are
normal. The following images of her pancreas
are obtained:

2 l
A. ng m ch v tỏ
B. ng m t ch
C. ng tỳi m t
D.c vũng Oddi
E. ng m ch d dy
6/M t b nh nhõn 29 tu i m c b nh Suy
gi m mi n d ch nh p vi n c p c u v i
bi u hi n au h s n ph i v th ng
,
c bi t sau khi n. Bilirubin v ch c
ng gan c a cụ ta bỡnh th ng.Hỡnh
nh T y c a cụ ta d i õy
c ghi
nh n

The
A.
B.
C.
D.
E.

ii tờn l n ch
m
A. ng Wirsung
B. ng m ch lỏch
C.Sa d dy
D.d ch h u cung m c n i
E. ng tỳi m t

large arrow is pointing to
Wirsung's duct
the splenic artery
a collapsed stomach
fluid in the lesser sac
the cystic duct

Siờu õm ngy nay T p 42 S 3/2005

22


Chuyeân ñeà Sieâu aâm

Bs V Nguy n Th c Quyên
Tuy n ch n và d ch
1/ SIÊU ÂM PHÁT HI N UNG
TH TI M N
B NH NHÂN
SAU PH U TR UNG
TH
TUY N VÚ:

(Ultrasonographic detection of
occult cancer in patients after
surgical therapy for
breast
cancer--- Jung Hee Shin, BooKyung Han, MD, Yeo Hyeon
Choe, MD, Seok-Jin Nam, MD,
Won Park, MD and YoungHyuck Im, MD—J Ultrasound
Med 24: 643- 649. 0278- 4297)
c tiêu: là kh o sát hi u qu
a siêu âm trong phát hi n
ung th ti m n sau ph u tr
ung th tuy n vú và
ánh
giá hình nh và d u hi u lâm
sàng k t h p v i ung th tái
phát.
Ph ng pháp: trong su t giai
n 4 n m, khám siêu âm
3329 c 2 vú
c th c hi n
phát hi n ung th ti m n
và ch p nh nh 1968 b nh
nhân không có tri u ch ng sau
ph u tr ung th . T t c nh ng
n th ng nghi ng
c xác
nh v i siêu âm h ng d n
can thi p. Nghiên c u này h i
u d u hi u siêm âm và k t
qu b nh h c c a nh ng t n
th ng nghi ng cùng v i
nh ng thông s lâm sàng c a
nh nhân. Vi c tìm ki m
nh ng ca âm tính gi là t d
li u b nh vi n.
t qu : trong s 1968 b nh
nhân, siêu âm cho th y nh ng
n th ng nghi ng trong 57
tr ng h p(2,9%). Nh ng t n
th ng nghi ng là 42 h ch và
15 d ng kh i(mass), 24 là ác
tính( d ng tính th t) và 33
lành tính( d ng tính gi ). 10
tr ng h p âm tính gi
ã
c xác nh.
nh y và c
hi u l n l t là 70,6% và

98,3%. V trí c a sang
th ng tái phát là 14 ca có
ch vùng(4 h nách, 4 gi a
các c ng c, 4 trong mô vú
và 2 h ch trên òn) và
trong vú và ph n m m thành
ng c còn lai sau c t trong 7
tr ng h p. Kích th c trung
bình c a h ch ác tính thì l n
n h ch lành tính. Trong s
nh ng k t qu khám d ng
tính nh ng thông s lâm
sàng c a nhóm tái phát và
không tái phát là t ng t
nhau.
t lu n: theo dõi siêu âm
sau m cho th y lâm sàng
nh ng ung th ti m n và
nh
nh trong 1,2% b nh
nhân ã
c tr li u ung
th vú. S hi u bi t rõ v trí
th ng tái phát c a kh i u là
n thi t cho ánh giá siêu
âm chính xác b nh nhân.
2/ NGUY C ÁC TÍNH C A
NH NG KH I U
C

A TRÊN NH NG TÍNH
CH T SIÊU ÂM

( Risk of malignancy in solid
brest nodules according to
their sonographic features—
Régis Resende Paulinelli, MD,
Ruffo Freitas – Junior, MD,
PhD,
Marise
Amaral
Reboucas
Moreira,
PhD,
Vardeli Alves de Moraes, MD,
PhD,
Julio
Roberto
M.Bernardes- Junior, MD,
PhD, Célio da Silva Rocha
Vidal, MD, Alessandro Naldi
Ruiz, MD and Miliana Tostes
Lucato, MD--- J Ultrasound
Med 24: 635- 641. 02784297)
Muc tiêu: là xác nh nguy
ác tính c a m i lo i kh i
c vú d a trên tính ch t
siêu âm.
Ph ng pháp: nghiên c u
th c hi n 304 b nh nhân có
nh ng kh i c vú t i khoa
Ph
S n tr ng
i h c
Federal c a Goiás. M t bác s
th c t p làm vi c d i s
giám sát c a m t chuyên gia
siêu âm, th c hi n thu th p
nh ng hình nh siêu âm c a
tuy n vú và nh ng c
m
siêu âm ghi nh n theo 1
ng câu h i. M i
c
m
siêu âm
c phân tích và so
sánh v i nh ng k t qu gi i

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

ph u và b nh h c có
c
sau khi t n th ng
cc t
.
t qu : trong s 304 b nh
nhân, 292 ( 96%) có
c
ch n oán sau cùng. Trong
ó, 216( 74%) b nh nhân
có kh i u lành tính và 76(
26%) có kh i u ác tính. Odds
ratio( OR) c a nh ng kh i ác
tính
c tính b ng phân
tích a bi n, cho k t qu
nh sau: nh ng t n th ng
không có gi i h n rõ là
17,02( kho ng tin c y 95% ,
5,28- 54,90). Nh ng t n
th ng có c u trúc h i âm
không
ng nh t là 7,7(
2,99- 19,84); nh ng t n
th ng kèm dày dây ch ng
ng là 15,61( 1,08- 225,10);
nh ng t n th ng có
ng
kính tr c sau l n h n chi u
ng là 3,29( 1,09- 9,96),
nh ng n t có b vi n có h i
âm phía tr c là 2,59( 0,88,40), và nh ng n t có bóng
ng là 1,57( 0,62- 4,01).
Trong s 133 tr ng h p có
y
nh ng c
m siêu
âm c a m t t n th ng lành
tính, 3 tr ng h p( 2,3%) có
ch n oán mô h c là ác tính.
t lu n: siêu âm là m t
ph ng pháp ch n oán có
th giúp ch n oán phân
bi t gi a nh ng kh i u
c
lành và ác tính. Nh ng d u
hi u không có gi i h n rõ,
i âm không
ng nh t,
dày dây ch ng Cooper và
ng
ng kính tr c sau
có th ch ra khuynh h ng
ác tính cao c a kh i u c
vú.
3/T SU T KH N NG M C
NH C A NH NG
C
M SIÊU ÂM TRONG CH N
OÁN U NANG BU NG
TR NG XU T HUY T:

(The Likelihood ratio (LR) of
sonographic findings for the
diagnosis of hemorrhagic
ovarian
cysts—Maitray
D.Patel, MD, Vickie A.
Feldstein, MD and Roy A.
Filly,MD—J Ultrasound Med
24: 607- 614. 0278- 4297)
Muc tiêu: là xác
nh t
su t kh n ng m c b nh(LR)
a nh ng c
m siêu âm
c hi u và kinh nghi m c a

23


bác s siêu âm trong ch n oán
u nang bu ng tr ng xu t huy t

hi u rõ h n v kh n ng
a siêu âm trong công tác xác
nh ch n oán.
Ph ng pháp: 2 bác s siêu
âm không
c bi t tr c v
nh s b nh nhân, 1 cách c
p ti n hành kh o sát l i k t
qu siêu âm c a 252 kh i u
ph n ph . V i m i kh i u, m i
bác s s thu th p nh ng
c
m siêu âm d a trên 1 b ng
ánh d u theo m u chu n bao
m nh ng quan sát liên quan
n s hi n di n c a s i fibrin,
c máu ông, s t o vách và
không
u c a vách nang.
i bác s s riêng bi t
a ra
1 k t lu n riêng d a vào 1
danh sách nh ng kh n ng
ng t i ch n oán u nang
bu ng tr ng xu t huy t.
Nh ng
c
m tìm th y trên
siêu âm và s tiên oán c a
bác s siêu âm
c so sánh
i k t qu gi i ph u b nh (
n= 214) ho c theo dõi trên
siêu âm( n= 38)
t qu : trong s 252 kh i u,
có 30 nang xu t huy t, 1 bác s
ã xác nh chính xác 25 nang
xu t huy t v i 1 tr ng h p
ng tính gi , 2 tr ng h p
âm tính gi , 3 tr ng h p
không rõ ràng( LR 185). Bác s
còn l i xác nh chính xác 24
nang xu t huy t v i 1 tr ng
p d ng tính gi , không có
âm tính gi và 6 tr ng h p
không rõ ràng( LR 178). 2
tr ng h p ch n oán sai là
nang xu t huy t
c xác nh
là u l c n i m c t cung trên
gi i ph u b nh. Nh ng quan
sát c hi u trên siêu âm và s
trùng h p c a quan sát nh
sau: c c máu ông( LR> 67),
i fibrin( LR 40); s i fibrin và
không có vách ng n( LR 100);
i fibrin, không có vách ng n,
u( LR 200)
t lu n: s i fibrin và c c
máu ông là nh ng
c
m
c th y nhi u nh t v i
tin
y cao cho phép ch n oán u
nang bu ng tr ng xu t huy t .
Kho ng 90% u nang bu ng
tr ng xu t huy t s có bi u
hi n ít nh t là 1 trong s 2 c
m trên .
4/ V N T C T I A VÀO TH I
TÂM THU C A
M NÃO
GI AÂY CÓ
PH I LÀ

CHU N CHO CH N
OÁN
THI U MÁU THAI NHI ?

( Middle cerebral artery peak
systolic velocity:Is it the
standard of care for the
diagnosis of fetal anemia?—
Giancarlo
Mari,
MD—J
Ultrasound Med 24: 697702. 278- 4297)
c tiêu: h i c u vi c s
dung v n t c nh tâm thu
a
ng m ch não gi a(
MCA PSV) trong vi c ch n
oán thi u máu thai nhi.
Ph ng pháp: v i vi c s
ng d li n
c vi tính
hoá (Medlines), nh ng báo
cáo v ch n oán thi u máu
thai nhi ã d a vào siêu âm
i c u. Các tài li u tham
kh o thích áng khác
c
trích d n trong nh ng bào
báo trên. Thêm vào ó kinh
nghi m lâm sàng trong
nghiên c u c a chính tác gi
trong su t 18 n m c ng
c úc k t.
t qu : m t s ph ng
pháp o c trên siêu âm ã
c s d ng
ch n oán
thi u máu thai nhi mang tính
không xâm l m. Trên n n
ng nh ng thông tin v ng
ch c này ph ng pháp o
MCA PSV là ph ng pháp o
trên siêu âm t t nh t
c
d ng
ki m soát nh ng
thai nhi có nguy c thi u
máu do nhi u nguyên nhân
khác nhau. Ph ng pháp này
ng v t tr i h n ph ng
pháp ch c dò i cho ch n
oán thi u máu thai nhi
trong nh ng tr ng h p b t
ng nhóm máu.
t lu n: o v n t c t i a
trong th i k tâm thu c a
ng m ch não gi a thì h u
hi u trong ch n oán không
xâm l n thi u máu thai nhi
c
trung bình và n ng.
Tuy nhiên, ph ng pháp o
này ch a nên
c xem nh
ph ng pháp chu n chung
toàn c u
ch n oán thi u
máu thai nhi b i vì vi c s
ng không úng do nh ng
nhà lâm sàng thi u kinh
nghi m có th gây h i nhi u
n l i, tuy nhiên n u có
c 1 trung tâm y khoa
thích h p, v i nh ng nhà
siêu âm
c hu n lu n t t
ánh giá MCA PSV, nh ng

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

nh nhân có nguy c thi u
máu thai nhi nên
c
ng d n
n trung tâm
này.
5/ NH NG N T CÓ H I ÂM
NH
N I M C T CUNG
VÀ KÊNH C T CUNG

(Endometriel
and
endocervical micro echogenic
foci.
Sonographic
appearance with clinical and
histologic correlation—Curtis
Duffield,
BS,
Eugenio
O.Gerscovich, MD, Marijo A.
Gillen, MD, PhD, John P.
McGahan, MD and Alexander
Truskinovky,
MD—J
Ultrasound Med 24: 583590. 0278- 4297)
c tiêu: xác nh s quan
tr ng v m t lâm sàng và
mô h c c a n t có h i âm
nh
n i m c t cung và
kênh c t cung
Ph ng pháp: m t nghiên
u h i c u
c th c hi n
trên 62 ph n , tu i t 2881, có nh ng n t có h i âm
nh
n i m c t cung và
kênh c t cung. Nh ng
thông tin y khoa c a b nh
nhân
c xác nh
h i
u thông tin v s n khoa và
ph khoa thích h p. Thêm
vào ó, nh ng lát c t gi i
ph u b nh c a b nh nhân ã
tr i qua th
thu t ch n
oán( sinh thi t n i m c hay
nong n o) ho c c t t cung
ng
c xem xét l i.
t qu : nh ng thông tin
lâm sàng c a 62 b nh
nhân bao g m tu i trung
bình 49 tu i; 84 % ti n c n
d ng hormon ngo i sinh,
57 % ti n c n s y thai
( t nhiên hay do
u tr );
56% ti n c n nong n o; 28
% ti n c n m b t con, 36
% m c các b nh lây truy n
qua
ng tình d c. Vi c tìm
th y l n
u n t có h i âm
nh
ã
c theo dõi b ng
siêu âm
18 b nh nhân
trong kho ng th i gian trung
bình là 16 tháng. Trong s
18 b nh nhân, n t có h i âm
nh v n không thay
i
trong 13 b nh nhân và bi n
t ho c tr nên nh i 5
tr ng h p còn l i. Nh ng
t qu gi i ph u b nh
c
xác nh 28 b nh nhân và

24


vi vôi hoá
c tìm th y 15
ng i trong s h . Nguyên
nhân th ng g p nh t là vi vôi
hóa nh ng c ng bao g m
nh ng tinh th , m nh v n v
ra t màng áy và mô c t
hóa. Theo dõi lâm sàng trên 62
nh nhân cho th y tình tr ng
này h u h t là lành tính; ung
th n i m c t cung phát tri n
1 b nh nhân
t lu n: nghiên c u gi i
ph u b nh cho th y vi vôi hóa
là nguyên nhân th ng g p
nh t gây ra n t nh có h i âm.
Nh ng n t này n nh theo
th i gian và có v nh là d u
hi u ng u nhiên h u h t k t
p v i nh ng tình tr ng lành
tính. Nh ng y u t nguyên
nhân c a các n t h i âm nh
có th r t nhi u.
6/ T L ÁC TÍNH
CÁC
C PHÁT HI N TÌNH
TUY N GIÁP ÁNH GIÁ
SIÊU ÂM VÀ CH C HÚT
KIM NH :

NHÂN
C
B NG
B NG

(Rates
of
malignancy
inincidentally
discovered
thyroid nodules evaluated with
sonography and Fine- Needle
aspiration—Amy
Liebeskind,
MD, Andrew G. Sikora, MD,
PhD, Arnold Komisar, MD, DDS,
David Slavit, MD and Karen
Freid, MD—J Ultrasound Med

24: 629- 634. 0278- 4297)
c tiêu: so sánh t l ác
tính
nh ng nhân
c
phát hi n tình c
tuy n
giáp trên hình nh c ng
ng t , ch p c t l p
n
toán và siêu âm v i t l ác
tính nh ng n t không phát
hi n tình c
tuy n giáp.
Ph ng pháp: nghiên c u
i c u t t c nh ng hình
nh siêu âm và th thu t
FNA
c th c hi n trong
vòng 6 tháng. Nh ng ch
nh trong nghiên c u
c
phân ra thành phát hi n tình
(nhân giáp tìm th y trên
ng h ng t , ch p c t l p
hay siêu âm
c th c hi n
không ph i do ch nh kh o
sát tuy n giáp) ho c phát
hi n không tình c (nh ng
kh o sát
c th c hi n có
ch ý do nh ng phát hi n
t th ng qua th m khám
lâm sàng ho c nh ng k t
qu xét nghi m, nh ng d u
hi u và tri u ch ng g i ý có
nh lý tuy n giáp). Nh ng
l ác tính
b nh nhân
c phát hi n tình c nhân
tuy n giáp
c so sánh v i
l ác tính
nh ng b nh
nhân v i b t th ng tuy n
giáp không
c phát hi n
tình c d a trên test Fisher.
t qu : trong s
225

tr ng h p kh o sát siêu
âm, 35 (16%)
c th c
hi n 1 cách tình c phát hi n
nhân
tuy n giáp. Và 190
(84%)
c th c hi n
ánh giá có ch ích( không
tình c ) nh ng b t th ng
tuy n giáp. T ng c ng 21
nh nhân (60%) trong
nhóm phát hi n tình c và
90 b nh nhân (47%) trong
nhóm không tình c
c
th c hi n FNA. T l ác tính
phát hi n nh sinh thi t
trong nhóm tình c là 17%
so v i 3%
nhóm không
tình c (P= 0,02). Gi i tính
nh nhân, a nhân, kích
th c nhân, c u trúc h i âm
và s hi n di n c a n t vôi
hoá không có s khác bi t
áng k gi a 2 nhóm. Tu i
trung bình c a b nh nhân
nhóm phát hi n tình c cao
n áng k (61 tu i so v i
51 tu i, P= 0,007). Tuy
nhiên tu i cao không k t h p
i t l cao c a ác tinh.
t lu n: nghiên c u này
xác nh 1 t l cao b t ng
a ác tính
nh ng nhân
tuy n giáp
c phát hi n
tình c , g i ý r ng nh ng
nhân tuy n giáp
c phát
hi n tình c nên
c ánh
giá b ng theo dõi siêu âm và
FNA..

Tài li u tham kh o:
3.Parati G, Mancia G. History of blood pressure measurement from the pre-Riva-Rocci era to the twenty-first century. In:
Birkenhäger WH, Robertson JIS, Zanchetti A (editors): Hypertension in the twentieth century: concepts and achievements.
Handbook of hypertension, vol 22. Amsterdam, Elsevier; 2004, pp. 3-22.
4.Shlyakhto E, Conrady A. Korotkoff sounds - what do we know about its discovery? J Hypertens 2005; 23:000-00.
5.Korotkoff NS. On methods of studying blood pressure. Izv Imper Voenno-Med Akad 1905; 11:365-367.
6.Carlene M. Grim, Clarence E. Grim. Blood pressure Measurement. Hypertension Primer. AHA, 2003; 321-324
7.Huy Van Tran. Similarities and differences among current guidelines for hypertension. IV Germany-Vietnamses Congress of
Cardiology. Meeting Book. Thong Nhat Hospital. HCMC 23 Nov. 2004;4-5
8.Guideline Subcommittee. 1999 World Heath Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the
Management of Hypertension. J Hypertension 1999; 17:151-83.
9.World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization
(WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-92.
10. Alberto Zanchetti et al. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for
the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003, 21:1011–1053
11.
Claude Lenfant et al. The Six Report of the National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure. NIH No 98, 4080, Nov 1997.
12.
Ahram V Chobanian et al. The Seven Report of the National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. JAMA May 2003 289 2560-2572.
13.
Thomas Giles. Richard Devereux. The new definition and classification of hypertension, developed by the Writing
Group of the American Society of Hypertension (WG-ASH). American Society of Hypertension's 20th Annual Scientific
Meeting and Exposition, San Francisco, May 14-18, 2005.,
14.
O'Brien, Eoin; et al .Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood
pressure measurement. Journal of Hypertension: Volume 23(4) April 2005 p 697-701guidelines for
15. Khan NA, et al. Canadian Hypertension Education Program. The 2004 Canadian recommendations for the management
of hypertension: Part II – Therapy. Can J Cardiol. 2004;20:41-54.
16.
Williams B et al. British Hypertension Society Guidelines: Guidelines for management of hypertension: report of the
fourth working party of the British Hypertension Society, 2004 – BHS IV. J Hum Hypertens 2004;18:139-185.
17. NICE sets out guidelines for hypertension. BMJ. 2004 Aug 28;329(7464):4
18. Ruta GH et al. Multi Risk Factor Intervention Trial. Circulation 1998; 77:504-514
19.
Safar, Michel E Systolic hypertension in the elderly: arterial wall mechanical properties and the renin-angiotensinaldosterone system. Journal of Hypertension. 23(4):673-681, April 2005

Siêu âm ngày nay T p 42 – S 3/2005

25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×