Tải bản đầy đủ

Mẫu phiếu cấp thẻ BHYT học sinh, sinh viên

Số hồ sơ: ............

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:...................................................
2. Điện thoại: ………………………………………Email:..............................................................................
STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

I.

Hồ sơ đăng ký cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên:

1.

Hợp đồng đóng BHYT (mẫu C04-TS, 04 bản)


2.

Danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT (mẫu D03-TS (HS), 03 bản)

3.

Chứng từ nộp tiền (Bản sao, 02 bản)

1.

Danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu D03-TS
(HS), 03 bản)
Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (Bản sao, 01 bản/người)
Hồ sơ đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT và cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban
đầu:
Giấy đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT (02 bản)

2.

Bảng trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học (mẫu C83-HD, 02 bản)

III.

Hồ sơ khác:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
File dữ liệu: Chuyển bằng IMS  bằng USB  bằ

1.
2.
II.

….
IV.

Số
lượng




Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×