Tải bản đầy đủ

So sánh kết quả điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện sản nhi bắc giang năm 2010 và năm 2015

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TH HNG

so sánh kết quả điều trị
chửa ngoài tử cung tại bệnh viện
sản nhi bắc giang năm 2010 và 2015

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

Lấ TH HNG

so sánh kết quả điều trị
chửa ngoài tử cung tại bệnh viện
sản nhi bắc giang năm 2010 và 2015
Chuyờn ngnh: Sn ph khoa
Mó s: 60720131

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Phm Th Thanh Hin

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Để đặ đượct kết quả học tập tốt trong hai năm qua và hoàn thành luận
văn tốt nghiệp tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng sau đại học trường đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
- Đảng ủy, Ban giám đốc sở y tế Bắc Giang, Bệnh viện Sản Nhi Bắc
Giang, nơi tôi công tác đã tạo điều kiện về thời gian và động viên giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Thị
Thanh Hiền người thầy đã hết lòng tận tụy, dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng
dẫn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội
đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã tận tình
chỉ bảo, truyền đạt kiến thức quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng biết ơn:
Toàn thể các thầy cô giáo, bộ môn Phụ sản trường đại học Y Hà Nội,
phòng kế hoạch tổng hợp, phòng nghiên cứu khoa học, thư viện trường đại
học Y Hà Nội, thư viện bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã tạo điều kiện cho
tôi hoàn thành luận văn đúng thời hạn.
Tôi xin trân thành cảm ơn sự khích lệ động viên, chia sẻ và quan tâm sâu
sắc của gia đình, người thân, anh em bạn bè và đồng nghiệp.
Hà Nội, ngày 18 tháng 11 năm 2016
Học viên

Lê Thị Hằng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 18 tháng 11 năm 2016
Tác giả luận văn

Lê Thị Hằng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BVBM

: Bệnh viện Bạch Mai

BVBMTSS

: Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh

BVPSTW

: Bệnh viện phụ sản Trung

BVSNBG

: Bệnh viện sản-nhi Bắc Giang

βhCG

: βhuman chorionic gonandotropin

CNTC

: Chửa ngoài tử cung

MTX

: Methotrexate

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

SOB

: Soi ổ bụng

TTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm

VTC

: Vòi tử cung


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1 3
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. Lịch sử chửa ngoài tử cung.......................................................................3
1.2. Sơ lược về giải phẫu và sinh lý vòi tử cung...............................................3
1.2.1. Cấu tạo vòi tử cung..........................................................................3
1.2.2. Sinh lý và chức năng vòi tử cung....................................................5
1.2.3. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý..............................................................5
1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung............................6
1.3.1. Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục................6
1.3.2. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung.................................6
1.3.3. Sử dụng các biện pháp tránh thai....................................................7
1.3.4. Nạo thai và sẩy thai tự nhiên...........................................................7
1.3.5. Vô sinh.............................................................................................7
1.3.6. Những nguyên nhân khác................................................................7
1.4. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung..................................................................8
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................8
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng................................................................9
Các phương pháp cận lâm sàng thường dùng tại Việt Nam hiện nay là
định tính và định lượng βhCG, siêu âm với đầu dò âm đạo và nội soi ổ
bụng...........................................................................................................9
1.5. Phân loại chửa ngoài tử cung..................................................................12
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng.................................................................12
1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa.......................................................13
1.6. Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung..........................................14


1.6.1. Điều trị ngoại khoa........................................................................14
1.6.2. Điều trị nội khoa............................................................................16
1.7. Các nghiên cứu về điều trị chửa ngoài tử cung trên thế giới và Việt Nam. 18
Chương 2 21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................21
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..............................................................21
Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................................21
- Bệnh án không đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên..........................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
Nghiên cứu hồi cứu mô tả.......................................................................21
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................21
2.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin............................................................22
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................22
2.2.5. Thời gian nghiên cứu.....................................................................22
2.2.6. Các biến số nghiên cứu..................................................................22
2.2.7. Phân tích số liệu............................................................................24
2.2.8. Hạn chế sai số................................................................................25
2.2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..................................................25
CHƯƠNG 3 26
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................................26
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chửa ngoài tử cung..........................26
3.1.1. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung...............................................................26
Nhận xét:.................................................................................................26
- Năm 2010 có 208 trường hợp CNTC: 2,4% (208/8605) tương đương 01
bệnh nhân CNTC trên 41 thai phụ đẻ......................................................26


- Năm 2015 có 477 trường hợp CNTC: 2,4% (477/14271) tương đương
01 bệnh nhân CNTC trên 30 thai phụ đẻ.................................................26
3.1.2. Phân bố tuổi của bệnh nhân...........................................................26
Nhận xét:.................................................................................................26
- Tỷ lệ bệnh nhân CNTC ở các nhóm tuổi trong hai năm khác nhau
không có ý nghĩa thống kê, tỷ lệ hay gặp nhất từ 25-39 tuổi..................26
- Độ tuổi trung bình của bệnh nhân CNTC năm 2010 là 31,33 ± 6 tuổi
cao hơn năm 2015 là 30,07± 5,7 tuổi, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê
với p<0,01................................................................................................27
3.1.3. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân.............................................27
.................................................................................................................27
.................................................................................................................27
Nhận xét:.................................................................................................27
-Tỷ lệ CNTC có nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 2
năm, năm 2010 là 55,8%, năm 2015 là 40,3%, p<0,001.........................27
- Năm 2015 tỷ lệ bệnh nhân CNTC là công nhân chiếm 27,9% tăng gấp
2 lần so với năm 2010 (13,5%), sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê
với p<0,001..............................................................................................27
3.1.4. Tiền sử sản khoa, phụ khoa...........................................................27
3.1.5. Hút thai trước khi vào viện............................................................28
3.1.6. Triệu chứng lâm sàng....................................................................29
.................................................................................................................30
Nhận xét:.................................................................................................30
Tỷ lệ bệnh nhân CNTC có các triệu chứng thực thể trên ở năm 2015 đều
giảm hơn năm 2010, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05........30
3.1.7. Cận lâm sàng.................................................................................30
3.1.8. Các thăm dò khác..........................................................................32


- Năm 2010 tỷ lệ bệnh nhân CNTC hút buồng tử cung là 5,3%, năm 2015 là
1,9%, p< 0,05........................................................................................33
- Số bệnh nhân được nội soi chẩn đoán ở cả hai năm đều thấp, năm 2010 là
3/208 bệnh nhân, năm 2015 là 9/477 bệnh nhân.....................................33
3.2. Kết quả điều trị chửa ngoài tử cung năm 2010 và 2015...........................33
3.2.1. Các phương pháp điều trị..............................................................33
ư...............................................................................................................33
- Năm 2010 điều trị bằng phẫu thuật mổ mở là chính, chiếm 90,4%, còn
lại là PTNS..............................................................................................33
- Năm 2015 điều trị CNTC bằng PTNS nhiều hơn mổ mở, tỷ lệ lần lượt
là 74,4% và 23,9%, có 8 trường hợp PTNS phải chuyển sang mổ mở.. .33
3.2.2. Lượng máu trong ổ bụng...............................................................33
- Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật >1000ml năm 2015 là 1%,tỷ
lệ này thấp hơn năm 2010 là 7,7%, p<0,001...........................................34
3.2.3. Vị trí khối chửa..............................................................................34
3.2.4. Tình trạng và kích thước khối chửa...............................................35
3.2.5. Các phương pháp xử trí trong phẫu thuật......................................36
- Năm 2010 không có trường hợp nào được bảo tồn VTC, năm 2015 có
9/477 trường hợp bảo tồn VTC, p>0,05..................................................36
3.2.6. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và phương pháp điều trị..........36
3.2.7. Kết quả giải phẫu bệnh..................................................................37
Nhận xét:.................................................................................................37
Tỷ lệ bệnh nhân CNTC được làm GPB rất thấp trong năm 2010 2,9%.
Nhưng đến năm 2015 tỷ lệ này tăng đáng kể 32,7%, với p<0,001.........37
3.2.8. Thời gian theo dõi và điều trị........................................................37
3.2.9. Lượng máu truyền.........................................................................38
Nhận xét:

38


Tỷ lệ bệnh nhân CNTC phải truyền máu năm 2010 là 21,6%, trong đó
truyền máu hoàn hồi là 7,2%. Năm 2015 tỷ lệ này giảm còn
9,6% và không truyền máu hoàn hồi.......................................39
Nhận xét:
39
- Số bệnh nhân CNTC phải truyền ≥3 đơn vị máu giảm đi rõ rệt, năm 2015
có 4 bệnh nhân, năm 2010 là 12 bệnh nhân.............................39
- Lượng máu trung bình được truyền năm 2010 là 578 ± 265 ml, cao hơn
năm 2015 là 391 ± 163 ml, sự khác nhau này có ý nghĩa thống
kê với p<0,05.............................................................................39
3.2.10. Biến chứng trong và sau mổ........................................................39
CHƯƠNG 4 41
BÀN LUẬN 41
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chửa ngoài tử cung..........................41
4.1.1. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung...............................................................41
Tỷ lệ chửa ngoài tử cung chiếm 3,3% tổng số thai phụ vào đẻ năm 2015
cao hơn năm 2010 là 2,4%. Kết quả của chúng tôi tương đương với kết
quả nghiên cứu của Võ Mạnh Hùng (2005-2006) là 2,26%, nghiên cứu
của Phạm Văn Mẫn (2010-2012) tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên là
3,9%. Nhưng thấp hơn nhiều so với thống kê năm 2013 tại Bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương 6,67% [68]............................................................41
Song, kết qủa nghiên cứu của tác giả trong nước có tỷ lệ chửa ngoài tử
cung cao hơn các nghiên cứu ở nước ngoài. Theo thống kê của Mỹ năm
1978 tỷ lệ CNTC chiếm 0,42%, đến năm 2012 tỷ lệ này tăng lên là 1,1%.
.................................................................................................................41
Theo chúng tôi do mỗi nghiên cứu được thực hiện tại các thời điểm khác
nhau, ở mỗi vùng miền địa phương khác nhau và có các yếu tố liện quan
chửa ngoài tử cung khác nhau nên tỷ lệ chửa ngoài tử cung khác nhau.
Tại Bắc Giang tỷ lệ chửa ngoài tử cung có xu hướng tăng, sự gia tăng
này phù hợp với nhận định của nhiều nhà nghiên cứu [7],[39],[52].......41


4.1.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..............................................41
Trong nghiên cứu này số bệnh nhân chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện
Sản nhi Bắc Giang năm 2010 ít tuổi nhất là 20 tuổi, năm 2015 là 18 tuổi.
Hai bệnh nhân đều chưa có con, năm 2010 bệnh nhân vào viện trong tình
trạng sốc, khối chửa nằm ở đoạn bóng VTC, vỡ ngập máu trong ổ bụng
và được phẫu thuật mổ mở cắt VTC. Năm 2015 bệnh nhân vào viện sớm
khối chửa chưa vỡ, được PTNS bảo tồn VTC.........................................41
Theo các nghiên cứu của Trần Thị Minh Lý, Nguyễn Thị Lan Phương tỷ
lệ chửa ngoài tử cung hay gặp nhất là trong các lứa tuổi 30-40 tuổi [69],
[70]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chửa ngoài tử cung gặp nhiều
nhất cũng ở lứa tuổi này, năm 2010 là 26% năm 2015 là 31%...............42
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân CNTC trong 2 năm 2010 và 2015 có
sự thay đổi đáng kể. Năm 2010 là 31,33 ± 6 tuổi cao hơn năm 2015 là
30,07 ± 5,7 tuổi........................................................................................42
Như vậy tuổi bị CNTC có xu hướng ngày càng trẻ, phải chăng điều này
có liên quan đến việc phát triển tâm sinh lý, độ tuổi quan hệ tình dục của
giới trẻ thanh niên hiện nay.....................................................................42
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả
khác [7],[39],[72],[73]...........................................................................43
Việc can thiệp thủ thuật vào buồng tử cung là yếu tố nguy cơ gây viêm VTC và
đây là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC. Việc áp dụng các biện pháp
thích hợp để đình chỉ thai nghén ở các trường hợp có thai ngoài ý muốn là
cần thiết, tuy nhiên nếu có sự tư vấn tốt và người bệnh được áp dụng các
phương pháp phá thai an toàn tại các cơ sở y tế sẽ làm giảm tỷ lệ CNTC.
Bên cạnh đó việc tuyên truyền và phổ biến rộng rãi hơn các biện pháp
tránh thai làm giảm tỷ lệ có thai ngoài ý muốn cũng sẽ giảm tỷ lệ CNTC.
.............................................................................................................43


- Tỷ lệ CNTC ở bệnh nhân có tiền sử mổ vùng tiểu khung bao gồm CNTC, mổ
lấy thai và các phẫu thuật khác năm 2015 là 21,4% cao hơn năm 2010 là
9,6%. Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu Hồ Văn Việt (2003-2008) là 19,1%
và 26,9% [39].Trong đó tỷ lệ bệnh ở những người có tiền sử CNTC ở hai
năm là không có sự khác biệt, năm 2010 là 9,1%, năm 2015 là 10,5%. 50
bệnh nhân có tiền sử CNTC năm 2015 thì có 4 bệnh nhân được bảo tồn
VTC. 2 bệnh nhân được điều trị nội khoa bằng MTX tại BVPSTU và 2
bệnh nhân PTNS bảo tồn VTC tại BVSNBG. Có 1 bệnh nhân khối chửa
lần này nằm ở VTC được bảo tồn..........................................................43
- Năm 2010 chỉ có 1/208 trường hợp, năm 2015 có 7/477 trường hợp có tiền sử
điều trị vô sinh chiếm tỷ lệ 0,5% và 1,5%, tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên
cứu của Phạm Thanh Hiền [52] là 2,65% và Vương Tiến Hòa [51] tỷ lệ
CNTC sau thụ tinh ống nghiệm là 2,1% hay khi sử dụng các phương pháp
hỗ trợ sinh sản là 1-4% tùy theo từng nghiên cứu. Trong 7 trường hợp năm
2015 có 1 trường hợp được làm IVF tại BVPSTW, còn 6 trường hợp được
làm IUI tại BVSNBG. BVSNBG đã áp dụng phương pháp IUI bắt đầu từ
năm 2010 mang lại niềm hạnh phúc cho nhiều cặp vợ chồng, hy vọng
trong tương lai hỗ trợ sinh sản tại BVSNBG sẽ phát triển mạnh hơn tạo cơ
hội cho những bệnh nhân nghèo không có điều kiện đến điều trị ở những
tuyến cao hơn vẫn có thể có cơ hội làm mẹ. Tuy nhiên, tại thời điểm năm
2010, BVSNBG mới điều trị vô sinh nên tỷ lệ này trong nghiên cứu của
chúng tôi thấp.......................................................................................44
4.1.2.4. Hút thai trước khi vào viện................................................................44
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng....................................................................45
- Triệu chứng cơ năng.............................................................................45
CNTC đã được mô tả từ rất lâu, triệu chứng cơ năng kinh điển của
CNTC là rối loạn kinh nguyệt, đau bụng và ra máu âm đạo bất thường.


Những triệu chứng này rất quan trọng trong việc định hướng cho thầy
thuốc thăm khám để phát hiện CNTC.....................................................45
Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy bệnh nhân CNTC vẫn có các triệu
chứng cơ năng trên và kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác
giả khác....................................................................................................45
- Triệu chứng toàn thân...........................................................................46
Trong CNTC khi khối chửa vỡ cùng với cảm giác đau dữ dội, người
bệnh nhanh chóng rơi vào tình trạng sốc do mất máu, do đau, đây là dấu
hiệu có giá trị trong chẩn đoán CNTC. Tuy vậy có dấu hiệu sốc là bệnh
nhân đã ở giai đoạn muộn và nguy kịch, cần phải xử trí hết sức nhanh
chóng và tích cực mới có cơ hội cứu sống bệnh nhân.............................46
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị sốc mất
máu khi nhập viện năm 2010 là 10,6%, tỷ lệ này giảm xuống còn 5,2%
trong năm 2015. Và cao hơn nghiên cứu của Bùi Minh Phúc (20112013) là 4,2%, Đinh Thị Oanh (2013) là 2,98% [74],[75]......................47
- Triệu chứng thực thể............................................................................47
Ở giai đoạn sớm của CNTC các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn,
khi sang giai đoạn muộn dần trở nên rõ ràng hơn giúp chẩn đoán chính
xác hơn. Trong đó phát hiện được khối cạnh tử cung qua thăm khám lâm
sàng được đánh giá là rất có giá trị trong chẩn đoán CNTC...................47
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có các triệu
chứng thực thể như khối nề phần phụ, phản ứng thành bụng, cùng đồ đầy
đau năm 2015 đều giảm hơn so với năm 2010. Kết quả này cũng tương
đồng với kết quả của các tác giả trước [39]. Phù hợp với thực tế về nhận
thức của bệnh nhân về sức khỏe sinh sản và bệnh CNTC ngày càng tốt
hơn. Bệnh nhân đến viện sớm hơn, các biện pháp cận lâm sàng giúp chẩn


đoán bệnh sớm, được điều trị sớm nên các triệu chứng thực thể trong
nghiên cứu giảm đi rõ rệt.........................................................................47
Bệnh nhân CNTC trong hai năm 2010 và 2015 có triệu chứng đau bụng
và rối loạn kinh nguyệt là hai triệu chứng chính dẫn người bệnh tới viện.
Tình trạng sốc năm 2015 đã giảm đi rõ rệt. Do bệnh nhân đã ý thức hơn
trong chăm sóc sức khỏe sinh sản cũng như bệnh CNTC.......................47
4.1.4. Cận lâm sàng.................................................................................48
- Xét nghiệm hCG trước điều trị............................................................48
Thử hCG nước tiểu (que thử thai Quickstick) là phương pháp định tính
nhằm cho biết bệnh nhân có thai hay không. Đây là phương pháp rẻ tiền
dễ sử dụng nên được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên phương pháp này
không xác định được vị trí làm tổ của thai, cũng như sự phát triển của
thai...........................................................................................................48
Định lượng βhCG huyết thanh cho kết quả chính xác hơn, trong thai
nghén bình thường lượng βhCG tăng gấp đôi sau 48 giờ, còn trong
CNTC thì lượng tăng này thường dưới 66%...........................................48
Như vậy việc theo dõi βhCG huyết thanh ngoài xác định có thai còn giúp
phân biệt giữa CNTC, sảy thai với một thai nghén bình thường hoặc theo
dõi CNTC trong điều trị nội khoa hay sau điều trị bảo tồn VTC............48
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, năm 2010 trong 208 bệnh nhân
CNTC chỉ có 7 bệnh nhân được định lượng βhCG. Năm 2015 định lượng
βhCG tuy chưa được áp dụng đại trà, thường quy 100% người bệnh,
chưa có phác đồ cụ thể cách 48 giờ, nhưng đã có sự tiến bộ rõ rệt. Trong
477 bệnh nhân CNTC thì có tới 202 bệnh nhân được làm xét nghiệm
này. Tuy nhiên kết quả này còn thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu tại
BVPSTW, bệnh viện Bạch Mai. 100% bệnh nhân CNTC được làm βhCG


trong nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên (2014) và Vũ Thị Đức (20122013) [72],[73]........................................................................................48
- Siêu âm.................................................................................................48
Siêu âm có vai trò quan trọng việc xác định vị trí làm tổ của phôi trong
giai đoạn đầu của thai kỳ. Trong đó siêu âm đầu dò âm đạo đã chứng tỏ
khả năng vượt trội về phát hiện sớm có thai trong buồng tử cung ở nồng
độ βhCG thấp hơn nhiều so với siêu âm đường bụng. Hình ảnh điển hình
của CNTC là một khối hình nhẫn một vòng. Cấu trúc này có vỏ dầy do
hợp bào nuôi phát triển tạo thành những gai rau viền quanh một vùng
trống âm là nước ối. Các hình ảnh không điển hình của CNTC là dịch
Douglas, khối âm vang không đồng nhất cạnh tử cung..........................48
Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm đầu dò âm đạo chiếm 10,1%
thấp hơn nhiều so với năm 2015 là 30,5%..............................................49
Một hình ảnh gián tiếp để chẩn đoán CNTC là không thấy túi thai trong
buồng tử cung. Tỷ lệ này năm 2010 là 98%, năm 2015 là 100%. Kết quả
này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền, Nguyễn Văn Hà
[52],[55]. Tuy nhiên hiện nay số liệu vừa có thai trong buồng tử cung
vừa có thai ngoài nhất là những trường hợp có hỗ trợ sinh sản có xu
hướng tăng lên chính vì vậy ngay cả khi có túi ối trong buồng tử cung
cũng nên tìm kỹ các triệu chứng của CNTC để tránh bỏ sót...................49
Hình ảnh chắc chắn của CNTC khi siêu âm là hình ảnh khối thai có túi
noãn hoàng hoặc thai có tim thai. Tuy nhiên hình ảnh này gặp không
nhiều, có thể do chính bản thân của nó vốn đã ít, mà còn phụ thuộc rất
nhiều vào kỹ năng và khả năng của người làm siêu âm. Siêu âm đầu dò
âm đạo trong CNTC phát hiện khối thai ngoài tử cung ở nồng độ βhCG
tốt hơn đầu dò đường bụng. Hình ảnh khối thai điển hình được phát hiện
năm 2015 là 15,2% năm 2010 là 9,1% ...................................................49


4.1.5. Các thăm dò trước điều trị.............................................................49
- Chọc dò douglas là một thủ thuật thường được sử dụng chẩn đoán với
những trường hợp CNTC rỉ máu hoặc CNTC vỡ. Hiện nay ít được thực
hiện do việc áp dụng các phương tiện chẩn đoán như siêu âm đầu dò âm
đạo, doppler, định lượng βhCG huyết thanh giúp chẩn đoán sớm và
chính xác hơn..........................................................................................49
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ này năm 2015 là 37,5%
giảm nhiều so với năm 2010 là 71,2%. Kết quả này tương đương với
nghiên cứu của Bùi Minh Phúc (2011-2013) là 35,8%, cao hơn nhiều so
với các nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên (2014) là 1,96% [73],[74]......49
- Hút buồng tử cung là thủ thuật có can thiệp để chẩn đoán phân biệt
CNTC với sảy thai sớm. Bệnh phẩm hút buồng tử cung được làm xét
nghiệm vi thể tìm hiện tượng Arias- Stella (phản ứng ngoại sản mạc,
không có gai rau). Xét nghiệm này phải chờ 3-4 ngày mới có kết quả, vì
vậy xét nghiệm này ít được dùng trong chẩn đoán CNTC. Và trong
nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ hút buồng tử cung thấp, năm 2010 là
3,9% giảm so với năm 2015 là 1,9%. Kết quả này cũng phù hợp với kết
quả nghiên cứu của Hồ Văn Việt năm 2008 là 2,2%...............................50
- Soi ổ bụng.............................................................................................51
Chửa ngoài tử cung vỡ là một thể nguy hiểm vì vậy chẩn đoán sớm là rất
quan trọng. Soi ổ bụng là biện pháp cuối cùng để chẩn đoán xác định
CNTC trong những trường hợp khó đồng thời cũng là thì đầu của phẫu
thuật nội soi. Bệnh nhân được chẩn đoán và xứ trí ngay tránh sự theo dõi
kéo dài gây lo lắng cho bệnh nhân. Theo kết quả nghiên cứu của chúng
tôi, năm 2010 chỉ có 3 trường hợp soi ổ bụng, do điều trị CNTC năm
2010 chủ yếu là phẫu thuật mổ mở. Năm 2015 có 9 trường hợp chiếm
1,9% bệnh nhân CNTC được soi ổ bụng chẩn đoán. Những trường hợp


này triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, siêu âm không có thai trong
buồng tử cung, lượng βhCG lúc lên, lúc xuống, bệnh nhân đau bụng
nhiều tiến hành soi ổ bụng chẩn đoán.....................................................51
Các nghiên cứu gần đây thì soi ổ bụng để chẩn đoán trong CNTC có xu
hướng giảm vì sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán khác đã
ngày càng giúp chẩn đoán xác định CNTC chính xác hơn.....................51
4.2. So sánh kết quả điều trị chửa ngoài tử cung năm 2010 và năm 2015........51
4.2.1. Các phương pháp điều trị CNTC...................................................51
Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp điều trị CNTC tại BVSNBG
năm 2010 và năm 2015 là phẫu thuật, chưa điều trị nội khoa. Nhưng có
sự khác nhau rõ rệt giữa hai năm: năm 2010 chủ yếu điều trị bằng mổ
mở, chiếm 90,4%, còn PTNS chiếm rất ít 9,6%. Đến năm 2015 bệnh
nhân CNTC điều trị bằng PTNS đạt 70,4%, cao hơn nghiên cứu của
Phạm Văn Mẫn là 37,9% [76]. Nhưng thấp hơn nhiều so BVPSTW là
98,8% năm 2013 Năm 2015 có 8 trường hợp chỉ định PTNS sau đó
chuyển mổ mở vì vết mổ cũ dính, 1 trường hợp chửa tại đoạn kẽ VTC
trong quá trình xử trí chảy máu nhiều không cầm máu được bằng nội soi,
đây là quyết định đúng đắn để đảm bảo an toàn cho người bệnh............51
Qua đó chúng tôi nhận định bệnh nhân CNTC đến viện sớm, khả năng
chẩn đoán tốt hơn, kỹ thuật mổ nội soi ngày càng phát triển và hoàn
thiện, trang bị đầy đủ và tốt hơn. Vì vậy tỷ lệ PTNS tăng rõ rệt mang lại
tính thẩm mỹ cho bệnh nhân sau mổ, rút ngắn thời gian điều trị hậu phẫu
bệnh nhân nhanh chóng hồi phục hơn.....................................................52
4.2.2. Vị trí khối chửa khi phẫu thuật......................................................52
Theo kết quả tại bảng 3.12 cho thấy vị trí khối chửa nằm ở đoạn bóng
VTC chiếm tỷ lệ cao nhất, năm 2010 là 84,6%, năm 2015 là 82,7%. Khối
chửa nằm ở buồng trứng chiếm tỷ lệ thấp nhất 0,5% năm 2010 và 1,0%


năm 2015. Trong 50 ca tiền sử đã CNTC có 46 ca khối chửa lần này nằm
ở VTC còn lại, 1 ca khối chửa nằm ở VTC được bảo tồn lần trước. Trong
nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào chửa ống cổ, chửa
vết mổ và chửa trong ổ bụng...................................................................52
4.2.3. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật............................................52
Trong phẫu thuật điều trị CNTC việc xử trí khối chửa phụ thuộc nhiều
vào kích thước khối chửa. Nếu bệnh nhân còn nguyện vọng có con, khối
chửa ở VTC, kích thước khối chửa < 3cm thì có khả năng bảo tồn VTC.
.................................................................................................................52
Bảng 3.13 cho thấy kích thước khối chửa khi phẫu thuật <3cm năm 2015
là 66,1% tăng hơn so với năm 2010 là 56,9%. Tỷ lệ này cao hơn nghiên
cứu của Nguyễn Văn Hưng (2013) là 19,3% [71]. Sự khác biệt này là do
tại nơi chúng tôi nghiên cứu, điều trị CNTC chỉ có duy nhất là điều trị
ngoại khoa gồm mổ mở và mổ nội soi, chưa áp dụng điều trị nội khoa. 52
Kích thước khối chửa >5cm năm 2015 là 2,7% giảm so với năm 2010 là
4,8%, chứng tỏ CNTC năm 2015 được chẩn đoán, xử trí sớm hơn năm
2010.........................................................................................................53
Có 8/208 trường hợp năm 2010 và 10/477 trường hợp năm 2015 không
rõ kích thước khối chửa. Đây là những trường hợp CNTC thể huyết tụ
thành nang và sảy qua loa, các phẫu thuật viên không xác định kích
thước khối chửa.......................................................................................53
4.2.4. Tình trạng khối chửa......................................................................53
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng khối chửa chưa vỡ khi phẫu
thuật năm 2010 là 31,2% tăng lên năm 2015 là 40,9%. Còn tình trạng
khối chửa vỡ giảm xuống năm 2010 là 26% đến năm 2015 là 12,1%.
Tương tự như vậy tỷ lệ CNTC thể huyết tụ thành nang năm 2010 là 2,9%
và năm 2015 là 1,3%. Như vậy có thể thấy tỷ lệ CNTC chưa vỡ tại


BVSNBG có xu hướng tăng qua từng năm và tỷ lệ CNTC vỡ có xu
hướng giảm. Nhận định này cũng phù hợp với các nghiên cứu tại
BVPSTW: nghiên cứu của Hồ Văn Việt năm 2008 tỷ lệ khối chửa chưa
vỡ là 14,6%, Thân Ngọc Bích nghiên cứu năm 2009 là 41,8% [7],[39]. 53
4.2.5. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật.......................................53
Chẩn đoán CNTC ở giai đoạn sớm khi khối chửa chưa vỡ hoặc có lượng
máu trong ổ bụng ≤100 ml tăng cơ hội bảo tồn VTC bằng phẫu thuật, ít
ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của người bệnh.........................................53
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân CNTC có lượng máu
trong ổ bụng ≤100ml khi phẫu thuật năm 2015 là 42,1% tăng so với năm
2010 là 30,3%..........................................................................................53
Tỷ lệ bệnh nhân có máu trong ổ bụng khi phẫu thuât 500-1000 ml và
>1000ml giảm đáng kể từ 2015 là 8% và 1% so với 2010 tỷ lệ này lần
lượt là 13,8% và 7,7%. Thể hiện rõ bệnh nhân CNTC năm 2015 được
phẫu thuật sớm hơn năm 2010................................................................53
4.2.6. Các phương pháp xử trí khối chửa khi phẫu thuật........................54
Phương pháp xử trí khối chửa phụ thuộc vào chẩn đoán CNTC sớm hay
muộn, trình độ phẫu thuật viên và trang thiết bị phẫu thuật tại cơ sở.
BVSNBG đã triển khai PTNS từ năm 2003, đến năm 2015 điều trị
CNTC chủ yếu bằng PTNS, chỉ định đã rất rộng rãi chỉ trừ những trường
hợp chảy máu ngập ổ bụng, bệnh nhân có tình trạng choáng và trường
hợp có sẹo mổ cũ.....................................................................................54
Phương pháp cắt bỏ VTC cùng khối chửa vẫn là phương pháp chủ yếu
được thực hiện trong 2 năm 2010 và 2015, với tỷ lệ lần lượt là: 94,8% và
90,8%.......................................................................................................54
4.2.7. Phẫu thuật kết hợp.........................................................................54


Qua bảng 3.15 thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân CNTC được điều trị bằng phẫu
thuật có kết hợp với triệt sản năm 2010 là 16,3%, năm 2015 là 18,2%. Tỷ
lệ này cao hơn của Thân Ngọc Bích năm 2009 là 15,3%, Nguyễn Văn
Hưng 2013 là 14,85% [7],[71]. Ngoài ra còn các phẫu thuật kết hợp khác
như gỡ dính, mở thông VTC, bóc tách nhân xơ tử cung, cắt VTC ứ nước
bên đối diện nhưng tỷ lệ không nhiều.....................................................54
4.2.8. Kết quả giải phẫu bệnh..................................................................55
Việc tìm thấy gai rau từ bệnh phẩm phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng để
khẳng định chẩn đoán CNTC sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi
năm 2010 có 6/208 bệnh nhân được làm giải phẫu bệnh. Do thời điểm đó
BVSNBG chưa có bác sĩ chuyên ngành giải phẫu bệnh, bác sỹ lâm sàng
chưa thực sự nhận thấy hết được giá trị, sự cần thiết của giải phẫu bệnh
lý trong chẩn đoán và điều trị CNTC......................................................55
Đến tháng 6 năm 2015, BVSNBG đã có đầy đủ trang thiết bị và bác sỹ
chuyên ngành giải phẫu bệnh. Trong 477 bệnh nhân điều trị CNTC có
151 bệnh nhân được làm giải phẫu bệnh, chiếm tỷ lệ 31,7%, trong đó có
141 trường hợp (chiếm 93,4%) tìm thấy gai rau. 10 trường hợp không
tìm thấy gai rau là những trường hợp khối chửa sảy qua loa và huyết tụ
thành nang, sau PTNS được theo dõi bằng định lượng βhCG huyết thanh
và rất may mắn sau đó 10 trường hợp này hàm lượng βhCG trở về bình
thường, không phải can thiệp thêm. Có thể do không lọc dịch hút ra từ ổ
bụng nên sót bệnh phẩm, chỉ gửi VTC cắt ra làm giải phẫu bệnh nên
không tìm thấy gai rau. Tuy nhiên từ 2,9% bệnh nhân CNTC được làm
giải phẫu bệnh sau phẫu thuật năm 2010 tăng lên 31,7% năm 2015 thể
hiện rõ sự tiến bộ tại BVSNBG, nhưng cần phải đẩy mạnh thực hiện hơn
nữa vì kết quả này còn thấp hơn nhiều so với kết quả của Đinh Thị Oanh
(2013), Đinh Thị Huệ (2014) là 100% làm giải phẫu bệnh [73],[75].....55


4.2.9. Truyền máu trong mổ....................................................................55
Năm 2010 tỷ lệ bệnh nhân CNTC phải truyền máu là 21,6%, trong đó có
7,2% phải truyền máu hoàn hồi và 3,4% truyền cả hai loại. Tỷ lệ này
giảm xuống còn 8,8% năm 2015 và bệnh nhân không còn phải truyền
máu hoàn hồi nữa. Số bệnh nhân truyền ≥ 3 đơn vị máu năm 2010 là 12
bệnh nhân, năm 2015 là 4 bệnh nhân. Lượng máu truyền trung bình năm
2010 là 578 ± 265 ml, giảm rõ rệt so với năm 2015 là 391 ± 158 ml.
Điều này phù hợp với thực tế là bệnh nhân CNTC tới viện khám sớm
hơn, khả năng chẩn đoán sớm và điều trị ngày càng tiến bộ. Giảm lượng
máu mất, giảm lượng máu truyền giúp bệnh nhân hồi phục sức khỏe sớm
hơn...........................................................................................................55
4.2.10. Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật..............................56
Năm 2010 thời gian theo dõi bệnh nhân từ khi vào viện đến khi phẫu
thuật < 24 giờ là 71,6%, tỷ lệ này giảm trong năm 2015 là 67,1%. Sự
khác biệt này có thể là do năm 2010 bệnh nhân đến viện muộn hơn khi
các triệu chứng đã rõ hoặc cần phải phẫu thuật luôn. Còn tỷ lệ bệnh nhân
được theo dõi >48 giờ năm 2010 là 27% giảm rất nhiều trong năm 2015
là 7,5%. Cho thấy những trường hợp CNTC khó đã được chẩn đoán sớm
hơn...........................................................................................................56
4.2.11. Thời gian điều trị hậu phẫu..........................................................56
Kết quả bảng cho thấy thời gian điều trị trung bình sau phẫu thuật năm
2010 là 6,4 ± 1,2 ngày giảm xuống còn 4,4 ± 1,2 ngày năm 2015. Như
vậy, năm 2015 thời gian phục hồi sau mổ của bệnh nhân nhanh hơn,
bệnh nhân được ra viện sớm hơn năm 2010. Góp phần giảm chi phí cho
bệnh nhân, gia đình và xã hội..................................................................56
Tuy nhiên thời gian này còn dài hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu ở
BVPSTW năm 2012 có tới 99,1% bệnh nhân có thời gian sau mổ ≤ 3


ngày [78]. Đòi hỏi BVSNBG phải có những cố gắng hơn trong phẫu
thuật cũng như trong điều trị hậu phẫu nhằm tiếp tục rút ngắn thời gian
điều trị sau mổ cho người bệnh...............................................................56
4.2.12. Biến chứng trong và sau mổ........................................................56
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 4 trường hợp tai biến năm
2010 và 5 trường hợp tai biến năm 2015 do chảy máu, sốt sau mổ và tụ
máu thành bụng.......................................................................................57
Trường hợp chảy máu sau mổ do cầm máu sót mạch gặp 1 trường hợp ở
năm 2010 và 1 trường hợp năm 2015. 5 trường hợp sốt sau mổ (năm
2010 2 trường hợp, năm 2015 là 3 trường hợp) đều liên quan đến việc
rửa ổ bụng không tốt còn máu cục trong ổ bụng, sốt không cao. Tai biến
do tụ máu thành bụng gặp 1 trường hợp năm 2010.................................57
Như vậy tỷ lệ tai biến chung của chúng tôi khi tiến hành nghiên cứu năm
2010 là 1,9%, năm 2015 là 0,8%. Theo nghiên cứu của Hà Duy Tiến tỷ lệ
tai biến chung là 0,9%, Thân Ngọc Bích tại BVPSTW ghi nhận không có
trường hợp tai biến nào trong điều trị CNTC năm 1999 và 2009 [7],[79].
.................................................................................................................57
Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ tai biến giảm đáng kể
trong hai năm 2010 và 2015. Điều này cho thấy trình độ gây mê, phẫu
thuật CNTC đã có nhiều tiến bộ..............................................................57
KẾT LUẬN 58
Qua nghiên cứu 685 trường hợp chửa ngoài tử cung được chẩn đoán và điều
trị tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Giang năm 2010 và 2015 chúng
tôi thấy có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị chửa ngoài
tử cung......................................................................................58
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chửa ngoài tử cung...........................58


- Triệu chứng cơ năng và thực thể của bệnh nhân CNTC năm 2015 giảm so
với năm 2015. Tỷ lệ bệnh nhân đến trong tình trạng sốc năm
2015 giảm so với năm 2010 (5,2% so với 10,2%).....................58
- Áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo và định lượng βhCG năm 2015 tăng so với
năm 2010 (30,6% so với 10,1%) và (44% so với 3,4%)...........58
- Các thăm dò trước điều trị như chọc dò Douglas, hút buồng tử cung giảm
(40,9% so với 74,6%) và (1,9% so với 5,3%)...........................58
2. So sánh kết quả điều trị chửa ngoài tử cung năm 2010 và 2015.................58
- Điều trị CNTC trong hai năm 100% là phẫu thuật, không điều trị bằng nội
khoa. PTNS năm 2015 tăng so với năm 2010 là 74,4% so với
9,6%. Năm 2015 đã bảo tồn được VTC đạt 1,9%....................58
- Lượng máu trong ổ bụng ≤ 100 ml và tình trạng khối chửa chưa vỡ năm
2015 tăng so với năm 2010 là (42,1% so với 30,3%) và (40,9%
so với 31,2%).............................................................................58
- Lượng máu trung bình truyền trong mổ của năm 2015 giảm (391 ± 158 ml
so với 578 ± 265 ml)...................................................................58
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật của năm 2015 rút ngắn hơn năm 2010
từ 6,4 ± 1,2 ngày còn 4,4 ± 1,2 ngày..........................................58
- Xét nghiệm giải phẫu bệnh năm 2015 tăng so với năm 2010.......................58
KIẾN NGHỊ 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................60
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung năm 2010 và 2015...................................26
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi............................................................................26
Bảng 3.3. Tiền sử sản khoa..............................................................................28


Bảng 3.4. Tiền sử phụ khoa và phẫu thuật tiểu khung...................................28
Bảng 3.5. Hút thai trước vào viện...................................................................28
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng của chửa ngoài tử cung năm 2010 và 2015. .29
Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể của chửa ngoài tử cung................................30
Bảng 3.8. Số bệnh nhân được xét nghiệm hCG..............................................31
Bảng 3.9. Siêu âm đầu dò................................................................................31
Nhận xét:
31
Tỷ lệ bệnh nhân CNTC được siêu âm đầu dò năm 2015 là 30,6%, cao hơn rất
nhiều năm 2010 là 10,1%, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê
với p< 0,05.................................................................................31
Bảng 3.10. Các thăm dò trước điều trị...........................................................32
Bảng 3.11. Lượng máu trong ổ bụng..............................................................34
Bảng 3.12. Vị trí khối chửa.............................................................................34
Bảng 3.13. Kích thước khối chửa....................................................................36
Bảng 3.14. Cách thức phẫu thuật...................................................................36
Bảng 3.15. Các phẫu thuật kết hợp khác........................................................36
Bảng 3.16. Kết quả giải phẫu bệnh.................................................................37
Bảng 3.17. Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật..............................37
Bảng 3.18. Thời gian điều trị sau mổ..............................................................38
Bảng 3.19. Truyền máu...................................................................................38
Bảng 3.20. Lượng máu truyền trong mổ.......................................................39
Bảng 3.21. Biến chứng trong và sau mổ.........................................................39
Bảng 4.1. So sánh bệnh nhân có tiền sử sảy nạo hút thai bị chửa ngoài tử
cung với các tác giả khác:.........................................................43
Bảng 4.2. So sánh triệu chứng cơ năng với các tác giả...................................46
Bảng 4.3. So sánh chọc dò túi cùng Douglas với các tác giả...........................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................27
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng toàn thân.................................................................30
Biểu đồ 3.3. Kết quả siêu âm các trường hợp chửa ngoài tử cung.................32
Biểu đồ 3.4. Các phương pháp điều trị...........................................................33
Biểu đồ 3.5. Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật.........................................35

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân đoạn của vòi tử cung [1]..........................................................4
Hình 1.2: Vị trí khối chửa ngoài tử cung [1]..................................................13


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×