Tải bản đầy đủ

tai liệu HẸP VAN HAI LÁ

HẸP VAN HAI LÁ
PGS TS. Nguyễn Anh Vũ
Đại học y Huế


Định nghĩa




giảm diện tích của lỗ van hai lá do hiện tượng
dính mép van
hậu quả làm nghẽn sự làm đầy máu của thất
trái.


Dính mép van, dày canxi lá van


Giải phẫu bệnh





Van hẹp là do các mép van dính lại nhau thông
thường dính cả hai mép van, van xơ cứng dày
lâu ngày bị vôi hóa.
Lá van trước gần với van xich ma của động
mạch chủ, khi viêm nhiễm ở van hai lá, dễ đưa
tới viêm nhiễm ở van động mạch chủ.


Giải phẫu bệnh


Canxi hóa : người ta ghi nhận có nhiều yếu tố
làm dễ
- Tuổi : hiếm khi gặp ở trẻ em, thường gặp ở
người lớn tuổi.
- Giới : thường ở nam nhiều hơn là nữ.
- Mức độ hẹp van : độ nặng của canxi tương
quan với độ chênh áp trung bình qua van kỳ
tâm trương.


Giải phẫu bệnh
Bộ máy dưới van : Dây chằng dày lên và độ dài có thể
bảo tồn; nhưng chúng thường dày co rút dính nhau,
thậm chí có thể biến mất và cột cơ nhú bám trực tiếp
vào lá van.
Chia hai loại hẹp van hai lá :
 Loại thứ nhất hẹp dạng vòm không có biến đổi quan
trọng bộ máy dưới van và có thể điều trị bảo tồn van.
 Loại thứ hai hẹp hình phễu có biến đổi nặng dây
chằng và cột cơ nhú tạo nên hai chỗ hẹp : van và tổ
chức dưới van.



Giải phẫu bệnh
Các buồng tim :

 Nhĩ trái giãn thường > 150cm3 ( bình thường 50-60cm3).
 Cục máu đông trong tiểu nhĩ (5%).
 Thất trái : có thể tích bình thường nhưng thường nhỏ nếu không có tổn
thương phối hợp.
 Buồng tim phải : thường giãn với mức độ khác nhau. Van ba lá hở, đôi khi
hẹp kèm theo.
 Tổn thương các tạng : đặc biệt là hệ hô hấp với mức độ lệ thuộc độ nặng
của hẹp van hai lá.
- Phổi đặc với vùng phù xuất huyết. Viêm phổi dạng lưới phì đại hay phối
hợp thâm nhiếm sắt (hemosiderose).
- Có các tổn thương mạch máu : thân động mạch phổi giãn phì đại, tĩnh
mạch phổi giãn và dày, mao mạch phổi giãn cùng với các tổn thương tiền
mao mạch (hẹp, đôi khi tắc nghẽn).


Nguyên nhân




Hẹp hai lá mắc phải : đa số là do thấp tim
Người ta thấy khoảng 25-30% trường hợp
không rõ tiền sử thấp.
Có một tỉ lệ nhỏ hẹp van hai lá bẩm sinh.


Dịch tễ học







Vấn đề kinh tế xã hội
chất lượng của chương trình phòng thấp.
Tuổi thanh thiếu niên dễ mắc bệnh trong khi
người lớn tuổi hiếm khi mắc
tỉ lệ mắc bệnh của nữ giới nhiều hơn nam.
Ơ nước ta bệnh hẹp van hai lá chiếm vào
khoảng 40% các bệnh tim theo các thống kê
trước đây.


Sinh lý bệnh







Dưới chỗ hẹp : hậu quả thứ yếu hoặc là không
có gì nếu hẹp nhẹ.
Cung lượng tim có thể bình thường nhưng
thông thường giảm. Khi gắng sức thì luôn tăng.
Huyết áp tâm trương thất trái bình thường.
Nếu hẹp hai lá rất khít có từ khi nhỏ tuổi có
thể đưa tới lùn hai lá do thiểu năng tuần hoàn
hệ thống.


Sinh lý bệnh
Động mạch phổi cũng tăng áp, tuy nhiên phải phân biệt hai loại biến loạn huyết
động trong tăng áp phổi đó là :
 Tăng áp hậu mao mạch : là sự điều chỉnh tự động áp lực động mạch phổi theo
sự tăng áp tĩnh mạch - mao mạch. Nó sẽ giảm sau khi phẫu thuật giải thoát
tắc nghẽn tại van hai lá. Trong dạng này áp lực tâm trương và trung bình
của động mạch phổi và mao mạch phổi tương tự nhau với độ chênh áp <
10mmHg. Sức cản tiểu động mạch phổi bình thường hoặc là tăng nhẹ.
 Tăng áp tiền mao mạch : thứ phát sau sự tăng sức cản tiểu động mạch phổi
không thuyên giảm sau khi phẫu thuật cho nên là một chống chỉ định phẫu
thuật. Trong dạng này độ chênh áp tiểu động mạch phổi - mao mạch phổi >
10mmHg. Sức cản tiểu động mạch phổi tăng.
 Chức năng hô hấp : bệnh nhu mô và phế quản sẽ làm giảm dung tích sống
và tăng dung tích cặn.


Sinh lý bệnh


Hậu quả trên tim phải : thất phải phì đại và
giãn ra. Suy tim phải là giai đoạn cuối cùng
hẹp hai lá.


Triệu chứng lâm sàng
Cơ năng : tùy theo mức độ hẹp.

Hẹp còn rộng : vô triệu chứng, phát hiện
bệnh tình cờ khi khám sức khỏe.

Hẹp khít : khó thở , hồi hộp đánh trống
ngực, ho khạc ra máu, hen tim phù phổi cấp
hay xảy ra nhất là khi bệnh nhân làm gắng
sức vì thế người ta còn gọi là hội chứng
gắng sức. Trên thực tế lâm sàng , nó có giá
trị để chẩn đoán hẹp van hai lá khít.


Thực thể
Ở vùng mỏm tim có :
 rung tâm trương
- Tiếng rung này nghe rõ nếu nhịp xoang chậm, ở tư
thế nằm nghiêng trái và hẹp khá khít.
- Tuy nhiên nếu nhịp tim quá nhanh, không đều do
rung nhĩ (làm cho không còn mạnh lên của tiếng rung
ở cuối tâm trương), hẹp ít khít hoặc là lại quá khít có
thể làm ta khó nghe tiếng rung .
- Rung tâm trương hẹp van hai lá giảm đi ở kỳ hít vào
và khi làm nghiệm pháp Valsalva và tăng lên ở kỳ thở
ra điều này giúp phân biệt rung do hẹp van ba lá.


Thực thể
Tiếng T1 đanh.
 Tiếng clac mở van hai lá (nói lên van còn mềm)
 Tiếng thổi tiền tâm thu (mất khi rung nhĩ) thực ra là
mạnh lên ở cuối kỳ tâm trương của tiếng rung tâm
trương.
Triệu chứng khác
- T2 mạnh hoặc tách đôi ở ổ van động mạch phổi.
- Có thể có tiếng thổi tâm trương do hở van động mạch
phổi cơ năng,
- Tiếng thổi tâm thu do hở van ba lá.



X quang



Điện tâm đồ


Siêu âm



Chẩn đoán xác định




lâm sàng dựa vào tiếng rung tâm trương và T1
đanh.
Tuy nhiên siêu âm là quyết định chẩn đoán
hẹp van hai lá, mức độ hẹp cũng như tổn
thương cấu trúc van và tổ chức dưới van.


Chẩn đoán phân biệt






U nhày nhĩ trái : giống trên lâm sàng hẹp van hai lá tuy
nhiên tiếng rung tâm trương thay đổi theo tư thế
người bệnh, không có tiếng T1 đanh. Siêu âm cho
phép chẩn đoán gián biệt rất là tốt.
Cường giáp : tăng trương lực thần kinh với nhịp tim
nhanh, cung lượng tim tăng cao có thể làm giả triệu
chứng hẹp hai lá. Hình thái lâm sàng cũng như dấu
siêu âm cho phép chẩn đoán .
Nhĩ trái hai buồng (nhĩ trái lớn) và thông liên nhĩ lỗ
lớn (làm giãn động mạch phổi): giống hẹp hai lá trên X
quang. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm doppler,thông tim chụp buồng tim.






Tiếng rung Flint trong hở van động mạch chủ :
không có T1 đanh, tiếng rung tâm trương nghe
ngắn hơn.
Bệnh phổi mạn tắc nghẽn : hẹp van hai lá hay
bị chẩn đoán lâm sàng là hen. Tuy nhiên triệu
chứng nghe tim và siêu âm cho phép quyết định
chẩn đoán.



Chẩn đoán mức độ hẹp



Lâm sàng : hội chứng gắng sức.
Siêu âm : SM<1,5 cm2
Thông số

Mức độ hẹp van
Nhẹ

Vừa

Khít

Chênh áp trung bình qua
van hai lá (mmHg)

<5

5-10

>10

Áp lực động mạch phổi (mmHg)

<30

30-50

>50

Diện tích lỗ van hai lá (cm2)

>1,5

1,0-1,5

<1,0


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×