Tải bản đầy đủ

NGoai KHOA LÂM SÀNG-2007

NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

3.1.2.2.2-Cҫm máu bҵng thҳt các búi tƭnh mҥch thӵc quҧn:
Ngày nay, ÿây là phѭѫng pháp cҫm máu ÿѭӧc cân nhҳc ÿӃn trѭӟc tiên.
Cҫm máu bҵng thҳt các búi tƭnh mҥch thӵc quҧn cho hiӋu quҧ cҫm máu tѭѫng ÿѭѫng
chích xѫ nhѭng ít biӃn chӭng hѫn (không gây thӫng hay hҽp thӵc quҧn).
Kӻ thuұt: các búi dãn tƭnh mҥch ÿѭӧc “hút” vào mӝt ӕng hình trө gҳn kèm theo ӕng nӝi
soi . Mӝt vòng thҳt bҵng cao su sau ÿó ÿѭӧc bұt ra và thҳt quanh búi dãn tƭnh mҥch (hình
5). Sau khi bӏ thҳt, các búi dãn tƭnh mҥch trãi qua quá trình hoҥi tӱ, huyӃt khӕi và cuӕi
cùng xѫ hoá. Trong quá trình này, hiӋn tѭӧng loét bӅ mһt có thӇ xҧy ra, dүn ÿӃn biӃn
chҧy máu, thѭӡng ӣ mӭc ÿӝ trung bình.
CNJng tѭѫng tӵ nhѭ trѭӡng hӧp chích xѫ, hiӋu quҧ cҫm máu cӫa thҳt các búi dãn tƭnh
mҥch phình vӏ không cao.

Hình 5- Th̷t các búi dãn tƭnh
m̩ch qua n͡i soi

3.1.2.3-Cҫm máu bҵng tҥo shunt cӱa-chӫ trong gan qua ngҧ tƭnh mҥch cҧnh (TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shunt):
Nguyên tҳc cӫa TIPS là tҥo ra sӵ thông nӕi giӳa tƭnh mҥch gan và tƭnh mҥch cӱa bҵng
mӝt nòng làm bҵng lѭӟi kim loҥi, qua ÿó giҧi áp tƭnh mҥch cӱa (hình 6).
TIPS cho hiӋu quҧ cҫm máu 90% và tӍ lӋ tӱ vong 10%. Ĉӕi vӟi BN nһng, TIPS không

làm tăng tӍ lӋ tӱ vong.
VӅ mһt kӻ thuұt, TIPS bao gӗm các bѭӟc chính sau:
o Tê tҥi chӛ
o Mӣ tƭnh mҥch cҧnh trong
o Dѭӟi sӵ hѭӟng dүn cӫa siêu âm hay màn huǤnh quang:
ƒ Luӗn thông ÿӃn tƭnh mҥch trên gan (thѭӡng tƭnh mҥch trên gan phҧi)
ƒ Ĉâm kim tӯ tƭnh mҥch trên gan vào tƭnh mҥch cӱa trong nhu mô gan
ƒ Luӗn dây dүn. Rút kim
ƒ Nong rӝng ÿѭӡng hҫm quanh dây dүn
ƒ Ĉһt nòng kim loҥi (loҥi có thӇ bung ra ÿѭӧc).
ChӍ ÿӏnh cӫa TIPS:
441


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

o Vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn hay phình vӏ, cҫm máu bҵng thuӕc hay qua nӝi soi
thҩt bҥi
o Chҧy máu tái phát, cҫm máu bҵng thuӕc hay qua nӝi soi thҩt bҥi
o Bөng báng nhiӅu, không ÿáp ӭng vӟi ÿiӅu trӏ nӝi khoa
o Hӝi chӭng Budd-Chiari
o Hӝi chӭng gan thұn
o Vӥ các dãn tƭnh mҥch lҥc chӛ
o BN có kèm theo tràn dӏch màng phәi
o BӋnh lý ruӝt do mҩt protein do tăng áp tƭnh mҥch cӱa

Hình 6- T̩o shunt c͵a-chͯ trong gan qua ng̫ tƭnh m̩ch c̫nh

Các nguyên nhân cӫa sӵ thҩt bҥi cӫa TIPS (BN vүn tiӃp tөc bӏ tăng áp tƭnh mҥch cӱa)
bao gӗm:
o Liên quan ÿӃn nòng kim loҥi: nòng bӏ hҽp, bӏ co rút, bӏ huyӃt khӕi hay bӏ lӋch
chӛ…
442


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

o Suy tim phҧi, do dò ÿӝng-tƭnh mҥch
o Lách to cӵc ÿҥi
BiӃn chӭng cӫa TIPS:

o Suy gan, bӋnh lý não (30%)
o Loҥn nhӏp tim
o Chҧy máu, ÿһc biӋt là chҧy máu ÿѭӡng mұt
o Tө máu trong gan
o Tәn thѭѫng tƭnh mҥch cӱa ngoài gan
o Dò ÿӝng mҥch gan-tƭnh mҥch cӱa
o Dò tƭnh mҥch cӱa-ÿѭӡng mұt
3.1.2.4-Cҫm máu bҵng phүu thuұt:
Có ba phѭѫng pháp ÿiӅu trӏ tăng áp tƭnh mҥch cӱa bҵng phүu thuұt: phүu thuұt tҥo shunt,
phүu thuұt triӋt mҥch và ghép gan, trong ÿó phүu thuұt triӋt mҥch và tҥo shunt ÿѭӧc chӍ
ÿӏnh trong trѭӡng hӧp cҩp cӭu vӟi mөc ÿích cҫm máu.
3.1.2.4.1-Phүu thuұt tҥo shunt giҧm áp:
Mөc ÿích cӫa shunt giҧm áp là tҥo sӵ thông nӕi giӳa hӋ cӱa và hӋ chӫ bҵng phүu thuұt.
Có ba loҥi shunt cӱa-chӫ ÿѭӧc thӵc hiӋn bҵng phүu thuұt: shunt toàn phҫn (không chӑn
lӑc), shunt bán phҫn và shunt chӑn lӑc.
Shunt cӱa-chӫ toàn phҫn (hình 7):
o Shunt cӱa-chӫ toàn phҫn tҥo ra sӵ thông nӕi vӟi miӋng nӕi ÿӫ rӝng (hѫn 10
mm).
o Có hai loҥi shunt cӱa-chӫ toàn phҫn: shunt tұn-bên (ÿѭӡng dò Eck) và bênbên. Trong phүu thuұt tҥo shunt cӱa-chӫ tұn-bên, tƭnh mҥch cӱa, ÿoҥn gҫn gan,
ÿѭӧc cҳt ngang. Ĉҫu gan cӫa tƭnh mҥch cӱa ÿѭӧc khâu ÿóng, còn ÿҫu tұn ÿѭӧc
khâu nӕi vӟi tƭnh mҥch chӫ dѭӟi. Shunt cӱa-chӫ tұn-bên giҧi áp tӕt áp lӵc tƭnh
mҥch cӱa ngoài gan nhѭng vүn duy trì áp lӵc cao trong xoang tƭnh mҥch trung
tâm, do ÿó sau phүu thuұt tình trҥng báng bөng ít giҧm. Shunt cӱa-chӫ bên-bên
chuyӇn lѭu toàn bӝ máu tӯ tƭnh mҥch cӱa vào tƭnh mҥch chӫ, do ÿó có tác dөng
cҫm máu và giҧm báng bөng xuҩt sҳc nhѭng BN có nguy cѫ bӏ suy gan cao hѫn
so vӟi shunt cӱa-chӫ tұn-bên.
o Nguy cѫ ÿáng ngҥi nhҩt cӫa shunt toàn phҫn là bӋnh lý não. Sau phүu thuұt tҥo
shunt toàn phҫn, 40-50% BN sӁ có biӇu hiӋn bӋnh lý não.
o Ngày nay, các loҥi shunt cӱa-chӫ toàn phҫn ít khi ÿѭӧc chӍ ÿӏnh, ÿһc biӋt là
shunt cӱa-chӫ bên-bên. Shunt cӱa-chӫ bên-bên ÿôi khi ÿѭӧc chӍ ÿӏnh trong
trѭӡng hӧp vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn chҧy máu ӗ ҥt và BN có báng bөng
lѭӧng nhiӅu, hay hӝi chӭng Budd-Chiari cҩp tính trên BN không có suy chӭc
năng gan. NӃu BN chuҭn bӏ ÿѭӧc ghép gan, giӳa hai loҥi shunt toàn phҫn, shunt
cӱa-chӫ bên bên ÿѭӧc lӵa chӑn vì kӻ thuұt thӵc hiӋn loҥi shunt này không cҫn
phүu tích rӕn gan.
Shunt cӱa-chӫ bán phҫn (hình 7):

443


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

Hình 7- Các lo̩i shunt gi̫m áp trong ÿi͉u tr͓ tăng áp tƭnh m̩ch c͵a b̹ng ph̳u thu̵t: a-Shunt
c͵a-chͯ t̵n-bên (shunt toàn ph̯n), b-Shunt c͵a-chͯ bên-bên (shunt toàn ph̯n), c-Shunt dùng
͙ng ghép (shunt bán ph̯n): 1-Shunt c͵a-chͯ, 2-Shunt m̩c treo-chͯ, 3-Shunt m̩c treo-th̵n, dShunt lách (ÿ̯u g̯n)-th̵n (shunt bán ph̯n).

o Dòng chҧy tƭnh mҥch cӱa vүn còn trong 80% BN, do ÿó nguy cѫ suy gan và
bӋnh lý não thҩp hѫn shunt cӱa-chӫ toàn phҫn.
o Các loҥi shunt bán phҫn:
ƒ Dùng ӕng ghép (tӵ thân hay nhân tҥo) nӕi tƭnh mҥch cӱa hay tƭnh mҥch
mҥc treo tràng trên vӟi tƭnh mҥch chӫ dѭӟi, nӕi tƭnh mҥch mҥc treo tràng
trên vӟi tƭnh mҥch thұn.
ƒ Shunt lách (ÿҫu gҫn)-thұn
o Các loҥi shunt cӱa-chӫ bán phҫn không “ÿөng chҥm” ÿӃn tƭnh mҥch cӱa ÿѭӧc
chӍ ÿӏnh khi BN ÿѭӧc dӵ trù ghép gan.
Shunt chӑn lӑc (hình 8):
o Giҧi áp có chӑn lӑc ӣ phҫn dãn tƭnh mҥch phình vӏ và thӵc quҧn, trong khi vүn
duy trì áp lӵc cao trong phҫn còn lҥi cӫa tƭnh mҥch cӱa.
o Ĉҧm bҧo ÿѭӧc lѭu lѭӧng tƭnh mҥch cӱa qua gan, tránh nguy cѫ suy gan.
o Phүu thuұt ÿiӇn hình: tҥo shunt lách (ÿҫu xa)-thұn.
444


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

ƒ Bóc tách, di ÿӝng tƭnh mҥch lách và tƭnh mҥch thұn trái
ƒ Cҳt ngang tƭnh mҥch lách, khâu buӝc ÿҫu gҫn
ƒ Cҳm ÿҫu xa tƭnh mҥch lách vào tƭnh mҥch thұn trái
o TӍ lӋ bӋnh lý não thҩp (10-15%) nhѭng sau mә bөng sӁ báng nhiӅu hѫn.

Hình 8- Shunt lách (ÿ̯u xa)-th̵n (shunt ch͕n l͕c)

3.1.2.4.2-Phүu thuұt triӋt mҥch:
3.1.2.4.2.1-Cҳt lách:
Lách là nguӗn máu tƭnh mҥch chính dүn ÿӃn các búi dãn tƭnh mҥch phình vӏ và thӵc
quҧn. Tuy nhiên, hiӃm khi BN ÿѭӧc cҳt lách ÿѫn thuҫn. Lách thѭӡng ÿѭӧc cҳt kèm theo
phүu thuұt Sugiura.
3.1.2.4.2.2-Phүu thuұt Sugiura:
Nӝi dung cӫa phүu thuұt Sugiura:
o TriӋt mҥch toàn bӝ bӡ cong lӟn dҥ dày, tӯ môn vӏ ÿӃn tâm vӏ
o TriӋt mҥch 2/3 trên bӡ cong nhӓ dҥ dày
o TriӋt mҥch 7 cm cuӕi cӫa thӵc quҧn (lên tӟi mӭc tƭnh mҥch phәi dѭӟi)

445


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

o Cҳt ngang thӵc quҧn và nӕi lҥi
BN ÿѭӧc phүu thuұt Sugiura có thӇ bӏ dãn tƭnh mҥch tái phát do bàng hӋ tái hình thành.
ĈӇ giҧi quyӃt vҩn ÿӅ này, mӝt sӕ phүu thuұt viên thӵc hiӋn phүu thuұt Sugiura cҧi biên
(hình 9). Nӝi dung cӫa phүu thuұt Sugiura cҧi biên tѭѫng tӵ nhѭ phүu thuұt Sugiura kinh
ÿiӇn, nhѭng trong phүu thuұt Sugiura cҧi biên, cung tƭnh mҥch vành vӏ ÿѭӧc bҧo tӗn,
nhҵm duy trì thông nӕi tƭnh mҥch cӱa-tƭnh mҥch ÿѫn. Ngoài ra, phүu thuұt Sugiura cҧi
biên còn cҳt thҫn kinh X (chӑn lӑc) và mӣ rӝng môn vӏ.

Hình 9-Ph̳u thu̵t Sugiura c̫i biên

3.1.2.5-Cҫm máu bҵng ép các vӥ dãn tƭnh mҥch bҵng thông có bóng khí:
Ĉây là phѭѫng pháp cҫm máu tҥm thӡi, trѭӟc khi triӇn khai các phѭѫng pháp cҫm máu
khác.
Phѭѫng pháp này có hiӋu quҧ cҫm máu tӭc thӡi cao (90-95%). NӃu vүn còn chҧy máu
sau khi ÿһt thông: hoһc là ÿһt không ÿúng kӻ thuұt, hoһc là chҧy máu tӯ mӝt nguӗn khác.
Có hai loҥi thông ÿѭӧc sӱ dөng: thông Minesota và thông Sengstaken- Blakemore (hình
10).
Thông Minnesota:
o Có 4 cәng: 1 cәng hút dҥ dày, 2 cәng bѫm bóng dҥ dày và bóng thӵc quҧn, 1
cәng hút trên bóng thӵc quҧn.
o Kӻ thuұt ÿһt:
446


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

Hình 10- Các lo̩i thông ÿ˱ͫc s͵ dͭng ÿ͋
c̯m máu vͩ dãn tƭnh m̩ch th͹c qu̫n: thông
Sengstaken-Blakemore (hình trái), thông
Minesota (hình d˱ͣi)

447


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

ƒ Ĉһt qua ÿѭӡng miӋng hay ÿѭӡng mNJi
ƒ KiӇm tra chҳc chҳn ÿҫu ӕng nҵm trong dҥ dày
ƒ Bѫm bóng dҥ dày 200 mL khí
ƒ Kéo ӕng cho ÿӃn khi gһp lӵc cҧn
ƒ Bѫm bóng thӵc quҧn
ƒ Giӳ ӕng ӣ vӏ trí cӕ ÿӏnh
Thông Sengstaken- Blakemore khác thông Minnesota ӣ chӛ không có cәng thӭ tѭ ÿӇ hút
dӏch ӭ ÿӑng ӣ phía trên bóng thӵc quҧn.
Thӡi gian lѭu ӕng không ÿѭӧc quá 6 giӡ. Thӡi gian lѭu ӕng quá dài có thӇ dүn ÿӃn hoҥi
tӱ thành thӵc quҧn.
BiӃn chӭng:
o Loét dҥ dày, loét thӵc quҧn
o Viêm phәi do hít
o Thӫng thӵc quҧn
3.1.3-Thái ÿӝ ÿiӅu trӏ xuҩt huyӃt tiêu hoá do vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn (hình 11):
Chӑn lӵa hàng ÿҫu là can thiӋp qua nӝi soi kӃt hӧp thuӕc co mҥch tҥng.
Khi chӑn lӵa hàng ÿҫu thҩt bҥi, cân nhҳc TIPS.
Khi TIPS thҩt bҥi hay không thӇ thӵc hiӋn TIPS, cân nhҳc phүu thuұt (triӋt mҥch hay tҥo
shunt cӱa-chӫ).
Ép các vӥ dãn tƭnh mҥch bҵng thông có bóng khí là phѭѫng pháp cҫm máu tҥm, ÿѭӧc chӍ
ÿӏnh khi máu ÿang chҧy mà các phѭѫng tiӋn can thiӋp nói trên thҩt bҥi hay chѭa thӇ ÿѭӧc
triӇn khai.
3.1.4-ĈiӅu trӏ phòng ngӯa vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn tái phát:
40% các BN ÿã bӏ vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn sӁ bӏ chҧy máu tái phát trong vòng 6
tuҫn, 80% trong vòng 2 năm.
Các phѭѫng pháp phòng ngӯa vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn tái phát sau ÿây có thӇ ÿѭӧc
cân nhҳc ÿӃn: thҳt các búi dãn tƭnh mҥch, chích xѫ, thuӕc, phүu thuұt tҥo shunt cӱa-chӫ
hay TIPS và ghép gan.
Thҳt các búi tƭnh mҥch:
o Là phѭѫng pháp ÿѭӧc lӵa chӑn trѭӟc tiên.
o Cҫn thӵc hiӋn 2-4 lҫn, các lҫn cách nhau 1-2 tuҫn cho ÿӃn khi nӝi soi kiӇm tra
không còn thҩy các búi dãn t ƭnh mҥch.
Chích xѫ:
o Mӛi tuҫn mӝt lҫn.
o Cҫn chích bә xung 4-5 lҫn cho ÿӃn khi các búi dãn tƭnh mҥch biӃn mҩt.
Propranolol (và nadolol) có tác dөng phòng ngӯa chҧy máu tái phát tѭѫng ÿѭѫng chích
xѫ, nhѭng ít gây biӃn chӭng hѫn chích xѫ.
Ghép gan là phѭѫng pháp ÿiӅu trӏ ѭu viӋt nhҩt vì có hai mөc ÿích:

448


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

Hình 11- Phác ÿ͛ x͵ trí vͩ dãn tƭnh m̩ch th͹c qu̫n

o ĈiӅu trӏ dӭt ÿiӇm tăng áp tƭnh mҥch cӱa, vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn, bӋnh lý
não và báng bөng
449


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

o Phөc hӗi chӭc năng gan.
Thái ÿӝ chӑn lӵa các phѭѫng pháp phòng ngӯa vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn tái phát :
o Chӑn lӵa hàng ÿҫu: thҳt các búi tƭnh mҥch, chích xѫ, propranolol, thҳt các búi
tƭnh mҥch kӃt hӧp propranolol.
o Khi chӑn lӵa hàng ÿҫu thҩt bҥi, cân nhҳc ÿӃn các phѭѫng pháp can thiӋp có tính
cách xâm lҩn hѫn:
ƒ Chӭc năng gan ӣ giai ÿoҥn A (theo Child-Pugh): shunt cӱa-chӫ
ƒ Chӭc năng gan ӣ giai ÿoҥn B: shunt cӱa-chӫ hay TIPS
ƒ Chӭc năng gan ӣ giai ÿoҥn C: ghép gan
3.2-ĈiӅu trӏ phòng ngӯa vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn:
3.2.1-Thuӕc ӭc chӃ beta:
Propranolol:
o Chҩt ӭc chӃ beta không chӑn lӑc (ӭc chӃ adrenoreceptor beta-1 trên cѫ tim và
adrenoreceptor dãn mҥch trên mҥch máu tҥng, gây giҧm cung lѭӧng tim và
giҧm áp lӵc tƭnh mҥch cӱa.
o LiӅu: bҳt ÿҫu bҵng 20 mg/12 giӡ. ChӍnh liӅu ÿӇ nhӏp tim giҧm 25% (hay còn 55
nhӏp/phút). LiӅu thông dөng 40 mg x 2 /ngày.
o Tác dөng phө phә biӃn nhҩt là: ÿau nhҽ ÿҫu, mҩt ngNJ, khó thӣ khi gҳng sӭc, co
thҳt phӃ quҧn, liӋt dѭѫng, rӕi loҥn ngôn ngӳ…
o Chӕng chӍ ÿӏnh: bӋnh hen, bӋnh phәi tҳc nghӁn mãn tính (COPD), block nhƭ
thҩt, chӭng ÿau cách hӗi, bӋnh tâm thҫn.
Nadolol: ½ liӅu cӫa propranolol, ngày 1 lҫn.
3.2.2-Thuӕc dãn mҥch:
Isosorbide mononitrate: tác dөng giҧm dҫn theo thӡi gian (do BN dung nҥp).
Ít khi ÿѭӧc chӍ ÿӏnh nhѭ là mӝt ÿѫn trӏ liӋu, ngay cҧ khi BN có chӕng chӍ ÿӏnh vӟi
propranolol.
3.2.3-Chích xѫ:
Các nghiên cӭu gҫn ÿây cho thҩy rҵng, chích xѫ không làm giҧm nguy cѫ chҧy máu ӣ
BN tăng áp tƭnh mҥch cӱa có dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn.
3.2.4-Thҳt các búi dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn:
Khác vӟi chích xѫ, thҳt các búi dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn có thӇ làm giҧm nguy cѫ chҧy
máu ӣ BN tăng áp tƭnh mҥch cӱa có dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn.
ChӍ ÿӏnh: dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn ÿӝ III và BN có chӕng chӍ ÿӏnh dùng propranolol.
3.2.5-Phүu thuұt:
Không có chӍ ÿӏnh can thiӋp phүu thuұt ÿӇ phòng ngӯa vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn nӃu
nhѭ các dãn tƭnh mҥch này chѭa hӅ có biӃn chӭng vӥ.

450



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×