Tải bản đầy đủ

Bài giảng dược lý 2 thầy Phùng Trung Hùng

THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP VÀ THUỐC LỢI TIỂU
A. Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu trong điều tiết thể tích (dịch trong máu)
Nephron và hệ thống mạch máu nội tại
Thận cấu tạo từ nephron. Cấu tạo bởi rất nhiều đơn vị thận vị là nephron. Cấu trúc gồm vỏ
thận và tủy thận (có cấu trúc như một kim tự tháp có đỉnh hướng xuống tạo thành những gai
thận đổ vào đài thận sau đó đổ vào bể thận rồi nối với niệu quản. Vỏ thận là nơi chứa phần
quan trọng là ống lượn gần, ống lượn xa, nang bowman, thận vị. Tủy thận có quai Henlé.
Không có mạch máu thận thì thận không làm được gì hết: ĐM liên thùy (tiểu thùy) tạo thành
một vòng cung bao quanh tạo thành ĐM cung, rẻ nhánh tạo ĐM tia cho nhánh nhỏ tạo thành
quảng cầu thận.

Cortical radiate artery: ĐM tia

arcuate artery: ĐM cung

Segmental artery: ĐM phân thùy

renal artery: ĐM thận

Renal vein: TM thận


Interlobular vein: TM gian tiểu thùy

Interlobar artery and vein: ĐM và TM gian thùy
Arcuate artery and vein: ĐM và TM cung
Video 1: Thận vị: ĐM cung có Đm tia -> ĐM nhập (Đk lớn) -> đám rối ĐM -> ĐM xuất
(ĐK nhỏ). ĐM thẳng đi song song với quai Henle – Vasarecta. Không có TM đi kèm theo


trên quả cầu Malpighi (quả cầu thận). ĐM thẳng tạo thành hệ thống ĐM. Hệ thống ĐM có 1
tác động tích cực, TM chỉ dẫn máu đi.
Quản cầu thận = vi cầu thận (có những lỗ, kích thước này cho các phân tử có kích thước nhỏ
+ vừa qua được mà protein không qua được nên khi xét nghiệm nước tiểu chỉ có 1 lượng nhỏ
albumin và protein). Một lượng nhỏ không đo được gọi là “vết”.
Các phân tử vừa và nhỏ là NaCl, ion, glucose,…
Trên thành ĐM quản cầu: bên ngoài có các chân giả bám ở ngoài (tế bào có giả túc) che các
lỗ này lại. Một bệnh lý tạo ra các kháng thể làm chân tế bào này che lại -> albumin thoát ra
gây phù cho cơ thể gọi là hội chứng thận hư = Nephore syndiome.
Một bệnh lý khác là viêm vi cầu thận xảy ra trên chính vách của mạch máu làm vỡ thành
mạch máu làm hồng cầu thoát ra ngoài -> khi xét nghiệm có rất nhiều hồng cầu -> gây tăng
huyết áp, thường xảy ra trên trẻ em nhiễm Steptococus tán huyết β
Viêm vi cầu thận = Glomerulitis
Hồng cầu già -> cấu trúc biến dạng -> chui qua được lỗ.
Hồng cầu trẻ xuất hiện trong nước tiểu -> viêm vi cầu thận
Lọc qua nang Bowman -> ống lượn gần -> nhánh xuống quai Henle (không có ở vùng vỏ
thận mà nằm ở vùng tủy thận).
Quái Henle gồm: Nhánh xuống (Descrending limb), quai (Loop of Henle) và nhánh lên
(Asconding limb – có 1 lớp tế bào biệt hóa rất dày)
Quai Henle có chức năng làm đậm đặc nước tiểu đi qua theo cơ chế đối lưu gia bội (Counter
current Multiplication) ở vùng đáy của quai Henle.
Phân tử nước màu tím lam và ion Na+ màu xanh lá. Trên cành đi xuống cho nước từ lòng
mạch ra ngoài. Quai Henle có nồng độ Na+ cao, đậm đặc, nước ít, muối cao. Cành lên quai
Henle thì hấp thu lại Na+.
Lọc dịch = Filtrate (ở nang Bowman.
Siêu lọc dịch = Utrafiltrate (cành xuống quai Henle).
Cành xuống được hấp thu một cách chủ động các phân tử protein chỉ còn ion, một ít albumin
-> siêu lọc dịch.


Tại nhánh lên có phần mỏng (Thin segment) không cho Na+ thấm ra ngoài và phần dày

(Thick segment) có nhiều kênh ion cho Na+ đi ra làm nồng độ Na+ loãng. Quai Henle giữ lại
lượng muối tối đa cơ thể cần. Nhánh lên: cơ thể lấy lại một lượng Na+ làm dịch bên trong
ống loãng ra, lượng muối giảm. Cơ chế này làm chênh lệch lượng muối trong Henle. Đáy
Henle càng đậm đặc có thể tới 1400 mOsm vì vậy ở mỗi nơi có một áp suất thẩm thấu khác
nhau.
Giữa ra hai ĐM nhập và xuất tiết ra Renin
Video 2:
Nhánh ĐM xuất từ bowman và hướng lòng dịch chảy tạo hai dòng đối lưu -> vasarecta.
Dòng máu đến nhánh lên của quai henle -> quai -> nhánh xuống. Quá trình đối lưu làm gia
tăng nồng độ Na+. Tương quan mạch máu với ống thận: quá trình tái hấp thu (R – H2O và
NaCl (muối)) và bài tiết chủ động của các chất trong máu (S). Ở quai Henle chỉ có một quá
trình là tái hấp thu (R) ở nhánh xuống và phần dày nhánh lên. Ống lượn xa có 2 chức năng
(R và S). Ống lượn gần (R) chủ động hơn (S). Ống lượn xa (S) chủ động hơn (R). Ống thu
thập quá trình chủ động là (S). Ống lượn gần là tái hấp thu NaCl sau đó H2O theo sau. Ống
góp là nước được tái hấp thu vào lòng dịch rồi đến NaCl đi vào mô kẽ và vào mạch máu. Sự
hấp thu nước phụ thuộc vào ADH (hormone kháng lợi liệu – Antidiuretic hormone). Không
có ADH -> mất một lượng nước rất lớn. Người già có khuynh hướng đi tiểu nhiều lần do
không ngủ sâu dẫn đến tiết ADH -> tiểu nhiều. Phần dày của nhánh lên Henle có sự tái hấp
thu (NaCl đi vào mạch máu) chỉ hấp thu muối. Nhánh xuống của henle hấp thu nước. Mạch
máu tải H2O và NaCl đi.
Video 3: Juxtaglomerular apparatus: Bộ máy gần cầu thận
Tế bào gian mạch nhận được tín hiệu sẽ tác động lên tế bào cạnh cầu thận-> tiết ra Renin ->
tiết vào ĐM xuất (2 loại thụ thể: Angiotensin II co ĐM xuất và thụ thể prostaglandin giãn


ĐM xuất). Co hay giãn ĐM xuất sẽ làm thay đổi lượng máu -> ảnh hưởng đến độ lọc cầu
thận GFR: Glomerular Filtration Rate.

glomerular capsule: nang cầu thận.

glomerulus: cầu thận

proximal convoluted tube: ống lượn gần

efferent arteriole: ĐM xuất

afferent arteriole: ĐM nhập

distal convoluted tubule: ống lượn xa

interlobular vein: TM gian tiểu thùy

to renal vein: TM thận

Renal cortex: vỏ thận

Renal medulla: tủy thận


renal corpuscle: Tiểu thể thận
gian mạch

glomerulus: cầu thận giữ hình đám rối bằng TB

Bowman’s capsulate: nang Bowman

proximal convoluted tubule: ống lượn gần

Efferent artenriole: ĐM xuất
ra Renin

granular juxtaglomerular: TB gần cầu thận tiết

macula densa cells of the distal tubule: TB macula densa của ống lượn xa. TB gian mạch giữ
các mạch máu không bị tắt -> đối tượng của biến chứng tiểu đường (bị hoại tử) tuýp II.
mesanglial cell: vết đặc (tb bị biệt hóa trên ống lượn xa)
afferent arteriole: ĐM nhập

juxtaglomerular apparatus: phần gần cầu thận

Modulation of renin release: Cơ chế phóng thích Renin
- Có 2 con đường phóng thích Renin (ở tế bào gần cầu thận)
+ Tại tế bào gian mạch nhờ 1 phân tử protein là NKCC2 (Natri – Kali – 2 Chlor –
Cotransporter – đồng vận Na-K-2Cl) làm giảm nồng độ Na và K trong tế bào gây tăng hoạt
tính COX-2 làm phóng thích Prostaglandins (PG) kết hợp với protein Gs – PG receptor (trên
tế bào gần cầu thận) kích thích cAMP làm tăng tiết Renin.
+ Tại tế bào cận cầu thận β1-agonist kết hợp với β1-AR tại protein GS kích thích tạo cAMP
làm tăng tiết Renin
- Con đường ngăn chặn sự phóng thích Renin:


+ Do sự giảm nồng độ ion Na+ và K+ trong tế bào gian mạch nên làm tăng tiết Adenosine
(hoặc dùng thuốc) tác dụng trên protein Gi là A1 receptor gây ức chế tạo cAMP làm tế bào
cận cầu thận không thể tiết ra được Renin.
Slide 7:
- Angiotensinogen (được tiết ra ở gan) nhờ Renin (tiết ra ở thận) thành Angiotensin I nhờ
men chuyển ACE (lớp nội mạc nhu mô phổi) tạo thành Angiotensin II có tác dụng:
+ Vỏ thượng thận có Aldosterone (tăng hấp thu NaCl) diễn ra tại: Vùng tủy thận phần dày
cành lên của quai Henle, ống lượn xa và ống góp.
+ Ống lượn gần (tăng tái hấp thu NaCl)
+ ĐM xuất (co mạch để duy trì GFR)
+ Kích thích trung tâm khát ở vùng dưới đồi (tăng tiết ADH)
EFFECTS OF RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM ON BLOOD PRESSURE: Ảnh
hưởng của hệ thống renin- angiotensine trên huyết áp
Nhờ có Renin mà Angiotensinogen chuyển được thành Angiotensin I vì vậy dùng thuốc ức
chế Renin sẽ không thể tạo được Angiotensin I.
Bradykinin sẽ bất hoạt nếu có Kininase II vì vậy thuốc ức chế men chuyển sẽ làm cho
Bradykinin có hoạt tính trở lại gây giãn mạch sẽ giảm sức cản ngoại vi từ đó gây giảm huyết
áp. Đồng thời thuốc ức chế men chuyển cũng ngăn không có Angiotensin I thành
Angiotensin II.
Angiotensin II sau khi được tạo thành sẽ có 2 con đường là tăng tiết Aldosterol và co mạch.
Cả 2 con đường này đều qua trung gian là thụ thể AT1 receptor. Thuốc đối kháng AT1
receptor ngăn chặn được cả 2 quá trình này.
PROXIMAL CONVOLUTED TUBULE CELL: Tế bào ống lượn gần
CA: Carbonic Anhydrase IV (H2CO3-> CO2 + H2O) và II (CO2 + H2O -> H2CO3)
Thuốc lợi tiểu: Acetazolamide
Thuốc sẽ tác động lên CA IV ngoài tế bào không cho tạo thành CO2 và H2O. Và bên trong tế
bào thuốc tác động lên CA II không tạo ra H2CO3 -> không có H+ bên trong tế bào không thể
tái hấp thu Na+.
Ưu điểm: Tác dụng tốt.


Nhược điểm: thuốc chỉ dùng trong 1 tuần vì làm giảm nhãn áp, giảm tiết dịch ở tiền đình,
giảm tạo ra dịch não tủy.
Thuốc cholinergic làm tăng nhãn áp.
MEDULLARY THICK ASCENDING LIMB CELL: Tế bào dày lên ở vùng tủy
Thuốc lợi tiểu: Loop diuretics tác động lên NKCC2
Hấp thu Ca2+ bằng vitamin D và B12.
Vitamin D giúp tạo ra kháng thể.
Sự tái hấp thu Ca2+ và Mg2+ ở đoạn dày nhánh lên của quai Henle (qua kẽ giữa của tế bào)
khi tái hấp thu ít sẽ gây ra loãng xương
DISTAL CONVOLUTED TUBULE CELL: Tế bào ống lượn xa
Thuốc lợi tiểu: Thiazides tác dụng lên NCC
PTH: tuyến cận giáp điều hòa quá trình tái hấp thu Calci
CORTICAL COLLECTING DUCT PRINCIPAL CELL: Tế bào ống góp ở vùng vỏ
Thuốc kháng Aldosteron là Spironolactone
Thuốc tác động lên kênh Natri biểu mô là Amiloride và Triamterene tác động lên ENaC
(Epithelial Sodium Chanel)
NATRIURETIC PEPTIDE AND ANTIDIURETIC HORMONE SIGNALING
PATHWAYS: Peptide lợi niệu thải Natri và con đường tín hiệu của Hormone kháng lợi
niệu
Chất tiết ra từ tâm nhĩ phải do suy tim hoặc tăng huyết áp sẽ tác dụng lên ống lượn xa gây
mất muối và nước
Chất tiết ra từ não (trung tâm khát) tác dụng lên ống lượn xa gây mất nước và muối.
AQUARETICS
Nhóm thuốc thúc đẩy quá trình Aquaresis (làm mất nước nhưng không mất chất điện giải) là
thuốc kháng hormone kháng lợi niệu dùng cho điều trị suy tim.
PROPOSED MECHANISMS OF Na RETENTION IN CIRRHOSIS: Cơ chế đề xuất
của Natri trong duy trì xơ gan.


Kiểu Underfill: Các bệnh lý về gan gây tắc tĩnh mạch, hình thành báng bụng, gây giảm thể
tích mạch, áp lực lên tĩnh mạch thấp, máu đẩy ra từ tim thấp, kích hoạt Baroreceptors gây giữ
Na+ ở thận.
Kiểu Overflow: Các tổn thương về gan dẫn đến tắt nghẽn, gan và thận phản xạ lại, thận là
chủ yếu để duy trì Na+ làm tăng thể tích huyết tương dẫn đến báng bụng.
Slide 20
Các thuốc tác dụng ở phần dày lên của cành lên quai Henle: furosemide và bumetanide
Thuốc ức chế Carbonic anhydrase (ở ống lượn gần): acetazolamide là tác động nhỏ của thuốc
lợi tiểu và thuốc tác động lên phần dày lên của cành lên quai Henle.
Thuốc cản trở quá trình hấp thu muối và nước ở ống lượn xa – Thiazides:
Bendroflumethiazide (bendrofluazide) và metolazone.
Thuốc lợi tiểu tiết kiệm Kali: spironolacton, amiloride, triamterene (khóa kênh Na biểu mô):
là những thuốc đối kháng aldosterone làm chặn kênh Na+.
Slide 21
- Vùng vỏ thận:
+ Thuốc tác động ở cầu thận: Adenosine
+ Thuốc tác động ở ống lượn gần: Acetazolamine (thải NaHCO3), các tác nhân thẩm thấu
(mannitol), adenosine
+ Đoạn dày lên của cành lên quai Henle: tác nhân ở quai (vd furosemide), adenosine.
+ Ống lượn xa: thuốc lợi tiểu thiazide
+ Ống góp: đối kháng aldosterone
- Vùng tủy thận:
+ Cành xuống của quai Henle: các tác nhân thẩm thấu (mannitol),
+ Ống góp: các tác nhân thẩm thấu (mannitol), thuốc kháng hormone kháng lợi niệu,
adenosine.


Thuốc dùng cho bệnh về thận

Thuốc thay đổi bài tiết muối

Óng lượn

Quai

ống lượn
xa

Thuốc lợi tiểu
quai Henle
Chất ức chế
Carbonic
anhydrase
(Acetazolamide)

Thuốc thay đổi bài tiết nước

ống góp

Thuốc lợi tiểu thẩm
thấu (Manitol)

Thuốc lợi tiểu
tiết kiệm K+
(Spironolactone)

Chất chủ vận
ADH
(Desmopressin)
Thuốc đối
kháng ADH
(Conivaptan)

Thiazides
(Hydrochlorothiazide
)

B. Thuốc hạ huyết áp
Tăng huyết áp là do: tim bơm quá nhiều sau (do bị kích thích co bóp nhiều) và co mạch.
Giới hạn tâm thu: 140 mmHg và giới hạn tâm trương: 90 mmHg.
Tâm thu
Tâm trương
Tăng
Không tăng
Cao huyết áp tâm thu
Không tăng
Tăng
Cao huyết áp tâm trương
Hệ quả thường xuyên nhất xảy ra ở hệ thống ĐM và tiểu ĐM gây ra sự phá hủy mạnh. Dẫn
đến huyết áp bên ngoài tăng làm tim khó co bóp gây giãn tim. Ban đầu giãn nở tâm thất trái
nếu không can thiệp thì giãn tim phải rồi cuối cùng dẫn đến suy tim.
Có 2 mục đích cần đạt được của antihypertensives (thuốc hạ huyết áp): giãn ĐM và tiểu ĐM,
điều chỉnh thể tích nội mạch (dùng thuốc lợi tiểu)
BP = CO x PVR

huyết áp = cung lượng tim

x

BP: Blood pressure

PVR: Peripheral vascular resistance

tổng lực cản ngoại vi

CO: Cardiac output: đơn vị 1 phút = SV x HR
HR: Heart rate: nhịp tim
khỏi tim

SV: Stroke Volume: thể tích 1 lần tim co lại và tống máu ra

Chúng ta có thể làm giảm nhịp tim (HR) hoặc giảm thể tích 1 lần tim co lại và tống máu ra
khỏi tim nhưng nên giảm nhịp tim sẽ tốt hơn.


Giảm lực cản ngoại vi gây hạ huyết áp nên có thể làm giảm thể tích nội mạch.
Video: Baroreceptor reflex control of blood pressure
Áp thụ cảm ở cung ĐM chủ (cấu trúc là sợi cơ trơn chéo). Dùng mạch tạo áp lực căng lên
thành mạch dẫn đến tạo một điện thế động từ đó tạo ra một luồng thần kinh dẫn về trung tâm
vận mạch qua 2 đường; TK IX (thiệt hầu) và qua TK X (phế vị) về não.
Hai xung động TK đi về não cho một luồng TK phản xạ (của TK đối giao cảm) về nút xoang
tạo thành cung phản xạ (nhanh – chưa tới 2 giây)
Trên con đường đi xuống của TK giao cảm có hạch giao cảm cổ trên cũng đi về tim đến nút
xoang. Nhiệm vụ là giúp duy trì tim (làm tim đập nhanh lên khi tim đập chậm). Và đi đến
ĐM lẫn TM tạo ra hiện tượng giãn mạch (toàn thân) điều chỉnh lại huyết áp ở phần dưới của
cơ thể.
Cung ĐM chủ theo TK số X và xoang ĐM cảnh theo TK số IX về hành tủy.
Kích thích hệ giao cảm thì làm tăng nhịp tim, kích thích hệ đối giao cảm làm giảm nhịp tim.
Quan trọng là giãn ĐM nội tại của thận thì lượng máu qua thận tốt hơn sẽ duy trì độ lọc cầu
thận (GFR) của thận tốt hơn.
HYPERTENSION MECHANISMS: Cơ chế tăng huyết áp
Áp thụ cảm (Baroreceptor) là những bộ phận được tổ chức khác thường so với mạch máu.
Có 2 vị trí có áp thụ cảm là xoang ĐM cảnh và cung ĐM chủ. Áp thụ cảm ở cung ĐM chủ
theo cung ĐM chủ về não theo 2 dây TK IX và X. Nhiệm vụ là nằm trên thành cơ trơn mạch
máu, khi “Căng” truyền theo TK đến trung tâm vận mạch rồi đến TK tự động qua trực giao
cảm và đến tim.
Cơ chế theo yếu tổ thể dịch: chậm hơn - khoảng 6 giờ sau mới phản ứng xuyên qua hệ thống
do men tạo nên Aldosteron (do Aldosteron sản xuất sau 6 giờ) làm giữ muối rồi giữ nước.
Cơ chế theo yếu tố thần kinh: Khi đang ngồi sau đó đứng lên đột ngột sẽ kích thích áp thụ
cảm nên tác động nhanh hơn.
Cao huyết áp do kích thích TK giao cảm sẽ kích thích tuyến thượng thận tiết Nor-adrenalin
(20%) và adrenalin (80%) kích thích vỏ thượng thận làm kích thích hormone stress.
Effects of ANS on blood pressure: Ảnh hưởng của hệ thần kinh tự động lên huyết áp.
ANS: Autonomic Nervous System: hệ TK tự động


Khi một người đang ngồi sau đó đứng lên trọng lực trái đất sẽ hút máu xuống phần dưới cơ
thể làm máu khó về não. Khi đó cơ chế phản ứng lại bằng cách là kích thích baroreceptor ở
cung ĐM chủ sẽ truyền đến TK X còn ở xoang ĐM cảnh thì truyền về TKTW bằng TK IX
đưa thông tin về hành tủy chạy theo đường dẫn truyền của TK giao cảm. Hệ quả là TK giao
cảm phóng ra Norepinephrine gắn vào thụ thể α1 adrenergic receptor (có tác dụng lên sự co
mạch toàn thân trừ ĐM thận) cùng lúc sự tiết ra Norepinephrine gắn lên thụ thể β1 adrenergic
(tăng cung lượng tim) làm tăng huyết áp.
ĐM thận giãn mạch do Dopamin.
Antihypertensive treatment: thuốc điều trị cao huyết áp
Các cơ chế như:
- Trên hệ TKTW: Clonidine, Reserpine, Moxonidine
- Các thuốc thuốc lợi tiểu mất muối gây giãn mạch. Thuốc lợi tiểu làm giảm Na+ và giảm thể
tích máu như bendroflumethiazide, spironolactone, chlortalidone.
- Đối kháng catecholamine (khóa thụ thể α và β): tác động trên tim và huyết áp:
Norepinephrine
- Thuốc giãn mạch:
+ Khóa kênh Ca2+: DHPs (Dihydropyridines): nifedipine, amlodipine: khóa kênh Ca 2+,
là thuốc thông dụng. Verapamil, diltiazem: khóa kênh Ca2+, tác động mạnh hơn DHPs còn
dùng để làm chậm nhịp tim.
+ Hydralazine (theo cơ chế như thuốc lợi tiểu): gây giãn mạch
+ Thuốc ức chế men chuyển tác động ở thận: Lisinopril, enalapril.
+ Thuốc ức chế thụ thể AT-1 (Angiotensin 1): losartan
+ Khóa thụ thể α1: doxazosin
+ Kích hoạt kênh K+: Minoxidil
+ Không có cơ chế: Nitroprusside
+ Chưa rõ cơ chế: Hydralazine
- Thiazides: bản chất là thuốc lợi tiểu, dùng lâu dài sẽ mất đi tính lợi tiểu nhưng vẫn còn tính
giãn mạch.


- Thuốc khóa chọn lọc thụ thể β1: bisoprolol, meloprolol, atenolol (ít dùng). Nếu khóa thụ thể
β2 sẽ gây ra hen phế quản.
Thuốc điều trị cao huyết áp

Lợi tiểu

Giãn mạch

Ức chế TK

Receptor α & β
(propranolol)

Cuối dây TK
(reserpine)

Hạch giao
cảm

Thuốc uống
– cũ
(hydralazine)

Đối vận
angiotensin

ức chế men
chuyển
(captopril)

Khóa kênh
Ca
(nifedipine)

Đối
kháng
Renin
Khóa thụ
thể
(losartan)

Tiêm TM
(nitroprusside
)

TKTW
(clonidine)

Complications: Biến chứng của cao huyết áp
- Suy thận (chủ yếu ở người da trắng).
- Tai biến mạch máu não (chủ yếu Đông Á và Đông Bắc Á)
- Suy tim (chủ yếu Đông Á và Đông Bắc Á).
Beta adrenergic receptor blocker: Thuốc chẹn thụ thể β adrenergic
Tóm tắt của các phản ứng đối kháng sau ức chế toàn thân của mỗi thụ thể adrenergic. Chẹn
thụ thể α2 trước synap dẫn đến tăng cường truyền giải phóng, trong khi đó ngăn chặn thụ thể
β2 trước synap gây ức chế dẫn truyền giải phóng.
- Đối kháng thụ thể α1
+ Vasodilation (giảm huyết áp)
+ Co thắt đồng tử


+ Tăng GI (tiêu hóa) khả năng nhu động và tiết
+ Tổng hợp Glycogen (làm giảm nồng độ glucose trong máu)
+ Thúc đẩy tiểu tiện
+ Liệt dương
- Đối kháng thụ thể β1:
+ Chậm nhịp tim (giảm nhịp tim, đột quỵ, cung lượng tim)
+ Tăng nhu động ruột và tiết.
+ Ức chế tạo Renin (ức chế hệ thống RAA)
- Đối kháng β2:
+ Co thắt phế quản (gây hen)
+ Tổng hợp glycogen
Β – receptor vs cardiac muscle contraction & relaxation: thụ thể β với sự co cơ tim và
cơ chế nghỉ.
Sự phosphoryl hóa Ca2+ làm Ca2+ tràn vào tế bào gây tăng Ca2+ và gây co cơ.
Ức chế thụ thể β – adrenergic gây giảm nhịp xoang, giảm dẫn truyền, giảm co cơ tim.
- Hiệu quả của β-blocking
+ Giảm nhịp tim ở nút xoang (SA)
+ Giảm dẫn truyền trong mô dẫn truyền
+ Chống loạn nhịp ở cơ tim hoặc nút AV (nút nhĩ thất).
+ Chống lại thiếu máu cơ tim
- Tương tác thuốc:
+ Gây trầm cảm: Verapamil, Diltiazem, Digoxin, Amiodarone.
+ Co thắt cơ tim
+ Thuốc chẹn kênh calci (CCBs)
+ Chống loạn nhịp


+ Thuốc mê
- Tác dụng chọn lọc
Trên thụ thể β1:
- Trên tim: làm chậm nhịp, giảm co thắt cơ tim, giảm huyết áp
- Trên phổi: ít co thắt phế quản
- Ảnh hưởng mạch ngoại vi ít hơn: hiệu ứng trao đổi chất, tuần hoàn
Không chọn lọc (β1 và β2)
- Ảnh hưởng tim và hạ huyết áp.
- Tác động mạch phổi và ngoại vi nhiều hơn.
β-Blocker contraindications: Chống chỉ định của thuốc β-Blocker
Chống chỉ định tương đối: verapamil, diltiazem, amiodarone. Chú ý: digoxin. Đau thắt ngực
do co thắt động mạch vành nếu không điều trị suy tim -> nhịp tim chậm quá mức -> khối tim
nặng -> thấp cung lượng tim -> Gây sức ép lên các mạch nhỏ -> thể tích trong tĩnh mạch ->
lưu thông tĩnh mạch trở lại
Hạn chế dùng cho người bị hen hoặc tiền sử bị hen, không dùng chung với thuốc trợ tim,
không dùng chung với thuốc khóa kênh Ca2+.

Hiệu quả của β-Blocker:
- Giãn mạch máu
- Làm chậm nhịp tim
Hiệu quả của khóa kênh Ca2+ (kênh Ca2+ ở cơ trơn, khi khóa thì sẽ làm giãn mạch)
- Giãn mạch máu

Giống β-Blocker

- Chậm nút xoang
- Tốc độ trong mô dẫn truyền tim kém đi
Dược động học: β-Blocker và CCBs
Trước đây hay dùng β-Blocker nhưng ngày nay hay dùng CCBs (làm giảm lực cản
ngoại vi)


Tăng co bóp tim: Verapamil ≥ Diltiazem > Nifedipil
Ức chế các nút trên tim: Verapamil = Diltiazem >> Nifedipil
Có thể tăng nhịp tim như Hydralazine
Cơ chế hoạt động của các thuốc giãn mạch
Cơ chế hoạt động của các thuốc giãn
mạch
Cơ chế giãn cơ trơn
Giảm dòng Canxi đi qua kênh dạng L
Thải oxit nitric từ thuốc hoặc nội mạc
mạch máu
Khóa phân cực của cơ trơn mạch máu
thông qua việc mở các kênh kali
Kích hoạt thụ thể Dopamin D1

Ví dụ
Dihydropyridines: mạch > tim.
Verapamil, diltiazem: tim ≥ mạch
Nitroprusside, hydralazine
Minoxidil sulfate, diazoxide

Fenoldopam thuốc tác động theo 2 cơ chế:
hoạt hóa Dopamin D1 trong mạch máu
thận (tăng lượng nước tiểu) và giãn cơ
trơn nội mạch máu thận.
Angiotensin converting enzym inhibitor: chất ức chế enzym chuyển Angoitensin
Cao huyết áp

Điều trị ban
Giảm huyết áp

Thuốc chẹn thụ
thể Beta

Kích thích hệ
giao cảm làm
tăng lưu lượng
tim

Kích thích
tăng tiết
Renin
Thuốc lợi tiểu, ức
chế men chuyển

Tim đập nhanh

Tái hấp thu muối và nước

Tăng huyết áp

Mục tiêu điều trị ban đầu của cao H.A là làm giảm huyết áp. Khi H.A giảm cơ thể sẽ
bù trừ bằng cách kích thích hệ giao cảm làm tăng lưu lượng tim do đó làm tim đập
nhanh, đồng thời tăng tiết renin làm tái hấp thu muối và nước, do đó làm tăng huyết áp.


Điều trị cao H.A bằng cách sử dụng thuốc chẹn thụ thể Beta ngăn sự kích thích giao
cảm làm tim đập chậm, sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển ngăn tiết
renin làm tái hấp thu muối và nước => Hạ H.A
Slide: RENIN ANGIOTENSIN ALDOSTERONE SYSTEM & ANGIOTENSIN
CONVERTING ENZYME INHIBITOR
Video: Renin Angiotensin Aldosterone System
Angiotensinogen tiết ra từ gan được Renin tiết ra từ thận -> Angiotensin I nhờ men
ACE ở phổi thành Angiotensin II.
Ngoài ra còn có 2 cơ chế khác để tạo thành Angiotensin II:
+ Angiotensinogen nhờ men Tonin và Cathepsin D chuyển thành Angiotensin I
nhờ tiếp men Chymase thành Angiotensin II
+ Angiotensinogen nhờ tPA chuyển thành Angiotensin II
ACE làm thoái hóa Bradykinin mà Bradykinin lại có tác dụng tạo ra NO (gây giãn
mạch) và tạo ra Prostaglandin.
Angiotensin II gắn lên:
+ Lớp nội mạc của mạch máu -> co cơ.
+ Thận -> tạo Aldosteron -> giữ muối và nước
+ AT1 receptor (chủ yếu) -> co mạch, giữ muối, giữ nước, tạo mô sợi, tạo gốc tự
do,..
+ AT2 receptor -> gây giãn mạch (giảm HA), giảm sự biệt hóa TB cơ trơn, sữa
chữa và tái cấu trúc mô, chết tế bào, giảm chuyển hóa TB cơ trơn.
+ AT4 receptor -> tăng sinh tế bào sinh trưởng, ngăn cản phân hủy Fibrin.
Slide: ANGIOTENSINS
Angiotensin I có 10 acid amin nhờ men chuyển ACE cắt aa 9 và 10 thành Angiotensin
II
Slide 48: Cơ chế của thuốc ức chế men ACE


ACEi sẽ ngăn chuyển hóa Angiotensin I thành Angiotensin II đồng thời ngăn cản thoái
hóa Bradykinin gây co mạch và không tạo Prostaglandin.
Slide 49 ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME VS LISINOPRIL
Angiotensin converting enzym và lisinopril là 1 protein bậc 3
Slide 50:
Renin cắt aa tạo Angiotensin I. Thuốc ức chế trực tiếp Renin không cho tạo ra
Angiotensin I
Hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển
Hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone: Tác động của các yếu tố ức chế
Giảm thể tích máu

Aliskiren, ức chế Renin

Giảm huyết áp
Thiếu hụt muối

Angiotensinogen

HPT, HF

Bradykinin
Angiotensin I

Tiền Renin -> Renin
Thận

Phá hủy

Ức chế ACE

Chẹn thụ thể Angiotensin (ARB)

Chẹn Aldo

Phá hủy

Angiotensin II
AT-1 receptor

ALDO

Tái hấp thu muối và nước, Huyết áp tăng


Slide 52
Angiotensinogen
Renin

Aliskiren

Angiotensin I

Bradykinin

(không hoạt hóa decapeptid)

(làm giãn mạch)
Men chuyển
Angiotensin

Angiotensin II

Thuốc ức chế men chuyển

Ức chế chuyển hóa

(làm co mạch)
Chặn thụ thể AT1
Thụ thể AT1
Video: Aliskiren_Renin inhibitor
Thuốc Aliskiren (DRI) là một thuốc ức chế Renin. Nó sẽ gắn lên Renin làm cho Renin
không thể cắt được Angiotensinogen thành Angiotensin I.
Slide 54:
Tại AT4 receptor có thêm 1 chức năng khác là chống sự tan máu.
Slide 57:
Các thuốc ức chế men chuyển đa phần là tiền chất: Benazepril, Cliazapril, …. -pril


Slide 58: ACE INHIBITORS: POTENTIAL SIDE EFFECTS: tác động nguy hại của
thuốc ức chế men chuyển
Thông qua Bradykinin
Thanh quản
Tuyến thượng thận

Động mạch

CHF

Phù mạch cấp tính (hiếm)

( hormone tuyến vỏ thận)
Giảm Aldosterone

Hạ huyết áp cấp tính

Giảm GFR

( Hạ H.A thế đứng – dùng buổi tối)
Tăng K+ huyết tương

Trì hoãn
xâm nhập

Thận trọng với
thuốc lợi tiểu giữ
K+

Cao huyết áp,
giảm liều đầu tiên
(hoặc prendopril)

Điều chỉnh
K+, chức
năng thận

Ho khan
kéo dài

THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Video 1: Heart Falure
Tim làm nhiệm vụ bơm máu mang dưỡng chất và oxy đi đến các cơ quan. Gồm tâm nhĩ phải
(Right atrium) và tâm thất phải (Right ventricle) tương tự bên trái.
Bên phải của tim bơm máu đi vào hệ tuần hoàn lớn là khắp cơ thể.
Bên trái của tim bơm máu vào hệ tuần hoàn nhỏ là phổi.
Khởi đầu 1 chu kì của tim, toàn bộ máu về tim qua TM chủ -> tâm nhĩ phải (màu xanh: ít O2
và nhiều CO2) -> tâm thất phải -> phổi (trao đổi O2 – máu được oxi hóa) -> tâm nhĩ trái ->
tâm thất trái -> ĐM chủ (Aonta)
Khi suy tim: lượng máu từ tim bơm ra ngoài không đủ nhu cầu (O2 và dưỡng chất không đủ).
Nếu từ tim trái bơm ra ngoài -> suy tim trái: Left-side heart failure.
Nếu từ tim phải bơm vào phổi -> suy tim phải: Right-side heart failure.


Khởi đầu suy tim phải sớm nhất là phù (Edema) ở chân.
Phù do tim thì da có màu đỏ tím. Phù do thận thì mô da trắng bóc.
Suy tim trái theo thời gian -> suy tim phải và ngược lại => suy tim toàn bộ.
Suy tim -> nhu cầu ngoại biên thiếu cơ thể cảm nhận bằng hệ thống thần kinh tự động bằng
TK trực giao cảm làm cho tim đập nhanh và làm nhanh cung lượng tim.
Cung lượng tim là lượng máu bơm ra trong một thời gian.
CO = SV x HR -> Tăng CO bằng cách tăng SV và HR.
Dưới sự tác dụng lâu dài của Stress hormon (adrenalin – epinephrin) được tiết ra từ tuyến
thượng thận -> tuy nhiên nó có hại làm cho thành tim dày lên -> tim yếu.
Nguyên nhân chủ yếu và xảy ra đột ngột nhất là suy ĐM vành (Coronary artery disease).
Nguyên nhân khác: cao huyết áp, đái tháo đường, phản ứng nhiễm trùng trên van tim, loạn
nhịp tim, khiếm khuyết của tim (bẩm sinh hoặc bệnh thông liên nhĩ/ thất), ngộ độc, lạm dụng
chất gây nghiện, tăng áp ĐM phổi, ngưng thở trong giấc ngủ.
-> DÙNG THUỐC TRỊ SUY TIM
Thuốc khởi đầu là thuốc lợi tiểu.
Thuốc thứ 2 là ức chế men chuyển Angiotensin 2 -> giãn mạch và ngăn chặn tạo Aldosterol
-> không giữ nước => giảm thể tích.
Thuốc thứ 3 là Beta Blocker
Thay đổi bằng cách là tập thể dục (tốt nhất là đi bộ), làm giảm cân, không hút thuốc, không
nhậu, không ăn quá mặn, thay đổi thức ăn (ăn rau và cá nhiều hơn).
Các cách điều trị khác: Mở nối lại van, tái tạo lại tim, sử dụng các dụng cụ giúp tim bơm
máu, ghép tim.
Slide cấu trúc cơ tim:
Cấu trúc bởi bó sợi cơ được gói lại trong một vách ngăn. Bộ phận quan trọng cho sự co cơ là
hệ thống Sarcolemma (chứa nhiều Ca2+) nằm ở 2 bên của ống ngang (Ống T). Bên cạnh đó
cơ tim có nhiều ty thể (Mitochondrion).


Cơ tim co khi 1 dòng Ca2+ vào ống ngang kích thích Ca2+ từ hệ võng nội bào -> Ca2+ này gây
co cơ (đơn vị co cơ). Đơn vị co cơ này gồm sợi actin (sợi mỏng) và myosin (sợi dày). Sợi
mỏng nối lại tạo thành.
Video: ACTION POTENTIALS IN CARDIAC MUSCLE CELLS
Trên kênh Ca2+ cơ tim có loại L-type tác động lên Ca2+ trên loại L. Lúc này điện thế của cơ
tim chưa hoạt động (đang ở điện thế nghĩ) không có sự thay đổi tính thấm nào cả.
Kích thích cơ tim:
+ Mở kênh Na (điện thế động đứng lên (màu xanh tăng lên))
+ Kali thoát ra ngoài (tính thấm Calci tăng ra ngoài tế bào đi xuống hoặc vô tế
bào đi lên)
Khi đó Ca2+ vào tế bào làm điện thế động thành 1 đường ngang -> Mở kênh K+ (điện thế
động đi xuống) do thoát K+ ra ngoài tế bào.
Biểu đồ trên là điện thế động.
Biểu đồ dưới là tính thấm.
Điện thế đi xuống làm Ca2+ tràn vào tế bào kích thích Ca2+ trong tế bào gây co cơ.
Slide: Protein co cơ tim và chu kì co cơ tim
Sợi mỏng có các phân tử bao quanh. 3 phân tử nối lại là Troponin gắn Ca2+ gây ra sự thay đổi
trên cơ tim. TN-C gắn Calcium
Slide: Hoạt động co giãn cơ tim
Hệ thống võng nội bào:
Màng tế bào bao quanh hệ thống: Ca2+ vào kênh loại L làm phóng thích Ca2+ trong hệ thống
võng nội bào gắn vào cơ gây co cơ.
Để chấm dứt sự co cơ các cơ quan điều chỉnh Ca2+ nhờ bộ phận biến đổi NCX (Natri
Calcium exchanger)
Video: BREAKDOWN ATP & CROSSBRIDGE DURING CARDIAC MUSCLE
CELL CONTRACTION


Khởi đầu cho quá trình co cơ là Ca2+ gắn vào Troponin làm để lộ ra Tropomyosin. Lúc này
đầu Myosin đã có sẵng gốc P và ADP, đầu Myosin này sẽ gắn vào Tropomyosin làm cho 1
gốc P đi ra bắt đầu quá trình co cơ.
Sau khi sự co cơ diễn ra, 1 phân tử ATP đến gắn vào đầu Myosin làm giãn cơ ra và ATP này
lại thủy phân thành ADP và P. Quá trình này diễn ra liên tục.
Thời gian kéo dài co cơ phụ thuộc vào Ca2+
Tế bào cơ tim có nhiều Ca2+ nội bào -> co cơ mạnh -> không thể giãn ra được.
Slide: Điều tiết Ca2+ trong chu kỳ co cơ tim
Yếu tố quan trọng nhất là sự điều tiết Calcium trong quá trình co cơ tim gồm 3 giai đoạn:
Ca2+ tràn vào tế bào -> kích thích hệ võng nội bào phóng thích Ca2+ tự do -> Ca2+
tự do gắn vào myocin -> co cơ.
Ca2+ vào tế bào sau đó do Na+ nên đổi Ca2+ ra và tế bào. Na+ giảm (do Na+ vào)
làm kéo Ca2+ ra. Na+ tăng (Na+ ra) làm kéo Ca2+ vào tế bào -> Ca2+ có thể ra và vào 2 chiều.
=> 30% bơm Na+-K+-ATP trong cơ thể. Bơm này ảnh hưởng đến Ca2+. Bơm này không hoạt
động thì cơ thể chết.
Phục hồi bơm: Na+ kéo vào, Ca2+ gắn vào -> co cơ -> thu hồi nhờ bơm Serca có
phân tử phospholamban phụ thuộc vào ATP (có ATP bơm sẽ mở ra)
Video: SARCOMERE CONTRACTION
Ca2+ gắn vào co cơ. Các sợi trượt lên nhau
Slide 6: Voltage – sensitive….
Ca2+ ngoài tế bào -> vào tế bào -> phóng thích Ca2+ -> phóng thích Ca2+ tự do ra khỏi tế bào
-> co cơ.
(1) Ca2+ nhập từ bên ngoài tế bào kích thích sản xuất một số lượng lớn Ca2+ từ hệ võng nội
bào Sarcoplasmic.
(2) Tăng nồng độ Ca2+ khởi tạo quá trình co bóp.
(3) Ca2+ được loại bỏ bằng cách tái hấp thu vào hệ võng nội bào Sarcoplasmic và trao đổi bởi
bơm Ca2+/Na+.
(4) Cân bằng Na+ được phục hồi bởi Na+-K+-ATPase.


Video: SODIUM-POTASSIUM PUMP
Các phân tử Na từ bên trong ra bên ngoài tế bào nhờ Na-K-ATPase. Ban đầu có 3 Na gắn
vào bơm này sẽ có 1 ATP gắn 1 gốc P vào bơm để hoạt hóa đẩy 3 Na đi ra ngoài tế bào tiếp
đến 2 K sẽ gắn vào bơm. Lúc này gốc P sẽ rời khỏi bơm làm cho 2 phân tử K đi vào trong tế
bào.
Slide: VAI TRÒ CO CƠ TIM CỦA THỤ THỂ β1 ADRENERGIC
Thụ thể β1 là thụ thể chính gây co cơ
Ligand (Epinephrine – Norepinephrine) kích thích Adenylyl cyclase làm ATP -> cAMP bất
hoạt thành dạng hoạt hóa làm phosphoryl hóa Ca2+ -> Ca2+ tràn vào tế bào -> co cơ. Đồng
thời phosphoryl hóa bơm Serca gây giãn cơ. -> Co và giãn cơ đều phụ thuộc vào β1adrenergic.
Tuy nhiên cAMP bi chuyển thành AMP nhờ phosphodiesterase enzym này bị ức chế bởi
Amrinone làm tăng hoạt tính của cAMP
Slide: ĐIỀU TIẾT Ca++ TRONG CƠ TIM BÌNH THƯỜNG & CƠ TIM SUY
Cơ tim bình thường: Ca2+ đi vào và tống ra.
Cơ tim bệnh (suy tim) Ca2+ chỉ có đi ra ngoài và không đủ để phosphoryl hóa (không thu hồi
được Ca2+). Sự chênh lệch phụ thuộc vào bơm Na-K-ATPase
Slide: HOẠT ĐỘNG CỦA CÁC FILAMENTS TRONG CƠ TIM BÌNH THƯỜNG &
CƠ TIM SUY
Sợi cơ bình thường và cơ suy thành phần như nhau nhưng yếu tố năng lượng khác nhau
(không thể chuyển ATP thành ADP được)
Slide: Điều tiết Calcium nội bào
Ca2+ gây co cơ 75% phóng thích ra từ Sarcoplasmic và 25% do xâm nhập từ Ca2+ bên ngoài
vào. Co cơ chủ yếu do Ca2+ bên trong tế bào. 1% được đẩy vào ty thể. Nếu vượt quá 1% này
thì gây chết tế bào. Sự tống xuất ra ngoài bị ảnh hưởng -> đe dọa đến sự sống của tế bào.
Ca2+ vào ty thể quá 1% làm ty thể tính cytochrome C tiết ra làm apoptosis (quá trình chết của
tế bào). Sự tiết ra 25% Ca2+ lệ thuộc vào bơm N-K-ATPase.
Cơ tim rất dễ chết vì cơ tim không dùng đường mà dùng mỡ -> thiếu oxy -> chết.
Slide: THỤ THỂ β- ADRENERGIC TRONG CƠ TIM BÌNH THƯỜNG & CƠ TIM
SUY


Tim bình thường và tim suy khác nhau ở thụ thể β – adrenergic.
Tim suy: Ligand gắn vào kích hoạt sự gắn kết β-agonist gắn vào thụ thể làm down-relutation
(lôi cuốn vào trong tế bào) -> không kích hoạt Adenylyl cyclase
Slide: CÁC HỆ QUẢ CỦA GIẢM CUNG LƯỢNG TIM
Giảm sự phát sung của baro-receptor -> tăng phóng adrenegic-> nhịp tim tăng -> lực co tăng.
Renin -> Angiotensin 2 tăng -> co mạch -> tăng huyết áp. Đồng thời tái cấu trúc cơ tim ->
tăng sinh cơ tim -> cứng mạch máu.
Dùng thuốc ức chế men chuyển ACE nằm ở Angiotensin II
SLIDE: ĐƯỜNG CONG FRANK- STARLING Ở TIM BÌNH THƯỜNG & TIM SUY
Đường biểu diễn cung lượng tim
Màu đỏ: bù trừ. Màu xanh: bình thường. Xanh lam: Suy
SLIDE: THUỐC DÙNG TRONG SUY TIM
Nhóm 1: Quan trọng nhất: thuốc làm tăng sức co bóp của cơ tim.
Nhóm 2: Quan trọng nhì: thuốc giãn mạch.
Nhóm 3: Quan trọng ba: thuốc khác.
Slide: THUốC DùNG TRONG SUY TIM
Được coi là dùng tốt nhất ACE inhibitor – Captoprils.
Khóa thụ thể AT1- Angiotensin – có đuôi sartan. Telmisartan có thêm tác dụng giảm mỡ
máu.
Khóa thụ thể β
Lợi tiểu Bumetanide, Furosemid, Hydroclorothiazide, Metolazone
Giãn mạch trực tiếp (khi xưa cho là quan trọng nhất)
Đối kháng Aldosterol (VN chỉ có Spironolactone)
Slide: ACEI TáC độNG TRONG SUY TIM
Có các hiệu quả: lớn nhất là ngăn chặn sự phóng thích của TK giao cảm, giãn mạch, giảm ứ
nước cho ức chế aldosteron, tăng Bradikynin.


SLIDE: VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
(ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITOR)
Thuốc ức chế men chuyển.
Slide : vị trí tác động của thuốc khóa thụ thể angiotensin (ANGIOTENSIN
RECEPTOR BLOCKERS)
Khóa thụ thể AT2 làm giãn mạch, giảm hậu tải và tiền tải.
Một con đường phụ hoạt hóa Angiotensin I thành I’ gây giãn mạch.
Slide: β- RECEPTOR BLOCKER MECHANISM OF ACTION
Ligand gắn vào thụ thể β hoạt hóa men -> cAMP -> hoạt hóa -> mở kênh Ca2+ -> Ca2+ tràn
vào tế bào -> Ca2+ tự do tác động -> co cơ.
Thuốc Beta Blocker làm ngăn chặn tác động trên Adenilyl cyclase làm không tạo được
cAMP gây đóng kênh Calcium loại L
Gây thêm phản ứng chuyển hóa.
Chủ động dùng trong giai đoạn đầu -> không dùng giai đoạn cuối vì giảm lực co cơ tim rất
nhiều.
Slide: CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA DIGOXIN
Digoxin gắn vào bơm Na-K-ATPase bất hoạt bơm. Na+ trong tế bào cao (do không thể thoát
ra ngoài được) nên ảnh hưởng lên bơm NCX làm Ca2+ vào và Na+ đi ra -> co cơ.
Slide: Thuốc ức chế phosphodiesterase I & nhạy cảm hóa calcium
Khóa thụ thể Beta 1 -> tăng lực co cơ tim.
Ức chế men phosphodiesterase (PDE) men này ở cơ tim là PDE I > PDE II, mạch máu có
PDE V
Cơ tron tăng cAMP -> tăng co cơ. PDE V không cho ATP -> cAMP.
Phế quản có PDE II
Nhóm giả Ca2+: Ca2+ sensitizers.
Slide: Levosimendan thuốc nhạy cảm hóa calcium
Levosimendan thuốc nhạy cảm hóa với Calci -> giúp tế bào đỡ chết hơn (tăng lực co cơ tim)


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×