Tải bản đầy đủ

Quy trình điều dưỡng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG

QUI TRÌNH ĐIỀU
DƯỠNG
LỚP: ĐH ĐIỀU DƯỠNG 8
MÃ SỐ SV: 13D720501041
TÊN: SƠN THỊ CẨM TÚ

Ngày 19 tháng 11 năm 2016


QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
I. THU THẬP THÔNG TIN:
• HÀNH CHÍNH:
• Họ tên: PHAN THỊ HOA - Tuổi: 56

- Giới tính: Nữ

• Nghề nghiệp: Gìa
• Dân tộc: Kinh.

• Địa chỉ: ấp An Hưng, xã Hậu Thạnh, huyện Long Phú, tỉnh Sóc
Trăng.
• Vào viện lúc: 11giờ 40 phút ngày 07/11/2016.
• CHẨN ĐOÁN:
• Chẩn đoán ban đầu: Viêm phúc mạc ruột thừa.
• Chẩn đoán tại khoa điều trị: Viêm phúc mạc ruột thừa.


BỆNH SỬ:
• Lý do nhập viện: Đau bụng hố chậu phải kèm sốt
• Quá trình bệnh lý: Tối ngày 06/11 bệnh nhân than đau bụng ở vùng
thượng vị sau đó lan xuống rốn, đau âm ĩ, liên tục, không sốt. Đau
tăng lên khi bệnh nhân đi lại nhiều và giảm đau khi bệnh nhân co
người nên không dùng thuốc điều trị. Vào lúc 8h ngày 07/11, bệnh
nhân than đau bụng vùng hố chậu (P) sau lan lên rốn, nên người
nhà đưa bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố
Cần Thơ.

• TIỀN SỬ:
• Bản thân: Tăng huyết áp
• Gia đình: Không có bệnh lý liên quan


II TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI: 12 giờ 10 phút ngày 07/11/2016.


Toàn thân:
• Tổng trạng: tổng trạng trung bình.
• Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, than đau bụng.
• Da niêm: Nhợt nhạt, không có dấu hiệu xuất huyết dưới da, chi
ấm.
• DHST:
• Mạch: 95 lần/phút
• Nhiệt độ: 37,5 độ C
• Nhịp thở: 20 lần/phút
• Huyết áp: 130/80 mmHg
• SpO2: 100%




Các cơ quan:

• Tuần hoàn: Nhịp tim đều, mạch rõ, tĩnh mạch cổ không nổi.
• Hô hấp: Lồng ngực cân đối, bệnh nhân thở bình thường, thở êm,
phế âm rõ.
• Thần kinh: Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú, không co
giật.
• Tiêu hóa: Bụng mềm, bệnh nhân chưa ăn uống, dinh dưỡng chủ
yếu qua dịch truyền.
• Thận tiết niệu: chạm thân (-), bệnh nhân tiêu tiểu tự chủ, tiểu buốt,
nước tiểu có màu vàng sậm.
• Cơ xương khớp: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.
• Răng hàm mặt: chưa ghi nhận bất thường.
• Tai mũi họng: Ống tai khô, màng nhĩ còn, mũi thoáng.


• Mắt: chưa ghi nhận bất thường.


Nhu cầu cơ bản:



Nghĩ ngơi: Ngủ ít do đau, khoảng 5h/ngày.

• Dinh dưỡng: bệnh nhân được truyền glucose 5%
• Vệ sinh: không tự vệ sinh được
• Tinh thần: Bệnh nhân lo lắng về tình trạng bệnh.
• Vận động: vận động hạn chế
• Kiến thức y học: Bệnh nhân chưa có kiến thức y học về bệnh của
mình.
TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT:
• Phẫu thuật/thủ thuật lúc: 19h ngày 07/11/2016.
• Chẩn đoán:
• Trước phẫu thuật/thủ thuật: viêm phúc mạc ruột thừa.
• Sau phẫu thuật/thủ thuật: viêm phúc mạc ruột thừa.
• Phương pháp phẫu thuật/thủ thuật: Cắt ruột thừa, rửa bụng, dẫn
lưu.
• Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản
• Trình tự phẫu thuật/thủ thuật:
-Tóm tắt giải phẫu:
+ Nằm ngữa
+Mê nội khí quản
+ Rạch da đường ngang hố chậu (P) dài 5cm
+ Thành bụng mỡ dày, mổ phúc mạc thẳng mủ đục hôi trào ra, lấy
mủ cấy kháng sinh đồ.
+ Ruột thừa viêm hoại tử sát gốc, manh tràng viêm, thành phù nề
dày, manh tràng nơi gốc ruột thừa viêm trước thanh mạc – kẹp,
cắt ruột thừa.


+ Rửa sạch bụng
+ Lấy bớt giả mạc trên ruột + phúc mạc thành bụng
+ Dẫn lưu túi cùng Douglas
+ Đóng bụng 3 lớp, khâu da bằng nilon 4.0
+ Đủ gạc
• CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC:
• Thuốc:
Ceftizoxim 2g 1 lọ×2

TMC

Glucose 5 %

500ml

TTM XLg/p

Ringer lactate 500ml

TTM XLg/p

Natriclorid 0,9% 40ml
Metronidazole 250mg 2V x 3 (u)
• Chăm sóc:
• Thực hiện thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh của bác sĩ.
• Cận lâm sàng:
• Siêu âm Doppler tim.
• X-quang tim phổi thẳng.
• Đo điện tim.
• Xét nghiệm: Huyết học, hóa sinh máu, sinh hóa nước tiểu
• PHÂN CẤP CHĂM SÓC: Chăm sóc cấp I


III. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
Tên xét nghiệm
- Huyết học:
+ Số lượng hồng cầu
+ Số lượng bạch cầu
+ Thành phần bạch
cầu (%)
Đoạn trung tính
Đoạn ưa axit
Đoạn ưa bazơ
Mono
Lympho
+ MCV
+ MCH
+ MCHC
+ Số lượng tiểu cầu
- Hóa sinh máu:
+ GOT (AST)
+ GPT (ALT)
+ Glucose
+Creatinin
+ Na+
+ K+
+ Cl- Phiếu xét nghiệm
sinh hóa nước tiểu,
phân, dịch chọc dò
+ Tỉ trọng
+ pH
+ Urobilinogen

Chỉ số bình thường

Kết
quả

4.0 – 5.8 × 1012/L
4.0 – 10 × 109/L

5.64
4.38

Bình thường
Bình thường

83 – 92 fl
27– 32 pg
320–356 g/l
150– 400 × 109/L

76.6
1.65
1.55
7.54
21.1
98
29
310
290

Tăng
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Tăng
Bình thường
Giảm
Bình thường

≤ 37 U/L - 37C
≤ 40 U/L - 37C
3.9 – 6.4 mmol/L
62 – 120 µmol/L
135 – 145 mmol/L
3.5 – 5 mmol/L
98 – 106 mmol/L

1.015 – 1.025
4.8 – 7.4
<13.5 µmol/L

Nhận xét

28

Bình thường

7
6.2
85
132
3.8
102

Bình thường
Bình thường
Bình thường
Giảm
Bình thường
Giảm

1.030 Tăng
7.0
Bình thường
3.5
Bình thường


• ECG: Nhịp xoang đều tần số 70 lần/phút. (ngày 07/11/2016)
• Siêu âm bụng tổng quát.
IV. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: (những điều phải làm khi thực hiện thuốc
cho người bệnh)
• Thực hiện 5 đúng: đúng người, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường,
đúng thời gian.
• Luôn chuẩn bị hộp chống sốc theo xe tiêm.
• Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân (khai thác khi nhận
bệnh).
• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
Tên thuốc
Ceftizoxim 2g

Tác dụng
chính
- Chỉ định
trong: kháng
sinh

Tác dụng phụ
- Da: phản ứng
quá mẫn, bao
gồm mày đay,
ngứa, sốt, ban
đỏ đa dạng (hội
chứng StevensJohnson),… có
thể xảy ra.
-Tác dụng tại
chỗ tiêm: nóng,
viêm tế bào,
đau, chai cứng,
viêm tĩnh
mạch,… có thể
xảy ra.
-Máu: tăng
thoáng qua
bạch cầu ưa
eosin và tăng
tiểu cầu. Giảm
bạch cầu trung

Điều dưỡng thuốc (vấn đề
cần theo dõi và hướng
dẫn người bệnh)
- Thực hiện 5 đúng.
- Đảm bảo vô trùng khi
tiêm.
- Thực hiện thuốc (10h517h)
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi tác dụng phụ của
thuốc xảy ra ở da, tại chỗ
tiêm như: Mề đay, ngứa,
tình trạng tiêu hóa để báo
ngay với nhân viên y tế.
- Theo dõi phản ứng cơ thể
của bệnh nhân trong khi
tiêm để phòng người sock
kịp thời.


Metronidazole

- Điều trị
nhiễm khuẩn
nặng.
-Điều trị các
trường hợp
nhiễm
Trichomonas
vaginalis,
Entamoeba
histolytica ( thể
cấp tính ruột và
thể áp xe gan).

tính, giảm bạch
cầu, giảm tiểu
cầu, thiếu máu
có thể xảy ra.
- Gan: Tăng
thoáng qua
AST (SGOT),
ALT (SGPT),
và phosphatase
kiềm. Đôi khi
tăng bilirubin,
LDH
Buồn nôn, chán - Thực hiện 5 đúng.
ăn, đau bụng… - Đảm bảo vô trùng khi
tiêm.
- Thực hiện thuốc (10h10)
- Theo dõi tác dụng phụ
của thuốc.

V. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:
• Đau do vết mổ
• Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ
• Dinh dưỡng kém sau mổ
• Ngủ kém do đau sau mổ
• Bệnh nhân lo lắng sau mổ do thiếu kiến thức về bệnh.


VI. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:
Vấn đề
Chẩn đoán
của người điều dưỡng
bệnh
Đau nhiều
chỗ vết
mổ

Đau do vết
mổ

Chảy máu, Nguy cơ
vết mổ ướt nhiễm trùng
sau mổ

Ăn ít chủ Dinh dưỡng
yếu truyền kém do sau
dịch
mổ

Mục
tiêu
chăm
sóc

Can thiệp điều dưỡng

giảm đau -Thực hiện chăm sóc thay
cho bệnh băng, rửa vết thương nhẹ
nhân
nhàng, đúng quy trình kỹ
thuật.
-Khi bệnh nhân có kích thích
ho nên ho ở tư thế tránh làm
căng giản vết thương gây
đau.
-Theo dõi vết thương xem có
nhiễm trùng, rỉ máu hay dịch,
lượng dịch thấm qua băng.
-Thực hiện thuốc giảm đau
theo y lệnh.
-Đánh giá mức độ đau dựa
vào thang điểm Pain scale.
Hạn chế -Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
nguy cơ -Theo dõi tình trạng vết mổ
sau mổ
-Xem vết mổ khô hay thấm
cho bệnh dịch, thấm máu.
nhân
-Thao tác kỹ thuật thay băng
vết thương phải đảm bảo vô
trùng
-Thực hiện y lệnh thuốc
-Theo dõi tình trạng phù nề.
Cắt chỉ sau 5 ngày, cắt chỉ bỏ
mối nếu nhiễm trùng vết mổ.
-Giữ vết mổ khô ráo
- Thay băng mỗi ngày cho
bệnh nhân 1 lần.
Cung
-Khi chưa có nhu động ruột,
cấp, bổ
không cho người bệnh ăn
sung đầy bằng miệng nên nuôi dưỡng

Đánh giá

Bệnh
nhân
giảm đau

Bệnh
nhân ăn
uống hợp


đủ dinh
dưỡng
cho bệnh
nhân

qua đường tĩnh mạch.
-Khi đã có nhu động ruột thì
cho bệnh nhân ăn lỏng như:
cháo, súp trong vòng 2 ngày
sau đó cho ăn uống bình
thường.
-Không cho người bệnh ăn
thức ăn dạng rắn như: trái
cây, rau quả, thịt, gia cầm, cá
trứng, đậu, ngũ cốc…
- Tránh các loại thức ăn giàu
chất béo như: đồ chiên, kem,
pho mát, sô cô la….
-Hạn chế ăn nhiều đường
như: bánh, kẹo, kem, mứt…
-Người bệnh có thể ăn trứng
để bổ sung protein và kẽm,
ớt chuông để bổ sung
vitamin C cho cơ thể.
Ngủ ít,
Ngủ kém do Cải thiện -Cho bệnh nhân nằm nơi
không
đau sau mổ giấc ngủ thoáng mát, yên tĩnh.
ngon giấc,
cho bệnh -Cho bệnh nhân nằm đúng tư
5h/ngày
nhân.
thế.
Bệnh nhân
thiếu kiến
thức, lo
lắng.

Bệnh nhân
lo lắng do
thiếu kiến
thức y học

giáo dục - Trấn an tâm lí bệnh nhân
sức khỏe - Giải thích cho bệnh nhân rõ
cho bệnh về tình trạng bệnh
nhân
-Hướng dẫn chế độ vận
động.
-Hướng dẫn chế độ dinh
dưỡng.
-Giải thích cho bệnh nhân
biết về các tác dụng phụ của
thuốc.

lý, tình
trạng sức
khỏe
được cải
thiện hơn.

Bệnh
nhân đã
cải thiện
được giấc
ngủ
Bệnh
nhân
giảm lo
lắng



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×