Tải bản đầy đủ

Yếu tố tiên lượng trong nhồi máu cơ tim cấp tại khoa HSCC Bệnh viện Ninh Thuận

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI
KHOA HSCC BỆNH VIỆN NINH THUẬN
Mục tiêu: Yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp tại Khoa
HSCC bệnh viện Ninh Thuận.
ThS. BS. Lê Huy Thạch
Khoa HSCC Bệnh viện Ninh Thuận
TÓM TẮT
Mục tiêu: Yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp tại Khoa HSCC
bệnh viện Ninh Thuận.
Đối tượng, phương pháp: Khảo sát những bệnh nhân được
chẩn đoán NMCT và được điều trị tại khoa HSCC Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Ninh Thuận năm 2010. Phương pháp: Tiền cứu, mô
tả. Chẩn đoán NMCT dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG năm
1994.
Kết quả: Nhồi máu cơ tim là một trong những bệnh lý
thường xảy ra ở lứa tuổi trên 60, qua 49 trường hợp NMCT, nam
chiếm 71,4%, nữ chiếm 28,6%, tỷ lệ nam/nữ = 35/14 = 2,5.
Tuổi trung bình nam và nữ không khác nhau. Thời gian nhập
viện nhiều nhất sau 17 giờ (51,3%).
Các yếu tố nguy cơ cao ở NMCT cấp gồm: Kém vận động
87,7%, tăng huyết áp 77,6%, hút thuốc lá 62,9 %, đái tháo

đường 42,9%, rối loạn Lipide 63,2%, lớn hơn 60 tuổi (77,6%). Tỷ
lệ NMCT có Killip III, IV; Class 3,4: 73,4%; tỷ lệ tử vong trong
nhóm: 10/12 th chiếm 83,3%. Phân tầng theo thang điểm nguy
cơ TIMI ở các bệnh nhân NMCT trên 3 yếu tố nguy cơ chiếm
96,5%, tỷ lệ điều trị thất bại trong nhóm chiếm 25,5%.


Yếu tố tiên lượng: NMCT nếu S-TIMI ≥ 8 điểm : OR = 5,5
[2,1 – 9,8]; 95% CI; (p = 0,018). Yếu tố tuổi > 60: OR = 8,38
[3,4 – 21,5]; 95% CI; (p = 0,02). Sốc: OR = 4,13 [0,47 8]; 95% CI; (p = 0,048). Nhịp nhanh: OR = 4,17 [1,04 – 16,6];
95% CI; (p = 0,032). Hút thuốc lá: OR = 24 [0,27 – 59]; 95% CI;
(p = 0,023). Troponin T > 10 mg %: OR = 5,4 [0,24 – 8,1]; 95%
CI; (p = 0,015). CRP > 10 mg %: OR = 3,06 [0,39 – 6,7]; 95%
CI; (p = 0,11). Creatinine > 2 mg %: OR = 8,1 [0,4 – 14,6]; 95%
CI; (p = 0,015). Tăng tỷ lệ CT/HDL = 5,43 > 5. Ngoài ra các yếu
tố tiên lượng khác như: có trên 3 Yếu tố nguy cơ; Killip III, IV;
ĐTĐ; ECG trước rộng; EF < 30; SF < 20; Lactate > 40 mg %.
Kết luận: Trong điều trị NMCT chúng ta nên chú ý đến: việc
kiểm soát chế độ điều trị, bệnh lý đi kèm, nhất là những trường
hợp có 3 YTNC trở lên, áp dụng thang điểm TIMI, quan tâm các
yếu tố tiên lượng, can thiệp mạch máu sớm.


I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim là tình trạng của một phần cơ tim bị hủy
do lượng máu cung cấp đến vùng đó bị giảm sút. Bệnh biểu
hiện trên lâm sàng có thể nhẹ hoặc nặng tùy thuộc mức độ cơ
tim bị hủy hoại. Nhồi máu cơ tim là cấp cứu thường gặp trong
thực hành lâm sàng tim mạch. Trên thế giới mỗi năm có 2,5
triệu người chết do bệnh nhồi máu cơ tim, trong đó 25 % chết
trong giai đoạn cấp tính của bệnh. Trong vòng năm sau đó chết
thêm 5 % – 10 % nữa. Tử vong do nhồi máu cơ tim cấp còn cao,
và suy tim sau nhồi máu cơ tim là gánh nặng y tế cho gia đình
và xã hội[1],[5],[7],[13-14].
Trước khi có máy ghi điện tim, không thể nào chẩn đoán
chính xác được nhồi máu cơ tim. Năm 1772, bác sỹ William
Heberden có viết về chứng "đau ngực" nhưng chưa ai hiểu về
căn bản nguyên nhân của loại bệnh này. Năm 1912, James
Herrick miêu tả căn bệnh về tim và là người đầu tiên đưa ra giả
thuyết về huyết khối làm nghẽn mạch vành tim. Sau đó mới có

khám phá về nguyên nhân chính (mảng xơ vữa bị vỡ gây huyết
khối). Năm 1956, cuộc nghiên cứu (của nhóm bác sĩ người Anh)
khám phá về các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, và chú ý
nhiều đến tác hại của thuốc lá.[1],[14]
Đến năm 2001, bệnh mạch vành gây ra cho 7,2 triệu người
tử vong trên thế giới và 59 triệu người chịu gánh nặng của
bệnh. Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu người bệnh mới. Hiện có
trên 40 triệu người mắc bệnh mạch vành còn sống. Bệnh mạch
vành không những gây tử vong hàng đầu trong tất cả các bệnh


nội khoa, còn gây tình trạng thương tật, mất sức lao động của
những thành viên trong cộng đồng. Chi phí điều trị và chăm sóc
bệnh nhân không phải nhỏ. Tại Hoa Kỳ, đã chi hơn 9 tỷ đô la Mỹ
mỗi năm để chăm sóc cho những bệnh nhân này. Ngày nay,
khoa học ngày càng phát triển, với các kỷ thuật tim mạch can
thiệp, việc nhận diện những bệnh nhân nặng và điều trị tích cực
nhằm hạn chế di chứng sau nhồi máu cơ tim là rất cần thiết.
Các yếu tố tiên lượng cho NMCT như: thang điểm TIMI ≥ 8, mức
tăng Troponint, CRP, các yếu tố nguy cơ khác giúp ích cho việc
nhận diện tình trạng bệnh.[12],[13],[16]
Tại khoa HSCC, hàng năm nhận khoảng 80 – 100 bệnh nhân
bệnh Nhồi máu cơ tim cấp, có trường hợp tử vong và nhận
những bệnh nhân nặng từ các khoa khác, hoặc các trường hợp
đột tử tại các khoa sau đó được xác định là Nhồi máu cơ tim
cấp. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm ra những
yếu tố tiên lượng bệnh Nhồi máu cơ tim, khảo sát các yếu tố
nguy cơ qua đó có thể giúp cho các nhà lâm sàng trong công
tác điều trị bệnh tốt hơn.
Mục tiêu nghiên cứu: Yếu tố tiên lượng trong Nhồi máu cơ
tim cấp tại Khoa HSCC bệnh viện Ninh Thuận:
- Xác định tỷ lệ điều trị thành công.
- Khảo sát các yếu tố nguy cơ thúc đẩy.
- Khảo sát yếu tố tiên lượng.


II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
Khảo sát những bệnh nhân được chẩn đoán Nhồi máu cơ tim
và được điều trị tại khoa HSCC Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh
Thuận từ 1/10/2009 – 10/2010.
2.2. Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Chẩn đoán NMCT theo tiêu chuẩn
của TCYTTG 1994. Có 2/3 nhóm triệu chứng như sau [1],[23]:
- Lâm sàng: Xảy ra lúc gắng sức (hoạt động thể lực, sau bữa
ăn, ra ngoài trời lạnh…). Đau ngực kiểu vành: đau sau xương
ức, đau thắt cảm giác như dao đâm. Lan lên cổ, hàm dưới, vai
và cánh tay. Cơn đau kéo dài trên 20 phút. Các triệu chứng đi
kèm: vã mồ hôi, tái mặt…. Đa số các trường hợp cơn đau không
giảm khi nghĩ ngơi, hay sử dụng thuốc dãn vành tác dụng
nhanh. Khám lâm sàng trong cơn đau: vã mồ hôi, mặt tái, tiếng
tim T3-T4, âm thổi tâm thu do hở van hai lá, có thể có ran ở
phổi.
- ECG.
- Men tim: Troponin T, Transaminase.
- Yếu tố nguy cơ thúc đẩy.
Tiêu

chuẩn

loại

trừ: các

trường

hợp

bỏ

trị

(các

trường hợp chuyển viện, đang điều trị xin về) .
Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy trọn
Các bước tiến hành: Bệnh nhân nhập viện, làm các XN
CLS. Thời gian nghiên cứu: 1/10/2009 – 10/2010. Phân tích số
liệu: SPSS, Fisher’s Exact Test, TIMI score for STEMI.



III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua thời gian nghiên cứu từ 10/ 2009 – 10/2010 chúng tôi
nhận được 49 trường hợp, chọn vào lô nghiên cứu.
3.1 Phân bố theo giới tính: Nam chiếm 71,4% ,nữ chiếm
28,6%, tỷ lệ nam/nữ: 35/14 = 2,5.
3.2 Phân bố theo tuổi
Bảng 1: Phân bố theo tuổi
Tuổi
Số trường hợp (%)
Tử vong (%)
< 50
4 (8,2)
1 (8,3)
51 – 60
7 (14,2)
2 (16,7)
61 – 70
17 (34,7)
3 (25)
> 70
21 (42,9)
6 (50)
Tổng cộng
49 (100)
12 (100)
Nhận xét: Tuổi trung bình: 66,28 ± 14,96; (18 – 96 tuổi),
trong đó > 60 tuổi có 38 th chiếm 77,6%, tỷ lệ tử vong trong
nhóm này là 9/12 chiếm 75%.
3.3 Phân bố theo yếu tố nguy cơ
Bảng 2: Phân bố theo yếu tố nguy cơ [18]
Yếu tố nguy cơ
Tăng huyết áp

Số trường hợp
38

Tỷ lệ %
77,6

22/35
5

62,9
10,2

Kém vận động
Rối loạn Lipide

43
31

87,7
63,2

Đái tháo đường
Albumin niệu

22
3

42,9
6,15

Tuổi ≥ 60
Yếu tố gia đình

38
1

77,6
2,05

Hút thuốc lá
Béo phì


Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ cao ở NMCT cấp gồm: Kém
vận động 87,7%, tăng huyết áp 77,6%, tuổi 77,6%, hút thuốc lá
62,9 %, đái tháo đường 42,9%, rối loạn Lipide 63,2%.
Bảng 3: Phân bố theo thang điểm nguy cơ TIMI [16],
[18]
Tính điểm
Số trường hợp, (%)
Tử vong, (%)
≥8
26 (53,1)
10 (83,3)
4–7
21 (42,8)
2 (16,7)
0–3
2 (4,1)
/
Nhận xét: Thang điểm TIMI trung bình: 7,97 ± 2,58 (3 – 13),
trên 8 điểm chiếm 53,1%, tỷ lệ điều trị thất bại cao 83,3%
Bảng 4: Phân bố theo Killip, Class [16],[18]
Killi
p

Số

Tử vong,

trường

(%)

Class

Số trường

Tử vong, (%)

hợp, (%)

hợp,
I

(%)
4 (8,2)

0 (0)

1

5 (10,2)

0

II

9 (18,3)

2 (16,7)

2

8 (16,3)

2 (16,7)

III

29

6 (50)

3

28 (57,2)

6 (50)

IV

(59,2)
7 (14,2)

4 (33,3)

4

8 (16,3)

4 (33,3)

Nhận xét: NMCT Killip III, IV chiếm tỷ lệ 73,4%, class nhóm
3,4 chiếm 73,4% tỷ lệ tử vong trong nhóm là 83,3%.


Bảng 5: Số lượng YTNC trong NMCT như sau:
Số

lượng

Số TH (%)

Số TH, tử vong

Tử
(%)

1

2 (4,1)

(%)
0 (0)

2
3

4 (8,2)
14 (28,5)

1 (25)
2 (16,7)

4
5

13 (26,5)
15 (78,9)

3 (25)
5 (41,7)

6

1 (2,05)

1 (8,3)

YTNC

vong/nhóm

1/6 (16,7%)

11/43 (25,5%)

Nhận xét: Bệnh nhân NMCT trên 3 yếu tố nguy cơ có 43 th
(87,8%). Khi So sánh tỷ lệ điều trị thất bại có 11/43 th chiếm tỷ
lệ 25,5%; bệnh nhân dưới 2 yếu tố nguy cơ 6 th, tỷ lệ tử vong
1/6 chiếm 16,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0458)
3.4 Phân bố theo thời gian nhập viện
Bảng 6: Phân bố theo thời gian nhập viện:
Thời gian

Số trường hợp,Tỷ lệ

Tử vong (%)

7g1 – 17 giờ

(%)
24 (48,9)

6 (50)

17g1 – 23 giờ

11 (22,4)

4 (33,3)

23g1 – 7g

14 (28,5)

2 (16,7)

Tổng cộng

49 (100)

12 (100)

Nhận xét: Thời gian nhập viện nhiều nhất sau 17 giờ:
(51,3%). Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến khi nhập
viện trung bình (giờ): 17,1± 22,4 (1 – 72 giờ); Xuất hiện trước 6
giờ có 25/49 th (51 %); 4/25 trường hợp tử vong trong nhóm
này (16 %).


3.5 Phân bố theo yếu tố nghề nghiệp
Bảng 7: Yếu tố nghề nghiệp
Công việc hiện tại

Số BN

Tỷ lệ (%)

38

77,6

Nông

4

8,2

CNV

3

6,1

Nội trợ

4

8,2

49

100

Già

Tổng cộng

Nhận xét: Chủ yếu người già (77,6%).
3.6 Cận lâm sàng:
Nhận xét: CRP ≥10 mg%: 12 th (24,4%), Lactate > 40 mg%:
17/35 th (53,1%), đường huyết tăng > 126 mg: 35 th (75,8%),
Cholesterol >200 mg%: 31 th (63,2%), Triglyceride > 200 mg%
11 th (22,4%). Tỷ lệ CT/HDL = 5,43.
Khí máu (n=35): toan hô hấp: 5 th (14,3 %), toan hổn hợp:
2 th (4,1 %), bình thường: 28 th (80%).
Xquang phổi: Tăng tuần hoàn phổi: 19 th (38,7 %), Viêm
phổi: 9 th (18,3%), mờ lan tỏa: 3 th (6,1%), bóng tim lớn: 24 th
(48,9%), TKMP: 2 th (4,1%), KPT: 4 th (8,2%), TDMP: 1 th
(2,05%).
Bảng 8: Vùng nhồi máu trên ECG
Vùng nhồi máu
Trước rộng
Trước vách
Trước mõm
Vách-mõm
Trước bên

Số trường hợp

Tử vong trong

(%)
31 (63,2)
5 (10,2)
2 (4,1)
4 (8,1)
2 (4,1)

nhóm (%)
9 (18,4)
1 (20)
1 (50)


DNM
6 (12,2)
1 (15)
Thất phải
2 (4,1)
Sau dưới
2 (4,1)
Nhận xét: Vùng nhồi máu trước rộng gồm 31 th (63,2%), tử
vong trong nhóm 9 th (18,4%), sự khác biệt không có ý nghĩa (p
= 0,34)
Bảng 9: Rối loạn nhịp
Rối loạn nhịp

Số trường hợp

Tử vong trong

(%)

nhóm (%)
8 (33,3)

Nhanh xoang

24 (48,9)

Chậm xoang

2 (4,1)

Block nhánh trái

8 (16,3)

Bloc nhánh phải

2 (4,1)

Nhanh thất

1 (12,5)

1 (2,05)

1 (100)

Ngoại tâm thu thất

4 (8,2)

1 (25)

Block A-V I,II

2 (4,1)

Rung nhĩ

2 (4,1)

Bình thường

16 (32,6)

1 (6,25)

Nhận xét: NMCT trước rộng: 31 th (63,2%), tỷ lệ tử vong 9 th
(18,4%); Rối loạn nhịp trong nhóm nghiên cứu là 33 th (67,4
%), trong đó nhanh xoang: 24 th (48,9%), tỷ lệ tử vong (66,7%).
Siêu âm tim: (n=21 th)
EF: 55,8 ± 13,4; (23 – 73), < 30: 9 th (42,8%)
SF: 32,18 ± 8,9; (11 – 47), < 20: 6 th (28,6%)
Hở van 2 lá: 9 th (42,8%), giảm động vách liên thất: 15 th
(71,4%), dãn thất trái: 9 (42,8%), CNTTr thất (T) giảm:4 (19%),
hở ĐMC: 4 th (19%), CNTT thất (T) giảm: 8 th (38%), tăng áp


ĐMP: 6 th (28,6%), TDMF, TDMT: 4 th (19%), dãn nhĩ: 2 th
(9,5%).

3.7 Điều trị:
Số ngày điều trị trung bình (ngày): 4,14 ± 3,56 (8 giờ - 23
ngày). Kết quả điều trị: Điều trị thành công 37/49 trường hợp
chiếm 75,5 %. Điều trị từ tuyến trước: 6 th (12,2%). Thời gian
nhập viện trung bình(giờ): 17,2 ± 22,4 (1 giờ - 72 giờ)
Bảng 10: Phương thức điều trị ban đầu.
Thuốc điều trị
Streptokinase
DD GIK

Số trường

Tỷ lệ

hợp
16

(%)
33

Tỷ lệ điều trị thành

12,2

công 12/16: 75%
Thành công 5/6 th

6

Ghi chú

(83,3 %)
Điều trị hỗ trợ
Oxy ẩm
Thở máy

45
4

91,9

Tỷ lệ điều trị thành

8,1

công 34/45 (75,5%)
Tỷ lệ điều trị thành

công ¼ (25%)
Nhận xét: Thuốc điều trị chủ yếu được sử dụng như:
Nitromint TM, ASA, Clopidogrel, Atorvastatin, streptokinase….
Trong những trường hợp nặng, ngay từ ban đầu việc sử dụng
DD GIK có thể cải thiện được tình trạng bệnh tỷ lệ thành công
83,3%. Tỷ lệ thành công sử dụng Streptokinase 75%.


IV. BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm chung
Qua thời gian nghiên cứu từ 10/ 2009 – 10/2010 chúng tôi
nhận được 49 trường hợp, chọn vào lô nghiên cứu: nam chiếm
71,4%, nữ chiếm 28,6%, tỷ lệ nam/nữ = 35/14 = 2,5 cao hơn so
với tác giả Thêm 105/66 = 1,6, sự khác biệt có ý nghĩa (p =
0,014) [8]
Bảng 11: So sánh tỷ lệ nam/nữ với các nghiên cứu khác:
Tuổi / tác giả

Nam

Nữ

Tỷ lệ Nam/

Nghiên cứu

71,4

28,6

Nữ
2,5

N.T.Thêm [8]

61,4

36,8

1,6

L.H.Tuấn [10]

71,43

28,57

2,5

C.T.Ngọc [5]

72,49

27,51

2,6

M.Grabowski

71,4

28,6

2,5

[16]
Tuổi trung bình: 66,28 ± 14,96; (18 – 96 tuổi), trong đó > 60
tuổi chiếm 77,6%, tỷ lệ tử vong trong nhóm này là 75 %. Tuổi
trung bình so với nghiên cứu N.T.Thêm 66,1 (p = 0,31), V.Quãng
62,6; N.T.N.Dung 65,5; H.T.M.Thi là 68. Trong nghiên cứu có lứa
tuổi trẻ là 18 cũng giống như nghiên cứu N.T.Thêm trong khi đó
K.Chung là 39, B.T.Hà 40. Tỷ lệ nam/nữ = 2,5 tương tự như các
tác giả khác, cao hơn nghiên cứu của N.T.Thêm.[4],[8],[9] Nơi
thường gặp nhất là Ninh Phước và Phan Rang. Thời gian nhập
viện nhiều nhất sau 17 giờ (51,3%).


4.2 Yếu tố nguy cơ, Killip, TIMI:
Bảng 12: Yếu tố nguy cơ [7,8]
Yếu tố

Nghiên

N.T

nguy cơ

cứu

Thêm

%

n = 49

n=

77,6

171
38,6

0,00

49,3

37,7

57,5

47,6

2
27,4

13,9

52,5

23,8

THA

H.C
P

H.A

N. T

L.T

Nhân Bảng Bình

Liên

Thái

ĐTĐ

42,9

63,4

3
0,06

ĐQN

6,1

14

0,13

26

12,3

5
0,87

21,9

88,8

7
0,07

49,3

TMCBCT
RLLP

18,3
63,2

Đ.K

6,06
52,5

62,5

máu
Tỉ lệ THA của chúng tôi so với một số tác giả thì có tăng
đáng kể, nhưng Tỉ lệ ĐTĐ và RL lipid máu thấp hơn tác giả
Thêm, khác biệt có ý nghĩa.
Bảng 13: Phân tầng theo Killip[10]
Nghiên cứu

L.H.Tuấn (%)

p

Killip I

(%)
4 (8,2)

28 (66)

0,00002

Killip II

9 (18,3)

3 (8)

0,958

Killip III

29 (59,2)

6 (15)

0,001

Killip IV

7 (14,2)

5 (11)

0,72

NMCT từ Killip III,IV chiếm 73,4%, tử vong trong nhóm
77,8%. So sánh nhóm Killip I,III với tác giả L.H.Tuấn, sự khác
biệt có ý nghĩa.
Bảng 14: Phân tầng theo thang điểm nguy cơ TIMI [10]


Điểm
≥8

Nghiên cứu (%)
26 (53,1)

L.H.Tuấn (n = 42)
15 (36,9)

p
0,88

4–7

21 (42,8)

20 (47,5)

0,463

0–3

2 (4,1)

7 (15,5)

0,07

Phân tầng theo thang điểm nguy cơ TIMI ở các bệnh nhân
NMCT trên 3 điểm chiếm 95,9%, so với tác giả L.H.Tuấn 84,4%,
sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,72) [10]
Các yếu tố nguy cơ cao ở NMCT cấp gồm: Kém vận động
87,7%, tăng huyết áp 77,6%, tuổi 77,6%, hút thuốc lá 62,9 %,
đái tháo đường 42,9%, rối loạn Lipide 63,2% [9],[18]
Bệnh nhân NMCT trên 3 yếu tố nguy cơ có 43 th (87,8%). Khi
So sánh tỷ lệ điều trị thất bại có 11 th chiếm tỷ lệ 25,5%; bệnh
nhân dưới 2 yếu tố nguy cơ 6 th, tỷ lệ tử vong 1/6 chiếm 16,7%,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0458).
Rối loạn lipít máu: Nhiều nghiên cứu đa quốc gia đều nhận
thấy vai trò quan trọng của RLLP máu đối với BMV, các biện
pháp can thiệp vào rối loạn lipít máu làm giảm tần suất và tử
suất BMV. Trong nghiên cứu nhận thấy tăng tỷ lệ CT/HDL = 5,43
được xem là YTNC đối với BMV (tỷ lệ này > 5 được xem là bất
thường). RLLP máu: chiếm 63,2% thấp hơn so với tác giả
N.T.Thêm tỉ lệ 88,8% (p = 0,12), gần bằng nghiên cứu L.T.T.Thái
62,6%. Các khuyến cáo về điều trị nên xét nghiệm sớm và điều
trị rối loạn lipid máu cho bệnh nhân NMCT đặc biệt là nhóm
statin [12]. CRP tăng kết hợp với tỷ lê CT/HDL cao được coi là
yếu tố tiên lượng của NMCT trong tương lai. Định lượng CRP và
lipít máu sẽ giúp dự báo nguy cơ tim mạch ngay cả khi LDL
thấp.[8-10]


Tăng huyết áp: THA phối hợp với các YTNC khác tạo nên
tác dụng hiệp đồng. Tỷ lệ THA trong nghiên cứu chúng tôi
chiếm 77,6%, chủ yếu là huyết áp tâm thu cao hơn kết quả
nghiên cứu khác.
Hút thuốc lá: Hút thuốc lá liên quan chặt chẽ với BMV, làm
tăng nguy cơ BMV gấp hai lần và cai thuốc làm giảm nguy cơ
sau 2 năm [9],[14]. Tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu 22/35
chiếm 62,9%.
Đái tháo đường: Đái tháo đường ngày càng gia tăng ở nước
ta. Ở Hà nội, năm 1990 tỷ lệ ĐTĐ là 1,2% đã tăng lên 4,5%
năm 2003. Trong nghiên cứu ĐTĐ chiếm 48,9%, thấp hơn so với
N.T.Thêm 63,4% (p = 0,06) .Bệnh đái tháo đường là một yếu tố
nguy cơ làm tăng sự xuất hiện và mức độ trầm trọng của các
biến cố tim mạch (ở cả nam lẫn nữ): Tăng 1,8 lần nguy cơ bệnh
mạch vành; 2,4 lần nguy cơ tai biến mạch não. Theo thống kê,
các biến chứng tim mạch này là nguyên nhân tử vong của 3/4
số bệnh nhân tiểu đường ngoài tuổi bốn mươi [3],[4],[9].
Ít hoạt động thể lực: Ít hoạt động thể lực là một YTNC
ngang tầm với THA, RLLP máu và hút thuốc lá. Hội nghị Tim
mạch học Châu Âu lần thứ XXI nhận thấy một tỷ lệ lớn các
trường hợp bệnh tim mạch ở Châu Âu hiện nay là do lối sống ít
hoạt động thể lực [3]. Kết quả chúng tôi cho thấy ít hoạt động
thể lực chiếm 87,7% ở nhóm bệnh, cao hơn kết quả một số
nghiên cứu L.T.B.Thuận 23%, khác biệt có ý nghĩa (p = 0.001).
Có thể giải thích do khác nhau về cách đánh giá mức độ hoạt
động thể lực.[3],[9]


Giống như nghiên cứu Tim Framingham, các YTNC kinh điển
như RLLP máu, THA, hút thuốc lá, béo phì... đã được khẳng định
là yếu tố nguy cơ của BMV. Hội nghị Tim mạch Châu Âu lần thứ
XXI nhận thấy ít hoạt động thể lực, hút thuốc lá, RLLP máu có
tần suất cao nhất trong các YTNC.[4],9],[13]
4.3 Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng thường gặp là đau ngực
điển hình (69,3%), ngộp, đau ngực không điển hình (30,6%), vã
mồ hôi (65,3%), khó thở nằm (57,1%), TM cổ nổi (51,2%). Bệnh
nhân có cơn đau ngực điển hình (69,3%), giống tác giả
N.T.Thêm (63,2%) (p = 0,69), khác với N.X.Sinh 85%, B.T.Hà
51,7%. [8]
4.4. Triệu chứng cận lâm sàng:
Bảng 15: Phân loại vị trí tổn thương trên ECG [2],[7,8]
Vùng
nhồi
máu (%)
Trước
rộng
Sau dưới

N.T
Nghiên

Thê

cứu

m

31

32,2 0,01

(63,2)
2
25,1 0,00

Vách

(4,1)
4

mõm
Trước bên

(8,1)
2

Trước –

(4,1)
/

3,5

6

6,4

Sau
DNM

P

4
12,9 0,36
5,3

0,58

Ngọ

N.T.K

L.T

H.N

N.V

c

Chung

Thái

Châu

Tiến

24,24

30,2

12,3

43,8

31,7

3
31,5

3
10,9

12,8

1
9,59

6
1,36

1,6

10,9

6,3

6
2,74

Dun
g
49
49,

29,32

1

3,4

5,03
7,52

0,93

7,3

6,3


(12,2)
Trước

2

8,2

0,32

9,02

9,5

1,37

mỏm
Trước

(4,1)
5

6,4

0,87

21,05

12,8

27,4

vách
Thất P

(10,2)
2

/

11,

7,5

2,74

1,36

(4,1)
7
Vùng nhồi máu trước rộng gồm 31 th (63,2 %), so với tác giả
Thêm (32,2%), sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,01). Trong đó tử
vong trong nhóm 9 th (18,4%). [8]
Bảng 16: So sánh rối loạn nhịp trên ECG [2], [7,8]
Rối loạn

Nghiên

N.T

nhịp

cứu

Thêm

Nhanh

24

xoang
Chậm

K.
Chun

B.T


N.V

Dương Thưởng

69(40,

g
37,88

48,98

21,1

(48,9)
2 (4,1)

4)
8(4,7)

9,09

5,88

9,1

xoang
Nhanh

2 (4,1)

4(2,4)

3,03

thất
NTT nhĩ

/

5(2,9)

NTT thất

4 (8,2)

8(4,7)

Bloc AV1

2 (4,1)

6(3,5)

Bloc AV2

/

1(0,6)

1,52

1,47

Bloc AV3

/

3(2,3)

3,79

5,88

8 (16,3)

2(1,2)

4,4

nhánhT
Bloc

2 (4,1)

4(2,4)

5,88

nhánh P
Rung nhĩ

2 (4,1)

6(3,5)

Bloc

H.V

3,0
12,1

5,03

17,64

45,5

8,82

10,61

7,1

28,2
11,8
19,1

13,6


Bloc S-A

/

2(1,2)

21,4

Rối loạn nhịp trong nhóm nghiên cứu là 33 th (67,4 %), so
tác giả N.T.Thêm là 68,4% (p = 0,54); trong đó nhanh xoang: 24
th (48,9%), so với tác giả N.T.Thêm 40,4% (p = 0,33) tương tự
như các tác giả khác [8]. Theo Karen L cho rằng vai trò của ECG
trong đánh giá vị trí tổn thương, tình trạng loạn nhịp có giá trị
độ nhạy 91%, độ chuyên 46%, điều này vẫn áp dụng tốt trong
chẩn đoán NMCT ở những nơi thiếu trang thiết bị.[3],[15]
4.5. Các yếu tố tiên lượng trong NMCT
Bảng 17: Mối liên quan các yếu tố với tử vong:
Dấu hiệu

Tử vong

Sống

11

30

1

7

10

26

III có

2

11

không
S-TIMI ≥

9

13

8 có

3

24

9

29

3

8

4

4

8

33

11

21

8,38

1

16

[3,4 – 21,5]

(n )
YTNC ≥ 3

không
Killip ≥

không
Tăng
HA


không

Sốc

không
Tuổi
cao



OR (95%)
2,57
[0,16 – 13,6]
2,15
[1,25 – 9,8]
5,5
[2,1 – 9,1]
0,827
[0,2 – 4,2]
4,13
[0,43 – 8]

p

0,35

0,13

0,018

0,25

0,048
0,02


không
Nhịp nhanh

8

12

4

25

7

17



5

20

không
Thuốc lá

3

2



1

16



4,17
[1,04 – 16,6]

không
ĐTĐ

1,8
[0,34 – 4,8]
24
[0,27 – 59]

0,032

0,28

0,023

không
Yếu tố nguy cơ trên 3 càng tăng nguy cơ tử vong 2,5 lần.
Người NMCT Killip III, IV tăng nguy cơ tử vong gấp 2 lần. S-TIMI
≥ 9 điểm tăng nguy cơ tử vong lên 5,5 lần. Nếu có sốc tăng
nguy cơ tử vong lên 4,1 lần. Yếu tố tuổi/giới tăng nguy cơ tử
vong lên 8,3 lần. Nhịp nhanh tăng nguy cơ tử vong lên 4,2 lần.
Yếu tố ĐTĐ tăng nguy cơ tử vong lên 2 lần. Hút thuốc lá tăng
nguy cơ điều trị thất bại 24 lần.
Bảng 18: Mối liên quan triệu chứng cận lâm sàng với tử
vong:
Dấu hiệu (n )
Tử vong
Troponin >
10

10

Sống



8

10

không
CRP >

4
5

27
7



7

30

không

OR (95%)
5,4
[0,24 – 8,1]
3,06
[0,39 – 6,7]

P
0,015

0,11


TR

ECG

9

3

1,83



3

23

[0,23 –

1

7

5,07]
3,83

11

30

[0,27 –

không
BLOCK
(T)

30


không
EF <

6

2

5,37]
10



3

10

[0,32 –

không
SF <

5

1



4

11

không
LACTATE > 40 mg

5

12

%

2

13

< 40 mg%
Creatinine
>2

5

3

mg%

7

34

20

0,23

0,66

0,18

21,2]
13,8
[0,9 – 17,2]
2,7
[0,36 – 6,5]
8,1
[0,4 – 14,6]

0,16

0,19

0,015

< 2 mg%
Troponin T > 10 mg % tăng nguy cơ tử vong lên 5,5 lần. CRP
> 10 mg % tăng nguy cơ tử vong lên 3,1 lần. ECG trước rộng
tăng nguy cơ tử vong lên 4,8 lần. EF < 30 tăng nguy cơ tử vong
lên 10 lần, SF < 20 tăng nguy cơ tử vong lên 13,8 lần. Lactate
> 40 mg % tăng nguy cơ tử vong lên 2,7 lần. Creatinine > 2 mg
% tăng nguy cơ tử vong lên 8,1 lần.
Trong đó vai trò của viêm trong BMV đã được đề cập đến
trong nhiều nghiên cứu gần đây và Protein phản ứng C (CRP) đã
được đánh giá là một "chỉ điểm vàng" của quá trình viêm liên
quan đến bệnh mạch vành. Sự gia tăng của Protein phản ứng C


có ý nghĩa tiên đoán và dự hậu bệnh mạch vành từ đó thái độ
xử trí cũng phải có những thay đổi thích hợp [6],[9].
Tác giả L.T.B.Thuận nhận xét rằng người có CRP mức thấp
nhất có nguy cơ tim mạch <4,4 lần so với người có CRP mức
cao nhất (p < 0,001). CRP được xem là yếu tố tiên đoán độc
lập. Cùng một YTNC kinh điển và cùng một mức độ, thì nguy cơ
tim mạch tăng từ 1,5-2 lần ở nhóm có CRP cao > 30 mg % so
với nhóm có CRP thấp 10 mg %. Vì thế, nhóm có CRP cao kèm
các YTNC ở giới hạn trên bình thường thì cần đặt vấn đề điều trị
sớm [9-11].
Trong nghiên cứu chúng tôi OR = 3,06 [0,39 – 6,7], 95% CI,
(p = 0,11), so với tác giả L.T.B.Thuận cho thấy nồng độ càng
cao thì nguy cơ càng lớn OR = 2,7 [3,3 – 9], 95% CI, (p =
0,014). Nghĩa là những bệnh nhân có CRP tăng thì nguy cơ tử
vong cao gấp 3 lần [9].
4.6. Kết quả điều trị
Tỉ lệ điều trị thất bại 24,5%, thấp hơn so với nghiên cứu
N.T.Thêm 44,5%, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,05) có thể tình
hình NMCT hiện nay phần nào có tiến bộ hơn [8]. Tuy nhiên so
với các bệnh viện khác còn cao hơn như: Bệnh viện Đà Nẵng
14,8%, Bệnh viện Thống Nhất 17,3% [8].
Thời gian trung bình nhập viện (giờ): 17,2 ± 22,4 (1 giờ - 72
giờ); xuất hiện trước 6 giờ 25 th (51 %), 4 trường hợp tử vong
trong nhóm này (16 %); cao hơn so với tác giả Thêm 31% (p =
0,32), B.T.Hà 44,1%, N.X.Sinh 37,8%, thấp hơn tác giả T.V.Hải
70% (p = 0,89) [8],[9].


Sử dụng Streptokinase trong NMCT tăng hiệu quả điều trị,
trong nghiên cứu có 16 th (33,3%), tỷ lệ thành công 12/14 th
(75%). Trong đó có 3 trường hợp rối loạn nhịp NTTT hàng loạt
sau khi điều trị trở lại nhịp xoang. GISSI nghiên cứu trên 11.700
bệnh nhân NMCT ghi nhận khi sử dụng Streptokinase giảm tỷ lệ
tử vong 18 % trong năm đầu (Lancet 2:871, 1987). ISIS-2
nghiên cứu trên 17.200 BN NMCT sử dụng Streptokinase phối
hợp với ASA sẽ giảm tỷ lệ tử vong 23% trong năm đầu [15],
[18]. Nên sử dụng dung dịch KIG trong điều trị NMCT cấp ngay
từ ban đầu giảm nguy cơ tử vong 4,7% trong năm đầu. [3-4],
[12],[15]
V. KẾT LUẬN
Nhồi máu cơ tim là một trong những bệnh lý thường xảy ra ở
lứa tuổi trên 60, qua 49 trường hợp NMCT, nam chiếm 71,4%,
nữ chiếm 28,6%, tỷ lệ nam/nữ = 35/14 = 2,5. Tuổi trung bình
nam và nữ không khác nhau. Thời gian nhập viện nhiều nhất
sau 17 giờ (51,3%). Điều trị thành công 37/49 trường hợp chiếm
75,5 %.
Các yếu tố nguy cơ cao ở NMCT cấp gồm: Kém vận động
87,7%, tăng huyết áp 77,6%, hút thuốc lá 62,9 %, đái tháo
đường 42,9%, rối loạn Lipide 63,2%, lớn hơn 60 tuổi (77,6%). Tỷ
lệ NMCT có Killip III, IV; Class 3,4: 73,4%; tỷ lệ tử vong trong
nhóm: 10/12 th chiếm 83,3%. Phân tầng theo thang điểm nguy
cơ TIMI ở các bệnh nhân NMCT trên 3 điểm chiếm 95,9%, tỷ lệ
điều trị thất bại trong nhóm chiếm 25,5%.
Yếu tố tiên lượng: NMCT nếu S-TIMI ≥ 8 điểm : OR = 5,5
[2,1 – 9,8]; 95% CI; (p = 0,018). Yếu tố tuổi > 60: OR = 8,38


[3,4 – 21,5]; 95% CI; (p = 0,02). Sốc: OR = 4,13 [0,47 8]; 95% CI; (p = 0,048). Nhịp nhanh: OR = 4,17 [1,04 – 16,6];
95% CI; (p = 0,032). Hút thuốc lá: OR = 24 [0,27 – 59]; 95% CI;
(p = 0,023). Troponin T > 10 mg %: OR = 5,4 [0,24 – 8,1]; 95%
CI; (p = 0,015). CRP > 10 mg %: OR = 3,06 [0,39 – 6,7]; 95%
CI; (p = 0,11). Creatinine > 2 mg %: OR = 8,1 [0,4 – 14,6]; 95%
CI; (p = 0,015). Tăng tỷ lệ CT/HDL = 5,43 > 5. Ngoài ra các yếu
tố tiên lượng khác như: có trên 3 Yếu tố nguy cơ; Killip III, IV;
Nhồi máu trước rộng trên ECG; EF < 30; SF < 20; Lactate > 40
mg %.
Tóm lại: Trong chẩn đoán và điều trị NMCT chúng ta nên chú
ý đến: việc kiểm soát chế độ điều trị, bệnh lý đi kèm, nhất là
những trường hợp có 3 YTNC trở lên, áp dụng thang điểm TIMI,
quan tâm các yếu tố tiên lượng, can thiệp mạch máu sớm.
Kiến nghị: Sớm thành lập Đơn vị can thiệp mạch vành, hỗ trợ
trang thiết bị về kỷ thuật chụp mạch máu, đào tạo đội ngủ
nhân viên can thiệp mạch máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Trương Quang Bình, Đặng Vạn Phước (2006). Sinh lý bệnh

bệnh động mạch vành. Bệnh động mạch vành trong thực hành
lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh Thành Phố Hồ Chí
Minh 2006.
2.

Nguyễn Thị Kim Chung (2004). “Tình hình nhồi máu cơ tim

tại bệnh viện Đà Nẵng”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học,
Đại hội tim mạch học quốc gia lần thứ X: 188-199.


3.

Phạm Quang Huy & cộng sự (2000).” Một số nhận xét qua

109 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp điều trị tại khoa HSCC
bệnh viện Thống Nhất Đồng Nai 1995-1998”. Kỷ yếu toàn văn
các đề tài khoa học. Tạp chí Tim Mạch Học, 21/2000: 584-604.
4.

Võ Thành Nhân (2009), “Điều trị Nhồi máu cơ tim cấp, Điều

trị cơn đau thắt ngực không ổn định”. Điều trị học nội khoa. Nhà
xuất bản Y học, Chi nhánh Thành Phố Hồ Chí Minh 2009: 73-97.
5.

Cao Thanh Ngọc (2007). Khảo sát điều trị nhồi máu cơ tim

cấp có đoạn ST chênh lên tại bệnh viện Chợ Rẩy năm 20052006. Luận văn thạc sĩ Y học 2007.
6.

Đặng Vạn Phước, Trương Quang Bình (2006). “Lịch sử, dịch

tễ và tầm quan trong của bệnh động mạch vành”, Bệnh động
mạch vành trong thực hành lâm sàng. Nhà xuất bản Y Học, Chi
nhánh thành phố Hồ Chí Minh: 1-12.
7.

Lê Thị Thanh Thái, Nguyễn Hữu Thịnh (2000). “Điều trị nhồi

máu cơ tim cấp tại khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẩy 19911999”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học. Tạp chí Tim Mạch
Học, 21/2000: 510-520.
8.

Nguyễn Thị Thêm (2008). Tình hình Nhồi máu cơ tim tại

bệnh viện tỉnh Ninh Thuận 2004 – 2007, đề tài nghiên cứu khoa
học năm 2008.
9.

Lê Thị Bích Thuận, Huỳnh Văn Minh (2008). “Khảo sát biến

đổi CRP trong bệnh mạch vành. Trường ĐHYD Huế”. Tạp chí Tim
mạch học 2008.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×